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ISSN 1677-6704

ESTHETICAL PROCEDURES IN CARIOUS CERVICAL LESIONS: CASE REPORT


Renata Pereira de Sousa BARBOSA; Rosens Lima dos SANTOS2; Germana Coeli de Farias SALES3; Jacqueline Danielly Moema Chaves da COSTA 4

PROCEDIMENTOS ESTTICOS EM LESES CERVICAIS CARIOSAS - RELATO DE CASO

RESUMO

A ocorrncia de leses cariosas na regio cervical um achado freqente na clnica odontolgica, principalmente pela facilidade de acmulo de placa nessa regio. Se os elementos anteriores so acometidos, alm do prejuzo funcional, a esttica do sorriso fica comprometida. Este trabalho tem como objetivo descrever a recuperao esttica empregando-se materiais adesivos e fluorterapia em um paciente com alto risco de crie e apresentando leses cervicais cariosas em dentes anteriores. Classe V.

UNITERMOS: Crie dentria; Esttica dentria; Cimentos de ionmero de vidro; INTRODUO


Por apresentar essa ltima caracterstica deve-se considerar a possibilidade de sua remoo, principalmente em dentes anteriores, por prejudicar a esttica e aparncia da restaurao3. A crie aguda apresenta um desenvolvimento rpido, com dentina de consistncia amolecida, colorao castanho-clara e aspecto umedecido mesmo quando o elemento seco para inspeo visual. Este tipo de leso indica uma alta patogenicidade da placa associada alta freqncia de ingesto de carboidratos refinados, alm disso, estes pacientes possuem normalmente manchas brancas ativas28. indispensvel que o paciente esteja consciente da sua participao no processo de remineralizao das leses atravs da adoo de medidas de promoo de sade. Para Burnett Jnior e Conceio4, o padro da atividade de crie de um paciente quem determinar o tipo de tratamento a ser empregado. Partindo desse conceito, possvel paralisar uma leso ativa atravs da manuteno da higiene bucal, do controle da dieta, ambos associados fluorterapia20. O flor exerce um papel importante na preveno da crie, uma vez que no s atua em nvel de microbiota oral, como tambm na formao de uma camada protetora de esmalte33. Arneberg e Sampaio2 afirmam que um esmalte contendo fluorapatita e frmulas intermedirias, como a fluorhidroxiapatita, menos solvel em baixo pH. A paralisao de leses ativas o tratamento mais efetivo, embora requisitos estticos,

A crie dentria uma doena infecciosa e transmissvel decorrente da combinao de vrios fatores como hospedeiro, microbiota e dieta14, 23,36. Inicialmente ocorre uma dissoluo dos componentes inorgnicos dos dentes, devido aos cidos provenientes do metabolismo bacteriano dos carboidratos fermentveis da dieta, progredindo para dissoluo dos minerais da dentina at a desnaturao do colgeno21. A regio cervical o stio com maior desenvolvimento de leses cariosas por ser uma rea de reteno de alimentos e de acmulo de placa bacteriana4. Maravankin et al.26 por sua vez, afirmam que o tero cervical uma zona receptora das foras de flexo extra-alveolares, sendo o stio de maior agressividade pelas tcnicas traumticas de higiene e o de maior ndice de adeso de placa nas superfcies livres. Como as superfcies lisas de uma classe V permitem o acesso direto para observao e escovao, so alvos ideais para medidas de promoo de sade, ficando o tratamento restaurador apropriado apenas para as leses relativamente avanadas13. O cirurgio-dentista deve analisar precisamente a colorao, consistncia e velocidade de desenvolvimento das leses cariosas podendo classific-las em agudas ou crnicas. A leso cariosa crnica possui progresso lenta, consistncia dura e colorao escurecida.

1 - Mestranda em Diagnstico Bucal/Programa de Ps-graduao em Odontologia /CCS/UFPB, Bolsista CAPES 2 - Professora Doutora da Disciplina de Dentstica Clnica II do Curso de Graduao em Odontologia /DCOS/CCS/ UFPB 3 - Mestre em Endodontia FOP/UPE 4 - Acadmica do Curso de Odontologia/CCS/ UFPB, Bolsista PIBIC/CNPq
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sensibilidade e alteraes pulpares possam levar a um procedimento restaurador, no excluindo a necessidade de implementao de medidas de controle da doena crie32. A necessidade de restaurar uma leso de crie no tero cervical depender da progresso da leso, podendo ser feita at de forma no-invasiva, entretanto importante que o profissional tenha ateno quanto a sua profundidade, uma vez que essas leses so rasas do ponto de vista mecnico, porm profundas do ponto de vista biolgico. No somente quanto profundidade, o profissional dever se preocupar tambm com a localizao das margens do preparo que podem estar em esmalte ou dentina, assim como sua localizao e relao com o periodonto11. Este artigo objetiva relatar o caso de um paciente jovem com alto risco de crie e leses cervicais que comprometiam a esttica dental e sade oral, no qual foi proposta a realizao de procedimentos restauradores adesivos associados fluorterapia.

cnica com extremidade em chama (n3207 SSWhite) (Figura 2) para um melhor mascaramento da restaurao. O condicionamento foi realizado com gel de cido fosfrico a 37% Acigel (SSWhite) (Figura 3) durante 10 segundos em dentina e 30 segundos no esmalte e aplicao de sistema adesivo monocomponente de Prime & Bond 2.1 (Denstply) para hibridizao dentinria (Figura 4), seguida da insero incremental da resina composta micro-hbrida Filtek Z-250 (3M ESPE) e da microparticulada Filtek A110 (3M ESPE) (Figura 5).

RELATO DO CASO

Paciente M.C.S., 14 anos de idade, gnero masculino chegou ao consultrio acompanhado de sua me, apresentando sinais clnicos de intensa atividade de crie representada pela presena de mltiplas leses cervicais nos elementos 13, 12, 11, 21, 22, 23, 43, alm de mancha branca ativa no cavitada no elemento 33 (Figura 1).

FIGURA 2 Confeco do bisel na margem cavo-superficial com ponta diamantada tronco-cnica

FIGURA 3 Condicionamento do esmalte com cido fosfrico a 37% FIGURA 1 Aspecto inicial do caso com leses cervicais cariosas ativas

Aps detalhada anamnese e reorientao dos hbitos de higiene oral e dieta, foi proposto para o caso a realizao de procedimentos reabilitadores empregando-se materiais estticos associados a produtos fluoretados como compmeros, cimento ionomrico modificado com monmeros resinoso e verniz fluoretado. Na primeira sesso, confeccionou-se a restaurao dos incisivos centrais superiores. Aps a remoo do tecido cariado, foi realizada a regularizao do esmalte na margem cavo-superficial atravs da confeco de bisel com ponta diamantada

FIGURA 4 Aplicao do sistema adesivo Prime & Bond 2.1 na superfcie de dentina/esmalte

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FIGURA 5 Insero incremental da resina composta microhbrida seguida da resina microparticulada nos dentes 11 e 21

Na terceira sesso, removeu-se a dentina cariada dos elementos 12, 13 e 43, sendo esta etapa precedida por isolamento absoluto. Efetuouse a profilaxia seguida da limpeza cavitria com clorexidina. Aps o condicionamento de esmalte e dentina com cido fosfrico e hibridizao com adesivo dentinrio Prime & Bond 2.1 (Denstply) (Figura 8), realizou-se a insero e fotoativao do material restaurador Dyract AP (Denstply) (Figura 9). Com a remoo do isolamento absoluto, visualizou-se a devoluo da forma original dos dentes comprometidos pelo processo carioso.

Em uma segunda consulta, sob o isolamento absoluto, realizou-se o preparo cavitrio dos dentes 22 e 23, profilaxia com pedra pomes e gua e antissepsia da cavidade com clorexidina. No elemento 22, aps condicionamento cido do esmalte, dentina e aplicao de adesivo Compoglass SCA (Ivoclair Vivadent), executou-se a restaurao com compmero Compoglass (Ivoclair Vivadent). Com relao ao elemento 23, devido a cavidade ser considerada profunda e o paciente haver relatado anteriormente sintomatologia dolorosa, foi necessria a aplicao de base intermediria com ionmero de vidro resinoso Vitremer (3M ESPE) (Figura 6), anteriormente restaurao com compmero Compoglass (Ivoclair Vivadent) (Figura 7).

FIGURA 8 Emprego do adesivo dentinrio monocomponente nos dentes 12 e 13 para formao da camada hbrida

FIGURA 6 - Escolha de cor do ionmero de vidro resinoso para forramento de cavidade classe V profunda no elemento 23

FIGURA 9 Introduo incremental do compmero restaurador

FIGURA 7 Restaurao do dente 23 com compmero

No tratamento da mancha branca ativa instalada no elemento 33, instituiu-se um monitoramento da atividade cariognica atravs de fluorterapia, com aplicao de verniz com flor (Flor Protector Vivadent) por 4 minutos, durante 8 sesses semanais. O acabamento e polimento das restauraes adesivas diretas foi dado no mnimo 24 horas aps a confeco de cada procedimento restaurador. O tratamento das leses cariosas foi considerado satisfatrio do ponto de vista biolgico, funcional, morfolgico e esttico, alm de garantir o contentamento do paciente (Figura 10). 42

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FIGURA 10 Aspecto final do tratamento esttico com associao de materiais liberadores de flor

DISCUSSO
A escolha do material restaurador para leses cervicais cariosas deve se fundamentar nas propriedades biolgicas, uma vez que estes produtos no so biocompatveis ou inertes em sua totalidade. Em pacientes com alta susceptibilidade crie, o material de eleio deve proteger a estrutura remanescente e liberar flor1. Neste caso nos deparamos com um paciente jovem com alto risco de crie, portador de leses cavitadas e manchas brancas ativas, sendo necessria uma associao entre tcnicas restauradoras e interveno no invasiva, com exposio contnua de flor para evitar um agravamento do quadro clnico. Portanto, propsse a restaurao das regies cervicais com materiais adesivos e liberadores de flor. Justifica-se a aplicao dos compmeros neste caso devido s leses cariosas se localizarem em superfcies vestibulares sem reas de cargas mastigatrias incidentes e o mesmo liberar flor, apresentando propriedades fsico-qumicas favorveis. A remineralizao do esmalte e da dentina expostos ao desafio cido podem ser alcanados pelos diferentes nveis de flor liberados na cavidade bucal advindos da presena destes ons na gua de abastecimento, produtos para aplicao tpica, nas solues para bochechos, nos dentifrcios fluoretados, sendo considerados mtodos utilizados na preveno e controle da crie dentria12. Em acordo com estas afirmativas Carvalho e Cury10 apontam que a presena constante de ons flor na cavidade oral importante quando em pequenas concentraes, ressaltando a utilizao de materiais odontolgicos que apresentem essa propriedade. Segundo Teixeira35, os materiais restauradores que possuem a capacidade de liberar flor, como os cimentos de ionmero de vidro ou mesmo os compmeros, devem ser considerados como uma opo vantajosa para restauraes classe V. Silva et al.34 explicam que o ionmero de vidro reforado com monmeros resinosos e fotoativados possuem melhor esttica, resistncia ao desgaste e

manipulao, quando comparados aos ionmeros convencionais. As resinas compostas com partculas microfill tm sido os materiais estticos mais utilizados em restauraes classe V por proporcionarem melhor lisura superficial, dificultando o acmulo de placa bacteriana e reduzindo, por conseguinte, a possibilidade de reincidncia de cries35. A liberao de flor pelos materiais dentrios, varia substancialmente e depende do tipo de material testado. Porm os estudos de Carvalho e Cury10 e Gao e Smales17, demonstraram maior liberao de flor pelos ionmeros convencionais quando comparados com ionmeros modificados por resinas ou compsitos policidos modificados; sendo caracterizadas por uma rpida liberao inicial seguida por uma reduo acentuada. Neste contexto, Itota et al.22 (2004) afirmam que estes materiais podem recarregar flor do ambiente oral, contribuindo para promoo do efeito inibitrio na recidiva de crie, uma vez que o flor recarregado novamente liberado, apresentando um potencial preventivo destes materiais. Formolo et al. 16 identificaram diferentes estudos que detectam desempenho clnico e laboratorial semelhante entre cimento de ionmero de vidro modificado com resina e compmeros. Entretanto, Loguercio et al.24 relatam que aps um acompanhamento de leses cervicais restauradas com o compmero Dyract e ionmero resinoso Vitremer, o primeiro obteve uma melhor performance quanto aos itens: presena de degrau marginal, adaptao de cor, perda de forma anatmica e percentual de restauraes perdidas. Marioto e Porto Neto27, ao testarem materiais restauradores adesivos estticos, observaram que nenhum deles foi capaz de prevenir a formao de fendas, contudo, discutiram que os materiais a base de resina composta apresentam menores fendas do que queles com base de ionmero de vidro. Todavia, Cabral e Braz5 afirmam que o material de escolha para restauraes de cavidade classe V, deve ser o Vitremer ou o Dyract, pois o nvel de infiltrao em dentina menor quando comparado com as resinas compostas. Diversos trabalhos19, 24, apontam a dificuldade em se confeccionar uma restaurao adesiva classe V, pois a microinfiltrao marginal um achado freqente, principalmente nas paredes cervicais, acarretando uma diminuio do desempenho clnico da restaurao. Essa infiltrao pode ocorrer no momento da polimerizao do material ou aps algum tempo de funo da restaurao da cavidade oral6. Menezes et al.30 avaliaram in vitro a infiltrao decorrente de diferentes tipos de polimerizao, observando que a fotopolimerizao gradual mostrou-se superior a tcnica de ativao com alta intensidade de luz, reduzindo os efeitos da contrao. 43

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A tcnica de insero incremental, realizada com todos os materiais no caso clnico apresentado, satisfatria pois tem demonstrado menores ndices de microinfiltrao marginal. A conformao da cavidade torna-se tambm um fator influente na contrao de polimerizao, pois determina a proporo de superfcies dentrias aderidas ao material resinoso30. Loguercio et al.25 alertam que a contrao um dos maiores problemas dos materiais fotoativados, por haver uma quebra na interface adesiva possibilitando a percolao de fluidos e bactrias, que terminam por causar infiltrao marginal e recidiva cariosa, sendo detectada clinicamente por um manchamento visvel. Observa-se que os sistemas adesivos tm fundamental importncia no desempenho clnico da restaurao e na ocorrncia de infiltrao marginal. O fator decisivo na escolha do sistema adesivo a obteno de um vedamento marginal, pois se o selamento for deficiente, aumentam-se as chances de ocorrer manchamentos marginais, cries secundrias e infiltraes bacterianas9. Encontramos algumas pesquisas7,15 afirmando que os adesivos eram incapazes de promover o completo vedamento das margens em esmalte ou em dentina, acarretando uma formao de fendas marginais. Sobre estes aspectos, Campos et al.7 discutem e alertam que a adeso efetiva da dentina difcil de ser alcanada pela diversidade de caractersticas que este tecido apresenta como estrutura histolgica complexa e presena de fluido tubular. A primeira providncia a ser tomada antes mesmo de aplicar o condicionamento cido, consiste em promover um cuidadoso isolamento do campo operatrio, pois a presena de saliva e fluidos gengivais pode interferir tanto no condicionamento quanto na adeso18. O isolamento ideal para a confeco da restaurao classe V ser conseguido utilizando o dique de borracha com auxlio de grampos cervicais; considerando ainda, que pela localizao mais apical da leso cervical, a perfurao do lenol de borracha deve ser feita com aproximadamente 5mm de distncia do alinhamento das perfuraes dos demais dentes 35. Os sistemas adesivos de quarta e quinta gerao (hidroflicos) preconizam o condicionamento cido do esmalte e dentina simultaneamente e aplicao de um primer dentinrio e do adesivo para a formao da camada hbrida8,31. Conceio11 elucida algumas vantagens da tcnica de condicionamento total tais como: a simplificao do procedimento, aumento da resistncia de unio, boa capacidade de selamento marginal e o favorecimento do resultado esttico. A proteo do complexo dentino-pulpar foi dada praticamente pela hibridizao do sistema adesivo. Mondelli31 explica que para cavidades superficiais, de rasa e de mdia profundidade, pode-se optar

pelo condicionamento total; entretanto diante de cavidades profundas, deve-se realizar forramento com um cimento de ionmero de vidro, conforme foi executado no caso apresentado. Frente aos diversos trabalhos que justificam a nossa conduta para o paciente com alto risco de crie, concordamos com Matson e Belan28 quando afirmam que a exposio de flor indicada para este tipo de paciente parece ser suficiente para controlar a progresso das manchas brancas, ainda mais se for associada a medidas teraputicas e de controle. O importante que o pH bucal seja modulado de tal forma a facilitar a remineralizao. A remoo de placa, o uso de fluoretos e o aconselhamento diettico so fundamentais para o controle da crie e paralisao de leses ativas, no entanto procedimentos restauradores podem ser imprescindveis para a sade oral do paciente 32.

CONCLUSO

de fundamental importncia que o cirurgiodentista avalie o perfil do seu paciente quanto ao risco de crie, pois no se deve interceder apenas com uma terapia restauradora esttica com resinas compostas e sim, associ-la a orientaes educativas sobre a etiologia do processo carioso e formas de minimiz-lo. Em caso de paciente com alta atividade cariognica, imprescindvel a presena constante de flor na cavidade oral a qual justificada pela utilizao de materiais adesivos estticos liberadores e incorporadores de flor, tais como compmeros e ionmeros, para evitar novas leses cariosas e estacionar quelas j instaladas.

ABSTRACT

The occurrence of carious lesions in the cervical region is a frequent finding in the Denstitrys clinic, mainly for the easiness of plaques accumulation in this region. If the anteriors elements are engaged, beyond the functional damage, the esthetic of the smile is harmed. This work aimed to describe the esthetic recovery using adhesives materials and fluoride therapy of a patient with high risk of caries and carious cervical lesions in anteriors teeth.

UNITERMS: Dental caries, Esthetics dental;


Glass ionomer cements; ClassV

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