TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES

Elaborado por Alfredo Castro Fernndez

Aunque los traumatismos dentales pueden ocurrir a cualquier edad, presentan dos picos de mxima INCIDENCIA: Entre los dos y los cinco aos de edad, edad donde, las lesiones suelen ser fracturas dentarias coronales no complicadas casi siempre, aunque tambin predominan desplazamientos (luxaciones o avulsiones) debido a la mayor porosidad sea y menor superficie radicular. Esto es debido a que es la etapa en que el nio empieza a caminar y correr, as como coincide con los primeros aos escolares. Vuelve a incrementarse la incidencia durante la etapa sumamente activa comprendida entre los 8 y los l2 aos. os Las lesiones dentarias ms comunes consisten en fracturas coronales no complicadas. El diente ms vulnerable es el incisivo central superior, el cual soporta el 80% de todas las lesiones traumticas dentarias, seguido por los incisivos laterales superiores, y despus centrales y laterales inferiores.

 La etiologa de los traumatismos dentales suele incluir, por orden de frecuencia: - Cadas (sobre todo en la denticin temporal con poco ms de un ao de edad, al aprender a caminar). - Deportes. - Accidentes domsticos. - Peleas. - Maltrato infantil. Factores predisponentes son: - clase II oclusal - clase I con protrusin - mordida abierta - Sobremordida - incompetencia labial.

La patogenia o mecanismo de produccin reconoce dos variedades: 1. Traumatismos directos: el diente se impacta o es impactado con o por algn objeto, y sufre la lesin consecuente. Traumatismos indirectos: El impacto se produce sobre la mandbula, los dientes inferiores a su vez impactan a los superiores en oclusin, y son estos ltimos los lesionados. Los dientes anteriores (ICS, ILS, ICI, ILI) son los ms frecuentemente afectados por un trauma directo, siendo premolares y molares superiores los ms afectados por un trauma indirecto.

2.

CLASIFICACIN (segn Andreasen, 1.980)

LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA A. Fractura incompleta (infraccin o concusin) del esmalte sin prdida de sustancia. B. Fractura no complicada de la corona: limitada al esmalte. C. Fractura no complicada de la corona: afectando tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer la pulpa. D. Fractura complicada de la corona: afecta al esmalte, a la dentina y expone la pulpa. E. Fractura no complicada de la corona y raz: afecta el esmalte, a la dentina y al cemento, pero no expone la pulpa. F. Fractura complicada de la corona y de la raz: afecta el esmalte, a la dentina y al cemento, exponiendo la pulpa. G. Fractura de la raz: afecta a la dentina, al cemento y a la pulpa.

LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES A. Concusin. B. Subluxacin C. Luxacin intrusiva D. Luxacin extrusiva E y F. Luxacin lateral G. Exarticulacin (Avulsin)

LESIONES DEL HUESO DE SOSTN A. Conminucin de la cavidad alveolar. B y C. Fracturas de la pared vestibular o lingual del alveolo. D y E. Fracturas del proceso alveolar con o sin implicacin de alveolo. F y G. Fractura de la mandbula o del maxilar con o sin implicacin del alveolo.

LESIONES DE LA ENCA O DE LA MUCOSA ORAL A. Laceracin de la enca B. Contusin de la enca C. Abrasin de la enca

ACTITUD DIAGNSTICA
Lo que resulta clave ante cualquier traumatismo dental es saber: Cunto tiempo ha pasado desde el traumatismo? (en funcin del tiempo que hace que se ha producido el traumatismo, se valorar el tratamiento a realizar y su pronstico). Cul ha sido la causa? Dnde ha sucedido? Cul es la gravedad del traumatismo? (prdida de conocimiento, etc.). Es importante observar la oclusin y conocer la oclusin previa del afectado.

Examen clnico Los puntos fundamentales en el examen clnico son: Visualizar la extensin de la lesin. Determinar la movilidad dentaria. Llevar a cabo un test de vitalidad pulpar (la fiabilidad del test de vitalidad puede ser de un 30%, siendo mayor en la 2. semana). Realizar estudio radiogrfico:
Existencia o no de fracturas radiculares y tipo. Existencia o no de fracturas seas y tipo. Maduracin radicular (en funcin de sta, en dientes permanentes, se realizar un tratamiento u otro). El estudio radiogrfico incluye radiografa de los tejidos blandos (para descartar que no haya algn fragmento de diente o cuerpo extrao en labios, por ejemplo).

FRACTURAS COMPLICADAS DE LA CORONA

Recubrimiento pulpar directo (permite apicognesis): - Dientes con pice abierto.
- Menos de 12 horas de exposicin. - Herida pulpar menor de 1 mm de extensin.

Pulpotoma (permite apicognesis): - Diente con pice abierto.

- Cuando han pasado ms de 12 horas desde la exposicin pulpar. - Herida pulpar mayor de 1 mm de extensin.

- Radiografas de control cada 2 meses durante 6 meses. Apicoformacin: Si el pice est abierto y hay necrosis pulpar. Pulpectoma: Si el pice est cerrado.

Nia de 8 aos de edad que acude de urgencia con una fractura coronal complicada que afecta a 1.1 y 2.1, a causa de un traumatismo producido 6 horas antes. La paciente presenta resalte y sobremordida normal. El 2.1 presenta movilidad de grado 2.

Se le realiza una radiografa periapical para observar el estado radicular. Debido a el tamao de la exposicin pulpar (mayor de 1mm) y al estado del desarrollo periapical (pice abierto), se le realiza una biopulpectoma parcial cervical siguiendo los siguientes pasos: - Anestesia infiltrativa y aislamiento absoluto con dique de goma.

- Apertura cameral y amputacin de la pulpa cameral. - Lavado y hemostasia de la superficie pulpar amputada con bolitas de algodn y suero fisiolgico. - Revestimiento pulpar con hidrxido de calcio. - Colocacin de ionmero de vidrio fotopolimerizable.

- Preparacin del fragmento dentario: remocin de cualquier resto de tejido pulpar de los cuernos pulpares en el fragmento dentario. Biselado de la superficie fracturada. - Biselado de la superficie dentaria remanente para conseguir la mejor superficie de adhesin posible. - Aplicacin de grabado cido y adhesivo tanto en el diente como en el fragmento. - Aplicacin de la resina compuesta fotopolimerizable en la estructura dentaria remanente y en el fragmento dentario. - Unin del fragmento y polimerizacin.

 Ferulizacin del 1.1 y 2.1 con fibra de vidrio mediante la siguiente tcnica: - Grabado con cido fosfrico de la superficie vestibular de los dientes. - Aplicacin de adhesivo. - Cortamos trozos de fibra de vidrio y las fijamos una a una mediante adhesivo, polimerizando 20 segundos tras la aplicacin de cada trozo.

 Protocolo de revisiones: A la semana: La paciente presenta movilidad de grado dos en el 2.1 y el test de vitalidad al fro es negativo. Se le realiza una radiografa oclusal de control.

- A los 15 das: Retiramos la frula de fibra de vidrio. El 2.1 presenta movilidad de grado 1. Se le realiza una radiografa oclusal de control.

- Control al mes: No presenta dolor ni movilidad. Las pruebas de vitalidad al frio son positivas. Se le realiza una radiografa oclusal de control. No presenta signos de patologa.

Las FRACTURAS RADICULARES pueden ser verticales, horizontales o ligeramente oblicuas, clasificndose segn el tercio radicular donde se producen. Las fracturas verticales son raras, tienen un pronstico sombro, y la mayor parte tienen que ser resueltas por la exodoncia del diente. Mientras que las fracturas horizontales son ms frecuentes en los dientes anteriores de pacientes jvenes, en tanto que las verticales son ms comunes en dientes posteriores en pacientes de ms de 40 aos, o en dientes endodonciados. Radiogrficamente las fracturas horizontales se revelan por una banda radiolcida perirradicular. Las fracturas horizontales del tercio apical son las que tienen mejor pronstico y pueden repararse muchas veces conservando la vitalidad pulpar. Si hay necrosis del fragmento apical, se puede eliminar por apicectoma. Si hay necrosis del fragmento coronal, se procede a pulpectoma. Las fracturas de tercio medio presentan un moderado buen pronstico, pues son frecuentes la formacin de bolsas periodontales y, ante la necrosis de uno de los fragmentos, la conservacin dentaria es complicada. Las fracturas horizontales del tercio cervical o gingival debido la movilidad del fragmento coronarlo y a la facilidad con que pueden infectarse, tienen pronstico reservado.

Profesor Ricardo Rivas Muoz Universidad Nacional Autnoma de Mxico Asignatura de Endodoncia

PROTOCOLO TERAPUTICO

1.

Examen y diagnostico: determina el punto de fractura y su localizacin con radiografas, y pruebas de vitalidad pulpar. Es necesario recordar que las pruebas de vitalidad pulpar pueden dar negativas inmediatamente despus de la fractura pero a medida que pasa un periodo de tiempo y el tejido pulpar se revasculariza reinerva, el diente puede responder de forma positiva aunque disminuida. Administracin de anestesia local. Reposicin de del fragmento coronal y ferulizacin, con frula pasiva flexible de 1 mes hasta 3 meses (tiempo estimado para la cicatrizacin por formacin de tejido dentinario, seo o cemento, o bien tejido conectivo). Seguimiento clnico y radiogrfico en la primera semana, al mes, 3 meses, 1 ao, 5 aos.

2. 3.

4.

Fractura horizontal con reparacin mixta (osteodentina y cemento)

Fractura horizontal con reparacin conectiva

Fractura horizontal con reparacin sea

Fractura horizontal con interposicin de tejido de granulacin (inflamatorio crnico)

ACTITUD TERAPUTICA ANTE LESIONES PERIODONTALES

Concusin y subluxacin: alivio oclusal, dieta blanda, ferulizacin opcional durante 2 semanas. Intrusin: depender de la formacin apical. Si el pice es inmaduro no esta indicado el tratamiento (permitir erupcin). Si es maduro reubicacin del diente por extrusin ortodncica. Luxacin lateral: reposicionamiento del diente tras aplicacin de anestsico local y ferulizacin no rgida durante 2-3 semanas. Luxacin extrusiva: similar a la extrusin lateral.

LUXACIN EXTRUSIVA

LUXACIN LATERAL

AVULSIN DENTARIA

Depender del tiempo transcurrido desde la avulsin hasta el tratamiento: el periodo ideal es durante la primera hora. Pasadas dos horas el fracaso es superior al 95% de reimplantes por necrosis amplia de los fibroblastos perirradiculares. Cada 20 min. transcurridos desde la avulsin el pronostico de xito disminuye un 20%. Medio de conservacin del diente: leche, suero salino, otras soluciones isotnicas (solucin balanceada de Hank). Reposicionar diente tras eliminar el cogulo del alveolo con suero salino, sin raspado (eliminara fibroblastos alveolares viables). Ferulizacin no rgida durante 3 semanas.

PRONSTICO LESIONES PERIODONTALES

Mejor si tratamiento temprano y diente permanente con pice abierto. Seguimiento clnico: 15 das, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 ao, 2 aos, 3 aos, 4 aos y 5 aos. Complicaciones: necrosis pulpar, periodontitis apical crnica, obliteracin del conducto radicular, reabsorcin radicular interna o externa, anquilosis alveolodentaria.

PROTECTORES BUCALES
Se definen como artefactos plsticos y flexibles que se usan en actividades atlticas y recreativas para: - Proteger los dientes de posibles traumatismos. - Separar eficazmente a los dientes del tejido blando de la cavidad bucal y as evitan heridas y hematomas en los labios y en las mejillas, sobre todo en aquellas personas que usan aparatos ortodncicos. - Evitar fracturas de los huesos maxilares al limitar la transmisin de la fuerza traumtica a dichos huesos. - Evitar la impactacin del cndilo mandibular en la cavidad glenoidea, en las situaciones donde que el maxilar inferior se incrusta en el superior (traumatismos indirectos), al amortiguar la presin ejercida por el trauma. - Evitar lesiones serias aadidas tales como conmociones o hemorragias cerebrales por su accin amortiguadora de la presin craneoenceflica ejercida por el trauma. - Reducir las lesiones del cuello, en las situaciones donde que el maxilar inferior se incrusta en el superior (traumatismos indirectos).

Se indican en general para toda actividad o deporte de riesgo, pero especialmente en situaciones que aumentan la probabilidad de lesiones traumticas orales: - Portadores de aparatos de ortodoncia o prtesis. - Malposiciones dentarias anteriores. - Aumento del resalte anterior. - Incompetencia labial (disminucin del sellado labial).

Se distinguen tres tipos de protectores: 1. Tipo stock o prefabricado Los menos recomendados por su mal ajuste que implica tanto una proteccin deficitaria como un estado de disconfort bucal.

2. Tipo Boil and Bite (Hervir y Morder) En este caso el material termoplstico se halla rellenando un recipiente duro, que se lleva ala boca tras reblandecer el material de relleno. Se pide al sujeto que muerda en oclusin de mxima intercuspidacin, con lo que el material, al endurecer se adapta a la anatoma dentaria del interesado. El ajuste anatmico es mejor, pero an deficiente desde el punto de vista funcional y protector, y resulta tambin incmodo de llevar.

3. Tipo vacuum (fabricado al vaco) Se realiza mediante diseo a medida, por lo que su ajuste anatmico y funcional es el ms idneo de los tres tipos, resultando una buena accin protectora y una sensacin cmoda al portarlo.

Confeccin de un protector a medida

1. Toma de impresin con alginato y vaciado en escayola para obtener modelo de trabajo. 2. Colocacin del modelo con la lamina de resina termoplstica polivinlica (3 a 4 mm. de grosor) en el vacuum (horno elctrico con aspiracin al vaco). 3. Ablandamos la lmina al calentar el horno hasta obtener un globo de unos 5 mm, instante en el que se apaga el horno y se activa la bomba de aspiracin al vaco, la cual atrae el plstico ablandado hasta lograr una adaptacin precisa al modelo, y dejamos enfriar.

4. Recortar con bistur precalentado los bordes hasta 3 mm del fondo vestibular respetando los frenillos, y de 4 a 6 mm hacia bveda palatina. Deben abarcarse ambas tuberosidades maxilares. 5. Flamear en llama de mechero de alcohol y dejar bordes romos. 6. Prueba en boca del paciente, flameando previamente las superficies oclusales para ablandarlas ligeramente, permitiendo as un correcto ajuste oclusal al cerrar la boca. 7. Repasar con una piedra de pulir de grano grueso todo el protector y pulir con un algodn impregnado en lquido pulidor.

1. Lavar el protector con agua fra o tibia y jabn. Secarlo totalmente. 2. Guardarlo en una caja perforada. 3. Enjuagarlo con un elixir bucal o con solucin antisptica, justo antes de usarlo. 4. Mantenerlo siempre en boca durante el entrenamiento y los partidos. 5. El calor es perjudicial para los protectores bucales (no exponer a temperaturas > 25 C).