Escola Superior de Sade do Vale do Ave

Ensino Clinico II

Curso: Fisioterapia Ano: 2

Disciplina: Ensino clinico II Local de estgio: CRPG Centro de Reabilitao Profissional de Gaia

Orientadora: Ft. Alexandra Ferreira Estagirio: Lus S Estgio realizado nos dias: (16; 23 e 30) / 05 / 2011 06 / 06 / 2011

Famalico, 05 de Junho de 2011

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Introduo
A realizao do presente relatrio enquadra-se no mbito da disciplina Ensino Clinico II, do segunda ano do curso de Licenciatura em Fisioterapia da Escola Superior de Sade do Vale do Ave. Este estgio tem como objectivo um contacto mais prximo com a profisso de Fisioterapeuta, com o paciente e com o ambiente profissional numa equipa de tratamento. O estgio pretende colocar o aluno perante situaes reais de tratamento na prtica de fisioterapia de modo a que este possa desenvolver a capacidade de aplicar as valncias leccionadas.

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Caracterizao do centro
Nome: Centro de Reabilitao Profissional de Gaia Localizao: avenida Joo Paulo II; 4410-406 Arcozelo Vila Nova de Gaia rea do ginsio de fisioterapia: aproximadamente 105 m2 com uma rea para exerccio
teraputico e 2 divises de tratamento individuais.

Condies de iluminao: o ginsio apresenta boas condies de iluminao, fornecida por

luz natural e lmpadas de fluorescncia.

Climatizao: O ginsio possui uma unidade split de ar condicionado, o que permite um bom
controlo sobre a temperatura ambiente.

Equipamento: Treino, tratamento manual e suporte:

Um conjunto de barras paralelas ajustveis. Vrios conjuntos de canadianas. Um andarilho. Vrios rolos e cunhas de tamanhos diversos. Almofadas. Uma prateleira com alteres de vrios pesos. Dois colches elevados. Uma pedaleira motomed. Uma plataforma de treino de equilbrio posturmed. Duas marquesas de regulao elctrica. Uma marquesa sem regulao. Um sistema de roldanas. Uma gaiola de rocher. Um espaldar. Duas bolas pequenas (uma lisa e macia outra rugosa e mais dura). Duas bolas grandes lisas macias do tipo Suo. Um espelho. Um banco de baloio. Standy frame. Sistema de marcha assistida lokohelp com acessrio Pedago. Quatro cadeiras. Duas placas de push-up. Duas tbuas de transferncia. Um balanc. Dois trips. Barras de plsticos e alumnio. Tbuas de freeman.

Meios electrofsicos:
Um hidrocoolater. Um aparelho de ultrassons com uma ponteira larga e outra estreita. Um bioren expert mini. Um zimmer galva 5. Um chatanooga intelecto. Um lympha-mat (pressoterapia). Um aparelho para aquecimento de parafina.

Escritrio e arrumao:
Seis cacifos. Um armrio para guardar os rolos e cunhas. Uma secretria. Um computador. Um telefone. Um armrio para arquivo. Armrios para arrumao de tolhas lavadas. Um recipiente para colocao de tolhas utilizadas.

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Recursos humanos: Na rea de reabilitao do centro trabalham duas Fisioterapeutas, uma

Terapeuta Ocupacional, uma Psicloga clinica e uma Mdica Fisiatra.

rea vocacional: no centro predomina a reabilitao na rea msculo-esqueltica. Relaes interpessoais: Terapeuta-paciente: Existe uma relao de confiana entre a terapeuta e o paciente e viceversa, os pacientes so sempre tratados com respeito e o seu bem estar e cuidado na sua reabilitao so uma prioridade.

Dentro da equipa: A equipa de reabilitao tem um relacionamento prximo e de confiana

e coopera eficientemente o sentido de manter o ambiente social descontrado, melhorando a capacidade de resposta no tratamento dos pacientes.

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Fichas clinicas das intervenes realizadas

Ficha Clinica: Paciente 1
Data: 16/05/2011 Nome: Paciente 1 Idade: 36 anos Ocupao / Passatempos: desempregada; toma conta da filha. Exames complementares de diagnstico: trouxe na primeira consulta um raioX antigo mas
desde que esta a ser tratada no fez novos exames.

Problemas anteriores: Acidente de viao em 1995 com fracturas complicadas e leso

neurolgica perifrica no membro inferior direito. Na consolidao houve rejeio do material de osteossntese, a infeco ao alastrar destruiu tecido muscular da parte anterior da perna e o membro ficou deformado e com dfice de fora muscular.

Estado de sade geral:

A paciente teve hipertenso mas encontra-se controlada no momento e no toma medicao. A paciente tem hiperlipidemia mas no esta controlada por medicao, a paciente apenas faz dieta para tentar controlar os nveis de gorduras ingeridas.

Exame subjectivo:
Sinais e sintomas:
Dor na face plantar do p esquerdo. Dor na articulao tibiotrsica esquerda depois de caminhadas mais longas. Paciente sente o joelho instvel.

Comportamento do problema:
A dor na face plantar do p esquerdo fica mais forte ao longo do dia e com caminhada prolongada. As alteraes climatricas aumentam a dor na articulao tibiotrsica esquerda e no joelho direito A paciente refere que o descanso alivia a dor, sentando ou deitando. A paciente atribui dor a pontuao de 8 na EVA em situaes em que est muito tempo de p

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Experincia com a fisioterapia: a paciente refere ter sentido melhoras significativas desde o
incio do tratamento em fisioterapia.

Exame fsico:
Inspeco:
P direito com dedos em cabea de cisne. Cicatriz longa no lado lateral do joelho direito que continua para a parte anterior da perna. Grande atrofia dos msculos da perna direita.

Teste muscular
Tabela 1- teste muscular da paciente 1

Msculo Quadricipete Isquiotibiais Sartrio Adutores Tensor da Fascia Lata Testes de mobilizao passivos

Perna direita 4 4 4+ 4+ 4+

Perna esquerda 5 5 5 5 5

Muita crepitao no joelho direito no movimento de flexo e extenso. Movimento de dorsiflexo quase inexistente na tibiotrsica direita, articulao muito rgida. Movimento de flexo plantar muito limitado mobilidade quase imperceptvel, muita rigidez durante todo o movimento. Inverso no p direito com muito pouca amplitude dada a rigidez e o facto de o p se encontrar em repouso j em inverso. Everso no p direito com pouca amplitude, com muita rigidez no movimento.

Avaliao postural
P direito no toca no cho na totalidade, calcneo permanece muito elevado. Distribuio de carga para o lado esquerdo e inclinao da plvis para a esquerda (espinhas ilacas postero superiores desalinhadas). Atitude escolitica com curvatura torcica sinistro convexa.

Anlise de marcha
No existe apoio de calcanhar, o ataque ao solo est comprometido e no executado. Fase de apoio muito curta e com carga a permanecer muito no lado esquerdo. Fase de propulso da perna direita executada mais custa dos isquiotibiais que dos flexores plantares. 6

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Fase pendular prxima do normal exceptuando pela rigidez e imobilidade da articulao tibiotrsica.

Diagnstico em fisioterapia:
Dfice grave de amplitude em todos os movimentos da articulao tibiotrsica direita. Grande instabilidade no joelho direito. Atrofia da musculatura da perna direita. Dfice de fora nos msculos do membro inferior direito.

Tratamento
Prescrito:
Ultra-som pulstil no joelho direito. Mobilizao poliarticular do membro inferior direito e p esquerdo. Fortalecimento muscular. TENS analgsico no p esquerdo e joelho direito.

Objectivos gerais: melhorar a fora, mobilidade e capacidade de marcha.

Efectuado:
1. Ultra-som pulstil durante 5 minutos na zona do joelho direito circundante rtula. Objectivo: efeito trmico, aumento do fluxo sanguneo na regio de tratamento, reduo da dor, reduo do espasmo muscular e aumento da extensibilidade tecidual. Efeito atrmico, auxiliar a reparao dos tecidos moles, msculo e tendo. (Kitchen, 2003) 2. TENS (50 Hz; 11 mA; 300 s) durante 20 minutos no joelho direito e tibiotrsica esquerda ao mesmo tempo. Objectivo: analgesia de longa durao. (Kitchen, 2003) 3. Mobilizao fisiolgica activa-assistida para todos os movimentos e articulaes do membro inferior direito e tibiotrsica e dedos do membro inferior esquerdo. Objectivo: recuperar amplitude de movimento, promover traves de movimento a nutrio da articulao e educar a articulao para o movimento. 4. Reforo muscular em isometria ao quadricpete e isquiotibiais no membro inferior direito e esquerdo. Objectivo: aumentar a fora e resistncia musculares e impedir a atrofia. 5. 10 Minutos de exerccio na pedaleira (velocidade: 30 rpm.; resistncia: 4 Nm). Objectivo: aumento da amplitude articular pelo movimento fisiolgico activo, aumento da fora muscular em contraco isotnica e aumentar a resistncia muscular.

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Proposto:
Para alm dos exerccios j realizados seria benfico para a paciente ser acompanhada em sesses de hidroterapia na tentativa de poder realizar exerccio com tempos mais prolongados, em descarga dos membros inferiores, para melhorar a capacidade aerbia e muscular sem causar stress em demasia s articulaes dos membros inferiores. Introduzir um programa de estiramentos e mobilizao fisiolgica e acessria de grau IV na amplitude disponvel poderia ser benfico na tentativa de promover ganhos de amplitude na articulao tibiotrsica direita.

Nota de patologia:
Algoneurodistrofia
Algoneurodistrofia, alm deste nome, ao longo do tempo, foram adoptados muitos mais para descrever a mesma patologia com pequenas variaes. Em 1993, a Associao Internacional para o Estudo da Dor chegou a consenso e ento foi adoptada a terminologia Sndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR) como expresso nica para designar a condio dolorosa regional associada a alteraes sensoriais decorrentes de um evento nxico. (Cordon & Lemonica, 2002) Existem dois tipos de SDCR: o tipo I anteriormente designado por distrofia simptico reflexa e algoneurodistrofia e o tipo II designado causalgia. (Cordon & Lemonica, 2002) O tipo II diferencia-se do tipo I pela existncia de uma leso nervosa real, em que a dor no se limita ao territrio de enervao do nervo lesado. (Cordon & Lemonica, 2002) Os sintomas apresentam-se normalmente como, dor persistente e de forte intensidade, geralmente desproporcional ao evento desencadeante. A dor associada a descritores de dor neuroptica (queimadura, disestesia, parestesia, alodinia e hiperalgesia ao frio) e disfuno autonmica local (cianose, edema, frio, alterao da transpirao e pilificao locais). (Lotito, Campos, Dias, & Silva, 2004)

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Patognese:
Ainda existe muita controvrsia a respeito da patognese da SDCR, a maioria dos autores acredita que esta doena decorrente de um mecanismo neuronal reflexo aps evento traumtico. (Lotito, Campos, Dias, & Silva, 2004)

Factores de risco:
Existem inmeras condies associadas ao desenvolvimento e aumento de risco na SDCR. Em mais de 60% dos casos descritos em adultos h histria de trauma, a SDCR ocorre tambm mais frequentemente em adultos com instabilidade emocional, depresso, mania e insegurana. A criana apresenta um perfil peculiar, geralmente perfeccionista e empreendedor, e o quadro pode ser precedido ou agravado por factores stressantes como, zangas ou morte de familiares, incio da escola etc. (Lotito, Campos, Dias, & Silva, 2004)

Tratamento:
O tratamento da patologia deve ser multidisciplinar, existem por norma bons resultados na combinao entre teraputica medicamentosa e fisioterapia. A fisioterapia essencialmente para alvio rpido da dor, aumento de mobilidade e reduo de edema. Tendo em conta este rpido desenvolvimento, a fisioterapia aconselhada nos estadios iniciais da doena mas pode tambm revelar-se benfica nos estadios crnicos. Estudos mostram resultados promissores na terapia do espelho e em procedimentos standard de tratamento de dor em fisioterapia que ajudam o paciente a lidar com a dor e a sua situao. (Perez, Zollinger, Thomassem-Hilgersom, Zuurmond, Rosenbrand, & Geertzen, 2010)

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Ficha Clinica: Paciente 2

Data: 16/05/2011

Nome: paciente 2 Idade: 58 anos Ocupao / Passatempos: desempregado. Exames complementares de diagnstico: no fornecidos. Diagnstico mdico: leso obsttrica do plexo braquial direito. Estado de sade geral: sofre de hiperlipidemia, hipertenso arterial e tem problemas
biliares. Actualmente toma medicao apenas para a hipertenso arterial.

Exame subjectivo:
Sinais e sintomas: o paciente refere dores na regio cervico-dorsal, classificando a dor como
um mal-estar permanente e com uma intensidade de 3 na EVA.

Comportamento do problema: a dor alivia com a fisioterapia mas existe sempre um malestar residual. A dor no piora ao longo do dia, mantem-se num nvel muito uniforme de intensidade.

Exame fsico:
Testes de mobilizao passivos
Movimentos da glenoumeral com limitao no movimento de flexo. Movimento de extenso do cotovelo limitado a aproximadamente 95o. Movimento de flexo do cotovelo iniciado aproximadamente aos 85o, atinge a amplitude final normal. Movimentos do punho inexistentes, articulao sujeita a Artrodese. Movimento dos dedos apresenta alguma limitao principalmente para extenso.

Diagnstico em fisioterapia:
Diminuio da amplitude de movimento da articulao glenoumeral, do cotovelo e articulaes dos dedos Ausncia de movimento na articulao do punho. Dfice de fora em todo o membro superior direito

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Tratamento:
Prescrito:
Calor hmido na regio cervical e ombro direito. Ultra-som na regio cervical e trapzios. Massagem de relaxamento. Mobilizao do membro superior direito Cinesioterapia vertebral (flexibilizao cervical).

Objectivos gerais: reduo das queixas dolorosas e melhoria da amplitude articular. Efectuado:
1. Ultra-som durante 5 minutos na zona cervical e trapzios. Objectivo: efeito trmico, aumento do fluxo sanguneo na regio de tratamento, reduo da dor, reduo do espasmo muscular e aumento da extensibilidade tecidual. (Kitchen, 2003) 2. Calor hmido na zona cervico-dorsal e ombro direito durante 20 minutos. Objectivo: reduo da dor, aumento do fluxo sanguneo no local de aplicao, relaxamento dos tecidos e aumento da extensibilidade tecidual. 3. Massagem de relaxamento no membro superior direito. Objectivo: analgesia, estimulao circulatria, vasodilatao, relaxamento e reduo do tnus local na tentativa de diminuir a tendncia contracturante do tecido atrofiado. 4. Mobilizao fisiolgica activa assistida do membro superior direito. Todos os movimentos da glenoumeral, cotovelo e mo. Objectivo: ganhar amplitude de movimento, favorecer a nutrio da articulao pelo movimento, educar a articulao ao movimento. Proposto: Alm do tratamento j efectuado no existem muitas alternativas numa situao crnica e com perspectivas de melhoria muito limitadas como a apresentada pelo Paciente 2. Na tentativa de reduzir o mal-estar de uma forma mais prolongada, depois de serem conduzidos testes sensibilidade, poderia ser introduzido no tratamento TENS para analgesia de longa durao de forma a permitir ao paciente passar uma parte maior do dia sem dor. Observao: Mesmo considerando que o paciente classifica a dor como 3 na EVA, promover um alvio dessa dor poderia ser benfico, melhorando provavelmente o estado de esprito do paciente ao longo do dia a aumentando a sua concentrao nas tarefas da vida diria.

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Bibliografia
1. Cordon, F., & Lemonica, L. (2002). Sndrome Dolorosa Complexa Regional: Epidemiologia, Fisiopatologia, Manifestaes Clnicas, Testes Diagnsticos e Propostas Teraputicas. Revista Brasileira de Anestesiologia, pp. 618-627. 2. Kitchen, S. (2003). Electroterapia, prtica baseada em evidncias. Editora Manole. 3. Lotito, A., Campos, L., Dias, M., & Silva, C. (2004). Distrofia Simptico Reflexa. Jornal de Pedatria. 4. Perez, R., Zollinger, P. D., Thomassem-Hilgersom, I., Zuurmond, W., Rosenbrand, K., & Geertzen, J. (2010). Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurology.

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Reflexo
O estgio em contexto de prtica clinica, permite ao aluno confrontar o conhecimento adquirido nas aulas com situaes prticas, perante as situaes abordadas, o aluno v suscitado maior interesse na prtica e no aprofundamento do seu conhecimento. O centro, no seu todo, quer o espao fsico, quer os seus recursos humanos formam uma equipa na qual se verifica um esforo para atingir um fim comum, neste caso a reabilitao funcional e profissional. A experincia proporcionada no Centro de Reabilitao Profissional de Gaia pode assim, ser considerada como enriquecedora e complementar, sendo de salientar que a confiana depositada no estagirio, permite que este ganhe maior segurana na execuo das tcnicas e no contacto com o paciente.

Curso: Fisioterapia Ano: 2 Disciplina: Ensino clinico II Local de estgio: CRPG Centro de Reabilitao Profissional de Gaia

Orientadora: Ft. Alexandra Ferreira Estagirio: Lus S Estgio realizado nos dias: (16; 23 e 30) / 05 / 2011 06 / 06 / 2011

Famalico, 05 de Junho de 2011