Loucos para participar: a desinstitucionalizao e o processo de participao de pessoas acometidas por transtornos mentais na reforma psiquitrica brasileira Autora:

Janisse de Oliveira Carvalho jocarvalho@seama.edu.br 1. Apresentao: Na dissertao intitulada Loucos para participar: contribuies para a anlise da participao de pessoas acometidas por transtornos mentais na luta antimanicomial apresentada para obteno do grau de mestre em polticas sociais pelo Departamento de Servio Social da Universidade de Braslia no ano de 2005 (CARVALHO, 2005), concluiu-se que o projeto da Reforma Psiquitrica brasileira prope, por meio do discurso sobre a cidadania, a participao dos atores sociais inscritos na luta antimanicomial, em especial das pessoas acometidas por transtornos mentais (PATM). No decorrer da anlise, percebeu-se, entretanto, a contradio que este fenmeno compreende, na medida em que participar implica na capacidade de estabelecer trocas sociais, ou seja, os espaos de cuidado e promoo de sade devem permitir que os sujeitos, de acordo com seus limites (LOBOSQUE, 2001), criem possibilidades de encontro com os demais membros da comunidade a que pertencem. (CARVALHO, 2005), ao mesmo tempo em que no discurso dos sujeitos (PATM), ainda se encontra presente o discurso medicalizante, o mesmo que os colocou na condio de excludos (AMARANTE, 1996, 1998, 2000 e 2001; BASAGLIA,1991 e ROTTELI, 1990) Isto traz um desafio importante para poltica de sade mental: o de estimular prticas desinstitucionalizantes, ou seja, de criar um ambiente propcio disseminao da cultura antimanicomial, que se pretende libertadora e transformadora. Com isso, o objetivo principal deste ensaio contribuir para a anlise da desinstitucionalizao dessas pessoas, a partir do estudo sobre participao como indicador de emancipao social e cidadania. Compreendendo que este entendimento contribuir para o fortalecimento da Reforma Psiquitrica brasileira, uma vez que prope uma reflexo sobre a participao na perspectiva de uma nova forma de lidar com o sofrimento psquico. 2. Participao, Paradigma Antimanicomial e Desinstitucionalizao: A participao uma categoria que se insecreve nas lutas sociais e contribui para o empoderamento dos sujeitos (VASCONCELOS, 2003). No contexto da sade mental, tal discusso tem origem no projeto da Reforma Psiquitrica brasileira, mas precisamente no movimento da luta antimanicomial, que prope, entre outros, o mecanismo da desinstitucionalizao. Por antimanicomial entende-se desconstruo do manicmio dentro e fora dos sujeitos. Implica em atuar na perspectiva da cultura, isto , desenvolver uma viso critica de mundo, em particular o olhar sobre a pessoa que sofre(CARVALHO, 2005). Participar ento seria, o caminho para essa nova viso e o paradigma manicomial, o fio condutor de prticas libertadoras de cuidado em sade mental. Participar, entretanto, exige educao. O tcnico de sade mental seria ento um educador, que prope e acompanha teraputicas condizentes com o projeto de

reforma psiquitrica. Tal proposta traz um desafio: como implantar a cultura da liberdade se os sujeitos ainda se permitem ficar aprisionados no discurso tcnico hegemnico? Uma possibilidade para superao pode estar em criar indicadores para avaliar a participao dos sujeitos nesse processo. Que tipo de participao se espera? Que trocas devem ser estimuladas num Centro de Ateno Psicossocial (CAPS)? possvel sistematizar prticas antimanicomiais? O processo de desinstitucionalizao pode ser um indicador que oriente as anlises sobre os avanos da reforma psiquitrica no Brasil? Hoje no Brasil, a cobertura dos servios o principal indicador de implementao da reforma psiquitrica. Entretanto, estes servios no esto livres de funcionarem sob a lgica manicomial, ou seja, mesmo um CAPS pode reproduzir o paradigma manicomial, no qual o saber tcnico se sobrepe democratizao de saberes entre os sujeitos atendidos, suas famlias e comunidade. No trabalho realizado pela autora, na Coordenao Estadual de Sade Mental do Amap, esta realidade foi constatada. As prticas desenvolvidas por tcnicos dos servios de sade mental ainda tm carter medicalizante e seqestrador, uma vez que a implantao de espaos de acordo com o direcionamento da Coordenao Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade, no garante atuao antimanicomial, portanto, a implantao da reforma psiquitrica requer atuao em duas vias: a da cultura/educao e da assistncia/poltica. (CARVALHO, 2008). Desta forma, a participao em sade mental o agir em direo a algo, ou seja, ter um projeto poltico que, numa viso gramsciana, consiste em conjuntos de crenas, interesses, concepes de mundo, representaes do que deve ser a vida em sociedade, que orientam a ao poltica dos diferentes sujeitos (Dagnino, 2004:98) Para Demo (1988), participao no ddiva, concesso ou algo preexistente, pois, um processo de conquista. Isto implica que no caminho para se conquistar a participao podem existir obstculos que no devem ser ignorados. Um desses pode ser a falta de clareza do projeto poltico que se pretende concretizar ou a relao de tutela que delimita previamente o espao de participao. No campo da sade mental, talvez um outro obstculo participao que se enfrenta a descredibilidade no potencial participativo da PATM. Isso resultado do processo histrico de segregao do louco com o espao social, por meio da justificativa da necessidade do tratamento distanciado, empregado nos primrdios da psiquiatria e sustentado pelo paradigma mdico originrio. a racionalidade cientfica, influenciada pelo pensamento descartiano, o qual foi um dos responsveis pela desvalorizao e pela incompreenso do fenmeno da loucura que, no desejo de compreend-la, perde-se o foco. Tal afirmativa no significa, contudo, desqualificar por completo as contribuies da psiquiatria, pelo contrrio, compreende-se que esta cincia, assim como todas as outras, marcou imensamente um dado momento histrico da humanidade. Essa reflexo ajuda, porm, a entender, porque to difcil se pensar em incluso da PATM na sociedade contempornea. Da mesma forma se pode afirmar que, este obstculo da racionalidade cientfica mdica, encontra terreno frtil no solo do projeto neoliberal, que carrega consigo o gene do individualismo, da competio, da diviso do trabalho, da

segregao, e, portanto, da excluso dos fracos pela opresso dos fortes. Em outras palavras, do afastamento dos loucos do convvio social, pelo fato de representarem uma ameaa esta ordem. Tal premissa no se inscreve somente no campo da sade mental, na relao de opresso das PATM mas, tambm, visvel na dificuldade de emancipao de outros grupos, como: as pessoas com necessidade especiais; negros; mulheres; crianas; idosos; homossexuais; ndios; pobres; trabalhadores sem terra; enfim, so muitos os grupos de oprimidos, nem tanto pela racionalidade cientfica, mas principalmente pelo projeto a quem ela serve. Outro obstculo participao da PATM assim, a cultura da clnica restrita, uma conseqncia do primeiro. A clnica em muitos casos exercida num setting onde o terapeuta ainda se comporta como nos tempos de Pinel, isto , o cliente (nome para substituir o termo paciente que representava passividade), no lugar do ser que pede ajuda, e o terapeuta como aquele que tem o poder de oferecer ajuda. E esta, por sua vez, se restringe ao campo do subjetivo, do privado, pois atinge, no mximo, as relaes com a famlia, o patro, o vizinho, o grupo de ajuda, mas nada alm disso. Essa postura dificulta a participao definida anteriormente, pois engessa a psicoterapia no terreno do psquico, ou seja, no intuito de fortalecer o ego, por meio do auto-conhecimento, o terapeuta refora o papel de oprimido, que se livra do seu sofrimento mas no do estigma de incapaz, alienado ou doente mental. Uma proposta para superao desse obstculo uma clnica ampliada que tenha um projeto de reabilitao claro e contextualizado. Saraceno (2001:08), alerta para o fato do distanciamento das prticas clnicas e das prticas reabilitadoras. A boa clnica diz o autor, aquela onde as aes psicossociais e extraclnicas, aquelas que garantem chances de sobrevida digna queles que esto sendo acompanhados nos CAPS, acontecem simultaneamente. Esta proposta no desmerece o trabalho teraputico. Ela reconhece a necessidade do acompanhamento individual para que a pessoa encontre as suas respostas e reconhea-se como sujeito de direitos. Nesta perspectiva, a clnica ampliada se aproxima do projeto democrtico, pois implica na politizao das prticas teraputicas. A clnica restrita um obstculo que tem como pano de fundo, a diviso do trabalho1 em Sade Mental, que prejudica a convivncia de saberes (VASCONCELOS, 2002: 49) e consequentemente a resposta de interveno na totalidade da vida do sujeito. Esta realidade, que possui sua raiz no projeto neoliberal, impede o enfoque ampliado da clnica e limita no s a participao das PATM, como tambm a dos profissionais que atuam na rea. Isto significa que todas as prticas, de modo particular em sade mental, devem ter claro um projeto de cuidado PATM que ultrapasse as barreiras epistemolgicas de cada especialidade. Por exemplo, o psiclogo passa a dar ateno ao contedo poltico de sua prtica e o assistente social perceber a dimenso subjetiva existente nas manifestaes do coletivo. Esse obstculo implica, resumidamente, na desarticulao da ateno em sade mental, que fragiliza a LAM, a consolidao do processo participativo e

Este fenmeno vem acontecendo em todo o mundo do trabalho. (DEJOURS, 1992)

consequentemente do exerccio da cidadania pela PATM, pois impede o reconhecimento dos sujeitos enquanto seres individuais e coletivos ao mesmo tempo. O problema da desarticulao das prticas, assim como da racionalidade cientfica, est intimamente ligado ao projeto poltico neoliberal, que se confunde com o projeto democrtico e toma para si o discurso da participao, da democracia e da cidadania, porm, na perspectiva de um Estado mnimo, onde a sociedade civil, ativa e propositiva passa assumir, juntamente com o mercado, as responsabilidades do Estado. (DAGNINO, 2004:97) 3. Desinstitucionalizao e participao na construo de indicadores de reforma psiquitrica: A desinstitucionalizao a tentativa de combater a institucionalizao do sofrimento mental, que consiste em um conjunto de prticas medicalizantes e de excluso social que atravessa toda a histria da sociedade ocidental e vem at os dias de hoje. Constri no nosso imaginrio a barreira entre os normais e anormais, entre os que ficam do lado de fora do manicmio e os que ficam dentro. Assim, no hospital que ocorre a internalizao do corpo institucionalizado com o qual a pessoa que sofre, alm da doena, da perda da liberdade, adere a um novo corpo: o da instituio. E com isso, nega seus desejos, aes e aspiraes autnomos, e impede seu prprio reconhecimento como um ser vivente, sendo apenas um corpo vivo na instituio, pela instituio, a ponto de ser considerado parte de suas prprias estruturas fsicas (BASAGLIA, 1991: 121). O processo de desinstitucionalizao , portanto, aquele que tem como princpio bsico a reconstruo das relaes estabelecidas dentro e fora do espao do hospital que, com a institucionalizao da loucura, ultrapassou seus muros e chegou at as relaes cotidianas de afeto, trabalho e famlia. (AMARANTE, 1996 e 2000). a alternativa de ir contra ao que foi institudo com a institucionalizao. Nasce da necessidade de superar as contradies dentro do hospital e proporciona pessoa que sofre vivenciar um novo papel de retomada de seu poder contratual, abstrado na relao objetal2 estabelecida, e a participao um dispositivo fundamental para este processo. Desinstitucionalizar significa criar um novo espao de cuidado da pessoa que sofre, de maneira que acontea uma progressiva superao das condies de dependncia da PATM que est internada em instituies hospitalares, ou no, e consequentemente contribuir para a sua reabilitao. Segundo Saraceno (2001:112), reabilitao um conjunto de estratgias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de recursos e afetos, que abre espaos de negociao entre a pessoa que sofre, sua famlia e com a comunidade em que vive. No implica em habilitao ou em adaptao da pessoa ao meio em que vive simplesmente, mas sim, num processo de ampliao do poder de negociao e realizao de seus projetos, desejos e formas de se expressar no mundo. O autor chama a ateno, ainda, para aquelas prticas que se dizem reabilitadoras, mas que reproduzem a dependncia do sujeito terapia mesmo sendo de carter aberto e extra-clnica por meio de atividades que tem um efeito de

Denominao da relao mdico-paciente instituda nos primrdios da psiquiatria, onde a pessoa que tem um sofrimento mental destituda de sua identidade e se torna um mero objeto de interveno mdica.

entretenimento, principal caracterstica da psiquiatria. Neste sentido, a reabilitao pode prejudicar a construo e o exerccio da cidadania da PATM. Desta forma, todo esse processo contribui para a mudana na condio de louco-incapaz para sujeito de direitos, e faz-se necessrio que o profissional tenha uma prtica centrada na pessoa que sofre, e no no seu sofrimento. Significa colocar a doena mental entre parnteses, e estabelece um outro olhar para a pessoa acometida por um transtorno mental, diferente daquele estigmatizador, que refora subalternidade e a passividade diante do sofrimento. Ou seja, nega-se a objetualizao produzida no processo de institucionalizao da pessoa que sofre e abre-se a possibilidade de agir em um territrio no codificado ou definido. (BASAGLIA, 1991: 29). 4. Reflexes finais: A proposta deste ensaio no chegar a concluses definitivas, mas de apontar possibilidades de superao da lgica manicomial e contribuir para implementao da reforma psiquitrica brasileira. A participao como um indicador vivel para a anlise da desinstitucionalizao dos atores sociais no campo da sade mental um projeto que deve ser aprofundado. Trata-se de dois conceitos importantes para, inclusive, outros projetos de transformao poltica. A participao rompe com a violncia, ajuda a superar as misrias pessoais e sociais. um enriquecimento: enriquece na medida em que por meio das trocas sociais transforma objetividades em subjetividades dialeticamente, j que em grande parte das instituies subtrado o direito de ser voc mesmo. A falta de participao pertence assim, ao inventrio de subtraes que ocorrem no processo de institucionalizao. A desinstitucionalizao uma via que transforma as relaes de poder no contexto do cuidado em sade mental, pois, indica que a dimenso participativa existe. Se participao a habilidade de estabelecer trocas psicossociais, ento, os servios que se dizem antimanicomiais devem criar espaos para essas trocas. As instituies se baseiam de um modo geral, as relaes codificadas, padronizadas, onde o comportamento explicado e respostas prontas so reproduzidas maciamente. As teraputicas implementadas seguem o modelo clssico, resultado de organizao e sistematizao de teorias e normatizaes que intencionam a cura (soluo racional). Neste sentido, a desinstitucionalizao indicaria a possibilidade de transpor esses cdigos, e ampliar seus sentidos. A participao pode ser assim, o canal para superao do abismo que existe entre a necessidade de entender o fenmeno do sofrimento psquico e a singularidade da experincia subjetiva, pois as institucionalidades nunca iro dar conta das subjetividades, e com as trocas, as potencialidades dos sujeitos seriam reveladas comunidade, inspiradas numa relao dialtica entre objetividades e subjetividades. Desinstitucionalizar implica em reorientar prticas, potencializar espao de trocas, produzir significados e sentido de vida, indica, em ltima instncia, promove o exerccio de participao de todos os atores envolvidos na promoo da sade mental e na desmistificao da noo de sofrimento psquico.

5. Referencias: AMARANTE, P. (org). Loucos pela Vida: a trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2a. edio, 2001. __________________. Asilos, alienados e alienistas. In Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: FIOCRUZ,1998. __________________. Ensaios: subjetividade, sade mental, sociedade. Rio de Janeiro; FIOCRUZ, 2000. __________________. O Homem e a Serpente: outra histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1996. BASAGLIA, Franco. A Instituio Negada. Traduo de Heloisa Jahn. 2 edio. Rio de Janeiro, ed. Graal: 1991. CARVALHO, Janisse de O. Loucos para participar: contribuies para a anlise da participao de pessoas acometidas por transtornos mentais na luta antimanicomial. Dissertao de Mestrado em Poltica Social, Departamento de Servio Social da Universidade de Braslia UnB. Brasilia, 2005. _______________________. Relatrio de Atividades da Coordenadoria de Projetos. Coordenao de Sade Mental do Estado do Amap, Secretaria de Sade. Macap, 2008. DAGNINO, Evelina. Sociedade Civil, Participao e Cidadania: de que estamos falando? En Daniel Mato (coord.). Polticas de Ciudadania y Sociedad civil en Tiempos de Globalizacin. Caracas: Faces, Universidad Central de Venezuela, 2004. (95 a 110). DEJOURS, A Loucura do Trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho. So Paulo:Cortez, 1992. DEMO, Pedro. Participao conquista. So Paulo: Cortez/Autores Associados, 1988. LOBOSQUE, A. M. Experincias da Loucura. Rio de Janeiro: Garamond, 2001. ROTELLI, Franco. Desinstitucionalizao. So Paulo: HUCITEC, 1990. SARACENO, Benedetto. Libertando Identidades: de reabilitao psicossocial cidadania possvel. 2 ed. Belo Horizonte/Rio de Janeiro: Tecor/Instituto Franco Basaglia IFB, 2001. VASCONCELOS, E. M.. O Poder que Brota da Dor e da Opresso: empowerment, sua histria, teorias e estratgias. So Paulo: Paulus, 2003. ___________________. Sade Mental e Servio Social: o desafio da subjetividade e da interdisciplinariedade. 2. Edio. So Paulo: Cortez, 2002.