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Crianas vulnerveis

Maria Lucrcia Scherer Zavaschi

INTRODUO J era tarde, e eu estava muito cansada do extenuante trabalho do dia. Chamei e entrei em um txi, como sempre fao. Ao solicitar ao motorista que me levasse para casa, perto da rtula da Febem*, na Avenida Padre Cacique, em Porto Alegre, ele me disse: A senhora sabe que eu me criei aqui desde pequeno, e que, graas Febem, eu hoje sou um homem direito, sou casado, tenho meus filhos e meu trabalho?. A dignidade desse homem me fez pensar que todo esforo investido nas crianas vulnerveis vale a pena, e o cansao do dia me foi sobejamente recompensado. A pequena histria do motorista de txi, um heri do nosso cotidiano, que, por certo, dispe de robustos recursos de sade mental para suportar a separao de sua famlia de origem, adotando a Febem como seu lar formador, poderia ser a histria de centenas e milhares de crianas brasileiras vulnerveis que so acolhidas em nossos lares pblicos. No entanto, a maioria delas no dispe de tamanha sade mental e fsica, e, por essa razo, talvez no alcance seus excelentes resultados. A maioria delas apresenta transtorno de conduta e j utilizou uma srie de drogas em algum momento da vida (Reinhardt e Falceto, 2006).

* Em 2002, a antiga Fundao Estadual do Bem-Estar do Menor (Febem) foi desmembrada em Fundao de Atendimento Scio-Educativo (Fase-RS) e Fundao de Assistncia Social e Cidadania (Fasc-RS).

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Justamente as crianas menos saudveis, fsica e emocionalmente, criadas ou no por suas famlias, tornam-se mais vulnerveis impacincia dos adultos, estando mais expostas negligncia, ao abandono e aos maus-tratos. A criana vulnervel, portadora de enfermidade mental, requer um trabalho muito especfico de tcnicos que, mesmo hbeis e competentes, enfrentam complexas situaes que demandam uma multiplicidade de medidas e um esforo humano considervel. As crianas que atendemos so vtimas dos mais variados transtornos, desde transitrias crises de desenvolvimento at graves patologias, que as impedem de viver em grupo e de frequentar a escola. Tanto os transtornos do desenvolvimento quanto as mais graves patologias podem ser desencadeados por diversos tipos de traumas, muitos dos quais decorrentes de violncia, abandono, abuso e maus-tratos. Essas crianas so testemunhas das cenas mais cruis, desde ofensas entre os pais at o assassinato de um dos pais pelo outro. Muitas crianas chegam ao hospital com hematomas, cortes e fraturas. Mais do que seu sofrimento fsico, toca-nos o seu sentimento de humilhao e abandono. Algumas meninas, paralisadas e confusas, tardam a expressar alguns detalhes reveladores do aviltante abuso perpretado por seus pais e padrastos. Algumas delas so herdeiras do HIV , outras j desenvolveram a doena. Nas ltimas dcadas, avolumaram-se trabalhos reveladores de que vivncias traumticas na infncia tm um intenso impacto sobre a adolescncia e a vida adulta. Adultos que sofreram negligncia, abuso fsico e sexual, bem como perdas na infncia, apresentam maior risco para o desenvolvimento de doena mental (Zavaschi et al., 2006; Brown et al., 1999; Emde, 1989; Sameroff, 1989; Shengold, 1979; Caplan, 1966). As consequncias mais gritantes podem ser vistas a olho nu, porm a maioria delas no deixam marcas fsicas aparentes. Deixam, no entanto, terrveis cicatrizes de natureza emocional, que atingem no s a prpria criana, mas toda sua famlia. O custo para essas pessoas inimaginvel, uma vez que perdura por toda a vida, levando depresso, drogadio, marginalidade, entre tantas outras desgraas. Os descendentes dessas pequenas vtimas podero ser igualmente afetados. Portanto, o objetivo deste captulo apresentar as situaes de vulnerabilidade mais prementes manifestadas por nossas crianas e apontar algumas possveis medidas para enfrent-las.

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COMO SURGE A VULNERABILIDADE A sade, como a doena, depende de mltiplos fatores que vm sendo estudados h milhares de anos (Hipcrates, 400 a.C.). Embora incrveis avanos tenham sido alcanados na luta contra as doenas, muitas incgnitas ainda impedem que alcancemos medidas mais eficientes para enfrent-las. Sabe-se que vrios fatores de risco so necessrios para que uma pessoa se torne vulnervel, ou mesmo doente. Neste captulo, levantarei apenas alguns dos fatores de risco aos quais nossas crianas so frequentemente submetidas. So eles: vulnerabilidade neurolgica, perdas por baixas condies socioeconmicas, morte ou separao dos pais, traumas por exposio violncia e traumas por abuso sexual. No mundo ocidental, em 1917, Freud formulou a hiptese de que o psiquismo seria estruturado a partir do patrimnio gentico, modelado pela primitiva relao do beb com seus pais, constituindo as denominadas experincias infantis. Tais experincias desempenhariam um papel crucial na resoluo das diferentes etapas do desenvolvimento, promovendo a sade e o amadurecimento do indivduo. As vivncias infantis, se educativas e estruturantes, proveriam o indivduo de condies para o enfrentamento das vicissitudes decorrentes de traumas que viesse a sofrer ao longo da vida. Seguindo a mesma trajetria, Freud entendia que a causa das doenas emocionais tambm estava relacionada qualidade do patrimnio gentico, que inclua a bagagem pr-histrica do indivduo. Assim que, a partir desse referencial, podemos entender quo vulnerveis se tornam as crianas na vigncia de uma infncia permeada de carncias, extrema pobreza, mes deprimidas e pais que, usurios de lcool, so os perpetradores da maior violncia. Na atualidade, o crescente conhecimento sobre as mltiplas determinantes genticas que concorrem para as doenas mentais confirmam as hipteses de Freud (1917). Sabe-se que, quanto maior a predominncia do fator gentico, maior ser sua influncia sobre o destino do indivduo. Fatores traumticos intensos, incidindo sobre um indivduo geneticamente saudvel, podem, no entanto, levar a alteraes do desenvolvimento. Se as primitivas experincias infantis, entre o beb e seus pais, forem satisfatrias (Freud, 1938), deixaro marcas em seu desenvolvimento, fornecendo o modelo para as demais relaes afetivas ao longo de sua vida. As respostas psicolgicas do indivduo aos estmulos do ambiente, tanto prazerosos como traumticos, tambm podem ser consideradas a partir da perspectiva da teoria do apego (Fonagy e Target, 1995; Liem e Boudewyn, 1999; Kaufman et al., 2000). Assim, se as necessidades da

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criana encontrarem disponibilidade por parte da me ou de seus cuidadores, se estabelecer progressivamente um vnculo seguro, estruturando um self confiante, capaz de fazer frente s situaes de estresse. Inversamente, o no-estabelecimento de um vnculo seguro leva a uma maior vulnerabilidade em situaes traumticas. Diversos psicanalistas e psiquiatras (Eizirik et al., 2001; Falceto e Waldemar, 2001; Zavaschi et al., 2001; Shechter, 1998; Fonagy e Target, 1995; Bemporad e Romano, 1993; Cohen, 1990; Green, 1988; Shengold, 1979; Abraham, 1970; Freud, A., 1967; Klein, 1940) desenvolveram teorias e pesquisas a respeito dos traumas vividos na infncia por seus pacientes e as nocivas repercusses na vida adulta. Tais repercusses prendem-se a prejuzos na qualidade de vida, nas relaes interpessoais e nas manifestaes clnicas, como depresso. Alguns pesquisadores encontraram relao entre experincias infantis adversas, de gravidade cumulativa, com doenas na vida adulta, que teriam inclusive a morte como possvel desfecho (Felitti et al., 1998). Porm, nem todas as crianas vtimas de traumas na infncia tm problemas na vida adulta. Alguns autores constataram que apenas uma minoria de pacientes com severos distrbios de personalidade referem trauma na infncia (Paris, 1998). O mesmo autor realizou pesquisa com crianas de risco, demonstrando que a resilincia a regra, no a exceo, entendendose por resilincia a capacidade do indivduo de emergir intacto de experincias negativas durante a vida. Das crianas expostas a trauma severo, 25% desenvolvem psicopatologia perceptvel na vida adulta (Werner e Smith, 1992; Lynskey e Fergusson, 1997; ODougherty e Masten, 1997). As relaes estveis, protetoras, respeitosas e amorosas dentro da famlia representam um importante fator protetor para o desenvolvimento saudvel da criana. Estudos tm demonstrado que a qualidade das relaes de amizade entre os adolescentes pode determinar o direcionamento do desenvolvimento nessa idade (Lynskey e Fergusson, 1997). A ponderao entre os fatores de risco e de proteo para o desenvolvimento da patologia ps-trauma bastante complexa, havendo dificuldade de identificar que fator independente influencia efetivamente determinado desfecho psicopatolgico na vida adulta (Rutter, 1987; ODougherty e Masten, 1997; Brown et al., 1999). No entanto, efeitos cumulativos de fatores de risco acabam por exaurir os fatores protetores. A sensibilidade da resposta ao trauma varia de acordo com os traos de personalidade do indivduo (Rutter, 1993). Embora muitos esforos sejam despendidos em nosso pas na busca do entendimento da vulnerabilidade infantil, ainda so escassos os estudos no Brasil e na Amrica Latina. Desses, podemos citar os de Azevedo

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e Guerra, 1989 e 1998; Clia, 1990; Farinatti, 1990; Lippi, 1990; Ferreira, 1999; Benetti, 2002. MARCADORES NEUROBIOLGICOS Recentes pesquisas tm comprovado que o sistema nervoso central fica afetado pelos traumas, deixando marcas persistentes ao longo da vida. Os pesquisadores chamam de marcadores neurobiolgicos aos sinais permanentes ou temporrios resultantes dos traumas sobre o crebro e sobre todo o sistema neurobiolgico, que tambm inclui o sistema neuroendocrinolgico do indivduo. Pesquisadores acreditam que o trauma, incidindo sobre um indivduo geneticamente vulnervel, pode desencadear o primeiro episdio depressivo. Dessa forma, ele se tornar mais vulnervel, uma vez que, alm da experincia dolorosa aprendida, poder haver uma alterao em nvel neuroendcrino no eixo hipotlamo-pituitrio-adrenal que favorecer a reedio de episdios depressivos diante de diferentes estressores, conferindo-lhe uma qualidade aditiva, de efeitos cumulativos (Bleich et al., 1997; Wiess et al., 1999; Yehuda, 1998, 2002). A memria de interaes traumticas entre a me depressiva e seu beb confere a essa relao caractersticas complexas que no se detm apenas a um arquivo fidedigno dos fatos traumticos, mas se alteram continuamente de forma dinmica, influenciando o comportamento vigente do indivduo adulto (Leuzinger-Bohleber e Pfeifer, 2002). A possibilidade do estudo simultneo dos processos neurobiolgicos, das medidas neurofisiolgicas, das tcnicas de imagem cerebral e do comportamento permite a busca de elos na aparente dicotomia crebro-mente (Gabbard, 1998). Em acrscimo contribuio gentica para o estudo da vulnerabilidade a transtornos do humor e de ansiedade, foi postulado um papel proeminente aos eventos adversos precoces (Kaufman et al., 2000). Os traumas na infncia no s se manifestam por depresso na vida adulta, como podem exercer mudanas definitivas no metabolismo neuroqumico (Gabbard, 1998; Glaser, 2000). Alguns estudos propuseram que os eventos adversos no incio da vida podem levar o indivduo humano a uma maior vulnerabilidade aos efeitos estressores, resultando em aumento de risco para psicopatologia por alteraes duradouras nos circuitos neuronais (Yehuda, 1998 e 2002; Heim et al., 2000; Heim e Nemeroff, 2001).

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Heim e colaboradores (2000) tambm sugeriram que o estresse no incio da vida resulta em uma sensibilizao ou hiperatividade do fator liberador de corticotrofina do sistema nervoso central, podendo contribuir, dessa forma, para o desenvolvimento de doenas do humor e transtornos de ansiedade. A maioria das informaes acerca dos efeitos da privao precoce sobre o desenvolvimento cerebral provm de experimentos com animais. Tais estudos tm demonstrado que perodos breves e repetitivos de separao materna levam a uma reao de estresse nos filhotes recm-nascidos, que se expressa por aumento da secreo de glicocorticides, com resultante morte de clulas hipocampais. Um dia de privao materna foi suficiente para diminuir, nesses animais, a quantidade do fator neurotrfico neuronal no hipocampo, levando morte celular (Glaser, 2000). Em estudo realizado em humanos, Vythilingam e colaboradores (2002) constataram que mulheres deprimidas que haviam sofrido severos e crnicos abusos fsicos e sexuais durante a infncia apresentaram uma reduo de 18% na mdia do volume do hipocampo esquerdo, enquanto as pacientes deprimidas que no haviam sofrido abuso apresentaram uma reduo de 15% em relao aos sujeitos sadios. Fico imaginando qual a extenso da reduo de clulas hipocampais no crebro de nossas crianas cronicamente abusadas e maltratadas. PERDAS NA INFNCIA As perdas constituem outro fator de vulnerabilidade, sobretudo as perdas na infncia. Vrios estudos tm demonstrado que tais perdas esto associadas a patologias na vida adulta. No Brasil ainda so escassos os estudos sobre traumas na infncia e patologias na vida adulta. Em 1996, foi realizada uma pesquisa transversal com base populacional na cidade de Pelotas (RS) para estudar eventos estressantes ocorridos na infncia e na adolescncia e sua possvel associao com transtornos psiquitricos menores na vida adulta. Foram entrevistadas 841 pessoas, havendo uma prevalncia de 23,8% de transtornos psiquitricos menores. Tais transtornos estavam associados de forma estatisticamente significativa a eventos estressantes na infncia. Os eventos estudados foram: perda por morte ou abandono de pessoa afetivamente significativa, separao dos pais, maustratos, abuso sexual, presena de familiar com doena crnica ou grave e presena de familiar que bebia muito (Ustrroz, 1997). Alm da associao

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entre eventos negativos na infncia e patologias como a depresso na vida adulta, a percepo e reedio do evento negativo parecem ser fatores predisponentes depresso (Lima, 1999). Na Amrica Latina, encontramos um estudo de Numhauser e colaboradores que, ao entrevistarem 256 mulheres atendidas em uma unidade de sade mental do Hospital de Ancud, Chilo, no Chile, encontraram 220 (86%) que apresentavam alguma forma de depresso clnica. Daquelas que relataram sua histria infantil (n=147), 91% informaram ter sofrido experincias traumticas na infncia (Numhauser e Schwartz, 1999). Muitos pesquisadores ao redor do mundo se ativeram ao estudo das perdas ocorridas na infncia. Em uma pesquisa nacional de comorbidade nos Estados Unidos, Kessler e colaboradores (1997) observaram 26 tipos de adversidades, incluindo situaes de perda, como morte e divrcio parental, psicopatologias parentais, como depresso materna, e traumas, como estupro. Essas adversidades estavam associadas ao incio, mas no persistncia de transtornos do humor, ansiedade, abuso de drogas e transtornos de conduta. A partir de estudos estatsticos especficos anlise multivariada verificaram que o peso de cada fator foi sendo somado aos demais, tendo efeitos cumulativos relacionados ao incio dos transtornos. Os pesquisadores concluem que o conjunto de adversidades na infncia e as outras patologias adquiridas ao longo da vida indicam a necessidade de precauo quanto interpretao de que uma nica adversidade poderia estar relacionada a um transtorno isolado. Recomendam que outros estudos sejam feitos para verificar se os efeitos adversos esto relacionados ao desencadear do transtorno ou criam vulnerabilidades que levam a um persistente aumento do risco para novas patologias. Em extensa pesquisa realizada nos Estados Unidos com 13.017 sujeitos, os investigadores constataram que as pessoas separadas dos pais em sua infncia apresentaram um alto grau de depresso quando comparadas com as que foram cuidadas continuamente por seus pais (Amato, 1991). Patten (1991) reuniu dados sobre 2.432 sujeitos e identificou que as mulheres que haviam perdido um dos pais antes dos 11 anos desenvolveram depresso. Concluiu tambm que perder a me mais cedo ainda pode representar um duplo risco de casos de depresso. Assim, quanto mais cedo a perda, mais intenso o risco de ocorrer um quadro de depresso (Patten, 1991). Outro pesquisador, a partir de uma amostra de 328 pacientes em sintomas depressivos, identificou um aumento da incidncia de tentativas de suicdio naqueles com experincias de perdas na infncia, tanto por separao quanto por morte, sendo que o aumento

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da tendncia suicida foi atribudo principalmente perda do pai (Bron et al., 1991). Saler e Skolnick (1992), estudando 90 adultos que haviam perdido seus pais na infncia, avaliaram a qualidade dos cuidados parentais do pai sobrevivente e o ambiente familiar aps a morte. A ausncia aos rituais de morte do pai ou da me acarretou maiores ndices de depresso e sentimentos de culpa. Esse achado enfatiza a importncia de apoio e permisso para que a criana possa falar abertamente sobre sua dor com os familiares sobreviventes, bem como destaca a importncia do processo psicolgico de elaborao do luto. A leitura dessas pesquisas refora e ratifica nossos achados clnicos. Nossas crianas de centros de sade mental pblica, bem como muitas das crianas que recebemos em instituies de ensino, apresentam perdas. Em geral, no se trata de uma nica perda, mas de vrias, e de efeitos cumulativos. Os pais ou substitutos que nos trazem as crianas relatam inmeros sacrifcios para manterem os cuidados bsicos, como alimentao, educao e sade. A maioria das crianas passou por perdas significativas, como separao ou morte dos pais, desemprego, pobreza extrema e, em muitos casos, doenas fsicas, abusos, depresso da me ou alcoolismo do pai, ou ambos. O caso de Tatiana, uma das crianas atendidas no CAPSi do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, um exemplo contundente de sucessivas perdas. Tatiana a mais velha de seis irmos que perderam a me por overdose. Ela e os irmos de idades mais prximas ficaram com o pai, enquanto a av materna ficou com os pequenos. O pai, que a negligenciava e maltratava, abandonou-a nas ruas, juntamente com seus irmos, ao ser preso por trfico de drogas. Aps vagarem pelas ruas, as crianas foram institucionalizadas, pois a av no dispunha, naquele momento, de condies financeiras para atender a todos os netos. medida que a visitava, a av a encontrava cada vez mais magra, suja, desnutrida e assustada. Penalizada com o progressivo quadro doentio da neta, resolveu lev-la para casa e, por fim, lev-la ao CAPSi. Tatiana chegou com inteligncia rebaixada, grave transtorno de conduta e incontrolvel impulsividade, atitudes que dificultavam os cuidados da av e da equipe. A tudo respondia com violncia e agressividade. Suas experincias anteriores, incidindo sobre sua frgil constituio gentica, deixaram marcas emocionais e imprimiram em seu sistema nervoso central e em sua mente cicatrizes indelveis, que faziam com que, a cada tentativa de aproximao, ela revidasse, sob a gide da desconfiana. Nem sua me nem seu pai puderam dispensar-lhe os cuidados mnimos no incio da

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vida, o que, possivelmente, associado aos fatores adversos que se seguiram, levaram-na enorme dificuldade de aceitar qualquer aproximao. A perda da me para as drogas, depois para a morte; a perda do pai para o trfico e para a priso, depois a perda dos irmos e da av para a instituio levaram-na exausto. A morte da me, no tendo sido aliviada por uma boa qualidade de cuidado do pai sobrevivente, incidindo sobre um ego frgil, acabou por exaurir suas parcas reservas afetivas. O resgate da av e dos irmos no foi ainda suficiente para traz-la ao curso normal do desenvolvimento. A VIOLNCIA Um dos principais fatores que leva vulnerabilidade das crianas a violncia instituda desde o bero. Se tomarmos apenas o vrtice da violncia, veremos que, por sua relevncia e gravidade, essa est sendo considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) um dos maiores desafios atuais para a sade pblica em todo o mundo (Krug et al., 2002). A Amrica Latina e o Caribe esto inclusos entre as reas mais violentas do mundo. Em um estudo de 16 pases das Amricas, Colmbia e Brasil foram os nicos pases cujas taxas de mortalidade entre os adolescentes por causas externas mantiveram-se crescentes (Waiselfiz, 2000). No Brasil, 67,9% de todas as mortes de pessoas entre 15 e 24 anos decorrem de causas externas, principalmente por homicdios e acidentes de trnsito, sendo crescentes as taxas de homicdio entre os adolescentes (Yunes e Zubarew, 1999). A violncia urbana vem atingindo, de forma avassaladora, a todas as classes sociais, o que levou o psicanalista Joel Birman (2006) a afirmar que, no Brasil, as classes mdias se proletarizaram, de maneira que os seus filhos passaram a se inscrever no campo da delinquncia e da criminalidade. As leses corporais so a maior causa de morte em crianas de 1 a 4 anos (American College of Surgeons, 1993). Em Porto Alegre, Bassols (1999) constatou que 70% das internaes de crianas de 0 a 4 anos, no Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre, deviam-se a acidentes de trnsito, quedas e queimaduras. Constatou-se ainda (Zavaschi et al., 2002), em uma amostra de 1.193 adolescentes estudantes de escolas pblicas, que: 99,7% foram expostos a algum tipo de violncia; 70,9% foram vtimas de algum tipo de violncia; 98,4% foram testemunhas de algum incidente de violncia; 99,2% conheciam alguma vtima de violncia. Ainda a partir da mesma amostra, 27 deles (2,3%) relataram terem sido vtimas de abuso

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sexual; 54 (4,5%) foram testemunhas de algum tipo de violncia sexual; e 332 (27%) relataram conhecer algum que tinha sido vtima de abuso sexual (Polanczyk et al., 2003). A violncia tambm pode ser observada desde a tica do modelo ecolgico de Bronfenbrenner (1996), que prope uma viso integrada acerca da influncia que os vrios sistemas sociais exercem sobre o indivduo, levando em considerao sua famlia ou microssistema at os efeitos determinados pela cultura e histria macrossistema. Assim, a criana pertencente a uma famlia inserida em uma comunidade violenta est exposta a um risco adicional aos traumas na infncia e suas possveis consequncias (Osofsky e Zeanah, 1995; Osofsky, 1997 e 1999). Os efeitos da violncia fsica e emocional tambm deixam graves sequelas, por geraes, constituindo-se em significativo fator de risco para inmeros problemas na vida adulta, incluindo a depresso (Shengold, 1979; Fonagy e Target, 1995; Fergusson e Lynskey, 1997; Frias-Armenta, 2002). H um progressivo interesse por parte de clnicos e pesquisadores no estudo da violncia, que no pode mais ser vista apenas a partir da perspectiva da vtima, mas requer ateno abrangente, levando em considerao todos os prejuzos dela decorrentes, desde as sequelas impostas s testemunhas at o alto custo para os servios de sade e a economia global dos pases (Terr, 1991; Osofsky, 1997, 1999; Ferreira, 1999; Yehuda, 2002; Zavaschi et al., 2002). O caso dos irmos Ricardo e Rogrio, de 4 e 6 anos, respectivamente, revela a veracidade das pesquisas estudadas. Os meninos chegavam repetidamente ao CAPSi do Hospital de Clnicas com arranhes e hematomas que se renovavam a cada semana. O medo, o silncio e a agressividade predominavam diante de todas as tentativas de aproximao. Os pais eram chamados para esclarecimentos, ao que respondiam com evasivas. A equipe angustiava-se progressivamente, na medida em que aumentavam os hematomas e as equimoses. O relato s autoridades poderia representar a retirada das crianas do tratamento. Depois de reiteradas tentativas para elucidar tais achados, e como medida legal, sucederam-se algumas comunicaes ineficazes ao Conselho Tutelar, at que o Ministrio Pblico tomou medidas cabveis, para que, juntamente com o grupo de tcnicos da Unidade de Internao do Hospital, pudssemos mobilizar o pai a aceitar ajuda da equipe, uma vez que era o maior suspeito dos maus-tratos. A me fora sempre testemunha e vtima silenciosa da violncia. Considerava-se condenada morte, uma vez que era portadora de doena fsica grave. Sendo seu marido o nico responsvel vivo pelas crianas, portanto, no poderia denunci-lo.

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Finalmente, sob ameaa da Justia, o pai aceitou uma reunio com a equipe teraputica, revelando, aos prantos, o quanto havia sido espancado por seu pai, sendo esse o mtodo brutal com que fora criado. Reconheceu que havia reeditado o mesmo sistema paterno em sua casa, espancando e violentando a mulher na frente das crianas. Ao menor rudo ou reclamao dos meninos, espancava-os at deixar marcas. No entanto, os amava e jamais admitiria perd-los. O pai foi internado compulsoriamente com o auxlio da Polcia Militar, aps ameaa de suicdio. Os meninos seguiram em atendimento, havendo a necessidade de inmeras medidas por parte da equipe, do respaldo hospitalar e do Ministrio Pblico para que a famlia pudesse ser atendida de forma efetiva. Tanto a me quanto o pai sofreram vrias internaes psiquitricas alternadas, havendo um intenso investimento nas crianas neste nterim. Os meninos, por sua vez, progressivamente, alguns anos depois, foram substituindo a linguagem corporal violenta por palavras que revelavam seus temores e seu ressentimento. Aos poucos, foram compreendendo que seu dio ao pai no o havia transformado em um homem irascvel, violento e mau, mas sim, que seu comportamento se devia a uma doena. O ABUSO SEXUAL O abuso sexual a exposio de uma criana a estmulos sexuais inapropriados para sua idade, seu nvel de desenvolvimento psicossocial e seu papel na famlia (Luther e Price, 1980; Ellerstein e Canovan, 1986). As crianas submetidas ao abuso sexual podem apresentar problemas ao longo de seu desenvolvimento, tais como automutilao, tentativas de suicdio, adio a drogas, depresso, isolacionismo, despersonalizao, hipocondria, timidez, impulsividade, hipersexualidade, agresso sexual, desvio de identidade de gnero e transtornos de conduta, como mentiras, fugas de casa, roubos e estupro. Tambm frequente apresentarem sndromes dissociativas e transtorno grave de personalidade (Craine et al., 1988; Giaretto, 1989; Zavaschi et al., 1991). O abuso sexual na infncia e adolescncia est associado a consequncias desastrosas para homens e mulheres, influenciando negativamente seus relacionamentos afetivos na idade adulta. Os efeitos do abuso sexual, alm das manifestaes traumticas imediatas, podem perdurar ao longo da vida e manter sequelas por vrias geraes (Frias-Armenta, 2002). Alm disso, as vtimas ficam mais sujeitas ao estresse ps-traumtico e revitimizao, ou seja, se

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submetem reiteradas vezes a situaes de violncia e maus-tratos (Neumann et al., 1996). O abuso traz consigo uma tendncia negao dos fatos. A negao acompanha deliberadamente o abusador e inconscientemente aos tcnicos, que tm como ofcio elucidar a questo. A negao acompanha a famlia, que perpetradora ou testemunha, ou, ainda, todos so vtimas, que, aterrorizadas por ameaas de consequncias funestas, entregam-se negao (Zavaschi et al., 1990, 1991; Tetelbom, 1991; Zavaschi, 2002; Somenzi et al., 1996; Ferreira, 1999; Azambuja, 2000). A negao ainda pode advir da prpria vtima. Muito pequena, portadora de um aparelho cognitivo em formao, diante da violenta ruptura de todos os referenciais fsicos e afetivos, o que lhe resta no mais do que a confuso e a degradao dos sentimentos, a qual Shengold (1999) chamou de morte da alma (Shengold). Um caso ilustrativo dessa situao de violncia e de suas funestas consequncias sade e ao desenvolvimento da criana o caso de Jairo e seu irmo Samuel. Como os pais necessitavam trabalhar fora para garantir o sustento da famlia, valeram-se dos prstimos de vizinhos, aparentemente boas pessoas, para que os filhos ficassem bem cuidados enquanto estivessem fora. Os vizinhos, com aparente solicitude e dedicao, foram persuadindo e seduzindo os pequenos, exigindo-lhes, progressivamente, prticas srdidas, que culminaram com sevcias e violncia, com ameaas de morte caso contassem a seus pais o que estava acontecendo. Essas crianas ficaram expostas ao abuso por um perodo de 12 meses, encontrando-se no grupo dos revitimizados e, portanto, crianas de risco para depresso na vida adulta e tantas outras possveis sequelas, caso no fossem tratadas. Chegaram ao CAPSi duas crianas assustadas, confusas, com srias dificuldades escolares, demonstrando grande inquietude. O trauma causado pelo abuso levou Jairo, o mais velho, a uma ruptura com a realidade, um quadro de desorganizao psquica. O menino recebeu o diagnstico de transtorno global do desenvolvimento, segundo o DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Aps cuidadosa avaliao pela equipe multidisciplinar, composta por psiquiatra, assistente social, psicloga e enfermeira, houve a indicao de um tratamento intensivo para os dois irmos no CAPSi. Essa indicao significou que deveriam comparecer diariamente ao hospital, durante todos os dias da semana, das 8h30 s 12h. Nesse perodo, participaram de vrias modalidades de tratamento, incluindo psicoterapia individual, terapia de famlia, esportes, grupos teraputicos e atendimento pedaggico. Alm

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disso, foram tambm submetidos a um tratamento psicofarmacolgico. tarde, seguiam frequentando a escola regular. POSSVEIS DRSTICAS MEDIDAS A urgncia de drsticas medidas, recomendao feita pela Organizao Mundial da Sade (OMS) ao combate violncia, levou a OMS a publicar, em 3 de outubro de 2002, o Informe mundial sobre a violncia e a sade, que traz uma anlise dos diferentes tipos de violncia, incluindo abuso, negligncia e maus-tratos na infncia, sugerindo polticas enrgicas e propondo, para 2003, uma campanha de preveno violncia (OMS, 2002). A sugesto da OMS certamente dirigiu-se prioritariamente ao poder pblico dos pases atingidos pela violncia, para que orientem suas polticas de educao, sade e segurana, com o objetivo de proteger sua populao da violncia. Tal sugesto no excluiu os demais segmentos da sociedade, considerando os referentes universidade pblica e aos hospitais pblicos, para que, com os recursos disponveis, pudessem prestar sua contribuio no combate violncia. Um dos incontveis vrtices desse combate situase no atendimento s crianas e aos adolescentes vulnerveis dos pases expostos violncia, incluindo o Brasil. Para a OMS (2002, p. 3), a sade pblica se dirige ao maior nmero possvel de cidados, e, para tanto, precisa valer-se de outras disciplinas, incluindo a medicina, a epidemiologia, a sociologia, a psicologia, a criminologia, a educao e a economia. Entre as drsticas medidas propaladas pela OMS (2002), enumero algumas, direcionadas, sobretudo, ao poder pblico. A OMS recomenda que sejam respeitados: 1. os modelos ecolgicos da natureza, pois cada ruptura desse equilbrio pode representar um risco e tambm uma chave para interveno; 2. os fatores de risco individuais, e que o poder pblico tome medidas para modificar os comportamentos individuais de risco; 3. as relaes interpessoais ntimas, a partir da criao de um ambiente familiar sadio; 4. a proviso de profissionais suficientes e capazes de prestar apoio a famlias disfuncionais; 5. a monitorao de instituies pblicas, como escolas, locais de trabalho e vizinhanas, tomando medidas para resolver problemas que possam levar violncia;

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6. as normas sociais, econmicas e culturais, pois sua ruptura pode levar violncia, havendo necessidade de medidas preventivas; 7. os direitos humanos de acesso equitativo aos recursos, aos servios e s oportunidades, com a reduo das diferenas sociais entre pobres e ricos. As medidas recomendadas pela OMS esto longe da factibilidade em nossos dias, sobretudo, em nosso pas. Porm, algumas tomadas de posio j se fizeram presentes em nossa sociedade, como, por exemplo, a criao do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), estabelecendo diretivas seguras aos tcnicos que lidam com esse segmento da populao. Determinaes legais como as da obrigatoriedade da frequncia escolar e do controle do trabalho infantil representam grandes avanos na busca desse objetivo. Norman Gall (2006), americano estudioso do Brasil, diz que nosso pas melhor do que se pensa, mas que tem desafios cruciais a superar, especialmente na rea da educao. Assinala que medidas educacionais so mandatrias, usando a expresso Educao ou morte!. CONSIDERAES FINAIS A pequena histria do motorista de txi, um heri do nosso cotidiano, criado na Febem, hoje denominada Fase, no se repete com simplicidade com nossas crianas, as quais, devido a tantas outras vicissitudes, incluindo a doena mental, no alcanam o mesmo desfecho. Para elas, um melhor destino depende de uma enrgica interveno de tcnicos especializados, que possam lidar com a doena mental inserida em um contexto familiar, social e econmico adverso. O fato de grande parcela de nossas crianas e jovens vulnerveis, criados ou no por suas famlias, serem tambm portadores de doena mental, agrava ainda mais o risco de negligncia, abandono, abuso sexual, maus-tratos e violncia. A criana vulnervel, portadora de enfermidade mental, requer um trabalho muito especfico de tcnicos, que, mesmo hbeis e competentes, enfrentam complexas situaes que demandam uma multiplicidade de medidas e um esforo humano considervel. Concomitantemente a seus prprios dficits, muitos de nossos pequenos pacientes necessitam confrontar-se com a sobrecarga decorrente da doena de seus pais. E esses, atribulados, no do conta dos cuidados necessrios a seus filhos, devido a contingncias como desemprego, premncia financeira ou, ainda, lcool e drogas. Os pequenos, testemunhas da tragdia que se

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desenrola no mundo dos adultos, sentem-se, paradoxalmente, responsveis por eles. Quanto mais inteligentes e mais sensveis, mais angustiados e culpados tornam-se. No conseguindo dar conta dessa desproporcional tarefa, alguns se desesperam e chegam ao extremo de buscar no suicdio o alvio para a sobrecarga que supem representar para seus pais. Essa uma pgina da histria de Pedro, de 8 anos, que, cansado dos espancamentos do pai e das privaes que a misria impunha a si e seus irmos, resolveu guardar cuidadosamente todos os comprimidos que o psiquiatra lhe receitara e que simulava tomar. Quando considerou que a dose era suficiente para dar cabo de sua vida, ingeriu-os, indo parar, em coma, no Pronto Socorro. Aps lenta e penosa recuperao, disse-nos que buscara a morte (para aliviar os pais): Seria uma boca a menos. O choque e a angstia dos tcnicos que o atendiam so compreensveis, mas temos que nos preparar para esses casos. Tenho grande apreo por todos os tcnicos, que, muitas vezes, nas condies mais precrias, conseguem resultados fantsticos com as crianas. Todos ns que trabalhamos com crianas vulnerveis temos comoventes histrias vivenciadas, que poderamos e deveramos contar uns aos outros, para nos fortalecermos, a fim de ter energia para continuar a extenuante tarefa que cuidar das crianas de vidro, como to bem denominou a psicopedagoga Dalva Rigon Leonhardt. REFERNCIAS
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