VALORACION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA A PERSONAS CON PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

INDICE
Anatomofisiologa Insuficiencia cardiaca Hipertensin arterial Isquemias Procedimientos y tcnicas de enfermera

ANATOMOFISIOLOGA

Sistema circulatorio
El corazn. Los vasos sanguneos.

El corazn
El corazn es un msculo estriado hueco que que se encuentra entre los pulmones en el centro del trax, detrs y levemente a la izquierda del esternn. Una membrana de dos capas (visceral y parietal), denominada pericardio envuelve el corazn como una bolsa. Peso: 275 (hombres) 250 (mujeres) gr. Capas: epicardio, miocardio, endocardio

Cavidades
El corazn tiene cuatro cavidades. Las cavidades superiores se denominan aurcula izquierda y aurcula derecha y las cavidades inferiores se denomina ventrculo izquierdo y ventrculo derecho.
VLVULAS AURICULOVENTRICULARES: VLVULA TRICSPIDE VLVULA MITRAL VLVULAS SEMILUNARES: VLVULA PULMONAR VLVULA ARTICA

Arterias coronarias

Existen 2 coronarias derecha e izquierda: En general el VI lo irriga la coronaria izquierda y el VD la derecha. La cara posterior cardiaca suele irrigarlo la derecha a travs de la descendente posterior (dominancia derecha) ello ocurre en el 80% de los casos. La coronaria izquierda o principal es corta y se divide rpidamente en descendente anterior y circunfleja (izquierda)

Fisiologa del corazn

Cada latido del corazn (80 mseg) desencadena una secuencia de eventos llamados ciclo cardiaco, que consiste principalmente en tres etapas: sstole auricular, sstole ventrcular y distole. Durante la sstole auricular, las aurculas se contraen y proyectan la sangre hacia los ventrculos. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurculas, las vlvulas auriculoventriculares entre las aurculas y los ventrculos se cierran (30mseg). Esto evita el reflujo de sangre hacia las aurculas. El cierre de estas vlvulas produce el sonido familiar del latido del corazn.

CICLO CARDIACO

DIASTOLE 50 mseg

SISTOLE 30 mseg

Aurcula izquierda Nodo sinusal Haz de His Aurcula derecha Nodo auriculoventricular Rama derecha Ventrculo derecho Rama izquierda Fascculo Posterior Ventrculo izquierdo Fascculo Anterior Fibras de Purkinje

Circulacin pulmonar

Circulacin sistmica

INSUFICIENCIA CARDIACA

Concepto
Conjunto de sntomas y signos fsicos secundarios a alteraciones de la funcin ventricular, de las vlvulas cardiacas o de las condiciones de carga de los ventrculos Sndrome del corazn para bombear el volumen de sangre adecuado para cubrir necesidades celulares Etiologa:
GC bajo / demanda normal: disfuncin sistlica, disfuncin diastlica, arritmia, cor pulmonale GC elevado / demanda aumentada: sepsis, mixedema

Desencadenantes
Paciente: disminucin o abandono tto, ingesta sal, estrs, obesidad Aumento postcarga: crisis HTA, arritmia, TEP, endocarditis Cardiopata: IAM, arritmia ventricular, regurgitacin mitral Hematolgicas: sobrecarga o prdida de volumen, anemia, alt. electroltica y A-B Frmacos: AINE, betabloqueantes, ADTC, antagonistas de calcio...

Diagnstico
MAYORES Disnea nocturna Ingurgitacin yugular Estertores Cardiomegalia EAP Galope R3 Aumento PVC Reflujo hepatoyugular Prdida peso > 4,5Kg MENORES Edemas maleolares Tos nocturna Disnea esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia >120lpm 2 criterios mayores y uno menor

Clasificacin funcional NYHA

Clase I
Sin limitaciones funcionales La actividad fsica habitual no produce disnea, fatiga o palpitaciones Limitacin funcional ligera Sin sntomas en reposo: disnea, fatiga o palpitaciones con la actividad habitual

Clase II

Clase III Limitacin funcional marcada: sin sntomas en

reposo Sntomas con esfuerzos menores que los habituales Clase IV Limitacin funcional absoluta Sntomas de insuficiencia cardiaca en reposo que se incrementan con actividad

IC Izquierda
Incapacidad del VI de suministrar el VS necesario para cubrir las necesidades del organismo, provocando congestin pulmonar y/o GC Sntomas de congestin pulmonar:
Disnea o tos no productiva Disnea nocturna Edema pulmonar Esputo hemoptoico Dolor torcico

Sntomas de bajo volumen minuto:

Fatigabilidad Diaforesis, frialdad Palpitaciones Oliguria, nicturia Confusin, ansiedad, insomnio, depresin

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IC Derecha
Funcin ventricular derecha ineficaz, causa aguda (TEP, AVD) o con IC izquierda. Sntomas de congestin sistmica:
Ingurgitacin yugular Congestin heptica Edema perifrico Derrame pleural Ascitis, anasarca

IC Congestiva
IC Derecha e izquierda

Signos vitales
Hipotensin Taquicardia y taquipnea Palidez de piel Crepitantes hmedos que no ceden con tos Auscultacin cardiaca patolgica dependiente de enfermedad

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Pruebas complementarias
Radiografa de trax: redistribucin pulmonar, EAP con lneas de kerley, patrn alveolar en alas de mariposa, cardiomegalia ECG: bloqueos, crecimientos de cavidades, arritmias, ILN Analtica: anemia en ocasiones (Hb<5, Htco<25%), alteraciones renales, hepticas o tiroideas Otras: Ecocardiograma, pruebas de esfuerzo, de funcin respiratoria, EEF, ICP

Criterios ingreso hospital

IC grave:
EAP Anasarca

Descompensacin relacionada con:

Neumona Hemorragia digestiva Embolismo pulmonar Necesidad de tto IV Sntomas de isquemia miocrdica Intoxicacin digitlica Sncope o arritmias graves IC sin filiar

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Tratamiento Medidas generales

Diagnstico adecuado Objetivos:
Suprimir sntomas congestivos Evitar complicaciones Prevenir dao miocrdico Reducir mortalidad

Actividades:
Ejercicio: NO en fase aguda, el que permita en fase crnica Trabajo: sin que aparezcan sntomas Dieta: pobre en sal (excepto en hiponatremia), hipocalrica (1000-2000cal), reposo, NO alcohol ni tabaco

Tratamiento farmacolgico - SEC

Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) (Captopril): tratamiento de primera lnea para los pacientes con la funcin sistlica ventricular izquierda reducida Diurticos (control de sntomas)
Diurticos de asa, tiazdicos (Furosemida, Hidroclorotiazida) Diurticos ahorradores de potasio (Espironolactona)

Betabloqueantes (bisoprolol, Carvedilol)

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Tratamiento farmacolgico - SEC

Antagonistas de los receptores de la aldosterona (Espironolactona) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (Losartn) Glucsidos cardacos (Digoxina) Agentes vasodilatadores (Dinitrato de isosorbida) Intropos (Dopamina, dobutamina) Antitrombticos Por alto riesgo de TE arterial y sistmico

Valoracin de enfermera
Peso. Edemas Ruidos y esfuerzos respiratorios Estado de consciencia Pulso ECG Inquietud y dudas Dolor Bienestar

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Cuidados de enfermera
Sentado o cama a 45 Reposo / actividad O2 Anticoagulacin Frmacos: diurticos, digoxina, vasodilatadores Dieta Constantes Complicaciones

Hipertensin arterial

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HTA
Factor de riesgo cardiovascular HTA: PAS140mmHg, y/o PAD90mmHg. Tres tomas separadas en tiempo y en cada una se toma dos veces (1mnt) Cada 5 aos: pacientes de 14 y 40 aos y cada dos a partir de esta ultima edad
En consulta: dos tomas a los 5 mnt, sentado, si elevada, usar el otro brazo Monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) Automedida de la PA (AMPA)

Clasificacin
Primaria o esencial (90-95%) Secundaria (10%):
Frmacos: AINE, corticoides, DVA, inmunosupresores, ACO, otros Renales: arterioesclerosis, parenquima renal Endocrino: feocromocitoma, Cushing, hiperaldosteronismo, hiper-hipotiroidismo, Neurognico: HTIC, porfiria, saturnismo Otros: AA, SAOS, Paget, Policitemia Vera, hipervolemia, toxemia gravdica

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Clasificacin OMS
FASE I: no manifestacin de rganos diana FASE II: Al menos una de las siguientes manifestaciones de afectacin orgnica: Hipertrofia ventricular izquierda detectada por radiologa, E.C.G. o ecocardiografa Estrechez focal o generalizada de las arterias de la retina Microalbuminuria, proteinuria y/o incrementos ligeros de la creatinina plasmtica (1,2-2mg/dl) Placas de ateroma (artica, carotdea, ilacas, o femorales) evidenciadas por radiologa o ecografa FASE III: Sntomas y signos de afectacin orgnica. CARDIACOS: Angina de pecho, Infarto Insuficiencia cardiaca CEREBRALES: Ictus Ataque isqumico transitorio. Encefalopata hipertensiva Demencia vascular FONDO DE OJO: Hemorragia y exudado con o sin papiledema (hta maligna) RION: Creatinina plasmtica 2mg /dl.insuficiencia renal ARTERIAS: Aneurisma disecante de aorta Enfermedad arterial oclusiva sintomtica

Clasificacin
JNC VII Normal Pre HTA JNC VI ptima Normal Normal-alta HTA Grado 1 HTA G1 (leve) HTA Grado 2 HTA G2 (moderada) HTA G3 (grave) HTA sistlica aislada PAS <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 PAD <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

Fuente: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

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Evaluacin
a) Anamnesis: Antecedentes personales y familiares de enfermedades cardiovasculares Hbitos de vida: tabaco, alcohol, alimentacin, actividad fsica, profesin Interferencias medicamentosas. b) Exploracin fsica: Peso y talla. Determinacin correcta de T.A. y frecuencia cardiaca Examen de cuello: Pulsos, soplos, tiroides... Exploracin cardiopulmonar bsica. Examen abdominal: visceromegalia, soplos, masas. Exploracin neurolgica bsica Examen de extremidades: pulsos, soplos, edemas... c) Exploracin complementaria: En el momento del diagnstico: Anlisis: nomograma, glucosa, urea, creatinina, Ac. rico, sodio, potasio, colesterol total, H.D.L., L.D.L. y triglicridos, hemograma Orina elemental. Electrocardiograma Fondo de ojo en consulta o derivacin a oftalmlogo. Radiografa de trax Ecografa abdominal Ecocardiograma

AMPA/MAPA
HTA por AMPA: PAM diaria 135/85 HTA por MAPA PASm Diurna 135 Nocturna 120 24h 135 PADm Diurna 85 Nocturna 75 24h 80

Indicaciones: confirmar HTA de bata blanca, HTA aislada, evaluar HTA mal controlada, evaluacin hTA en pacientes tratados, controles rigurosos, evaluacin 24 h.

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FR: Factor riesgo. LOD: Lesin rgano diana. DM: Diabetes mellitus.

Tratamiento
1. Modificar estilo de vida 2. Frmacos:
1. Sin contraindicaciones:
1. HTA grado 1: diurticos tiazdicos, IECA, ARA II, betablqueantes o calcioantagonistas. Solos o en combinacin 2. HTA grado 2: combinacin de dos frmacos

2. Con contraindicaciones: frmacos para las situaciones especficas

3. Si no se consigue el objetivo: optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir control de HTA

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacolgico 9No fumar 9Evitar el sobrepeso 9Ejercicio fsico 9Dieta hiposdica 9Limitar el consumo de alcohol

promover hbitos de vida saludables y estimular el cumplimiento teraputico

Educacin en salud del paciente:

Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc) Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad fsica de forma sostenida a largo plazo Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicacin, as como explicar la utilidad de las medidas no farmacolgicas para disminuir la necesidad de medicacin A igualdad de relacin beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento

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promover hbitos de vida saludables y estimular el cumplimiento teraputico

Educacin en salud del paciente:

Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc) Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad fsica de forma sostenida a largo plazo Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicacin, as como explicar la utilidad de las medidas no farmacolgicas para disminuir la necesidad de medicacin A igualdad de relacin beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

diurticos calcioantagonistas ARA-II

beta-bloqueantes IECA
alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA

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TRATAMIENTO DE LA HTA
Medidas higinico-dietticas Grupos de frmacos hipotensores ms usados Diurticos: furosemida, hidroclorotiazida Betabloqueantes: atenolol, carvedilol, propanolol Calcio-antagonistas: amlodipino, diltiazen, verapamilo IECAS: (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina): enalapril, captopril ARA II: (antagonistas de los receptores de la angiotensina II): losartan Alfa-1-adrenrgicos: doxazosina

Asociaciones de frmacos antihipertensivos recomendadas

Diurtico

IECA/ARA

alfa-bloq BBQ ACA

Lneas contnuas: asociaciones recomendadas; lneas discontnuas: asociaciones potencialmente tiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

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Objetivos del tratamiento de la HTA

Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados

Objetivo de la terapia en general diabetes, nefropata crnica o riesgo alto insuficiencia renal y proteinuria >1g/da

PA a alcanzar <140/<90 <130/<80 <125/<75

Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

Crisis hipertensiva
Elevacin aguda de PA, PAS>210, PAD>120 Falsa urgencia: HTA cede con reposo Urgencia hipertensiva: HTA que no cede con reposo, hay que normalizar PA en 2448h Emergencia hipertensiva: HTA con afectacin de rganos diana, hay que reducir de inmediato la PA

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SNTOMA O SIGNO
Dolor torcico. Dolor dorsolumbar. Disnea, ortopnea, tos. Focalidad neurolgica: mareos, alteracin de la conciencia, cefalea, delirium, alteraciones visuales, etc. Oliguria, hematuria.

SOSPECHA CLNICA
Cardiopata isqumica. Diseccin artica. Diseccin artica. Edema agudo de pulmn. Insuficiencia cardiaca. Encefalopata hipertensiva. Insuficiencia renal aguda.

Crisis hipertensivas
Urgencia hipertensiva
-No existe compromiso vital por lesin en rgano diana -Reducir la PA de modo subagudo Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por va oral No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Emergencia hipertensiva
-Compromiso vital por lesin en rgano diana -reducir la PA de modo urgente Tratamiento con labetalol y remisin a Urgencias hospitalarias No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

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SNDROMES CORONARIOS

SINDROME CORONARIO AGUDO

Constelacin de sntomas clnicos que son compatibles con isquemia miocrdica aguda.

Son la primera causa de muerte sbita en adultos en los pases industrializados

Circulation 1995;92:1701-9

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CLINICA
Sospechar ante uno o mas de los puntos siguientes: 1. Zona del dolor: se considera sugestivo de SCA el dolor precordial. Suele localizarse en la zona de la corbata o a nivel del hemitrax anterior izquierdo. A veces se localiza a nivel del epigastrio. Con frecuencia irradia a uno o ambos brazos y/o hombros, cuello, mandbula y en ocasiones a la espalda. 2. Tipo del dolor: es positivo un dolor en losa, de compresin o sensacin de aplastamiento. 3. Sntomas acompaantes: considerar sudoracin fra, nuseas, vmitos, mareos y disnea. 4. Existencia de antecedentes personales de Cardiopata previa y factores de riesgo cardiovascular.

SINDROME CORONARIO AGUDO

ECG 10

SIN ST

CON ST

{
A. INESTABLE

{ {
IAM sin Q

{
IAM con Q

{ Marcadores sricos cardacos elevados

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ACONTECIMIENTO FUNDAMENTAL SCA

FISURA-ROTURA PLACA VULNERABLE

FORMACIN TROMBO

MECANISMOS TROMBOSIS

TRIADA DE VIRCHOW
Trastornos del: Flujo sanguneo:
Estenosis coronarias Turbulencia sangunea bifurcaciones

Componentes de la sangre:
Alteraciones plaquetas, coagulacin y fibrinlisis

Pared vascular:
Alteraciones endoteliales

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SNDROMES CORONARIOS AGUDOS

ANGINA INESTABLE

IAM SIN ONDA Q (SIN ST)

IAM CON ONDA Q (CON ST)

Similar presentacin clnica Similar necesidad de tratamiento hospitalario Fisiopatologa comn: Rotura de placa Trombosis

ANGINA INESTABLE
Enzimas cardiacas normales

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CLASIFICACIN ANGINA INTESTABLE

Gravedad I Angina esfuerzo grave o acelerada (< 2 meses) II Angina reposo ltimo mes, pero no < 48 h (subaguda) III Angina reposo < 48 h (aguda) A Secundaria
(extracardiaca)
Desencadenante

B Primaria

C Post-IAM

A.A.
Desencadenante

A.A.

I.U.

A.A.

A.A. A.A. + I.U. T neg T pos

I.U.

Desencadenante

A.A.

I.U.

A.A. = Antitrombtico y antianginoso I.U. = Intervencin urgente (angioplastia, stent, ciruga)

- Puntuacin de 1 a 9 - Alteraciones ST/T - Troponina/CK-MB - Deterioro hemodinmico - Edad, enf. coexistentes, EPOC, cncer

IAM SIN ST
Ascenso y gradual descenso de las enzimas cardiacas

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IAM SIN ONDA Q

Inversin T

Depresin ST

Reduccin R e inversin T

TRATAMIENTO AI e IAM SIN ST

ST depresin/inversin T Sospecha IM Aspirina Aspirina Heparinano nofraccionada fraccionada(iv) (iv)o ofraccionada fraccionada(enoxaparina) (enoxaparina) Heparina Nitratos Nitratos Antagonistasplaquetarios plaquetarios Antagonistas
Preferidos en IAMSAST

Contraindicaciones -bloqueantes? SI NO -bloqueantes

Antagonistas Ca

Prueba esfuerzo Cateterismo: ICP, Ciruga A-C

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IAM CON ST
Ascenso y gradual descenso de las enzimas cardiacas

Infarto agudo de miocardio

Necrosis de una zona de miocardio por isquemia superior a 30mnt en general debido a la rotura de una placa de ateroma. En Espaa se estima en 50.000 infartos/ao, con 25% mortalidad en la primera hora Riesgo: edad (>35-40), sexo (varones), hipercolesteronemia, HTA, tabaquismo, sedentarismo, diabetes y AP

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Etiologa
Arteriosclerosis coronaria (95%): se produce trombosis sobre una placa rota de ateroma con obstruccin de la AC Otras (5%): espasmo coronario, malformaciones, enfermedades no arteriosclerotica (Takosubo), diseccin artica, tiroxicosis, estenosis artica grave

Diagnostico definitivo Dos de tres:

Historia tpica o atpica ECG con cambios sucesivos Elevacin y descenso de enzimas

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CLASIFICACIN
Killip I: Sin signos de insuficiencia cardiaca congestiva Killip II: ICC leve, congestin en Rx trax Killip III: Edema pulmonar Killip IV: Shock cardiognico

IAM CON ONDA Q

Patrn Qr

Patrn QS

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INFARTO CON ONDA Q

Una onda Q o patrn QS se consideran anormal:
Cualquier onda de Q en las precordiales V1-V3. Ondas Q 30ms (0.03s) en derivaciones I, II, aVL, aVF, V4, V5 o V6 (Los cambios de la onda de Q deben estar presentes en dos derivaciones contiguas y ser 1mm en profundidad).

Aparece en menos del 50% de los IAM documentados

LOCALIZACIN IAM
ANTERIOR:
Septal: ondas Q de V1-3 Lateral: ondas Q en V5-6 Lateral alto: ondas Q en I y aVL Anterior extenso:: ondas Q en V1-V6, I y aVL

INFERIOR:
Ondas Q anormales en II, III y aVF

POSTERIOR ESTRICTO:
Ondas R anormales en V1-2 o a veces V2-3

AVD:
ST > 1mm en V4R

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Marcadores sricos en el IAM

Enzimas
Mioglobina CPK Total CPK-MB (0-4%) Troponina T Troponina I Especificidad + ++ +++ ++++ ++++

Inicio
2-4 h 6h 4-6 h 4h 4h

Pico
4-8 h 18 h 8-12 h 8-12 h 8-12 h

Duracin
12 h 1 da 2-4 das 2-4 das 5-10 das 5-10 das

Valores normales

30-200 U/L 0-8,8 ng/mL 0-0,1 ng/mL 0-0,4 ng/mL

Domnguez JM, Guindo J. Infarto agudo de miocardio. Medicine 1996;7(23):919-33.

Ascenso del segmento ST

-Cardiopata isqumica/Prinzmetal -Pericarditis aguda -Repolarizacin precoz -BCRI, HBPI -Afectacin miocrdica: miocarditis, tumores, traumatismos -Hemorragia intracraneal -Hiperkalemia -Sndrome de Brugada -Antiarrtmicos tipo 1 -Hipercalcemia -Postcardioversin -Hipotermia (onda Osborn o J)

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Sospecha Molestia Torcica

Recomendaciones Generales
Localizacin Duracin Cualidad Alivio Sntomas asociados

Historia clnica
Quiz Isqumico

No isqumico

Administre oxgeno Monitorice el ECG Canalice va venosa perifrica Haga ECG de 12 derivaciones

SCA
Recomendaciones Teraputicas Generales

NTG: 0,5-1mg sbl si PAS>90mmHg Excluir angina de Prinzmetal Efectos antiisqumicos y antihipertensivos OXGENO: CN a 3lpm para SpO2 >90% ASPIRINA: 160-325 mg (MASTICADA) ANALGESIA: Cloruro mrfico 2 -4 mg cada 5 minutos
Recuerda: MONA

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OBJETIVOS TRATAMIENTO IAMEST

Abrir la arteria coronaria ocluida: Precoz Completa Mantenida

Al mayor nmero de pacientes elegibles

Lo ms rpido y seguro posible

TIEMPOS PARA LA REPERFUSIN

El objetivo del sistema sanitario es facilitar el reconocimiento y el tratamiento rpido de los pacientes con SCACEST para que se cumplan los tiempos: Puerta-aguja (tnk): plazo de 30 minutos. Puerta-baln (ICP): plazo de 90 minutos.

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Fibrinlisis IAMEST Contraindicaciones

SI 9 Presin arterial sistlica superior a 180 mmHg 9 Presin arterial diastlica superior a 110 mmHg 9 Diferencia presin arterial sistlica entre brazos superior a 15 mmHg 9 Antecedentes de enfermedad estructural del sistema nervioso central 9 Traumatismo craneal o facial significativo en los tres meses previos 9 Traumatismo mayor reciente (ltimas 6 semanas), ciruga (incluida ciruga oftlmica con lser), hemorragia gastrointestinal o genitourinaria 9 Sangrado o problema de coagulacin si el paciente est medicado con anticoagulantes 9 RCP durante ms de 10 minutos 9 Mujer embarazada 9 Enfermedad sistmica grave (como cncer avanzado/terminal, enfermedad heptica o renal grave) NO

Cuidados de enfermera
Dieta pobre en sal y grasas, rica en fibra. Aconsejar reposo/actividad Evitar cambios bruscos de t y emocionales Monitorizar constantes Administrar medicacin Solventar las dudas

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Angina de pecho

Angor estable
Malestar precordial producido por isquemia, causada por arterioesclerosis (90%) u otras causas (10%) y desencadenado por esfuerzo o estres
Relacin 4:1 (M:F) M: 2-5% en 45-54 aos y 11-20% en 65-74 F: 0,5-1% en 45-54 aos y 11-14% en 65-74 >75 aos, similar

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Etiologa
Enfermedad coronaria arteriosclerotica
Angina IM

Hipertofias:
Estenosis o insuficiencia artica Miocardiopata hipertrfica Hipertensin arterial sistmica Hipertensin pulmonar

Arritmias: lentas o rpidas Anemias

Clasificacin SCC
Clase 1: Actividad extenuante provoca angina Clase 2: Limita la actividad ordinaria (incluye andar o subir escaleras rpidamente, andar tras comidas o en tiempo fro, bajo tensin, caminar 200m o dos tramos de escaleras) Clase 3: Limitacin intensa de la actividad (andar 100m o subir un tramo de escalera) Clase 4: Aparece angina en reposo

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Dolor
Localizacin: retroesternal, centrotorcico, sg de Levine (seal con puo cerrado) Carcter: molestia, peso, opresin, fatiga Irradiacin: hombro, espalda, cuello, mandbula o brazos Precipitantes: comidas, actividad fsica, emociones Duracin: aumento progresivo, cede con reposo (5-15mnt) o NTG Sntomas: nauseas, vmitos, mareo, sudor, fatiga Equivalentes anginosos: tos, disnea de esfuerzo, fatiga de esfuerzo Factores que alivian: reposo, FC, NTG

Definiciones
A. de esfuerzo: se desencadena con esfuerzo fsico o emocional A. de reposo: aparece sin necesidad de esfuerzo fsico A. nocturna: por vasoespasmo, taquicardia o hipoxemia A. de decbito: por aumento del retorno venoso en pacientes con enfermedad coronaria A. postpandrial: tras 30mnt de ingesta A. con fenmeno de la recuperacin de la angina: desaparece angina con ejercicio agradable A. tabquica: aparece al fumar A. matutina o de primer esfuerzo A. variante o Prinzmetal: por vasoespasmo A. con coronarias normales: sndrome por disfuncin endotelial

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Diagnostico diferencial
Dolor cardiovalcular no isqumico:
Pericarditis Diseccin artica Prolapso mitral

Msculo-esqueltico:
Artropata hombro Compresin cintura escapular Artrosis cervical Radiculopata Costocondritis Herpes zoster Sndrome pared torcica

Gastrointestinal:
Espasmo, reflujo o rotura esofgico Ulcus Pancreatitis Colecistitis

Psicgeno:
Ansiedad Depresin Dolores torcicos

Pulmonar:
TEP Pleuritis Neumotrax a tensin Neumona

Angina de esfuerzo estable

No modifica sus caractersticas en 30 das Por estenosis coronaria fija por arteriosclerosis Significativa en ICP 70% EF:
Normal

DG:
Identificar pacientes riesgo

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DIAGNOSTICO
ECG: puede ser normal pero no descartar EAC grave Prueba de esfuerzo: segura y exacta permite detectar cardiopata isqumica, pronostico, capacidad funcional y evaluar tratamiento Istopos (Talio-201, Tecnecio-99m). ECG ambulatorio: para vasoespasmo y arritmias Ecocardiograma de esfuerzo: con DB, similares resultados a istopos. Angiografa coronaria: la mejor, lesin significativa >70% o >50% en ADA

Tratamiento
Cambios de hbitos de vida Farmacolgico:
Vasodilatadores Betabloqueantes Antagonistas del calcio Antiagregantes plaquetarios Estatinas

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TECNICAS

PULSO ARTERIAL
Frecuencia
Taquicardia Bradicardia

Ritmo
Regular Irregular Intermitente Alternante Bigeminado Dbil Imperceptible Fuerte Saltn Duro Blando

Estado

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Toma de la Tensin arterial.

TENSION ARTERIAL
La determinacin de la presin arterial por mtodo auscultatorio se basa en la percepcin de una serie de ruidos con el estetoscpio, cuando la cpsula se coloca a nivel de la arteria humeral despus de haberla comprimido con el manguito del esfingomanmetro y de efectuar la descompresin paulatina.

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Medicin de la PA en la clnica. Normas (I).

1. Posicin del paciente: debe estar sentado cmodamente, con la espalda apoyada en el respaldo, el brazo descansando en la mesa y a la altura del corazn. 2. Diferencias entre brazos: Inicialmente se debe tomar la presin en ambos brazos y tras varias mediciones elegir el que tenga cifras ms altas. Si las diferencias son importantes descartar obstruccin arterial. 3. Decbito y bipedestacin: Ocasionalmente se debe tomar la presin en decbito y en bipedestacin para descartar hipotensin postural. 4. Presin en las piernas: Si la tensin es elevada en gente joven se debe tomar en las piernas para descartar coartacin artica.

Medicin de la PA en la clnica. Normas (II).

5. El esfignomanmetro: los de mercurio siguen siendo los de referencia; los aneroides, automticos y semiautomticos deben ser validados y calibrados. 6. El manguito: debe tener el tamao adecuado y colocado correctamente: en el brazo, 2-3 cms por encima del pliegue antecubital. 7. Aparatos de mueca y dedo: no se recomiendan actualmente. 8. TECNICA: Inflar 20 mmHg por encima de la sistlica y desinflar a una velocidad de 2-4 mmHg/seg. 9. Situaciones especiales: el vaco auscultatorio y la seudohipertensin.

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Presin Arterial
A. Por palpacin del pulso radial se obtiene la presin sistlica. B. Se incrementa la presin del manguito 20 30 mmHg ms arriba de la presin con la que desaparece el pulso. C. Se desciende lentamente la presin del manguito hasta que aparece el pulso: Presin sistlica.

Presin Arterial
A. Se aplica la cpsula del estetoscpio sobre la arteria humeral y se eleva la presin del manguito 20 mmHg ms arriba de la presin sistlica ( palpacin ). B. Se desciende lentamente la presin del manguito hasta que aparecen los primeros ruidos que marcan la presin sistlica (Fase I de Korotkof).

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Presin Arterial
Se desciende la presin del manguito hasta que aparecen ruidos soplantes (Fase II de Korotkof). Aparecen ruidos Korotkof). Aparecen ruidos (Fase IV Korotkof). claros con nuevamente caracter (Fase III

sordo

Desaparecen los ruidos (Fase V Korotkof): Nivel de la presin diastlica.

Automedicin de la Presin Arterial (AMPA)

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AMPA . Definicin La AMPA es la medicin de la presin arterial realizada fuera del consultorio, habitualmente en el domicilio del paciente, por personas que no son profesionales sanitarios: el propio paciente sus familiares.

Su objetivo es conseguir ms informacin sobre los valores de la PA que los obtenidos en la clnica.

AMPA. Justificacin
1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan cifras elevadas de presin arterial slo cuando estn en la consulta, siendo normales fuera de la misma (Hipertensin de bata blanca). 2. Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta se correlacionan mejor con el dao orgnico que las cifras obtenidas en la consulta. 3. Permite cuantificar y regular el ascenso matutino de la PA que se asocia con un aumento considerable de los eventos vasculares agudos en esas horas. 4. El uso de la AMPA conllevara un cambio de actuacin en el 30 - 40 % de los hipertensos tratados.

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Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)

MAPA . Definicin - La Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) consiste en la medicin de la presin arterial durante un perodo de 24 horas, a intervalos regulares preestablecidos, con un aparato automtico que el paciente lleva consigo y que memoriza todas las mediciones para ser valoradas posteriormente.

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MAPA . Indicaciones
1. Sospecha de hipertensin de bata blanca 2. Sospecha de efecto de bata blanca 3. Evaluacin de la presin arterial nocturna (patrn dipper non-dipper) 4. Sospecha de hipertensin enmascarada 5. Evaluacin de pacientes con probable hipertensin refractaria resistente 6. Evaluacin de la eficacia del tratamiento antihipertensivo. 7. Otras: diasutonomas (diabticos, ancianos), fenmenos hipotensivos sintomticos, gestacin, anciano, HTA episdica, HTA limtrofe.

Electrocardiograma:
Representacin grfica de las fuerzas electromotrices Originadas por la modificaciones cclicas del campo elctrico Registradas por electrodos situados en la superficie corporal Estandarizado por convencin: 12 derivaciones

-Insustituible por:
Sencillez, bajo coste e inocuidad Fuente de abundante informacin

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POSICIN CABLES MIEMBROS Rojo: brazo derecho Amarillo: brazo izquierdo Negro: pierna derecha Verde: pierna izquierda

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POSICIN Der. PRECORDIALES

Plano frontal (MIEMBROS): DERIVACIONES Bipolares I: Brazo derecho (-) / Brazo izquierdo (+) II: Brazo derecho (-) / Pierna izquierda (+) III: Brazo izquierdo (-) / Pierna izquierda (+) Monopolares aVR: Brazo derecho aVL: Brazo izquierdo aVF: Pierna izquierda Plano horizontal (PRECORDIALES): V1: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal derecha V2: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda V3: punto medio entre V2 y V4 V4: 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular V5: 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior V6: 5 espacio intercostal, lnea axilar media

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ONDAS
R
P = contraccin auricular < 2 mm alto < 0.12 seg ancho

QRS = contraccin ventricular = 0.10 seg ancho

= repolarizacin ventricular

INTRVALOS
PR Q PR QRS ST QT S ST PR QT
= tiempo requerido por el estmulo sinusal en alcanzar el ventrculo = sstole elctrica

MONITORIZACIN CARDIACA (vigilancia)

Propsitos bsicos: Alertar Diagnosticar continuadamente Pronstico Gua teraputica Principios: Datos confirmados por la clnica No tiene fiabilidad plena Tratar al paciente, no a los datos

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COLOCACIN ELECTRODOS
Tres electrodos Cinco electrodos

El electrodo de la pierna izquierda (PI) debe colocarse en una superficie no muscular sobre el borde inferior del trax. Los electrodos del brazo derecho (BD) e izquierdo (BI) deben situarse debajo de las respectivas clavculas.

INDICACIONES MONITORIZACIN ECG

ESENCIALES
Sospecha o presencia IAM Angina inestable Miocarditis Tras cateterismos y angioplastias Bloqueos Mobitz II y 3 Taquicardia ventricular Instabilidad hemodinmica Ventilacin mecnica Posoperatorio ciruga cardiaca o reciente Intoxicaciones con frmacos arritmgenos

RECOMENDABLES
IAM despus 3er da Riesgo de alteraciones cardiacas o respiratorias Taquicardias y bradicardias paroxsticas Fase aguda pericarditis Pacientes estables tras intervencin quirrgica

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DESFIBRILACION Definicin
Es un procedimiento de emergencia que consiste en la aplicacin de una corriente elctrica continua de varios miles de voltios en un espacio breve de tiempo a travs del corazn lo que provoca una despolarizacin simultanea de todas las clulas

Desfibrilador MP transcutneo

Carro de emergencias

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DESFIBRILACION
CUANDO? TVSP FV

85 % de los paros cardiacos

Cada minuto la posibilidad de sobrevivir baja un 7 10 %

1.- La FV es el ritmo inicial ms frecuente en las paradas cardiacas. 2.- El tratamiento ms efectivo para la FV es la desfibrilacin elctrica. 3.- Las posibilidades de supervivencia disminuyen rpidamente con el tiempo 4.- La FV tiende a convertirse en asistolia en pocos minutos.

TIPOS DE DESFIBRILADORES
MONOFASICO BIFASICO

Flujo en una direccin

Flujo en una direccin que revierte en la otra

Necesidad de mas energa Necesidad de mas tiempos

Compensacin de la impedancia Mximo uso de la energa usada Menor ndice de complicaciones Mayor incidencia de xitos

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-Conocimiento del equipo. -Manejo del equipo. -Entrenamiento. -Mantenimiento. -Indicaciones de utilizacin. -El proceso de desfibrilacin. -El Proceso de Cardioversin.

DESFIBRILACIN ELCTRICA PRECOZ

Despeje Trax Pasta conductora Monofsico 360J, bifsico 150-360J (4J/Kg nios) Seleccione modo Asincrnico Coloque palas Presione palas y confirme FV en monitor Aviso de Descarga

Compruebe descarga contraccin paciente

Presione simultneamente los dos interruptores Confirme ritmo en monitor y contine protocolo

CARDIOVERSION
Definicin
La cardioversin sincronizada se usa para interrumpir un marcapasos ectpico para que el ndulo SA pueda recobrar el control del corazn: TV, TAP, fa y FA.

Consiste en administrar un choque elctrico sincronizado (50360J), teniendo lugar la descarga entre 2030 mseg. despues del pico de la onda R.

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ESTIMULACIN CARDIACA TEMPORAL MARCAPASOS TRANSITORIOS

Puede llevarse a cabo de diferentes formas: TRANSVENOSA: El cable transvenoso es introducido por una vena avanzado hasta el corazn. Mas utilizada. TRANSTORACICA: - No invasiva: Transcutnea mediante dos electrodos externos - Invasiva: Transmiocrdica. Un cable epicrdico conectado en el exterior del corazn es introducido a travs de la pared torcica.

MARCAPASOS TRANSCUTNEO

Postero-anterior

Antero-anterior

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TRANSVENOSA
Vas de insercin
Vena Yugular Interna Vena Yugular Externa Vena Subclavia

Colocacin del electrodo

Vena Braquial

Vena Femoral

Frecuencia de estimulacin Umbral de salida/estimulacin Sensibilidad

GENERADOR MARCAPASOS

Conexiones Electrodos: Proximal/Distal

Frecuencia cardiaca Energa salida corriente Capacidad detectar latido precedente

Encendido/ Apagado

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CUIDADOS DE ENFERMERIA
Informar al paciente. Vigilancia de las constantes vitales. Asegurar mxima asepsia durante el procedimiento y cura diaria. En caso de hemorragia en el punto de insercin: compresin. Evitar la descolocacin del electrodo vigilando que el paciente se mantenga inmovilizado. Vigilancia exhaustiva del ECG del paciente. Chequeo diario de los parmetros del MP

CATETER DE SWAN-GANZ
Catter de polivinilo, semirgido y radiopaco que tiene una longitud estndar para adultos de 110 cm y dimetro externo de 7 French y con marcas externas en forma de anillos cada 10 cm. En su interior tiene cuatro luces: extremo distal, extremo proximal, luz conectada al baln y conector elctrico.

MARCAS EXTERNAS

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LUZ PROXIMAL INFUSIN Y RESOLUCIN DE GC Y PVC

BALN INSUFLADO PARA MEDIR LA PCP

FLUJO SANGUINEO VENOSO HACIA AURCULA IZQUIERDA

LUZ DISTAL (PAP) Y (PCP)

VLVULA DE INSUFLACIN DE LA JERINGA AL BALN CONECTOR DEL TERMISTOR PARA MONITORIZAR GC ENTRADA PROXIMAL EN LA AURCULA DERECHA
VENTRCULO DERECHO

ENTRADA DISTAL EN UNA RAMA DE LA ARTERIA PULMONAR ENTRADA PARA EL TERMISTOR

ARTERIA PULMONAR

INFLADO

AURICULA DERECHA

PCP

VALORES NORMALES DE PRESIONES

VENA CAVA SUP VENAS PULMONARES

AURICULA DERECHA
VENA CAVA INF. 0-6 mm Hg V. TRICUSPIDE

AURICULA IZQUIERDA

V. MITRAL

PULMONES

VENTRICULO DERECHO
S: 25 mm Hg D: 0-6 mm Hg

VENTRICULO IZQUIERDO
PCP 6-12 mm Hg

RVS
CONSUMO TISULAR DE GLUCOSA Y OXIGENO ARTERIA PULMONAR S: 25 mm Hg D: 6-12 mm Hg

AORTA S: 130 mm Hg D: 80 mm Hg

IC 2.5 RVS = 1500 RVP 250

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