INFECCIONES ASOCIADAS A BIOFILMS

Jess Fortn Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Ramn y Cajal

Biofilm o biocapa
Ensamblaje de las clulas microbianas con una superficie mediante su englobamiento en una matriz de material polisacrido (polmeros)

asociacin irreversible fenotipo microbiano (transcripcin gentica) tasa de crecimiento microbiano

distintos al del microorganismo planctnico

3

Superficies sobre las que se forma el biofilm

tejidos vivos intravasculares dispositivos permanentes protsicos

sistemas acuticos naturales sistemas de tuberas de agua potable sistemas de tuberas industriales
4

Perspectiva de los biofilms microbianos en la Salud Pblica

Procesos infecciosos Fibrosis qustica Endocarditis Otitis media Periodontitis Prostatitis Sistemas de distribucin
5

Dispositivos mdicos permanentes Catres Prtesis

Agua potable

Formacin de biofilm: variables que influyen en el proceso de adherencia microorganismosuperficie

Substrato
Rugosidad Hidrofobicidad Pelcula acondicionadora Velocidad del flujo Temperatura, pH Concentracin de nutrientes Antimicrobianos Fimbrias, flagelos Polmeros extracelulares Hidrofobicidad

M. lquido

Superf. celular

Estructura del Biofilm

50-90% del carbono catinicos Gram (+) Subs. polimrica extracelular Polisacridos polianinicos G.( -) Cationes divalentes (Ca, Mg) c. teicicos Agua Iones, cationes, metales, macromolculas (DNA) Hidrofbico/flico o ambos (la mayora) Variable (tiempo, nutrientes del medio) Estructura esqueltica Partculas no microbianas Eritrocitos Fibrina Plaquetas

10

11

12

13

Ribonucleic-acid-III-Inhibiting Peptide (RIP)

14

Bad bugs and beleaguered bladders: Interplay between uropathogenic Escherichia coli and innate host defenses MA. Mulvey. PNAS, 2000

Intracellular bacterial communities

15

April, 2008

16

17

18

Biofilm: patgenos bacterianos

Legionella pneumophila Staphylococcus spp Listeria monocytogenes Campylobacter spp E. Coli O125 y otros Salmonella typhimurium Vibrio cholerae Helicobacter pylori Candida spp
19

20

21

Decbitos sin infeccin (?) evidente

Infeccin de la bolsa del generador)

Infeccin intravascular (endocarditis)

22

5000000 4500000 4000000 3500000 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0

arthroplasty

Kurtz et al. J Bone Joint Surg Am. 2007

2005 2030

240000 220000 200000 180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0

infections

2005

2030

23

Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Update from the Infectious Diseases Society of America
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112

E Enterococcus faecium S Staphyloccus aureus K Klebsiella A Acinetobacter baumanii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacter
They cause 2/3 of nosocomial infections in USA (Infect Control Hosp Epidemiol 2008)24

25

n n

En general, los antibiticos penetran pero algunos cargados positivamente podran hacerlo ms lentamente o seran adsorbidos en la matriz (negativa) Microambiente anaerbico y con escasez de nutrientes: bacterias en crecimiento estacionario . No seran afectadas por antibiticos Estrs osmtico: reduccin de porinas Cambios fenotpicos espora-like

P.Stewart. Lancet 2001;358

H.Ceri J Clin Microbiol 1999;37

26

Antibiotic-lock
n n n

Estudio multicntrico, aleatorizado, ciego Catteres larga duracin (CVC Port-a-cath) Tratamiento:
u u u

Todos: antibiticos sistmicos, 14 das Lock: vancomicina (G+) o ceftazidima (G-) vs placebo [Ab]=0,5 mg/ml Hepa=100 UI/ml preparado en da 0 y 7 85 BRC 46 incluidas 44 analizados End-point: No erradicacin o recidiva misma cepa

Resultados:
u u

Lock Persistencia Recidiva Total 4/21 3/21 7/21 (33%)

Placebo 4/23 9/23 13/23 (57%) (p=0,1) 9/23 (43%) (p=0,06)

27 Rijnders et al. JAC 2005

Recidiva mismo agente 3/21 (14%)

SELLADO ANTIBIOTICO
250 ml ss 0,9% 250 ml SG 5% + 500 mg antibitico (vancomicina, aminoglucsido, anfotericina B) + 5 cc heparina Na (1 cc heparina=1000 UI)

Concentracin antibitico: 2 mg/ml (2.000 g/ml) Concentracin heparina: 20 u/ml Catter Hickman: 2 ml (tras utilizacin) Catter Port-a-cath: 5 ml (tras utilizacin) Garantizar duracin sellado: mnimo 12 horas diarias Duracin sellado: 14 das Administrar antibioterapia sistmica: al menos hasta resolucin de cuadro sptico28

48 episodes
AL:

Fortn et al. JAC 2006

1 Catheter removal
during therapy

19

Control:

29

7 Catheter removal
during therapy

Cure : (end of therapy)

18

Cure : (end of therapy)

22

2 Bacteremia relapse by
the same strain

1 Bacteremia relapse by
the same strain

0 Removal by persistence
of fever and tip colonization

2 Removal by persistence
of fever and tip colonization

16 Successful treatment : 84%

19 65%

p=0,27

29

Sellado antibitico tambin en S. aureus?

n

115 BAC (98 pacientes):

u u u u

Quimioterapia: 50 pac. Hemodilisis: 37 pac Nutricin parenteral: 24 pac Mixto: 5 pac

SCN S. aureus Otros G+ E. coli P. aeruginosa Otros GPolimicrobiana

Duracin previa: 105 d (26-210d)

60 50 40 30 20 10 0

S. aureus: 9 ( 1 muerte) SCN: 9 P. aeruginosa: 1 Proteus: 1 Polimicrob: 1

21 (18%)
Fracaso

94 (82%)

xito

Vancomicina: 2 mg/ml Ciprofloxacino: 2 mg/ml Amikacina: 2 mg/ml

Duracin posterior: 168 d (7-2740 d)

Fernndez-Hidalgo et al. JAC 2006

30

Los tests in vitro clsicos (CMI) no predicen la evolucin de las infecciones asociadas a dispositivos

crecimiento logartmico crecimiento estacionario

31

A.Widmer. JID 1990;162

Porcentaje de curacin en el modelo animal

Rifampicina (25) Rifampicina (7,5) Cipro+rifamp Ciprofloxacino Vanco+netilm Vancomicina Teicoplanina Dapto+netilm Daptomicina Controles

20

40

60

80

100

Rifampicina presenta la mejor curva de letalidad frente a S.epidermidis en crecimiento estacionarioy los mejores resultados en el modelo animal
n

Otros estudios que demuestran beneficios de las combinaciones de rifampicina in vitro y/o MMEE u Zimmerli (JAC 1994;33:959-67) u Blaser (AAC 1995;39:1134-39) u Svensson (AAC 1997;41:107-11) A.Widmer. JID 1990 32

Experimental animal model

n n

n n

Lux operonS.aureus The model allows see response to antibiotics Rifampin works initially On day 16 relapse (with resistance)

33 J.L. Kadurugamuwa. A A Ch 2003;47:3130-37

Experiencia clnica con rifampicina

Mucho ruido...?

34

Implantes que no podan ser retirados Prtesis articulares difciles de retirar

Material de osteosntesis (estabilizacin fractura)

5 casos (S.aureus)

4 precoces o hematgenas (varios G+)

2 tardas (SCN)

Tratamiento con combinaciones de -lactmicos o quinolonas con rifampicina al menos 2 meses (mediana 86 das)

XITO (a los 2 aos)

5/5

4/4

0/2
A.Widmer (CID 1992)35

Oral rifampin plus ofloxacin for treatment of Staphylococcus-infected orthopedic implant

M.Drancourt (AAC 1993) Rgimen PT rodilla (15) PT cadera (14) Osteosntesis (22) Oflo 600 mg + Rifamp 900 mg Duracin 9 meses 6 meses 6 meses Manejo Si inestable retirada en mes 6 Si inestable retirada en mes 5 Si necesario retirada al 3 mes

Curacin global: 35/47 (74%)

22/26 intervenidas: xito 13/21(62%) no intervenidas xito

No informacin sobre el tipo de IPA!!

M.Drancourt (JAC 1997)

Acido fusdico/rifamp vs oflo/rifamp Resultados algo ms pobres con diseo similar

36

JAMA 1998

37

Role of Rifampin for treatment of orthopedic implant-related Staphylococcal infections

n

Poblacin u Implante estable (excludo el aflojamiento) u Infeccin en el primer ao u Decisin de mantener el implante u Tratados por infectlogo u Posibilidad de recibir quinolona+rifampicina de forma prolongada Diseo u Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo t 2 semanas de -lactmico ( vancomicina)+rifampicina placebo t Seguido de ciprofloxacino+rifampicina ciprofloxacino+placebo u Duracin t PT Cadera y OS: 3 meses t PT Rodilla: 6 meses u Desbridamiento inicial en todos W.Zimmerli (JAMA 1998)
38

Caractersticas de la poblacin Rifampicina (18) Edad PTC PTR M.Osteosntesis S.aureus * < 2 meses tras ciruga Duracin infeccin (mediana) 66 5 3 10 15 12 5 (0-19) Placebo (15) 67 3 4 8 11 7 4 (0-21)
3 salen por (EEAA, VP,NC) 3 salen por EEAA y por VP 3 interrumpen temporalm.

El estudio se detuvo anticipadamente porque todos los fallos ocurrieron en el mismo grupo

* Todos oxa S

XITO Por Protocolo Por Intencin de tratam. 12/12 (100%) 16/18 (89%) 7/12 (58%) 9/15 (60%)
xito en 5 7/9 tratados con RIF

En 4/5 fracasos microbiolgicos hubo desarrollo de R a ciprofloxacino

39 W.Zimmerli (JAMA 1998)

Efficacy and safety of rifampin containing regimen for staphylococcal prosthetic joint infections treated with debridement and retention
OC. El Helou. Eur J Clin Microb Infect Dis, 2010

n n n

91 PJI estafiloccicas con retencin del implante Los manejan con tratamiento supresor(?) Comparan una cohorte restrospectiva (con y sin rifampicina) con una prospectiva todos con rifampicina
u

La prospectiva de forma protocolizada con levo (LEV750mg+RIF900, 3-6 meses)

40

Coeficiente difusin en biofilm: 28% del valor en agua Biofilm: negro; Solucin con daptomicina: verde

41

Modelo experimental
- Discos de silicona estril - Incubacin en plasma (24h) " 1 ml inculo SARM (24h) " Inoculacin (24 h), 2 mg/ml, de:

* Daptomicina (supl Ca, 50 mg/l) * Linezolid * Minociclina * Tigeciclina * Rifampicina * Vancomicina

42

Minociclina, Daptomicina y Tigeciclina > Vancomicina y Linezolid Minociclina > Resto Vancomicina y Linezolid

p<0,001 p=0,022 no dif. control

43

Daptomicina y Minociclina: Tigeciclina: Asociacin rifampicina:

100% en 2 ciclos 100% en 3 ciclos

-Daptomicina, Minociclina, Tigeciclina 100% en 1 ciclo

-Vancomicina, linezolid

100% en 2 ciclos

Exposicin a antibitico: 4 h/da

44

Modelo de IE por SAMR formador de biofilm - Vancomicina no fue bactericida (a 24h, 48h y 72h) - Daptomicina fue bactericida a 24h - Rifampicina y gentamicina antagonizaron actividad bactericida de daptomicina en primeras 24h - MBEC Dapto a 24h: 8-16 ug/ml (>4 veces CMI planctnica) Niveles alcanzables con dosis de 6 mg/kg: (Cmax: 100 ug/ml) - MBEC Vanco a 24h: 64-128 ug/ml (>6-8 veces CMI planctnica) Niveles no alcanzables con dosis teraputicas

45

MSSA

MRSA

MSSE
Daptomicina (2-64 ug/ml) inhibe sntesis de Slime:

MRSE

- 80% en MSSA y MSSE - 60-80% en MRSA - 70-95 en MRSE

Daptomicina (64 ug/ml) inhibe sntesis de Slime:

- 80 % en VISA

VISA

46

Telavancina: Lipoglicopptido derivado de vancomicina MIC en MRSA: Telav: 0,06-1 ug/ml Vanco: 0,5-2 ug/ml Ms efectiva que Vanco en biofilm de S. aureus

47

AmBisome >>> FLUC (p<0,001)

(3 mg+Hep 100 UI) (3 mg+Hep 100 UI)

FLUC > control (p=0,29)

48

CANDIDEMIA ASOCIADA A CATTER -sellado: Anf-B + EDTARaad et al. Int J Antimrob Agents 2008
n

EDTA (cido Etilen-Diamino-Tetractico)

u

Quelante anticoagulante, Anti-fngico, anti-biofilm

49

BAC por Candida -caspofungina vs anfotericina Bn

Modelo animal (conejos): 48 Tratamiento sistmico y sellado, 7 das:

Controles esterilizacin 0/16

Anfotericina B 13/16

Caspofungina 16/16

Shuford et al. JID 2007

50

51

52