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INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE\SOEBRS

HAAS E HYRAX COMO ALTERNATIVA PARA EXPANSO RPIDA MAXILAR

JUCIARA MENEZES CAMPOS

ARACAJU-SE 2012

INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE\SOEBRS

HAAS E HYRAX COMO ALTERNATIVA PARA EXPANSO RPIDA MAXILAR


JUCIARA MENEZES CAMPOS

Monografia apresentada ao Programa de Especializao em Ortodontia do Instituto de Cincias da Sade, FUNORTE\SOEBRS, como parte dos pr-requisitos para obteno do ttulo de especialista. Orientador: Msc. Jos Roberto Menezes Filho

ARACAJU-SE 2012

Catalogao da Publicao Servio de Documentao Odontolgica Faculdade Unidas do Norte de Minas Ncleo Avanado de Aracaju - Se

Campos, Juciara Menezes. Haas E Hyrax como alternativa para expanso rpida maxilar. Reviso de Literatura. Juciara Menezes Campos; Orientador Msc. Jos Roberto Menezes Filho. Aracaju, 2012 35p. Monografia (Especializao em Odontologia. rea de Concentrao: Ortodontia) Faculdades Unidas do Norte de Minas Ncleo Avanado de Aracaju Se. 1. Atresia Maxilar. 2. Expanso rpida da maxila. 3. Aparelhos ortodnticas expansores.

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA COMUNICAO AO AUTOR A REFERNCIA DA CITAO. Aracaju, 27/01/2012 Assinatura:_________________________________________________________ E-mail: ju-menezes2011@hotmail.com

JUCIARA MENEZES CAMPOS HAAS E HYRAX COMO ALTERNATIVA PARA EXPANSO RPIDA MAXILAR

Monografia apresentada ao Programa de Especializao em Ortodontista do Instituto de Cincia da Sade, FUNORTE\SOEBRS, como parte dos pr-requisitos para obteno do ttulo de especialista.

Data: 27/01/2012 Resultado:_____________

Banca Examinadora

1) Prof.________________________________________________ Julgamento_____________________________________________ Assinatura_____________________________________________ 2) Prof.________________________________________________ Julgamento_____________________________________________ Assinatura______________________________________________ 3) Prof.________________________________________________ Julgamento_____________________________________________ Assinatura______________________________________________

AGRADECIMENTOS

Meus agradecimentos ao Msc. Jos Roberto Menezes Filho pelo incentivo ao ingresso neste novo horizonte, por seus ensinamentos e experincia de vida que contriburam enormemente para meu enriquecimento profissional. Ao Prof. Msc. Walter Noronha coordenador do curso de especializao agradeo a oportunidade nica de fazer esse curso de especializao, concretizando um grande sonho meus sinceros agradecimentos e admirao.

DEDICATRIA

Para realizao deste trabalho, contamos com orientaes e participaes importantes, sem as quais no seria possvel o xito obtido. Primeiramente a DEUS por me ter dado fora e pacincia necessria realizao desta monografia. Aos meus pais agradeo por ter me dado a formao moral e respeito ao prximo, a honestidade e certeza de lutar por nossos ideais. A minha irm Jaqueline por ter me ajudado a desenvolver essa monografia. O meu esposo, companheiro de todas as horas, incentivador, amigo inseparvel. A minha famlia pelo apoio nesta jornada.

RESUMO

O presente trabalho uma reviso de literatura sobre Haas e Hyrax como alternativa para a expanso rpida maxilar. O objetivo deste trabalho foi apresentar a eficincia dos aparelhos ortodnticos expansores rpidos Haas e Hyrax, mostrando as diferenas de cada um. A expanso maxilar uma tcnica interceptora auxiliar para o tratamento de casos de malocluso decorrentes de atresia maxilar. Sua presena acarreta alteraes e desarmonias faciais e de ocluso. A expanso da maxila consiste em um aumento transversal a fim de restabelecer uma relao equilibrada entre os arcos dentrios. de suma importncia fazer o diagnstico correto e saber que o disjuntor do tipo Haas mucodentossuportado e de difcil higienizao e o disjuntor do tipo Hyrax dento suportado e permite fcil higienizao. O tratamento precoce dessa malocluso diminui ou at mesmo elimina a necessidade de tratamentos cirrgicos. Conclui-se que a disjuno palatina est indicada sempre que se tenciona atingir o efeito ortopdico para o reposicionamento espacial da maxila e o ganho de tecido sseo; sendo este mtodo bastante utilizado atualmente.

Palavras-chaves: Atresia maxilar; expanso rpida da maxila; aparelhos ortodnticos expansores.

ABSTRACT

This paper is a literature review of Haas and Hyrax as an alternative to rapid maxillary expansion. The objective of this study was to present the efficiency of orthodontic appliances Haas and Hyrax expanders fast, showing the benefits of each. The maxillary expansion is a technical assistant interceptor to treat cases of malocclusion caused by maxillary atresia. His presence brings changes and facial and occlusal disharmony. Maxillary expansion is to increase cross in order to restore a balanced relationship between the dental arches. Is of paramount importance to make the correct diagnosis and know that the breaker Haas-type mucus is supported and dental hygiene difficult and Hyrax type circuit breaker is supported and allows easy dental hygiene early treatment of malocclusion decreases or even eliminates the need for surgical treatments. We conclude that the disjunction palate is indicated whenever it intends to achieve the effect orthopedic space for repositioning of the maxilla and the gain of bone tissue, this method is widely used today.

Key-Words: Atresia to maxilar, fast expansion of the jaw; orthodontic devices expander

LISTA DE FIGURAS

Figura 01

Duas ulceraes na mucosa palatina, 20 correspondentes s reas de compresso da parte acrlica do aparelho disjuntor palatino. A ferida encontra-se recoberta por uma pseudomembrana de tecido necrosado esbranquiado.

Figura 02

Resultado clnico e radiogrfico aps a ERMC.

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Figura 03

Mordida cruzada posterior (A). O tratamento 22 consiste em aumentar a largura do arco dentrio com aparelho expansor tipo Haas modificado. A ancoragem metlica inclui unidades decduos, os caninos e os molares.

SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................... 10 2 PROPOSIO ................................................................................... 12 3 REVISO DE LITERATURA .............................................................. 13 4 DISCUSSO ...................................................................................... 24 5 CONCLUSO .................................................................................... 27 REFERNCIAS ..................................................................................... 29 ANEXOS..................................................................................................32

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1 INTRODUO

A expanso maxilar uma tcnica interceptora auxiliar para o tratamento de casos de malocluso decorrentes de atresia maxilar. Sua presena acarreta alteraes e desarmonias faciais e de ocluso. A expanso da maxila consiste em um aumento transversal a fim de restabelecer uma relao equilibrada entre os arcos dentrios. A expanso maxilar obtida pela aplicao de fora lateral na regio das unidades dentrias superiores posteriores, resultando na separao da sutura palatina. Com isso, permite que as bases apicais da maxila e da mandbula entrem em equilbrio. Alpinier e Beaver (1971) defendem vrias indicaes para a disjuno rpida da maxila, entre as quais podemos citar: Classe III no cirrgica; Deficincia maxilar com a mandbula de tamanho normal (classe I com retruso superior); Deficincia relativa da maxila, isto , maxila de tamanho normal e a mandbula de tamanho exagerado; Classe I mordida cruzada por deslocamento funcional da mandbula podendo haver deficincia maxilar cruzada uni ou bilateral (pseudo Classe III ou Classe III incipiente); Classe III esqueltica com indicao cirrgica para alinhar e nivelar as unidades dentrias para o preparo cirrgico. Os aparelhos ortodnticos mais indicados para expanso so: o Haas e o Hyrax. O Haas mais indicado na dentio decdua e/ou mista, j o Hyrax mais indicado na dentio permanente. O parafuso expansor que se encontra nestes aparelhos ativado para romper a sutura mediana e a principal conseqncia observada clinicamente o diastema que se forma nos incisivos centrais superiores. Aps a expanso desejada, o aparelho expansor deve ser utilizado como conteno por no mnimo seis meses, para que no haja risco de recidiva. Ao longo deste perodo de consolidao, ocorre uma aposio ssea nas margens da sutura mediana. Para Haas (2001), a expanso rpida da maxila considerada como um dos procedimentos clnicos mais importantes, por sua eficincia e previsibilidade. Para tanto, o aparelho tipo Haas considerado um aparelho dentomucossuportado que

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estabelece um protocolo de disjuno, permitindo o estudo dos resultados e da estabilidade desse procedimento. Bem como o aparelho de Hyrax, que classificado como dentossuportado, apresentando ambos, um parafuso expansor, ativado de forma a acumular uma quantidade significativa de foras com objetivo de romper a resistncia oferecida pelas suturas. Obtm-se, portanto, um resultado positivo e significativo com o uso dos aparelhos de Haas e Hyrax. Assim, importante estudar os procedimentos utilizados na expanso da sutura palatina mediana conhecendo mais profundamente as tcnicas empregadas, aparelhos utilizados, e os envolvimentos biomecnicos da expanso maxilar nas estruturas dentrias.

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2 PROPOSIO

O objetivo deste trabalho foi conhecer, atravs da reviso de literatura, a eficcia dos aparelhos ortodnticos (Hyrax e Haas) para expanso rpida da maxila, mostrando a melhor alternativa para o tratamento desta malocluso.

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3 REVISO DA LITERATURA

Segundo Haas (1970), a abertura da sutura palatina desloca os processos alveolares lateralmente e os processos palatino inferiormente. E a compresso do ligamento periodontal promove alteraes considerveis na inclinao axial das unidades dentrias posteriores, o que pode ser controlada com a colocao de uma placa de acrlico, aps a retirada do aparelho expansor, salientando a necessidade da ancoragem dos elementos dentrios para se obter a coordenao das arcadas. Nos casos de mordida aberta, sem levar em considerao sua classificao, podem ser afetadas desfavoravelmente por esse procedimento. Entretanto, se essa necessidade somente temporria, no dever ser considerada uma contra indicao para a utilizao da expanso rpida palatina. Alpinier e Beaver (1971) explicaram que, por meio da disjuno palatina, obtm-se um padro de crescimento imediato nas suturas maxilares. Com um recurso interceptador na face de dentio mista entre as idades de seis a dez, podese corrigir completamente alguns casos de deficincia maxilar e definitivamente auxiliar o desenvolvimento da ocluso por meio da melhor funo e harmonia.Os autores indicaram a disjuno rpida da maxila nos seguintes casos: Classe III no cirrgica; Deficincia maxilar com a mandbula de tamanho normal (classe I com retruso superior); Deficincia relativa da maxila, isto , maxila de tamanho normal e a mandbula de tamanho exagerado; Respirao bucal crnica associada a uma abbada palatina profunda (porm, antes de ser o resolvido o problema dentrio, deveria ser tratada a disfuno respiratria); Classe I mordida cruzada por deslocamento funcional da mandbula podendo haver deficincia maxilar cruzada uni ou bilateral (pseudo Classe III ou Classe III incipiente); Indivduos fissurados, geralmente aps o fechamento cirrgico do lbio e palato, para reposicionar os segmentos maxilares colapsados; Como procedimento interceptador nos indivduos que apresentem um arco inferior simtrico, sem apinhamento e o diagnstico para indicar uma expanso rpida da maxila para melhor harmonia; Classe III esqueltica com indicao cirrgica, para alinhar e nivelar as unidades para o preparo cirrgico. Chaconas e Caputo (1982) mostraram aparelhos em crnios confeccionadas com resina fotoelsticas que simulava as estruturas sseas, suturas, unidades

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dentrias, ligamento periodontal e mediram as foras produzidas em cada regio. Os autores verificaram que a regio que ofereceu maior resistncia a disjuno foi o processo pterigide do osso esfenide, localizado atrs do tber. Chaconas e Caputo (1982) relataram ainda sobre os efeitos produzidos pelos aparelhos fixos de expanso lenta ou rpida envolvendo respostas ortodnticas, pela inclinao vestibular, ortopdicas, pela abertura da sutura palatina mediana. O controle destes efeitos est condicionado aos fatores mecnicos como magnitude da fora, reteno e desenho do aparelho e fatores biolgicos como a resistncia esqueltica determinada em grande parte pela idade do indivduo. Portanto, cabe ao ortodontista, avaliar tais fatores e estabelecer o grau de resposta necessrio. Silva Filho e Capelozza Filho (1988) explanaram que a ativao do aparelho tem incio vinte e quatro horas aps a cimentao do disjuntor. O centro do parafuso deve ficar sobre a linha mdia, orientado de tal forma que para sua ativao, a chave deve ser acionada de anterior para posterior, imprimindo ao parafuso um quarto de volta, o que corresponde aproximadamente a 0,2 mm de abertura. O indivduo orientado a ativar dois quartos de volta pela manh e dois quartos de volta tarde, totalizando uma volta completa do parafuso por dia, ou seja, 0,8 a 1,0 mm de expanso diria. Observando o cuidado, que deve ser passado para os pais e para o indivduo, de amarrar a chave de ativao do parafuso com fio dental, que fica atado a um dos dedos da mo do ativador, a fim de evitar a deglutio acidental. H certo desconforto perceptvel inicial, aps a instalao do disjuntor, principalmente durante a fala e deglutio, porm no requer um perodo longo de adaptao. Durante as ativaes a dor se manifesta sempre em forma de presso sobre as unidades dentrias de ancoragem e processos alveolares. Essa sintomatologia atinge pico imediatamente aps cada ativao e declina bruscamente minutos aps, sendo s vezes necessria a prescrio de um analgsico que controle dores moderadas. A queixa dos indivduos centra nos primeiros dias, medida que as suturas se abrem, a sintomatologia decresce sensivelmente (SILVA FILHO; CAPELOZZA FILHO (1988). Durante a abertura do diastema entre os incisivos centrais, alguns indivduos tambm sentem uma sensibilidade incomum nessas unidades. Durante o perodo de estabilizao ocorre a neoformao ssea em nvel da sutura palatina mediana e disjuno das foras residuais acumuladas durante a fase ativa. Decorrido este

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perodo de trs a quatro meses, o disjuntor substitudo por uma placa palatina de resina acrlica por mais seis meses em concomitncia com a mecanoterapia planejada e na qual devem ser feitas os ajustes necessrios para a execuo dos movimentos dentrios desejados (SILVA FILHO; CAPELOZZA FILHO (1988). Cavassan (1993) avaliando os resultados da expanso rpida da maxila em modelos de gesso de indivduos submetidos a essa terapia, concluiu que, alm do esperado aumento nas larguras transversais do arco dentrio superior, o aparelho expansor fixo tipo Haas, de ancoragem mxima, propicia expanso palatina alta, o que corresponde a um significado acrscimo transversal na regio profunda. Witzig e Spahl (1995) afirmaram que o expansor tipo Hyrax fixo, ou seja, este aparelho cimentado nas unidades dentrias pilares. J o expansor tipo Haas possui um boto de acrlico para permitir melhor adaptao ao palato. Ressaltaram que h uma corrente de pesquisadores que afirmam no serem necessrios os componentes de acrlico, tendo em vista que estes dificultam a higiene e promovem irritao mucosa do palato. Finalizaram afirmando que tanto o aparelho tipo Hyrax, como o aparelho tipo Haas, realizam a expanso rpida da maxila de forma eficiente. Cabrera e Cabrera (1997) relatam que o aparelho de disjuno do tipo Haas modificado constitui-se de uma estrutura metlica formada por quatro bandas distribudas em duas unidades dentrias anteriores, os caninos decduos e dois posteriores, os primeiros molares permanentes. Estas bandas so unidas em suas faces palatinas por meio de soldas de prata, em suportes de fio rgido 1,2mm e incluso em uma poro de resina acrlica com um parafuso expansor centralizado medialmente. Nas denties decdua e mista, as bandas dos pr-molares so substitudas por uma base com tela para colagem ou grampos circunferenciais, fixado aos caninos atravs de compsitos. A ativao do aparelho feita girando-se os quatro orifcios perpendiculares que compem o parafuso de eixo central, cada orifcio permite um quarto de volta de aproximadamente de 0,25 mm. Uma volta completa pode ser feita vinte quatro horas aps a cimentao, posteriormente feito uma ativao de dois quartos de volta por dia at a abertura da sutura e um quarto de volta aps esta abertura. A ativao deve ser feita no sentido ntero-posterior, como auxlio de uma chave que acompanha o disjuntor. Este procedimento deve ser feito pelo profissional ou em casa pelo indivduo. A conteno pode ser feita em duas etapas, a saber: a primeira utiliza-se o prprio aparelho disjuntor, prolongando-

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se o seu uso por aproximadamente noventa a cento e vinte dias, com o intuito de proporcionar a reorganizao ssea da regio disjuntada da expanso. Durante esta fase, medidas preventivas de desativao espontnea do parafuso devem ser tomadas com a fixao de fio ligadura atravs dos orifcios do parafuso ou aplicao de uma ponte de acrlico sobre o parafuso. Na segunda etapa, deve-se adaptar preventivamente uma placa de conteno removvel de resina acrlica com ou sem grampos por sessenta dias ou at quando o tratamento ortodntico fixo complementar proporcionar maior estabilidade ao arco dentrio. Capelozza Filho e Silva Filho (1997) ressaltaram a importncia das bases apicais da maxila e mandbula guardarem uma relao harmoniosa entre si. Quando o arco dentrio superior assume uma forma triangular, caracteriza a atresia que culmina com a mordida cruzada posterior manifestada em 18% das crianas brasileiras no estgio de dentio decdua e mista; esta anormalidade apresenta-se geralmente unilateral devido ao deslocamento funcional da mandbula, o que justifica interveno ortodntica precoce. Martins, Henrique e Velsquez (1998) propuseram o tratamento da mordida cruzada na fase da dentadura mista, utilizando o aparelho Hyrax modificado onde a pessoa apresentava mordida cruzada posterior e relao de molar de classe II. Foram observados aumentos nas distncias transversais dos segundos molares decduos e dos primeiros molares permanentes conseguindo resolver a mordida cruzada posterior de uma maneira simples e eficiente. As vantagens do aparelho Hyrax modificado so: melhor higienizao, mais conforto para o indivduo, no necessita separao das unidades de ancoragem, descruzamento seletivo dos elementos dentrios envolvidos, maior controle das foras aplicadas sobre a superfcie palatina nos elementos dentrios de ancoragem, menor tempo de cadeira para a instalao, fcil remoo, maior facilidade de insero e fcil confeco. Monteiro Neto (1998) relatou que a expanso rpida palatina o meio pelo qual obtm-se um maior aumento transversal da mesma, sendo indicada para corrigir discrepncia entre maxila e mandbula, mordidas cruzadas posteriores, porque aumentam as distncias intermolares e intercaninos superiores, eliminando o problema de atresia maxilar, aumentando a luz do trato respiratrio e facilitando a respirao nasal. Foram enumerados vrios tipos de aparelhos expansores rpidos, todos eficazes, desde que com indicao correta, porm os mais utilizados so os preconizados por Haas, Hyrax, Howe. Sendo que o aparelho tipo Haas consiste de

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um parafuso expansor e de armao de fio ortodntico fixados nos primeiros molares permanentes e no primeiro pr-molar pelas bandas ortodnticas, se o prmolar ainda no irrupcionou, coloca-se as coroas de ao no primeiro molar decduo, os fios ortodnticos bucais e linguais so usados para reforar o disjuntor e na parte interna incluindo um boto palatino que confere ao aparelho apoio mximo no palato. O aparelho expansor Hyrax possui semelhana com o Haas; sua principal diferena a no presena do acrlico em sua confeco. O aparelho expansor preconizado por Howe, consiste de um parafuso de expanso e de armao de fio ortodntico ligado ao dente por cimentao de goteira acrlica indicada na dentio mista. Silva Filho et al. (1999) defenderam o tratamento precoce da atresia maxilar em dentio decdua, onde a manifestao mais comum a mordida cruzada posterior unilateral funcional. A expanso foi realizada com o aparelho expansor fixo tipo Haas, de ancoragem dentomucossuportada. Este procedimento no traz prejuzo raiz do incisivo central. Haas (2001) afirmou que a expanso rpida da maxila est indicada nos casos de portadores de malocluso com padro de crescimento vertical e perfil extremamente convexo. Explicou as vantagens da expanso rpida da maxila com aparelho de mxima ancoragem, o que promoveu a estabilidade do tratamento, bem como as indicaes e o protocolo de ativao. Bortolozo (2002) afirmou ser fundamental a conduta precoce no tratamento da atresia maxilar com conseqente mordida cruzada posterior, tanto pelo reflexo social como pelo ganho biolgico ao crescimento crnio-facial, especialmente quando o padro facial revela uma malocluso classe III por deficincia do tero mdio da face. O autor relatou um caso de indivduo com quatro anos e dois meses de idade, gnero feminino, que manteve o hbito de chupeta at os dois anos de idade. A terapia restringiu-se a um tracionamento maxilar com prvia expanso,

proporcionando uma resposta semelhante ao seu crescimento, deslocando a maxila para frente e para baixo. A desarticulao das suturas promovidas pela expanso rpida necessria mesmo quando a maxila no necessita de aumento transversal; desta forma foi preconizado o aparelho tipo Haas com gancho, para protrao maxilar e o uso de mscara facial tipo Petit, onde observou a abertura da sutura palatina evidenciada pelo diastema entre os incisivos. Aps a consolidao da sutura palatina mediana, o aparelho tipo Haas foi substitudo por uma conteno fixa

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com grade impedidora e gancho. A terapia de expanso e trao maxilar foi realizada com acompanhamento fonoaudiolgico e devolveu ao indivduo uma relao oclusional, esttica e funcional, mais favorvel. Vardakas et al. (2003) avaliaram as alteraes cefalomtricas verticais, suscitadas pelo aparelho colado de expanso rpida da maxila, com cobertura oclusal. Os estudos foram avaliados em vinte e cinco indivduos, sendo doze do gnero feminino e treze do gnero masculino, na faixa etria de sete anos e trs meses e quatorze anos e um ms, com atresia lateral da maxila. Os indivduos foram submetidos expanso rpida da maxila e avaliados cefalometricamente em norma lateral nas fases de pr e ps - expanso. Assim sendo, os autores concluem que o aparelho de expanso colado, constitui um dispositivo eficaz para a correo da mordida cruzada posterior, principalmente em indivduos com padro vertical e tendncia a mordida aberta, j que a cefalometria demonstrou que os aumentos da dimenso vertical verificados, so clinicamente aceitveis com o uso destes aparelhos. Stuart e Wiltshire (2003) apresentaram uma correo maxilar em um indivduo de dezenove anos onde o mesmo foi informado que precisava de uma cirurgia ortogntica para expanso da maxila, mas ele se recusou expanso cirrgica. A deciso foi feita, portanto, de tratar o indivduo com um aparelho Hyrax, com pstratamento radiogrfico revelando uma abertura da sutura palatina mediana. Barreto et al. (2005) pesquisaram a utilizao do Hyrax para avaliar as alteraes transversais e verticais da maxila, atravs de telerradiografias em norma frontal, antes e aps a expanso. O mtodo de padronizao proposto permite, portanto, utilizar as medidas que avaliam a expanso rpida da maxila, atravs das radiografias pstero-anteriores, com segurana, tambm no sentido vertical. Silva Filho, Freitas e Silva (2005) consideraram o aparelho expansor fixo dentomucossuportado tipo Haas um componente eficiente para romper as suturas maxilares, quando indicado com coerncia, apesar da suave reversvel inflamao. Pinto et al. (2006) avaliaram diferenas nos tratamentos das dimenses e forma de arco com aparelho expansor tipo Hyrax e aparelho removvel tipo placa de Hawley com parafuso expansor palatino centralizado. Foram selecionados trinta e um indivduos com mordidas cruzadas posteriores de ambos os gneros e tratados no curso de graduao. Destes indivduos, quinze foram tratados com o aparelho tipo Hyrax e os demais dezesseis, foram tratados com aparelho expansor removvel

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tipo placa de Hawley levando em considerao medidas das distncias intercaninos e intermolares. Concluram que houve uma mudana nas distncias intercaninos e intermolares em ambos os grupos. A expanso conseguida pelo aparelho Hyrax foi aproximadamente o dobro da promovida pelo expansor removvel. Scanavini et al. (2006) avaliaram, atravs de cefalometria, os efeitos da expanso rpida da sutura palatina comparando os aparelhos Haas e Hyrax. A pesquisa foi feita com amostra de telerradiografias obtidas dos indivduos jovens na faixa etria de treze anos e dois meses. As radiografias foram tomadas no incio do tratamento e aps a disjuno. Constatou-se que os dois aparelhos apresentaram disjunes semelhantes, com deslocamento da maxila em direo inferior, sem rotao e se manteve ao final do nivelamento e um deslocamento anterior aps a disjuno. Ribeiro Junior et al. (2006) avaliaram clinicamente dez indivduos tratados atravs da expanso ortopdica com auxlio cirrgico e a efetividade deste procedimento proporcionado atravs de aparelho do tipo Hyrax, a estabilidade, as ocorrncias ps-operatrias, a quantidade e qualidade deste expansor. Conclui-se que com acompanhamento a longo prazo, um procedimento eficiente e estvel que proporciona mudanas funcionais e pouca alterao esttica facial. Cozzani et al. (2007) conseguiram uma correo transversal estvel da mordida cruzada posterior em dentio mista de trinta e um indivduos, com a expanso rpida da maxila feita com aparelho expansor tipo Haas, aplicado nos molares e caninos decduos. Garib et al. (2007) executaram um procedimento de expanso rpida da maxila, na dentio permanente, utilizando implantes como ancoragem. Os procedimentos foram realizados em crnio seco humano, dois implantes de titnio foram instalados na regio anterior do palato e o parafuso Hyrax adaptado, a expanso ancorou-se nos implantes e nos primeiros molares. A experincia laboratorial mostrou que os implantes suportaram a fora gerada pela ativao, ocasionando a separao transversal dos hemimaxilares e com isso pode reduzir o custo periodontal dos procedimentos convencionais de expanso. Ho et al. (2008) avaliaram as alteraes dentrias e esquelticas na maxila em deficincia retruda, foram analisadas teleradiografias laterais e periapicais e modelos de gesso de seis jovens. Foi instalado aparelho Hyrax baseados nos principais estudos biolgicos da distrao ssea. O arco dental retrudo e

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apinhamento dentrio foram corrigidos com sucesso, tendo o avano significativo do ponto de espinha nasal anterior, um ponto central, incisivos e primeiros pr-molares foram observados. Kili, Kiki e Oktay (2008) estudaram inclinaes dentoalveolar em indivduos tratados com Hyrax. A amostra foi composta por trinta e nove indivduos com idades entre onze e dezesseis anos e divididos em dois grupos. Em um grupo foi realizado com um aparelho Hyrax e em outro grupo com aparelho de acrlico. Foi observado que ambos os aparelhos produziram expanso rpida da maxila, mas o grupo maior foi no aparelho Hyrax. Consolaro et al. (2009) investigaram que a disjuno est indicada para aumentar as medidas transversais da face, esse aumento obtido s custas da separao das maxilas, com posterior ossificao do espao conseguido na sutura palatina mediana. E esse procedimento realizado entre os dez e os quinze anos de idade, mas na idade adulta tambm pode se conseguir resultados satisfatrios. O aparelho disjuntor das maxilas mais utilizado, desde 1961, o disjuntor tipo Haas. A eficincia dos aparelhos disjuntores palatinos dentomucossuportados vai depender da freqncia, intensidade e durao da fora da estrutura de acrlico sobre o palato e da estrutura metlica sobre os elementos dentrios. A fora aplicada pelos aparelhos dentomucossuportados pode, eventualmente, provocar isquemia na regio, por compresso das artrias palatinas, promovendo reduo do fluxo sanguneo na mucosa e submucosa do palato, em casos extremos, o infarto das glndulas salivares menores, com ulcerao (Figura 01).

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FIGURA 01- Duas ulceraes na mucosa palatina, correspondentes as reas de compresso da parte acrlica do aparelho disjuntor palatino. A ferida encontra-se recoberta por uma pseudomembrana de tecido necrosado esbranquiado. FONTE: Consolaro et al., 2009,p.21

Matta et al. (2009) avaliaram por meio de estudo de tomografia computadorizada helicoidal, os efeitos da expanso rpida da maxila no posicionamento condilar de indivduos com mordida cruzada posterior na dentadura mista e com faixa etria entre sete anos e dois meses e onze anos e dois meses, todos foram tratados com expanso rpida da maxila. Utilizando-se cortes tomogrficos axiais, avaliou-se o posicionamento anteroposterior e transversal dos cndilos em relao s estruturas de base craniana. Conclui-se que a expanso rpida da maxila influenciou a posio dos cndilos nas fossas articulares, permitindo um posicionamento mais centralizado e simtrico das mesmas. Milleni et al. (2009) estudaram que aps a fase de ativao maxilar, o expansor deve ser mantido no arco dentrio para favorecer a neoformao ssea. Foi verificada a densidade radiogrfica da regio da sutura palatina mediana em indivduos que submeteram a expanso rpida da maxila, por meio de imagem digitalizadas em diferentes fases. Em indivduos de nove a doze anos de idade, em diferentes fases: pr-expanso; ps-expanso imediato e aps trs meses do trmino da expanso. Os resultados apontaram que a neoformao ssea na regio anterior antecipa-se em relao regio posterior. Aps trs meses de expanso, observou-se uma ossificao incompleta da sutura palatina mediana e que a extenso do perodo de conteno com o prprio aparelho expansor teria o controle de uma indesejvel recindiva, estabilizando assim o tratamento. Rossi, Arajo e Bolognese (2009) analisaram e discutiram a expanso maxilar em adultos e adolescentes com maturao esqueltica avanada. Ausncias dentrias mltiplas, grandes inclinaes dentoalveolares, recesso gengival, perda ssea alveolar e mobilidade dos elementos dentrios contra-indiciam a realizao da expanso rpida da maxila, no entanto, esses fatores no devem ser considerados isoladamente para a escolha do mtodo, mas a expanso rpida da maxila pode ser uma opo sendo que a idade do indivduo, o grau de maturao, a localizao da deficincia deve ser levada em considerao. Sendo assim o Hyrax o aparelho mais indicado para esses indivduos (Figura 02).

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FIGURA 02- Resultado clnico e radiogrfico aps a ERMC do paciente apresentado na figura 1. A,B,C) Fotografias intrabucais lateral direita frontal e lateral esquerda ilustrando um grande diastema interincisivos,abertura temporria da mordida. D) Fotografia intrabucal oclusal mostrando o aumento na largura do palato e do comprimento do arco superior. E) Radiografia oclusal da maxila ilustrando a abertura da sutura palatina mediana. FONTE: ROSSI; ROSSI; ABRO. 2011, p.48

Silva Filho et al. (2009) estudaram atravs de radiografias se a ancoragem do aparelho expansor fixo tipo Haas modificado para dentio decdua e mista, interfere na rizlise e esfoliao dos caninos decduos. Esse estudo foi feito em vinte quatro indivduos submetidos a essa expanso na dentadura decdua e no incio da dentio permanente, foram comparadas com quinze indivduos que no passaram por esse procedimento. Os dados estatsticos revelaram que no houve diferena na velocidade de rizlise dos caninos entre os dois grupos submetidos expanso rpida da maxila (Figura 03).

FIGURA 03- (A) Mordida cruzada posterior. (B) O tratamento consiste em aumentar a largura do arco dentrio com aparelho expansor tipo Haas modificado

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FONTE: SILVA Filho et al.,2009,p.54

Rossi, Rossi e Abro (2011) analisaram longitudinalmente, as alteraes cefalomtricas verticais e sagitais aps o uso dos aparelhos expansores. A amostra consistiu de vinte e seis indivduos com idade mdia de oito e sete anos com mordida cruzada e indicao para expanso maxilar rpida. Alm da sutura palatina mediana relataram que em curto prazo com aparelhos convencionais (Haas e Hyrax) promove o deslocamento anterior da maxila.

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4 DISCUSSO

O aparelho Haas muito indicado na dentio decdua e na dentadura mista para realizao da expanso rpida da maxila e rompimento da sutura palatina superior (COZZANI et al., 2007; SILVA FILHO et al.,1999; SILVA FILHO, FREITAS e SILVA, 2005; SILVA FILHO et al.,2009). A expanso rpida da maxila desloca os processos alveolares lateralmente e os processos palatino inferior (CAVASSAN,1993, CHACONAS, 1982,HAAS, 1970; SILVA FILHO, FREITAS e SILVA, 2005). H uma simulao do crescimento imediato na sutura maxilar o que pode auxiliar o desenvolvimento da dentio e da ocluso, por meio de melhor funo e harmonia (ALPINIER e BEAVER, 1971; HAAS, 1970). O aparelho Hyrax utilizado na dentio decdua e permanente com maior eficincia na correo da mordida cruzada posterior, nos rompimentos da sutura palatina, nas alteraes transversais e verticais da maxila, na expanso ortopdica, nas inclinaes dentoalveolares e apinhamento dentrio (BARRETO et al., 2005; GARIB et al., 2007; HO et al., 2008; MARTINS, HENRIQUE e VELSQUEZ, 1998; PINTO et al., 2006; RIBEIRO JUNIOR et al., 2006; ROSSI, ARAJO e BOLOGNESE, 2009; STUART e WILTSHIRE, 2003). A expanso rpida da maxila indicada com mxima ancoragem como, por exemplo, a utilizao de implantes, aparelho dentomucossuportado para promover a estabilidade e qualidade do expansor (GARIB et al, 2007,HAAS, 2001; RIBEIRO JUNIOR et al. 2006; SILVA FILHO et al, 1999). O tratamento da expanso rpida da maxila indicado pelos aparelhos Haas e Hyrax, onde ambos possuem disjuntores semelhantes e ainda promovem o deslocamento anterior da maxila (ROSSI, ROSSI e ABRO, 2011; SCANAVINI et al,2006). A ativao do aparelho tem incio vinte e quatro (24) horas aps a cimentao do disjuntor. O centro do parafuso deve ficar sobre a linha mdia, orientado de tal forma que para sua ativao a chave deve ser acionada de anterior para posterior, imprimindo ao parafuso um quarto de volta( CABRERA e CABRERA, 1997; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO 1988).

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A expanso rpida da maxila por meio dos aparelhos expansores foi avaliada em modelos de gesso de indivduos submetidos a essa terapia que propiciaram um aumento nas larguras transversais do arco dentrio superior (CAVASSAN, 1993; HO et al., 2008). A conteno pode ser utilizada pelo prprio aparelho disjuntor prolongando o seu uso por aproximadamente noventa a cento e vinte dias, com o intuito de proporcionar a reorganizao ssea da regio disjuntada (CABRERA e

CABRERA,1997; MILLENI et al., 2009). consenso entre alguns pesquisadores que avaliaram os efeitos dos aparelhos Haas e Hyrax atravs das radiografias pstero-anteriores, que os dois aparelhos apresentaram disjunes semelhantes, com deslocamento da maxila em direo inferior, sem rotao e se manteve ao final do nivelamento e um deslocamento anterior aps a disjuno (BARRETO et al., 2005; SCANAVINI et al. 2006; SILVA FILHO et al., 2009). O aparelho expansor tipo Haas, de ancoragem mxima, propicia expanso palatina alta, o que corresponde a um significativo acrscimo transversal na regio profunda (CAVASSAN, 1993; CONSOLARO et al., 2009). A expanso rpida maxilar ocorre no tratamento precoce em dentio decdua, onde a manifestao mais comum a mordida cruzada posterior (COZZANI et al., 2007; ROSSI, ROSSI e ABRO, 2011; SILVA FILHO et al.,

1999;VARDAKAS et al., 2003). A disjuno palatina recomendada para os casos de: Deficincia maxilar com a mandbula de tamanho normal (classe I com retruso superior); Deficincia relativa da maxila, isto , maxila de tamanho normal e a mandbula de tamanho exagerado; Respirao bucal crnica associada a uma abbada palatina profunda (porm, antes de ser o resolvido o problema dentrio, deveria ser tratada a disfuno respiratria); Classe I mordida cruzada por deslocamento funcional da mandbula podendo haver deficincia maxilar cruzada uni ou bilateral (pseudo Classe III ou Classe III incipiente); Indivduos fissurados, geralmente aps o fechamento cirrgico do lbio e palato, para reposicionar os segmentos maxilares colapsados; Como procedimento interceptador nos indivduos que apresentem um arco inferior simtrico, sem apinhamento e o diagnstico para indicar uma expanso rpida da maxila para melhor harmonia (ALPINIER; BEAVER, 1971). A expanso

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rpida tambm indicada no tratamento nos casos de malocluso Classe III (ALPINIER e BEAVER, 1971; BORTOLOZO, 2002). O aparelho expansor tipo Hyrax por ser fixo, cimentado aos elementos dentrios pilares, apresentando ancoragem exclusivamente dentria, possibilitando melhor higiene e mais conforto ao indivduo, pois no promovem irritao mucosa do palato (MARTINS et al., 1998; WITZIG e SPAHL, 1995). A principal diferena entre os aparelhos Haas e Hyrax a no presena do acrlico em sua confeco, o expansor tipo Hyrax fixo, ou seja, este aparelho cimentado aos elementos dentrios pilares. J o expansor tipo Haas possui um boto de acrlico para permitir melhor adaptao ao palato (MONTEIRO NETO, 1998; WITZIG e SPAHL, 1995). Tanto o aparelho tipo Hyrax, como o aparelho tipo Haas, realizam a expanso rpida da maxila de forma eficaz (ROSSI, ROSSI e ABRO, 2011; WITZIG e SPAHL, 1995).

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5 CONCLUSO

Aps anlise da reviso da literatura sobre a disjuno palatina pode-se concluir que os critrios indicativos bsicos para a eleio da disjuno palatina so: mordida cruzada posterior esqueltica, atresia maxilar acompanhada de atresia do arco dentrio inferior, classe III no cirrgica, classe III esqueltica com indicao de cirurgia e indivduos fissurados. A idade um fator de grande influncia no prognstico favorvel do tratamento. Sendo recomendada a disfuno palatina na poca em que o indivduo ainda se encontra em desenvolvimento crnio-facial. Em relao ao uso dos aparelhos expansores tipo Haas e Hyrax, os mesmos so bastante utilizados para a expanso rpida da maxila. Ambos na dentio decdua e mista, j o Hyrax possui uma maior eficcia, tanto que mais utilizado na dentio permanente. A expanso rpida da maxila promove uma ruptura da sutura palatina, fazendo com que os arcos dentrios entrem em equilbrio, corrigindo assim, as malocluses. As diferenas mais significativas dos aparelhos Hyrax e Haas seriam que o aparelho Hyrax dentossuportado e de fcil higienizao. J o aparelho fixo tipo Haas, dentomucossuportado e de difcil higienizao. A utilizao de um aparelho removvel de conteno ou o prprio aparelho expansor mantido passivo, aps expanso da maxila diminui as chances de recidiva. Pode-se concluir que a teraputica da expanso rpida precoce na dentio decdua e mista, utilizando toda a capacidade do aparelho de expanso tanto pela tcnica de Hyrax como pela tcnica de Haas apresentam resultados satisfatrios, com ganho considervel na dimenso transversal da maxila. A expanso rpida da maxila uma alternativa segura e eficaz para corrigir os problemas transversais, sendo por isso, amplamente utilizada na atualidade pelos ortodontistas. Os ortodontistas aps diagnosticarem as malocluses precisam estabelecer etapas de correes das discrepncias, possibilitando ao indivduo ao final do

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tratamento, uma harmonia entre as unidades no s mastigatria como esteticamente adequada. .

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REFERNCIAS

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WITZIG, J.W.; SPAHL, T.J. Ortopedia maxillofacial clnica e aparelhos. 3.ed. So Paulo: Santos, p. 279-370, 1995.

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ANEXO

FIGURA 03- Vista oclusal do aparelho tipo expansor tipo Haas com cobertura de acrlica. FONTE: HAAS, 1962.

FIGURA 04- Vista oclusal de uma atresia maxilar. FONTE: Silva Filho et al., 1999

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FIGURA 05 Aparelho expansor tipo Haas. FONTE: Cabrera; Cabrera, 2000

FIGURA 06 Aparelho expansor tipo Haas modificado. FONTE: Cabrera; Cabrera, 2004.

FIGURA 07 Aparelho expansor tipo Haas fixado no parafuso com fio de lato. FONTE: Cabrera et al., 2000, p.160

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FIGURA 08 Aparelho expansor tipo Haas fixado com resina acrlica. FONTE: Cabrera et al., 2000, p.150

FIGURA 09 Vista oclusal da placa de conteno sem grampo. FONTE: Cabrera; Cabrera, 2004, p.137

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