TNM 7. edicin 2009 (UICC/AJCC) y Clasificacin Japonesa 2010 en Cncer Gstrico.

Hacia la simplicidad y estandarizacin en el manejo del cncer gstrico

Rodrguez Santiago, Joaqun M.; Sasako, Mitsuru; Osorio, Javier Publicado en Cir Esp.2011; 89 :275-81 - vol.89 nm 05

Espaol: [ Resumen | Texto completo | PDF ] English: [ Abstract | PDF ]

Resumen
Resumen Desde inicios de 2010 han entrado en vigor la 7.a edicin del TNM (UICC/AJCC) y una nueva revisin de la Japanese Classification for Gastric Cancer y de la Treatment Guidelines (Japanese Gastric Cancer Association). Unas de las modificaciones ms importantes consisten en la redefinicin y simplificacin de los tipos de linfadenectoma D1/D2 en funcin del tipo de gastrectoma realizada (anteriormente en funcin de la localizacin del tumor primario) y en la adopcin del criterionumrico de la 7.a edicin del TNM para evaluar el grado de afectacin ganglionar (antes segn la localizacin anatmica de los grupos respecto al tumor primario). Estos cambios pretenden facilitar el manejo teraputico y la comparacin de los resultados de una forma ms uniforme entre pases. La relevancia de estas modificaciones en ambos sistemas justifica este anlisis exhaustivo y la actualizacin de los nuevos conceptos para un manejo correcto del cncer gstrico. Palabras clave TNM (7. a edicin). Cncer gstrico. Linfadenectoma. Clasificacin japonesa 2010.

Texto completo
Introduccin
Una estadificacin precisa es imprescindible para acceder a una informacin pronstica fiable y establecer unas recomendaciones teraputicas comunes en los tumores que presentan caractersticas similares. En el cncer gstrico existen diferentes sistemas para

evaluar el grado de extensin tumoral, lo que ha hecho difcil la interpretacin y comparacin de los resultados segn su procedencia geogrfica. El sistema ms utilizado en occidente es el TNM propuesto por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC) y el American Joint Commitee on Cancer (AJCC). El TNM clasifica los tumores en funcin de la extensin del tumor primario, la afectacin de los ganglios regionales y la presencia de metstasis a distancia, agrupando los casos con pronstico similar. Este sistema es revisado cada 6-8 aos, teniendo en cuenta la aportacin de nuevos datos clnicos, anatomopatolgicos y biolgicos que puedan influir en el pronstico1,2. La Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), basndose en la experiencia acumulada durante ms de 4 dcadas a travs de amplios registros nacionales y reuniones bianuales, ha elaborado una amplia revisin de la clasificacin japonesa y de la gua de tratamiento (guidelines). Esta nueva revisin, que ha entrado en vigor durante el ao 2010, presenta importantes modificaciones respecto a las ediciones previas en temas tan relevantes como la definicin del tipo de linfadenectomas y la evaluacin del grado de afectacin ganglionar, que pasa de basarse en la localizacin de los grupos ganglionares invadidos a hacerlo en el nmero de ganglios infiltrados, criterio utilizado desde 1997 por la clasificacin TNM3,4. Las modificaciones realizadas en ambos sistemas se complementan y facilitan el tratamiento de los pacientes en la prctica clnica. Por una parte, las recomendaciones establecidas por la JGCA permiten definir y simplificar el tratamiento recomendable para los tumores con unas caractersticas comunes (por ejemplo, definiendo los diferentes tipos de linfadenectoma). Por otra, el sistema TNM (UICC-AJCC) facilita un mtodo de estadificacin simple, gil y reproducible que permite evaluar el pronstico y los resultados de los tratamientos, as como intercambiar informacin entre diferentes centros hospitalarios y pases. Hasta ahora, una de las grandes dificultades para interpretar y comparar los resultados entre los pases occidentales y Japn era la diferencia en el criterio de evaluacin de la infiltracin ganglionar (pN) y la definicin de los estadios tumorales. Esto haca necesario establecer unos criterios comunes para interpretar de forma uniforme los resultados e intercambiar informacin entre diferentes centros. Durante 2010 han entrado en vigor unas modificaciones suficientemente relevantes en ambos sistemas de estadificacin que justifican esta revisin y actualizacin.

TNM (UICC/AJCC) 7.a edicin 2009

En la clasificacin TNM 7.a edicin 2009 se han producido una serie de modificaciones de las diferentes categoras en cada una de las definiciones para tumor primario (T), ganglios regionales (N) y metstasis a distancia (M), as como en su agrupacin por estadios. Tumor primario Las categoras T en cncer gstrico se han modificado para unificarse a las del resto del tubo digestivo (esfago, intestino delgado, colon y recto). As, la categora T1 se subdivide en T1a (invasin de la lmina propia y/o muscularis mucosa) y T1b (invasin de la submucosa). La T2 traduce la invasin de la muscularis propia. Los cambios ms relevantes aparecen en la categora T3, ahora definida como la penetracin en la subserosa sin invasin del peritoneo visceral ni estructuras adyacentes (clasificado en la edicin del 2002 como T2b) y en la categora T4a, que ahora supone la infiltracin de la serosa o el peritoneo visceral (antes considerada como T3). Los tumores que invaden rganos vecinos pasan a ser considerados T4b (Tabla 1). Tabla 1. Resumen de los principales cambios TNM 7.a edicin 2009 vs 6.a edicin 2002 7.a edicin 2009 T1a Lmina propia T1b Submucosa T2 Muscularis mucosa T3 Subserosa T4a Perforacin de la serosa N1 (1-2 ganglios) N2 (3-6 ganglios) N3a (7-15 ganglios) N3b (16 ganglios) 6.a edicin 2002 T1 T1 T2a T2b T3 N1 N1 N2 N3

T4b Invasin estructuras adyacentes T4

Ganglios regionales La clasificacin N presenta importantes cambios (Tabla 1). La categora N1 pasa a definirse como la afectacin de 1-2 ganglios regionales. La N2 traduce la presencia de 3-6 ganglios infiltrados (anteriormente era considerada tambin N1) y la categora N3, > 7 ganglios. Esta nueva forma de clasificar permite definir la afectacin ganglionar de la misma forma que en el cncer de esfago. No obstante, a diferencia del cncer de esfago, en el gstrico la categora N3 se subdivide en 3a (7-15) y 3b ( 16 ganglios invadidos). La identificacin de infiltracin ganglionar nicamente por clulas tumorales aisladas (clster de clulas

0,2mm de tamao) mediante tcnicas de inmunohistoqumica o moleculares de gran sensibilidad sigue siendo considerada como pN0. Existen estudios iniciales con pocos pacientes de pases occidentales, donde predominan tumores primarios localmente avanzados (T3-T4), en los que no se evidencian las ventajas que supone subclasificar la antigua categora pN1 (1-6) en dos (pN1: 1-2; pN2: 36)5. Nuestra experiencia el Hospital Mutua de Terrassa confirma estos datos (Figura 1). No obstante, datos del registro del Seoul National University Hospital sobre 9.582 pacientes ( 7 ganglios infiltrados: 2.161 pacientes) que cumplan criterios de lesin nica, ciruga R0 y en los que no se incluan las muertes durante los primeros 30 das, han mostrado claras ventajas al subdividir el antiguo grupo pN16. Otra serie procedente del Cancer National Institute con 9.018 pacientes de Tokyo corroboran estos resultados (Figura 2). Dada la relacin directa que se da entre el grado de invasin de la pared del tumor primario (T) con el nmero de ganglios infiltrados (N) es probable que en series occidentales, donde existe una menor prevalencia de enfermedad y una mayor proporcin de tumores localmente avanzados, pueda existir mayor dificultad para demostrar las ventajas de esta nueva forma de estadiar. No obstante, esta modificacin ha permitido establecer una mejor discriminacin pronstica en tumores menos avanzados, con < 7 ganglios infiltrados, facilitando a la Japanese Classification adoptar la clasificacin ganglionar de la 7.a edicin TNM.

Figura 1. Supervivencia a los 5 aos de las categoras pN (6.a edicin - 2002 vs 7.a edicin-2009). Hospital Universitario Mutua Terrassa (n=104 pacientes).

Figura 2. Supervivencia a los 5 aos de las categoras pN (7th ed). Cancer Institute Hospital, Tokyo (n=9.018 pacientes).Fuente: Dr. Takeshi Sano. Metstasis a distancia La categora pM se define nicamente mediante una biopsia positiva del lugar metastsico (pM1). La categora pM0, por tanto, ya no se considera vlida; los casos en los que se defina la extensin del tumor sin confirmacin anatomopatolgica de metstasis deberan identificarse como cM0. Otro aspecto a tener presente es que la citologa peritoneal positiva, que no haba sido tenida en cuenta previamente en la estadiacin de la UICC/AJCC, ha pasado a ser considerada como M1 (estadio IV), algo ya recogido en ediciones anteriores de la clasificacin japonesa. Estadios tumorales La reagrupacin de las categoras TNM tambin ha variado de forma importante (Tabla 2). Con los nuevos cambios, por ejemplo, un tumor catalogado como T2bN0 en la 6.a edicin 2002 ahora debe ser estadiado como T3N0 (estadio IIA) y otro clasificado en la 6.a edicin como T2bN1 (5 ganglios infiltrados) ahora pasara a ser estadiado como T3N2 (estadio IIIa). Tabla 2. Estadios TNM 7.a edicin 2009 (UICC/AJCC) a

N0 N1(1-2) N2(3-6) N3a(7-15) N3b(16) T1 Mucosa/submucosa IA T2 Muscularis propia T3 Subserosa T4a Serosa T4b rganos vecinos IB IB IIA IIA IIB IIIA IIIB IIIC IIB IIIA IIIB IIIC IIIC IIB IIIA IIIB IIIC IIIC

IIA IIB IIB IIIA IIIB IIIB

Cualquier T o N, M1: Estadio IV. a Adoptada por la JCGC. En la 6.a edicin TNM 2002 todos los tumores con ms de 15 ganglios infiltrados (pN3) eran considerados estadio IV. Con la nueva edicin, el nmero de ganglios infiltrados ha dejado de ser un criterio para definir el estadio IV. La nueva edicin del TNM reconoce 5 tipos de situaciones diferentes de momento de estadificacin. La clnica (cTNM) define el pronstico previamente al tratamiento inicial. La patolgica (pTNM) recoge los datos de la reseccin quirrgica y el anlisis histolgico, proporcionando un pronstico ms preciso y seleccionando los casos candidatos a tratamientos adyuvantes. La postterapia incluye los datos clnicos (ycTNM) o patolgicos (ypTNM) tras haber recibido tratamientos de quimio y/o radioterapia, previos a la ciruga o como tratamiento primario, lo que permite estimar la respuesta a dicho tratamiento. La retratamiento (rTNM) recoge los datos clnicos y patolgicos al iniciar una nueva opcin teraputica por recurrencia o progresin, ayudando a definir la nueva lnea de tratamiento. Por ltimo, la autpsica (aTNM), que define la extensin de un cncer no conocido e identificado en la realizacin de una necropsia. De todos estos cambios en la definicin de los estadios se deriva la importancia de especificar la edicin de TNM utilizada a la hora de expresar y comparar los resultados. Tumores de la unin esofagogstrica Una de las grandes novedades que aporta la 7.a edicin del TNM se refiere a los tumores localizados en la unin esofagogstrica o cercanos a ella: los tumores que se originan en la unin esofagogstrica o en el estmago a 5cm de la unin y se extienden al esfago pasan a ser estadiados como tumores esofgicos del tipo adenocarcinoma. La definicin del tumor primario incluye la displasia de alto grado como Tis; subdivide la categora T1 en T1a (invasin de la lmina propia y la submucosa) y T1b (invasin de la submucosa); y subdivide asimismo la categora T4 en T4a (tumor resecable que invade la pleura, pericardio o diafragma) y T4b (tumor irresecable que invade la aorta, vrtebra, trquea, etc.). En las ediciones anteriores, el criterio utilizado para evaluar la afectacin ganglionar del cncer de esfago dependa de la localizacin de los ganglios infiltrados en relacin con la localizacin del tumor principal. As, previamente, en los tumores del esfago torcico inferior, los ganglios infiltrados en el tronco celiaco eran considerados metstasis (M1a), y por tanto estadio IV. En la edicin del 2009 el criterio ha cambiado radicalmente en favor de un criterio numrico, independiente de la localizacin del tumor primario (pN1 [1-2]; pN2 [3-6] y pN3 [ 7]), redefiniendo los ganglios regionales como los que se extienden desde el espacio cervical periesofgico hasta el tronco celiaco, incluidos. La categora M1 nicamente incluye metstasis a distancia que no estn en contacto directo ni con el tumor de esfago ni con los ganglios invadidos. Existe suficiente evidencia que confirma la existencia de una relacin proporcional directa entre el nmero de ganglios resecados y la supervivencia7,8. Esta relacin ha sido atribuida al efecto teraputico de la linfadenectoma, aunque tambin puede deberse a un fenmeno de migracin de estadio, dado que al resecar ms ganglios mejora la clasificacin N. En base a estos datos, la definicin de una linfadenectoma ptima depende de la clasificacin T (pT1 10 ganglios; pT2 20 y pT3-4 30 ganglios), aunque en trminos generales y en funcin de los mtodos de anlisis la reseccin de entre 12 y 22 ganglios puede ser considerada adecuada. En cualquier caso,deberan resecarse tantos ganglios regionales como sea posible, limitando la morbilidad asociada a una linfadenectoma radical. Esta nueva forma de estadiar los tumores de la unin esofagogstrica y los tumores de cardias a 5cm de la unin que la afectan ha generado cierta controversia, ya que no parece respetar las caractersticas biolgicas del tumor, carece de fundamentacin cientfica y desplaza a otras clasificaciones. La clasificacin de Siewert, por ejemplo, ha demostrado gran utilidad clnica permitiendo establecer diferentes recomendaciones quirrgicas basndose en la localizacin del tumor primario (Siewert tipo I: esofaguectoma subtotal+gastrectoma proximal; tipo III: gastrectoma total ampliada)9. Aunque cuesta entender los motivos de estos cambios, en un futuro, el anlisis de los datos permitir demostrar, o no, la utilidad de estadiar estos tumores de cardias como esofgicos y evaluar la influencia de las diferentes tcnicas quirrgicas realizadas en estos casos.

Clasificacin y gua de tratamiento japonesas 2010

Desde hace ms de 4 dcadas, la Japanese Reserch Society for Gastric Cancer (JRSGC), basndose en los datos de registros nacionales, estableci una serie de recomendaciones para el diagnstico y tratamiento del cncer gstrico. Estas recomendaciones incluan un manual para la correcta manipulacin y anlisis histolgico de la pieza de reseccin. Recientemente, la JCGA ha revisado tanto su clasificacin (Japanese Classification of Gastric Cancer, JCGC) como su gua de tratamiento (Japanese Gastric Cancer Treatment Guideline, JGCTG). Los cambios ms relevantes son la adopcin de la clasificacin propuesta por la 7.a edicin del TNM y la simplificacin de las definiciones de los diferentes tipos de linfadenectoma.

Clasificacin japonesa Hasta ahora, una de las principales dificultades para interpretar los resultados de la experiencia japonesa era la diferente manera de expresar el grado de afectacin ganglionar. Desde su inicio, la JCGC ha utilizado un criterio anatmico que defina la pN segn la localizacin de los ganglios afectados en relacin al tumor primario. Los grupos ganglionares se definan como perigstricos (primer nivel), localizados a lo largo de las ramas del tronco celaco (segundo nivel) o a distancia (tercer nivel), como se muestra en la Tabla 3. El grado de afectacin ganglionar se clasificaba como: no evidencia de invasin ganglionar (N0), metstasis solo en los ganglios del nivel 1 (N1), metstasis en los ganglios de nivel 2 pero no en el nivel 3 (N2) y metstasis en el nivel 3 (N3). Existe suficiente evidencia cientfica, basada en la acumulacin de datos suministrados por los registros japoneses, que demuestra la fiabilidad de este criterio pronstico10,11. Adems, a diferencia del criterio numrico, el criterio topogrfico permite aportar informacin sobre la extensin de la ciruga realizada (qu grupos han sido resecados) y sobre el grado de afectacin ganglionar, mediante biopsias de diferentes niveles, en los casos en los que no se dispone de pieza de linfadenectoma, como en los tumores irresecables, las resecciones paliativas o en los pacientes candidatos a terapias neoadyuvantes. Por ltimo, dado que es posible conocer el nmero de ganglios invadidos en cada uno de los grupos resecados, es posible transformar la categora pN anatmica en numrica, pero no a la inversa. Tabla 3. Grupos ganglionares para N3 dependientes de la localizacin del tumor principal Localizacin tumoral Antro +/ duodeno Antro +/ cuerpo Fundus +/ cardias Linitis N1 3, 4d, 5, 6 N2 N3 2, 4sa, 8p, 10, 11d, 12p, 13, 14v, 16a2, 16b1 8p, 12b, 12p, 14v, 16a2, 16b1, 19, 20 5, 6, 8p, 12, 16a2, 16b, 119, 20 8p, 12b, 12p, 16b2, 19, 20

1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v 4sb, 8p, 12b, 12p, 13, 16a2, 16b1 7, 8a, 9-11, 12a 7, 8a, 9-11, 12a, 14v

1, 3, 4sb, 5, 6 7, 8a, 9, 11p, 12a 1-3, 4sa, 4sb 4d, 7, 8a, 9-11 1-6

Cuerpo +/ fundus +/ cardias 1-6

Clasificacin japonesa, 2.a edicin en ingls (1998). Sin embargo, este sistema topogrfico se ha mostrado difcil de estandarizar debido a la complejidad que supona su utilizacin prctica en el da a da, sobre todo en los pases en los que la prevalencia de cncer gstrico no es alta. Diversos estudios occidentales y japoneses han demostrado las ventajas de un criterio numrico a la hora de establecer el pronstico de la invasin ganglionar. Entre estas ventajas destacan ser un sistema simple, fcil de reproducir, ms objetivo (al no tener que separar los diferentes grupos para su estudio anatomopatolgico) y con un valor pronstico ms preciso segn algunas series12,13. Esta evidencia, unida a la voluntad de unificar criterios con los pases occidentales, ha condicionado que la JGCA adopte el sistema numrico propio de la UICC. De todos modos, como hemos visto, la informacin pronstica aportada por cada uno de los dos criterios no es excluyente sino complementaria. Por ello, a pesar de haber adoptado la clasificacin TNM 7.a edicin 2009 para expresar los resultados pronsticos, los cirujanos japoneses seguirn identificando y recogiendo los grupos ganglionares segn su localizacin en la prctica clnica habitual para su evaluacin patolgica y posteriores estudios sobre el tipo de linfadenectomas recomendadas. Uno de los aspectos que probablemente ms han influido a la hora de la decisin de adoptar el sistema numrico ha sido la subdivisin de la antigua categora pN1 (1-6) en pN1 (1-2) y pN2 (3-6). En Japn, donde la proporcin de tumores en estadios iniciales puede llegar a ser de ms del 50%, la antigua clasificacin pN no permita discriminar de forma precisa el pronstico de este tipo de tumores14,15. Merece especial referencia el desacuerdo que existe a la hora de clasificar los tumores del tercio superior gstrico que se extienden hacia el esfago. La Japanese Classification continuar estadiando este tipo de tumores como gstricos sin seguir las recomendaciones de la UICC/AJCC, que considera que deben ser estadiados como tumores esofgicos tipo adenocarcinoma. La JGCA considera que esta modificacin ignora los conocimientos actuales sobre la diseminacin ganglionar y la biologa del cncer gstrico. Adems, argumenta que supone una violacin de las normas bsicas del sistema TNM, al considerar un tumor como propio del rgano invadido por contigidad. Una de las mayores dificultades a la hora de interpretar los resultados japoneses con los occidentales era la disparidad de criterios empleados para definir los estadios en cada una de las clasificaciones. Por ejemplo, tal como se muestra en la Tabla 3, un estadio IIIA de la UICC/AJCC se poda corresponder con un espectro de estadios que abarcaba desde un estadio II hasta un estadio IV de la Japanese Classification. Utilizar el mismo criterio para definir los estadios (TNM 7.aedicin) va a permitir poder comparar experiencias y tratamientos entre series de pacientes japonesas y occidentales. A pesar de haber entrado ya en vigor, a partir de ahora va a ser imprescindible especificar la clasificacin empleada a la hora de mostrar los resultados, dado que existe gran cantidad de resultados recogidos segn las recomendaciones de las ediciones previas. Gua de tratamiento japonesa La diseccin ganglionar se define como D0 (diseccin nula o incompleta de los grupos ganglionares del nivel 1), D1 (diseccin completa de los grupos del nivel 1 pero no del nivel 2), D2 (diseccin completa de los grupos de los niveles 1 y 2 pero no del nivel 3) y D3 (diseccin de todos los ganglios de los niveles 1, 2 y 3). Hasta ahora, la definicin de estos niveles se haca en funcin de la

localizacin del tumor primario, resultando en un sistema complejo y difcil de recordar. Por ello, la JGCA ha establecido una nueva definicin de los diferentes tipos de linfadenectomas (D) que permite un manejo ms sencillo y que puede ser utilizado de forma ms amplia (Tabla 4). La Japanese Classification 2010 elimina la localizacin del tumor primario para definir los diferentes niveles ganglionares y establece como nuevo criterio el tipo de gastrectoma (total, distal subtotal, distal con preservacin pilrica o proximal)16. Tanto la gastrectoma proximal como la distal con preservacin pilrica se incluyen dentro del contexto de gastrectoma con preservacin funcional que solo est contemplada en el tratamiento del cncer gstrico precoz en las JGCTG. Tabla 4. Grupos ganglionares para D1, D2 en funcin del tipo de gastrectoma (total, distal) segn la Japanese Classification 2010 Tipo de gastrectoma D1 Distal Total 1-7 D1+ D2 (D1)+8a, 9, 11p, 12a

1, 3, 5, 4sb, 4d, 6, 7 (D1)+8a, 9

(D1)+8a, 9, 11p (D1)+8a, 9,10, 11p, 11d, 12a

A pesar de que este nuevo tipo de clasificacin simplifica de forma considerable su aplicacin clnica se debe tener presente que, a diferencia de la previa, no se basa en la evidencia del anlisis de datos de los registros. Teniendo en cuenta el concepto de valor teraputico de la diseccin especfica de cada grupo ganglionar, nuestra experiencia en el Hospital Universitari Mutua Terrassa permite demostrar su viabilidad a pesar de analizar un nmero limitado de casos (Tabla 5). Durante los prximos aos los datos que aporten los registros debern demostrar la utilidad clnica y pronstica de estos cambios. Tabla 5. Incidencia de infiltracin ganglionar y supervivencia a los 2 aos en grupos infiltrados, en relacin con el tipo de gastrectoma (n=104) Grupo Tipo de gastrectoma Distal (n=79) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11,2 -35,4 23,4 10,8 49,4 19,2 13,8 16,6 -20,0 9,1 60 -72 69 62 76 47 64 49 -38 33 Total (n=25) 44,5 36,0 64,0 48,0 40,2 34,8 54,5 27,3 42,1 10,0 10,0 14,3 39 36 34 32 43 25 11 0 0 8 0 0 Incidencia (%) Supv. 2 a (%) Incidencia(%) Supv. 2 a (%)

Fuente: Hospital Universitari Mutua de Terrassa. Otra novedad es la eliminacin del concepto de linfadenectoma D3, como resultado del ensayo en que se demostraba que la linfadenectoma paraartica aumentaba la morbilidad sin mejorar la supervivencia respecto a la diseccin D2 (JCOG 9501)17,18. No obstante, en los casos en que la diseccin incluya los grupos 13, 14v y/o 16, se permite recoger la informacin como linfadenectoma D2+. En los tumores gstricos que invaden el esfago debe aadirse el grupo 110 a la linfadenectoma D1 y los grupos 19, 20, 110 y 111 a la linfadenectoma D2. La nueva clasificacin sigue incluyendo la esplenectoma como parte de la definicin de linfadenectoma D2 en los tumores > T2 de tercio proximal, candidatos a una gastrectoma total. Los resultados del ensayo JCOG 0110 permitirn establecer de forma definitiva si la esplenectoma puede ser evitada sin compromiso de la supervivencia en pacientes con este tipo de tumores19. No obstante, este mismo estudio ha mostrado una mayor morbilidad y mayores prdidas de sangre en el grupo en que se realiz la esplenectoma20. Adems de las modificaciones en la definicin de las linfadenectomas y las tcnicas quirrgicas, la JGCTG (3.a edicin) incluye unas recomendaciones teraputicas en funcin del estadio tumoral, recogidas en la Tabla 6. En el captulo de quimioterapia, los regmenes recomendados son diferentes de los de la gua europea (ESMO) y americana (NCCN), debido a la estandarizacin en Japn del uso del S-121,22. Tabla 6. Recomendaciones de la Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines (3.a edicin) 2010 N0 T1a ESD (bien dif. < 2cm) N1 (1-2) D1+8a, 9 (< 2cm) D2 (> 2,1 cm) N2 (3-6) D2 N3 (>7) D2

T1b

D1 (bien dif. <1,5cm) D1+8a, D1+8a, 9 (< 2cm) D2 (> 9 2,1cm) D2+QT adyuv. D2+QT adyuv. D2+QT adyuv. D2+QT adyuv.+resec. combinada

D2 D2+QT adyuv. D2+QT adyuv. D2+QT adyuv. D2+QT adyuv.+resec. combinada

D2 D2+QT adyuv. D2+QT adyuv. D2+QT adyuv. D2+QT adyuv.+resec. combinada

T2 D2 T3 D2+QT adyuv. T4a D2+QT adyuv. D2+QT adyuv.+resec. T4b combinada

Cualquier M1: quimioterapia, ciruga paliativa, tratamientos paliativos. En resumen, la modificacin de las nuevas categoras pN y la nuevas definiciones del tipo de linfadenectomas pretenden simplificar y estandarizar el manejo quirrgico del cncer gstrico. La UICC, la AJCC y la JGCA han hecho un gran esfuerzo con el objetivo de complementarse y establecer un lenguaje comn a la hora de expresar resultados y experiencias en todo el mundo. Todos estos importantes cambios debern ser evaluados en los prximos aos para demostrar sus beneficios.