Ficha patronmica.

Paciente de 14 aos, sexo masculino, estudiante.

Antecedentes personales.
Padeci varicela 3 meses antes de la enfermedad actual

Antecedentes ambientales.
Reside en Pajas Blancas y pertenece a un medio socioeconmico precario. Hay terrenos baldos en las inmediaciones, donde ha visto ratas.

Antecedentes de la enfermedad actual

El 14 de enero del presente ao consulto por fiebre y dolor abdominal, siendo internado por un cuadro abdominal agudo de 24 horas de evolucin caracterizado por dolor en fosa ilaca derecha y fiebre, por lo que fue apendicectomizado. Al examen fsico se destac: fiebre de 395 C, pequeas adenopatas generalizadas sensibles a la palpacin, firmes y libres. La leucocitosis en ese momento era de 5.300/mm3 y la VES de 33 mm en la primera hora. En el post-operatorio recibi ampicilina/sulbactam. Debido a que en el acto operatorio no se comprob macroscpicamente una apendicitis y el enfermo continuaba febril, se realiz una nueva serie de exmenes paraclnicos:

Hemograma: GR 4.300.000/mm3, hematocrito 37%, hemoglobina 12 g %o. GB: 7.100/mm3, neutrfilos 32%, linfocitos 68%. Funcional heptico: bilirrubinas en niveles normales, TGO 406 UI/ml, TGP 387 UI/ml, fosfatasa alcalina 317 UI/ml. Marcadores serolgicos para hepatitis viral A, B y C: negativos. Anticuerpos contra el virus Epstein Barr y CMV: negativos. Serologa para toxoplasmosis: IgG (HAI) 1/256, IgG

(ELISA) 137 UI/mL, IgM reactivo, VDRL en sangre : no reactivo Serologa para VIH: negativa. Fondo de ojo normal. TAC de abdomen: poliadenomegalias abdominales a predominio mesentrico, resto normal. Ecocardiograma trastorcico: normal.

A los 4 das se le otorg el alta con el diagnstico de toxoplasmosis aguda., persistiendo febril. No se consider realizar tratamiento especfico por tratarse de un paciente inmunocompetente sin localizaciones viscerales y oculares de su toxoplasmosis.

Motivo de consulta.
Fiebre, dolor en flanco y fosa lumbar izquierda.

Enfermedad actual

Reingres el 27 del mismo mes por persistencia de la fiebre llegando a tener ms de 39 C. Intenso dolor de hemivientre y fosa lumbar izquierdos.Negaba chuchos, sudores, sntomas digestivos, respiratorios y urinarios. No tuvo prdida de peso ni repercusin general.

Examen fsico.
Ausencia de aspecto txico, buen estado general, temperatura de 39 C axilar, adenomegalias sensibles, de 1 cm, mviles, firmes, en los territorios cervical, axilar e inguinal. Abdomen distendido, dolor intenso con defensa en flanco izquierdo y fosa lumbar del mismo lado. El resto del examen fue normal. Peso 45 kg. Se hizo consulta con cirujano el que solicit TAC traco-abdominal y nueva paraclnica.

Examenes paraclnicos.

Radiografa simple de abdomen y ecografa abdominal: normales. TAC traco-abdominal informndose que en el bazo existan varias reas hipodensas de lmites mal definidos y algunas adenomegalias mesentricas, siendo el resto normal. Hemograma: hemoglobina 11,9 g %o, hematocrito 38,7 %, GB 5.300/mm3, neutrfilos 40%, linfocitos 60%, plaquetas 248.000/mm3. VES 36mm. Tiempo de protrombina 55%. Funcional heptico: bilirrubinas normales, TGO 269UI/ml, TGP 227 UI/ml. Proteinograma electrofortico (PEF): proteinas totales 6,5 g %o, albmina 3,29 g %o, alfa1 0,20 g %o, alfa2 0,90 g %o, beta 0,92 g %o, gammaglobulina 1,19 g %o. Estudio de subpoblaciones linfocitarias: CD4 608/mm3 (23%), CD8 1338/mm3 (51%). Mielograma: de rica celularidad. Se extrajo una segunda muestra de sangre para dosificar anticuerpos contra toxoplama demorando una semana en conocerse el resultado.

Evolucin.
Ante la sospecha de abcesos esplnicos mltiples se indic tratamiento con cefotaxime y metronidazol y se pidi estudio imagenolgico por RNM para definir mejor las lesiones. El cuadro clnico se mantuvo incambiado as como la fiebre. El 4 de febrero se realiz la RNM que detect la existencia de esplenomegalia con imgenes de seal hiperdensa en T1 y T2 de forma irregularmente triangulares, con vrtice hacia el hilio, compatibles con infartos mltiples, algunos de mayor contenido hemorrgico. Derrame pleural laminar izquierdo y pequeo foco de neumonitis basal derecha. Conjuntamente se recibi el resultado del segundo estudio serolgico para toxoplasmosis: IgG por HAI de 1/16.000 y por ELISA de 1377 UI/ml, IgM por HAI reactivo. Con diagnstico positivo de toxoplasmosis aguda, se suspendieron los antibiticos y se inici tratamiento con pirimetamina 50 mg/da los tres primeros das y luego 25 mg/ da + sulfadiazina 4 g/da + folinato de calcio 15 mg/da V/O,

completando 4 semanas de tratamiento. A los pocos das de iniciado el mismo se obtuvo mejora clnica y paraclnica. El 9 de febrero el hemograma fue similar a los anteriores y el nivel de transaminasas haba descendido a valores de 98 UI/ml para la TGO y 49 UI/ml para la TGP. El 11 de febrero se di el alta sanatorial para continuar asistindolo en domicilio. El 5 de marzo el paciente estaba asintomtico, persista la linfocitosis de 56% en un total de 6.300 leucocitos/mm3 informndose la presencia de linfocitos de irritacin, el valor de la birrubinemia era normal, TGO 55 UI/ml, TGP 48 UI/ml y FA 463 UI/ml. El 6 de marzo se suspendi la medicacin y fue dado de alta. Durante todo el tratamiento se realizaron hemogramas bisemanales para controlar el posible efecto txico medular de pirimetamina y sulfadiazina.

Comentarios.
La toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria producida por Toxoplasma gondii. La infeccin aguda frecuentemente cursa asintomtica, siendo los anticuerpos IgG especficos los testigos de haberla padecido. Cuando ocasiona sntomas, se manifiesta por un cuadro febril, adenomegalias o un sindrome mononucletico que retroceden en forma espontnea. Pero el germen persiste de por vida en el organismo, bajo forma qustica, determinando una infeccin latente crnica, la que puede reactivarse en ocasin de un deterioro de la inmunidad celular. Sin embargo hay situaciones en que la infeccin aguda puede tener consecuencias graves como ocurre en la embarazada, la localizacin ocular y en el paciente inmunodeprimido. En en este ltimo la enfermedad est generalmente producida por la reactivacin de una infeccin latente crnica. En este enfermo la enfermedad tuvo una evolucin no habitual, adoptando las caractersticas de una primoinfeccin grave a pesar de no haberse puesto en evidencia fallas de su aparato inmune. La sospecha diagnstica de toxoplasmosis aguda fue planteada por la presencia de un sindrome mononucletico caracterizado por fiebre, adenopatas diseminadas y linfocitosis de 60% con linfocitos de irritacin. La confirmacin se obtuvo al comprobar el ascenso significativo del ttulo de anticuerpos IgG especficos de 1/256 a 1/ 16.000 (ms de 4 veces). El hallazgo de IgM reactivo en el primer examen no fue suficiente para hacer diagnstico de toxoplasmosis aguda ya que los

anticuerpos IgM puede persistir hasta 1 ao o ms luego de la primoinfeccin. El compromiso heptico con aumento de transaminasas es un hecho habitualmente observado en el sindrome mononucletico, cualquiera sea la etiologa, siendo frecuente que dichas enzimas dupliquen o tripliquen sus valores normales, pero sin alcanzar los altos niveles observados en las hepatitis virales. La fiebre se mantuvo alta en forma sostenida remitiendo lentamente cuando se administr el tratamiento especfico. Si bien no hubo otras complicaciones viscerales (pulmonar, enceflica, miocrdica), la gravedad de este paciente residi en los mltiples infartos esplnicos hemorrgicos. En esta enfermedad se describen infartos necrticos por compromiso vascular secundario a las lesiones parenquimatosas producidas por el germen. El intenso dolor, la defensa abdominal, el tipo de fiebre y la imagen tomogrfica hicieron pensar en abcesos bacterianos de bazo y con esa sospecha se instituy tratamiento antibitico y se consult al cirujano. Elementos en contra de ese diagnstico eran: la leucocitosis normal con neutropenia absoluta, el poco ascenso de la VES, as como la ausencia de aspecto txico y el mantenimiento del buen estado general en todo el curso de la evolucin. La gravedad del enfermo condujo a la necesidad de realizar el tratamiento especfico de la toxoplasmosis con lo que se obtuvo remisin de la sintomatologa y descenso de los niveles de transaminasas. Se desconoce el motivo por el cual este paciente aparentemente inmunocompetente present una toxoplasmosis aguda de evolucin grave.

Resonancia Nuclear Magntica