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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Insuficincia Renal Aguda (IRA) a perda rpida de funo renal devido a dano aos rins,

, resultando em reteno de produtos de degradao nitrogenados (uria e creatinina) e no-nitrogenados, que so normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da durao da disfuno renal, este acmulo acompanhado por distrbios metablicos, tais como acidose metablica (acidificao do sangue) e hipercaliemia (nveis elevados de potssio), mudanas no balano hdrico corpreo e efeitos em outros rgos e sistemas. Pode ser caracterizada por oligria ou por anria (diminuio ou parada de produo de urina), embora a IRA no-oligrica possa ocorrer. uma doena grave e tratada como uma emergncia mdica. DIAGNSTICO / QUADRO CLINICO Histria Clnica importante para estabelecer a causa subjacente (diminuio do volume extracelular, drogas, contrastes radiolgicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfuno renal prvia, co-morbidades) e a gravidade da IRA. Manifestaes clnicas especficas so incomuns, mas febre, mal estar, rash cutneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites. Dor lombar ou supra-pbica, dificuldade de mico, clica nefrtica e hematria podem sugerir IRA ps-renal. Exame fsico Sinais e sintomas da IRA dependem da causa e do grau de comprometimento da funo renal, sendo frequentemente inespecficos e mascarados pela doena de base. A observao de sinais de hipovolemia e hipotenso arterial ou sinais de obstruo do trato urinrio auxiliam o diagnstico diferencial de IRA pr ou ps-renal. Devem-se procurar sinais associados com a etiologia e complicaes da IRA. A presena de livedo reticular e micro-infartos digitais podem sugerir doena renal ateroemblica. Pacientes com dispnia, ortopnia, edema, turgncia jugular e estertorao pulmonar podem estar hipervolmicos, enquanto aqueles com fraqueza muscular ou paralisia ascendente podem estar com hiperpotassemia. A Insuficincia Renal geralmente diagnosticada quando os testes de creatinina e de nitrognio urico sanguneo esto marcadamente elevados em um paciente enfermo, especialmente quando oligria estiver presente. Medidas prvias da funo renal podem oferecer comparao, que especialmente importante caso um paciente for sabidamente portador de insuficincia renal crnica. Se a causa no for aparente, uma bateria de exames de

sangue e a anlise de uma amostra de urina so tipicamente realizadas para se elucidar a causa de falncia renal aguda. Os exames de sangue geralmente incluem provas de funo

heptica, eletrlitos, clcio, magnsio, desidrogenase lctica (DHL), creatinoquinase (CK ou CPK), estudos de coagulao e um perfil imunolgico bsico. Uma radiografia de trax (RX de Trax) geralmente solicitada e um estudo ultrassonogrfico do trato urinrio essencial, para se afastar causa obstrutiva. Critrios de consenso para o diagnstico de IRA so:

Risco: creatinina srica aumentada uma vez e meia o valor prvio ou a produo de dbito

urinrio, em seis horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpreo;

Injria: creatinina srica aumentada duas vezes o valor prvio ou a produo de dbito

urinrio, em doze horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpreo;

Falncia: creatinina srica aumentada trs vezes ou dbito urinrio abaixo de 0.3 ml/kg, em

vinte e quatro horas;


Perda: IRA persistente ou mais de quatro semanas de perda completa da funo renal; Insuficincia Renal estgio terminal: doena renal em estgio final, com mais de trs meses

(tratada como doena renal crnica). Bipsia renal no tipicamente realizada em insuficincia renal aguda, a menos que a causa permanea obscura aps extensa investigao ou quando h vrias possibilidades diagnsticas, onde as propostas teraputicas seriam diferentes.

PREVENO DA IRA

Existem situaes clnicas em que previsvel a possibilidade de leso renal, tais como, no uso de drogas nefrotxicas, cirurgias de grande porte, quadros infecciosos sistmicos graves e liberao de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Nestas situaes possvel prevenir ou ao menos amenizar a gravidade da insuficincia renal.

1) Estabelea o nvel basal de funo renal por dosagem de creatinina srica ou depurao de creatinina. Lembre-se que a dosagem de creatinina um marcador pouco sensvel de funo renal, isto , pacientes com creatinina srica menor do que 1,5 mg/dl podem estar com redues significativas da filtrao glomerular. Pacientes com creatinina elevada apresentam

maior possibilidade de desenvolver leso renal aps procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotxicas. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento da funo renal.

2) Otimize as condies clnicas do paciente. A medida mais importante assegurar que o volume intravascular esteja convenientemente expandido. Mantenha presso arterial mdia acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual adequada.

3) Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas particularmente difcil estimar a adequao do volume intravascular. Nesses casos, pode ser preciso utilizar medidas complementares para avaliao da volemia. Estas incluem a presso venosa central, a saturao venosa de oxignio, ecocardiografia e testes dinmicos de volemia como a variao da presso de pulso (deltaPP) aps infuso rpida ou elevao passiva dos membros inferiores.

4) Evite o uso de drogas nefrotxicas em pacientes com funo renal j comprometida. Corrija as doses das drogas de acordo com a funo renal, mantenha o paciente adequadamente hidratado e monitorize a funo renal. Evite associao de drogas nefrotxicas.

5) No utilize diurticos de ala para preveno de nefrotoxicidade. 6) Em caso de mioglobinria e hemoglobinria, o uso de soluo salina expansora, bicarbonato de sdio e manitol reduzem a prevalncia e a gravidade da leso renal.

TRATAMENTO A Insuficincia Renal Aguda usualmente reversvel, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenes so: A monitorizao do balano hdrico (ingesta e eliminao), o mais estritamente possvel;

A insero de um cateter urinrio til para a monitorizao do dbito urinrio, bem como para aliviar a possvel obstruo via de sada da bexiga urinria, tal como em um aumento da prstata. Em ambas as condies, hipovolemia e causas intrnsecas (necrose tubular aguda ou NTA), administrar fluidos intravenosos tipicamente o primeiro passo para melhorar a funo renal. Se um cateter venoso central ou cateter de presso venosa central (cateter de PVC) utilizado, um valor de presso venosa central (PVC) de 15 cm H2O (1.5 kPa) o objetivo freqentemente desejado para se elevar o volume circulante. Se a causa obstruo do trato urinrio, procedimentos cirrgicos de alvio da obstruo (com uma nefrostomia ou cateter supra-pbico) podem ser necessrios. Acidose metablica e hipercaliemia, duas das principais complicaes da insuficincia renal, podem requerer tratamento medicamentoso, com a administrao de bicarbonato de sdio e medidas anti-hipercalimicas, respectivamente. Dopamina ou outros inotrpicos podem ser empregados para melhorar o dbito cardaco e a perfuso renal, e diurticos (em particular furosemida) podem ser administrados. Se um cateter de Swan-Ganz for usado, uma presso de ocluso da artria pulmonar (POAP) de 18 mmHg (2.4 kPa) o alvo para o suporte inotrpico (Galley 2000). Falta de resposta com ressuscitao hdrica, hipercaliemia resistente terapia, acidose metablica ou sobrecarga hdrica podem necessitar de terapia suportiva artificial na forma de dilise ou hemofiltrao. Dependendo da causa, uma parcela de pacientes no mais recuperar plena funo renal e requerer dilise permanente ou transplante renal.

INSUFICINCIA RENAL CRNICA A Insuficincia Renal Crnica (IRC) uma sndrome metablica decorrente de uma perda progressiva, geralmente lenta, da capacidade de excreo renal. Dado que a funo de excreo de catablitos resultante principalmente da filtrao glomerular, a IRC consiste assim em uma perda progressiva da filtrao glomerular que pode ser avaliada clinicamente pela medida do clearance de creatinina em urina de 24 horas. Em indivduos normais a filtrao glomerular da ordem de 110 a 120 ml/min correspondente funo de filtrao de cerca de 2.000.000 de nfrons (glomrulos e tbulos

renais). Em pacientes IRC a filtrao se reduz podendo chegar, em casos avanados, at 10-5 ml/min quando o tratamento dialtico ou o transplante renal se fazem necessrios. A conseqncia bioqumica dessa reduo de funo se traduz pela reteno, no organismo, de um sem-nmero de solutos txicos geralmente provenientes do metabolismo protico, que podem ser avaliados indiretamente atravs das dosagens da uria e creatinina plasmticas, que se elevam progressivamente. So vrias as causas de IRC, sendo as mais comuns a glomerulonefrite crnica, nefropatia tbulo-instersticial crnica (pielonefrite), necrose cortical renal, hipertenso arterial grave, processos renais obstrutivos crnicos, diabetes, amiloidose, lpus eritematoso disseminado e doenas hereditrias tais como rins policsticos e sndrome de Alport. Ao nvel do parnquima renal, todas essas entidades provocam, por mecanismos iniciais diversos, proliferao celular (endotelial, mesangial e tubular), aumento da matriz mesangial, fibrose e obliteraes glomerulares, dilataes e obstrues tubulares, fibrose intersticial generalizada, alm da eventual deposio renal de substncias estranhas ao rim como o caso da amiloidose. Fato notrio o carter progressivo da IRC, que ocorre at mesmo na ausncia da causa inicial que determinou a leso renal. Acredita-se que com a reduo inicial de um certo nmero de nfrons, aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes, hipertrofiam-se, sofrem alteraes da superfcie glomerular e modificaes de permeabilidade da membrana glomerular s protenas. O organismo adapta-se continuamente a esta situao no sentido de manter a homeostase: os nfrons remanescentes aumentam a excreo fracional de muitos solutos, que continuam a ser produzidos a taxas normais. A prpria elevao de um determinado soluto no plasma, aumenta a sua excreo renal pelos nfrons remanescentes devido elevao de sua carga filtrada. Excetuando-se excessos ou privaes, o balano de sdio, potssio e gua so mantidos at fases avanadas da IRC. Vrios solutos, entretanto, mantm sua concentrao plasmtica em nveis normais, graas elevao progressiva de hormnios reguladores. o caso, por exemplo, da maior excreo fracional de sdio que fica progressivamente dependente entre outros do aumento da concentrao plasmtica do Fator Natriurtico Atrial. As concentraes plasmticas de clcio e fsforo, so mantidas em nveis normais, s custas, entre outros, da progressiva elevao do paratormnio (PTH). Perdas de funo renal de at 50% no se manifestam clinicamente de forma consistente. Redues maiores causam a

sndrome urmica, constelao de sinais, sintomas e complicaes que atingem praticamente todos os rgos e sistemas do organismo. Essas manifestaes so consequncia da reteno de solutos txicos ou do excesso de ao de mecanismos homeostticos, reguladores da concentrao plasmtica de solutos vitais ao organismo. O tempo que um paciente portador de uma leso renal leva para atingir fases avanadas da IRC bastante varivel, dependendo da etiologia da leso renal, de aspectos raciais, imunitrios, estado hipertensivo, sobrecargas proteicas da dieta etc. A firme correo do estado hipertensivo e a reduo do contedo proteico da dieta parecem retardar a progresso da leso renal. Em fases avanadas da IRC (clearance de creatinina entre 15 e 5 ml/min) os sintomas urmicos se exacerbam apesar da dieta hipoprotica, havendo necessidade de se programar tratamento dialtico e transplante renal para o paciente.

TRATAMENTO O tratamento da insuficincia renal vai depender da fase em que o paciente se encontra. Caso seja uma insuficincia renal aguda do tipo pr-renal recomenda-se fornecer volume na forma de soluo salina, cuidando para evitar a sobrecarga e insuficincia cardaca congestiva. Na insuficincia aguda ps-renal, o tratamento consiste em desobstruir a sada da urina. Para o tipo renal, o melhor tratamento a preveno, tratando adequadamente a hipertenso arterial, o diabetes mellitus e evitando medicamentos nefrotxicos. As infeces devem ser prontamente tratadas para evitar suas complicaes, portanto se voc acha que se encontra com um desses quadros clnicos, procure imediatamente um nefromorfotassologista, pois ele o profissional indicado para prescrever um tratamento. O tratamento de DRC depende da evoluo da doena, podendo ser conservador com uso de medicamentos, diettico e restrio hdrica; quando esse tratamento torna-se insuficiente, necessrio iniciar a dilise que substitui, em parte, a funo dos rins, ou ainda candidatar-se a um transplante renal. O tratamento conservador tem como meta auxiliar a reduo do ritmo da progresso da doena renal, utilizando-se de orientaes dietticas que objetivam a promoo de um estado nutricional adequado, controle dos distrbios metablicos e da sintomatologia urmica. O

tratamento medicamentoso objetiva o controle das doenas crnicas instaladas, bem como a correo de distrbios metablicos e urmicos. A restrio hdrica pode ser necessria para aqueles pacientes que durante as fases de reduo na TFG apresentam diminuio do volume de diurese produzido.

BIBLIOGRAFIA 1) Burdmann EA, Oliveira MB, Ferraboli R et al: Epidemiologia. In Schor N, Boim MA, dos Santos OFP (eds.): Insuficincia Renal Aguda Fisiopatologia, Clnica e Tratamento, So Paulo, Sarvier, 1997.

2) Costa MC e Yu L. Insuficincia Renal Aguda. Ars Curandi, 1997.

3) Estudo epidemiolgico brasileiro sobre terapia renal substitutiva. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade verso preliminar. Braslia, Ministrio da Sade, 2002.

4) Galley HF. Can acute renal failure be prevented? J R Coll Surg Edinb 2000.

Pneumonia A pneumonia se caracteriza como sendo uma inflamao dos alvolos pulmonares, com ou sem infeo. Vrus, fungos protozorios e bactrias capazes de provoca-las, sendo mas comuns as pneumonias causadas por pneumococos. Afeta todas as idades, desde que estejam com baixa imunidade, e por tal motivo que e comum casos de pessoas que desenvolvem a pneumonia a partir de uma gripe. Esta doena pode se instalar quando h inalao, ingesto de bactrias que se proliferam na boca, conduo de patgenos de outras infeces, via corrente sangunea. No primeiro caso, gotculas de salivas e secreo contaminadas propiciam o contagio.
Tosse com secreo, dores torcicas, febre alta, calafrios, dores de ouvido e respirao curta e ofegante so alguns de seus sintomas. Em idosos, pode haver confuso mental. No sendo tratada, acmulo de lquidos nos pulmes e ulceraes nos brnquios pode surgir. Diagnostico

Ausculta dos pulmes e RX so essenciais, exames de sangue e de catarro podem ser solicitados ,a fim de identificar o agente causador da doena e se buscar o tratamento mais adequando. Geralmente antibiticos so receitados, em alguns casos como os de pacientes idosos, manifestao de febre alta e alteraes clinicam e necessrio internao. Uma dieta apropriada e o isolamento de indivduos doentes so medidas igualmente importantes; e o segundo a fim de evitar o contagio ficar em repouso e necessrio. Gripes que duram mais de uma semana e febre persistente deve ser motivo de ateno. Nem fumar nem bebe exageradamente, alimentar se bem, ter bons hbitos de higiene, sempre fazer a manuteno dos ares-condicionados e evitar a exposio a mudanas bruscas de temperaturas so medidas preventivas. Obs: a vacina pra pneumonia e a mesma indicada para meningite e que esta vacina contra o vrus influenza so necessrias em casos de idosos ,soropositivo, esplnicos, alcolicos e demais pessoas com sistema imune debilitado.