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FACULDADES INTEGRADAS DE JA GRADUAO EM ENFERMAGEM

O DIABETES MELLITUS

WILLIANY DARK SILVA SERAFIM PROFESSORA: MARIA LCIA RISSATO

JA/SP 2010

Diabetes mellitus
O diabetes mellitus um distrbio no qual a concentrao srica (do sangue) de glicose (um acar simples) encontra-se anormalmente elevada, pois o organismo no libera ou no utiliza a insulina de modo adequado. Freqentemente, os mdicos utilizam o termo completo diabetes mellitus, ao invs de diabetes isoladamente, para diferenci-lo do diabetes inspidus, uma doena relativamente rara. A concentrao srica de acar (glicose) varia durante o dia, aumentando aps uma refeio e retornando ao normal em 2 horas. Normalmente, a concentrao srica de acar encontra-se entre 70 e 110 miligramas por decilitro (mg/dl) de sangue pela manh, aps uma noite de jejum. Normalmente, ela inferior a 120 a 140 mg/dl, 2 horas aps o consumo de alimentos ou de lquidos que contm acar ou outros carboidratos. A concentrao normal tende a aumentar de modo discreto, mas progressivo, aps os 50 anos, especialmente nos indivduos que so sedentrios. A insulina, um hormnio liberado pelo pncreas, a principal substncia responsvel pela manuteno da concentrao srica adequada de glicose. Ela permite que a glicose seja transportada para o interior das clulas, de modo que estas produzam energia ou armazenem a glicose at a sua utilizao ser necessria. A elevao da concentrao srica de glicose aps comer ou beber estimula o pncreas a produzir insulina, impedindo um maior aumento da concentrao srica de glicose e fazendo com que ela diminua gradualmente. Como os msculos utilizam glicose como fonte de energia, a sua concentrao srica tambm pode diminuir durante a atividade fsica. Prevalncia A importncia do conhecimento do DM est no fato de ser provavelmente a doena endcrino-metablica mais importante no Brasil, com grande impacto na sade publica do pas. A prevalncia de diabetes na populao brasileira, urbana, adulta (de 30 a 60 anos), de 7,6%, comparvel a de vrios outros pases, incluindo aqueles mais desenvolvidos. A grande maioria dos pacientes diabticos pertence a uma das duas classes etiopatognicas: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 No Brasil, como na maioria dos outros pases, o DMT2 o estado hiperglicmico mais comum dessas duas classes, constituindo cerca de 90% dos diabticos. Classificao 1.Diabetes mellitus tipo 1: destruio das clulas e deficincia absoluta de insulina Doena auto-imune (maioria) Idiopatico A causa bsica uma doena auto-imune que lesa irreversivelmente as clulas pancreticas produtoras de insulina (clulas beta). Assim sendo, nos primeiros meses aps o incio da doena, so detectados no sangue dos pacientes, diversos anticorpos sendo os mais importantes o anticorpo anti-ilhota pancretica, o anticorpo contra enzimas das clulas beta (anticorpos antidescarboxilase do cido glutmico - antiGAD, por exemplo) e anticorpos anti-insulina. 2.Diabetes Mellitus tipo 2: associao de vrios graus de resistncia a insulina e de deficincia insulnica. Ocorrem diversos mecanismos de resistncia a ao da insulina, sendo o principal deles a obesidade, que est presente na maioria dos pacientes. 3.Diabetes mellitus gestacional: intolerncia a glicose, cujo inicio ou reconhecimento feito na gestao. 4.Outros tipos especficos a) Defeitos genticos da funo das clulas :

tipos de MODY; DNA mitocondrial,e outros.

b)Defeitos genticos da ao da insulina: Resistncia insulnica tipo A; Diabetes lipoatrofico e outros. c)Doenas do pncreas excrino: Pancreatites ( alcoolismo); Hemocromatose Fibrose cstica Pancreatopatia fibrocalculosa, entre outras d)Endocrinopatias: Sndrome de Cushing; Acromegalia; Feocromocitomia; Hipertireoidismo e outras e)Induzido por drogas ou agentes qumicos: Glicocorticoides; Agonistas -adrenergicos; Tiazidicos; -interferon; Acido nicotnico; Difenilhidantona e outros f)Associado s vezes a sndromes genticas: Sndrome de Down; Sndrome de klenefelter; Sndrome de Turner. Sndrome de Laurece-moon-Biedl; Sndrome de Prader-Willi, dentre outras. Obs: alguns grupos das classes 3 e 4 exigem reclassificao do individuo cessada a situao especifica em que se encontrava, mesmo passando para o estado de tolerncia glicose normal so indivduos com risco aumentado para o desenvolvimento do DM e, portanto, necessitam de acompanhamento e orientaes.

Fatores de Risco do DM tipo 1 Idade maior ou igual a 45 anos Histria Familiar de DM ( pais, filhos e irmos) Sedentarismo HDL-c baixo ou triglicerdeos elevados Hipertenso arterial Doena coronariana DM gestacional prvio Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetio ou morte de filhos nos primeiros dias de vida Uso de medicamentos que aumentam a glicose ( cortisonas, diurticos tiazdicos e beta-bloqueadores)

Fatores de Risco do DM tipo 2 -Idade 45 anos -Obesidade (IMC 30 kg/m2) -Histrico familiar de diabetes -Inatividade fsica habitual -Raa/ etnia -Glicemia de Jejum e Triglicrides total alterados anteriormente -Histrico de diabetes gestacional -Hipertenso -Colesterol da lipoprotena de alta densidade -Sndrome do ovrio policstico -Histrico de doena vascular Fatores de Risco do Diabetes Gestacional -Idade acima de 25 anos; -Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; -Deposio central excessiva de gordura (gordura em excesso no tronco); -Historia familiar de diabetes em parentes de 1 grau; -Baixa altura (1,50cm); -Crescimento fetal, excessivo, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual. -Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia (peso excessivo do beb) ou de diabetes gestacional.

Fisiopatologia
Os nveis de glicose plasmtica, so normalmente mantidos numa faixa relativamente estreita, aproximadamente 70 e 150mg/dL, apesar das grandes variaes de entrada e sada de glicose com as que ocorre aps refeies e durante exerccio fsico. A manuteno dos nveis glicmicos critica para a sobrevivncia porque a glicose plasmtica o substrato energtico principal utilizado pelo sistema nervoso central; a hiperglicemia crnica exerce efeitos degenerativos sobre os vasos que culminam com a morte dos tecidos e rgos envolvidos. Para a manuteno da glicemia na faixa de normalidade de fundamental importncia o sistema hormonal, assim constitudo: de um lado a insulina (hormnio hipoglicemiante) e do outro, o glucagon, as cetocolaminas, o cortisol, e o hormnio de crescimento GH (hormnios hiperglicemiantes ou contra-reguladores). Podemos assim represent-lo diagramaticamente: O mecanismo fisiopatolgico fundamental do diabetes mellitus a diminuio a razo: insulina/glucagon, que mais intensa no tipo 1 do que no tipo 2. tal ocorre por diminuio da secreo de insulina que grave no tipo 1 e menos intensa e associada a resistncia a insulina no tipo 2, e por secreo aumentada de glucagon. Conseqentemente, ocorrero em grau varivel de intensidade. Causas O diabetes ocorre quando o organismo no produz insulina em quantidade suficiente para manter a concentrao srica de insulina normal ou quando as clulas no respondem adequadamente insulina. Os indivduos com diabetes mellitus tipo I (diabetes insulino-dependente) produzem pouca ou nenhuma insulina. Embora aproximadamente 6% da

populao dos Estados Unidos apresentem algum tipo de diabetes, somente cerca de 10% dos diabticos apresentam o tipo I. A maioiria dos indivduos com o diabetes tipo I apresentam a doena antes dos 30 anos. Os cientistas acreditam que um fator ambiental (possivelmente uma infeco viral ou um fator nutricional na infncia ou no incio da vida adulta) faz com que o sistema imune destrua as clulas produtoras de insulina do pncreas. Para que isto ocorra, muito provvel que seja necessria alguma predisposio gentica. Qualquer que seja a causa, no diabetes tipo I mais de 90% das clulas produtoras de insulina (clulas beta) do pncreas so destrudas de modo permanente. A conseqente deficincia de insulina grave e, para sobreviver, o indivduo com diabetes tipo I deve aplicar injees regulares de insulina. No diabetes mellitus tipo II (diabetes no insulinodependente), o pncreas continua a produzir insulina, algumas vezes em nveis mais elevados do que o normal. No entanto, o organismo desenvolve uma resistncia aos seus efeitos e o resultado um dficit relativo de insulina. O diabetes tipo II pode ocorrer em crianas e adolescentes, mas, normalmente, ele inicia aps os 30 anos e torna-se progressivamente mais comum com o avanar da idade: aproximadamente 15% dos indivduos com mais de 70 anos de idade apresentam o diabetes tipo II. A obesidade um fator de risco do diabetes tipo II; 80 a 90% dos indivduos que o apresentam so obesos. Determinados grupos raciais e culturais apresentam um maior risco: os da raa negra e os hispnicos apresentam um risco duas a trs vezes maior de apresentar o diabetes tipo II. Ele tambm tende a ocorrer em famlias. Outras causas menos comuns de diabetes so a concentrao anormalmente alta de corticosterides, a gravidez (diabetes gestacional), medicamentos e venenos que interferem na produo ou nos efeitos da insulina, acarretando uma concentrao srica alta de glicose. Sintomas Os primeiros sintomas do diabetes esto relacionados aos efeitos diretos da concentrao srica alta de glicose. Quando esta superior a 160 a 180 mg/dl, a glicose passa para a urina. Quando a concentrao aumenta ainda mais, os rins excretam uma maior quantidade de gua para diluir a grande quantidade de glicose perdida. Como os rins produzem um excesso de urina, o indivduo com diabetes elimina grandes volumes de urina (poliria), o que acarreta uma sede anormal (polidipsia). Como ocorre uma perda excessiva de calorias pela urina, o indivduo perde peso. Para compensar, o indivduo freqentemente sente uma fome excessiva (polifagia). Outros sintomas incluem a viso borrada, a sonolncia, a nusea e a diminuio da resistncia durante o exerccio. Alm disso, os indivduos com um diabetes mal controlado so mais suscetveis s infeces. Por causa da gravidade do dficit de insulina, os indivduos com diabetes tipo I quase sempre perdem peso antes de serem submetidos a um tratamento. A maioria dos indivduos com diabetes tipo II no perde peso. Nos indivduos com diabetes tipo I, os sintomas comeam de modo abrupto e podem evoluir rapidamente para uma condio denominada cetoacidose diabtica. Apesar da concentrao srica elevada de glicose, a maioria das clulas no consegue utilizar o acar sem a insulina e, conseqentemente, elas voltam-se para outras fontes de energia. As clulas adiposas comeam a se decompor, produzindo cetonas, as quais so compostos qumicos txicos que podem tornar o sangue cido (cetoacidose). Os sintomas iniciais da cetoacidose diabtica incluem a sede e a mico excessivas, a perda de peso, a nusea, o vmito, a fadiga e, sobretudo nas crianas, dores abdominais. A respirao tende a tornar-se profunda e rpida medida que o organismo tenta corrigir a acidez do sangue. O hlito pode ter um odor de removedor de esmalte. Quando no tratada, a cetoacidose pode evoluir para o coma, algumas vezes em poucas horas. Se falharem na aplicao de uma injeo de insulina ou se passarem por uma situao de estresse (p.ex., infeco, acidente ou uma doena grave), os indivduos com diabetes tipo I podem apresentar cetoacidose mesmo aps terem iniciado o tratamento com insulina. Os indivduos com diabetes tipo II podem permanecer assintomticos durante anos ou dcadas. Quando a deficincia de insulina progride, os sintoma podem ocorrer. No incio, os aumentos da mico e da sede so discretos e pioram gradualmente ao longo de semanas ou meses. A cetoacidose rara. Quando a concentrao srica de acar torna-se muito alta (freqentemente excedendo 1000 mg/dl), normalmente decorrente da sobreposio de algum estresse (p.ex., infeco) ou de drogas, o indivduo pode apresentar uma desidratao grave, a qual pode acarretar confuso mental, sonolncia, convulses e uma condio denominada coma hiperglicmico hiperosmolar no-cettico.

Sintomas do DM tipo 1 Os sintomas do Diabetes tipo 1 se desenvolvem em um curto perodo de tempo, de forma rpida, embora a destruio das clulas betas do pncreas possam ter se iniciado h alguns anos atrs. Os sintomas so os seguintes: Aumento da sede, ou sede excessiva. Aumento do volume urinrio ou vontade de urinar vrias vezes ao dia e tambm noite. Fome exagerada. Perda de peso, mesmo sentindo mais fome e comendo mais que o habitual. Turvao ou embaamento visual. Muita fadiga ou cansao fsico. Tonturas. Desidratao e boca seca. Geralmente os sintomas acima descritos so os mais comumente observados no incio de um quadro de Diabetes tipo 1, mas caso o diagnstico para esta doena demore um pouco para ser feito, podem haver tambm: Infeces repetidas na pele e mucosas. Feridas ou machucados que demoram a cicatrizar. Dores ou cansao nas pernas. Caso o diagnstico no seja feito ou quando o tratamento inadequado, o paciente pode desenvolver uma grave condio chamada de cetoacidose diabtica, podendo levar o paciente ao coma. Sintomas do DM tipo 2 Os sintomas do Diabetes tipo 2 se desenvolvem gradualmente, ao contrrio do Diabetes tipo 1, cujos sintomas se desenvolvem rapidamente. Os sintomas podem incluir: Fadiga ou cansao fsico. Mices freqentes. Aumento da sede e do apetite. Perda de peso. Turvao visual. Dificuldade de cicatrizao de feridas. Infeces freqentes de pele e mucosas. Dormncias ou formigamentos nos ps. Observao: Algumas pessoas no tm sintomas inicialmente. Estima-se que na poca do diagnstico do Diabetes tipo 2, os portadores j tenham esta doena h mais de 5 anos, em mdia.

Quadro clnico
1. DM tipo I: o diagnostico geralmente feito por ocasio da puberdade, aps curto perodo dos sintomas: Poliria: glicosuria e diurese osmtica Polidipsia: desidratao pela diurese osmtica

Polifagia e emagrecimento: estado catabolico, que freqentemente evoluem para a cetoacidose (descompensao metablica mxima). necessrio o tratamento imediato com insulina para a sobrevivncia desses pacientes. 2. DM tipo II: a maioria dos pacientes com este tipo de diabetes tem mais de 40 anos de idade e so obesos ou tem aumento da gordura intra-abdominal. Freqentemente o diagnostico feito aps vrios anos de doena, porque a hiperglicemia desenvolve gradualmente e nos estgios iniciais geralmente no intensa o suficiente para o paciente no perceber qualquer dos sintomas clssicos do diabetes. No entanto, tais pacientes tem risco aumentado para desenvolver as complicaes macro e microvasculares, que podem ser o quadro de apresentao da doena. O diagnostico muita vezes feito pela dosagem da glicemia em exames de rotina. Mais tarde, com a evoluo da doena, os sintomas mais frequentes so: Poliria Polidipsia Emagrecimento e micoses de pele ou do trato genital. Raramente o inicio dos sintomas agudo como no tipo 1 (cetoacidose), ou com o estado hiperosmolar nocetotico, ocorrendo na maioria das vezes como resultado do estresse por doena aguda intercorrente. Os antecedentes pessoais so importantes, como passado obsttrico sugestivo de DMG, diagnostico previu de DMG e de hiperglicemia diria gestacional, de hipertenso arterial e de dislipidemia. Com freqncia h presena de familiares com DMT2. nesse tipo de diabetes de grande importncia o diagnostico precoce da doena. Complicaes No decorrer do tempo, a concentrao srica alta de glicose lesa os vasos sangneos, os nervos e outras estruturas internas. Substncias complexas derivadas do acar acumulam-se nas paredes dos pequenos vasos sangneos, provocando espessamento e ruptura dos mesmos. Ao espessarem, esses vasos transportam cada vez menos sangue, especialmente para a pele e os nervos. O mau controle da concentrao srica de glicose tende a produzir aumento da concentrao srica de substncias gordurosas (lipdeos), acarretando uma aterosclerose (formao de placas nos vasos sangneos) acelerada. A aterosclerose 2 a 6 vezes mais comum nos indivduos diabticos que nos no diabticos e ocorre igualmente em homens e mulheres. A m circulao, seja atravs dos vasos sangneos pequenos seja atravs dos grandes, pode lesar o corao, o crebro, os membros inferiores, os olhos, os rins, o nervos e a pele e, alm disso, retarda a cura das leses. Por todas essas razes, os indivduos diabticos podem apresentar muitas complicaes graves a longo prazo. Os infartos do miocrdio e os acidentes vasculares cerebrais so as mais comuns. A leso de vasos sangneos do olho pode causar perda da viso (retinopatia diabtica). A funo renal pode ser comprometida, resultando em uma insuficincia renal que requer dilise. A leso dos nervos pode manifestar-se de diversas formas. Quando apenas um nervo comprometido (mononeuropatia), pode ocorrer fraqueza sbita de um membro superior ou inferior. Quando os nervos que inervam as mos, os membros inferiores ou os ps so lesados (polineuropatia diabtica), pode ocorrer uma alterao da sensibilidade e o indivduo pode apresentar formigamento ou sensao de queimao e fraqueza dos membros superiores e inferiores. A leso dos nervos da pele aumenta a probabilidade de leses repetidas porque o indivduo no consegue sentir as mudanas de presso ou de temperatura. O mau suprimento sangneo para a pele tambm pode acarretar a formao de lceras e todas as feridas cicatrizam lentamente. As lceras dos ps podem tornar-se to profundas e infectadas e cicatrizar to mal que pode ser necessria a amputao de uma parte do membro inferior. Evidncias recentes revelam que as complicaes do diabetes podem ser evitadas, postergadas ou retardadas atravs do controle da concentrao srica de glicose. Outros fatores desconhecidos, incluindo os genticos, tambm determinam a evoluo subseqente dos eventos.

Complicaes Agudas 1. Hipoglicemia: A hipoglicemia (< 50mg/dL) resulta de erro no tratamento, envolvendo na maioria das vezes a insulinoterapia e menos frequentes as sulfanilureias. As manifestaes clinicas da hipoglicemia so causadas pela liberao de adrenalina e por manifestaes do SNC. Os sintomas adrenergicos: Sudorese, taquicardia, Tremor, Palidez e sensao de mal-estar, ocorrem primeiramente, antes da hipoglicemia torna-se profunda. o momento em que o paciente pode se socorrer ingerindo uma fonte de acar, seguida pela realizao de uma refeio. As manifestaes do SNC: mudanas de personalidade ou de comportamento, confuso, obnubilao, confuses e coma, desenvolvem-se depois da glicemia arterial ter atingido valores muito baixos, incapaz de fornecer a energia necessria para as atividades cerebrais. Nessa fase o paciente necessita do auxilio de outra pessoa e freqentemente de assistncia medica em Pronto-Socorro, correndo o risco de leso cerebral definitiva ou at de morte. A hipoglicemia noturna pode ser manifestada por pesadelos, sudorese noturna e cefalia ao levantar-se. Merece avaliao glicemica, e se confirmada, necessria a reduo da 2 dose ou dose noturna da insulina de ao intermediaria. Assim todo paciente tratado com insulina e as pessoas que convivem com ele devem estar alertas para os sintomas e sinais de hipoglicemia e saber como proceder; o paciente deve ter consigo uma fonte de acar e carto de identificao como diabtico. No diabtico tratado com insulina, principalmente o do tipo 1, os nveis de insulina (recebida exogenamente) no podem diminuir com exerccios e jejum (no previstos). Assim, a utilizao perifrica de glicose, no diminui ou at aumenta (msculo em exerccio) e a liberao de AGL continua inibida. Mas, a produo heptica de glicose estimulada pelo glucagon bloqueada pela ao insulnica. Alm do diabtico tipo 1 ser muitas vezes incapaz de impedir a ocorrncia de hipoglicemia, sua defesa com a liberao dos hormnios contra-reguladores esta prejudicada, principalmente aps 15 anos da doena. Esta resposta deficitria torna o diabtico tipo 1 vulneravel a hipoglicemias prolongadas, o que pode causar dano cerebral definitivo e morte. A terapia intensiva com insulina para o diabtico tipo 1 desejada, pois capaz de diminuir ou postergar o desenvolvimento das complicaes vasculares, todavia, se associa, inevitavelmente, a maior numero de episdios de hipoglicemia. Tal fato acarreta menor percepo da hipoglicemia pelo paciente, por liberao mais tardia dos hormnios contra-reguladores, o que no desejado e evitvel por diminuio da ocorrncia de hipoglicemias. Decorre de um rebaixamento do limiar de hipoglicemia, cujos mecanismos no esto bem esclarecidos.

2. cetoacidose diabtica (CAD) descompensao aguda do diabetes, geralmente do tipo 1, que pode ocorrer como forma de apresentao do tipo 1, ou ser precipitada por estresse, transgresso alimentar ou omisso da insulina, ou resultar do perodo mais longo de mal controle metablico. o estado catabolico caracterizado por deficincia grave de insulina associada a elevao do glucagon e demais hormnios contra-reguladores. Tal ambiente hormonal causa: Diminuio da utilizao perifrica de glicose e aumento da sua produo endgena (fgado) Aumento da liplise Aumento da protelise

A historia geralmente revela poliria, polidipsia, polifagia e perda de peso por perodo de 3 a 7 dias. Tais sintomas so seguidos por nuseas e vmitos (cetogenese),respirao profunda ou kussmaul (compensao da acidose metablica), hlito cetnico (acetona),fraqueza e diferentes graus de obnubilao. O quadro clinico completa-se com diversos graus de desidratao e acidose metablica. O quadro tanto mais grave quanto mais evoludo estiver e, portanto, prximo do choque hipovolemico. Assim, a hipotenso arterial um sinal de gravidade desse quadro.

Os achados laboratoriais iniciais so: hiperglicemia, glicosria, cetonemia, cetonria e aumento dos triglicrides plasmticos. Apesar das perdas, os nveis plasmticos de Na+ e K+ so geralmente normais, o Na+ na faixa limite inferior/normal e o K+, normal/limite superior. Na gasometria arterial: o pH baixo e bicarbonato diminudo; osmolaridade sanguinea aumentada. O hemograma de estresse ou infeccioso. Os quadros clnico e laboratorial associar-se-o os dados da doena infecciosa ou no, quando esta for a causa desencadeante. O diagnostico de CAD de pouca complexidade. A CAD uma acidose com anion gap, uma frao aninica no mensurvel maior que 16 mM/L. As principais causas deste tipo de acidose alm da CAD, da qual se diferenciam em aspectos clnicos e laboratoriais so: cetoacidose alcolica, acidose ltica, insuficincia renal e alguns envenenamentos, por ex; glicol etileno, lcool metilico. a) Reposio de lquidos e eletrlitos: a hipovolemia e o colapso vascular so causa de morte na cetoacidose no complicada, sendo a correo do dficit volmico prioridade teraputica. A reposio volmica isoladamente pode diminuir os nveis glicmicos e dos hormnios contra-reguladores, mas no reverte a acidose. A administrao de insulina concomitantemente hidratao sempre necessria. A deficincia media de lquidos em adultos de 3 a 5L, que deve ser reposta em 12 horas em velocidade decrescente. Geralmente inicia-se com infuso de soluo salina ou fisiolgica na velocidade de 1 a 2L em 2 horas. b) Terapia Insulnica: todos os pacientes em cetoacidose diabtica requerem insulina humana regular, administrada por via endovenosa ou via intramuscular. Geralmente administra-se uma dose inicial em bolo de 20U seguida por 6 a 10U/h EV por meio de bomba de infuso. Este sistema deve ser mantido at no haver mais cetonria, a partir da passa-se ao esquema de insulina regular no SC a cada 4-6 horas, quando paciente j deve estar se alimentando por via Oral. Aps 48 horas nesse esquema, pode-se passar para o sistema de insulina humana de ao intermediaria, associada ou no a de ao rpida, no SC. c) Administrao de bicarbonato: indicada em casos de acidose severa, que prejudica a contratilidade miocrdica e esta, associada depleo de volume, pode causar o choque. A infuso deve ser feita concomitantemente ao inicio do tratamento, na metade da dose calculada, em cerca de meia hora. Aps meia hora do termino da infuso, deve-se repetir a gasometria, que geralmente esta melhorada, no havendo necessidade de repetio da infuso. Por este motivo a preveno da cetoacidose com orientao adequada e seguimento clinico laboratorial do paciente deve ser objetivo de todo medico que tem diabticos sob seus cuidados. Uma vez estabelecida a presena de cetoacidose, o tratamento consiste na administrao de insulina, fluidos e salina, potssio, cuidados gerais e tratamento das condies assoaciadas. 3. Estado hiperosmolar no-cettico (EHNC) a descompensao metablica aguda do DM, principalmente do tipo 2. este estado catabolico caracaterizado por hiperglicemia e desidratao extrema. Em comparao com a CAD temos maior grau de hiperglicemia e ausncia de cetoacidose. Estas diferenas tem como fator bsico a maior produo de insulina pelas clulas nos diabticos do tipo 2 em relao aos do tipo 1. a quantidade de insulina produzida seria suficiente para impedir a liplise, mas no para bloquear a produo endgena (heptica) de glicose e estimular a utilizao perifrica de glicose. O EHNC frequente, ocorre em pacientes mais idosos, quando uma doena intercorrente, causando estresse eleva os nveis dos hormnios contra-reguladores com aumento da produo endgena de glicose, prejudica a capacidade de ingesto de fluido, com a diminuio da volemia extracelular, a capacidade de excreo urinaria de glicose diminui, enquanto continua sendo lanada glicose pelo fgado num espao circulatrio diminudo. Temos ento elevados nveis de glicemia e de osmolaridade plasmtica. Com o evoluir do quadro ocorre disfuno do sistema nervoso central, com agravamento da disposio para ingerir gua e consequentemente do acumulo de acido ltico. A acidose ltica ento, ocorre no EHNC mais freqentemente que na CAD e resulta da hipoglicemia e hipoperfuso tecidual, que favorece a gliclise anaerbica, nos tecidos e dificulta a metabolizao do acido ltico formado.

O tratamento semelhante ao CAD, devendo destacar dois aspectos: h necessidade de maior reposio volmica e menor de insulina. O tratamento bem conduzido evita suas principais complicaes: Choque Edema cerebral Trombose venosa profunda Infeces Sndrome do desconforto respiratrio

Complicaes Crnicas Desde a disponibilidade da insulina e dos antibiticos, o numero de mortes pelas complicaes metablicas agudas diminui, e a morbidade e a mortalidade no DM tipo 1 e 2 resultam geralmente das complicaes degenerativas da doena. Tradicionalmente, as complicaes microvasculares compreendem a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia, enquanto as macrovasculares referem-se a aterosclerose e suas seqelas (AVC, IAM, gangrena). Microangiopatia Diabtica As alteraes vasculares retinianas no diabetes foram referidas pela primeira vez em 1856 por Jager, e somente cerca de um sculo aps que Lundback elaborou o conceito de angiopatia especifica do diabetes. Tornava-se evidente a importncia das alteraes dos pequenos vasos: arterola, capilares e vnulas, da o nome de microangiopatia. As mais temveis complicaes do diabetes so provocadas por microangiopatia, acompanhadas de alteraes visuais, (por causa das leses retinianas), a insuficincia renal (causada por glomeruloesclerose diabtica) e os problemas causados pela macroangiopatia arterial (infarto agudo do miocrdio), insuficincia arterial dos membros inferiores e leses cerebrovasculares. Atualmente esta claro que a origem desta microangiopatia, que se tem encontrado em mltiplos rgos: rim, retina, corao, pele, msculo, pncreas, bao, fgado, conjuntiva, ris, tubo disgestivo, crebro,nervos, ouvido interno, etc., um espessamento patolgico da membrana basal, dos pequenos vasos referidos anteriormente Retinopatia Diabtica uma manifestao retiniana de uma microangiopatia generalizada e multifocal. A evoluo da retinopatia diabtica ocorre de maneira varivel e, em alguns pacientes, marcada por remisses. Assim, a efetividade da teraputica torna-se difcil de avalia, bem como a de um sistema de controle utilizado para tal fim. Ela mais evidente quando aparece na juventude. Os primeiros achados realmente patognicos so os microaneurismas, formaes arredondadas provenientes de pequenas dilataes vasculares. A aparncia da retinopatia pode se estabilizar nesse aspecto por vrios anos ou desenvolver rapidamente hemorragias, na camadas mais profundas da retina, com aspecto arredondado. Microinfartos nas arterolas do o aspecto de exsudatos algodonosos, de aspecto esbranquiado, lineares, e originam hemorragias em chama de vela, vistas tambm na retinopatia hipertensiva. Os exsudatos duros perimaculares tornam-se maiores e unem-se, formando verdadeiros anis, cujo centro proliferam capilares de neoformao. Edema de macula, com microcistos na macula, completa o quadro, levando a grande perda de agudez visual central, mas permite conservar por muito tempo a viso perifrica com bom campo visual. A retinopatia diabtica classifica-se, de acordo com a evoluo clinica, em: Retinopatia diabtica no proliferativa e retinopatia diabtica proliferativa. A Retinopatia diabtica no proliferativa pode ser dividida em 2 subgrupos: Sem maculopatia

Com maculopatia

A retinopatia diabtica sem maculopatia pode ocorrer em qualquer tipo de diabetes e em qualquer idade, predominam microaneurismas, hemorragias, exsudatos duros ou algodonosos e dilataes vasculares. Ela se desenvolve lentamente e pode permanecer inalterada por muitos anos. Ocasionalmente, este quadro pode progredir para a forma com maculopatia ou para retinopatia proliferante. A retinopatia diabtica com maculopatia aparece devido alterao na macula ltea, que ocasiona acentuado declnio visual, em decorrncia do edema de macula, comum na retinopatia grave do diabetes infanto-juvenil. frequente no diabetes do adulto, em especial no mild diabetes, cujo diagnostico quem faz habtualmente o oftalmologista. A evoluo natural o declnio da viso provocado pelos exsudatos, formando placas e envolvendo a macula, o que aumenta o edema e leva a formao de cistos no mesmo. Apesar de, eventualmente, os exsudatos duros desaparecerem, a alterao macular irreversvel, e a viso central pode no se reestabelecer. A retinopatia proliferativa tambm pode ser dividida em dois subgrupos: Retinopatia florida rapidamente progressiva Retinopatia proliferativa oclusiva de progresso lenta.

A primeira forma menos comum, aparece empacinets com aproximadamente 35 anos d idade, com durao variada do diabtes , frequenteente, mal controlada. O apareceimento de uma forma leve de retinopatia com microaneurismas e hemorragias precede o desenvolvimento rpido e progressivo da forma florida, que acarreta rpida ocluso dos capilares e aumento de microaneurismas. O subgrupo da chamada retinopatia oclusiva de progresso lento o tipo mais comum de retinopatia proliferante, apresenta um quadro heterogneo e pode afetar pacientes de qualquer idade apos longos anos de diabetes. Leses da retinopatia diabtica No Proliferativa
Aumento da permeabilidade capilar Dilatao e obstruo capilar Microaneurismas Shunts arteriovenosos Veias dilatadas Hemorragias Exsudatos algodonosos Exsudatos duros Neovasos Cicatrizes (retinite proliferante) Hemorragia vtrea Descolamento retina

Proliferativa

Preveno Assim, o controle da glicemia, as dietas hipoglicemicas e as medidas higinico-diabeticas, so de grande importncia para prvenir e retardar as complicaes do diabetes, como se apregoa classiamente. No entanto, no se demonstrou at agora correlao entre gau de compensao e gravidade da retinopatia. O bom controle, no esta bem

definido, e persistem discurses a respeito. O que realmente importa evitar, nos pacientes com retinopatia diabtica, as oscilaes abruptas de glicemia e, dentro do possvel, as hipo e hiperglicemias acentuadas. Tratamento Tratamento clinico: difcil avaliar a efetividade da teraputica, pois a retinopatia apresenta fases de remisses espontneas e pioras, independentemente do tratamento, e pouco se fez at a presente data para se avaliar o poder teraputico a longo prazo, podemos citar: Vitaminoterapias Hormnios e anablicos Protetores capilares Drogas que atuam sobre os lipdeos no sangue.

Tratamento cirrgico: podem ser locais ou gerais Locais: Diatermia transescleral e crioterapia transconjuntiva: tem sido utilizado para provocar reas de atrofia correorritenianas perifricas. Com isso se consegue, em alguns casos, alguma melhora na retinipatia de forma exsudativa. Fotocoagulao retiniana: baseia-se na destruio das reas retinianas, com o intuiro de deter ou retardar a ao da doena. Vitrectomia: a substituio do vtreo por substancias como o silicone liquido, o transplante de vtreo de cadver at agora apresentaram apenas resultados precrios. Gerais adrenectomia: tem sido utilizada de forma experimental, sem qualquer comprovao pratica definida.

Extirpao da glndula submandibular: supe-se que a glndula produza um fato de inibio de ao da insulina, e a sua remoo aumenta a insulino-sensibilidade, medida pelo teste de tolerncia a insulina. Hipofisectomia: seco de total ou parte da hipfise, e implante de trio, radiativo na sela tursica. Em resumo vrios pacientes se beneficiaram com ablao da hipfise,no obstante os problemas que tal cirurgia acarreta, como a obrigatoriedade de uso, pelo resto da vida, de hormnios que iro substitu-la, a esterilidade que provoca em mulheres. S se recomenda em ultimo caso. Nefropatia A nefropatia diabtica responsvel por porcentagem significativa de pacientes em regime de dilise renal crnica, sendo nos EUA cerca de 50%. a principal causa de morte dos DM tipo 1. a leso renal mais importante do pacinete com DM juvenil a glomerulosclerose diabtica. Outras patalogias que podem ocorrer nessespacientes so: nefrosclerose, pielonefrite crnica e papilite necrotizante. Os principais mecanismos so: Hiperperfuso renal, Glicao de protenas no endotlio e mesangio glomerulares Fatores genticos

A admistrao dos inibidores da ECA ou do receptor da angiotensina em diabticos normotensos e com aumento da microalbuminria, tem sido benfica em lentificar a diminuio da funo renal e diminuindo a excreo urinaria de albumina. Estes medicamentos, tambm so os de primeira escolha pata o tratamento da hipertenso arterial, a presso arterial no deve ultrapassar 130x80mmHg. Quando o clearence de creatinina cai abaixo de 20ml/min, deve-se iniciar o tratamento dialitico: via peritonial, continuo, ambulatorialmente, se no h perspectiva de transplante renal; ou hemodilise pr-tranplante renal. Alguns pacientes toleram bem o tratamento dialitico crnico, mas, para muitos a qualidade de vida fica prejudicada pelas complcaes cardacas, vasculares perifricas ou oftalmolgicas. Em alguns centros a sobrevida de 5anos aps o transplante renal to alta quanto 65% e a de 10 anos aproxima-se a 45%. A dilise crnica foi inicialmente mais utilizada, por ser o metodo dialitico mais indicado para o paciente uremico crnico. Entretanto, aplicada ao pacinte diabtico essa opo acarreta uma serie de incovenientes tais como: o acesso vacular dificultado, devido a presena de arteiopatia perifrica, a retinopatia diabtica costuma piorar acentuadamente, talvez em conseqncia de heparinizao desencadeada durante o processo de hemodilise, e as variaes de presso arteial so maiores, podendo ocasionar episdios de insuficincia circulatria cerebral e/ou coronariana. A dilise peritonial a melhor indicaopara esses pacientes, pois no h necessidade de acesso vascular e no se emprega heparina; assim, a retinopatia no piora e as alteraes hemodinmicas so menores. Outra modalidade de tratamento desse paciente o transplante renal, o transplante ranal com doador vivo aparentado da uma sobrevida de 82% aps um ano e de 60% aps cinco anos. Neuropatia aproximadamente 7 ou 8% dos diabticos tipo 2 apresentam neuropatia no momento do diagnostico, o que aumenta para 50% aps 25 anos de doena. A neuropatia autonmica, nas suas varias formas de expresso, subdiagnsticada, sendo a impotncia sexual a das mais frequentes e precoces nos diabticos do tipo 1 e 2. Deve-se ressaltar freqentemente da neuropatia e aterosclerose. Considera-se trs formas estabelecidas de neuropatia diabtica: a) Mononeuropatia pode envolver nervos perifricos e cranianos, causando paralisia motora, (ex:mo e p cados)unilateral. O componente vascular do nervo parece ser o mais comprometido, causando hipoxia do tecido nervoso. Comumente as sndromes mononeuropaticas se resolvem espontaneamente aps alguns dias a algumas semanas. Outras formas de manifestao: A radiculopatia uma forma rara de dor da parede torcica ou abdominal que pode mimetizar Herpes Zoster ou abdmen agudo. A amiotrofia diabtica caracterizada por atrofia, dor e fasciluao dos msculos da cintura escapular e plvica. Mas freqentemente, mais subdiagnsticada a atrofia dos msculos interossos e das eminncias tenar e hipotnar das mos e regies correspondentes dos ps. Pacientes com esta forma de neuropatia geralmente tem o DM tipo 1 ou tipo 2 h pelo menos 20 anos. b) A Polineuropatia perifrica e simtrica a manifestao mais comum de neuropatia diabtica perifrica, havendo perda sensorial ascendente nas extremidades, inicialmente nos membros inferiores e secundariamente nos membros superiores. No inicio o paciente geralmente assintomtico, apresentando diminuio da velocidade de conduo nervosa e as vezes, tambm alteraes do exame neurolgico. Sintomas: parestesias-dormencia, formigamento e queimao em membros inferiores, que pioram a noite. A dor pode estar associada ou desenvolver posterioemnte, tambm se intensifica noite, pode ser espontnea ou desencadeadapor estmulos mnimos, como o toque do lenol. A dor pode ser muito intensa. Com a evoluo da neuropatia h degenerao do nervo, com o deaparecimento da dor.

c) As manifestaes das neuropatias autonmicas, so varias, podendo resultar da desnervao simptica ou parassimpatica de qualquer rgo. Diminuem muito a qualidade de vida do pacinete. O seu diagnostico subestmado devido falta de avaliao especifica regularmente. Manifestaes da neuropatia - Sistema genito-urinario Disfuno sexual masculina Bexiga neurogenica Ambos ocorrem em at 75 a 80% dos pacientes diabticos com maior durao da doena. - Sistema gastro intestinal Gastroparesia diabtica Distrbios do hlito intestinal Podem ocorrer em 3/4 dos diabticos e pode acometer qualquer poro do sistema. - Sistema cardiovascular Taquicardia crnica Hipotenso postural Outras complicaes: Catarata: maior freqncia no tipo 2 do que no tipo 1 Glaucoma: uma decorrncia mais elevada no diabetes, principalmente no tipo 2 Dermopatias: manchas hipercrmicas em pernas; necrobiose lipoidica diabeticorun, prodermites, micoses. Miocardiopatia: aumento do corao com hipoperfuso (ICC), resultante de leso dos capilares miocardicos. Infeco urinaria: nos diabticos caracterizado por serem predominantemente do tipo 2, do sexo feminino e terem a doena de longa durao, observamos 24,7% de bacteriina significativa, sendo 67,9% assintomaticas. Tireopatias: em nosso meio verificamos a elevada prevalncia de 51,6% entre diabticos ambulatoriais vs 38,7% em pacientes no diabticos. Houve predomnio dos bcios nodulares atxicos, seguido por hipotireodismo primrio e menos vezes, hipertireoidismo. O tratamento no esta suficientemente esclarecido, pois devem atender aos mltiplos fatores possivelmente em causa. A primeira tarefa do terapeuta destina-se a manter nveis glicmicos compatveis com a normalidade. Do ponto de vista diettico, deve-se precrever regime equilibrado, com quantidades adequads de calorias e protenas. necessrio muito cuidado com os regimes de emagrecimento a fim de evitar carncias alimentares, no obstante a imperiosa exigncia de combater a obesidade com os recursos adequados. Deve-se intituir sempre a teraputica vitaminica, o acido tiotico,o empego de analgsicos, preconiza-se o uso de drogas como fenil-hidantona, carbamazepina, clonazepam e analgsicos comuns. Diagnstico O diagnstico do diabetes estabelecido quando o indivduo apresenta uma concentrao srica anormalmente alta de glicose. Freqentemente, a concentrao srica de glicose (glicemia) verificada durante um exame anual de rotina, no exame pr-admissional ou no exame para liberar um indivduo para a prtica esportiva. Alm disso, o mdico pode verificar a concentrao srica de glicose para descobrir a possvel causa de sintomas como o aumento da sede, da mico ou do apetite, ou quando o indivduo apresenta fatores de risco tpicos como, por exemplo, uma histria familiar de diabetes, obesidade, infeces freqentes ou qualquer uma das complicaes associadas ao diabetes.

Para dosar a concentrao srica de glicose, uma amostra de sangue comumente coletada aps o indivduo realizar um jejum de aproximadamente 8 horas. Porm, a amostra pode ser coletada aps uma refeio. Uma certa elevao da concentrao srica de glicose aps comer normal, mas assim mesmo ela no deve atingir valores muito elevados. Nos indivduos com mais de 65 anos de idade, o melhor realizar o exame aps um perodo de jejum, uma vez que os idosos apresentam um maior aumento da concentrao de glicose no sangue aps comer. Um outro tipo de exame de sangue, o teste de tolerncia glicose oral, pode ser realizado em determinadas situaes (p.ex., quando o mdico suspeita que uma gestante apresenta diabetes gestacional). Neste teste, o indivduo jejua durante um certo perodo, uma amostra de sangue coletada para a dosagem da concentrao srica de glicose de jejum e, em seguida, o indivduo ingere uma soluo especial contendo uma quantidade padronizada de glicose. Outras amostras so ento obtidas durante as 2 a 3 horas seguintes. Tratamento O principal objetivo do tratamento do diabetes manter o mximo possvel a concentrao srica de glicose dentro dos limites de normalidade. A manuteno da concentrao de glicose completamente normal difcil, mas quanto mais ela for mantida dentro da faixa de normalidade, menos provvel ser a ocorrncia de complicaes temporrias ou de longo prazo. O principal problema ao se tentar manter um controle rgido da concentrao srica de glicose a maior chance de se produzir uma reduo exagerada da mesma (hipoglicemia). O tratamento do diabetes requer ateno ao controle do peso, aos exerccios e dieta. Muitos indivduos obesos com diabetes tipo II no necessitariam de medicao caso perdessem peso e se exercitassem regularmente. Contudo, a reduo de peso e o aumento do exerccio so difceis para a maioria dos indivduos diabticos. Por essa razo, a terapia de reposio de insulina ou com medicamentos hipoglicemiantes orais freqentemente necessria. O exerccio reduz diretamente a concentrao srica de glicose e, freqen-temente, reduz a quantidade de insulina necessria. A dieta muito importante. Geralmente, os indivduos diabticos no devem consumir alimentos doces em excesso e devem alimentar-se dentro de um esquema regular. No entanto, o consumo de um lanche no momento de deitar ou no final da tarde freqentemente previne a hipoglicemia em indivduos que auto-aplicam uma insulina de ao intermediria pela manh ou noite. Como os indivduos diabticos apresentam uma tendncia a apresentar concentraes altas de colesterol, os nutricionistas normalmente recomendam a limitao da quantidade de gorduras saturadas na dieta. No entanto, a melhor maneira de se reduzir a concentrao de colesterol controlar a concentrao srica de glicose e o peso corpreo. A maioria dos indivduos diabticos beneficiase bastante com o fornecimento de informaes sobre a doena e sobre o que eles podem fazer para control-la. Essa educao mais adequadamente provida por um enfermeiro treinado em educao sobre o diabetes. Todos os diabticos devem compreender como a dieta e o exerccio afetam a concentrao srica de acar e devem estar conscientes de como evitar as complicaes como, por exemplo, examinar a pele em busca de ulceraes. Eles tambm devem tomar um cuidado especial para evitar infeces nos ps e, freqentemente, pode ser benfico lanar mo de um podlogo para o corte das unhas dos ps. essencial a realizao anual de um exame oftalmolgico para se investigar alteraes dos vasos sangneos que podem levar cegueira (retinopatia diabtica). Os indivduos diabticos sempre devem carregar consigo um carto ou uma pulseira de alerta mdico que identifique a doena para a eventualidade deles sofrerem uma leso ou apresentarem uma concentrao srica alta ou baixa de glicose. Alertar os profissionais da sade para a presena do diabetes permite que eles instituam rapidamente um tratamento que salve a vida do indivduo. Terapia de Reposio da Insulina No diabetes tipo I, o pncreas no consegue produzir insulina e, por essa razo, ela deve ser reposta. A reposio pode ser realizada somente atravs de injeo. Como a insulina destruda no estmago, ela no pode ser administrada pela via oral. Novas formas de insulina (p.ex., spray nasal) vm sendo testadas. At o momento, essas novas formas no tm funcionado bem devido variabilidade da taxa de absoro acarretar problemas na determinao da dose. A insulina injetada sob a pele, na camada de gordura, normalmente no membro superior, na coxa ou na parede abdominal. O uso de seringas pequenas com agulhas muito finas torna as injees praticamente indolores. Um dispositivo de bomba de ar que injeta a insulina sob a pele pode ser utilizado nos indivduos que no suportam agulhas. Uma caneta de insulina, a qual contm um cartucho com insulina e fechada como uma caneta grande, uma modo conveniente para o transporte da

insulina, especialmente para aqueles que tomam vrias injees dirias longe de casa. Um outro dispositivo a bomba de insulina, a qual bombeia a insulina continuamente de um reservatrio atravs de pequena agulha que mantida na pele. Doses adicionais de insulina podem ser programadas ou disparadas de modo que a bomba simule o mximo possvel a maneira como ela normalmente produzida pelo organismo. Para alguns indivduos, a bomba oferece um maior grau de controle, enquanto outros consideram o seu uso desconfortvel ou apresentam feridas no local de insero da agulha. A insulina encontra-se disponvel sob trs formas bsicas, cada qual com velocidade e durao da ao diferentes. A insulina de ao rpida, como a insulina regular, a que possui a ao mais rpida e curta. Este tipo de insulina freqentemente comea a diminuir a concentrao srica de glicose em 20 minutos, atinge a atividade mxima em 2 a 4 horas e sua ao dura 6 a 8 horas. A insulina de ao rpida comumente utilizada por indivduos que tomam vrias injees dirias e injetada 15 a 20 minutos antes das refeies. A insulina de ao intermediria, como a insulina zinco em suspenso ou a insulina isofano em suspenso, comea a agir em 1 a 3 horas, atinge a atividade mxima em 6 a 10 horas e a sua ao dura18 a 26 horas. Este tipo de insulina pode ser utilizado pela manh, para dar cobertura durante a primeira parte do dia, ou ao entardecer, para prover a quantidade necessria durante a noite. A insulina de ao prolongada, como a insulina zinco em suspenso de ao prolongada, tem um efeito muito reduzido durante as 6 primeiras horas, mas prov uma cobertura durante 28 a 36 horas. As preparaes de insulina permanecem estveis temperatura ambiente durante meses, o que permite que elas sejam transportadas, levadas ao trabalho ou inclusive durante uma viagem. A escolha do tipo ideal de insulina a ser utilizado pode ser complicada. A deciso depende de quo rigorosamente o indivduo deseja controlar o diabetes, de seu desejo de controlar o acar do sangue e de ajustar a dose, de quo variada a sua atividade diria, de quanto ele deseja aprender e compreender a sua doena e de quo estvel a sua concentrao srica de acar durante o dia e de um dia para o outro. O esquema mais fcil de ser seguido a injeo diria nica de insulina de ao intermediria. No entanto, este esquema proporciona um controle mnimo sobre a concentrao srica de acar. Um controle mais rgido obtido atravs da combinao de dois tipos de insulina (a de ao rpida e a de ao intermediria) em uma dose matinal. Isto exige uma maior habilidade, mas prov maiores oportunidades para se ajustar a concentrao srica de glicose. Uma segunda injeo pode ser aplicada na hora do jantar ou na hora de dormir. O controle mais rigoroso normalmente obtido atravs da injeo de um pouco de insulina de ao rpida e de ao intermediria pela manh e ao entardecer, juntamente com vrias injees adicionais de insulina de ao rpida durante o dia. Alguns indivduos, sobretudo os idosos, tomam a mesma quantidade de insulina todos os dias, enquanto outros adaptam a dose diria de acordo com a dieta, o exerccio e a concentrao de acar no sangue. As necessidades de insulina variam com as alteraes dos alimentos ingeridos e da quantidade de exerccio. Por essa razo, os indivduos que variam pouco a dieta e o exerccio geralmente alteram pouco a dose de insulina. Contudo, com o passar do tempo, as necessidades de insulina podem mudar se o indivduo apresentar alterao de peso, sofrer um estresse emocional ou apresentar uma doena, sobretudo uma infeco. Os indivduos que variam a dieta e os tipos de exerccios realizados devem ajustar a dose de insulina de acordo com a nova situao. Alguns indivduos desenvolvem resistncia insulina. Como a insulina no exatamente igual insulina produzida pelo organismo, ele pode produzir anticorpos contra ela. Esses anticorpos interferem na atividade da insulina, de modo que um indivduo com resistncia insulina deve utilizar doses superiores s habituais. As injees de insulina podem afetar a pele e tecidos subjacentes no local da injeo. Uma reao alrgica, a qual ocorre raramente, produz dor e queimao, acompanhadas por hiperemia, prurido e edema em torno do local da injeo, durante vrias horas. Mais comumente, as injees causam acmulos de gordura (fazendo com que a pele apresente um aspecto grumoso) ou destrem a gordura (causando uma depresso na pele). A troca de local da injeo a cada dose e a troca do tipo de insulina geralmente evitam essas complicaes. A resistncia e a alergia insulina so incomuns com o uso de insulinas humanas sintticas, as quais so as mais utilizadas atualmente. Medicamentos Hipoglicemiantes Orais As sulfonilurias (p.ex., glipizida, gliburida, tolbutamida e clorpropamida) freqentemente conseguem reduzir adequadamente a concentrao srica de glicose em indivduos com diabetes tipo II, mas no so eficazes no diabetes tipo I. Esses medicamentos reduzem a concentrao srica de glicose estimulando o pncreas a liberar insulina e aumentando a sua eficcia. Um outro tipo de medicao oral, a metformina, no afeta a liberao de insulina, mas aumenta a resposta do

organismo sua prpria insulina. O mdico pode prescrever a metformina isoladamente ou combinada com a sulfoniluria. Uma outra medicao, a acarbose, retarda a absoro da glicose no intestino. Comumente, os hipoglicemiantes orais so prescritos para os indivduos com diabetes tipo II quando a dieta e o exerccio no conseguem reduzir adequadamente a concentrao srica de glicose. Algumas vezes, os medicamentos podem ser tomados apenas uma vez por dia, pela manh, embora alguns indivduos necessitem de 2 ou 3 doses. Quando os hipoglicemiantes orais no conseguem controlar suficientemente a concentrao srica de acar, pode ser necessrio o uso de injees de insulina isoladamente ou combinado com hipoglicemiantes orais.
Caractersticas das Drogas Hipoglicemiantes Orais

Droga Acarbose Acetohexamida Clorpropamida Glimepirida Glipizida Gliburida Metformina Tolazamida Tolbutamida
Controle do Tratamento

Durao da Ao (horas) Cerca de 4 12 a 18 60 At 24 At 24 At 24 24 ou mais 12 a 24 6 a 12

Nmero de Doses Dirias 3 1a2 1 1 1a2 1a2 2a3 1a2 2a3

O controle da concentrao srica de glicose uma parte essencial do tratamento do diabetes. Embora possa ser verificada a presena de glicose na urina, o exame de urina no uma boa maneira para se controlar o tratamento ou para se realizar ajustes da terapia. Felizmente, a concentrao srica de glicose atualmente pode ser facilmente mensurada em casa. Uma gota de sangue obtida atravs da puno da ponta do dedo com uma pequena lanceta. A lanceta contm uma pequena agulha que pode puncionar o dedo ou pode ser colocada em um dispositivo com uma mola que perfura a pele rpida e facilmente. Quase todos os diabticos consideram a perfurao praticamente indolor. A seguir, uma gota de sangue colocada sobre uma tira reagente. Na presena de glicose, a tira reagente muda de cor ou apresenta alguma outra alterao qumica. Algumas tiras mudam de cor o bastante para permitir a leitura da concentrao srica de glicose atravs da sua comparao com as cores impressas em um grfico. Um sistema melhor e mais preciso consiste no uso de um aparelho que l as alteraes da tira de teste e apresenta o resultado em um monitor digital. A maioria desses aparelhos cronometra a reao e l o resultado automaticamente. Os aparelhos so pequenos, possuindo um tamanho que varia do tamanho de uma caneta ao de um mao de cigarros. Os indivduos diabticos devem anotar os valores de suas concentraes sricas de glicose e inform-los ao mdico ou ao enfermeiro para orientao sobre o ajuste da dose de insulina ou de um hipoglicemiante oral. Em alguns casos e durante as visitas sucessivas do paciente, o mdico ou o enfermeiro podem ensin-lo como ajustar a dose da insulina. Os mdicos utilizam um exame de sangue denominado hemoglobina glicosilada (ou hemoglobina A1C) para controlar o tratamento. Quando a concentrao srica de glicose encontra-se elevada, ocorrem alteraes na hemoglobina, a substncia que transporta o oxignio no sangue. Essas alteraes so diretamente proporcionais concentrao srica de glicose durante um longo perodo.

Portanto, ao contrrio da dosagem da concentrao de acar no sangue, a qual revela o nvel em um determinado momento, a dosagem da hemoglobina glicosilada revela o grau de controle da concentrao srica de acar nas ltimas semanas. A concentrao normal da hemoglobina glicosilada inferior a 7%. Os indivduos diabticos raramente atingem esses nveis, mas o objetivo do controle rigoroso aproximar-se deles. A concentrao superior a 9% revelam um mau controle e a superior a 12% revela um controle muito ruim. A maioria dos mdicos especializados no tratamento do diabetes recomendam a dosagem da hemoglobina glicosilada a cada 3 a 6 meses. Tratamento das Complicaes Tanto a insulina quanto os hipoglicemiantes orais podem reduzir excessivamente a concentrao srica de glicose, causando a hipoglicemia. Esta tambm pode ocorrer quando o indivduo diabtico no se alimenta o suficiente ou nas horas certas ou quando ela exercita-se vigorosamente sem se alimentar. Quando a concentrao srica de glicose encontrase excessivamente baixa, o primeiro rgo a ser afetado o crebro. Para proteg-lo, o organismo comea imediatamente a produzir glicose a partir das reservas de glicognio do fgado. Este processo envolve a liberao de epinefrina (adrenalina), a qual tende a provocar fome, ansiedade, aumento do estado de alerta e tremores. A falta de glicose no sangue que supre o crebro pode causar cefalia. A hipoglicemia deve ser tratada rapidamente, pois ela pode tornar-se grave em minutos, acarretando uma confuso mental progressiva, coma e, raramente, leso cerebral permanente. Ao primeiro sinal de hipoglicemia, o indivduo deve consumir algum tipo de acar. Por essa razo, os indivduos diabticos devem sempre carregar consigo doces, cubos de acar ou comprimidos de glicose para tratar a hipoglicemia. Outras opes so a ingesto de um copo de leite (que contm lactose, um tipo de acar), de gua com acar ou de suco de frutas ou comer um pedao de bolo, uma fruta ou qualquer outro alimento doce. Os indivduos com diabetes tipo I sempre devem carregar ou ter disponvel o glucagon (um hormnio que eleva a concentrao srica de glicose), o qual pode ser injetado quando eles so impossibilitados de consumir qualquer alimento que contm acar. A cetoacidose diabtica uma emergncia mdica. Sem um tratamento imediato excelente, ela pode levar ao coma e morte. necessria a hospitalizao, normalmente em uma unidade de terapia intensiva. realizada a administrao intravenosa de grandes quantidades de lquido juntamente com eletrlitos (p.ex., sdio, potssio, cloreto e fosfato) para repor a perda ocorrida atravs da mico excessiva. Geralmente, para que ela aja rapidamente e sua dose possa ser ajustada freqentemente, a insulina administrada pela via intravenosa. Em intervalos de poucas horas, so realizadas dosagens das concentraes sricas de glicose, de cetonas e de eletrlitos para que o mdico possa ajustar o tratamento. Alm disso, o mdico coleta amostras de sangue arterial para mensurar a acidez. Algumas vezes, so necessrios tratamentos adicionais para corrigir a acidez, embora o controle da concentrao srica de glicose e a reposio de eletrlitos comumente permitem que o organismo restaure o equilbrio cido-bsico normal. O tratamento do coma hiperglicmico-hiperosmolar no cettico semelhante ao da cetoacidose diabtica. Deve ser realizada a reposio lquida e de eletrlitos. A concentrao srica de glicose deve ser restaurada gradualmente para se evitar desvios sbitos de lquido para o crebro. Ela tende a ser mais facilmente controlada que na cetoacidose diabtica e os problemas da acidez sangnea no so graves. A maioria das complicaes a longo prazo do diabetes so progressivas, exceto quando a concentrao srica de glicose rigorosamente controlada. No entanto, a retinopatia diabtica pode ser tratada diretamente. A cirurgia a laser pode vedar os vasos sangneos do olho rotos para evitar a leso permanente da retina. O tratamento precoce com laser pode ajudar a evitar ou retardar substancialmente a perda da viso. Sintomas da Baixa Concentrao Srica de Acar so: Fome intensa e sbita Cefalia, sudorese Ansiedade sbita,confuso, Tremores (estremecimento) perda da conciencia, coma.

Preveno
Diabetes Mellitus tipo 1

Sabemos que uma doena auto-imune, cujo processo de destruio das clulas se torna completo anos aps o seu inicio, assim, fornecendo um perodo para se intervir. A identificao de pessoas de risco de susceptibilidade HLA e de autoacticorpos. esssencial que a interveno em crianass, seja isenta de riscos e toc=xicidade considerveis e simples o suficiente para evitar interferncia significativa na qualidade de vida. Algumas estratgias adotadas, que aguardam concluses finais so: antioxidantes ex: nicotinamida, insulinoterapia em pequenas doses. Obs: a imunossupresso com ciclosporena A foi abandonada. Diabetes Mellitus tipo 2 Sua funo na preveno envolve medidas, saudveis e ao alcance de todos: alimentao saudvel, atividade fsica regular, ausncia de vcios, como o lcool e o tabagismo, a orientao mais eficaz em reduzir a resistncia insulina e ento o desenvolvimento do diabetes. Medicamentos que reduzem a resistncia insulina direta,ex: metformina e gletazonas ou indiretamente,ex: acarbose. Exames para controle do DM A dosagem de glicose no sangue, chamada glicemia (aleatria ou de jejum) o exame mais comum. Segundo recente sugesto da Associao Americana de Diabetes, o resultado normal quando a taxa de glicose apresenta-se at 99 mg/dL, na dosagem feita em jejum. De 100 a 125 mg/dL, a pessoa portadora de glicemia de jejum inapropriada (pr-diabetes), sendo ento necessria a realizao do teste oral de tolerncia glicose. Acima de 125 mg/dL, desde que o valor seja encontrado em pelo menos dois exames, fica confirmado o quadro de diabetes mellitus. Uma glicemia superior a 200 mg/dL, colhida a qualquer hora do dia, desde que na presena de sintomas de diabetes, tambm suficiente para o diagnstico de diabetes mellitus. No laboratrio, a pessoa ingere glicose misturada com gua. Aps 120 minutos, feita coleta de sangue para medir a taxa de acar. O paciente considerado diabtico quando apresenta glicemia igual ou superior a 200 mg/dL e considerado intolerante glicose (pr-diabetes) quando sua glicemia, aos 120 minutos, est situada entre 140 e 199 mg/dL. Segundo recomendaes, todas as mulheres grvidas, exceo das com menos de 25 anos, no obesas e sem histria familiar, devem ser testadas. O teste deve ser efetuado entre a 24 e a 28 semanas de gestao e consiste na coleta de uma amostra de sangue para a dosagem de glicemia uma hora aps a ingesto de uma sobrecarga oral de glicose. Em funo do resultado, haver necessidade ou no de um novo teste mais detalhado, com nova sobrecarga de glicose. O diagnstico de diabetes gestacional ser feito em funo dos resultados observados nesse teste. Para fazer a glicemia de jejum, a pessoa deve estar em jejum de oito a 12 horas. J a aleatria pode ser realizada sem nenhum preparo. Para se submeter curva glicmica, no entanto, o indivduo precisa tomar alguns cuidados: Nos trs dias que antecedem o exame, deve-se manter uma dieta habitual sem restrio de carboidratos (massas, acar, doces), mantendo-se as atividades habituais; Fazer o exame pela manh, em jejum de oito a 12 horas; - Suspender medicao que interfere no metabolismo de carboidratos - na dvida, consultar um mdico; Manter-se em repouso e no fumar durante o teste. Hemoglobina Glicada O exame de hemoglobina glicada (HbA1C ou A1C), que era conhecido como hemoglobina glicosilada, o mais importante na avaliao do controle do diabetes. Ele resume, para o mdico e para o paciente, como a doena esteve

controlada nos ltimos 60 a 90 dias. Durante os 90 dias de sua vida, a hemoglobina (hemcia ou glbulo vermelho) vai incorporando glicose, em funo da concentrao que existe no sangue. Se as taxas de glicose estiverem altas (ou baixas) durante esse perodo, haver um aumento (ou diminuio) da hemoglobina glicada. por esta razo que, ao analisarmos o quanto a hemoglobina incorporou glicose durante o seu tempo de vida, podemos ter uma excelente idia da mdia das taxas de glicose no perodo. As dosagens da taxa de glicemia (no laboratrio) e da glicemia capilar (ponta de dedo) so parmetros muito dinmicos, sofrendo oscilaes importantes em razo da influncia de fatores como alimentao, exerccios, medicao etc. No entanto, so muito importantes e devem fazer parte do acompanhamento dos diabticos, com a hemoglobina glicada. Tipos de insulina Existem vrios tipos de insulina, com incio de efeito, perodo de concentrao mxima e durao do efeito que variam conforme o tipo de insulina. A seleo da mais apropriada ou combinao de diversos tipos dependem da resposta individual ao frmaco, das condies do diabete e dos hbitos do paciente. A insulina pode ser extrada do pncreas do boi ou do porco ou atravs de biotecnologia com obteno de molcula idntica a insulina humana. As insulinas bovina e porcina podem ser obtidas atravs de purificao simples ou sofrerem processos mais complexos para extrair outros peptdeos pancreticos, neste caso sua denominao acrescida de termos tais como " altamente purificados" ou " monocomponentes" . Os trs tipos de insulina ( humana, suna e bovina) causam efeito semelhante no homem e so denominadas insulinas regulares ou simples ou de " single peak" ( nico pico de ao). So cristalinas, solveis em gua e com incio do efeito imediato pela via venosa ou aps 30 minutos pela via subcutnea. So tambm denominadas insulinas solveis ou insulinas no modificadas. A insulina regular pode ser complexada com protenas para liberao lenta (ex: insulina isofana ou NPH e insulina PZI) ou modificando o tamanho da partcula ( ex: suspenso de insulina zinco). De acordo com a durao do efeito, podem ser classificadas: De curta durao - ao redor de 6 hs (insulina regular ou simples) De efeito intermedirio - com durao at 24 horas De longa durao - ao redor de 36 horas As insulinas bifsicas contm dois tipos de insulina, de modo a proporcionar picos e tempos de durao diferentes. Preparao de insulina humana so menos imunognicas do que preparaes obtidas de animais. A insulina de porco menos imunognica que a bovina. Devido possibilidade de diferentes respostas a insulinas de diferentes espcies, cuidados so recomendados para evitar a troca inadivertida de uma insulina de uma espcie para outra. Reduo na dose de insulina pode ser requerida na mudana de insulina animal ( especialmente a bovina) para a humana. As insulinas de origem bovina ou suna no devem ser empregadas alternativamente mesmo quando o tipo e contedo sejam equivalentes, j que existe uma diferena de espcies que requer um ajuste na dosificao. Insulinas produzidas de diferentes espcies correspondem mesma estrutura bsica, mas com diferentes sequncias de aminocidos nas cadeias. Insulina de Ao Rpida A insulina de ao rpida, como a insulina regular, a que possui a ao mais rpida e curta (NEGRI, 2005). Este tipo de insulina frequentemente comea a diminuir a concentrao srica de glicose em 20 minutos, atinge a atividade mxima em 2 a 4 horas e sua ao dura 6 a 8 horas. A insulina de ao rpida utilizada por indivduos que tomam varias injees dirias e injetada de 15 a 20 minutos antes das refeies Insulina de Ao Intermediria

A insulina de ao intermediria como a de zinco em suspenso ou insulina isofano em suspenso, comea a agir em 1 a 3 horas, atinge a atividade mxima em 6 a 10 horas e sua ao dura 18 a 26 horas. Esse tipo de insulina pode ser utilizada pela manh, para dar cobertura durante a primeira parte do dia, ou ao entardecer, para prover a quantidade necessria durante a noite. Um controle mais rgido obtido atravs da combinao de dois tipos de insulina (a de ao rpida e a de ao intermediria) em uma dose matinal. Isto exige uma maior habilidade, mas prov maiores oportunidades para se ajustar a concentrao srica de glicose. Uma segunda injeo pode ser aplicada na hora do 17 jantar ou na hora de dormir. O controle mais rigoroso normalmente obtido atravs da injeo de um pouco de insulina de ao rpida e de ao intermediria pela manha e ao entardecer, juntamente com varias injees adicionais de insulina de ao rpida Insulina de Ao curta A insulina de ao curta comumente administrada 20 a 30 minutos antes da refeio; pode ser administrada isoladamente ou em combinao com a insulina de ao longa Insulina de Ao Prolongada A insulina de ao prolongada, como a insulina zinco em suspenso de ao prolongada tem um efeito muito reduzido durante as 6 primeiras horas, mas prov uma cobertura durante 28 a 36 horas. A insulina de ao prolongada, chamada de insulina ultralenta, so por vezes referidas como insulinas sem mximo, porque elas tendem a apresentar uma ao sustentada, longa e lenta, em picos definidos e agudos na ao Vias de administrao Via subcutnea ou IM: todas as insulinas Via IV: apenas insulina simples

Tipo Insulina simples, regular ou cristalina Insulina isofana ou NPH Insulina bifsica (BP) Insulina isofana bifsica (BP) Insulina semi lenta (USP) ou suspenso de insulina zncica " Prompt" Insulina Semi lenta (BP)ou suspenso de insulina zncica amorfa Insulina lenta ou suspenso de insulina zncica Ultralenta ou insulina zncica " extend" e/ou suspenso de insulina

Origem Bovina, porcina ou humana Bovina, porcina ou humana mistura de porcina e/ou bovina c/ humana e/ou porcina Mistura de porcina e/ou bovina com humana e/ou porcina complexadas com protamina mistura de porcina e/ou bovina c/ humana e/ou porcina (e uma soluo amorfa, no confundir com insulina PZI) Bovina, porcina e humana Bovina, porcina ou humana Bovina, suna ou humana

Incio do efeito a1 hora 3a4 horas 2 horas 2 horas 1a3 horas 2 horas 1a3 horas

Pico 2a4 horas 6a 12 horas 4a 12 horas 4a 12 horas 2a8 horas 4a 12 horas 8a 12 horas 18 a 24

Durao 5a7 horas 18 a 28 horas at 24 horas at 24 horas 12 a 16 horas At 24 horas 18 a 28 horas at 36 horas

zncica cristalina (BP) Insulina Protaminozncica ou PZI ( Protamina Zinc Insulin Suspension, c/ excesso de protamina na suspenso)

Bovina, porcina e humana

4a6 horas

horas 14 a At 36 24 horas horas

Tipos de insulinas Humana monocomponente vrias formas

Nomes Comerciais Novolin (Novo Nordisk) Biohulin (Biobrs)

Mista bovina e suna Mista bovina e suna altamente purificada Suna monocomponente

Humulin Iletin (Biobrs) Iolin (Biobrs) Insulina mista purificada (Lilly) Monolin (Biobrs) Neosulin (Biobrs)

Suna monocomponente suspenso zncica

Actrapid MC (Novo Nordisk) Monotard MC (Novo Nordisk)

Locais para aplicao de insulina muito importante fazer o rodzio do local de aplicao visando a melhor absoro da insulina e a preveno de complicaes como a lipodistrofia. Deve-se organizar as aplicaes por regio escolhida, explorando uma determinada rea at que se esgote as possibilidades de aplicao, respeitando-se o intervalo de 2 cm entre aplicaes em um mesmo local. A aplicao feita no abdome a de maior velocidade de absoro, seguida dos braos, coxas e ndegas. No aconselhvel realizar a aplicao de insulina logo aps a prtica esportiva, pois o fluxo sanguneo est aumentado, o que aumenta a velocidade de absoro. Regies lateral direita e esquerda do abdome, de 4 a 6 cm distante da cicatriz umbilical, face anterior e lateral externa da coxa, face posterior do brao e quadrante superior lateral externo das ndegas,

associadas ao

Doenas de pele DM

O DM pode afetar qualquer tecido ou rgo do corpo, inclusive a pele, ocasionando casos clnicos e sintomas variados. Muitas doenas cutneas mostram incidncias e gravidade maior em indivduos diabticos, emboraem muiots aspectos os fatores bioqumicos responsveis sejam mal comprometidos. No esta bem estabelecida a possibilidade da glicose se acumular na superfcie da pele, em quantidade anormal nos diabticos. Necrobiose lipodica diabeticorum: aparece principalmente em mulheres, na proporo de 4/1, podendo anteceder o estabelecimento do quadro metablico de 1 a 5anos. Clinicamente, caracteriza-se pela presena de uma ou mais placas, situadas principalmente nas pernas, podendo porem acometer braos e troncos, tais placas apresentam cor violcea na periferia, e mais amarelada no centro, com limites precisos e tamanhos variados, podendo ser uni ou bilaterais. Dermatopatia diabtica Dermatose mais comum associada com diabetes mellitus. As leses iniciam como ppulas ovais avermelhadas que evoluem para mculas marrom-avermelhadas ou amareladas que podem ter superfcie escamosa. Resolvem com o tempo, levando a cicatriz amarronada atrfica. Leses so mais comumente situadas nas pernas, coxas, antebraos e sobre proeminncias sseas. Microangiopatia diabetica Na chamada microangiopatia diabtica, os nveis acentuados de glicemia provocam leses nos vasos capilares, atingindo principalmente os rins (nefropatia diabtica) e retina ocular (retinopatia diabtica). Os pequenos vasos sanguneos acometidos respondem a 50% da mortalidade em diabticos jovens. As leses vasculares mostram proliferao endotelial, espessamento da membrana basal e um acumulo de substancia hialina similar a mucopolissacardeo PAS positivo. Aterosclerose Ocorre mais precocemente nas pessoas diabticas, iniciando-se por problemas podalicos. Observa-se, no inicio, cianose, diminuio da temperatura local e, s vezes diminuio dos pulsos perifricos. Com o decorrer do processo a pele se torna atrfica, sem pelos, as unhas se espessam e a gangrena pode sobrevir, complicando-se com infeco local e septicemia. O tratamento baseia-se na hospitalizao, antibiticos e vasodilatadores perifricos. Indica-se a reconstruo vascular quando necessrio. Granuloma anular

As leses tpicas consistem de elementos papulo-nodulares, cor da pele rosada, arciformes, com localizao preferencial no dorso das mos. Tratamento feito com injeo intrlesional de corticoide.

P diabtico
As complicaes que ocorrem nos membros inferiores assumem grande importncia, no s pela extrema gravidade de que se revestem como tambm pela elevada incidncia, que chega a atinjir cerca de 20% dos doentes. A fim de que se possa compreender melhor a patologia do membro inferior do diabtico indispensvel conhecer os fatores etiolgicos e os mecanismos patognicos, pois erros no diagnstico e na interpretao dos dados obtidos podem resultar em medidas teraputicas inadequadas e at prejudiciais, pondo em risco a manuteno da vitalidade do membro e mesmo a vida do paciente. De todos os fatores trs so mais importantes: Infeco; Isquemia; Neuropatia; P Diabtico Infeccioso Neste caso a infeco o fator patognico principal, resultante da proliferao de germes que penetram atravs da soluo de continuidade da pela causada por fissura, eroso, micose interdigital, leso unguial ou periunguial, lcera ou ferimento. Os sinais e sintomas inflamatrios predominam o quadro clinico, de acordo com a gravidade da infeco, o estado geral pode estar comprometido e o doente apresentar febre, mal-estar geral e inapetncia. As manifestaes locais so variveis. A regio afetada costuma apresentar-se vermelha, quente e edemaciada, com ou sem flutuao, havendo, s vezes drenagem de secreo purulenta espessa de cor amarelo-acinzentada ou marrom chocolate, sempre de odor ftido. Geralmente a infeco atinge planos profundos e, atravs das fascias e bainhas tendinosas, estende-se a regio plantar e/ou dorsal do p. Na evoluo, a microcirculao local e mesmo pequenas artrias podem ser comprometidas pelo processo infeccioso e a trombose superajuntada ser a causa de necrose de pele ou gangrenas distais. Entre exames complementares, dois merecem destaque em especial, pela importncia no diagnostico e orientao teraputica; O raio X simples do p Cultura de secreo purulenta Os filmes radiogrficos do p podem mostrar edema de partes moles, ulceras de pele, infiltrao gasosa subcutneas e leses sseas, tais como erees, osteoporose, reaes periostais e osteomielite no material enviado para cultura, os germes mais comuns encontrados so estafilococos e estreptococos. Muitas vezes a flora microbiana mista, e estafilococos esto associados a estreptococos e/ou enterobactrias em alguns casos do grupo coliforme. O tratamento infeccioso compreende cuidados geris e locais. A primeira medida a ser tomada a de colocar o doente em repouso, evitando traumas e diminuindo a reao inflamatria, consequentemente as necessidades metablicas locais. A infeco precisa ser combatida agressivamente atravs de antibioticoterapia especifica e em dose alta, iniciada aps a identificao dos germes causadores do processo, enquanto se aguarda o resultado da cultura e sensibilidade,

antibiticos de largo espectro, tais como cefalosporina, gentamicina, oxacilina, ampicilina, e outros, devem ministrados visando tanto os germes quanto gram negativos quanto os germes gram positivos. Freqentemente o tratamento do pe diabtico infeccioso requer o emprego de procedimentos cirrgicos de drenagem e debridamento, nessas operaes a inciso deve ser feita preferencialmente em sentido longitudinal, a fim de evitar a seco de artrias da regio e ter extenso suficiente para expor de modo amplo a rea atingida pela infeco sem deixar tneis ou fundos de saco. O primeiro debridamento na maioria das vezes e suficiente, desde que necessrio, outras podem ser realizados para eliminar restos de tecidos necrticos ou infectados e facilitar a formao de tecido de granulao. Quando apenas um ou dois dedos do pe esto comprometidos por infeco ou isquemia associada, sua retirada feita durante o debridamento. Prefere-se efetuar amputao transmetatarsiana, nos casos em que mais de dois dedos esto afeta o por ela definitiva a remoo trs ou quatro dedos altera a situao e a funcionalidade dos remanescentes, que fatalmente viro a apresentar novas leses.

P diabtico infeccioso Infeco da regio plantar

P infeccioso aps debridamento e amputao P diabtico infeccioso aps o debridamento

P diabtico Isqumico Neste caso o fator etiopatologico a isquemia, que pode se manifestar atravs de duas formas: Aterosclerose Microangiopatia A aterosclerose em diabetes no difere anatomopatologicamente da encontrada em um no diabtico, mas apresenta algumas peculiaridades, que devem ser lembradas. As leses so mais precoces, evoluem com maior rapidez e localizam-se com mais freqncia em artrias de pequeno calibre da perna, no significa que aorta, ilacas, femorais e poplteas, no possam estar comprometidas, isolada ou associadamente s de menor calibre, e ser responsveis pelo quadro clinico de insuficincia arterial da extremidade. A microangiopatia uma leso caracterstica do diabetes, de tipo degenerativo, que surge precocemente em vnulas, capilares e arterolas e cuja leso anatomopatologica fundamental o espessamento da membrana basal. Do ponto de vista, fisiopatolgico, reduz a quantidade de sangue que chega aos tecidos e responsvel pela ecloso de leso isquemica ou microangiopatia. Por outro lado, por dificultar as trocas metablicas e a migrao leucocitria s nvel do capilar, a microangiopatia favorece o desenvolvimento de infeco local. O quadro clinico esta sempre relacionado ao grau de insuficincia arterial da extremidade e agrava-se bastante quando se associa a uma infeco. As manifestaes podem variar desde simples sensaes parestesicas, com modificaes de cor e esfriamento das extremidades, at quadros graves de claudicao intermitente, dor isquemica em repouso, ulcera, necrose cutnea e gangrena de dedos ou de maiores segmentos. Em grande numero de doentes, no se consegue palpar a pulsao de artrias distais, ou seja, da tibial anterior e/ou positivo. O tratamento clinico abrange cuidados locais e gerais locais deve-se ressaltar a importncia que assumem os com anti-spticos, a remoo de crostas e tecido necrtico e/ou infectado, afim de facilitar a drenagem de secrees, evitando sempre o traumatismo das bordas da leso que, por se encontrarem num limiar circulatrio, podem facilmente evoluir para a necrose. Entre os cuidados gerais, os vasodilatadores, os antibiticos e os antiinflamatrios tem sua irradiao precisa, em grande numero de casos. O tratamento cirrgico muitas vezes, indispensvel para corrigir deficincia circulatria grave da extremidade. Nos casos de gangrena iminente, estabelecida ou em evoluo, o cirurgio esta autorizado a utilizar todo o arsenal teraputico sua disposio para evitar uma amputao.

Diabtico

Neuroptico etiopatologico a neuropatia atravs de alteraes de reflexos superficiais e/ou aparecimento do mal

Neste caso o fato perifrica, que se manifesta sensibilidade, motricidade e profundas, e que propicia o perfurante plantar, e tambm chamado de ulcera plantar ou neurotrofica.

A sintomatologia manifesta pelos doentes extremamente varivel e nem sempre corresponde gravidade da leso neurolgica. Doentes praticamente assintomticos podem ser portadores de importantes leses neurolgicas enquanto que outros muito assintomticos apresentam leses aparentemente pouco importantes. Os sintomas mais comuns so: dores e parestesias. As dores so relatadas como choque, pontadas, agulhadas, queimao, ardor. Pioram a noite quando o doente vai deita-se e melhoram com a movimentao. As parestesias, representadas por adormecimento e formigamento, so frequentes e localizadas nos ps e nas pernas. Fraqueza nas pernas, instabilidade e insegurana so os sintomas motores. A orientao teraputica visa o tratamento do estado garal, das doenas associadas, da neuropatia diabtica de sua complicao mais grave, que o mal perfurante plantar. Considerando a gravidade dos problemas do p diabtico, todos os cuidados devem ser tomados pelo paciente e pelo medico que o assiste, no sentido de prevenir o aparecimento ou tratar precocemente essa complicao. Ao medico cabe ainda a responsabilidade de orientar i instruir seu paciente, alertando a importncia de medidas profiltica, tais como: 1. Inspecionar diria e cuidadosamente os ps 2. Manter higiene rigorosa dos mesmos, que devem ser lavados uma ou duas vezes ao dia com gua morna e enxuga-los com toalha macia, principalmente nos espaos interdigitais. 3. No usar bolsas de gua quente ou cobertores eltricos que podem provocar queimaduras da pele. 4. Aquecer os ps com meias de l ou cobertores comuns 5. Usar meias sem costura e sem remendo e troc-las diariamente. 6. No usar substncias causticas no tratamento de micoses interdigitais ou calosidades.

Cuidados enfermagem
Assistncia de enfermagem quanto teraputica medicamentosa Identificao correta do tipo de insulina, seringa, agulha, ao, dosagem e via de administrao. Utilizao de tcnica assptica. Rodzio dos locais de aplicao: face anterior da coxa, face externa/posterior do brao, ndegas e abdmen. Avaliao de lipodistrofias e reaes alrgicas. Observao da conservao correta. Alimentar o paciente depois da insulinoterapia. Avaliar e ensinar autoaplicao - incluir cuidados no preparo, conservao, tipo agulha e seringa. Orientar uso de hipoglicemiantes orais: tipo, ao, dosagem, frequncia.

de

Quanto hiperglicemia Conhecer, observar e orientar sinais e sintomas (viso turva, poliria, polidipsia, fraqueza, dor abdominal, sonolncia, nuseas, vmitos, perda da conscincia, coma); reforar importncia do tratamento correto; Caso ocorra, manter vias areas livres e oxigenar s/n; Coletar sangue para glicemia e dosagem de Na (sdio) e K (potssio); Realizar glicosria; Administrar insulina conforme prescrio, respeitando rodzio e local (em emergncia Insulina R pode ser via intramuscular ou endovenosa); Instalao de PVC; Controlar rigorosa/ de SV e perfuso perifrica; Infundir reposio hidroeletroltica (SF, potssio, bicarbonato); Monitorizar e avaliar nvel de conscincia; Controlar diurese (se inconsciente cateterismo vesical); Observar sinais de hipoglicemia durante tratamento.

Quanto a hipoglicemia

Orientar sinais e sintomas e para portar fonte de glicose; Conhecer e observar sintomas de hipoglicemia (tremores, sudorese, palidez, fome, viso turva, cefalia, distrbios de comportamento, perda da conscincia, coma); Paciente em hipoglicemia: consciente: Colher amostra de sangue para glicemia; Oferecer carboidrato de ao rpida (suco, acar). Paciente inconsciente: NPVO; Infuso de glicose hipertnica (a 50%) via endovenosa, Glucagon via endovenosa ou intramuscular (hospitalar); Realizar glicosria e controle da diurese; Manter vias areas livres (aspirao s/n) e oxigenar s/n; Controlar sinais vitais e perfuso perifrica; Avaliar nvel de conscincia; Assim que possvel, alimentar VO

Bibliografia
Documentos Eletrnicos (cosulta on-line) Disponvel em: <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?127> acesso em: 06.out.2010 Disponvel em:<http://www.bancodesaude.com.br/depressao/sintomas-diabetes-tipo-1> acesso em: 06.out.2010 Disponvel em:<http://www.bancodesaude.com.br/diabetes/sintomas-diabetes-tipo-2> acesso em: 06.out.2010 Disponvel em:<http://www.health-portal.net/doena/alfabtica/index_prt.html?disease=9080> acesso em: 06.out.2010 Disponvel em:<http://www.labcdl.com.br/artigos/diabetes_mellitus/default.htm> acesso em: 06.out.2010 Disponvel em:<http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/diabetes/insulina.php> acesso em: 06.out.2010 Disponvel em:<http://concursoparaenfermagem.blogspot.com/2010/08/diabetes-mellitus-eenfermagem.html> acesso em: 06.out.2010

Referncia Bibliogrfica Jablonka.Sylvio. Diabetes Mellitus