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A Lngua de Sinais como Recurso para a Terapia Fonoaudiolgica

Autora: Fabiane Cristina Zanini dos Santos Porto Alegre, Rio Grande do Sul, dezembro de 1997 "Quero agradecer a ... Lngua Oral por me permitir conhecer o seu mundo... Lngua Escrita por me desenvolver intelectualmente... Lngua de Sinais por me dar a identidade como pessoa surda!" Ana Regina e Souza Campelo SUMRIO 1 INTRODUO 2 DADOS DE INDENTIFICAO 3 HISTRIA CLNICA DO PACIENTE 4 AVALIAO 4.1 Informaes da Me a Respeito da Paciente 4.2 Observao do Comportamento da Paciente pela Terapeuta 4.3 Avaliao Audiolgica 4.4 Avaliao da Linguagem 4.5 Avaliao da Discriminao Auditiva 4.6 Avaliao da Voz 4.7 Avaliao da Expresso Grfica 4.8 Avaliao Orofacial 4.9 Outras Avaliaes 5 DIAGNSTICO 6 ETIOLOGIA 7 FUNDAMENTAO TERICA7.1 Perdas Auditivas: Conceitos 7.2 Classificao das Perdas Auditivas 7.2.1 Classificao da Perdas Auditivas Quanto ao Momento que Ocorrem 7.2.2 Classificao da Perdas Auditivas Quanto Origem do Problema 7.2.3 Classificao da Perdas Auditivas Quanto ao Tipo 7.2.4 Classificao da Perdas Auditivas Quanto ao Grau 7.3 Fatores etiolgicos Relacionados ao Caso 7.3.1 Hereditariedade 7.3.2 Malformaes Congnitas da Orelha Interna 7.3.2.1 Aplasia de Michael 7.3.2.2 Aplasia de Mondini 7.3.2.3 Aplasia de Sheibe 7.3.2.4 Aplasia de Alexander 7.4 Implicaes da Deficincia Auditiva na Linguagem 7.5 Aquisio da Linguagem Oral pela Criana Deficiente Auditiva 7.5.1 Erros Tpicos na Produo de Vogais nos Deficientes Auditivos 7.5.2 Erros Tpicos na Produo das Consoantes nos Deficientes Auditivos 7.6 Enfoques Metodologicos 7.6.1 Comunicao Total 7.7 Lngua de Sinais 8 PLANEJAMENTO TERAPUTICO 8.1 Objetivos Gerais 8.2 Objetivos Especficos 9 TRATAMENTO FONOAUDIOLGICO 10 EVOLUO 11 PROGNSTICO 12 CONCLUSO

ANEXOSAnexo 1: Modelo de Consentimento Formal Anexo 2: Avaliao Audiolgica Anexo 3: Teste de Aparelhos Auditivos Anexo 4: Catlogo do Aparelho Auditivo Danavox 145 DFS Genius II Anexo 5: Catlogo do Aparelho auditivo Hansaton Diamant 46-HP/PC Anexo 6: Desenho da Figura Humana Realizada pela Paciente Anexo 7: Desenho Livre Realizado pela Paciente Anexo 8: Modelo de Avaliao Orofacial Anexo 9: Exemplo de Atividades Enviadas para a Paciente Realizar em Casa Anexo 10: Exemplo de Atividades com Carimbos Pr-Fono Anexo 11: Fotos da Paciente Realizando Associao da Escrita ao Modo Articulatrio e ao Alfabeto Datilolgico Anexo 12: Exemplo de Atividade Realizada pela Paciente trabalhando Ritmo e Percepo auditiva Anexo 13: Questionrio Respondido pela Me da Paciente 1 INTRODUO Este trabalho refere-se ao estudo de caso realizado no Estgio de Deficincia Auditiva na Clnica de Fonoaudiologia do Instituto Metodista de Educao e Cultura, no perodo de maro novembro de 1997, sob superviso da Professora Fonoaudiloga Suzana Campos de Avila e orientao metodolgica do Professor Alexandre Ramos Lazzarotto. O trabalho descreve o caso clnico da paciente N.E.M., de 7 anos e 6 meses de idade, portadora de perda auditiva neurossensorial profunda na orelha direita e anacusia na orelha esquerda, que estuda numa escola especial, que utiliza uma metodologia baseada na Comunicao Total, fazendo uso da Lngua de Sinais. O interesse neste caso e a escolha do tema central surgiram porque a paciente comunica-se atravs da Lngua de Sinais. Isso nos fez buscar novos conhecimentos e aprendizados em cursos avanados sobre o assunto, e estes foram utilizados como recurso para a terapia fonoaudiolgica, nos aproximando da paciente e respeitando sua identidade de pessoa surda. Aprender sua forma de comunicao, facilitou nosso objetivo de desenvolver e aprimorar sua linguagem oral, permitindolhe o acesso ao mundo dos ouvintes, sem abolir sua forma de comunicao anterior, criando um desenvolvimento mais global. Utilizamos para alcanar esses objetivos, um enfoque multissensorial e os fundamentos bsicos da Comunicao Total, que consideram vlidas todas estratgias que permitam o resgate da comunicao, por exemplo: estimulao auditiva, adaptao de AASI (Aparelho de Amplificao Sonora Individual), leitura labial, Lngua de Sinais, oralizao, leitura, escrita. Cabe ressaltar que o estudo foi realizado com o consentimento formal da famlia da paciente, atravs de uma autorizao escrita assinada pela me de N.E.M. psinformao (Anexo 1). 2 DADOS DE IDENTIFICAO DO PACIENTE Nome: N.E.M Sexo: Feminino Idade: 7 anos e 6 meses Data de nascimento: 31 de maio de 1990 Naturalidade: Cachoeirense Nacionalidade: Brasileira Escolaridade: Pr-alfabetizao da Escola Especial Concrdia

Filiao: pai: I.P.M. (31 anos, construtor); me: A.E.M. (25 anos, do lar) Responsvel pelo paciente: A.E.M Grau de parentesco: me Data do primeiro atendimento: 18 de maro de 1997 3 HISTRIA CLNICA DO PACIENTE A entrevista com a me foi realizada no dia 18 de maro de 1997, onde foram colhidas informaes complementares a respeito da paciente e sua famlia, j que N.E.M. encontra-se em atendimento na Clnica de Fonoaudiologia do Instituto Metodista de Educao e Cultura desde 1993. N.E.M filha nica do casal. A me relata que a gestao evoluiu bem, sendo que no primeiro trimestre de gestao teve infeco do trato urinrio (cistite), sem outras intercorrncias. A medicao indicada pela ginecologista obstetra na ocasio, foi Ampicilina, utilizada durante duas semanas. O parto foi normal, termo, e N.E.M. pesou 2.750 gramas, mediu 48 centmetros e obteve APGAR 9 no primeiro minuto de vida e 10 no quinto minuto. Quanto alimentao, foi amamentada com leite materno durante os trs primeiros meses de vida, passando a seguir, para a amamentao artificial pois a me alega que possuia pouco leite materno. Aos 5 meses, comeou a ingerir outros alimentos como frutas, sopinhas, feijo e bolacha amassada. Atualmente, N.E.M. se alimenta bem (sic). Em relao ao desenvolvimento psicomotor, N.E.M. firmou a cabea com 3 meses, sentou sem apoio com 7 meses, engatinhou com 1 ano, e andou sem apoio somente com 2 anos e 6 meses, pois possuia um problema na perna (sic). A me relata que a filha tinha uma perna mais curta que a outra e chorava quando a colocavam para caminhar. Foram realizados exames e conforme o pediatra, o problema se normalizaria com o tempo. Por volta dos dois anos de idade, quando N.E.M. iniciou a caminhar, caia muito, at conseguir andar normalmente ( por volta dos dois anos e seis meses). Quanto linguagem, N.E.M. comeou a balbuciar com 8 meses, comeou a falar com 1 ano e 2 meses, e emitiu as primeiras frases com 1 ano e 6 meses. Com 2 anos cantava msicas, chamava pelas pessoas e pedia o que queria. Com 2 anos e 6 meses os familiares comearam a notar que ela estava com problemas para ouvir, pois assistia televiso no volume mximo, no respondia quando era chamada, falava menos, gritava muito e tornava-se agressiva quando no era entendida. N.E.M. foi levada ao pediatra e encaminhada para realizar exames audiolgicos. A audiometria foi realizada no Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica no incio de 1993, onde foi constatada uma perda auditiva neurossensorial profunda bilateral mais acentuada esquerda. A me relata desconhecer a causa da surdez de sua filha. Foram indicados os aparelhos de amplificao sonora individual do tipo retroauricular, da marca AM, modelo 500PP na orelha direita e 900PP na orelha esquerda, e foi encaminhada Clnica de Fonoaudiologia para adapt-los e iniciar a terapia fonoaudiolgica. Cinco meses aps a indicao, foram adquiridos os aparelhos e iniciou-se a terapia fonoaudiolgica na Clnica de Fonoaudiologia do Instituto Metodista de Educao e Cultura, onde atendida atualmente.

Em 1994, a me matriculou N.E.M. na Escola Especial Concrdia, onde estuda atualmente. Na escola, a paciente aprendeu a Lngua de Sinais, entrando em contato com outras crianas deficientes auditivas. Em maro de 1995, foram realizados novos testes audiolgicos para reviso no Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica, e foram indicados aparelhos de amplificao sonora da marca e modelo Hansaton Diamant 46-HP/PC. Em novembro do mesmo ano, atravs do Governo do Estado, foram adquiridos estes aparelhos, que foram regulados e adaptados pela fonoaudiloga da escola onde estuda. Atualmente N.E.M. est bem adaptada aos seus aparelhos auditivos, retirando-os somente para dormir e tomar banho. Quanto s doenas, alm do problema da perna que se normalizou, N.E.M. j teve gripes e dermatites. A me relata que por volta de dois anos de idade N. teve otite com febre de aproximadamente 38 C e foi levada ao pediatra, que no constatou nenhuma doena grave, indicando a medicao AAS infantil.(sic) Quanto aos antecedentes familiares, a av paterna de N.E.M. possui um casal de primos com perda auditiva congnita, e um irmo com deficincia mental. A me relata no possuir familiares com algum tipo de problema, apesar de existirem trs pessoas com o mesmo sobrenome da famlia, oriundas da mesma cidade, que possuem surdez congnita, cujo grau de parentesco desconhecido.

4 AVALIAO A avaliao consta de informaes fornecidas pela me a respeito de N.E.M., de observaes do comportamento da paciente pelo terapeuta, de exames fonoaudiolgicos e mais especificamente da avaliao fonoaudiolgica. Esta ltima est dividida em: linguagem, percepo auditiva, voz, expresso grfica e avaliao orofacial. Os resultados das avaliaes, serviram como referncia para elaborao do planejamento teraputico, embasados nos dados coletados na anamnese, nas informaes de outros profissionais, nos exames complementares, nos conhecimentos adquiridos durante as supervises, durante o curso, e por fim nas leituras tcnicas. 4.1 Informaes da Me a Respeito da Paciente Segundo relato da me, N.E.M. uma criana muito ativa, est sempre brincando. Possui amigos de vrias idades, gosta de brincar com bonecas, carrinhos, panelinhas, miniaturas, desenhar e pintar. Quando ela conhece algum, no incio tmida, mas aps algum tempo se entrosa e interage. Na escola tem um bom aproveitamento e se relaciona bem com colegas e professores. N.E.M passa a maior parte do tempo com sua me, pois esta no trabalha fora de casa e atende todas as necessidades da filha. A me acompanha N.E.M. escola, ao mdico, passeios, fonoterapia, etc. N.E.M. possui um timo relacionamento com os pais, tendo um especial apego ao pai, exigindo muita ateno dele. A me relata que mais rgida na educao da filha que o pai. Os pais se comunicam com a filha atravs da Lngua de Sinais juntamente com a oralizao. Todos da famlia conversam com N. mas, se esta no entende algo, pergunta me. 4.2 Observao do Comportamento da Paciente pela Terapeuta

As primeiras sesses de atendimento foram importantes para conhecer a paciente e sua famlia, realizando-se vnculo com N.E.M., proporcionando um melhor relacionamento entre paciente e terapeuta, o que essencial para o desenvolvimento do trabalho fonoaudiolgico. Na primeira sesso a me entrou junto na sala. N.E.M. estava tmida, no quis dizer seu nome e demorou para brincar. Aos poucos sentiu-se vontade e comeou a interagir, interessando-se pelos brinquedos que estavam na sala, utilizando a Lngua de Sinais para se comunicar e brincar com a terapeuta. Nas sesses seguintes, entrou sozinha na sala, ainda um pouco tmida, o que diminuiu gradualmente com as sesses. Nos atendimentos, observou-se ser uma menina muito ativa, que gosta de brincar bastante, ser muito prestativa e s vezes teimosa. No gosta de repetir atividades, tendo a terapeuta que buscar sempre recursos criativos e diferentes. N.E.M. desempenha bem as atividades propostas nas sesses, possui boa ateno e memria, muito expressiva, conta histrias sobre a escola e suas atividades, para isso, faz uso da Lngua de Sinais e utiliza a oralizao quando conhece as palavras. A me colabora muito quando lhe solicitado, e constantemente cobra da filha que oralize as palavras que j conhece junto com a Lngua de Sinais. Tambm ajuda a filha nas atividades que so enviadas para casa e se demonstra muito interessada, sempre questionando o melhor modo de agir com N.E.M. 4.3 Avaliao Audiolgica Este item, constitui-se de avaliao audiolgica (Anexo 2) e de teste de aparelhos auditivos (Anexo 3) realizados em N.E.M. na Clnica de Fonoaudiologia do Instituto Metodista de Educao e Cultura, em agosto deste ano. A paciente foi encaminhada pela terapeuta para realizar reavaliao audiolgica e verificao do desempenho do aparelho auditivo que faz uso, pois sua ltima avaliao audiolgica e teste de aparelhos auditivos datavam de mais de dois anos. Na audiometria tonal limiar, N.E.M. apresentou perda auditiva neurossensorial profunda na orelha direita e anacusia na orelha esquerda. Na audiometria vocal, realizou-se o limiar de detectabilidade da fala em ambas orelhas para confirmao dos limiares tonais, tendo como resultado 90 dB na orelha direita e no detectando o som na intensidade mxima do audimetro -100 dB- na orelha esquerda, confirmando assim sua anacusia. O ndice de reconhecimento de fala foi realizado apenas na orelha direita, devido a anacusia na orelha esquerda, tendo como resultado 40%, que segundo JERGER, JERGER e LEWIS1 apud COSTA, CRUZ e OLIVEIRA (1994) considerado como discriminao muito pobre, provavelmente incapacitando o indivduo de acompanhar uma conversao, o que indica de leses retrococleares. Na avaliao acumtrica, o teste de Weber foi indiferente pois, N.E.M. apresentou ausncia de respostas por via ssea na audiometria tonal limiar. O teste de Rinne apresentou resultado positivo na orelha direita, e ausncia de sensao auditiva na orelha esquerda, isto por no apresentar respostas por via ssea. Escutando apenas por via area, indica Rinne positivo patolgico, sendo compatvel com perdas auditivas neurossensoriais severas ou profundas, segundo Redondo e Lopes Filho (1994).

Nas Medidas de Imitncia Acstica, apresentou curvas timpanomtricas do tipo A de Jerger (1970), com reflexos acsticos ausentes em ambas orelhas, j que a paciente no possui limiar tonal suficiente para desencadear reflexos. A testagem de aparelhos auditivos, foi realizada em campo aberto para pesquisa dos limiares tonais e pesquisa do ndice de reconhecimento de fala, com e sem o uso de aparelhos auditivos. Os aparelhos selecionados para comparar o ganho funcional do aparelho que a paciente faz uso de marca Hansaton, modelo Diamant 46 HP/PC foram o Danavox 145 DFS Genius II; o Phonak Super Front PP-C-L-4; e o prprio aparelho que faz uso, porm com novas regulagens. O melhor desempenho foi constatado com o aparelho de marca Danavox modelo 145 DFS Genius II (Anexo 4), e tambm com as novas regulagens do aparelho de que faz uso (Anexo 5). 4.4 Avaliao da Linguagem Realizou-se esta avaliao atravs de testagens formais e informais da linguagem expressiva e compreensiva. Realizou-se a avaliao da linguagem expressiva em nveis de palavras e frases, onde se solicitou que a paciente denominasse fichas referentes a Unidade I da Cartilha da Criana elaborada por Martinez (1996) (trabalhadas nos semestres anteriores). As fichas da Unidade I, apresentam as seguintes figuras: gato, cachorro, ovelha, passarinho, carro, pato, trem, galinha, vaca, mamadeira, bola, avio, nen, p e mo. N.E.M. denominou adequadamente os sons onomatopicos das quinze fichas apresentadas da Unidade I. Alm disso, nomeou algumas fichas como: pato, vaca, avio, bola, mo, p e nen, apesar de algumas terem sido emitidas com articulao inadequada. Para a avaliao formal em nvel de frases, solicitou-se que a paciente emitisse as frases referentes a Unidade II (trabalhadas nos semestres anteriores). Nas fichas da Unidade II, constam as seguintes frases: O cachorro faz au-au. O gato faz miau. O pato faz qu-qu. A vaca faz muuu. O passarinho faz piu-piu. O avio faz vooom. A galinha faz c-c. O carro faz brrrum. O navio faz buuu. Na avaliao formal em nveis de frases, em todas apresentadas, a paciente teve dificuldade na estrutura da frase e na articulao de alguns fonemas, utilizando junto com a fala a Lngua de Sinais. Alm disto, solicitou-se a narrao de histrias formadas nas seqncias-lgicas, onde as frases emitidas foram estruturadas de acordo com a Lngua de Sinais, junto com a emisso de algumas palavras de seu conhecimento. Juntamente com essas avaliaes formais, observou-se no perodo de avaliao, de modo informal, a linguagem expressiva da paciente. Aplicao da "Avaliao Fonolgica da Criana", conforme Yavas, Hernandorena & Lamprecht (1992). Esta avaliao foi aplicada conforme as orientaes dos autores.

A amostra lingstica foi analisada, sendo determinado seu inventrio fontico e descritos os principais processos fonolgicos ocorridos. Na avaliao fonolgica da criana, N.E.M. apresentou o seguinte inventrio fontico: bilabial lab/dental ling/dent alveolar palatais velares plosiva /p/ /b/ /t/ /d/ fricativa /f/ /v/ /s/ /z/ liquida lat liq.no-lat /l/ nasal /m/ /n/ // africada glide /w/ /y/ /w/ Tabela 1: Inventrio Fontico de N.E.M. Os fonemas no produzidos pela paciente foram: /k/, /g/, /s/, /z/, /r/, /R/, /l /, /c/, /j/. N.E.M. apresentou os seguintes processos fonolgicos, segundo Yavas, Hernandorena & Lamprecht (1992): Processos de estrutura silbica - Reduo de encontro consonantal de forma sistemtica Exemplos: /trator/ [toto] /zebra/ [zeba] - Apagamento de lquida final no-lateral Exemplos: /karta/ [a-ta] /barko/ [ba-o] - Apagamento de lquida intervoclica Exemplos: /tezoura/ [tezo-a] /araa/ [aa] Processos de substituio

- Dessonorizao de obstruinte Exemplos: /bolo/ [polo] /b la/ [p la] Observou-se outras ocorrncias na fala de N.E.M., no descritas pelos autores, como: -Substituio de plosiva por nasal Exemplos: /sabonete/ [samone-e] - Apagamento de velares Exemplos: /k bra/ [ ba] /gato/ [ato] /R da/ [ da]

Na amostra lingstica da paciente algumas palavras foram produzidas corretamente, como: /lapis/ [lapis] /tapete/ [tapete] /fumasa/ [fumasa] /sino/ [sino] /dedo/ [dedo] /antena/ [antena] A avaliao da linguagem compreensiva, realizou-se em nveis de palavras e frases, onde so utilizadas fichas com figuras referentes a Unidade I (citado anteriormente). So dispostas sobre a mesa trs fichas, onde a terapeuta denomina uma das fichas e a paciente a identifica, a seguir a ficha substituda. Este teste foi realizado com e sem leitura orofacial. N.E.M. identificou corretamente as dez fichas com leitura orofacial e cinco sem a leitura orofacial. Os mesmos procedimentos descritos acima, foram aplicados na compreenso de frases, referentes a Unidade II (citado anteriormente). N.E.M. identificou corretamente nove das dez frases com a leitura orofacial, e cinco sem leitura orofacial. Alm dessas avaliaes formais, foi observada durante o perodo de avaliao, a compreenso de modo informal, atravs de execuo de ordens simples e de explicaes sobre as atividades propostas. N.E.M. compreende somente com pistas visuais e utilizao de gestos para palavras complexas. Possui uma boa leitura labial e entende bem quando emitidas palavras do seu conhecimento.

Utilizamos tambm para avaliar a linguagem expressiva e compreensiva, uma histria contada pela terapeuta. Primeiramente com o uso exclusivo da linguagem oral relacionando os fatos aos desenhos do livro, solicitando paciente, que relatasse o que havia compreendido. Em um segundo momento, a mesma histria foi contada com linguagem oral associada a Lngua de Sinais, e solicitado novamente que a paciente relatasse o que compreendeu sobre a histria.

Utilizando somente a linguagem oral, N.E.M. teve um desempenho insatisfatrio, usando para relatar a histria, os desenhos do livro e a Lngua de Sinais. Com a linguagem oral associada Lngua de Sinais, compreendeu melhor a histria, relatando-a com detalhes, utilizando a Lngua de Sinais e emitindo algumas palavras que j conhecia.

4.5 Avaliao da Discriminao Auditiva

A avaliao foi realizada em nveis de fonemas, palavras e sons de instrumentos musicais, atravs de testagens formais.

Na avaliao em nvel de fonemas foram utilizados os Sons de Ling. Segundo Ling & Ling (1985), so cinco sons: /a/, /i/, /u/, /s/ e /s/ que permitem o examinador avaliar a audio em funo dos sons da fala, j que estes fonemas representam freqncias e intensidades diferentes, conforme observamos na tabela abaixo.

Fonema Freqncia Fundamental Intensidade ANSI 1969 a 1000 Hz 40 dBNA i 3000 Hz 40 dBNA u 275 Hz 55 dBNA s 2500 Hz 50 dBNA s 6000 Hz 22 dBNA

Tabela 2: Medida de energia sonora e freqncia dos cinco sons de Ling, de acordo com HODGSON2 apud RUSSO e SANTOS (1994), p. 89). Atravs destes sons, pode-se avaliar: a ateno, a deteco e a discriminao. A paciente fica de costas para a terapeuta que emite um som de cada vez. Quando a paciente escutar o som deve levantar a mo. N.E.M. ouviu os sons /a/ e /u/, o que significa ausncia de audio ou ganho inadequado nas freqncias altas (acima de 2000 Hz) e nas freqncias graves abaixo de 300 Hz. Na avaliao em nvel de palavras, foram utilizadas fichas da Unidade I (citadas anteriormente), solicitando-se a paciente que indicasse qual ficha havia sido emitida. No foi permitido o auxlio visual, j que estvamos avaliando o sentido da audio. N.E.M. indicou corretamente oito das dez figuras solicitadas, demostrando um bom domnio do vocabulrio utilizado em nvel de denominao e compreenso. Na avaliao com instrumentos musicais, foram oferecidos paciente trs diferentes instrumentos: tambor, apito e pandeiro. Primeiramente foi permitido que a paciente manipulasse os instrumentos, ouvindo e conhecendo os sons. A seguir, de costas para a terapeuta, a paciente deveria identificar o som tocado e denomin-lo quando escutasse. Como N.E.M. obteve acerto em todos os instrumentos, realizamos tarefas mais complexas, estruturando seqncias musicais com sons diversificados. A terapeuta realizava uma seqncia de trs sons e aps a paciente deveria repetir. N.E.M. obteve um bom desempenho, demonstrando boa memria e discriminao desses sons. 4.6 Avaliao da Voz Quanto avaliao da voz da paciente, esta foi feita atravs de anlise psicoacstica pela terapeuta juntamente com a supervisora Suzana Campos de vila durante as emisses realizadas no perodo de avaliao, e tambm com a gravao da voz de N.E.M.. Observaram-se aspectos como: tipo de voz; pitch (freqncia vocal); loudness (intensidade vocal); foco vertical de ressonncia; modulao de intensidade e tempo de emisso dos fonemas. Segundo anlise perceptual da voz, N.E.M. apresenta voz soprosa, tensa e com nasalidade mista. Possui tambm ataque vocal brusco, pitch agudo, foco de ressonncia vertical larngico, loudness aumentado, modulao de intensidade restrita com condies de modular e tempo de emisso de fonemas esperados para a idade (mdia de sete segundos para todos os fonemas). 4.7 Avaliao da Expresso Grfica

Solicitou-se N.E.M dois desenhos: o primeiro contendo desenho de figura humana (Anexo 6); e o segundo desenho livre (Anexo 7). Analisando o desenho da paciente, constatamos que encontra-se adequado para sua idade, demostrando que N.E.M. apresenta uma boa noo de esquema corporal e expresso grfica. (Conforme Moraes (1996)) 4.8 Avaliao Orofacial Atravs da observao e do toque, foram avaliados os seguintes aspectos: a sensibilidade (extra e intra oral); a presena de reflexos patolgicos; a observao da morfologia, tnus, postura e propriocepo dos rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua, bochechas, arcada dentria, palato duro, palato mole e mandbula); funes vegetativas (mastigao, suco e deglutio); e respirao (Anexo 8). I. Sensibilidade A sensibilidade intra e extra oral da paciente encontram-se adequados. II. Presena de reflexos patolgicos No foi evidenciado a presena de nenhum reflexo patolgico. III. Observao da morfologia, tnus, postura e propriocepo dos rgos fonoarticulatrios Os lbios encontram-se com aspecto normal, postura simtrica, tonicidade adequada, freio labial normal, mentalis normal e em relao mobilidade no vibra e no assobia. A lngua apresentou-se com aspecto normal, contra os incisivos superiores, com uma tonicidade adequada, freio lingual alongado e em relao mobilidade no vibra e estala com dificuldade. As bochechas possuem aspecto normal, postura adequada e na mobilidade no consegue inflar a bochecha esquerda dissociadamente. A mandbula encontra-se com aspecto normal e mobilidade adequada. A arcada dentria apresenta bom aspecto de conservao, com falhas dos incisivos centrais superiores (devido a troca de dentio). Possui ocluso normal, com dentio mista e mordida normal. III. Funes Vegetativas Nas funes vegetativas, observaram-se os seguintes aspectos: a suco encontrase eficiente, com protruso da lngua; a mastigao, assimtrica para o lado direito; a deglutio, atpica com contrao do mentalis, projeo lingual anterior e ao labial. IV. Respirao A respirao apresenta-se do tipo costal superior e modo misto. 4.9 Outras Avaliaes

Alm das avaliaes citadas acima, observaram-se informalmente os seguintes aspectos: organizao temporal e espacial, ateno, organizao, conhecimento de semelhanas e diferenas, vocabulrio, noo de quantidade, ritmo e reconhecimento de cores, onde N.E.M. apresentou boas respostas, isso demostrado atravs da Lngua de Sinais. 5 DIAGNSTICO Segundo resultados obtidos nas avaliaes realizadas, constatou-se que a paciente apresenta uma Perda Auditiva Neurossensorial Profunda na orelha direita e Anacusia na orelha esquerda, ocasionando dificuldades na linguagem oral, a nvel expressivo e compreensivo. 6 ETIOLOGIA A paciente em estudo, no apresentou em toda sua histria, nenhum fator indicativo, que fosse conclusivo para elaborao de hiptese etiolgica de sua deficincia auditiva. Desta forma, no se pode afirmar qual a etiopatogenia da deficincia auditiva de N.E.M., mas pode-se levantar uma suposio. Com base nos dados obtidos na anamnese e nas avaliaes, supem-se que entre as possveis etiopatogenias encontram-se a perda auditiva de origem gentica, onde incluem-se a hereditariedade e malformaes congnitas da orelha interna. 7 FUNDAMENTAO TERICA 7.1 Perdas Auditivas: Conceitos Segundo Van Riper e Emerick (1997), surdo aquele que apresenta perda auditiva de 90 dB ou mais em diversas freqncias (250 a 2000 Hz), e deficiente auditivo aquele cuja perda auditiva encontra-se at 90 dB. Para os autores, os surdos, embora consigam ocasionalmente ouvir alguns sons extremamente intensos, no podem utilizar sua audio para objetivos de comunicao. Em contrapartida, Lopes Filho (1997), considera surdo um termo muito forte e depreciativo sobre a condio do indivduo, utilizando "Deficincia Auditiva" ao invs de surdez. Prinz (1989) define a deficincia auditiva, como um desvio ou mudana para pior de estruturas ou funes auditivas situando-se fora dos limites da normalidade. Durante o desenvolvimento deste trabalho, apesar de possuir carter clnico (rea da sade), utilizaremos tanto o termo deficiente auditivo quanto surdo, porque as pessoas com perda auditiva preferem que as chamem de surda, abolindo a conotao de deficincia (patologia). Conforme Lopes Filho (1997), o termo anacusia significa falta de audio, sendo diferente de surdez, onde existem resduos auditivos. Na anacusia no h nenhuma audio, pois a orelha est lesada apresentando um comprometimento significativo. 7.2 Classificao das Perdas Auditivas

Segundo Russo e Santos (1993), as perdas auditivas podem ser classificadas, levando em considerao os seguintes fatores: momento em que ocorrem, origem do problema, tipos de perdas auditivas e classificao quanto ao grau de perda auditiva. 7.2.1 Classificao das Perdas Auditivas Quanto ao Momento em que Ocorrem pr-natal: se ocorre durante a vida gestacional; peri-natal: se ocorre durante o nascimento; ps-natal: se ocorre aps o nascimento. 7.2.2 Classificao das Perdas Auditivas Quanto Origem do Problema hereditria; no hereditria. 7.2.3 Classificao das Perdas Auditivas Quanto ao Tipo perdas auditivas condutivas: resultam de patologias que atingem a orelha externa e/ou mdia, reduzindo assim, a quantidade de energia sonora a ser transmitida para a orelha interna; perdas auditivas neurossensoriais: resultam de distrbios que comprometem a cclea ou nervo coclear (VIII par); perdas auditivas mistas: aparecem componentes condutivos e neurossensoriais em uma mesma orelha; perda auditiva central: atingem a via auditiva central, ou seja, a poro do nervo coclear e de suas conexes, que se encontram entre o ncleo coclear e o crtex do lobo temporal. 7.2.4 Classificao das perdas auditivas quanto ao grau Segundo DAVIS & SILVERMANN1 apud RUSSO e SANTOS (1993), as perdas auditivas podem ser classificadas quanto ao grau em: normal: de 0 a 25 dB; leve: de 26 a 40 dB; moderada: de 41 a 70 dB; severa: de 71 a 90 dB; profunda: 91 dB em diante. 7.3 Fatores Etiolgicos Relacionados ao Caso 7.3.1 Hereditariedade Na surdez hereditria, a perda relacionada a genes e algumas vezes constituemse em sndromes com outros comprometimentos, alm da audio. Para que a deficincia auditiva seja de carter hereditrio, necessrio que exista histria familiar de surdez. O aparecimento da perda auditiva ocorre com mais freqncia em crianas, onde a perda profunda, irreversvel, bilateral e neurossensorial, conforme Northern e Downs (1989). A perda auditiva ocorre isoladamente sem qualquer anormalidade associada em 2/3 dos indivduos, conforme PAPARELLA and CAPPS2 apud JERGER & JERGER (1989). No caso da paciente em questo, como no foi apresentado nenhum dado de influncia lesional em sua histria gestacional e existe histria familiar de

deficincia auditiva, pode-se enquadr-la na surdez de origem hereditria. Segundo PROCTOR e PROCTOR3 apud NORTHERN e DOWS (1989), a surdez hereditria uma doena razoavelmente comum, ocorrendo na proporo de 1:2000 a 1:6000 nascidos vivos. A deficincia auditiva hereditria, est relacionada a uma anomalia de transmisso gentica, podendo ser do tipo recessivo (quando so necessrios dois genes recessivos para a manifestao da perda auditiva); dominante (quando um gene determina a presena da perda auditiva) ou relacionado ao sexo (onde o gene que determina a presena da perda auditiva est localizada no cromossomo X). Portmann e Portmann (1993) afirmam que as perdas auditivas hereditrias recessivas so bilaterais, simtricas e geralmente aparecem desde o nascimento. J as dominantes so progressivas e aparecem aps o nascimento, as curvas audiomtricas so simtricas, com queda nas freqncias agudas. De acordo com essas caractersticas, a paciente em estudo poderia apresentar uma perda auditiva hereditria autossmica dominante. Segundo Portmann e Portmann (1993), as perdas auditivas hereditrias de condio dominante, sem nenhuma anormalidade associada, representam 10% das deficincias auditivas hereditrias. Nesse tipo, um dos pais traz o gene afetado do tipo dominante, no sendo necessrio que o pai ou a me sejam surdos para a condio ser dominante. Segundo Ballantyne, Martin e Martin (1995), a perda auditiva pode apresentar padres diferentes, podendo ser de 80-90 dB nas baixas freqncias e cair para um nvel profundo de 105 dB ou mais nas freqncias altas, como no caso de N.M.. Pode tambm ocorrer uma perda uniforme de 70-80 dB na extenso da faixa, ou ser relativamente leve nas baixas freqncias com um declnio para 80 dB a 1000 Hz e uma perda profunda depois disso. Devido ao carter da surdez ser gentico, no pode-se conferir um tipo de curva patognomnico especfico. Contudo, segundo Russo e Santos (1994), a maioria dos casos revelam um comprometimento regularmente descendente dos graves para os agudos. s vezes, a perda auditiva na surdez hereditria de condio dominante, progressiva, tendo um incio precoce. Para Ballantyne, Martin e Martin (1995), isso sugere a deteriorao de uma perda que estava presente ao nascimento, porm de grau leve moderado, passando despercebida em virtude da condio satisfatria da linguagem durante algum tempo. Conforme Jerger e Jerger (1989), a perda auditiva hereditria pode estar presente ao nascimento ou ter um aparecimento tardio. Se a perda for congnita, o grau da mesma estvel. Entretanto, se a perda auditiva desenvolver-se aps o nascimento, como no caso da paciente em estudo, o grau da perda pode progredir severamente com o passar do tempo. As perdas auditivas neurossensoriais hereditrias dominantes, esto freqentemente associadas alteraes histopatolgicas do tipo displasia de Scheibe (alterao do desenvolvimento cocleossacular, exclusivamente membranoso), podendo-se incluir tambm a displasia de Mondini (alterao do desenvolvimento do labirinto sseo e membranoso), embora esta alterao, tambm possa ser associada a transmisso hereditria recessiva, conforme Costa, Cruz e Oliveira (1994). Essas alteraes estruturais da orelha interna podem em algumas situaes serem confirmadas atravs de exames por imagens, como por exemplo: a tomografia computadorizada.

7.3.2 Malformaes Congnitas da Orelha Interna

A aplasia da orelha interna implica incapacidade da orelha alcanar o seu desenvolvimento completo, conforme relatam Northern e Downs (1989). Conseqentemente, a aplasia da orelha interna sempre uma malformao congnita, determinada por uma falha no desenvolvimento no perodo embrionrio, que pode se manifestar de forma isolada ou associada a outras anormalidades, recebendo o nome de sndrome. No caso de N.M. a deficincia auditiva ocorreu isolada sem outras anormalidades associadas.

Embora haja uma grande variedade de anomalias anatmicas da orelha interna, existem quatro tipos clssicos que incluem: a Aplasia de Michel, a Aplasia de Mondini, a Aplasia de Scheibe e a Aplasia de Alexander.

BLACK, SANDO, WAGNER et al4 apud NORTHERN e DOWNS (1989), afirmam que no incomum o paciente demonstrar um tipo de anomalia de orelha interna em uma orelha e outro tipo na outra. Nestes casos, o grau ou padro da perda auditiva podem ser completamente distintos. Segundo Costa, Cruz e Oliveira (1994), a confirmao do diagnstico realizada atravs de exames por imagens, sendo a tomografia computadorizada de alta resoluo, a mais indicada.

7.3.2.1 Aplasia de Michel

representada pela ausncia completa da orelha interna e do nervo auditivo. Ocorre a ausncia total do desenvolvimento do labirinto sseo e membranoso. uma alterao relativamente rara onde as orelhas externa e mdia podem estar normalmente formadas e aparentemente capazes de funcionar. Conforme relatam Northern e Downs (1989), os padres audiomtricos mostram ausncia de audio pois no existe orelha interna real. De acordo com Russo e Santos (1993), a Aplasia de Michel considerada como de transmisso dominante autossmica.

7.3.2.2 Aplasia de Mondini

Caracteriza-se pelo desenvolvimento incompleto da cclea, a qual consiste de somente um caracol basal. Northern e Downs (1989), relatam que em 1904, Alexander acrescentou mais detalhes a esse tipo de anomalia, indicando tambm um envolvimento do nervo auditivo e dos canais vestibulares. Os autores tambm afirmam que a Aplasia de Mondini envolve tanto a cpsula ssea, quanto o labirinto membranoso e as anomalias da orelha mdia podem tambm estar presentes.

Segundo Costa, Cruz e Oliveira (1994), a audio relativamente melhor nos primeiros meses de vida, com gradativa piora dos limiares auditivos com o tempo. Para Pontes e Weckx (1989), a Aplasia de Mondini apresenta os mais variados graus, pois se a cclea for representada por uma "cloaca" o paciente apresentar uma perda auditiva progressiva que evolui para a anacusia por volta dos quatro anos de idade, e se as leses forem parciais a perda auditiva ser progressiva e flutuante e a surdez aparecer na puberdade, e ao perguntar aos pais, eles revelam

que a criana possuia dificuldades em andar naquele perodo. De acordo com Northern e Downs (1989), teoricamente possvel para o indivduo com malformao tipo Mondini possuir restos auditivos e a perda pode ser unilateral, mas na outra orelha h sempre algum tipo de alterao.

Para Russo e Santos (1993), existe a possibilidade de que possa haver alguma audio residual, razo pela qual deve-se tentar o uso de aparelhos auditivos. Para as autoras a Aplasia de Mondini transmitida por um gene autossmico dominante.

7.3.2.3 Aplasia de Scheibe

a alterao ou ausncia do desenvolvimento cocleossacular ( cclea e sculo) da orelha interna, exclusivamente membranoso. Esse tipo de aplasia o mais comum entre as malformaes da orelha interna e de acordo com Northern e Downs (1989) e Russo e Santos (1993), a histopatologia mostra atrofia da estria vascular, degenerao do rgo de Corti e enrolamento da membrana tectria, especialmente na volta basal da cclea. Para Russo e Santos (1993) uma anomalia do tipo autossmico dominante.

Geralmente, o indivduo acometido da malformao tipo Scheibe apresenta restos auditivos aos sons graves e mdios, j que o maior dano na volta basal da cclea

7.3.2.4 Aplasia de Alexander

uma malformao do sistema membranoso coclear, envolvendo especialmente os giros basais. caracterizada por uma cpsula ssea normal com malformao membranosa da cclea e do mecanismo vestibular. Segundo Northern e Downs (1989) e Pontes e Weckx (1989), esses casos geralmente mostram uma perda auditiva profunda e com instalao tardia, predominante nas freqncias mdias e agudas, pois o rgo de Corti e as clulas ganglionares adjacentes da espira basal so as mais afetadas. Conforme resultados obtidos nos testes audiolgicos e estudos relatados sobre as malformaes congnitas, pode-se supor que a paciente N.E.M. possa apresentar Aplasia de Michel na orelha esquerda, e Aplasia de Scheibe ou Mondini na orelha direita, tendo isso de ser confirmado pela tomografia computadorizada de orelha interna, a qual N.E.M. j foi encaminhada.

7.4 Implicaes da Deficincia Auditiva na Linguagem

Segundo Costa (1994), todos os sentidos do homem so importantes, pois quando entrar em contato com os estmulos que o cercam, atravs de informaes e experincias que so captados pelos sentidos, possam construir suas discriminaes, elaborar respostas, conceitos, pensamentos e conhecimentos.

Quando h a ausncia de um dos sentidos, o organismo privado de um conjunto de informaes fundamentais, causando uma lacuna na sua experincia integral. Na ausncia da audio, impossibilita o deficiente auditivo de "conhecer" os sons de

uma maneira geral, em particular os sons da voz humana, ocasionando problemas de comunicao na linguagem convencional. graas a audio que a criana forma seus conceitos, atravs de informaes que recebe do meio ambiente, assim sendo, a criana surda fica em desvantagem em relao as demais.

A linguagem o mais eficiente meio de expresso, pois possibilita a organizao, o desenvolvimento e a comunicao do pensamento, constituindo ainda a base das relaes humanas que aproxima os homens, portando fundamental no processo de comunicao oral, mas esta s haver se todos os elementos constitutivos da fala estiverem perfeitos. Estes elementos vo desde o estmulo auditivo at a necessidade de um sistema nervoso central perfeito e um aparelho fonador sem anomalias. por este motivo, que a criana deficiente auditiva fica impossibilitada de assimilar e desenvolver a linguagem oral normalmente por meios naturais, pois lhe faltam informaes auditivas, que so indispensveis ao seu completo desenvolvimento.

Conforme Andrade (1996), em seu quadro comparativo entre a criana deficiente auditiva e a criana ouvinte, as crianas surdas seguem a mesma evoluo das crianas ouvintes no que se refere ao crescimento fsico e desenvolvimento mental. As diferenas entre as duas ocorrem em nvel de estruturao de linguagem, o que faz com que as crianas deficientes auditivas, tenham um desenvolvimento social e intelectual defasado.

7.5 Aquisio da Linguagem Oral pela Criana Deficiente Auditiva

O processo de aquisio de linguagem oral pelas crianas deficientes auditivas, diferente das crianas ouvintes. As crianas deficientes auditivas profundas enfrentam um difcil e complicado problema de adquirir uma linguagem oral que no podem ouvir. De acordo com Andrade (1996), quando uma criana nasce com deficincia auditiva, ou perde a audio aps o nascimento, ela apresentar dificuldades para adquirir a linguagem oral. Dependendo do grau da perda auditiva, a criana poder adquirir linguagem com comunicao limitada, podendo no chegar oralizao se a perda auditiva for profunda.

Portanto, a aquisio da linguagem oral, no deficiente auditivo, no um processo espontneo e natural vividos em situaes habituais de comunicao e intercmbios de informaes orais. , na verdade, um aprendizado que deve ser planificado de forma sistemtica pelos adultos. Aos poucos, as palavras incorporam-se ao vocabulrio da criana, sendo muito importante no distanci-la de um contexto comunicativo e interativo. Nas crianas portadoras de deficincia auditiva surge um problema audiolgico diferente daquele que ocorre nos adultos, pois na criana, est em jogo a sua linguagem ameaada pela surdez. As conseqncias so muito mais graves que no adulto, pois o problema ultrapassa o quadro clnico otolgico para penetrar na esfera educacional. Nessas crianas, pode-se tornar escassa ou at mesmo nula a projeo dos estmulos auditivos na rea temporal do crtex cerebral, especialmente dos sinais representados pelos sons da fala, indispensveis s ligaes condicionadas verbais.

As crianas com perda auditiva, dispem dos mesmos rgos fonadores e das

mesmas possibilidades corticomotoras para a produo da fala que as crianas ouvintes, mas o mecanismo da fonao no se organiza por se achar ausente a contribuio sensorial, representada pelas sensaes acsticas do mundo exterior, dada a incapacidade funcional do aparelho auditivo. Faltam s crianas deficientes auditivas, os sinais auditivos verbais, que permitem criana ouvinte a aquisio da linguagem no meio em que vive.

Rabelo (1996) nos relata que a grande maioria dos deficientes auditivos, apesar de vrios anos de treino e esforo, no conseguem captar todos os fonemas e perceber as estruturas morfossintticas da linguagem oral. Assim, a articulao defeituosa, a voz sem entonao e montona que produzem, tornam difcil a compreenso de seus enunciados. Leibovici (1996) concorda com a autora, acrescentando ainda que isso no deve fazer a criana sentir-se diminuda, pois haver sempre outras formas de comunicao para compensar sua deficincia. 7.5.1 Erros Tpicos na Produo de Vogais nos Deficientes Auditivos

Segundo Jakubovicz (1997), os principais erros que ocorrem na produo de vogais pelos deficientes auditivos so: substituies (de uma vogal por outra); neutralizaes (uma vogal soa igual a outra); ditongaes (alcana a produo de uma vogal por intermdio de outra) e; nasalizaes (o velo no fecha totalmente a passagem de ar para a produo da vogal). Conforme a autora, todos esses fatores, vm geralmente acompanhados de uma aspirao de ar excessiva e uma tonalidade inadequada.

Segundo SMITH5 apud JAKUBOVICZ (1997), os erros com as vogais, esto em relao direta com os erros nas consoantes.

7.5.2 Erros Tpicos na Produo das Consoantes nos Deficientes Auditivos

HUDGENS6 apud JAKUBOVICZ (1997), realizou um estudo onde foram caracterizado os seguintes erros na produo das consoantes pelos deficientes auditivos: confuso de surdas e sonoras; omisses nos grupos consonantais; omisses ou distores da consoante inicial e final; nasalizaes (a consoante oral soa como nasal); substituies de uma consoante por outra.

O autor destaca ainda, que os erros mais observados em crianas com perda auditiva profunda que so: a nasalizao, a sonorizao, a substituio e a distoro da consoante inicial, a substituio da consoante final e grupos consonantais. 7.6 Enfoques Metodolgicos

Segundo Fernandes (1990), o objetivo da educao do deficiente auditivo, no apenas faz-lo falar, mas ver suas potencialidades fsicas, psquicas e sociais. A recuperao e reabilitao do deficiente auditivo, baseia-se fundamentalmente na substituio da audio por outros canais sensoriais, destacando-se a viso e o tato, alm de restos auditivos. A capacidade de comunicao lingstica, apresentase como um dos principais responsveis pelo processo de desenvolvimento do

deficiente auditivo em todas as suas potencialidades. Poder desenvolver-se e desempenhar enfim, um papel social, fator necessrio e fundamental para sua verdadeira integrao como indivduo e em suas relaes interpessoais.

Muitas so as discusses sobre a melhor orientao metodolgica dentro da educao dos deficientes auditivos. Segundo PERIER7 apud CASANOVA (1992), possvel agrupar as diferentes orientaes metodolgicas em trs grandes grupos: mtodos orais, mtodos gestuais e mtodos mistos. Alm desses mtodos, existe ainda uma filosofia educacional chamada Comunicao Total, que para LOWENBRAUN e SCROGGS8 , e SHIFRIN9 apud COSTA (1994) um procedimento que implica no fato da criana surda ter ao seu alcance todas as formas disponveis de comunicao para poder desenvolver uma linguagem global.

Dentro dos mtodos orais, existem aqueles que possuem um enfoque unissensorial e outros que possuem um enfoque multissensorial. No enfoque multissensorial, utilizado a estimulao auditiva, visual e ttil atravs do uso de aparelho de amplificao sonora individual, de leitura orofacial e das pistas tteis. SANDERS10 e VAN UDEN11 apud RABELO (1996), no admitem porm, o uso do alfabeto digital ou a Lngua de Sinais.

Os autores relatam que muitas crianas tm apresentado bons resultados atravs dos mtodos orais, mas existem outras, que por caractersticas prprias como perda auditiva muito profunda, lento amadurecimento neurolgico, problemas emocionais e outros, no desenvolvem a comunicao. Em vrios pases esses mesmos problemas ocorreram, pondo em dvida a eficcia da abordagem unicamente oral na reabilitao dos deficientes auditivos.

Como os deficientes auditivos apresentam um impedimento de ordem sensorial na percepo das distines fonmicas da fala, que prejudica a compreenso dos significados, criou-se a necessidade de uma outra maneira para a realizao de suas potencialidades lingsticas. A restrio ao aprendizado pelos deficientes auditivos de apenas uma lngua oral, conforme Brito (1993), acarreta freqentemente em um desenvolvimento lingstico limitado, que por sua vez, causa prejuzos ao desenvolvimento cognitivo, social, intelectual e, s vezes, at mesmo emocional.

PAIVA, SPINELLI & VIEIRA12 apud RABELO (1996), colocam que um aspecto importante da controvrsia entre os mtodos, relaciona-se ao desenvolvimento cognitivo do deficiente auditivo. Nos mtodos orais tradicionais, este aspecto fica prejudicado na medida em que nos primeiros anos de reabilitao, o deficiente auditivo ainda no alcanou um desenvolvimento da linguagem que lhe possibilite a aquisio de conceitos. Trabalhando-se com tcnicas manuais e orais conjugadas, de se esperar que adquira conceitos de forma mais rpida e efetiva, pois aqueles que no puderem ser adquiridos atravs da comunicao oral, podero ser pela linguagem gestual. Com o desenvolvimento do processo de reabilitao, estes conceitos adquiridos atravs dos gestos, sero incorporados ao acervo oral do sujeito. Desta forma, parece que os deficientes auditivos podero ser melhor trabalhados quanto aos aspectos cognitivos e lingsticos.

"Poder-se-ia dizer que um bom mtodo aquele que capaz de conseguir os

melhores resultados para cada caso concreto, tendo-se em conta suas caractersticas pessoais, seu entorno, e abrangendo tanto os parmetros de desenvolvimento afetivo e social, como os puramente acadmicos e teraputicos." (Juarez, 1992, p.195).

7.6.1 Comunicao Total

Segundo Ciccone (1996), a Comunicao Total implica numa maneira prpria de se entender o deficiente auditivo e, a partir da, elaborar a na organizao de uma metodologia de trabalho, que vise programas para seu atendimento e seu processo educacional.

A Comunicao Total, entende o deficiente auditivo como uma pessoa e a perda auditiva como uma marca, cujos efeitos podem adquirir as caractersticas de um fenmeno com significaes sociais.

Um programa de Comunicao Total, inclui tcnicas e recursos para a estimulao auditiva, adaptao de aparelhos de amplificao sonora individual, leitura labial, oralizao, leitura e escrita. Esta filosofia apoia uma suficiente liberdade na prtica de quaisquer estratgias, permitindo o resgate de comunicaes total ou parcialmente bloqueada,, seja pela linguagem oral, pela lngua de sinais, pela datilologia, pela combinao desses modos, ou mesmo por outros que, de alguma forma, possam permitir uma comunicao total. Seus programas de ao estaro interessados em aproximar pessoas e permitir contatos. DENTON, BRILL, KENT e SWAIKO13 apud COSTA (1994), concordam com Ciccone (1996), quando colocam que a Comunicao Total utiliza a linguagem dos signos, o alfabeto digital, a amplificao sonora, a fonoarticulao, a leitura dos movimentos dos lbios, a leitura e a escrita, utilizando todos esses aspectos ao mesmo tempo, tendo como principal objetivo, o desenvolvimento da linguagem. "Podemos perceber a Comunicao Total como a mala onde colocamos: estimulao auditiva, leitura, escrita, desenho, alfabeto digital, linguagem de sinais, leitura labial e fala e entregamos criana. Cada uma das crianas surdas abre a mala e pega o que precisa, a cada momento." ( KEMPE14 apud NOGUEIRA, 1996, p.94.). O objetivo fonoaudiolgico para com a criana deficiente auditiva a aquisio e/ou o aprimoramento da linguagem oral, utilizando para tal o mtodo oral. Tendo em vista as caractersticas e necessidades da paciente N.E.M., utilizamos o mtodo oral multissensorial juntamente com a Comunicao Total, respeitando assim sua identidade e limitaes de pessoa surda, no abolindo sua comunicao atravs da Lngua de Sinais, mas sim utilizando esta como recurso facilitador no aprimoramento de sua linguagem oral. 7.7 Lngua de Sinais Segundo Ciccone (1996), dentro da filosofia da Comunicao Total, a Lngua de Sinais tem recebido uma postura de respeito e de aceitao, por ser mais uma alternativa facilitadora para o desenvolvimento global da pessoa deficiente auditiva. A comunicao humana abrange mais processos do que somente palavras e idias, abrange um processo contnuo que envolve tambm o silncio, a pele, o ambiente,

sendo tambm um processo integral, completo e multissensorial, incluindo sentimentos e estmulos internos, incorporando a parte expressiva da linguagem.

Conforme Campelo (1995), a Lngua de Sinais a lngua natural dos surdos, j que seus instrumentos no requerem qualquer apelo sua deficincia, sendo emitida atravs de gestos e envolvendo uma estrutura sinttica prpria.

A Lngua de Sinais, difere-se da lngua oral no que diz respeito ao canal comunicativo usado, ou seja, a viso ao invs da audio. Os componentes deste sistema, so configuraes precisas das mos e movimentos exatos, sendo capaz de expressar idias sutis, complexas e abstratas. Os seus usurios, podem discutir desde filosofia, literatura, poltica, at os mais variados assuntos. Como outras lnguas, a Lngua de Sinais aumenta o seu vocabulrio com novos sinais introduzidos pela comunidade surda, resultado das mudanas culturais e tcnicas.

Quadros (1995), coloca que a Lngua de Sinais apresenta palavras que combinadas, expressam infinitas idias e pensamentos, assim como a lngua oral. Segundo Fernandes (1995), est comprovado cientificamente que a Lngua de Sinais uma lngua como qualquer outra e no apenas gestos combinados. Apresenta uma gramtica complexa e cumpre o papel no s de comunicao, mas tambm de instrumento para a estruturao do pensamento.

A Lngua de Sinais no est expressa somente nas palavras (sinais), mas num conjunto de fatores que determinam o significado que o emissor intenciona comunicar, tornando-a altamente rica. As expresses faciais e corporais, so feitas simultaneamente com a expresso sinalizada, determinando qual ser sua interpretao. EPSTEIN15 apud QUADROS (1995), refere que a linguagem expressiva, envolve os elementos paralingsticos da comunicao, citando a entonao e o ritmo como aspectos que podem mudar o significado de uma mesma expresso verbal. O mesmo ocorre com a Lngua de Sinais, sendo que uma mesma expresso sinalizada, apresenta diferentes interpretaes dependendo das expresses faciais e corporais simultneas a ela.

H muitas discusses, no que se refere a permisso ou no da utilizao da Lngua de Sinais pela pessoa deficiente auditiva. Autores como Brito (1993) e Fernandes (1995), defendem a utilizao da Lngua de Sinais colocando que a mesma desempenha a importante funo de suporte do pensamento e de estimulador do desenvolvimento cognitivo e social. Alm disso, aprendendo apenas a lngua oral, o deficiente auditivo acaba sujeitando-se a uma limitao permanente, pois dificilmente atingir o modelo de "ouvinte" que lhe imposto. A falta de uma identidade cultural provocar conflitos quanto sua integrao consigo mesmo e, portanto, dificultar a sua integrao comunidade surda, e mais ainda comunidade ouvinte que a circunda, no se integrando em nenhuma das duas.

A Lngua de Sinais como primeira lngua dos deficientes auditivos, no ir dificultar o aprendizado da lngua oral, ao contrrio, a presena de um suporte lingstico na criana deficiente auditiva adquirida em tempo hbil e a comunicao gratificante dessa criana com um crculo de pessoas, ainda que restrito, s pode favorecer a aprendizagem da lngua oral.

"Assim, as lnguas de sinais so tanto objetivo quanto o meio facilitador do aprendizado em geral, at mesmo a aprendizagem da lngua oral." (Brito, 1993, p.28). 8 PLANEJAMENTO TERAPUTICO

O planejamento teraputico foi elaborado com base nos dados coletados da anamnese e das avaliaes realizadas, levando-se em considerao as necessidades e caractersticas pessoais da paciente.

8.1 Objetivos Gerais Estimular a linguagem compreensiva e expressiva; Instalar os fonemas ausentes; Estimular a percepo visual; Estimular a percepo auditiva; Adequar a qualidade vocal; Adequar o sistema sensrio motor oral; Adequar as funes estomatognticas; Orientar e informar os pais, desenvolvendo um trabalho paralelo em relao fonoterapia.

8.2 Objetivos Especficos

Adequar ponto e modo de articulao dos fonemas; Ampliar vocabulrio; Estimular a interpretao da linguagem oral; Considerar os conceitos da Lngua de Sinais no processo de aprimoramento da lngua oral; Associar a utilizao da Lngua de Sinais com a lngua oral; Adquirir o uso de vocabulrio e de estruturao sinttica trabalhadas, em emisses espontneas; Estimular o desenvolvimento da leitura e da escrita; Instalar fonemas /k/, /g/, /r/, /R/, /s/, /z/, /l /, /c/, /j/;

Estimular a leitura orofacial; Trabalhar as etapas do processamento auditivo central; Estimular a recepo e a interpretao dos estmulos sonoros atravs do sentido da audio; Trabalhar ritmo; Equilibrar a emisso vocal em relao altura e intensidade; Reduzir ataque vocal brusco; Equilibrar a ressonncia vocal; Adequar mobilidade de lbios e lngua; Adequar suco; Adequar mastigao; Adequar deglutio; Adequar respirao; Orientar aos pais quanto as possveis condutas que contribuiro para o desenvolvimento lingstico da paciente; Esclarecer aos pais os objetivos e procedimentos realizados na fonoterapia.

9 TRATAMENTO FONOAUDIOLGICO

O tratamento fonoaudiolgico da paciente N.E.M., iniciou-se em maro de 1997, sendo as sesses teraputicas, realizadas uma vez por semana, durante o primeiro semestre, e a partir do segundo semestre, duas vezes por semana.

Utilizou-se durante o perodo de terapia, o mtodo oral multissensorial associado aos fundamentos bsicos da Comunicao Total, utilizando-se todas estratgias possveis para que houvesse o aprimoramento da sua linguagem oral.

As atividades realizadas com N.E.M. sero a seguir relatadas levando-se em considerao os objetivos gerais e especficos da terapia. As atividades no sero divididas por itens, pois em cada atividade, trabalhou-se vrios objetivos. Cada sesso fonoaudiolgica, foi dividida em quatro momentos, onde foram trabalhados: a estimulao da linguagem oral, a adequao da voz, o sistema sensrio motor oral e algum outro objetivo complementar, no necessariamente nessa mesma ordem.

Para explicarmos N.E.M. as atividades que iriam ser realizadas, utilizvamos a

Lngua de Sinais com a fala para que a paciente compreendesse melhor o que deveria ser feito. Para ordens simples, utilizamos somente a fala, a fim de que a paciente prestasse ateno e fizesse a leitura orofacial, observando tambm o modelo correto de fala. Para estimulao da linguagem oral, compreensiva e expressiva, realizamos atividades utilizando miniaturas variadas, figuras, histrias, jogos de memria, seqncia-lgica, etc.

Com o uso das miniaturas, fazamos uma brincadeira simblica. Como exemplo, podemos citar as brincadeiras com miniaturas de animais, onde montvamos um zoolgico formando uma histria. Nesta histria, N.E.M. deveria falar o nome dos animais e conversar sobre os mesmos. Quando a palavra era emitida de forma inadequada, repetamos o modo correto e caso a paciente persistisse no erro, amos frente do espelho e dvamos pistas tteis e proprioceptivas para a correo do modo articulatrio. Para a compreenso de palavras desconhecidas oralmente pela paciente, mostrvamos primeiramente o gesto da Lngua de Sinais correspondente a palavra, e a seguir mostrvamos como a palavra deveria ser produzida oralmente. N.E.M. repetia as palavras com e sem o auxlio visual (leitura orofacial).

Nesta atividade, alm de estimular a linguagem oral, trabalhamos a ampliao de vocabulrio, a adequao do ponto e modo de articulao de fonemas ausentes, a estimulao da leitura orofacial, e proporcionarmos junto a isso o desenvolvimento de seu aspecto cognitivo.

Nas atividades realizadas com figuras, trabalhamos de diversas maneiras, como por exemplo recortes de figuras de jornais e revistas; utilizando as fichas da Unidade II (citada na avaliao); realizando a brincadeira simblica de "ida ao supermercado", recortando encartes e colando as "compras" em uma folha; etc.

Utilizamos tambm o livro "Iniciando a Comunicao Escrita" de Lemes (1994), onde existe figuras agrupadas com diferentes classificaes, como por exemplo: animais domsticos e selvagens, partes do corpo, vesturios e calados, frutas, verduras, objetos de uso pessoal, entre outros.

Durante as atividades trabalhamos a repetio das palavras com e sem uso da leitura orofacial, alm de trabalhar a compreenso, solicitando que N.E.M. indicasse figuras que eram solicitadas oralmente, entre outros objetivos que pudessem ser inseridos nesse contexto.

Em algumas sesses, foram trabalhadas atividades em grupo, com duas colegas de escola de N.E.M., com idades semelhantes. Nessas sesses realizaram-se atividades de teatro, onde as trs encenavam acontecimentos da vida diria usando somente a linguagem oral (por exemplo: pedir licena, cumprimentar conforme a hora do dia, desculpar-se pelo atraso, etc) e estrias que elas criavam utilizando a Lngua de Sinais e a oralizao conciliadas.

Alm destas, tambm realizamos atividades , onde trabalhou-se diferentes temas como por exemplo: "fazer compras no supermercado, no shopping, em lojas

variadas, ir festas diversas, etc", com o uso de revistas, encartes e rtulos, que eram recortados, colados em cartazes e aps oralizado por elas.

Houve durante todo o perodo da terapia, a preocupao em desenvolver tanto os aspectos semnticos quanto os sintticos. Para isso, cada palavra nova apresentada paciente era colocada dentro de uma frase.

Como reforo teraputico, utilizamos um caderno, com tarefas que deveriam ser realizadas por N.E.M., que levava para casa e trazia na prxima sesso. Podemos citar algumas atividades como por exemplo formar frases a partir de figuras; trazer figuras que iniciassem com determinado fonema para trabalharmos em terapia; figuras dadas pela terapeuta que deveriam ser coladas no caderno para serem treinadas em casa com o auxlio da me, etc (Anexo 9). Dentro das atividades realizadas com figuras, tivemos tambm, o objetivo de estimular o desenvolvimento da leitura e da escrita. Para isso, abaixo de cada figura, escrevemos o nome da mesma, solicitando que N.E.M colocasse smbolos embaixo de cada slaba (crculo grande para slaba tnica e crculos pequenos para slabas tonas), alm dos carimbos Pr-Fono das boquinhas, que eram colocados embaixo das figuras para mostrar como a articulao de cada fonema (Anexo 10). Com isso, facilitamos a emisso da palavra dando vrias pistas visuais.

Realizamos ainda atividades, utilizando o alfabeto, que foi trabalhado em frente ao espelho, fazendo associaes de cada letra ao modo articulatrio, propriocepo e ao alfabeto datilolgico (Anexo 11). Aps esse primeiro momento, solicitou-se que N.E.M. escrevesse o alfabeto, com a terapeuta mostrando o modo de articulao e o smbolo de cada letra datilolgica (Anexo 12) e a seguir, somente mostrando o modo de articulao.

Em todas as sesses, havia sempre um momento em que trabalhamos a adequao da voz, realizando exerccios conforme Behlau e Pontes (1995). Entre esses exerccios podemos citar: o bocejo, que reduz ataques bruscos e auxilia na projeo vocal; o mtodo mastigatrio, que equilibra a produo vocal; o mtodo de sons fricativos surdos-sonoros que suavizam o ataque vocal; o prprio exerccio articulatrio que refora a cavidade oral como foco ressonantal, principalmente diminuindo a nasalidade, entre outros.

Nas atividades em que utilizamos histrias simples, em um primeiro momento utilizvamos a Lngua de Sinais associada a oralizao para que houvesse uma melhor compreenso da paciente, e tambm para a aquisio de novos conceitos. A seguir, eram feitas perguntas sobre a histria que eram respondidas por N.E.M., permitindo a utilizao da Lngua de Sinais. Em um segundo, momento a mesma histria era relatada somente com a linguagem oral, mostrando-se as figuras da histria. A interpretao por N.E.M. era realizada, utilizando-se tambm a linguagem oral.

Para instalar os fonemas ausentes, utilizamos pistas tteis e proprioceptivas, realizando atividades em frente ao espelho.

A percepo auditiva foi trabalhada, visando desenvolver as principais etapas do processamento auditivo central (ateno auditiva, discriminao auditiva, memria auditiva, localizao e compreenso auditiva). As atividades foram realizadas utilizando-se diversos sons como: instrumentos musicais, sons ambientais, batida de palmas, de ps, de porta, entre outros.

Podemos exemplificar esse trabalho, citando atividades como: a comparao de dois sons ou mais, diferentes e semelhantes; instrumentos que eram tocados para N.E.M. indicar; seqncia de instrumentos para a paciente repetir; colocao do mesmo nmero de objetos dentro de uma cesta, de acordo com o nmero de batidas de um instrumento; percepo de um som na presena de outro; diferentes sons como chave, telefone, sino para serem discriminados; sons em diferentes partes da sala para N.E.M. localizar; imitao de seqncias de sons; entre outros.

Alm da utilizao destes sons, tambm foi utilizada a fala para a percepo auditiva. Para isso, foram realizadas atividades onde N.E.M. deveria discriminar palavras com sons semelhantes, indicando se as palavras eram diferentes ou iguais. Tambm foram usadas vrias figuras em seqncias para que N.E.M. dissesse qual a seqncia que foi dita (com e sem leitura orofacial), e ainda foram faladas seqncias de duas palavras ou mais sem auxlio visual para aps a paciente repetir.

Para trabalharmos o ritmo, inserimos nas atividades de percepo auditiva, movimentos corporais, como: caminhar ao som do tambor, sendo que cada passo deveria corresponder as batidas realizadas no tambor (batidas rpidas, mdias e lentas); realizar movimentos determinados para cada tipo de som; percorrer um caminho com o lpis em uma folha com um desenho, de acordo com batidas (por exemplo: o gato deve chegar at o leite com movimentos ondulados do lpis, quando for uma batida de sino; com movimentos em ziguezague, quando for uma batida de tambor e com movimentos em linha reta, quando for batidas de pratos) (Anexo 13).

Realizamos atividades, para que N.E.M. pudesse tambm observar a diferena entre breve e longo (durao do tempo), agudo e grave, e forte e fraco. Para isso utilizamos instrumentos musicais associados a smbolos (breve = a uma seta curta, com um sopro de apito breve; longo = a uma seta longa, com um sopro de apito longo; agudo = a uma tira de papel fina, com o som de um apito ou flauta; grave = uma tira de papel grossa, com uma batida de tambor ou porta; fraco = a um crculo pequeno, com uma batida de um instrumento fraco; forte = a um crculo grande, com uma batida de um instrumento forte),onde a paciente, aps a explicao, indicava o tipo de som que havia escutado.

Para adequar a mobilidade de lbios e lngua, realizamos exerccios descritos por Soares e Arajo (1995) e Ferraz (1996), onde podemos citar exemplos como: estalar a lngua de diferentes formas (com a boca aberta, com os dentes cerrados e lbios entreabertos); passar a lngua nos lbios e comissuras; estreitar e alargar a lngua fora da boca; imitar o gatinho bebendo leite; exerccios de sopro; mandar beijo; estirar os lbios com fora; estourar os lbios como se fossem a tampa de uma garrafa; morder de mentirinha o lbio superior e inferior, etc.

A partir desses exerccios, trabalhamos junto a deglutio, suco e mastigao, conforme exerccios descritos por Augustoni (1989). A respirao foi trabalhada atravs de exerccios de relaxamento, sopro, entre outros.

Durante todo o processo teraputico, a me de N.E.M. esteve presente, e quando necessrio, recebeu orientaes de como ajudar a filha a realizar as atividades que eram enviadas para casa, como estimular a filha na linguagem oral, etc.

Cabe ressaltar, que as atividades para cada objetivo, foram trabalhadas de diferentes maneiras, visando manter sempre o interesse da paciente nas atividades propostas. Alm disso, foram trabalhados vrios objetivos dentro de uma mesma sesso, para que tivssemos um progresso fonoaudiolgico global.

10 EVOLUO

Durante o perodo de atendimento, verificou-se que N.E.M., apresentou um aproveitamento significativo nas atividades realizadas. Em todos os momentos se mostrou participativa e motivada para o trabalho, tendo um bom vnculo com a terapeuta.

Observou-se uma melhora na linguagem oral, na emisso vocal, na percepo auditiva, na mobilidade de lbios e lngua e nas funes estomatognticas.

A evoluo, no que diz respeito linguagem oral, pode ser observada pois N.E.M. est utilizando-a na sua fala espontnea para indicar seus desejos (por exemplo: no sei, no, sim, pra Fabiane, j foi, banheiro, no quero, oi, boa tarde, etc). Alm disso, os fonemas que ela no produzia foram instalados, com exceo do fonema /R/ que deve ser automatizado, e os processos fonolgicos foram eliminados, apresentando uma melhor emisso e articulao das expresses verbais das palavras conhecidas, ampliando consideravelmente seu vocabulrio oral, e no utilizando mais onomatopias para denominar certas palavras.

N.E.M., est utilizando juntamente com sua lngua prpria de deficiente auditiva, isto , a Lngua de Sinais, a lngua oral para palavras e expresses verbais de seu conhecimento. A estrutura sinttica das frases, geralmente em Lngua de Sinais porm observa-se a emisso de frases junto com a linguagem oral.

Quanto a emisso vocal, a paciente reduziu consideravelmente o ataque vocal brusco que apresentava no incio dos atendimentos. Em relao ao pitch e ao loudness, ambas encontram-se prximas de um padro vocal adequado, conforme comparao psicoacstica realizada com vozes de pares "normais" de mesmo sexo e idade, sendo que este aspecto deve continuar sendo estimulado. Notou-se que o foco de ressonncia larngico com compensao nasal tornou-se mais equilibrado, no sentido de que o foco baixo foi eliminado e a nasalidade excessiva diminuiu em funo do controle consciente desenvolvido durante a terapia com a paciente.

Na evoluo da percepo auditiva, notou-se que, a partir do momento em que modificaram as regulagens de seus aparelhos auditivos, e com o trabalho fonoterpico realizado, N.E.M. apresentou uma melhora significativa. A paciente ouve sons de alertas e rudos ambientais, responde quando chamada e diferencia diversos sons, ouvindo tambm alguns sons da fala.

Quanto a mobilidade de lbios e lngua, N.E.M. consegue vibrar os lbios mas ainda no consegue assobiar. Na mobilidade de lngua, a paciente consegue vibrar e estalar a lngua com facilidade.

Nas funes estomatognticas, a paciente teve uma melhora significativa. Sua suco encontra-se suficiente e sem projeo lingual, a deglutio normal e a mastigao simtrica. No que diz respeito respirao, esta encontra-se atualmente de modo nasal, mas o tipo respiratrio ainda deve continuar a ser trabalhado. Numa entrevista final realizada com a me de N.E.M., esta referiu ter notado grandes progressos em relao ao desenvolvimento da linguagem oral de sua filha, mostrando-se satisfeita em relao fonoterapia realizada durante o decorrer deste ano, sendo isso demonstrado atravs do questionrio final elaborado pela terapeuta e sua supervisora, e respondido pela me (Anexo 14).

11 PROGNSTICO

O prognstico da paciente N.E.M. favorvel devido a diversos fatores: utilizao efetiva de aparelhos de amplificao sonora individual; motivao da paciente para o aprendizado da linguagem oral; e participao dos pais em relao a fonoterapia, incentivando a filha a comunicar-se oralmente.

Alm disso, a paciente estuda numa escola especial onde h, alm do aprendizado intelectual, realizado com o uso da Lngua de Sinais, tambm h estimulao da linguagem oral, por meio de "aulas de fala" com fonoaudiloga da escola dentro da sala de aula e de "laboratrio de sons".

Cabe ressaltar ainda, a evoluo significativa da paciente durante o perodo de atendimento fonoaudiolgico.

12 CONCLUSO

A realizao deste trabalho, proporcionou integrao entre os conhecimentos tericos adquiridos ao longo do curso com a prtica clnica, sendo esta integrao terico-prtica, fundamental para a formao profissional completa. Alm disso, a realizao do estudo deste caso, foi muito importante para a compreenso de vrios aspectos relativos ao trabalho com a criana deficiente auditiva.

Desde o princpio, houve preocupao de nossa parte, em buscar novos

conhecimentos, de encontrar o melhor mtodo para ajudar o aprimoramento e o desenvolvimento da linguagem oral da paciente, sempre respeitando sua identidade e limitaes de pessoa surda.

Deve-se ressaltar, que cada paciente apresenta caractersticas e necessidades prprias, que interferem diretamente nos resultados de um tratamento fonoaudiolgico. Com isso, salientamos a importncia de conhecer as diversas abordagens teraputicas, para que sejam selecionadas quando necessrias, conforme as bases fisiolgicas, psicolgicas e lingsticas da comunicao de cada paciente.

Conclumos que um bom mtodo, aquele capaz de alcanar os melhores resultados para cada caso, considerando as caractersticas de cada paciente e proporcionando um desenvolvimento mais pleno do indivduo surdo. Para tanto, dever do fonoaudilogo, estar bem preparado, atualizando e aprimorando os seus conhecimentos, pensando sempre no melhor benefcio para o paciente. BIBLIOGRAFIA CITADA

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