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TEMAS LIVRES FREE THEMES

A identidade do agente comunitrio de sade: uma abordagem fenomenolgica The identity of the community healthcare agent: a phenomenological approach

Rosane Guimares Bachilli 1 Ailton Jos Scavassa 2 Wilza Carla Spiri 3

1 Secretaria Municipal de Sade de Cerquilho. Rua da Fazendinha 333, Centro. 18520-000 Cerquilho SP. rosabachi@hotmail.com 2 Secretaria Municipal de Sade de Maring. 3 Departamento de Enfermagem, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista de Botucatu.

Abstract The structure of Brazils National Health System (SUS) is being firmed up through programs adding a new element to its multi-professional healthcare teams: Community Healthcare Agents. This study examines psycho-social factors that are significant for the construction of this identity, from the standpoint of these Community Healthcare Agents, using the hermeneutic phenomenology of Paul Ricoeur as its reference methodology. The subjects of this survey were seven Community Healthcare Agents who were asked during interviews (with informed consent and after approval by the Research Ethics Committee) to: Tell me about your experience as Community Healthcare Agent. The analysis of their replies indicated the following topics: previous experience; capacity-building for the job; bonding; building up expertise; gratifying experience; feelings of power(lessness); communications; daily work routines, personal growth; criticisms of the institution; user-agent experiences; and insertion into the social reality. The overall analysis disclosed the phenomenon through the convergence and divergence of the grouping of these topics, viewed from the standpoint of these Community Healthcare Agents and the psycho-social aspects constructing their identity. Key words Identity, Community Healthcare Agent, Family Health Program, Phenomenology

Resumo A construo do Sistema nico de Sade ganhou sustentao com programas que engendraram a participao de um novo elemento na equipe multiprofissional, o agente comunitrio de sade. O objetivo deste estudo foi compreender os fatores psicossociais, segundo as perspectivas destes agentes, que so significativos na construo de sua identidade. O referencial metodolgico adotado foi a fenomenologia hermenutica de Paul Ricoeur. Os sujeitos da pesquisa foram sete agentes comunitrios de sade que, aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa e consentimento esclarecido, foram entrevistados com a questo norteadora: Conte-me sua experincia como agente comunitrio de sade. A anlise dos discursos resgatou os temas: A experincia anterior, A capacitao para o trabalho, O estabelecimento de vnculo, A conquista do conhecimento, Experincia gratificante, Sentimentos de (im) potncia, A comunicao, O cotidiano do trabalho, O crescimento pessoal, A crtica da instituio, A experincia do agente usurio, A insero na realidade social. A anlise do geral desvelou o fenmeno a partir das convergncias e divergncias do agrupamento dos temas engendrando, na perspectiva do agente comunitrio de sade, os aspectos psicossociais que constroem a sua identidade. Palavras-chave Identidade, Agente Comunitrio de Sade, Programa Sade da Famlia, Fenomenologia

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Introduo
A construo do Sistema nico de Sade ganhou sustentao a partir da implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACs), em 1991, e do Programa Sade da Famlia1, proposto em 1994. Tais estratgias esto aliceradas sobre uma pedra angular o Agente Comunitrio de Sade (ACS) uma nova identidade social, ainda pouco estudada. O ACS tornou-se categoria profissional em 10 de julho de 2002, aps disputa de interesses sobre mercado de trabalho e controle do exerccio profissional, em que se debatiam mais do que os prprios ACS, outros atores polticos e sociais, numa discusso que se distanciou totalmente da questo essencial e existencial do agente comunitrio perante a sociedade e o servio de sade a democratizao do conhecimento. O ACS um cidado que emerge das comunidades e se integra s equipes de sade, sem trazer qualquer bagagem cultural ou tcnica, especficas a essa rea. Esse papel lhe conferido pela instituio executora das polticas pblicas de sade, dando-lhe acesso a novas prticas, mediante incipientes dinmicas de capacitao. Tal processo envolve uma parceria com outros espaos institucionais pertinentes ao contexto social onde esse agente atuar. Aparentemente, a prpria instituio criou esse personagem com atribuies especficas e limitadas, como perfeita engrenagem, de encaixe ajustado a uma engenharia pr-estabelecida. Como se no coubesse ao homem a tarefa evolutiva e criativa, e aos grupos sociais a representao das necessidades sociais emergentes, o agente focado como produto/artefato institucional, da concepo gesto de suas atribuies e contribuies. Cumpre ento questionar: ser o agente comunitrio de sade apenas um personagem institudo por uma estrutura social preexistente? Ou, antes, vem ele a ser o canal de expresso de uma populao quanto necessidade imperiosa de exercer nova postura frente ao poder do conhecimento institucionalizado? A indagao que deu origem a esse estudo comeou em 1995, com o primeiro trabalho em PSF de um dos autores, que coordenava o treinamento introdutrio de 64 agentes comunitrios de sade em uma cidade do interior de So Paulo. A multiplicidade de histrias de vida dos agentes se dilua na unidade de seu entusiasmo pelo que assumiam: o desafio do aprendizado, a perspectiva de ensinar seus semelhantes. Tais

motivaes, conhecidas dos autores pela anlise das prprias trajetrias, refletiam-se nesses novos pares sados das comunidades, sem jarges instrumentais que lhes permitissem entender ou explicar a que vieram. Como perceber e interagir com o que verdadeiramente eles traziam ao novo contexto? Nossa pesquisa confirmou a existncia de uma nova atuao em sade, de amplitude desconhecida a muitos gestores e trabalhadores do Sistema nico de Sade. Porm, a insero desses cidados no-detentores do saber acadmico junto equipe de sade permeia todas as atividades de ateno primria. Silva et al.2 propem que essa identidade seja construda menos pelas regras que pela relao entre profissionais, indivduos e grupos, na percepo do trabalho recproco. Os autores, mdicos do PSF, fizeram este trabalho enquanto alunos do curso de Especializao em Sade da Famlia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista, de Botucatu, SP. A apropriao do saber conceitual levouos a se perceberem como parte viva e consciente do fenmeno das novas identidades, semelhante ao agente comunitrio de sade. Mais que consideraes tcnicas, filosficas ou polticas, h nisso uma dimenso coletiva de ao-participao, no mbito da conscincia sanitria.

A inquietao e os objetivos do estudo

Tendo como tema a identidade do agente comunitrio de sade, encontramos motivao no seguinte questionamento: Quais fatores psicossociais so significativos, segundo a perspectiva dos agentes comunitrios de sade, para a construo de sua identidade? Nosso objetivo no presente trabalho compreender os fatores psicossociais, segundo as perspectivas dos agentes comunitrios de sade que so significativos na construo de sua identidade. Acreditamos poder contribuir com conhecimento especfico e dados significativos para a elaborao de metodologias que instrumentalizem os processos de seleo, capacitao e avaliao desses novos profissionais da sade, e que contemplem as necessidades e expectativas inerentes a essa nova identidade social. Nesse sentido, abrimo-nos possibilidade de novas pesquisas, operacionais, dentro da perspectiva filosfica, que parte do olhar, da palavra e do sentir dos agentes comunitrios de sade, para a construo concreta de metodologias prprias ao seu desenvolvimento humano e profis-

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sional, a que os autores se propem num prximo projeto.

Trajetria metodolgica
A metodologia qualitativa foi escolhida para se pesquisar a partir do ponto de vista do sujeito, buscando atenuar a carncia de material nessa perspectiva. A fenomenologia que leva em conta o sentido histrico na sua pluralidade de significados permitiu desvelar a essncia das experincias dos sujeitos, impulsionados pela conscincia e pelaintencionalidade. A anlise dos dados seguiu a hermenutica de Paul Ricoeur, cumprindo-se as seguintes etapas: transcrio dos depoimentos; leituras das descries em sua ntegra buscando um senso geral; apreenso das unidades de significado a partir da experincia do sujeito em seu mundo; expresso dos significados buscando convergncias, divergncias e idiossincrasias; sntese das unidades na estrutura do fenmeno, visando compreend-lo. Em Ricoeur, aprendemos a buscar nos discursos as objetivaes do mundo-vida dos sujeitos, que so os prprios agentes comunitrios de sade, cabendo aos autores decifrar o sentido oculto no sentido aparente, a partir da interpretao. A realidade existencial s aparece queles que se empenham como pessoa na trama histrica. A pesquisa desenvolveu-se em duas cidades do interior paulista: Cerquilho e Conchas. Com o aval do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, fizeram-se sete entrevistas no-estruturadas, focalizadas, udio gravadas, aps consentimento livre e esclarecido e assegurados privacidade e anonimato aos ACS, seguindo-se a proposio: Conte-me a sua experincia como agente comunitrio de sade.

Resultados
A anlise global dos depoimentos revelou significados em onze temas: experincia anterior; capacitao para o trabalho; a conquista do conhecimento; o cotidiano do trabalho; experincia gratificante; estabelecimento de vnculo; crescimento pessoal; a comunicao; sentimentos e (im) potncia a experincia do agente usurio; crtica instituio; insero na realidade social. No tema experincia anterior, revelam-se os vestgios de antecedentes presentes nessa identidade em formao.

Parte dos entrevistados relata uma completa inexperincia de trabalho anterior, condizente com: idade, situao socioeconmica da famlia, prioridades da vida conjugal, da maternidade, das limitaes prprias da histria de vida desses jovens: [...] eu nunca tinha trabalhado em ramo nenhum [...] nunca tinha [...] vivido num grupo de trabalho, nem sabia como era [...]. (5,1) Muitos comentaram a busca intencional, de formao profissional, enquanto estudantes, fazendo frente s condies socioeconmicas limitantes do acesso ao ensino superior: [...] No fiz faculdade [...] por falta de dinheiro [...] procurei fazer algo [...] que eu pudesse [...] exercer. (2,1) Adequado, porm, nos parece no perder de vista o pano de fundo: promovida por uma sociedade responsvel pela continuidade do ensino aos adolescentes, inserida no plano de governo brasileiro neoliberal dos ltimos anos, a oportunizao dada a essas jovens traz em si a disparidade para com as perspectivas reais de exerccio profissional, gerando frustrao e crise de identidade profissional, precocemente: [...] entrei nesta rea porque no tinha nada pra trabalhar [...] tava procurando emprego. (3,1) A opo pelo trabalho de agente comunitrio caracteriza-se, assim, no somente pela alternativa ao desemprego um ato da vontade, mas principalmente pela atitude de presena na vida produtiva, que se lana em busca de uma nova valorizao, uma nova categoria profissional. Segundo Danese4, Ricoeur prope uma transio filosfica do eu como vontade (ao ofensiva frente a um obstculo), para o sujeito da interpretao criativa. Isso implica a problemtica da centralidade da fora tica da pessoa. Com base nas entrevistas, verificamos que os agentes comunitrios de sade (ACS) desconheciam o ofcio no qual ingressaram, em que pese o fato de residirem em cidades onde a implantao do Programa Sade da Famlia ocorrera em cem por cento dos domiclios; a maioria no conhecia os agentes comunitrios que atendiam sua residncia e mesmo suas especulaes a este respeito no se confirmaram, conforme revelam as falas: [...] tinha o agente comunitrio [...] s que eu no tinha curiosidade de saber o que era o agente comunitrio [...] ela chegava [...] eu no contava pra ela as coisas. (4,1) Importante lembrar que alguns dos entrevistados participaram do incio da implantao do Programa Sade da Famlia em suas respecti-

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vas cidades. Perceberam que era algo novo para eles, para os gestores e para os usurios, conforme expressaram: [...] quando eu entrei pra trabalhar, [...] era uma coisa que tava em experincia [...] nem eles sabiam o que era PSF [...] foi uma coisa nova. (1,1) Somente durante a prtica efetiva descobriram o que ser agente comunitrio de sade, quando expressaram: [...] com o tempo voc vai aprendendo. (1,2) A percepo dos nossos entrevistados, ao tempo que eram populao usuria, era fragmentada e distorcida com relao ao desempenho do agente comunitrio: a maioria imaginava um trabalho burocrtico ou protocolar, sem maior envolvimento com os assistidos ou com a equipe de sade. Ainda hoje, amplo contingente de trabalhadores da sade, participantes do Sistema nico de Sade, porm no das equipes de Sade da Famlia, desconhecem a amplitude e profundidade das aes empreendidas pelos ACS. Pedrosa & Teles5 tambm apontaram: [...] a resistncia e as dificuldades iniciais foram substitudas pela participao nas atividades do programa [...]. A Secretaria de Polticas de Sade observou: Por seus princpios, o Programa Sade da Famlia , nos ltimos anos, a mais importante mudana estrutural j realizada na sade pblica no Brasil. Um dos entrevistados relata sua experincia como usurio do PSF, tendo orientaes de uma agente comunitria de sade, referindo uma relao de identidade baseada no reconhecimento dos benefcios por ela prestados: [...] antes de eu me tornar uma agente comunitria [...] tive a experincia de ser [...] paciente de uma agente comunitria [...]. (5,1) A vivncia da crise se faz presente no pano de fundo da histria pessoal. A nica agente que refere conscientemente a identificao com o papel de agente comunitria a partir de uma experincia de usuria a mesma que se fez usuria no momento de crise identitria profunda, experimentando a vivncia da ateno sade, sua e do outro dentro de um contexto totalmente estranho em sua hierarquia de valores. A uma leitura mais acurada, parecem ainda significativas algumas consideraes que revelam a expectativa de desenvolver aes em benefcio de outras pessoas: [...] Achava que visitaria somente aquelas que necessitam [...]. (2,1) Essa expectativa refora a disposio de ser-

vir o outro, conhecer e ajudar pessoas em suas necessidades, que implica para o sujeito na capacidade de sobreviver, sofrer, obter reconhecimento do que se fez precedente, permanecer criativamente fiel ao desenho da prpria histria de sua vida4. Percebe-se assim que a escolha do papel de agente comunitrio decorre antes das limitaes e lacunas de escolhas anteriormente elaboradas (formao educacional, dedicao integral ao matrimnio e maternidade), do que da apropriao consciente de um espao profissional, em resposta a experincias de crise identitria. A seguir, analisaremos um significado fundamental para as agentes, bem como para fins de pesquisa institucionalizada: a capacitao para o trabalho, ou seja, o acesso ao conhecimento que oferecido ao agente comunitrio a partir de sua admisso ao servio, questionando atravs de sua tica a adequao desse processo sua realidade individual e profissional. Quanto capacitao para o trabalho, nossos agentes convergiram para apontar sua insuficincia: [...] um monte de informao, jogou tudo, n? (1,2) [...] eu acho que para uma agente eu no tinha preparo. (2,2) Contaram que os cursos falharam por no incluir dados da realidade local, por enfoque insuficiente na rea dos relacionamentos e/ou psicolgicos e por excesso de informaes em tempo restrito. Singularmente, porm, sugeriram propostas de readequao destes cursos que poderiam ter periodicidade mensal, foco no relacional e descentralizados, que se podem ver nas falas dos ACS, a seguir: [...] mais cursos nesta rea, como se relacionar com as pessoas, como entender os problemas, mais cursos de capacitao mesmo. (2,2) [...] se fosse algo mais descentralizado, tipo um curso para os agentes da vila tal, acho que teria mais efeito. (2,2) Nesse contexto, temos uma defasagem entre o nvel de aspirao do agente e a expectativa da instituio que o recebe, bem como a pequena disponibilidade institucional para o aprendizado do seu prprio papel. Tomaz 6 constata: O processo de qualificao do ACS ainda desestruturado, fragmentado, e, na maioria das vezes, insuficiente para desenvolver as novas competncias necessrias para o adequado desempenho de seu papel. Pensamos que, por se tratar de uma forma de trabalho ao qual o domnio do saber tcnico tem que estar emparelhado ao domnio do conheci-

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mento da rea das cincias humanas, com menor possibilidade tecnolgica, a capacitao para os ACS ainda muito insuficiente. O prprio Ministrio da Sade apregoa a necessidade de educao continuada das equipes envolvidas na operacionalizao da estratgia de Sade da Famlia . Nos espaos de educao continuada, encontram-se com freqncia os contedos tradicionais de conhecimento e prtica na rea da sade, havendo dificuldade de se dar conta da totalidade das finalidades colocadas para o PSF2. O Ministrio da Sade esclarece que um dos principais objetivos gerar novas prticas de sade, nas quais haja integrao das aes clnicas e de sade coletiva. Porm, no se pode conceber a organizao de sistemas de sade que conduzam realizao de novas prticas sem que, de forma concomitante, se invista em uma nova poltica de formao e num processo permanente de capacitao dos recursos humanos1. O significado resgatado no tema a conquista do conhecimento resulta da prpria reinterpretao dos autores quanto ao significado capacitao. [...] eu gosto de saber mais, ler mais. (2,3); [...] me sinto bem dando a orientao pra pessoa, podendo saber mais coisas do que a pessoa [...]. (4,3) A busca de satisfao dessa necessidade reflete-se na insero profissional, guardando ntima relao com a escolha deste trabalho ou com a motivao pelo trabalho: [...] voc pode saber o porqu que a pessoa [...] sofre de uma doena [...] como voc pode ajudar. (3,3) Este mesmo enfoque do carter de reciprocidade da conquista do conhecimento entre o agente e a comunidade transparece na relao entre o agente e a equipe, caracterizando um aspecto de cumplicidade mencionado por Nunes et al.7: Observa-se assim, uma maior cumplicidade entre os vrios profissionais que se sentem comprometidos com a resoluo de problemas bsicos de sade e melhoria da condio de vida da populao-alvo. [...] pergunto pra enfermeira ou pro mdico e depois eu te dou resposta [...] eu sempre tenho uma resposta pra eles. (4,3) Evidentemente tambm existem menes, por parte dos ACS, da ampliao do seu poder de resolutividade aps serem includos no PSF. Alguns referem mesmo que o seu prestgio social aumentou7. A necessidade da instituio apropriar-se do conhecimento trazido pelo agente comunitrio oriundo da prpria comunidade pode ser vista em alguns discursos dos agentes, mas no ga-

rante a multiplicao desse contedo para dentro do ambiente institucional: [...] Pra saber o que realmente ser agente comunitrio de sade procurei saber como tratar [...] as pessoas, conversar com elas. (2,3) O estudo de Nunes et al.7 faz a leitura dos sinais de superao dessa dificuldade, a partir da prpria interao equipe-agente, traduzida em repercusses concretas de atitudes: Nota-se inclusive que, numa perspectiva ampliada, aquelas equipes de sade da famlia que desenvolvem, pelo estreito contato com a realidade local, uma maior sensibilidade a diferenas sociais e culturais, levando-as mais a srio, tendem a desenvolver dinmicas extremamente favorveis miscigenao cultural. Encontramos relevncia em destacar o tema o cotidiano do trabalho como significado uma vez que os ACS descrevem que, atravs da informao, da escuta, do conselho, da conversa, da conscientizao para a preveno, ao fazerem as visitas domiciliares, disponibiliza-se a abordagem dos problemas que se detectam, revelando que a conversa durante o trabalho implica uma postura de neutralidade no conflito domstico, conforme revela na fala: [...] pra gente aconselhar uma pessoa, a gente no pode falar mal de nenhum dos lados. (1,4) Outro ACS v seu trabalho sujeito limitao especfica: [...] ento acho que o agente de sade isto, a pessoa que tenta mudar maus hbitos das pessoas em relao sade que possam ser melhoradas. (2,4) At estratgias mais complexas so incorporadas ao que fazer no trabalho: [...] o trabalho, na verdade, de conscientizao da populao. Se voc tiver conscincia de prevenir, de ter uma qualidade de sade bem melhor, que as pessoas possam procurar ter e possam vir a ter futuramente. (3,4) [...] a conversa elemento imprescindvel da atuao, ou seja, uma conversa interessada, uma tecnologia no-material do trabalho2. Uma das impresses mais fortes e comuns a todos os relatos traduzida pelo significado desvelado no tema experincia gratificante, pois nesta perspectiva todos os agentes disseram desenvolver seu trabalho com prazer. A gratificao ocorre porque permite conversar, orientar, conhecer pessoas, ajud-las, as quais agradecem, reconhecendo a importncia do ACS. H o desejo de proporcionar sua clientela mais sade, do qual decorre um declarado sentimento de gratificao:

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Na viso de um dos agentes, premissa para um trabalho efetivo o gostar do que se faz: [...] Se voc faz o que voc gosta, voc faz com amor. Se voc faz uma coisa que voc no gosta muito, voc no desempenha bem o papel. (1,5) Freire8 diz: no posso desgostar do que fao sob pena de no faz-lo bem. Se uma parte significativa dos agentes considera o seu trabalho gratificante, quer pela possibilidade de ser til, quer pelo apoio a uma populao carente, sua atuao implica envolvimento pessoal e desgaste emocional2. Podemos inferir que, medida que fazem seu trabalho, os ACS passam a compreender mais e melhor as circunstncias envolvidas na produo ou supresso da sade para aquele contingente de pessoas s quais visitam. Diante disto, aprimoram seus recursos para contribuir, o que passa a ser gratificante porque produz resultados que culminam com a gratido dos visitados. O contedo dos discursos de todas as entrevistadas rico na referncia sensao de prazer e recompensa extraordinria (gratificao) conferida pelo ser-fazer do agente. Valoriza-se o significado do prazer relacionado atitude receptiva: [...] Cada vez que voc escuta uma coisa que deixa voc alegre no seu trabalho, faz voc produzir cada vez mais. (1,5) [...] Como voc quer que elas te ouam, elas tambm querem que eu oua elas. (3,5) Um dos significados mais profundos da experincia e da identidade dos ACS revela-se no tema o estabelecimento de vnculo. [...] Mas aquelas pessoas que se abrem mais pra voc so pessoas que confiam em voc, que te recebem, conversam de tudo. (1,6) [...] o PSF prope uma ampliao do lcus de interao em sade, incorporando na sua prtica o domiclio e espaos comunitrios diversos. Tal caracterstica vem contribuindo para o fortalecimento do vnculo entre profissionais das equipes e a comunidade [...] tais tarefas implicam no fortalecimento de vnculo com a famlia com uma dupla finalidade: levar o servio de sade mais prximo do contexto domiciliar e fortalecer a capacidade do enfrentamento dos problemas de sade atravs da transmisso das informaes e conhecimentos7. Essa confiana merece anlise mais profunda, porque revela o caminho principal a ser percorrido pelo agente, no estabelecimento de relaes interpessoais efetivas para realizar o seu trabalho, as quais constituem, no poucas vezes, o trabalho propriamente dito. O pensamento de Ricoeur apud Danese4 nos

leva a compreender o sujeito como si mesmo, voltado para o outro destaca Ricoeur: o si sempre complemento de qualquer outro [...]. Atribuo muita importncia ao aspecto tico dessa dinmica; existe sempre um outro em frente ao si, para o qual o si se empenha . Tanto o agente quanto o usurio percorrem o caminho do vnculo que a estima de si numa forma dialogal, quando o outro confirma para o si a prpria estima. Esse processo fica bem descrito na afirmao: A estima de si [...] implica que cada um no mundo reconhea o eu digno de estima de si e que, na falta de uma comparao justa, o sujeito possa viver na recordao ou na espera ou na representao de cada um com quem tenha convivido ou Algum de quem se tenha feito a experincia interior e lhe garanta essa estima9. A narrativa das agentes transmite a percepo de que seu vnculo com o paciente preenche as necessidades afetivas do outro: [...] no tm na casa deles algum que eles possam estar sentando e conversando como eles conversam com a gente. (1,6) Somente assim se pode estabelecer uma verdadeira igualdade com respeito s diferenas e fraqueza do outro: Se a desigualdade provm da debilidade do outro, do seu sofrimento a compaixo que tende a restabelecer a reciprocidade, e mesmo ocorre que aquele que parece estar s a dar recebe mais quando d, atravs da gratido e do reconhecimento4. Os ACS reconheceram que houve transformaes pela conversa em ambos os plos, deles mesmos e dos visitados. [...] a gente aprende a ter mais comunicao, aprende a escutar mais, porque elas querem te ouvir, mas elas tambm querem ser ouvidas. (1,7) A reciprocidade do dar e receber (solidariedade), estampada pelos agentes, constitui premissa bsica do PSF podendo ser, sob nossa tica, considerado seu aspecto filosfico. No teria sentido uma atividade que visa a transformao do sujeito, imerso na famlia e na comunidade, sem que seus motores para tal (equipe do PSF) tambm sofressem alguma transformao. Atravs desta dialtica delineiam-se patamares superados e a necessidade de ascenso a novos, para todos. Para Ricoeur3, a questo da implicao dos reconhecimentos numa situao relacional assim se d: no se apreende jamais diretamente uma individualidade, mas somente sua diferena com relao a outra e a si mesma. Nunes et al.7contemplaram os fatos que agora verificamos, dizendo: A entrada no mundo fami-

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liar traz inevitavelmente consigo a intimidade das pessoas, o seu mundo privado, e, com ele, novas construes relacionais permeadas de significados e de sentimentos [...] as necessidades humanas e as de sade, no se resumem s necessidades naturais (biolgicas), estendendo-se s existenciais (no sentido de necessidades de existncia, de carter social) e incluindo as humanas (amor, amizade, atividade moral). Encontramos uma consigna que permeia todos os discursos e se reflete em outros significados, desvelado no tema o crescimento pessoal e profissional. Manifestam os ACS que o desempenho do trabalho ao longo do tempo permitiu que se aprimorassem pela apreenso do trabalho em equipe e a possibilidade de serem criativos. Que, olhando criticamente para o incio da atividade, detectaram que no entendiam a amplitude do seu papel, inclusive aspectos relativos sade: [...] Porque quando a gente comeou era difcil chegar, explicar; voc ter que explicar algo que voc no entendia plenamente, ento foi um pouco difcil. Hoje eu fao meu trabalho normalmente. (1,8) A maioria refere como importante valor agregado capacidade de abordagem das pessoas, inclusive na esfera psicolgica, ajudando-as em suas dificuldades. [...] Agora eu sou uma pessoa mais socivel [...] foi crescimento pessoal mesmo. (1,8) A maioria dos ACS tem projetos de prosseguir estudos para aplicao na Equipe de Sade da Famlia, desejando crescer dentro do PSF. Os obstculos s suas pretenses so os recursos salariais considerados baixos e o pagamento de cursos superiores considerados altos: [...] Procurar trabalhar na minha rea eu ia gostar muito. No momento, no tenho condio financeira. Mas eu gostaria. Eu gostaria de fazer faculdade de Nutrio [...]. (1,8) [...] Estou pensando em fazer uma faculdade ano que vem. O salrio, se no subir, a no d pra fazer a faculdade. Eu penso em crescer dentro do PSF mesmo. (3,8) As pessoas entrevistadas revelam toda a modificao de postura e de projetos de vida a partir da apropriao do conhecimento formal, atravs da experincia do outro, do saber do outro, que integra o prprio dia-a-dia do agente. A esse processo criativo refere-se: O problema da pessoa se explicita como problema da criatividade humana na capacidade infinita de repensar novas formas de mediao, seja como homem individual, seja como grupo4. [...] tive casos de pessoas que mudaram um

pouquinho, e aquilo foi bom para elas. (2,8) [...] se eu fosse s como moradora, ento pra mim no tem problema [...] eu como agente penso: e aquelas pessoas ali? [...] eu comecei a ter uma viso mais ampla. (3,8) Aps vrias anlises, resgatamos o significado de sentimentos e (im)potncia a experincia do agente-usurio, onde a onipotncia e a frustrao permeiam a subjetividade de um agente social, que mantm profunda relao de pertena com seu espao: o espao em que vive o mesmo onde atua, as pessoas da sua realidade social so as mesmas para quem dirige as suas aes de cuidado. Essa concordncia de universo fsico, social e psicolgico estimula o empenho de buscar, propor todo o bem viver desejado para o outro, como para si, numa ampliao profunda das aspiraes satisfao das necessidades, a nvel relacional (presena do outro), biolgico (espao de sobrevivncia tribal) e sociopoltico (o espao para todos, em nvel institucional). [...] trabalho e fala nossa, voc no veio, que falta que faz, ento reconhece tambm. (3,9) A confiana no trabalho dos agentes traduzse ainda, segundo os mesmos, no atendimento s suasconvocaes e no comparecimento quase macio aos retornos agendados. O papel tradicionalmente atribudo ao mdico goza at hoje de importncia e diferenciao e, como os ACS recebem algum ensinamento daqueles, ascendem a um status diferenciado, conforme salientam: Observa-se que a formao que recebem lhes d um sentimento orgulhoso de diferenciarem o seu conhecimento em relao ao conhecimento popular que dispunham previamente, o que lhes confere prestgio social, uma vez que o saber biomdico situa-se numa escala superior na hierarquia de saber da sociedade7. Os agentes assim se expressam: [...] Toda vida sempre falei: eu queria ser mdica! Cuidar da sade mental, da sade fsica, da sade emocional [...] acho muito importante porque o [...] paciente [...] confia muito no mdico. (4,9) A vocao biomdica uma das mais carregadas de sentimentos onipotentes, uma vez que a ao dessas pessoas interfere na prpria vida dos pacientes. No entanto, a apropriao subjetiva de capacidades onipotentes um fenmeno que a cada dia se multiplica no mundo moderno, incentivada pelos rgos de comunicao de massa. Em contrapartida, incorpora uma postura mediadora de propostas entre o desejo da comunidade e as possibilidades institucionais: [...] deveria ter outro mdico no posto pra

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t atendendo esses eventuais [...]. (7,9) Esse sentimento de pertena amplia as expectativas do prprio espao, afirmando a posio especial do agente comunitrio morador da sua rea de atuao: [...] Como eu j fui paciente, eu imagino assim [...] quando a gente mora na comunidade [...] a gente v o que realmente t precisando. E o PSF isso. (5,9) Segundo Silva & Dalmaso2, a esse mesmo comprometimento onipotente corresponde freqentemente a sensao dolorosa da impotncia: No dia-a-dia, os agentes so colocados diante de contradies sociais, o que muito pesado e, por isso, eles fazem determinadas opes, segundo as exigncias, as recompensas e suas referncias. reconhecida tambm pelo ACS a limitao da sua prxis por no poder interferir diretamente em determinadas realidades sociais, vendo-se impotente: [...] Tem casos em que s vezes tem tanta pobreza, tanta mesmo, que a gente fica meio amarrado por no poder fazer nada. (3,9) Esse sentimento de impotncia experimentado no confronto com as questes difceis da realidade que, mesmo conhecidas, ganham nova dimenso quando se constituem num compromisso que transcende ao da vizinhana e da camaradagem, transformando-se num vnculo social: [...] foi difcil pra mim. Tinha vergonha de orientar [...] via coisa errada, mas eu no conseguia por serem meus vizinhos. (1,9) Nunes et al.7 referem-se a um contexto muito peculiar nessa questo de identidade comunitria, detentora de espao, saber e linguagem prprios, ao confrontar-se com as concepes e sentimentos do resto da equipe, instalando-se muitas vezes na sensao de desvalorizao e incapacidade: Um segundo aspecto reportado, de forma direta ou velada, o conflito de poder, que se instaura quando o ACS passa a dividir, e mesmo disputar, o seu lugar de prestgio na comunidade com os outros membros da equipe, principalmente com o mdico. [...] tem pessoas mais altas do que voc [...] voc depende dessas pessoas [...] enfermeira, o mdico, at mesmo o chefe [...] mas o pouco de coisas que voc consegue j importante. (4,9) Outro tema que se destaca, refere-se insero na realidade social, conforme revelam as falas a seguir: [...] tem tanto [...] a classe alta, a classe mdia e a classe baixa. Ento se aprende com as trs classes [...] a classe alta, por mais [...] resistncia que ela tenha

com voc, pra no te receber, ela acaba te recebendo. sua insistncia, todo ms, voc indo l [...] ela acaba pegando em voc uma confiana, que ela no tem em muitas pessoas. Com a prpria famlia dela [...] A classe mdia eu acho que a classe mais difcil de lidar [...]. Quem quer ser e no , difcil [...] aquele sem nada muito fcil [...] voc v mesmo a diferena que tem, que muita diferena! (6,11) O relato das agentes rico na percepo das diferenas da realidade social, desde a discrepncia de oportunidades e recursos entre as diferentes famlias, at mesmo a estratificao dessas diferenas conferida pelas classes sociais. Outro tema resgatado na experincia vivida dos sujeitos do estudo refere-se crtica instituio que abrange desde a visada feita pelo ACS ao prprio PSF, tramitando no cenrio institucional onde se observam vrias relaes interpessoais e gerais, bem como posturas crticas com relao ao cenrio poltico, referente s polticas sociais. Uma avaliao prpria, respaldada no todo social, permitiu a nossos agentes ter uma visada diante da sua baixa remunerao profissional: [...] Isto que atrapalha muito, o pouco salrio. (1,10) Sobre o desvio de funo, manifestaram: [...] a gente acaba fazendo mais do que o servio do agente mesmo. (1,10) Tambm questionaram os critrios administrativos do servio com relao demanda, ao respeito para com o papel e a figura do profissional, a falta de planejamento estratgico para responder s demandas sociais da comunidade: [...] o bairro grande j! Mil e trezentas famlias! Pra um mdico? bastante s pra um mdico, mas pouco em relao a mil e trezentas famlias. (7,10) Evidenciaram que o modelo dirigente, predominantemente autocrtico, redunda em baixa produtividade do trabalho: [...] No adianta voc chegar e impor nada, autoridade, no assim. Se tiver alguma coisa errada a gente vai conversar, dar idias, deixar a equipe tocar o trabalho, fazer crescer, dar incentivo. (1,10) Analisaram que o programa necessita de melhorias: [...] E muita coisa tem que melhorar, no s os agentes, no geral, auxiliar, enfermeira, mdico. A equipe inteira. (2,1). No entanto, na avaliao final concluram que: [...] acho que este trabalho do PSF uma coisa muito bem bolada para atender a populao. (1,10)

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Cincia & Sade Coletiva, 13(1):51-60-, 2008

Spiri10 acrescenta que, do ponto de vista do sistema capitalista: [...] os profissionais que agregam ao trabalho com o paciente, alm do corpo, outras dimenses simblicas cujos valores no so dimensionveis como: amor, compaixo, sensibilidade, compromisso, cumplicidade humana, embora inegavelmente necessrios, no tm preo e portanto no se pagam.

Consideraes finais
Os resultados revelam a identidade do agente comunitrio de sade construda num processo de transformao de si mesmo atravs da alteridade, ilustrada subjetivamente pelo relato da agente: [...] um pouco de [...] a gente se sentir um pouco deles [...] a gente um pouquinho de cada um deles, a gente faz parte deles, sabe? (4) Essa dialtica ocorre entre pares e dentro da instituio. Toda hermenutica vem assim a ser, explicitamente ou implicitamente, compreenso de si mesmo pela via mediada pela compreenso do outro3. A riqueza desse significado transcende experincia do agente, atingindo os autores nessa transformao do ser. Tal reao reflexo de uma filosofia que deve passar da interpretao do mundo para a transformao, o sujeito que interpreta e ao mesmo tempo interpretado na transformao do mundo porque est [...] empenhado atividade recriadora de um mundo novo9. Este arranjo identitrio est alicerado nestes agentes ao persistirem no trabalho, no obstante reveses e lutas dirias, com baixa remunerao, dando consistncia ao modo de se fazer que os caracteriza como trabalhadores da sade e que a par disto construram um saber operante que conformado no exerccio do seu trabalho. Em termos sociais, a identidade solidria se apresenta alterando a dinmica local visando produzir efeitos positivos na consecuo de re-

sultados favorveis aos anseios que so proclamados na comunidade por meio das famlias. Para a conformao da identidade pessoal, o agente exercita um infindvel processo de identificaes com o meio no qual transita. No desenvolvimento de suas atividades percebem-se transformados, tanto em sua identidade privada quanto social, ao se verem como representantes do sistema de sade, construindo uma identidade profissional, nova tambm para o Brasil. Compreendemos que a identidade do agente comunitrio de sade uma construo que se aventura em novos caminhos, se apropria de um saber anteriormente excludo do seu fazer e do seu grupo interacional, vive encontros e desencontros com os parceiros de trabalho nos momentos em que a reciprocidade se alterna entre os iguais, os desiguais e os insubstituveis e prope novos limites que favorecem o caminho de outros, promovendo o desassombro necessrio para o desenvolvimento e o crescimento interior. Vislumbramos assim o caminho para elaborao de metodologias teis aos processos de educao continuada de agentes comunitrios de sade e de suas equipes. Ainda que se disponha de pouca tradio em associar contedos filosficos s atividades de capacitao em sade, h que se buscar a apropriao possvel dessa ferramenta humana natural: a conscincia plenificada atravs da alteridade. H que se empenhar nesse empoderamento, o do conhecimento, de forma democrtica, como nos solicita a sociedade brasileira no papel personificado pelos agentes comunitrios de sade. Com eles, nos propomos a um prximo projeto de pesquisa, operacional, de planejamento pedaggico e elaborao de material didtico experimental, a ser utilizado em processos de capacitao de ACS, a fim de comprovar a essncia dessa experincia e agregar aos processos educacionais um diferencial: a realidade existencial daquele a quem se destina a educao e que participa da construo do conhecimento.

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Bachilli, R. G. et al.

Colaboradores
RG Bachilli, AJ Scavassa e WC Spiri participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade. O Programa Sade da Famlia . [acessado 2002 Out 10]. Disponvel em: http://www.portalsaude.gov.br Silva JA, Dalmaso ASW. Agente Comunitrio de Sa. Rio de Janeiro: Fiocruz; de: o ser, o saber, o fazer. 2002. Ricoeur P. Interpretao e ideologias. Rio de Janeiro: Editora Francisco Alves; 1990. Danese A. Il Contributo de Ricoeur al personalismo. Reflexo 1997; 69:35-72. Pedrosa JIF, Teles JBM. Consenso e diferenas em equipes do Programa Sade da Famlia . Revista de Sade Pblica 2001; 35(3): 303-11. Tomaz JBS. O agente comunitrio de sade no deve ser um super-heri. Interface Comunic, Sade, Educ 2002; 6(10):84-90. Nunes MO, Trad LB, Almeida BA, Homem CR,. Melo MCIC.O agente comunitrio de sade: construo da identidade desse personagem hbrido e polifnico. Cad Sade Pblica 2002; 18(6):1639-46. 8. Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa . So Paulo: Editora Paz e Terra; 2002. 9. Di Nicola GP. A proposito del concetto di reciprocit in Paul Ricoeur. Utopia e analogia. Reflexo 1997; 69:73-99. 10. Spiri WC. Trabalho em equipe: o vivencial da equipe de reabilitao na fissura lbio-palatal [tese de doutorado]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2001.

2.

3. 4. 5.

6.

7.

Artigo apresentado em 15/02/2006 Aprovado em 12/05/2006 Verso final apresentada em 20/07/2006