ERNIE DIAFRAMMATICHE

DIAFRAMMA separa cavit toracica da addominale. Pilastri diaframmatici, circondano esofago formando una vera a propria fionda, quello che il laccio di Allison. Centro tendineo: porz. centrale dove ci sono gli iati, uno per lesofago e uno per i vasi. Emidiaframmi: porzione muscolare . a questo livello avvengono tipicamente le lesione del diaframma. Dei due, lemidiaframma di sx quello pi esposto a unevenienza traumatica, dato che il fegato esercita una funzione di protezione.

Legamento freno esofageo In condizioni normali, lesofago ancorato al diaframma in modo che lo stomaco non possa migrare allinterno della cavit mediastinica attraverso lo iato. Le strutture che hanno un ruolo fondamentale in questo sono i legamenti freno esofageo, detti anche membrana freno esofagea del Bertelli, e secondariamente un0aggregazione di strutture posteriori che includono il nervo vago, parte della vena e arteria gastrica sinistra. La membrana frenoesofagea formata dalla fascia trasversalis sulla superficie inferiore del diaframma, e da elementi della fascia endotoracica. Questa membrana, di tipo elastico, si inserisce approssimativamente a livello della giunzione squamo cellulare, in modo circolare, poco distante dallo iato: quindi, oltre a essere un mezzo di fissit, la membrana chiude anche lo spazio potenziale tra lesofago e il diaframma. La riduzione della componente elastica con let, favorisce lo sviluppo di ernie. STRUTTURA ERNIA ernia migrazione di un viscere attraverso una cavit neo o preformata, in uno spazio non proprio (si tratta di interna). Composte da: 1. 2. 3. 4. Porta erniaria, congenita (iato esofageo) o acquisita (trauma). Peduncolo, parte di viscere che migra attraverso la breccia. Sacco, che pu mancare, vedi sotto. Contenuto pu essere diverso, saranno viscere che hanno maggiore mobilit: non troveremo quasi mai un colon sx che normalmente accollato al peritoneo parietale. Colon tv o intestino tenue avranno maggiori possibilit.

CLASSIFICAZIONE sono condizioni comuni, suddivisibili in base alla porta erniaria:

IATALI erniazione di viscere op parte di esso attraverso iato esofageo. NON IATALI ernia si fa strada attraverso lacune per lo pi congenite che tendono a formarsi
specialmente a livello: RETROSTERNALE di Morgagni Larrey. AsintomatichePOSTEROLATERALI di Bochdalek. Gravi gi alla nascita. Hanno importanza nel campo della chirurgia pediatrica, lattanti, oppure pz adulti in cui lernia si fa strada nel tempo attraverso soluzione di continuo dei fasci sternali, il contenuto migra in cavit toracica finch d una clinica.

Non congenite, acquisite: TRAUMATICHE da traumi toraco addominali. Ci si pu trovare a fronte di una situazione drammatica in cui lernia si fa strada attraverso una soluzione di continuo del diaframma a tutto spessore, che quindi coinvolge peritoneo, diaframma e pleura. Oppure una situazione pi tardiva in cui lernia ha altre caratteristiche. EVENTRAZIONI DIAFRAMMATICHE

Fisiopatologia
Gradiente P dalladdome (+) verso il torace (-): quindi, nella forma di ernie pi comune, si ha passaggio verso lalto del fondo gastrico assieme allapparato antireflusso: funzionalmente questo comporta una minore tenuta del SEI, maggiori possibilit sviluppo RGE.

Ernie traumatiche
I traumi possono essere aperti (coltellata) o chiusi (colpo contundente, che pu lacerare il diaframma ed arrivare al torace) in cui possiamo avere una lesione a tutto spessore. Ernia a tutto spessore: se, attraverso una soluzione di continuo, abbiamo migrazione completa del viscere dalla cavit addominale a quella toracica, conseguir una sintomatologia acutissima dovuta a questa sindrome occupante spazio nel cavo toracico: 1. Grossi problemi RESPIRATORI. 2. Grossi problemi EMODINAMICI, pu determinare un inginocchiamento sui grossi vasi. 3. Grossi problemi INTESTINALI, possibile occlusione intestinale da strangolamento.

Ernia tardiva: se abbiamo una contusione, determina danno della parte muscolare che va incontro a riparazione (fibrosi). La riparazione condiziona una zona di debolezza a livello di questo emidiaframma. In presenza di fattori condizionanti la formazione di unernia addominale, soprattutto aumento della P intraddominale, col tempo pu formarsi unernia attraverso questa zona di debolezza. !!! Differenza importante tra ernia a tutto spessore e tardiva: nelle ernie tardive esiste un sacco, ha il tempo per formarsi, costituito da peritoneo parietale. Nellernia a tutto spessore attraverso soluzione di continuo vi discontinuit sia della pleura che del peritoneo parietale: non avendo la barriera del sacco, gli organi migranti possono determinare anche notevoli aderenze! Questo condiziona la gravit e cos anche lapproccio di tipo chirurgico: ernia diaframmatica tardiva aggredibile dalladdome. ernia attraverso soluzione di continuo: bisogna aggredirla anche dal torace.

Ernie iatali
Sono la tipologia dernia pi fq in questa categoria: passaggio fondamentalmente di stomaco attraverso lo iato esofageo abnormemente dilatato per separazione tra i pilastri diaframmatici.

Lo iato esofageo si colloca a livello di vertebre dorsali, IX e X (cui aderiscono i pilastri diaframmatici), spostato a sx rispetto allo iato che fa passare laorta. A ttraverso lo iato passano esofago e nervi vaghi dx e sx, ante e post, strettamente accollati allesofago.

CLASSIFICAZIONE DI AKERLUND (1926) Non pi utilizzata perch preistorica, unica cosa da ricordare che l ernia di tipo I, da endobrachiesofago (cio si ipotizza formazione dellernia perch esofago troppo breve), oggi considerata come complicanza.

CLASSIFICAZIONE DI SKINNER (1972) I. per scivolamento II. per rotazione III. mista (comprende le 2 precedenti) Esistono due varianti pi rare, sono valutazioni di tipo endoscopico, IV. Scivolamento intraesofageo, un prolasso mucoso. V. Mista (scivolamento + prolasso mucoso)

Tipo I, per scivolamento: comprende l80-85% di tutte le ernie iatali. Migrazione in avanti e in indietro, attraverso la dilatazione dei pilastri, del giunto gastroesofageo, cio fondo dello stomaco con il giunto dal peritoneo a livello toracico, dove vige una P negativa che tende a ridurre ulteriormente la zona di ipertensione rappresentata dal LES e favorire migrazione. Responsabile legamento freno esofageo (membrana di Bertelli). Tipica fuoriuscita a batacchio, predisposizione a RGE specie se ernia di grande taglia..

Tipo II, per rotazione: anche detta paraesofagea, 10% delle situazioni. Attraverso lostio dilatato migra fondo e grande curvatura gastrica, lasciando per in sede il giunto gastroesofageo. Possono migrare anche colon e milza. Dove riscontrata ha unindicazione chirurgica. Non si ha RGE perch appunto il LES non coinvolto, rimane in sede. Tipo III, mista: rotazione + scivolamento. Tipo IV e V: il giunto resta in sede ma si crea un prolasso retrogrado della mucosa gastrica allinterno dellesofago. E una situazione visibile solo in endoscopia, dove si vedr mucosa che scivolata, prolassata verso lalto e quando lo strumento viene spinto in basso, determina la spontanea riduzione dellernia.

Si vede un po' di mucosa gastrica esuberante e fuoriuscita.

Ernia di tipo 1: migrazione del cardias. Ernia di tipo 2: migrazione del fondo dello stomaco, giunzione resta in sede.

Fisiopatologia ernie iatali

Ernia da rotazione o paraesofagea. Zona di minore R a livello della membrana freno esofagea del Bertelli, corrispondente alla continuazione della fascia endoaddominale che si riflette sullesofago a livello dello iato, fa parte della componente estrinseca dellapparato antireflusso: davanti allesofago quindi passer il sacco erniario con il suo contenuto, rappresentato dalla grande curvatura. In questo tipo di ernia, ci si pu trovare davanti a migrazione, pi fq parziale, dello stomaco, in cui la grande curvatura gastrica si spinge verso lalto tendendo a trascinare con s anche il duodeno ; ma dato che la grande curvatura gastrica strettamente accollata, attraverso i vasi brevi, alla milza, questi vasi brevi nel processo di erniazione vengono stirati, con conseguenze che possono portare anche a una clinica. Nel sacco erniario possono anche esserci milza, colon, omento.

Ernia di tipo misto. Fisiopatologicamente, dato il gradiente pressorio tra addome e torace lernia aumenta di volume, non si tratta di ernie reversibili. Man mano che lernia migra, dilata sempre pi lesofago, e pu favorire anche la formazione di unernia iatale da scivolamento. Sono due condizione che si verificano una a seguito dellaltra, e non assieme. Contenuto dellernia: stomaco, pi raramente la milza, colon tv. Ernia per scivolamento intraesofageo. Prolasso retrogrado della mucosa (che a differenza della sottomucosa pare essere pi mobile e quindi in grado di risalire verso lalto) del fondo gastrico nellesofago, deve esserci naturalmente un gradiente verso il torace dalladdome. Tende ad essere unernia di tipo temporaneo, un quanto riducibile tramite P esercitata dallo strumento o anche dallassunzione di cibo. E del tutto asintomatica ed perlopi un rilievo in corso di gastroscopia. Ha significato conoscerla quando diventa unernia di tipo V, cio quando si associa a unernia da scivolamento RGE!

Ernia da scivolamento. Caso in assoluto pi fq. Esistono, quanto a eziopatogenesi, delle condizioni favorenti e delle condizioni predisponenti. PREDISPONENTI: abnorme lassit o ampiezza dello iato esofageo. Questo giustifica il fatto che, come incidenza, le ernie iatali da scivolamento siano caratteristiche dellet adulta. FAVORENTI: tutte quelle condizioni che in qualche maniera, favoriscono laumento della P endoaddominale o aumento di V del contenuto addominale: gravidanza III trimestre ascite obesit cifoscoliosi manovre di Valsalva, per tosse, stipsi, o pz che hanno episodi di vomito, discinesia del corpo esofageo (come nel caso di contrazioni non sincrone dovute ad aumento tensione muscolatura dellesofago ). Potrebbe esercitare una trazione verso lalto del fondo gastrico. traumi chiusi toracoaddominali, anche se rarissimo che un trauma vanga a localizzarsi a livello di iato!!!!). manovre chirurgiche, in interventi sullo stomaco la sezione dei nervi vaghi pu favorire la risalita dello stomaco verso lalto. triade di Saint, trova lassociazione tra ernia iatale da scivolamento diverticoli del colon calcolosi della colecisti senza trovare per delle vere e proprie implicazioni patogenetiche a giustificare tale correlazione. La grandezza dellernia importante per capire le alterazioni fisiopato a cui lernia pu esporre, infatti dar una clinica solo se di dimensioni abbastanza grandi.

Se unernia iatale piccola (2,5 5 cm) difficilmente d una sindrome da occupazione spazio a livello di cavo toracico. Se lernia di grandi dimensioni (> 5 cm) comporta: 1. una sindrome da occupazione spazio. 2. sintomatologia di tipo irritativo sulle strutture che sono vicine, in primis sul vago, dati gli strettissimi rapporti tra vago e parete dellesofago. 3. disturbi del ritmo cardiaco, fino a dolori di tipo anginoso. 4. ulcere per alterazione mucosa gastrica erniata !!! quello che importante sapere, non tanto la fisiopato legata allentit occupante spazio dovuta alle presenza dellernia, quanto le alterazioni a cui pu essere sottoposto lapparato antireflusso ernia iatale da scivolamento la principale causa di esofagite e RGE. Non cosa necessaria che le due evenienze, ernia iatale e MRGE siano correlate: un pz con ernia iatale sar pi predisposto a RGE ma si possono avere pz con RGE e senza ernia iatale.

-Laccio di Allison formato dai pilastri. -Valvola di Gubaroff, fondo gastrico, esercita P + importante che tende a diminuire con apertura angolo di His. -fibre di Helvetius o cravatta svizzera, evocate come equivalente anatomico LES. -Linea Z -Angolo di His

Endoscopia ernie iatali

Allingresso dello strumento si vede mucosa esofagea e se c ernia la linea Z sar risalita. Per documentare completamente la presenza di unernia iatale, manovra di inversione: si gira lo strumento per poter vedere il fondo gastrico. In una situazione normale lo strumento del tutto circondato dal fondo gastrico e invitando il pz a eseguire ponzamento, si vede che c un fenomeno di vera e propria continenza. Altrimenti si vede unernia: il fondo gastrico cio non in grado di chiudersi in modo adeguato attorno allo strumento, perch appunto migrato.

MALATTIA DA RGE
Si intende la manifestazione clinica di un reflusso che p diventato patologico. Esiste reflusso fisiologico, patologico se: Fq, phmetria n. reflussi > 20 Se pi esteso nel tempo, pericoloso perch maggiore contatto tra materiale refluito e mucosa esofagea, alla stessa stregua delle ustioni. Esposizione > 5 min comporta danni. Classificazione: ERD : sintomi, ph +, EGDS + , endoscopia rivela esofagite. Sono il 35-50% dei pz, cio chi ha veramente una malattia da reflusso con esofagite. NERD : sintomi, ph +, EGDS -, i reflussi non condizionano alterazione mucosa. Esofago ipersensibile: sintomi, ph EGDS , non c nessun dato strumentale. Importante perch si corre il rischio di operare il pz sbagliato!

Vi sono dei fattori che influiscono sulla HPZ in corrispondenza del SEI. 1. Muscolatura intrinseca dellesofago: queste fibre sono diverse da quelle in altre aree dellesofago perch non sono soggette a una contrazione tonica continua, ma si rilasciano prima dellarrivo dellonda peristaltica propulsiva per favorire il passaggio del bolo, per un meccanismo riflesso. A regolare la tenuta dello sfintere incidono anche altri segnali quali pH gastrico, gastrina (secrezione da antro induce aumento del tono sfinteriale) e dieta. 2. Caratteristiche anatomofiunzionali del giunto gastroesofageo: a. Angolo di His: impianto ad angolo acuto dellesofago sul fondo dello stomaco determina un meccanismo a valvola, chiudendo estremit inferiore dellesofago quando stomaco pieno. b. Fibre arciformi del cardias. Sono poste alla stessa profondit delle fibrocellule muscolari dellesofago, ma hanno un orientamento diverso. 3. Pilastri diaframmatici, avvolgono esofago (specie pilastro interno dx) con le fibre della tonaca muscolare del fondo dello stomaco, che formano una fionda attorno allesofago . Esercitano unazione di pinzetta mento sullorgano, per questo, allinspirazione, viene mantenuta langolatura tra esofago e cardias, quando labbassamento del diaframma tenderebbe ad appianare langolo e la depressione allinterno del torace tenderebbe a richiamare materiale gastrico. 4. P addominale > P toracica, riflessa su esofago distale.

Eziologia: 1. Linea Z troppo bassa per impedire risalita del materiale gastrico. 2. Ipotensione del SEI, va incontro a rilasciamento spontaneo non associato a normale peristalsi: SEI migra nella cavit toracica, viene sottoposto alla P qui vigente tende a opporsi, dilatandosi, alla tensione delle fibre muscolari. Il gradiente pressorio condiziona anche la risalita di materiale! 3. Aumento P endoaddominale che spinge allesterno il SEI.

4. Perturbazioni della clearance esofagea: Anche un pz sano ha dei reflussi fisiologici! Ci che non gli permette di sviluppare MRGE un ridotto numero di reflussi, un tempo di contatto ristretto, ma pi di tutto la presenza di MECCANISMI DI DIFESA rappresentati in particolare da peristalsi II in grado di esercitare lazione di clearance, auto pulitura. Bisogna fare attenzione quando si interviene in questo genere di pazienti con una terapia di tipo chirurgico, che non abbiano una discinesia del corpo esofageo, con peristalsi esofagea compromessa che potrebbe esporre il pz a delle conseguenze pesanti. Occorre anche considerare eventuali disturbi della motilit gastrica, se ho un reflusso duodeno gastrico infatti potrebbe implicare delle sequele. 5. Ernia iatale: spesso GERD causato da unernia iatale, ma attenzione!!! Unernia iatale non una condizione sufficiente e necessaria per la diagnosi di GERD.

Fisiopatologia: RGE in termini quantitativi. VALUTAZIONE DI UN RGE n. reflussi a Ph acido <4 (Phmetria) n. reflussi condizionati da posizione, eretta o supina. n. totale di reflussi molto lunghi, come detto prima tempo impo. tempo totale di reflusso. Si possono avere pazienti con Phmetrie molto patologiche, con n. reflussi superiore a 100 e almeno uno o due reflussi superiori ai 20 minuti. A volte un esame che pu risultare negativo anche in presenza di reflusso patologico. Questo avviene nel caso in cui sia presente una discinesia anche tra stomaco e duodeno, comportando un reflusso duodeno gastrico di bile, che si commistiona con succo gastrico e condiziona un Ph neutro, pur essendo un reflusso patologico, dato che sia acido che bile agiscono in modo diverso, ma comunque dannoso, sulla mucosa esofagea, danno misto. Effetti sulla mucosa esofagea. La mucosa esofagea, irritata da questo reflusso, ha scarse capacit di protezione. FATTORI PROTETTIVI: Protezione superficiale, muco. Anche la saliva esercita un effetto tamponante dato il suo elevato contenuto di HCO3-. Pu sopperire a un deficit di peristalsi secondaria dato che la deglutizione associata a peristalsi primaria. Protezione intermedia, mucosa e sottomucosa, attraverso le giunzioni intercellulari molto strette. A livello di queste giunzioni va spesso a estrinsecarsi il danno lesivo dei succhi della bile. Attraverso i meccanismi di protezione, dati dalla presenza di membrane cellulari e giunzioni molto strette, impedisce da un lato il danno legato alla bile e al succo acido: gli idrogenioni del succo gastrico sono indotti a una retrodiffusione: su questo presupposto si basa la terapia medica con omeoprazolo. Clearance esofagea, il meccanismo pi importante.

DANNO ACIDO: la mucosa esofagea viene alterata nella sua permeabilit: Esofagite: alterazione della mucosa, di grado diverso. Retrodiffusione degli idrogenioni, che migrano negli spazi interstiziali determinando flogosi acuta: edema ed essudazione, rilascio di sostanze vasoattive, si pu arrivare fino a danno ischemico della mucosa e degli strati sottostanti. Questo permette di capire che il tempo di esposizione molto importante, perch se non adeguatamente controllato dal danno pi superficiale che erosione ulcera. Le ulcere comunque tendono ad essere piccole e multiple, comunque possono guarire, ma ne consegue la creazione di una fibrosi irrigidimento parete restringimento lume stenosi, che complicanza finale di una MRGE non trattata. DANNO ALCALINO: la bile danneggia barriera, gap intercellulari molto stretti, permettendo che gli strati sottostanti vengano permeati dal materiale. Nella sottomucosa vi sono i plessi nervosi, che quindi potrebbero andare incontro a irritazione e dare una sintomatologia dolorosa. Sintomi: SINTOMI TIPICI Pirosi, dolore urente-trafittivo retro sternale con irradiaz verso lalto, specie postprandiale. Il pz che si presenta dal medico di solito ha una lunga storia di pirosi. Rigurgito, varia con postura. Pz ha una breve storia di rigurgito di solito. SINTOMI ATIPICI Dolore toracico simil-anginoso intoppo retro sternale dovuto a contrazioni, il dolore per ha pi caratteristiche urenti, non irradia al dorso e non d senso di peso. Sintomi ORL sono tosse cronica persistente per riflesso esofago-tracheo-bronchiale vagale. crisi dasma notturne. D/D allergia in pz giovani. polmoniti ab ingestis laringiti e faringiti croniche che comportano raucedine Scialorrea (difficolt a deglutire saliva) Odinofagia dopo la deglutizione SINTOMI DI ALLARME (5% dei casi). Disfagia (stenosi!) Emorragia (anemia sideropenia) SINTOMI LEGATI alla PRESENZA DI UNERNIA: disturbi della continenza, quindi rigurgito, eruttazioni fq per compromissione del giunto nella sua struttura. Lernia non condizione sufficiente e necessaria per la diagnosi : con manometria, se normalmente il LES ha un P di circa 20 mmHg, in un pz con ernia iatale la P scende drammaticamente a 4-5 mmHg: questo dato non molto utile alla diagnosi, perch si ritrovano gli stessi valori pressori in pz con RGE senza ernia iatale. In questi pz che non hanno ernia iatale, il laccio di Allison sar meno dilatato.

I sintomi possono essere molto diversi tra reflusso e reflusso, quindi occorre anche sapere cosa chiedere al pz, es. se scatenato da iperalimentazione (diete ricche di grassi e acidi, caffeina, cioccolato, fumo). Altri sintomi sono riferibili alle complicanze. Complicanze: Esofagiti stenosi. Esofago di Barrett. STADIAZIONE ESOFAGITI. Le classificazioni permettono di documentare il danno da un pdv anatomico, sono classificazioni endoscopiche visive e vengono usate nella risposta dellendoscopista. Possono essere utilizzate la CLASSIFICAZIONE DI SAVARY o pi spesso quella di LOS ANGELES, il succo alla fine uno: la lesione o unerosione, unica o multipla (I e II), o pu appriofondarsi negli strati sottostanti a dare unulcera (III). Sono considerate anche le complicanze quali stenosi ed esofago di Barrett (IV e V). CLASSIFICAZIONE DI SAVARY I II III IV V erosioni singole o multiple con eritema e/o essudato erosioni confluenti ed ulcerazioni che non interessano tutta crf idem ma estese a tutta la crf stenosi cicatriziale esofago di Barrett con o senza ulcera e/o stenosi

CLASSIFICAZIONE DI LOS ANGELES (La lesione considerata lerosione.) A lesioni < 5 mm B lesioni > 5 mm C lesioni < 75% crf D lesioni > 75% crf

ESOFAGO DI BARRETT Reperto importante spostamento in alto della linea Z all endoscopia: si possono trovare delle lingue di mucosa gastrica che migrano dal cardias nellesofago fino a 4-6 cm dal giunto gastroesofageo. Un altro tipo di esofago di Barrett, pi raro, (3,5% casi) rappresentato da isole di mucosa gastrica eterotopica in esofago cervicale, che quindi pu occasionalmente secernere HCl, gastrina, pepsina. Nella storia naturale rappresenta anchesso un meccanismo di protezione, di adattamento della mucosa esofagea agli stimoli dannosi ripetuti in RGE, sostituendo la mucosa esofagea con un tipo di mucosa pi adatta e resistente. Tale sostituzione detta metaplasia colonnare. Deve essere conosciuto perch rappresenta una condizione precancerosa, in realt le cose sono un po evolute, nel senso che questo ruolo stato ridimensionato negli ultimi tempi, senza nulla togliere alla verit dellassociazione: su 100 pz con esofago di Barrett da 5 a 6 vanno incontro a trasformazione neoplastica maligna, con formazione di unadenocarcinoma (dato che mucosa gastrica, invece se si trattasse di esofago il pi fq spino cellulare!) La predisposizione allevoluzione cancerosa collegata allestensione della metaplasia: Long Barrett: > 3 cm Short Barrett: < 3cm con aree di metaplasia intestinale Ultrashort Barrett : aree di metaplasia intestinale a livello di giunto gastro esofageo. La diagnosi precisa viene effettuata tramite biopsie multiple, che vengono condotte su tutto lesofago: si ritrova o un epitelio cubico o un epitelio gastrico che pu avere delle variazioni con epitelio intestinale, e questultima la situazione pi pericolosa. Un pz con esofago di Barrett deve essere monitorato nel tempo, con determinati schemi a seconda della sua istologia (cio un epitelio funsico meno grave, uno con metaplasia intestinale deve essere controllato di pi). Con ripetuti controlli endoscopici si pu visualizzare il viraggio verso 1. COMPLICANZE: stenosi (20%) o ulcera (4%) 2. DEGENERAZIONE (11%): displasia lieve moderata, il controllo deve essere maggiore displasia grave, necessaria terapia chirurgica.

Diagnosi: 1. Anamnesi e descrizione dei sintomi 2. Endoscopia in cui si valuta presenza o meno di esofagite. 3. Phmetria nelle 24h valuta se questa esofagite secondaria a reflusso (che deve essere ampio come lunghezza e nel tempo). 4. (Manometria: tono LES e attivit motoria dellesofago, non ha scopi diagnostici come detto prima.)

Terapia Obiettivi: Controllare sintomi tipici e atipici, migliorando la qualit di vita del pz Fare in modo che il pz non vada incontro ad esofagite. Fare in modo che pz non venga esposto a complicanze come esofago di Barrett. Accorgimenti igienico dietetici 1. Cercare di ridurre entit del reflusso riducendo al minimo condizioni favorenti in primis gradiente P tra addome e torace. Si riduce obesit ma anche evitare prolungate manovre di ponzamento, per esempio in caso di stipsi. 2. Controllare dieta del pz, pasti frazionati ed evitare cibi ipotonizzanti per il LES. 3. Accorgimenti posturali, evitare sonnellino postprandiale e accorgimenti semplici come quello di alzare la testata del letto di 25 cm ha la stessa valenza di una terapia farmacologica che era usata un tempo, ora non pi. Terapia medica 1. Azione sul reflusso stimolando quindi una peristalsi di tipo II con farmaci che agiscano sulla motilit esofagea, cio pro cinetici come metoclopramide. 2. Ridurre portata del reflusso acido con antiacidi. 3. Protezione mucosa, farmaci che rivestono con strato protettivo superficie esofagea, si tratta di acido alginico + antiacido (Galviscon). La sospensione viene ingerita, reagisce conlacido gastrico formando una copertura che galleggia sopra al contenuto gastrico e in caso di reflusso contatta per prima la mucosa esofagea proteggendola. 4. Omeoprazolo, inibitore della retrodiffusione degli H+. Terapia chirugica RGE una malattia medica, diventa chirurgica quando la terapia medica non sortisce pi alcun effetto. Una terapia medica si considera fallita anche quando condotta nel giusto modo e nei giusti tempi, con pz naturalmente compliante, ma appena viene sospesa si ha riaccentuazione del disturbo. Ricostruzione del giunto gastroesofageo, ripristinandone le funzioni. Intervento per via laparoscopica: esofago viene circondato con una specie di manicotto, detto cravatta, a 360 . Il giunto gastroesofageo ricostituito deve essere tale da: - Permettere normale passaggio del bolo. - Impedire RGE. - Dare possibilit di eruttazione e vomito. - Evitare disfagia, quando troppo stretto. Il pz nei 20 gg successivi si nutre con dieta semisolida.