HISTORIA

HISTORIA
Eter: -estas del ter - William Morton (1846)

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIOLOGIA ANESTESICOS GENERALES Y MEDICACION PREANESTESICA

Profa. Almudena Albillos Martnez

Alcohol, hachs, derivados del opio Hielo, isquemia con torniquete, estrangulacin N2O: -gas de la risa -Humphrey Davy (1800) -Horace Wells (1845)

golpe

en

la

cabeza,

William Morton
Sir Humphrey Davy Horace Wells

HISTORIA
Despus de 1846: -Simpson y el cloroformo -Edmond Andrews: N2O y O2 -Ciclopropano -Halotano -Bloqueantes neuromusculares -Tiopental -Opioides de accin breve

ANESTESIA GENERAL

CONCEPTO

ANESTESIA

ANALGESIA

RELAJACION

Estado inducido por frmacos que produce prdida de conciencia, amnesia y ausencia de percepcin de los estmulos nocicepticos frente a una agresin quirrgica

MECANISMO DE ACCIN
Teora

CARACTERISTICAS CONCENTRACION-RESPUESTA

MECANISMO DE ACCIN
Teora

lipca

- Overton and Meyer: la potencia anestsica se correlaciona con la solubilidad lipdica, no con la estructura qumica

Concentracin alveolar mnima (CAM): concentracin de anestsico que inmoviliza al 50% de los pacientes expuestos a una fuerte estimulacin nociceptiva como una incisin quirrgica
-Analgesia leve: CAM 0.3 -Amnesia: CAM 0.5

protica: Efecto sobre canles inicos

En las sinapsis neuronales preferentemente -aumentando el efecto de los neurotransmisores inhibitorios (GABAA y glicina; TREK) -disminuyendo el efecto de los neurotransmisores excitatorios (glutamato, ACh, 5-HT)

Hans Horst Meyer

Baume Overton

-Inmovilizacin del 50% de los pacientes: CAM 1 -Dosis letal: CAM 2

Meyer (1937): N arcosis commences when any chemically indierent substance has attained a c ertain m olar concentration i n th e lipids of the cell.

EFECTOS DE LOS ANESTESICOS

EFECTOS DE LOS ANESTESICOS

EFECTOS DE LOS ANESTESICOS

Sobre el SNC:
Inhibicin de la transmisin sinptica: inhibicin protenas sintaxina, SNAP-25, sinaptobrevina

Sobre el SNC:
Regiones cerebrales inhibidas: -formacin reticular del mesencfalo (inconsciencia) -ncleos de formacin sensitiva del tlamo (analgesia) -mdula (prdida de respuestas reflejas al dolor)
Vescula secretora
Sinaptobrevina Sinaptotagmina Sintaxina SNAP-25

Sobre los Sistemas Cardiovascular y Respiratorio:

Disminucin contractilidad cardaca: variabilidad gasto cardaco y presin sangunea

-hipocampo (amnesia) Depresin respiratoria e incremento de pCO2 Todas las reas cerebrales afectadas con [anestsico] elevada

Membrana plasmtica

MEDICACION PREANESTESICA

MEDICACION PREANESTESICA

MEDICACION PREANESTESICA

1. Sedacin Ansiolticos: BZD Noche anterior: loracepam oral Por la maana: diacepam oral Quirfano: midazolam i.v. (1-2 mg), pero va oral y nasal justo antes de entrar en el quirfano en nios

2. Antiemticos Si est tomando cualquier emtico o protector debe mantenerse Factores de riesgo del vmito: - ciruga: estrabismo, oido, mama, ciruga laparoscpica mayor riesgo - paciente: otras operaciones, no fumador, mujer, joven, se marea en el coche mayor riesgo

Segn los factores de riesgo se usan 1 2 antiemticos: Si hay que usar 2 antiemticos: -dexametasona: 8 mg en induccin i.v. -ondansetrn: i.v. al final de ciruga

PROTOCOLO DE ANESTESIA

TIPOS

ANESTESIA GENERAL

ANESTESIA GENERAL

INDUCCIN:
- anestsico parenteral - analgsico (fentanilo)
INTRAVENOSA

INTRAVENOSA MANTENIMIENTO: - anestsico parenteral (propofol; ketamina en los

grandes quemados) / anestsico de inhalacin (xido nitroso-sevoflurano) - analgsico (remifentanilo) - relajante muscular (cisatracurio)
INHALATORIA

CLASIFICACION HIPNOTICOS-SEDANTES

Farmacocintica

Farmacocintica
DII (mg/Kg) Cl(ml/min.Kg) t1/2(h) 12 3 3 3 UPP(%) 85 98 76 27

Compuestos aromticos o heterocclicos pequeos, hidrfobos: Barbitricos: tiopental PROPOFOL Ketamina Etomidato Benzodiacepinas: Midazolam

Duracin de la accin tras carga iv nica:

1.distribucin al encfalo y mdula espinal 2.redistribucin desde el SNC - sangre tejidos menos irrigados (msculos, vsceras y tejido adiposo)

-Tiopental sdico -Propofol -Etomidato -Ketamina

3a5 1.5 a 2.5 0.2 a 0.4 0.5 a 1.5

3.4 30 18 19

Tiopental

Farmacocintica

Tiopental Sistema nervioso:

Efectos secundarios

PROPOFOL lidocana

Farmacocintica

Es blanco como la leche, mezclado con huevo y INDUCCIN Y DESPERTAR RAPIDO: ms rpido que tiopental y etomidato Metabolismo heptico a metabolitos menos activos. Eliminacin renal.

-Metabolismo heptico -Eliminacin renal como metabolitos inactivos

Reduce de forma dosis dependiente el ndice metablico cerebral CMRO2, el ujo sanguneo cerebral, la presin intracraneal e intraocular.

Aparato cardiovascular: Reducen de forma dosis dependiente la presin arterial Sistema respiratorio: Depresores respiratorios.

Propofol
Sistema nervioso: Efectos iguales a los barbitricos. Aparato cardiovascular:

Efectos secundarios

Etomidato

Farmacocintica

Etomidato
Sistema nervioso: Efectos iguales a los barbitricos.

Efectos secundarios

-Metabolismo heptico a metabolitos inactivos. -Eliminacin renal y biliar.

Aparato cardiovascular: Estabilidad cardiovascular-ventaja en pacientes con afecciones cardacas Sistema respiratorio: Depresor respiratorio, menor que el tiopental. Otros: Nuseas y vmitos. Supresin respuesta adrenocortical al estrs

Reduce de forma dosis dependiente la presin arterial, mucho ms que el tiopental. Sistema respiratorio: Depresor respiratorio, algo mayor que el tiopental.

Ketamina

Farmacocintica

Ketamina - Sistema nervioso:

Efectos secundarios

Ketamina
- Aparato cardiovascular:

Efectos secundarios

-Metabolismo en hgado a norketamina, actividad dbil -Eliminacin por orina y bilis.

Estado catalptico: profunda analgesia, amnesia, ojos abiertos, movimientos involuntarios (anestesia disociativa): administrar con BZD

Aumenta la presin arterial, la frecuencia cardaca y el gasto cardaco

- Sistema respiratorio:
Gran ventaja: depresin respiratoria menos intensa que otros anestsicos PERMITE DORMIR Y SEGUIR RESPIRANDO

Nistagmo con dilatacin pupilar, salivacin o lagrimeo

Incrementa el ujo sanguneo enceflico y la presin intracraneal sin alterar el metabolismo cerebral

Broncodilatador potente

Aplicaciones clnicas

ANESTESIA GENERAL

Induccin y mantenimiento de anestesia

- PROPOFOL es el medicamento parenteral ms utilizado -Tiopental: cesreas -Etomidato: pacientes con riesgo de hipotensin o isquemia miocrdica -Ketamina: asmticos; grandes quemados.

"Nada es tan peligroso para el progreso de la mente humana que suponer que nuestras ideas cientficas son finales, que no existen misterios en la naturaleza, que nuestro triunfos son completos, y que no existen nuevos mundos por conquistar. Humphrey Davy

INHALATORIA

ANESTESIA INHALATORIA

INDUCCION DE LA ANESTESIA

SOLUBILIDAD Solubilidad en sangre (coeciente de particin sangre:gas):

velocidad de induccin y recuperacin -relacin inversa entre solubilidad e induccin y recuperacin

Concentracin de anestsico en el cerebro, depende de: El paciente se duerme cuando el nivel de anestsico en cerebro, sangre y alveolo es igual ALVEOLO = SANGRE = CEREBRO
-Solubilidad: en sangre y grasa -Concentracin en el aire inspirado -Ventilacin pulmonar -Flujo pulmonar sanguneo -Gradiente de concentracin entre la sangre arterial y venosa

Solubilidad en grasa (coeciente de particin aceite:gas):

potencia anestsica y cintica de distribucin y recuperacin -relacin inversa entre solubilidad y distribucin y recuperacin

SOLUBILIDAD
Concentracin alveolar: proporcional a la concentracin en la sangre arterial y cerebro N2O: baja solubilidad en sangre Eter: elevada solubilidad en sangre Eter y halotano: elevada liposolubilidad

CONCENTRACION DE ANESTESICO EN EL AIRE INSPIRADO

VENTILACION PULMONAR El incremento de la presin parcial del anestsico en sangre arterial es dependiente directamente de la velocidad y profundidad de la ventilacin

Efecto directo en la tensin mxima en el alveolo y en la sangre arterial

FLUJO SANGUINEO PULMONAR El aumento del ujo sanguneo pulmonar enlentece la velocidad de incremento en tensin arterial

GRADIENTE DE CONCENTRACION ARTERIOVENOSA

RECUPERACION DE LA ANESTESIA El tiempo de recuperacin depende de la velocidad de eliminacin de los anestsicos desde el cerebro

Depende principalmente de la captacin del anestsico por los tejidos, que es funcin de: - irrigacin de cada tejido - coeciente de particin tejido/sangre

Vas de eliminacin: -Pulmn: principal -Metabolismo por enzimas de hgado y otros tejidos

RECUPERACION DE LA ANESTESIA Factores dependientes: -Flujo pulmonar sanguneo -Ventilacin -Solubilidad -Acumulacin en tejidos (msculo, piel, grasa) -Duracin de la exposicin del anestsico

CLASIFICACION ANESTESICOS INHALATORIOS

Isourano

Farmacocintica

Isourano Desurano SEVOFLURANO Oxido nitroso

Induccin rpida Eliminacin sin metabolizar por pulmones (99%) Se usa poco (caro)

Isourano
-Sistema nervioso:

Efectos secundarios

Isourano
-Sistema respiratorio:

Efectos secundarios

SEVOFLURANO

Farmacocintica

Vasodilatacin cerebral -aumento del ujo sanguneo enceflico-posibilidad de incrementar la presin intracraneal

Depresin de la ventilacin-incremento de la presin arterial de dixido de carbono Broncodilatador Irritante de vas respiratorias: tos y laringoespasmo - Rin: Reduccin del ujo sanguneo renal y la ltracin glomerular: poca orina -Hgado y tubo digestivo: -Reduccin del ujo sanguneo esplcnico y heptico

- INDUCCION Y RECUPERACION MUY RAPIDAS: poco soluble en sangre y grasa -Eliminacin pulmonar (99%)
- ES EL MAS UTILIZADO

- Aparato cardiovascular: Reduccin de la presin arterial dependiente de la dosis Vasodilatacin coronaria: aumento del ujo sanguneo coronario y disminucin del consumo de oxgeno miocrdico

Sevourano
-Sistema nervioso:

Efectos secundarios

Sevourano
-Sistema respiratorio: No irrita las vas respiratorias Broncodilatador potente

Efectos secundarios

Desurano

Efectos secundarios

Vasodilatacin cerebral-aumento del ujo sanguneo enceflicoposibilidad de incrementar la presin intracraneal -Aparato cardiovascular Reduccin dependiente de la dosis de la presin arterial -Msculo: Relajacin directa del msculo estriado. Potencia los efectos de los bloqueantes neuromusculares

Semejante en todo al sevouorano excepto que es muy irritante de las vas respiratorias y caro

Reacciones adversas

Oxido nitroso

Farmacocintica

Oxido nitroso
-Sistema nervioso:

Efectos secundarios

Hipertermia maligna -Isoflurano: hipotensor, vasodilatacin coronaria -Desflurano:irritacin broncoespasmo respiratoria, tos y
- Muy insoluble en sangre y otros tejidos: induccin y recuperacin rpidas

Vasodilatacin cerebral: aumento del ujo sanguneo enceflico-posibilidad de incrementar la presin intracraneal Administracin con otros anestsicos iv: aumento del ujo sanguneo enceflico desaparece

-Eliminacin por pulmones sin cambios

-N2O: administracin prolongada da lugar a anemia y leucopenia; aborto y anormalidades fetales

Oxido nitroso
-Aparato cardiovascular:

Efectos secundarios

Oxido nitroso

Efectos secundarios

Aplicaciones clnicas

Aumenta frecuencia cardaca y presin arterial Administracin con opioides: disminuye presin arterial y gasto cardaco Administracin con otros anestsicos inhalados:aumento de la frecuencia cardaca, presin arterial y gasto cardaco -Sistema respiratorio: Ventilacin por minuto no se modica de manera signicativa

-Msculo: No relaja el msculo estriado y no potencia los efectos de los bloqueadores neuromusculares.

Mantenimiento de anestesia
- Sevoflurano: es el ms utilizado. Se prefiere sobre los intravenosos en pacientes con insuficiencia renal o heptica Uso en pacientes externos por su rpida induccin y recuperacin. Induccin de la anestesia en nios por no irritar las vas respiratorias. - Oxido nitroso: escaso efecto anestsico, gran efecto analgsico. Uso concomitante con otros anestsicos para reducir la concentracin de estos.

-Rin, hgado, tubo digestivo: -PRODUCE VOMITOS

RELAJANTES NEUROMUSCULARES

ANALGESICOS Induccin: -fentanilo en bolo

MONITORIZACION BASICA (a todos los pacientes): 1) ECG: contnuo 2) Tensin arterial no invasiva: sistlica, diastlica y media, cada 5-10 min 3) Saturacin de oxgeno: contnua 4) Capnografa (CO2 expirado) 5) Diuresis: en ciruga de ms de 2 h 6) Temperatura

Se utilizan de forma concomitante con los

anestsicos.

Despolarizantes (succinilcolina) y no despolarizantes

(cisatracurio)

Mantenimiento: -fentanilo en bolo -remifentanilo en perfusin: ms potente que el fentanilo y en cuanto se retira desaparece la analgesia

MONITORIZACION AVANZADA: 1) Tensin arterial cruenta 2) P venosa central

MONITORIZACION OTRA MONITORIZACIN: 1) Profundidad anestsica: - Potenciales evocados auditivos - BIS

MANTENIMIENTO DE MEDICACION

1. Frmacos habituales del paciente Sistema cardiovacular: mantenerlos todos, excepto los IECAs, antagonistas del receptor de angiotensina II (sartanes)

Sistema respiratorio: administrarse 1-2 inhalaciones antes de la anestesia

2) Relajacin muscular

MANTENIMIENTO DE MEDICACION

MANTENIMIENTO DE MEDICACION

PROTOCOLO DE ANESTESIA

Sistema hematolgico: antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Acido acetilsaliclico: si es de 300 mg se cambia a 100 mg y se deja Clopidogrel y ticlopidina: retirar 10 das antes Acenocumarol: retirar 3 4 das antes y pasar a Enoxaparina sdica hasta 12 h antes de la ciruga Heparina i.v.: retirar 4 h antes

Analgsicos: si se necesita alguno usar paracetamol - retirar antiinflamatorios no esteroideos 2-3 das antes - corticoides: si en los 6 meses anteriores ha estado tomando corticoides va oral, poner una dosis de carga i.v. 1 h antes de la ciruga

INDUCCIN:
- anestsico parenteral - analgsico (fentanilo)

MANTENIMIENTO: - anestsico parenteral (propofol; ketamina en los

grandes quemados) / anestsico de inhalacin (xido nitroso-sevoflurano) - analgsico (remifentanilo) - relajante muscular (cisatracurio)

SN Central: mantener antidepresivos y BZD. Retirar inhibidores de la MAO 24 das antes y Litio.