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I.
Nombre : _________________________________________ Fecha de Nac.: ________________________________________ Edad: _________________ Otros antecedentes: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
II.
Modo: 1. Nasal
B. Soplo:
1. Suficiente...
2. Insuficiente.
C. Permeabilidad Nasal: 1. Normal. 3. Dificultad fosa Izq.. D. Succin. No si labio inferior. Objetos
E. Deglucin. Atpica: Interposicin Lingual:. Actividad de orbiculares: Normal Hiperactivo Hipoactivo Actividad del mentoniano: Normal Hiperactivo Hipoactivo. Actividad del masetero: Actividad del temporal: Normal. Hiperactivo Hipoactivo Normal.. Hiperactivo Hipoactivo Normal:..
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III. A. Cara:
Simetra.
Vertical: normal.
Anormal
Cuello
Musculatura
Tono
Tono
Labios
Superior
Tono
Tamao Forma
Inferior
Tono
Adecuada Hipertnico Hipotnico Distnico Normal Restringido Adecuada Hipertnico Hipotnico Distnico Normal Hipertnico Hipotnico Distnico Funcional Corto Fisura unilateral no operada Fisura unilateral operada Fisura bilateral no operada Fisura bilateral operada Normal Hipertnico Hipotnico Distnico Funcional Evertido
Normal Hipertnico
Paladar
Velo
Amgdalas
Lengua
vula
Hipotnico Distnico Normal Alto Bajo Ojival Operado Forma Normal Desviado Bfido Operado Movilidad Normal Disminuida Movimientos involuntarios Normal Hipertrficas GI Hipertrficas GII Hipertrficas GIII Extradas Tamao Adecuada Macroglosia Tono Normal Hipertnico Hipotnico Distnico Posicin Adecuada Retrada Protruda Movilidad Normal Restringida En bloque Movimientos Involuntarios No Si Frenillo Sublingual Funcional Retrado, funcional Retrado, no funcional Operado, sin complicaciones Operado, con complicaciones Normal Corta Larga Bfida Atrofica Ausente
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IV.
Temporal Definitiva Adecuada No adecuada Bueno Regular Malo Normal Abierta Invertida Bis bis Cruzada Sobrepuesta
IV. Movilidad facial funcional (Praxias) A. Praxias labiales. a) Normal b) Disminuido c) Sin movilidad
1. Protusin de ambos labios 2. Distensin de ambos labios 3. Soplar. 4. Comprimir labios contra dientes. 5. Levantar comisura derecha.. 6. Levantar comisura izquierda. 7. Bajar comisura de la boca. 8. Elevar y propulsar labio superior. 9. Mostrar incisivos inferiores.. 10. Inflar mejillas... 11. Explosin bilabial fona
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1. Elevar ambas cejas.. 2. Fruncir el ceo.. 3. Cerrar el ojo izquierdo 4. Cerrar ojo derecho. 5. Arrugar nariz.. 6. Distender narinas.. 7. Succionar mejillas..
C. Praxias linguales: a) Normal 1. Chasquido lingual.. 2. Succionar lengua al paladar. 3. Succin lingual al paladar y abrir y cerrar arcada 4. pex lingual recorre la arcada dentaria superior.. 5. pex lingual recorre arcada dentaria inferior. 6. Presin lingual en mejilla izquierda... 7. Presin lingual en mejilla derecha... 8. Elevar lengua b) Disminuido c) Sin movilidad
V.
Observaciones
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