Guas Clnicas - Intubacin endotraqueal en urgencias extrahospitalarias

Intubacin endotraqueal en urgencias extrahospitalarias

2/01/2006 - Guas Clnicas 2006; 6 (50).

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Informacin: Elaborada con opinin mdicos sin revisin posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Autor: Manuel Portela Mdico especialista en Romero Medicina Familiar y Comunitaria. Master Universitario en Urgencias (1) Rosendo Mdico especialista en Bugarn Medicina Familiar y Gonzlez Comunitaria (2) (1) Centro de Salud de Outes. rea sanitaria de Santiago de Compostela- SERGAS- Espaa (2) Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de Santiago- SERGAS- Espaa.
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Introduccin Cundo est indicada la intubacin endotraqueal? Qu material es necesario para la intubacin? Qu tamao de tubo endotraqueal debemos seleccionar? Cul es la tcnica de intubacin? Qu frmacos debemos utilizar para realizar la intubacin endotraqueal? Bibliografa Introduccin

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La obstruccin de la va area es la causa ms frecuente de muerte evitable en el paciente politraumatizado.

Pu nto s cla ve

En la reanimacin cardiopulmonar de pacientes adultos slo hay tres intervenciones que estn avaladas con evidencias cientficas slidas: la Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCP), la desfibrilacin temprana del ritmo Fibrilacin Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TV) y el aislamiento de la va area mediante intubacin endotraqueal, aunque tambin existe el suficiente nivel de evidencia para avalar la utilizacin de mascarillas larngeas y combitubes esfagotraqueales ante casos de va area difcil o en personal sanitario con falta de entrenamiento en la intubacin. La atencin de la va area constituye un aspecto esencial en el enfermo en situacin crtica. La intubacin endotraqueal es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area. La intubacin endotraqueal permite:

La obstruccin de la va area es la causa ms frecuente de muerte evitable en el paciente politraumatizado

Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotraqueal son los sedantes, los analgsicos opioides y los miorrelajantes >>>

En la mayora de las ocasiones la sedoanalgesia (Midazolam y Morfina) suele producir suficiente relajacin para proceder a la intubacin >>>

Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedacin previa >>>

Apertura de la va area. Facilitar la ventilacin artificial.

No se aconseja la utilizacin de succinilcolina en pacientes con signos de hipertensin endocraneal ni en grandes quemados >>> Arriba

Evitar aspiraciones. Aspirar secreciones. Administrar frmacos mientras no se disponga de un acceso venoso.

Cundo est indicada la intubacin endotraqueal? La intubacin endotraqueal est indicada en caso de: 1. Parada cardio-respiratoria (PCR). 2. Obstruccin de la va area. 3. Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area. 4. Traumatismo craneoenceflico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos (Tabla 1). 5. Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < de 10 respiraciones por minuto o > de 30 respiraciones por minuto. 6. Disminucin del nivel de conciencia con Glasgow < de 8, descartando causas rpidas y fcilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiceos o hipoglucemia.

Tabla1. Escala de Glasgow (GCS) para valoracin del nivel de conciencia en el paciente con traumatismo craneoenceflico (TCE).

Apertura ojos

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Espontnea

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TCE Grave: GCS 8; TCE Moderado: GCS 9-13; TCE leve: GCS 14-15. Qu material es necesario para realizar la intubacin?

Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaos.

Tubos endotraqueales de diferentes dimetros (de 3 a 8.5). Fiadores o guas semirrgidas. Cnulas orofarngeas de diferentes tamaos. Amb con vlvula y bolsa reservorio. Fuente de oxigeno. Sistema y sondas de aspiracin (n 14). Lubricante hidrosoluble. Jeringuilla de 5-10 cm. Pinza de Kocher. Pinza de Magill. Vendas y esparadrapo para fijacin del tubo endotraqueal. Guantes. Frmacos para facilitar la intubacin (sedantes, opioides, miorrelajantes). Opcional: dispositivos de comprobacin de la correcta posicin del tubo. Adultos: en varones se recomienda un tubo endotraqueal del 8,5 y un nmero 8 en mujeres. Nios menores de 1 ao: nmeros 3-4. Nios entre 1 y 8 aos: nmero 4 + (edad en aos/4). Nios entre 8 y 10 aos: nmeros 6-6,5. Nios entre 10 y 12 aos: nmero 6,5. Mayores de 12 aos: nmeros 7-8.

Qu tamao de tubo endotraqueal debemos seleccionar?

Cul es la tcnica de intubacin? Maniobras de preintubacin 1. Realizar maniobras de RCP si el paciente est en PCR. 2. Extraer prtesis dentales y aspirar secreciones, sangre o vmito. No utilizar en adultos presiones de aspiracin superiores a 300 mm de Hg. En nios entre 80-120 mm de Hg. 3. Ventilar y oxigenar al 100%. 4. Seleccin del material necesario adaptado al paciente (tamao del tubo, pala del laringoscopio y cnula orofarngea). Comprobar la estanqueidad del manguito de taponamiento del tubo endotraqueal y el funcionamiento del

laringoscopio y de la pala elegida. 5. Lubricar el extremo distal del tubo. 6. Colocar el paciente alineando el eje boca-faringe-trquea: hiperextensin cervical (salvo que est contraindicada). 7. Si es necesario, administrar iv los frmacos (sedantes, opioides, miorrelajantes) para facilitar la intubacin. 8. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo 30 segundos para iniciar maniobra de intubacin. Si se dispone de pulsioximetra, controlar la oxigenacin. Maniobras de intubacin 1. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y traccionando del larigoscopio hacia delante y arriba (no apoyar sobre los incisivos centrales superiores). 2. Visualizar la epiglotis. La pala debe ser lo suficientemente grande para poder situar su punta en la vallecula (pala curva) o directamente en la epiglotis (pala recta). Siempre traccionando hacia delante y arriba. 3. Si la visualizacin de la glotis no es posible, un compaero debe realizar la maniobra de Sellick, presionando hacia abajo sobre el cartlago cricoides. Esta maniobra, adems, protege de la regurgitacin de contenido gstrico. 4. Con la mano derecha introduciremos el tubo (con fiador o gua), manteniendo la visin de las cuerdas vocales, deslizndolo por la comisura derecha e introducindolo por las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. La colocacin correcta del tubo corresponde normalmente con la marca de 23-25 cms en el varn y de 21-23 en la mujer. 5. Con la mano derecha introduciremos el tubo (con fiador o gua), manteniendo la visin de las cuerdas vocales, deslizndolo por la comisura derecha e introducindolo por las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. La colocacin correcta del tubo corresponde normalmente con la marca de 23-25 cms en el varn y de 21-23 en la mujer. 6. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo. Inflar el manguito de taponamiento con 5-10 cc de aire. Retirar el fiador. 7. Comprobar la colocacin correcta del tubo en la trquea: auscultacin simtrica de ruidos respiratorios en ambos hemotrax y ausencia de ruidos de gorgoteo a nivel epigstrico. La auscultacin debe realizarse en 5 puntos: anterior izquierda y derecha, medio axilar izquierda y derecha, y gstrica. 8. Colocar cnula orofarngea junto al tubo y proceder a la fijacin de ste a la cnula con esparadrapo. 9. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno e iniciar la ventilacin artificial.

10. Confirmacin secundaria de la posicin del tubo. Existen dos tipos de dispositivos: detectores de CO2 al final de la espiracin y dispositivos detectores esofgicos. Correccin de fallos en el emplazamiento del tubo 1. Intubacin esofgica: catastrfica si no se detecta a tiempo. La emisin de sonidos articulados (gruidos, palabras incoherentes) es imposible si el paciente est correctamente intubado. Si no se auscultan ruidos ventilatorios en ambos hemitrax o se ausculta gorgoteo a nivel epigastrico debemos retirar inmediatamente el tubo endotraqueal y reiniciar el procedimiento. Cuando se realiza la maniobra de extubacin pueden producirse vmitos, por lo que existe riesgo de aspiracin. 2. Intubacin endobronquial: con mayor frecuencia se realiza intubacin del bronquio derecho. Si en la auscultacin detectamos ventilacin asimtrica de los hemitrax, debemos retirar el tubo unos centmetros (previo desinflado del manguito) hasta que en la auscultacin la ventilacin sea simtrica en ambos hemitrax. Cundo y qu frmacos debemos utilizar para realizar la intubacin endotraqueal? Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotraqueal son los sedantes, los analgsicos opioides y los miorrelajantes. Sedacin Est indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En estos dos casos se puede proceder a la intubacin sin medicacin previa. Benzodiacepinas: son los frmacos ms utilizados por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivantes, capacidad de producir amnesia antergrada y una cierta relajacin muscular. No tienen accin analgsica. Midazolam En situaciones de emergencia es la benzodiacepina de eleccin. Sus principales ventajas son su rapidez y brevedad de accin sobre el SNC (1-3 minutos). Los efectos del Midazolam sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la va de administracin y de que se use simultneamente con otros frmacos depresores. Midazolam es 3-4 veces ms potente por mg que el diacepam. Efectos principales:

Sistema nervioso central

o o o

Ansioltico (dosis bajas y administracin lenta: 0.02-0.1 mg/ kg). Hipntico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/ kg). Disminuye la presin intracraneal (PIC), aunque no previene el aumento de la PIC potsintubacin

Respiratorio: Depresin respiratoria dosis dependiente. Es ms frecuente en ancianos. Ocurre en el 15 % de los casos (reversible con la utilizacin del antagonista especfico de las benzodiacepinas Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta conseguir el efecto antagnico deseado o una dosis total de 2 mg). Cardiovascular: Disminucin de la TA (la hipotensin ocurre en < 1% de los casos, ms frecuente en pacientes hipovolmicos y en ancianos). Se trata con fluidoterapia.
Tabla 2. Midazolam

Presentaciones

Dosis de induccin (bolo iv)

Perfusin iv

DORMICUM Ampollas de 5 mg en 5 ml Ampollas de 15 mg en 3 ml

Adultos: 0.1-0.4 Adultos: mg/kg 0.05-0.2 Nios: 0.01-0.2 mg/kg/h mg/kg Nios: 0.1-0.2 mg/kg/h

En ancianos, pacientes con enfermedades crnicas o debilitados, se recomiendan dosis de induccin menores. Comienzo de accin:

Con premedicacin narctica: 0.75 -1.5 minutos. Sin premedicacin narctica: 1.5 - 3 minutos

Analgesia Los analgsicos opioides (Morfina y Fentanilo) Son los ms utilizados en situaciones de emergencia. Son frmacos sedantes y analgsicos, que pueden ser muy tiles como adyuvantes en la intubacin en pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en politraumatizados). La Morfina es un opioide de accin prolongada. Su accin iv comienza a los 5-10 minutos. Su duracin es de 2 a 5 horas. Efectos principales:

Respiratorio: depresin respiratoria, reversible con el antagonista puro Naloxona (0.4-0.8 mg iv, repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv) Cardiovascular: la Morfina no altera de forma importante la funcin cardiovascular. Va de administracin y dosis recomendadas: va IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg.

El Fentanilo es 100 veces ms potente que la Morfina, con una accin ms rpida y ms breve que sta. Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC. Efectos principales:

Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC Especial precaucin debe tenerse en la administracin a nios, ya que se ha descrito rigidez torcica tras la administracin IV en bolos, por lo que en estos casos la dosis inicial debe realizarse en administracin muy lenta
Tabla 3. Va de administracin y dosis recomendadas de los opioides

Opioide

Presentacin (Ampollas)

Dosis Induccin va IV

Perfusin

Morfina (cloruro mrfico)

10 mg en 1 ml Adultos: 0.05-0.2 mg/kg Nios: 0.1-0,2 mg/kg

Adultos: 1-5 mg/h Nios: 0,02-2 mg/kg/h Adultos: 0.3-1.5 mcg/kg/h Nios: 1-3 mcg/kg/h

Fentanilo

0.15 mg en 3 ml

Adultos: 1-2 mcg/kg Nios: 0.5-1 mcg/kg

Miorrelajacin La principal indicacin para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubacin es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra las maniobras de introduccin del tubo endotraqueal. En la mayora de las ocasiones la sedoanalgesia (Midazolam + opiode) suele producir suficiente relajacin muscular para proceder a la intubacin. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedacin previa. Miorrelajantes despolarizantes: la succinilcolina (suxametonio) es el ms representativo de este grupo. Provocan bloqueo muscular potente, rpido (30-60 seg.) y breve (3-5 minutos), por lo que es un frmaco muy utilizado en la intubacin rpida. Efectos principales:

Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares. Su accin va precedida de la aparicin de fasciculaciones musculares.

Va de administracin y dosis recomendadas: va iv, en bolos de 1-1.5 mg/kg.

Comentarios sobre la succinilcolina

Se recomienda premedicar con atropina en nios o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarnicos como bradicardia e hipotensin. Puede producir aumento de la presin intracraneal, presin intraocular, del esfnter esofgico inferior e intragstrica, potasio srico y liberacin de histamina. No se aconseja su utilizacin en pacientes con posible hipertensin endocraneal (por aumento de la PIC). No se aconseja su utilizacin en grandes quemados (peligro de hiperpotasemia).

Miorrelajantes no despolarizantes: su duracin de accin es mayor (30 minutos aproximadamente) y de inicio ms lento que la succinilcolina (2-5 minutos). No producen fasciculaciones musculares. Los frmacos ms utilizados de este grupo son el vecuronio y el rocuronio. Vecuronio: Efectos principales:

Puede producir bradicardia, aunque no arritmias ventriculares ni inducir liberacin de histamina, a diferencia de la succilniccolina.

Va de administracin y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,08-0,1 mg/kg. Rocuronio: Efectos principales:

Puede producir taquicardia por inhibicin vagal. Posee mayor rapidez de accin (1-2 minutos).

Va de administracin y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,6-1,2 mg/kg.