Enfoque prctico de la Anemia en el adulto mayor

diana.penchasky@hospitalitaliano.org.ar

Anemia :
Hb < 13g/dl en el hombre y < 12g/dl en la mujer OMS Ancianos/personas mayores/aosas : edad = o > 65 aos
La Anemia no debe ser considerada como NORMAL en los ancianos

Comn en los ancianos y su prevalencia aumenta con la edad Afecta la calidad de vida , funciones psquicas y cognitivas Condicin comrbida que afecta otras enfermedades : Enf CV, Insuf cerebrovascular y se asocia tambin con riesgo de muerte
Anemia (A) European Journal of Medicine 2008

Cules son los valores del hemograma normal para un anciano?

Hemoglobina

H 13,0 17,0 g/dl M 11,5 16,0 g/dl H 40 - 53 % M 37 47 % 4,5 6,0 mill/mm3

Hematocrito

Hematies

VCM

81 - 97 u3

Reticulocitos

1 2 % ( 40 a 80 mil/mm3 )

ANEMIA V C M

Microctica

Normoctica

Macroctica

Reticulocitos

Regenerativas

No - regenerativas

En el ao 2006 la Sociedad Americana de Hematologa y el Instituto Nacional de la Vejez llevaron a cabo un censo para determinar el nmero de personas de 65 aos o ms que vivan en USA

Luego realizaron una estimacin para el ao 2050 que duplicaba la cifra del 2006 y entre las conclusiones del trabajo encontraron que el segmento poblacional que creca ms rpidamente era el de 85 aos o ms y adems eran los que tenan la

prevalencia ms

alta de anemia : 26% para los hombres y 20% para las mujeres ,
utilizando la definicin de anemia de la OMS

Prevalencia de A en TCR : 15-20% Prevalencia de A en poblaciones no seleccionadas : 17 55%

Mayo Clin Proc 2007

Definicin de A. de la OMS Encuesta Nacional de Salud y Nutricin - NHANES III

La tasa total de A para la poblacin de 65 aos o ms : 10,6% Censo llevado a cabo en US : estim 36,3 millones de individuos de 65 aos o ms Casi 4 millones de ancianos americanos eran anmicos

Mayo Clin Proc 2007

Pacientes (pts) aosos frecuentemente tienen asociadas condiciones comrbidas y comnmente toman una variedad de medicamentos , algunos de los cuales podran contribuir a la anemia La etiologa de la anemia es frecuentemente dificultosa de determinar an incluyendo la PMO/BMO

European Journal of Medicine 2008

34% de todas las anemias se asocian con deficiencia de hierro, folato, vitamina B12

12% de las anemias se asocian con insuficiencia renal (IR)

Causas de Anemia en personas mayores

20% de las anemias enfermedades crnicas 34% de causa desconocida

ANEMIA

Anemia nutricional
La deficiencia nutricional se sospecha aproximadamente en 1/3 parte de los casos de anemia en personas aosas La mayora de los casos son atribudos a dficit de hierro incluyendo la prdida crnica de sangre

La deficiencia de folato relacionado con el uso excesivo de alcohol y la malnutricin y la deficiencia de vitamina B12 primariamente relacionada con gastritis atrfica tambin son causa de anemia nutricional

60% de las anemias nutricionales se asocian con : Deficiencia de hierro y la mayora de stos casos son el resultado de Prdidas crnicas de sangre por lesiones gastrointestinales:
esofagitis, gastritis, ulcus (relacionado o no con ingesta de AINE) , infeccin por HP, Ca , angiodisplasias , vrices sangrantes ( Hipertensin portal ) , plipos

40-60% de los pts el origen : tracto GI alto 15-30% de los casos : colon 10-40% restante no se halla el origen de la prdida

40% restante de las anemias se asocian con : Deficiencia de vitamina B12, folatos
Estudio realizado en Francia 172 ancianos hospitalizados Causas de Dficit de B12
Malabsorcin 53% A Perniciosa 33% Dficit de B12 de causa desconocida 11% Dficit de B12 nutricional 2% Malabsorcin post-Cx 1%

Impacto de la Anemia en adultos mayores

Factor de riesgo independiente para todas las causas de mortalidad en las personas mayores Influencia negativa en la calidad de vida y el estado fsico

Dificultad en la movilidad aumenta cuando los niveles de Hb disminuyen

Hb < 12g/dl en mujeres y < 13g/dl en hombres se asoci con un empeoramiento significativo en la funcin de los miembros inferiores

Mayo Clin Proc 2007

Pts con falla cardaca y con Hb en valores muy bajos tienen ms sintomatologa, pobre respuesta hemodinmica y mayor mortalidad ( cercana al 40% ) , que aquellos con niveles de Hb ms elevados , y esto es particularmente marcado en los ancianos

La mortalidad aumenta con Hb < 8 g% Por cada gramo que aumenta la Hb se observa : menos mortalidad menos hospitalizacin Transfusin de GR : A severa con Hb < 8g% o A que pone en R la vida : Hb < 6.5 g

II Congreso Latinoamericano Anemia 2008

Rendimiento fsico significativamente menor en sujetos anmicos

La anemia se asoci con mayor nmero de incapacidades en actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria ( comer, caminar, baarse )

El nmero de stas incapacidades aumenta en funcin de la disminucin de la Hb

Dificultad en la extensin de las rodillas y menor fuerza muscular comparado con pts no anmicos

Fe en adulto normal : 4g , unos 3g circulan por la sangre y 800 1200mg estn en los depsitos tisulares, mioglobina y otras enzimas Prdidas diarias : 1mg ( prod. de intercambio de los enterocitos ) = que el ingreso externo La recirculacin de Fe es un proceso eficaz en el cual la destruccin de los GR libera el Fe a la transferrina y ste es incorporado nuevamente a la Hb

En caso de los GR viejos , stos son fagocitados por los macrfagos y el Fe liberado es entregado luego a la transferrina

El Fe si no es utilizado se acumula en los depsitos, unido a la ferritina El rgano principal de depsito de Fe es el hgado

En ningn momento el Fe se encuentra libre , ni dentro ni fuera de la clula ni en la circulacin , debido a su alta toxicidad

DATOS CLINICOS
INTERROGATORIO Antecedentes personales Antecedentes familiares EXAMEN FSICO Examen general Examen dirigido

LABORATORIO Hemograma completo Rto de plaquetas Reticulocitos I Hematimtricos LDH Ferroquintico

Palidez piel y mucosas Estado nutricional Cada del cabello Fatiga, disnea coiloniquia Glositis Disfuncin neurolgica

PRUEBAS QUE EVALAN EL METABOLISMO DEL HIERRO

Sideremia Transferrina Saturacin de transferrina Ferritina
Receptor soluble de transferrina Sideroblastos en mdula sea Otras determinaciones

Sideremia

Mide el hierro circulante o 59 158 ug/dl H d a 37 145 ug/dl M t s e Depende del ingreso y de la liberacin tisular r a La necrosis de tejidos con alto contenido de hierro eleva la sideremia r o l Msculo, hgado, eritrocitos va a Ante una agresin (toxina, rinfeccin) el Sistema Macrofgico capta y a p retiene el hierro, con l descenso de la sideremia

o c i l b a t e m

o c Po

i t

Transferrina
Valores normales 250-400 mg/dl Protena de transporte, sintetizada en el hgado

Aumenta ante la deficiencia de hierro

r a r o l a v a e r F a l p e l d i t o m y is u l o m Es etab m el

Saturacin de transferrina
Valores normales 20- 50%

Una saturacin baja sugiere ferropenia

Ferritina

H M

11 264 ug/dl (posmenop) 18 464 ug/dl

Los valores de ferritina = o < 12ug/dl son considerados diagnstico de dficit de Fe Valores por debajo de 45ug/dl en ancianos (procesos inflamatorios de bajo grado) la deficiencia de hierro sera probable y niveles = o > 100ug/dl son fijados generalmente para excluir los dficit Es expresin de las reservas de Fe Reactante de fase aguda Marcador tumoral

Cuando es baja, marcador indiscutible de deficiencia de hierro

Curr Opin Hematol 2005

Laboratorio en la Anemia ferropnica

Estudio del metabolismo del hierro

Sideremia Hemoglobina Hematocrito Hematies VCM Rtos

VCM disminudo

20 450 7% 9

9,4g/dl 28% 4.100.000 70u3 1,2%

Transferrina Saturacin de tf Ferritina

Reticulocitos 1% microctica Receptor soluble de transferrina Hb disminuda hipocrmica Rc de Tf est inversamente correlacionado con el depsito de Reticul bajos hiporregenerativa Fe tisular y niveles aumentados son predictivos de dficit de Fe

Anemia microctica
Por dficit de hierro
Esofagitis, Gastritis (H Pylori) , Ulcus , A inducida por drogas ( uso crnico de anticidos ) Duodenitis, Gastrectoma , Ac para celiaquia

SOMF VEDA VCC

Screening para Neoplasia GI Marcadores tumorales ??

Diagnstico

Plipos sangrantes y Lesiones angiodisplsicas afectan entre 3-5% de los mayores de 65 aos

Hemorroides, colitis ulcerosa

Encontrar una prdida de sangre no asegura que el mecanismo de la anemia sea ferropenia

El diagnstico de anemia ferropnica debe hacerse a travs del estudio de la sangre

Hacer el Dx de anemia ferropnica es la base de su tto exitoso y la administracin efectiva de hierro es el nico tto til

Recomendaciones 8mg de hierro por da en hombres y en mujeres adultas menopusicas 16mg por da para los vegetarianos por la absorcin diferencial de Fe no heme Eliminar la causa que produce la A

Tratamiento
Intolerancia al Fe oral Poca adhesin al tto Alterac. en la absorcin de Fe

Plaquetopenia Anticoagulados Trast. de coagulacin y hepatopatas

Hierro oral Hierro IM o Endovenoso

Am Fam. Phys. 2007

Fe oral Fe IM Sulfato ferroso , fumarato ferroso, hierro polimaltosato Jugo de naranja Ac ascrbico -Ayunas Tanatos, calcio, fitatos , anticidos : interfieren en la absorcin Siderblut , Ferranin , Hierroquick , Anemidox ferrum , Ferranin complex Anemidox Ultra FEEV Intolerancia al Fe oral Malabsorcin No adherencia al tratamiento Pts que se niegan a transfusiones por cuestiones religiosas Sangrado crnico no corregible momentneamente Hierro sucrosa Venofer Energavit - Cosmofer 300 mg por semana por 3 4 semanas Transfusin de GR en situaciones puntuales Sangrado activo, descompensacin hemodinmica, cardipata
Am Fam. Phys. 2007

ANEMIAS MACROCITICAS
V C M > 95 fl Hipo o Arregenerativas

Anemia Megaloblstica
A. hipoproliferativa, folato srico bajo , y / o B12 srica bajo

Vitamina B12 en el organismo: 2 - 4mg Requerimiento diario : 2 -3ug / da en adultos, para cubrir las necesidades de B12 debido a las prdidas diarias por orina, heces, descamacin cutnea Los depsitos corporales oscilan normalmente entre 0,8 - 2mg , llegando en algunos individuos a ser de 5mg Flico en el organismo : 5-12 mg Necesidades diarias de cido flico : 0,2 - 0,4mg

Dficit de Vitamina B12 y flico Sntesis de ADN - Factores madurativos Macrocitosis - Megaloblastosis
Compromiso de todas las series hematopoyticas Disociacin ncleo citoplasmtica - Por falta de maduracin nuclear Hemlisis y aborto intramedular : LDH ELEVADA En sangre perifrica : reticulocitos bajos - hiporregenerativa Anemia +/- Leucopenia +/- Plaquetopenia : Pancitopenia Macrocitosis Anisocitosis

La A es precedida por el aumento del VCM , varios meses antes de su aparicin La Macrocitosis puede estar ausente hasta en el 7% de los pts anmicos si coexiste con procesos ferropnicos
Seminars in Hematology 2008

Dficit de B12

A perniciosa - Gastritis atrfica - Dficit de FI Ac anticlulas parietales, Gastrectoma parcial o total , Reseccin ileal , Vegetarianos estrictos

Alteraciones a nivel de la absorcin : Iletis crnica , enfermedad del leon terminal , del intestino corto

Alteracin gstrica o ileal que afecta la absorcin de B12 por el FI: causan el 94% de las A por dficit de cobalamina AP predomina en el anciano y explica el 76% de los casos clnicos Enf del ID : 14% y Cx o patologas gstricas : 3%

Dficit de cido flico.

Enfermedades del intestino delgado proximal : enfermedad celaca Alcoholismo - Ingesta pobre Drogas ( metotrexate , cotrimoxazol , anticonvulsivantes ) / Inhib de MTHFR
Seminars in Hematology 2008

PERFIL DIAGNOSTICO DE ANEMIA MEGALOBLASTICA

Hemoglobina Hematocrito Hematies 6.8 g/dl 19 % 1.200.000/mm3

VCM 108 fl Macrocitosis RDW 25%

Reticulocitos 1,1% ( 14.000/mm3)

Bl 3100 + Pl 100.000/mm3 + Anemia + LDH elevada

LDH

PMO-BMO ? SI

3.000 UI (VR hasta 192 UI)

Clnica: decaimiento, palidez amarillenta de la piel, alteraciones en las faneras ( cabello seco, , caida de cabello ), diarrea, esterilidad

Mecanismo: deficiencia de factores de maduracin

Determinacin de niveles vitamnicos

B12 srica

Folato srico

200 - 900pg/ml

5 - 16 ng/ml

Tratamiento
Vitamina B12 Flico VO : Anemidox ferrum : F ferroso 330mg , B12 1mg , flico 7,5mg Va IM : Anemidox : B12 : 1mg y flico : 15 mg Evaluar Rta reticulocitaria ( 5/7 -10 das ) Evaluar descenso de LDH Si hay malabsorcin : B12 IM AP : de por vida B12 IM No dar flico sin B12, hasta no estar seguros del Dx : podemos enmascarar el Dx y favorecer la progresin neurolgica Flico + B12
Seminars in Hematology 2008

MO normo hipercelular maduracin anormal Displasia de una o ms series

Enfermedad 1ria de la mdula sea ( MO ) Defecto clonal que afecta la stem-cell medular

Mielodisplasia
( MDS )

Una o ms citopenias en sangre perifrica ( SP ) , Macrocitosis Anisocitosis

Sobrevida del pte depende de factores que marcan pron pronstico y est est en relaci relacin con las complicaciones 2rias a las citopenias y con la transformaci transformacin leuc leucmica

Leuk Research 2007 JAMDA 2008

Mielodisplasia A. Macroctica - Normoctica

VCM aumentado - normal Niveles de folato y B12 srico normal El Sd MDS es ms comn en individuos de 65 aos o ms Es una alteracin 1ria de la hematopoyesis Cuando slo la serie eritroide est afectada no es sencillo un diagnstico temprano Algunos casos de anemia inexplicable en los pts mayores podran ser formas indolentes de MDS
J Am Med Dir Assoc 2006 Leukemia Research 2007

MIELODISPLASIAS
BAJO N NMERO DE BLASTOS INSUFICIENCIA MEDULAR INSUFICIENCIA MEDULAR CITOPENIAS ALTO NMERO DE BLASTOS TRANSFORMACI TRANSFORMACIN LEUC LEUCMICA LEUCEMIA AGUDA SECUNDARIA

Patognesis de la A en la MDS
Eritropoyesis inefectiva (A cargadas de Fe ) Apoptosis aumentada de las cl rojas inmaduras en MO Balance + de Fe En las MDS : liberacin molculas que suprimen produccin hepcidina Absorcin Fe y Redistribucin de Fe Falla medular eritroide

Hemoglobina VCM GB

6,8 g/ dl 99fl 6800/mm3

Hematocrito Reticulocitos Plaquetas

20 % 1,5% 97000/mm3

Anemia macroctica, no regenerativa + plaquetopenia : Bicitopenia

Un estudio realizado en al ao 2000 en USA , en una institucin geritrica mostr que el 15% de los pts con anemia inexplicable , macroctica o normoctica tenan MDS A da de hoy la verdadera prevalencia de MDS en el grupo de anemias inexplicables sigue siendo incierta dada la ausencia de un marcador gentico sensible para MDS
J Am Med Dir Assoc 2006

Qu datos de laboratorio debo solicitar ? LDH 220 Urea 52 - Creatinina : 1,07

Haramos una PMO-BMO ? S PMO-BMO : MO hipercelular Displasia de las 3 series Citogentico : normal

MDS

Tto

la transfundira ? S , con 1 - 2 U de GR
Solicitamos dosaje de EPO ? S

Cmo continuamos ?

Mdula sea en general hiperplsica displasia en una o ms lneas hemopoyticas. Puede tener un marcador citogentico clonal

El Diagnstico se hace en MO MDS

Ex fsico completo , Ex SP Fiebre - prdida de peso - sudoracin nocturna Descartar deficiencia de hierro, Vitamina B12, folatos Descartar otra causa de citopenia perifrica o central Autoinmunidad , Enfermedades Virales, hepticas
Dx de MDS es una construccin que realiza el hematlogo, en base a clnica, la citomorfologa, el aporte del estudio de la histoarquitectura medular, la fenotipificacin y la citogentica
Med Clin Proc 2007

Tratamiento
Soporte transfusional Factores de crecimiento Eritropoyetina EPO + G-CSF
EPO por va SC : 4000 - 10000 UI 3 - 5 v/semana ( rHuEPO ) Entre el 2do y 3er mes de iniciar el tto con EPO , en caso que el pte sea respondedor, podemos hablar de una situacin transfusin independiente

Aumento de Hb de por lo menos 2g/dl o que llegue a > 12 g/dl , sin mediar transfusin 20-25% de los pts mejoran la A , hasta 6 meses con EPO se puede lograr un aumento de respondedores en un 45%

G-CSF : 30 mill de U por va SC s/ necesidad del pte en funcin del hemograma EPO + G-CSF : 40-60% de respuesta Complejos vitamnicos : B12 , flico , hierro

Anemia de las enfermedades crnicas Anemia de la Inflamacin Anemia de los trastornos crnicos Anemia crnica simple ( no tan simple)

Infecciones: virales, bacterianas Parasitarias, fngicas Neoplasias Enf autoinmunes : AR, LES Rechazo Cr de Tx de rganos slidos Enfermedad renal crnica

Evidencias clnicas y bioqumicas de inflamacin y buscar causas subyacentes de dficit de Fe

Enfermedad renal crnica ( ERCr )

II Congreso Latinoamericano Anemia 2008

ERITROPOYETINA
La EPO ha sido considerada un factor antiapopttico en la eritropoyesis , siempre que est presente en cantidades adecuadas Ante el aumento de citoquinas proinflamatorias la produccin de EPO podra ser inadecuada y alterarse la eritropoyesis Artritis reumatoidea Enfermedad renal crnica Enfermedades neoplsicas SIDA Citoquinas pro-inflamatorias Liberacin inadecuada de EPO Apoptosis aumentada Alteracin de la eritropoyesis

Terapia con Fe actividad de la enfermedad por disminucin del FNT alfa y mejora la Rta a la EPO FNT alfa AR-IRC la produccin y/o la respuesta a la EPO FNT alfa Inhiben directamente la expresin de los Rc de EPO

Liberacin inadecuada de EPO

Ha sido la base para considerar la anemia de las enfermedades crnicas como un estado clnico de deficiencia relativa de EPO y avalar el uso de EPO exgena A de las ECr Fe srico bajo < 60ug/dl Hipoferremia Baja saturacin Ferritina normal o aumentada

Patrn de este tipo de A en SP :

VCM : normoctica o levemente disminudo GR normocrmicos Hiporregenerativa : Rtos bajos

Dficit funcional de Fe es el mayor factor limitante en la eficacia del uso de EPO en la ERCr Disbalance entre : Necesidad Fe en MO (aumentada producc. de GR) y el Fe provisto por los macrfagos que no se moviliza suficientemente rpido

Tto de AECr : Enfermedad de base EPO +/- Fe

Anemia Working Group 2008 Haematologica 2008- ASH

reduce / inhibe la absorcin duodenal de Fe inhibe a los transportadores de Fe intestinal y reduce la liberacin de Fe de los macrfagos a los progenitores eritroides Hepcidina + por inflamacin HIPOFERREMIA

Expresin de Rc para EPO : disminuda Aumentada la apoptosis de los precursores eritoides en la MO Produccin inadecuada de EPO

Patognesis de la Anemia en enfermedades crnicas / inflamacin /neoplsica

Neoplasia : Supresin produccin de EPO y efecto supresor directo sobre MO por QMT ( ej : cisplatino )

V 1/2 de los GR
Hemlisis por drogas Autoinmune
Hematology 2008

EL LABORATORIO FRENTE A LA DETENCION DE LA PROLIFERACION

Hemoglobina Hematocrito Hematies VCM RDW Reticulocitos

7 g/ dl 21 % 2,400 mill 83 fl 12 % 0,5 % (12.000)

13,0 17,0.g/dl 40-53 % 4,5 6,0 mill/mm3 81 97 fl 11,6 14,8 % 1 2 % (40 a 80 mil/mm3)

Ferritina normal o aumentada Sideremia < 60ug/dl Saturacin < 20% hiporregenerativa
En ciertas ocasiones para tener certeza Dx en estos pts debe realizarse una PMO-BMO En especial para descartar la presencia de Mielodisplasia / LA

Entre un 40 50% de los individuos que estn en geritricos suelen ser asintomticos para ERCr Epidemiolgicamente el mayor porcentaje de stos pts estn en IR EIII ClCr 30 60 ml/min y una Tasa de filtrado glomerular (TFG ) por debajo de 60ml/m Cl de Cr por debajo de 30ml/min ( E IV ) La ERCr es el sello que identifica a stos pts en relacin con la A y la TFG es el test de eleccin diagnstico recomendado por consenso nefrolgico

Las complicaciones asociadas con ERCr incluyen hipertensin arterial Anemia, malnutricin, enfermedades seas, disminucin de las funciones fsicas
J Am Med Dir Assoc 2006

NHANES III y la Fundacin Renal Nacional de lo EEUU llevaron a cabo un Programa KEEP ( kidney early evaluation program ) y los datos epidemiolgicos mostraron un aumento en la prevalencia de la A en aquellos individuos de 61 aos o ms ante la presencia de ERCr EIII o ms avanzado Ms de la mitad de aquellos mayores de 75 aos con EIII o ms de ERCr tienen A

Optimizar los valores de Hb o el Hto antes de la dilisis podra mejorar los resultados en stos pts, incluyendo disminucin de mortalidad El uso predialtico de EPO se asoci con reduccin en la mortalidad Las mejoras ms importantes en la calidad de vida se ven con Hb entre 10 12 g / dl con pequeas mejoras con Hb que exceden los 12g/dl La A frecuentemente no es detectada en stos pts y no es tratada en aquellos con ERC en los E iniciales Al momento en que los pts con ERC inician dilisis , aproximadamente 2/3 partes tiene Hb menor de 11g/dl y slo una tercera parte recibi EPO

Los pts con enf. pulmonar hipoxmica cr , podran beneficiarse con valores de Hb ms altos, mientras que esto no estara recomendado en pts con enfermedad cardiovascular
Nephrol Dial Transplant 2004 Clin Ther 2003

Tratamiento de la Anemia en la ERC El tto debe iniciarse tan pronto como se diagnostique la A Mantener una Hb > 11g/dl q Individualizaren pts con comorbilidades importantes como : ECV grave , DBT
Otra recomendacin : cautela en los pts con FRC en hemodilisis y con enfermedad cardaca sintomtica , ya que la normalizacin del Hto en stos pts aumenta la tasa de mortalidad y de trombosis de los accesos vasculares

Suplementar con hierro, flico , B12 EPO por va SC Mantener valores de Fe aceptables para que pueda actuar la EPO : Ferritina mayor a 100 , saturacin 20% o ms Hiporespondedores : dficit de Fe, inflamacin , infeccin

Frotis de SP VCM

Microctica

Normoctica
AECr , IR, Coexistencia de dficit temprano de hierro con AI

Macroctica
Df de B12 flico Medicamentos Abuso de alcohol Enf hepticas Tiroideopatas MDS Dosaje de folato y B12 si es necesario

Dficit de Fe ,TM

Hemogramas previos Ferroquintico

Urea, creatinina, ClCr, dosaje EPO

Microctica
Hemogramas anteriores Ferroquintico

Normoctica
Urea, creatinina, ClCr, dosaje EPO

Macroctica
Dosaje de folato y B12 si es necesario

Ferropenia Tto con hierro y Evaluar sangrado Con Fe normal : Ef de Hb , EPO Si se certifica aumento de Hb A2 Flico

Creat elevada EPO baja

Si se constata el df

Considerar tto con EPO

Suplementar el dficit

Si la EPO est elevada Tto de soporte

No se certifica df o Si los hallazgos en SP dudosos

MO

El mejor tratamiento es un buen diagnstico Es necesario definir el o los mecanismos implicados Buscar la enfermedad de base / el rgano afectado Instituir un tratamiento y evaluar a corto y largo plazo el resultado Complicaciones a futuro

Pte de sexo masculino, 73 aos, consulta en agosto 2007 , por astenia, adinamia, refiere dificultad para caminar en los ltimos meses , a veces palpitaciones Antecedentes personales : HTA , FACr , no tiene antecedentes de anemia en la flia Toma Sintrom y un antihipertensivo cuyo nombre no recuerda Niega prdidas de sangre , no antecedentes Qx de importancia Ex fsico : palidez en piel y mucosas , no organomegalias , no adenopatas Laboratorio : Hb: 10,5g/dl

Hto : 31%

GR : 4 mill

VCM : 72u3

Blancos : 4900/mm3 F. conservada Reticulocitos : 1,5% Urea : 50

Plaquetas : 480000/mm3 Proteinograma normal

Hepatograma normal

Creatinina : 1,04

A microctica hiporregenerativa

Laboratorios previos:los Htos y los valores de Hb desde 18 meses atrs 3 hemogramas previos : febrero 2006 septiembre 2006 marzo 2007 Hb: 15g/dl Hb: 13g/dl Hb: 11,9g/dl Hto : 43% Hto : 38,4% Hto : 35,5%

Qu anlisis de laboratorio solicito ?

Ferremia 45 TP : 33% Saturacin 9% RIN : 2,5 Tf 490 Ferritina 10 Transfundimos ? Hierro EV, Oral

Estudios ? Tto ? Fe oral, IM o EV ?

SOMF FEDA - VCC Marcadores tumorales : Ca 19-9 , CEA??

Ca de colon

Mujer de 70 aos , consulta en junio de 2007 por presentar anemia de larga data, con decaimiento Refiere que toma hierro oral desde hace ms de 5 meses y que no hay mejora , ltimo anlisis hace 6 meses atrs : diciembre 2006 Antec : HTA toma Atenolol , Hipercolesterolemia toma Crestor Gastrectoma subtotal hace 15 aos : LNH gstrico Come verduras de hoja , pollo, pescado, poca carne roja Ex fsico : Piel plida amarillenta, no organomegalias, no adenopatas Diciembre 2006
Hto Hb Reticulocitos GB : Frmula : VCM : RDW : 25% 8,3g/dl 1,2% 3800/mm3 conservada 99u3 21

A macroctica , hiporregenerativa Leucopenia leve

Qu anlisis de laboratorio solicito ?

Hemoglobina 6.8 g/dl Hematocrito 19 % Hematies 1,8 mill/mm3 Glb. Blancos 3000/mm3 F conservada Plaquetas : 100000/mm3 LDH 3.000 UI (VR hasta 192 UI) Sideremia 140 Saturacin 22%

VCM 108 fl - macrocitosis Reticulocitos 1,1% ( 14.000/mm3)

Estudios ? Solicitara una PMO-BMO ? Tto ?

Dosaje de B12 flico Prueba terapetica con B12 y flico PMO-BMO ? Pancitopenia Si LNH, reseccin gstrica

Hombre de 82 aos, que consulta por cansancio, malestar general , a veces se cansa cuando camina varias cuadras, en forma discontinua suele tener palpitaciones o sensacin de falta de aire Antec : artralgias crnicas ,hemorroides sangrantes, HTA , obeso, hipercolesterolmico, escasa adherencia a la dieta y a la medicacin A veces se interna en Diquecito , para bajar de peso Da clases de tango Niega prdidas de sangre Laboratorio Hto : 30% VCM : 81u3 Hb : 10,9g% Reticulocitos : 1,3% GB y F : normales Plaquetas : 190000/mm3

Anemia normoctica, no regenerativa

Qu otros anlisis de laboratorio solicitara ? Ferremia 50ug/dl - TIBC y Saturacin normal Ferritina 490 Urea 69 Creatinina 1,6 IR

Anemia normoctica, no regenerativa Hipoferremia + ferritina elevada

Dosaje de EPO : 3,5

Hacemos una PMO-BMO ? NO

Tto : EPO