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CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR

ATUAO FONOAUDIOLGICA NA PARALISIA FACIAL

Monografia de concluso do curso de Especializao em Motricidade Oral Hospitalar Orientadora: Mirian Goldenberg

CARMEN MUNE DE OLIVEIRA LIMA

LONDRINA 2001

RESUMO A Paralisia Facial uma doena que interfere substancialmente na vida do indivduo, devido s alteraes que pode acarretar na expresso facial. O objetivo desta pesquisa terica verificar a eficcia da fonoterapia nestes casos, bem como descrever as alteraes miofuncionais apresentadas, os diferentes tratamentos que podem ser aplicados e os procedimentos fonoaudiolgicos que esto sendo abordados atualmente. Num primeiro momento so abordadas a anatomia e fisiopatologia do nervo facial, a diferena entre a paralisia facial central e perifrica, os tipos de leses que podem ocorrer, assim como os tratamentos mdicos realizados, a avaliao e a terapia fonoaudiolgica. Nesta abordagem, pode-se verificar a contribuio do

fonoaudilogo, atravs do trabalho de conscientizao do paciente quanto musculatura e movimentao pretendidas. O trabalho fonoaudiolgico visa dar funcionalidade musculatura afetada, diferenciando-o dos outros tratamentos que visam apenas a esttica facial. Alm disso, a atuao fonoaudiolgica contribuiu para diminuir o tempo de recuperao da Paralisia Facial, ponto importante para o paciente que quer restabelecer sua expresso facial anterior, o mais breve possvel. Este estudo pretende contribuir para a fonoaudiologia como uma rea de atuao pouco conhecida, como uma alternativa de tratamento para a classe mdica e para o paciente que, compreendendo o funcionamento da movimentao facial pode conhecer melhor a si mesmo, melhorando sua autoestima e qualidade de vida.

RESUME The facial paralysis is an affection, which interferes with importance in mens life, due to alterations that may occur in the facial expression. The purpose of this theoric research is to find out the efficiency of the speech therapy in these cases, and also to describe the myofunctional alterations presented, the different treatments that may be applicable and the speech and language pathology procedures which have been approached nowadays. In a first moment, the anatomy and physiopathology of the facial nerve are approached, and the difference between facial central paralysis and peripheral paralysis, types of lesions that may occur, and also medical treatments realized, speech therapy and evaluation. In this approach, it is able to find out the speech and language pathologist contribution, through from the patient conscious of this work with the musculature and the movement intended. The speech and language pathologist works should give function to the affect able musculature, changing of others treatment that only searchs for facial esthetics. Besides, speech therapy actions also contributes to reduce time of Facial Paralysis recovery, which is an important point for the patient that want to reestablish their previous facial expression in a faster way. This application intends to contribute to the speech therapy as an area of performance which is not well known, as an alternative treatment for the medical class and for patient that, understanding the facial musculature functions, so he can know better himself, improving your self-esteem and the life quality.

AGRADECIMENTOS

MRIAM GOLDENBERG, pela orientao neste trabalho, fazendo -me acreditar na capacidade de escrever e pela sua forma simples de ser e colocar seus pensamentos. MARIA VALRIA SCHMIDT GOFFI GOMEZ, pelo carinho, ateno e disponibilidade em estar revisando este trabalho. CHRISTINA, amiga e terapeuta, que me fez crescer como pessoa e como profissional, fazendo-me crer na capacidade de realizao. Aos MEUS PAIS, pelo carinho e incentivo para o meu crescimento. Ao EIDER, pelo auxlio na reviso e companheirismo nestes anos em que estamos juntos, crescendo e tentando ser modelo para os nossos pequenos. LARA, YUDI E LUISA, por me ensinarem a ser feliz todos os dias.

SUMRIO

Introduo Discusso Terica Anatomia Fisiopatologia Definio de Paralisia Facial Diagnstico Etiologia Tratamento Mdico Avaliao Fonoaudiolgica Tratamento Fonoaudiolgico Consideraes Finais Referncias Bibliogrficas

1 3 3 9 13 15 18 24 27 28 32 33

INTRODUO

A expresso facial a manifestao que pode demonstrar mais fielmente os sentimentos do indivduo, s vezes transmitindo muito mais informaes que a prpria comunicao oral. Considerando isto, pode-se afirmar que, qualquer alterao na face, poder influir positiva ou negativamente no seu relacionamento pessoal e, at profissional. Alm disso, pode-se dizer que a

esttica, desde h muito tempo, tem um valor muito significativo para o homem e poder tambm influir nesse relacionamento. Desta forma, a dificuldade em

movimentos e expresses da face pode interferir substancialmente no relacionamento do ser humano, visto que essas limitaes quase sempre levam a alteraes emocionais importantes para o indivduo. A Paralisia Facial um dos acometimentos que mais afeta a imagem das pessoas, j que o nervo facial responsvel por vrias funes da mmica e expresses da face, e, na hiptese de leso desse nervo, podem ocorrer alteraes como ausncia ou lacrimejamento abundante, ausncia de fechamento da plpebra, dificuldade na movimentao voluntria dos msculos da face e outras, alterando sua prpria identidade. O indivduo portador de paralisia facial quase sempre sente-se inseguro e envergonhado em funo das alteraes, procurando o isolamento at mesmo dentro da famlia, j que apresenta dificuldades para se comunicar e em alguns casos de se alimentar normalmente.

Considerando que a fonoaudiologia dedica-se entre outras adequao dos movimentos e funes da musculatura da face, o profissional desta rea est plenamente habilitado para intervir nas ocorrncias desta afeco, possibilitando uma melhora da comunicao do indivduo, atravs do

restabelecimento da mmica e expresso facial anteriores leso, bem como recuperando as funes alteradas, desde as primeiras manifestaes, ainda no perodo de recuperao espontnea. Neste trabalho de pesquisa ser abordada a Paralisia Facial Perifrica, objetivando verificar a eficcia das intervenes fonoaudiolgicas em pacientes acometidos pela paralisia facial. Tem-se como proposta descrever as alteraes miofuncionais apresentadas pelos portadores desta afeco e quais os procedimentos fonoaudiolgicos mais eficientes, de forma a contribuir na reduo do tempo de recuperao do paciente. Pretende-se ainda, abordar os diferentes tipos de tratamentos medicamentosos e de outros profissionais aplicados a estes casos. O trabalho fonoaudiolgico nos casos de paralisia facial perifrica visa dar funcionalidade aos movimentos e musculatura, bem como a adequao das funes neurovegetativas, fala e expresso do indivduo. Este o diferencial da interveno fonoaudiolgica para os outros tratamentos, que na maioria das vezes tentam restabelecer a esttica sem a devida importncia s funes. Este trabalho fonoaudiolgico fundamental porque possibilita a reduo significativa das alteraes, quando no o restabelecimento total das funes e,

conseqentemente melhora da qualidade de vida do paciente, na medida que recupera sua imagem pessoal e o estado emocional que se encontra alterado.

Isso possibilita a manuteno de sua integrao ao meio, fato este, que normalmente no percebido pelos familiares e pessoas prximas.

DISCUSSO TERICA

Neste item sero abordadas a anatomia e fisiologia do nervo facial, a diferena entre a paralisia facial central e perifrica, as causas mais comuns e tipos de paralisias mais freqentemente encontradas, bem como os mais recentes tratamentos preconizados, principalmente na rea fonoaudiolgica. Estas

explanaes so necessrias para melhor entendimento do assunto proposto.

Anatomia

O conhecimento anatmico do nervo facial extremamente importante para a localizao da leso, para o prognstico do caso e a melhor abordagem a ser aplicada, tanto do ponto de vista teraputico como cirrgico. O nervo facial e seus ramos esto diretamente relacionados a funes fisiolgicas importantssimas para o ser humano, como por exemplo: o lacrimejamento, a proteo da orelha interna contra sons de alta intensidade, a sensibilidade gustativa dos dois teros anteriores da lngua, a inervao motora das glndulas submandibulares e salivares e expresses faciais.

O nervo facial o VII par craniano e composto por duas razes: uma motora, o nervo facial propriamente dito e outra sensitiva representada pelo nervo intermdio. Desde o crtex cerebral at as ramificaes da face, podemos dividir o nervo facial em trs segmentos: supranuclear, nuclear e infranuclear (Fig1). 1. Segmento Supranuclear Segundo Colli et al (1994), este segmento formado pelos tratos corticonucleares que so constitudos pelos axnios dos neurnios motores que tm origem na regio do giro pr-central do crtex, caminhando pela coroa radiada, joelho da cpsula interna e pednculo cerebral mdio, at chegar ao ncleo motor do facial. A maioria das fibras corticonucleares dirigem-se para um grupo de clulas ventrais (responsvel pela motricidade da metade inferior da face) cruzando a linha mdia, atingindo os ncleos contralaterais. Uma parte das fibras que se dirige para grupos de clulas dorsais (responsvel pela motricidade da metade superior da face) cruza a linha mdia e outra parte no cruza, resultando em inervao ipsi e contralateral. Isto explica a preservao de movimentao da metade superior da face bilateral e paralisia da metade inferior nas leses supranucleares do facial, sendo esta a caracterizao da Paralisia Facial Central. Alm das fibras corticonucleares, este segmento apresenta fibras extrapiramidais, o que caracteriza a movimentao involuntria dos msculos da mmica nas manifestaes emocionais. Desta forma, as Paralisias Faciais

Centrais caracterizam-se por paralisia unilateral da metade inferior da face, apresentando movimentao involuntria nas manifestaes emocionais. 2. Segmento Nuclear De acordo com Colli et al (1994), o ncleo motor do nervo facial situa-se na parte caudal da ponte. De seu ncleo motor, o nervo facial d uma volta ao redor do ncleo do nervo abducente e emerge do tronco cerebral na altura do sulco bulbo-pontino, mas separadamente de sua raiz sensitiva, o nervo intermdio. 3. Segmento Infranuclear Este segmento inicia-se na emergncia das duas razes do nervo facial no sulco bulbo-pontino, como j foi dito acima e pode ser subdividido em: segmento pontino, meatal, labirntico, timpnico, mastideo e extratemporal. 3.1. Segmento Pontino Aps a emergncia do sulco, as duas razes do nervo facial se juntam ao nervo vestbulo-coclear, atravs do ngulo pontocerebelar e penetram no meato acstico interno. May & Shambaugh (1994) colocam que as leses deste segmento podem produzir dficits vestibulares e cocleares juntamente com a Paralisia Facial Perifrica, em funo da proximidade dos nervos citada no pargrafo anterior. Este segmento mede aproximadamente 10 mm. 3.2. Segmento Meatal Depois de penetrarem no meato acstico interno, o nervo facial e o intermdio formam um tronco nervoso nico, sendo que este segmento mede aproximadamente 8 mm.

De acordo com May & Shambaugh (1994), o nervo facial neste segmento muito resistente a processos de estiramento e apresentando compresso lenta. Por isso, as leses nessa regio podem apresentar

primeiramente, alteraes na secreo lacrimal, salivar e na gustao e, s tardiamente ocorre o comprometimento motor do nervo facial. 3.3. Segmento Labirntico Este segmento recebe esse nome porque o nervo passa entre o labirinto coclear e vestibular, tendo aproximadamente 6 mm de comprimento. Inicia-se no final do meato acstico interno, penetrando no canal de Falpio, onde o nervo facial sofre uma compresso fisiolgica porque o canal mais estreito, deixando-o mais vulnervel a processos inflamatrios. Segue ento at uma pequena dilatao, onde se encontra o gnglio geniculado. Aps o

gnglio, o nervo facial curva-se para trs, constituindo o primeiro joelho do facial, que marca o trmino do segmento. Do gnglio geniculado parte o 1 ramo do nervo facial, o nervo petroso superficial maior que responsvel pela inervao da glndula lacrimal (Colli et al, 1994). 3.4. Segmento Timpnico Este segmento inicia-se a partir do joelho do nervo facial, tendo aproximadamente 13 mm de comprimento. Pode ser dividido em duas pores: uma proximal, relacionada ao processo cocleariforme e outra distal ou estapediana, relacionada ao estribo.

O 2 ramo do nervo facial parte deste segmento e o nervo estapdio, responsvel pelos movimentos de excurso do estribo (Colli et al, 1994). 3.5. Segmento Mastideo Inicia-se com a formao do segundo joelho do nervo facial, onde comea o seu trajeto vertical, medindo aproximadamente 15 mm, estendendo-se at o forame estilomastideo. Deste segmento parte o 3 ramo do nervo facial, o nervo corda do tmpano, responsvel pela inervao gustatria da mucosa dos dois teros anteriores da lngua e palato, alm de levar impulsos vasodilatadores s glndulas salivares sublinguais e submandibulares (Bento & Barbosa, 1994). 3.6. Segmento Extratemporal A partir da emergncia do forame estilomastideo, o nervo facial emite o 4 e 5 ramos. O 4 ramo o nervo auricular posterior e o 5 aquele que inerva o ventre posterior digstrico. Em seguida, o nervo facial penetra na glndula partida dividindose em dois troncos, o temporo-facial e o cervico-facial, que do origem aos ramos temporal, zigomtico, bucal, marginal da mandbula e cervical. O ramo temporal ou frontal inerva os msculos frontal e corrugador do superclio, parte superior do msculo orbicular dos olhos, os msculos auriculares superior e anterior e msculos intrnsecos da superfcie lateral da orelha. O ramo zigomtico inerva o msculo orbicular dos olhos, o msculo nasal e o elevador do lbio superior. O ramo bucal inerva os msculos levantador do

ngulo da boca, zigomtico maior e menor, o levantador do lbio superior e da asa do nariz, prcero, risrio, alm do bucinador e orbicular dos lbios. O ramo

marginal da mandbula inerva os msculos depressor do ngulo da boca, depressor do lbio inferior e mental. O ramo cervical inerva o platisma. O nervo facial apresenta um longo trajeto dentro de um canal sseo estreito (Canal de Falpio) e inmeras ramificaes, portanto mais suscetvel a leses. Visto as vrias funes pelas quais responsvel, a

ocorrncia de comprometimento, pode interferir na vida do indivduo de maneira muito significativa (Fig. 2).

Fisiopatologia

Atravs

da

fisiopatologia

pode-se

conhecer

melhor

funcionamento do nervo facial, as alteraes na ocorrncia de uma leso, bem como o processo de regenerao do nervo, durante o perodo de recuperao espontnea. O nervo facial constitudo por uma reunio de axnios. Cada axnio envolvido por uma bainha de mielina que circundada por outra, chamada bainha de Schwann ou neurilema. Esse neurilema formado por

clulas de Schwann, que so indispensveis vida e funcionamento dos axnios. A bainha de mielina interrompida, a intervalos regulares, pelos ndulos de Ranvier, onde o axnio fica desprotegido dessa bainha (Hungria, 1991).

Alm da bainha de mielina, temos trs camadas que envolvem o axnio internamente bainha: epineuro, perineuro e endoneuro (Fig. 3).

Quando ocorre uma leso, onde h interrupo do fluxo nervoso, levando a um bloqueio parcial ou total das funes do nervo, pode ocorrer uma Degenerao Walleriana abaixo do ponto lesado (Hungria, 1991)(Fig. 3). Pode-se classificar essas leses em trs categorias: a. Neuropraxia: ocorre um bloqueio fisiolgico, sem degenerao walleriana. Aps a remoo do fator causal, h regenerao

completa dos axnios b. Axonotmese: caracterizada por degenerao walleriana, onde h comprometimento parcial dos axnios e bainhas de mielina, mas o neurilema permanece contnuo, podendo ou no haver regenerao da fibra nervosa. No local em que o nervo est

lesado, partindo do segmento proximal, cada axnio se divide formando brotos que crescem no sentido do segmento distal, procurando um axnio distal. Este processo chamado de

regenerao cruzada porque h um crescimento desordenado dos brotos, podendo alcanar sinapses que so destinadas a outros grupos musculares. Este fato pode explicar o aparecimento de seqelas e sincinesias nas paralisias faciais. c. Neurotmese: ocorre interrupo completa do nervo sem possibilidade de regenerao (degenerao walleriana). No local da leso, ocorre uma tentativa de regenerao, onde h a

multiplicao dos axnios buscando a poro mais distal. Com isso, eles se agrupam formando um neuroma. Nesses casos,

somente atravs da cirurgia consegue-se a reaproximao das extremidades lesadas, ou quando no for possvel, pode-se usar o enxerto, que favorecer a regenerao dos axnios seccionados (Bento & Barbosa, 1994). Dessa forma, percebe-se que as alteraes que ocorrem na paralisia facial perifrica dependem de vrios fatores como: agente causal e local da ocorrncia, determinando-se assim a maneira e o tempo que poder se dar a regenerao e esta, por conseguinte determina a ocorrncia ou no de sincinesias e seqelas, que so importantes para o tratamento do paciente.

Definio de PARALISIA FACIAL

A Paralisia Facial uma doena que acomete parte da face do indivduo e pode se apresentar de vrias maneiras, podendo ser completa ou incompleta, sbita ou se desenvolver ao longo de vrios anos, vir acompanhada de acometimento auditivo ou no (Kwartler & Shelton, 1994). Pode-se ter a Paralisia Facial Central, que j foi citada anteriormente quando se relatou sobre as leses do segmento supranuclear (Colli et al, 1994). Ou seja, a Paralisia Facial Central contra-lateral, ocorrendo no lado oposto ao da leso, no segmento supranuclear e, caracteriza-se por uma paralisia unilateral somente na parte inferior da face, mantendo a movimentao normal da parte superior bilateralmente. Pode apresentar comprometimento de

movimentao voluntria ou involuntria, dependendo da localizao da leso (Fig.4). Na Paralisia Facial Perifrica, as leses ocorrem do segmento nuclear at o segmento extratemporal. Caracteriza-se por uma dificuldade em toda movimentao (superior e inferior) de uma hemiface, onde se pode encontrar alteraes quanto ao lacrimejamento, fechamento da plpebra, alteraes na fala e mmica facial, mastigao ineficiente, impossibilidade de ocluir corretamente os lbios, alm de outros sintomas como otalgia, vertigens e outros.

Diagnstico

Para um diagnstico eficiente, o mdico realiza uma anamnese criteriosa e detalhada para que se tenham indcios da provvel etiologia e definio dos exames especficos a serem solicitados, os quais iro subsidiar o profissional para determinao do tratamento. Os exames mais indicados so: exame otorrinolaringolgico, otoneurolgico, neurolgico, radiogrfico, audiolgico e outros. Alm destes, h necessidade da realizao de exames especficos, que so: topodiagnstico, medida do grau de excitabilidade do nervo (teste de Hilger), eletromiografia, eletroneurografia e teste de conduo motora. O topodiagnstico um conjunto de exames que, associados, definem o local da leso durante o trajeto do nervo facial. Um dos testes do topodiagnstico o Teste de Schirmer ou do lacrimejamento, onde o mdico coloca uma fita de papel de filtro nas plpebras inferiores e mede a quantidade de

umidade desse papel durante um tempo determinado. O resultado desse teste pode informar se a leso ocorreu antes ou depois do gnglio geniculado, de onde parte o nervo petroso superficial maior, que responsvel pela glndula lacrimal. Geralmente, h diminuio do lacrimejamento no lado afetado. Outro teste do topodiagnstico a pesquisa do reflexo do estapdio realizada atravs da imitanciometria, onde se verifica a presena ou ausncia desse reflexo. Esse teste deve ser realizado no incio do acometimento e depois de um intervalo de tempo, para verificar se h ou no alterao do resultado, que pode indicar uma mudana do prognstico. No incio da paralisia o reflexo pode estar ausente e depois de alguns dias, estar presente, indicando um prognstico melhor para o caso. A funo vestibular pode ser testada quando h queixa de vertigem e zumbido, pois na presena de tumores ou processos inflamatrios, pode haver alterao do resultado. A audiometria de tronco cerebral (ABR), tambm deve ser includa no topodiagnstico, pois h uma grande proximidade do nervo facial com o nervo acstico, alterando o resultado do exame. Alm destes, devem ser realizadas provas para verificar se h alterao do paladar e do fluxo salivar, j que as leses do nervo facial acima do nervo corda do tmpano devero alterar essas funes.Estes testes do topodiagnstico seguem o trajeto do nervo desde a emergncia do 1 ramo at os ramos terminais, justamente para identificao da localizao da leso e melhor indicao da conduta teraputica.

Com o teste para medida da excitabilidade do nervo (teste de Hilger) pode-se obter informaes sobre a conduo de estmulos pelo tronco do nervo facial. Esta pesquisa realizada em vrios pontos da face, onde pode-se verificar se h degenerao walleriana dos axnios e, durante o tratamento, estabelecer o prognstico da paralisia facial. A eletromiografia determina a atividade eltrica das fibras musculares atravs de um eletrodo aplicado no msculo durante a contrao muscular voluntria. nervo. Na eletroneurografia, o nervo facial estimulado junto ao forame estilomastideo e os potenciais de ao global do nervo so registrados atravs de eletrodos de superfcie colocados na face. Este exame tambm auxilia o Registra tambm a fibrilao e o potencial polifsico do

prognstico e a conduta a ser estabelecida para a paralisia facial perifrica. Esses exames so realizados ou solicitados pelo mdico que primeiramente est acompanhando o caso, mas devem ser de conhecimento do terapeuta para avaliar o grau de recuperao da leso e o que esperar do tratamento. Todos estes exames iro auxiliar o diagnstico mdico da paralisia facial, objetivando determinar a etiologia e o local da leso para que se possa estabelecer o tratamento mais adequado, bem como definir a interveno cirrgica que poder ser utilizada, se necessrio. Alm disso, essa determinao do local da leso pode auxiliar quanto ao prognstico do caso na tentativa de tranqilizar o paciente, quanto ao tempo provvel e o nvel de recuperao que pode ser esperado.

Etiologia

As causas da paralisia facial perifrica tm grande importncia para a determinao da conduta teraputica, visto que o paciente pode apresentar sintomas complementares muito variados e que exigem tratamentos diferenciados. Devido grande quantidade de doenas que podem estar associadas paralisia facial perifrica, a correta determinao de sua etiologia pode ser difcil de ser definida. Apesar disso, ser abordada neste item uma classificao das paralisias faciais perifricas, segundo sua etiologia, onde podese divid-las em: idiopticas, traumticas, infecciosas, tumorais, metablicas, congnitas, vasculares e txicas (Bento & Barbosa, 1994). A seguir, sero descritas suas caractersticas principais: 1. Idiopticas 1.a. Paralisia de Bell a mais freqente e caracteriza-se por seu aparecimento sbito, sem acometimento neurolgico ou do ouvido. Pode apresentar prdromos como stress, dor, cefalia, otalgia, dormncia ou febre. De acordo com Bento & Barbosa (1994), sua etiologia desconhecida, mas h concordncia entre os autores de que ocorre um distrbio vascular dentro do canal de Falpio, levando a um edema e compresso do nervo facial. Os mesmos autores relatam que a grande maioria dos casos de paralisia de Bell evolui espontaneamente em algumas semanas, mas alguns

podem ter um mau prognstico e devem ser encaminhados para descompresso do nervo facial. Entretanto, May & Shambaugh (1994) afirmam que se no houver melhora significativa aps seis meses do incio da paralisia, deve-se pesquisar melhor a causa, pois o diagnstico pode estar equivocado, em funo dos sintomas serem muito parecidos quando h presena de tumor. Portanto, o

diagnstico da Paralisia de Bell deve ser sempre de excluso de outras possveis causas. 1.b. Sndrome de Melkersson-Rosenthal Sua etiologia tambm desconhecida e suas caractersticas so: incio sbito; recidivante; apresenta edema na hemiface paralisada ou nos lbios; lngua plicata ou fissurada; antecedentes familiares; e, maior incidncia no sexo feminino. Pode apresentar os mesmos prdromos da paralisia de Bell e ocorrer de um lado ou outro da face. Para May & Shambaugh (1994), na maioria dos casos o prognstico favorvel, mas podem ocorrer recidivas, mesmo aps a descompresso do nervo facial, dependendo da abordagem cirrgica realizada, havendo permanncia de seqelas piores a cada ocorrncia da paralisia. 2. Traumticas O nervo facial o par craniano mais atingido por traumas, devido ao longo trecho intracanal, que favorece a leso traumtica compressiva, principalmente quando ocorre fratura do osso temporal. 2.a. Fraturas

So as causas mais comuns de paralisia facial traumtica, sendo a maioria do osso temporal e o restante dos ossos da face. Essas fraturas podem ocorrer na maior parte das vezes, por acidentes automobilsticos e quedas. O tempo de instalao da paralisia interfere no prognstico. As paralisias faciais imediatas tem prognstico pior, sendo que as tardias so causadas geralmente, por compresso de sangramento intracanal ou reteno de retorno venoso e regridem espontaneamente. As fraturas do osso temporal podem ser classificadas quanto sua localizao em longitudinais, transversais ou cominutivas. As fraturas longitudinais so as mais comuns e geralmente lesam o nervo nas proximidades do gnglio geniculado, antes da emergncia do nervo petroso superficial maior ou ao nvel do segmento timpnico. Clinicamente pode apresentar otorragia com hipoacusia condutiva e seu prognstico geralmente bom. As fraturas transversais so raras. Podem atingir o ouvido interno acarretando surdez neurossensorial e vertigem intensa. Tm um prognstico pior porque na maioria das vezes esto acompanhadas por outras leses intracranianas. As fraturas cominutivas so mais graves e acometem vrios pontos do canal de Falpio, geralmente apresentando disacusia neurossensorial profunda (Bento & Barbosa, 1994). 2.b. Projtil de arma de fogo

Este tipo de leso, normalmente leva seco total ou parcial do nervo, sendo rara a leso s compressiva. H indicao imediata de cirurgia e reparao das leses causadas (Bento & Barbosa, 1994). O prognstico diretamente proporcional ao tempo entre a leso e a reparao. 2.c. Ferimentos corto-contusos da face Ocorrem por leses de objetos cortantes nas partes moles da face, principalmente por vidros ou armas brancas. 2.d. Traumas de parto A paralisia facial no recm-nascido pode ser traumtica, devido ao uso de frceps, compresso do rosto do feto no canal de parto ou posio fetal durante a gestao. Se no ocorreu nenhum dos fatos acima, pode-se suspeitar de malformao congnita. 2.e. Iatrognicas Pode ocorrer quando h presena de tumor, onde o cirurgio obrigado a lesar o nervo para realizao do tratamento. Ou ento, quando

durante uma cirurgia prxima ao nervo, o cirurgio o lesa inadvertidamente. 3. Infecciosas 3.a. Virais Podem ser confundidas com a paralisia de Bell quando no h identificao do vrus. O herpes zoster, vrus semelhante ao da varicela o causador da sndrome de Ramsay Hunt. Apresenta paralisia facial sbita que pode ser

precedida ou sucedida pelo aparecimento de vesculas no pavilho auditivo,

acompanhado de dor intensa local, vertigem, zumbido e diminuio da audio. A paralisia facial se d pelo envolvimento do nervo por extravasamento de sangue e infiltrao de clulas inflamatrias levando a uma degenerao de fibras nervosas. tambm chamada de herpes zoster ceflico ou herpes zoster oticus (Bento & Barbosa, 1994). O prognstico semelhante ao da paralisia de Bell, com maior prevalncia de seqelas. 3.b. Bacterianas inespecficas Pode-se encontrar paralisias faciais causadas por otite mdia aguda ou crnica. A paralisia facial concomitante com otite mdia aguda apresenta uma paresia facial no incio, que evolui lentamente em dias e pode no se tornar completa. O tratamento o mesmo dado otite mdia aguda e seu prognstico favorvel. A paralisia facial acompanhada de otite mdia crnica tem incio mais lento e a evoluo se d em meses. Aps o tratamento da infeco, a conduta cirrgica para liberao e limpeza do tecido de granulao. O

prognstico, aps a cirurgia bom com recuperao da paralisia e poucas seqelas. 3.c. Bacterianas especficas A tuberculose e a lues so as principais infeces bacterianas que causam paralisia facial.

4. Tumorais H vrios sintomas que podem sugerir uma paralisia facial na presena de tumor. Podemos citar: dor; hipoacusia; espasmo facial; sincinesia; perodos de melhora e piora do quadro; progressiva e recorrente; apresenta associao com leses de outros nervos cranianos; e, ausncia de recuperao aps seis meses (Bento & Barbosa, 1994). 5. Congnitas A paralisia facial congnita, normalmente indica um mau prognstico, porque se apresenta na ocorrncia de sndromes com vrios outros comprometimentos. As sndromes que podem apresentar a paralisia facial

neonatal so: Sndrome de Goldenhar, Sndrome de von Recklinghausen, Sndrome de Paland, Seqncia de Mebius, Sndrome de McCune-Albright (Bento & Barbosa, 1994). 6. Metablicas Apesar de apresentar menor incidncia, pode-se encontrar paralisia facial na presena de diabetes, hipotireoidismo e gravidez (Bento & Barbosa, 1994). Como se viu, a paralisia facial perifrica pode ter inmeros agentes causais, sendo estes os mais freqentemente encontrados e, como j foi descrito acima, pode estar acompanhada ou no de outros sintomas dependendo do acometimento. Desta forma percebe-se a importncia do diagnstico diferencial, onde cada manifestao necessitar de uma conduta teraputica especfica.

Tratamento Mdico

O tratamento mdico baseia-se na identificao da etiologia da paralisia facial e dos sintomas que o paciente apresenta, para que possa ser feita a prescrio teraputica mais adequada, seja ela por traumatismo, infeco ou tumor. A seguir, sero abordados alguns tratamentos empregados nos casos de paralisia facial perifrica, que tm sido estudados mais recentemente. Conforme Kwartler e Shelton (1994), a paralisia facial,

independente de sua causa, pode afetar a mastigao, a fala, a expresso facial, alm do risco de leso da crnea, conduzindo o paciente a problemas emocionais em funo da deformidade. Desta forma, os autores colocam que um tratamento deve abranger todos esses nveis. Relatam que se pode incluir a utilizao de antiinflamatrios, agentes bacterianos, agentes antivirais ou cirurgia, dependendo do diagnstico. importante que o paciente seja informado sobre a regenerao nervosa espontnea, bem como a utilizao de exerccios e massagens faciais e uso do colrio para preveno de problemas na crnea, que podem amenizar o problema psicolgico, na medida que ele pode acreditar na recuperao e colaborar para que isso ocorra. De acordo com Testa e Fukuda (1993), nos casos de paralisia facial perifrica idioptica, o tratamento uma questo polmica, pois se a etiologia for desconhecida, a patogenia incerta e o prognstico discutvel, difcil instituir um tratamento com bases slidas.

Kwartler

&

Shelton

(1994)

preconizam

utilizao

de

medicamentos ou corticosterides que teriam efeito benfico para os pacientes. Porm, May & Sahmbaugh (1994) colocam que atravs de estudos e controles realizados, no h evidncias de associao entre o tipo de tratamento e o resultado quanto ao grau de recuperao desses pacientes. Goffi Gomez et al (1996) afirmam que nenhum medicamento at hoje, provou ser eficaz para diminuio do tempo de evoluo da paralisia facial. Acrescentam ainda que o paciente portador de paralisia facial perifrica deve iniciar a reabilitao o mais breve possvel, aproveitando o perodo de recuperao espontnea, onde os resultados do tratamento podem ser mais positivos. Segundo Hungria (1991), o uso de corticides parece ter efeito benfico apenas quando administrados precocemente, nos 10 a 15 dias iniciais de instalao da paralisia. Taverner, citado por Hungria (1991), considera o tratamento fisioterpico pelo estmulo dos msculos mmicos com corrente galvnica, ineficaz porque h presena de espasmo hemifacial aps o tratamento. Entretanto, as massagens faciais vrias vezes ao dia, a aplicao de calor mido na face e a tentativa de exerccios com a musculatura afetada so prescries freqentes que podem auxiliar muito o processo teraputico. Brach et al, citados por Altmann (1999), afirmam que a eletromiografia extremamente importante para o controle da evoluo e melhoria do quadro muscular, mas que a eletromioestimulao deve ser usada com

cautela, pois pode favorecer o aparecimento de sincinesias sobre a musculatura comprometida. Com relao interveno cirrgica, Kwartler e Shelton (1994), afirmam que a cirurgia para descompresso do nervo facial controversa, porque depende do resultado da eletroneurografia e do tempo de regenerao espontnea do nervo, devendo ser estudado caso a caso. De acordo com Testa e Fukuda (1993), a cirurgia, quando bem indicada e no tempo adequado, produz resultados satisfatrios. Nos casos em que a paralisia facial ps-cirrgica, o tratamento mais complexo. Para Hungria (1991), se a paralisia facial imediata, o paciente deve ser encaminhado para nova interveno imediatamente, onde ocorrer a descompresso ou quando o nervo j foi lesado, o uso do enxerto. Quando a paralisia facial no imediata, o prognstico melhor e a recuperao, geralmente boa. Neste trabalho no sero abordados os tipos de cirurgias utilizadas para descompresso ou enxerto do nervo facial, pois no o objetivo dessa pesquisa. Conforme Kwartler e Shelton (1994), o tratamento da paralisia facial pressupe um conhecimento anatmico e fisiolgico do nervo facial, de sua degenerao e regenerao, assim como as possveis causas e os testes disponveis para sua correta aplicao. H opinies diversas sobre o tratamento mais adequado, mas antes de tudo deve-se ver o paciente como um todo e um ser nico, visto todas as implicaes psicolgicas que a doena acarreta. Como afirmam Testa e Fukuda

(1993), o bom senso que deve nortear o tratamento da paralisia facial que, s vezes, evolui bem com, sem ou apesar do tratamento (p. 16).

Avaliao Fonoaudiolgica

Neste item ser abordada a anamnese e a avaliao realizadas pelo fonoaudilogo atravs de entrevista e de um exame clnico minucioso. Durante a anamnese, o fonoaudilogo poder obter informaes sobre quando ocorreu a paralisia facial, se trata-se de reincidncia e quais os tratamentos j realizados. No exame clnico do fonoaudilogo, verifica-se a postura da face do paciente em repouso e durante a conversa espontnea, observando os desvios e marcas que possam estar ocorrendo. Solicita-se movimentos especficos da testa, olhos, nariz e lbios, verificando o tnus e a qualidade da movimentao dessas estruturas. Verifica-se tambm a presena e ausncia dos movimentos, se a movimentao simtrica ou no, as sincinesias e a mastigao. importante ainda na avaliao, ouvir o paciente quanto s dificuldades que vem apresentando no relacionamento pessoal e profissional diante da paralisia facial e o que espera do tratamento. Ouvir suas queixas e tentar tranqiliza-lo, explicando o que pode ter ocorrido para que essa paralisia se manifestasse, pode dar mais segurana e confiana ao paciente que pode se encontrar com alteraes emocionais importantes. Isso pode ser feito pelo

fonoaudilogo que ter um relacionamento por um perodo maior com o paciente,

pois geralmente o mdico no tem oportunidade de se aproximar para que ele manifeste seus sentimentos em relao alterao da motricidade. Aps esta avaliao, pode-se traar um programa teraputico, visando a adequao das funes e movimentos alterados, bem como a tentativa de melhora da mmica facial, o mais prximo possvel do normal.

Tratamento Fonoaudiolgico

No Brasil, o atendimento fonoaudiolgico ao paciente portador de paralisia facial perifrica recente, visto que o encaminhamento geralmente feito para outros profissionais de reas afins. Por isso, difcil encontrar na literatura, referncias sobre esse tipo de atendimento na rea fonoaudiolgica. Na literatura internacional (Adour & Swanson Jr, 1971; Daniel & Guitar, 1978) h vrios trabalhos publicados em que se prope tratamentos e terapias paralelos ao tratamento mdico com a utilizao de estimulao eltrica ou biofeedback, massagens e exerccios musculares, terapia de fala e cirurgias. A seguir, sero abordados alguns trabalhos publicados sobre esta afeco na literatura nacional. Guedes (1994) apresentou um trabalho mostrando a importncia da terapia fonoaudiolgica em pacientes portadores de paralisia facial perifrica, com orientao de exerccios miofuncionais e massagens, visando minimizar as seqelas nas funes estomatognticas e de fala. Descreve tambm os vrios trabalhos publicados at o momento na tentativa de melhorar as manifestaes da patologia. Neste trabalho, Guedes relata o uso de compressa mida quente ou

fria, massagens passivas e ativas, bem como exerccios para mobilidade e resistncia da musculatura, dependendo do caso em que se encontrava, comprovando a eficcia do trabalho fonoaudiolgico para a recuperao do paciente. Goffi Gomez et al (1996) propem um trabalho miofuncional visando a adequao do tnus, na tentativa de acelerar o processo de recuperao dos movimentos faciais, minimizando as seqelas e contribuindo para o restabelecimento do equilbrio da identidade do indivduo. Esse trabalho miofuncional leva o indivduo a tentar manter a musculatura envolvida em constante atividade, preparando-a para a regenerao, de forma controlada e simtrica, no somente a musculatura isolada da funo. Goffi Gomez et al (2000) afirmam que o trabalho miofuncional deve se iniciar com a orientao de exerccios, sem esquecer o aspecto emocional, tentando motivar e estimular o paciente para o trabalho que ser realizado. Devem ser usados exerccios isomtricos e isotnicos para a musculatura facial, em ambos os lados, para adequao do tnus. As funes de expresso facial, sopro, suco e mastigao tambm devem ser trabalhadas. Isto porque a

incompetncia labial associada a hipofuno do bucinador para manter o bolo alimentar entre as arcadas, impede uma mastigao efetiva, prejudicando o processo de alimentao. Com isso, o indivduo pode derrubar o alimento da boca, babar, mastigar sem vedamento labial, ou seja, uma mastigao no compatvel com os padres ditos normais para a sociedade, o que faz com que o paciente se envergonhe e comece a se isolar interferindo no aspecto emocional. importante o trabalho de conscientizao do que ocorre no processo de

alimentao para que se possa orientar sobre os movimentos que ele deve realizar para conseguir uma melhor mastigao. Alm dos exerccios, deve-se usar massagem indutora para auxiliar a movimentao da musculatura. Segundo Colli et al (1994), quando no ocorrer a recuperao completa at o 3 ms aps a instalao da paralisia, isto sugere um envolvimento mais severo das fibras nervosas. Se a leso levou degenerao Walleriana, a regenerao atravs do crescimento dos axnios no ocorre com o

direcionamento anterior.

Esse crescimento aleatrio, o que pode levar

ocorrncia de sincinesias quando os axnios se direcionam para outras inervaes que apresentem funes diferentes das anteriores. Para Goffi Gomez et al (2000), essas sincinesias so trabalhadas atravs da conscientizao e identificao dos movimentos associados, juntamente com sua dissociao. Pode-se usar alongamentos, relaxamentos e exerccios isotnicos para melhorar a elasticidade da musculatura contrada. Os mesmos autores afirmam que todos os exerccios devem ter uma orientao adequada para o controle voluntrio do paciente. Se no for trabalhada essa conscientizao dos movimentos, o resultado do trabalho no alcanar seu objetivo de reprogramao. Apesar de todo trabalho de conscientizao e da colaborao do paciente, pode-se ter prognsticos reservados devido ao grau avanado da contratura e da limitao da reinervao.

Testa e Fukuda (1993) desenvolveram um trabalho com pacientes portadores de paralisia facial perifrica idioptica, verificando o tempo de recuperao das paralisias com cura total, onde a mdia foi de 56,32 dias. De acordo com Goffi Gomez et al (1996), em um trabalho desenvolvido com pacientes portadores da mesma patologia, comprovou-se que o trabalho miofuncional pode acelerar o processo de recuperao dos movimentos faciais, onde a mdia foi de 48 dias para cura total. Altmann et al (1999) concordam com a afirmao de Guedes (1994), de que a fonoterapia miofuncional extremamente importante no tratamento das paralisias faciais. Relatam ainda que numa pesquisa feita com publicaes sobre o tratamento da paralisia facial, concluiu-se que o exerccio teraputico, a massagem e o biofeedback proprioceptivo tendem a ter um efeito positivo. Entretanto, colocam que as intervenes cirrgicas devem ser Nos casos de uso de retalhos musculares para correo da

consideradas.

paralisia facial, somente deve ser empregada essa tcnica, quando se esgotarem todos os recursos do tratamento fonoaudiolgico. Goffi Gomez (1999) acrescenta ainda que o trabalho

fonoaudiolgico, nos casos cirrgicos, pode ser realizado antes da interveno, onde a musculatura ser preparada para a cirurgia e, aps, visando a diminuio do tempo e auxlio da recuperao funcional, melhorando a mmica e expresso facial do paciente. Conclui-se assim, que a interveno fonoaudiolgica nos casos de paralisia facial perifrica tem apresentado um bom resultado, na medida que percebe o paciente como um todo, trabalhando as funes alteradas, fala e

expresso facial, assim como, o aspecto emocional que no pode ser esquecido numa patologia que interfere tanto na imagem do paciente.

CONSIDERAES FINAIS

A Paralisia Facial, sendo uma doena que provoca deformaes na expresso facial e alteraes emocionais importantes, impossibilitando o indivduo de expressar sua identidade e sentimentos, despertou meu interesse em aprofundar os conhecimentos nesta rea. Alm disso, a sociedade costuma

valorizar o que belo e o que no est fora dos padres normais, o que no o caso da paralisia facial. Conhecer melhor essa nova atuao da fonoaudiologia e saber que esse tratamento pode trazer resultados mais satisfatrios para o paciente foi muito importante durante a pesquisa. Atravs deste estudo, pude verificar que a fonoterapia, trabalhando com a conscientizao do paciente quanto aos movimentos realizados, vai estimul-lo na realizao dos exerccios por ele saber o que est fazendo e em qu isso ir auxili-lo. Pude constatar ainda, que a utilizao da fonoterapia em detrimento da eletroestimulao, possibilita uma reduo no tempo de recuperao e, o que mais importante favorece a funcionalidade da musculatura na tentativa de minimizar a ocorrncia de seqelas. O trabalho fonoaudiolgico pode ser realizado tambm nos casos em que h indicao cirrgica, podendo ser

feito antes para a preparao da musculatura e, aps, visando auxiliar a melhor recuperao. Da atuao fonoaudiolgica na paralisia facial, no se pode deixar de abordar o aspecto emocional, extremamente importante para a colaborao do paciente na reabilitao. A partir deste estudo, posso divulgar o trabalho fonoaudiolgico na paralisia facial junto classe mdica que pouco conhece sobre essa atuao, alm de orientar as pessoas acometidas a procurarem o tratamento o mais breve possvel, para que tenham uma melhor recuperao. Esta pesquisa pretende contribuir para a divulgao desta nova rea de atuao entre os fonoaudilogos, para que possam conquistar um novo campo de trabalho, assim como para que os pacientes tenham a oportunidade de um tratamento mais eficiente. A Fonoaudiologia como uma cincia que se preocupa com a adequao dos movimentos e funes da musculatura da face, pode contribuir para o restabelecimento da mmica e expresso faciais do indivduo. E , atravs da expresso facial que demonstramos, s vezes, muito mais do que as palavras conseguem dizer.

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