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Diabetes Gestacional

Diabetes Mellitus Conjunto de das metablicas, caracterizado por hiperglicemia, que resultam do defeito da secreo e/ou da ao da insulina. Diabetes tipo 1 deficincia absoluta da secreo de insulina: o Idade de incio geralmente < 20 anos o Hbito normal/magro o Insulina plasmtica baixa/ausente o Complicao aguda cetoacidose o Terapia insulnica responsivo o Sulfonilureias no responsivo Diabetes tipo 2 combinao de dois fatores: o Resistncia perifrica o Resposta inadequada Idade de incio geralmente > 20 anos Hbito obeso Insulina plasmtica normal/alta Complicao aguda coma hiperosmolar Terapia insulnica responsivo/resistente Sulfonilureias responsivo Fisiologia da Gestao Em jejum, a grvida tende a ser hipoglicmica. Logo aps a refeio, ela tende a ficar hiperglicmica e hiperinsulinmica quando comparada mulher no grvida. A resposta ingesta de glicose maior na grvida maior produo de insulina para disponibilizar glicose para o feto. Aps 24 semanas, h aumento gritante da produo de insulina aps refeies Resistncia Perifrica Insulina (PROVA!!!) partir da 2 metade da gravidez, a placenta libera muitos hormnios diabetognicos (o mais importante destes o LPH) LPH, estrognios, progesterona, cortisol Para compensar e no haver hiperglicemia, a grvida produz grandes quantidades de insulina. Se o pncreas no conseguir aumentar essa produo de insulina, ocorre o diabetes gestacional. Na fisiopatologia, o diabetes gestacional idntico ao diabetes tipo 2. Mais da metade das mulheres com diabetes gestacional ter diabetes tipo 2 em 20 anos. Diagnstico Em no-gestantes: o Poliria, polidipsia e perda de peso inexplicada + glicemia 200mg/dl em qualquer momento do dia. o Glicemia 200mg/dl 2 horas aps sobrecarga com 75g de glicose o Glicemia de jejum 126mg/dl. o Diagnstico deve ser confirmado pela confirmao de um dos 3 critrios em um outro dia. Pr-diabetes: o Glicemia de jejum alterada: > 100 e < 126mg/dl o Tolerncia glicose alterada: Glicemia aps 2 horas com sobrecarga de 75g de glicose > 139 e < 200mg/dl

o um processo patolgico que ainda no evoluiu o suficiente para causar hiperglicemia o Risco aumentado para DM e doena cardiovascular no futuro. DM gestacional: o Qualquer grau de intolerncia glicose que comea ou reconhecido pela primeira vez durante a gestao. o No exclui a possibilidade de transtorno ter iniciado antes ou conjuntamente com a gestao. o Acomete 1-14% das gestaes. o Explica 90% dos casos de diabetes na gestao. o Triagem: TTGO-S (50g) Negativo = < 140mg/dl fim da pesquisa Positivo = se 140mg/dl tem que fazer curva glicmica (dosagem de glicemia 1 hora aps ingesto de 50g de dextrose). o Diagnstico: TTGO (100g) Requer trs dias de dieta euglicmica (do jeito que a mulher come normalmente) Afastar infeces ou uso de medicamentos que possam interferir na glicemia Jejum de uma noite Dosar glicemia de jejum e aps 60, 120 e 180 minutos da ingesto de 100g de dextrose. Valores de referncia: o Jejum < 95mg/dl o 1 hora < 180mg/dl o 2 horas < 155mg/dl o 3 horas < 140mg/dl Dois valores aos valores de referencia j fazem o diagnstico de DM gestacional.

Manejo do Diabetes Gestacional Escolhendo o protocolo: o Compreensvel o Aplicvel o Estvel no tempo o Acessvel s condies culturais e econmicas o Respaldado por grandes instituies Escolhendo a melhor conduta: o Quando h unanimidade, siga o consenso. o Quando h vrias condutas possveis, com resultados comparveis ou controversos, escolha o mais adequado a sua realidade. o Quando imperar o caos, siga o bom senso. Solicitao de glicemia universal geralmente intil. Triagem universal com TTGO-S questionada nos protocolos das grandes instituies. Conduta avaliar risco de DM gestacional na primeira consulta do pr-natal. Risco de DM gestacional: o Baixo Risco (TODOS os critrios): < 25 anos Peso normal Sem histria familiar (1 grau) de DM Sem histria pessoal de intolerncia glicose

Sem histria pessoal de mau passado obsttrico o Alto risco (qualquer um dos critrios): Obesidade Histria pessoal de DMG Glicosria Histria familiar importante de DM o Risco basal: Mulheres que no se enquadram em nenhum dos critrios acima. Triagem de DMG de acordo com o risco: o Baixo risco no requer triagem. o Alto risco realizao imediata de teste diagnstico (TTGO). Se negativo, repetir com 24-28 semanas. o Risco basal realizar TTGO-S entre 24-28 semanas. Se negativo, fim da pesquisa. Se positivo, confirmar diagnstico com TTGO Pr-Natal: o Multidiciplinar nutricionistas, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas e endocrinologistas em casos mais difceis de compensar. o Consultas semanais at 28 semanas, quinzenais at 34 semanas e semanais at o parto. o Disponibilidade de internao por curtos perodos. o Disponibilidade dos mtodos de avaliao da vitalidade fetal. Controle metablico: o Objetivo manter a glicemia abaixo dos nveis que aumentem risco para o feto: Glicemia de jejum < 105mg/dl Glicemia 2 horas ps-prandial < 130mg/dl o Perfil glicmico dosagem de glicemia em jejum e 2 horas aps almoo e jantar. o Quanto mais difcil for o tratamento, menor a adeso: Educao + dieta + exerccio fsico Educao + dieta + exerccio fsico + insulina (1 injeo/dia) Educao + dieta + exerccio fsico + insulina (4 injees/dia) Doses crescentes de insulina at atingir euglicemia. o Dieta: Confeco e explicaes por nutricionista. Calorias dirias dependendo do peso atual: Baixo peso: 36cal/kg/dia Peso normal: 30cal/kg/dia Sobrepeso: 24cal/kg/dia Obesidade mrbida: 12cal/kg/dia Recalcular periodicamente! o Atividade fsica: Associada a dieta tem melhores resultados que apenas controle calrico no controle da glicemia. Idealmente programa de condicionamento cardiovascular que movimente a metade superior do corpo. Preocupao com sobrecarga de MMII. Beneficio comea aps 4 semanas de exerccios regulares. Caminhada diria de 30 minutos aps o almoo ou jantar (30 minutos 3 vezes por semana muito bom). Promessa de movimentao. Aps 1-2 semanas aps incio da atividade fsica + dieta, deve-se realizar novo perfil glicmico.

Perfil glicmico normal manter apenas dieta+exerccio fsico, fazer perfil glicmico mensal. Perfil glicmico alterado - insulina o Classificao do DM gestacional: A1: Glicemia de jejum < 105mg/dl Glicemia 2 horas ps-prandial < 130mg/dl Terapia dieta A2: Glicemia de jejum > 105mg/dl Glicemia 2 horas ps-prandial > 130mg/dl Terapia insulina Insulinoterapia: o Preferir insulina humana o Melhor esquema aquele mais simples capaz de manter euglicemia. o Pela facilidade, iniciar insulinoterapia com esquemas de dose nica: 0,3U/kg 2/3 NPH e 1/3 regular o A internao da paciente frequentemente necessria nos ajustes de dieta e insulina. Avaliao da vitalidade fetal no momento do parto: o DMG no aumenta o risco de malformaes. o DMG classe A1 NO tem risco aumentado para morte fetal. o DMG classe A2 tem risco aumentado para morte fetal inexplicvel nas ltimas 2-8 semanas, semelhante s diabticas pr-gestacionais. A hiperglicemia causa edema osmtico das vilosidades, causando diminuio do aporte de O2. o Risco maior do DMG: Macrossomia trauma no parto (distcia de ombro) Macrossmicos antropometricamente diferentes de outros GIGs. Obesidade em tronco e ombros. Hiperinsulinemia fetal leva hipoglicemia neonatal (glicose < 35mg/dl). Parto: o Quando est tudo bem, resolver a gravidez entre 38-40 semanas. o Classe A1: 28-30 semanas mobilograma, US mensal at 36 semanas e quinzenal aps 36 semanas. Crescimento normal aguardar at o termo Crescimento anormal (feto GIG) conduzir como classe A2. o Classe A2: 28-30 semanas mobilograma, US mensal at 34 semanas e quinzenal at o parto. CTB semanal a partir de 34 semanas. Exames normais e glicemia compensada: o Aguardar at 38 semanas. Feto GIG e glicemia compensada: o Mobilograma e PBF 2 vezes por semana. o Aguardar at 38 semanas. Glicemia descompensada ou CTB anormal: o Internao o Avaliao diria da vitalidade fetal o Momento do parto personalizado Orientaes no ps-parto:

o Amamentao favorece controle metablico. o Curva glicmica 6-12 semanas aps parto. o Risco de DM tipo 2: 50% nos 20 anos seguintes. Glicemia de jejum 105-130mg/dl 43% Glicemia de jejum > 130 86% o Orientar sobre risco de doena cardiovascular. o Sndrome plurimetablica. o Discutir mudanas do hbito de vida, evitando obesidade e sedentarismo. o Filhos tm mais risco de obesidade e diabetes. o Discutir contracepo plula permitida. Ligadura dependendo da vontade da paciente.