CADERA. CAMPBELL. CALLGAHAN BIOMECANICA DE LA PROTESIS DE CADERA FUERZAS QUE ACTUAN EN LA CADERA.

Momento= Fuerza x Brazo de palanca M=Fxd 1ro. El momento del peso del cuerpo El peso del cuerpo (F): carga aplicada sobre un brazo de palanca Brazo de palanca (d): se extiende desde el centro de gravedad hasta el centro de giro 2do. En compensacin, se encuentra el momento de los abductores. Los Abductores (F) son la Fuerza aplicada a un brazo de palanca que se encuentra entre el centro de giro y el eje de accin de los abductores. Este 2do momento (el de los abductores) debe crear un momento mayor para bascular la pelvis hacia el lado de apoyo durante la marcha. Estos brazos de palanca tiene una relacin de longitud de 3:1, por lo tanto la fuerza de los abd debe ser 3 veces mayor que el peso del cuerpo. Las fuerzan de contacto mximas a travs de la cadera oscilar desde 3,5 hasta 6 veces el peso corporal durante el apoyo unipodal. Durante levantamiento, salto o carrera pueden ser 10 veces el peso corporal. En el plano sagital, el centro de gravedad (S2) pasa posterior a la articulacin. Durante la marcha las fuerzas del cuerpo se aplican anteriormente sobre la cabeza. Y se aumentan y se hacen mas anteriores en actividades como levantarse, subir escaleras. La combinacin de las fuerzas anteriores generan fuerzas torsionales sobre un vstago de protesis. La estabilidad de estas fuerzas torsionales se pueden aumentar, aumentando la anchura de la porcin proximal del vstago para llenar mejora la metafisis, conservar porcin del cuello femoral. Distalmente se aumentan, con un corte transversal rectangular redondeado mejor que una circular. Estras de corte longitudinal, cubierta porosas (en ausencia de cemento). Efecto de la geometra de la cadera en las fuerzas sobre la articulacin: En general, se debe tener en cuenta dos fuerzas importantes: la fuerza de reaccin articular (FRA) y el momento de inclinacin sobre el femur proximal. La fuerza de reaccin articular es mayor cuanto mayor es la fuerza que tenga que hacer el glteo medio. Entre ms se varice el ACD se obtiene mayor ventaja mecnica para los abductores requiriendo una menor fuerza, y por lo tanto menor FRA Los momentos de inclinacin sobre el fmur proximal se aumentan con la varizacin o con el aumento de longitud del cuello, que se transfiere al vstago o las interfaces. A la inversa un cuello corto y vertical (valgo)reduce el momento de inclinacin en el vstago pero disminuye el offset, requiriendo mayor esfuerzo en los abductores, resultando en un aumento de las FRA.

CENTRALIZACION DE LA CABEZA Inicialmente la protesis de Charnley, pretenda acortar el brazo de palanca (d) del peso del cuerpo mediante la profundizacin de la copa y aumentar el brazo de palanca de los abductores mediante fijacin lateral del trocnter mayor. Para requerir menos fuerza abductora. Actualmente no se mencionan estas tcnicas, el principio de centralizacin ha dado paso a la conservacin de la mayor cantidad de hueso subcondral, para solo profundizar lo suficiente para cubrir el implante. Y se evita osteotoma del trocnter pos sus complicaiones. Ahora el brazo de palanca se modifica mediante la lateralizacin de la cabeza respecto al vstago (offset) La localizacin del centro de rotacin en una posicin no anatmico afecta las fuerzas sobre el implante, generando mayor posibilidad de aflojamiento.

LONGITUD Y DESPLAZAMIENTOS DEL CUELLO La reconstruccin femoral ideal es la que reproduce el centro de rotacin normal. Determinada por la altura vertical, desplazamiento horizontal (offset), y versin del cuello. La altura y desplazamiento aumentan con la prolongacin del cuello. Por lo tanto la seleccin del cuello tiene como objetivo restablecer estas dos caractersticas. La longitud del cuello se ajusta mediante cabezas modulares con recesos internos variables. Que se ajusta a un cuello (taper) en cono morse. Hay varios dimetros de cabeza con varias extensiones de cuello. Las cabezas con falda tiene dimetro mayor que el cuello convencional, que puede aumentar la longitud cuando se requiera, pero limita el arco de movimiento, porque pinza ms rpido contra el borde de la copa durante el arco de movimiento.

DCGTM.

Est determinada por la longitud del cuello ms la longitud ganada con la cabeza modular. En las protesis cementadas la profundidad de implantacin del vstago altera la altura, y se puede ajustar adems por el nivel de osteotoma del cuello. No disponible en la no cementada, porque la profundidad en esta est determinada por el ajuste (fit) en la metafisis, mas que por el nivel de osteotoma. La forma ms simple para ajustar esta distancia es utilizando varias longitudes de cuello. OFFSET.

Es una funcin del diseo del vstago. Un offset corto, acorta el brazo de palanca de los ABD. Para enfrentar las variaciones anatmicas, viene disponible offset estndar o extendido, reduciendo el angulo cervico-vastago desde 135 (angulo estndar) hasta 127 (extendido) o implantando el cuello mas medial sobre el vstago. VERSION

La protesis se debe acercar a la anteversin normal de 15.

Se logra rotanto el vstago dentro del canal, lo cual es fcil cuando es cementada. Cuando se aplica por pressfit, desde el principio debe ser insertado en la direccin del cuello para llenar el femur proximal y lograr la estabilidad rotacional. Hay vastagos que superan este problema: vastagos modulares con metafisis independiente. Tallos anatmicos (derecho/izquierdo) reproduciendo la curvatura posterior. Cuellos modulares en diferentes formas y longitudes que ajustan longitud, offset y versin de forma independiente.

DIAMETRO DE LA CABEZA Y EL CUELLO El radio y la forma del cuello tienen un efecto sustancial sobre los rangos de movimiento, el pinzamiento cuello-borde de la copa, y la estabilidad de la protesis. El pinzamiento puede llevar a luxacin, desgaste del polietileno, falla de la copa. Hay aumento del arco de movimiento cuando se incrementa el dimetro de la cabeza; cuando se utiliza cabezas mayores de 32mm, los revestimientos proporcionan cobertura ecuatorial ya que la profundidad de los mismos es igual al radio de la cabeza. De lo contrario, las cabezas pequeas quedan ms profundas y el pinzamiento del cuello con el borde es ms rpido. Los bordes biselados de la copa, y la diferencia de dimetro entre la cabeza y el cuello tambin modifican los arcos de movimiento. Los arcos se disminuyen con la utilizacin de cuello circular, los trapezoidales mantienen un gran ROM antes de pinzar. Las cabezas con faldas aumentan la longitud del cuello, pero generan menor ROM en 15-20 de F/E, y 15 en mov. rotacionales. El revestimiento ecuatorial que se da cuando la profundidad del inserto es igual al radio de la cabeza, se logra en cabezas mas grandes. Las cabezas grandes tienen un jumping distance mucho mayor, que es la distancia que el centro de giro debe trasladarse hasta un punto exentrico donde se luxa. La configuracin ideal de una cabeza y cuello es. Un cuello trapezoidal delgado y una cabeza de gran dimetro sin falda. Sin embargo, el dimetro de la cabeza est limitado por el tamao del acetbulo (la copa).

COEFICIENTE DE FRICCION Es la medida de la resistencia al movimiento de un objeto sobre otro. Depende del material, el acabado de la superficie, temperatura y lubricacin. La articulacin normal tiene un CF 0.008-0.02, el de la prtesis metal-metal es 0.8. y el metalpolietileno 0.02. la cermica-cermica y cermica-polietileno tambin es bajo. El metal-cermica tambin es alto. El par de friccin, es el producto de la fuerza de friccin POR la longitud del brazo de palanca M = Fuerza de friccin x d.

El rea que recorre un punto de la superficie durante un determinado arco es mayor cuanto mayor sea el brazo de palanca o radio. Una cabeza ms grande recorre ms rea que una pequea para un mismo rango de movimiento. Este par de friccin es importante porque se transmite a las interfaces de fijacin del resto de la prtesis y adems genera ms rea de desgaste. Inicialmente se pens que la transmisin de este par de fuerza generaba aflojamiento, pero despus se observ que era ms importante el desgaste volumtrico y la reaccin osteoltica consiguiente. DESGASTE Perdida de material de las superficies por movimiento entre ellas. Ese material se pierde en forma de detritus o partculas. Hay tres tipos: abrasivo (el ms duro genera ranuras en el de menor dureza), adhesivo (el menos duro deposita una pelcula de partculas sobre el otro)y por fatiga (La carga repetida produce fisuras y partculas bajo la superficie). Los dos primeros los ms importantes en prtesis de cadera. Los factores que determinan el desgaste: El coeficiente de friccin y el acabado Dureza Carga aplicada Distancia del desplazamiento que a su vez depende del dimetro de la cabeza Numero de ciclos * No solamente est determinado por el coeficiente de friccin. Las consecuencias del desgaste es el depsito de detritus entre las interfaces, que generan una reaccin inflamatoria mediada por macrfagos generando osteolisis y por lo tanto aflojamiento. En el caso de la protesis Metal-Polietileno, el polietileno es el que se desgasta por mecanismo abrasivo, pues el material ms duro es el que genera grietas en el ms blando. Cuando el grosor del polietileno est por debajo de 5mm se producen fuerzas muy altas y por lo tanto el desgaste ms rpido. El tamao de la cabeza parece influenciar en el desgaste. Las cabezas de mayor dimetro generan mayor desgaste volumtrico. Pero las mejores caractersticas de desgaste la tienen las cabezas intermedias n28 LUBRICACION No se conoce bien la cantidad de lubricante que se deposita entre las superficies de la prtesis. La humectabilidad es la afinidad de un lubricante por un material. Las cermicas demuestran mayor humectabilidad que los metales y esto guarda relacin con el coeficiente de friccin reducido cuando se utilizan con el polietileno en un medio de lquido sinovial. TRANSFERENCIAS DE CARGA AL HUESO El material, la geometra, el tamao, mtodo de fijacin y extensin de la fijacin afectan la transferencia de cargas al femur. Una preocupacin es la remodelacin sea secundaria al Stres Shieldieng (SS) que compromete el soporte del implante, produce aflojamiento y predispone a fx del hueso o el implante. Se requiere transferencia para estimular el crecimiento oseo y prevenir osteoporosis por desuso. El aumento del mdulo de elasticidad, la longitud y el rea transversal aumentan la transferencia de carga al vstago y generan estrs shieldieng.

Un vastago de bajo mdulo de elasticidad puede disminuir el SS del hueso, pero solamente si adems es pequeo. Si se utiliza un tallo de modulo bajo pero muy grande, el tamao anula la ventaja de mdulo de elasticidad bajo. Tanto en los cementados como en los no cementados la mayor rea de disminucin de la densidad mineral corresponde a la cortical medial proximal. Para darle una mayor carga a esta cortical se diseo el collar, el cual se asienta sobre el corte en el cuello. Cualquier carga sobre el cuello medial y proximal disminuye la reabsorcin osea. La utilidad del collar en los no cementados es mas discutible porque puede evitar el asentamiento completo del resto del vastago y puede quedar suelto desde el momento de la implantacin. Los tallos no cementados producen tensiones en el hueso mas fisiolgicas (dependiendo del tamao y extensin de la superficie porosa). Un tallo con collar y presfit proximal exacto presenta tensiones 90% de las normales. Pero un tallo mal puesto y suelto anula cualquier beneficio del collar. La carga axial produce efecto de cua con presiones en anillo. La uniformidad de las presiones depende de la uniformidad del contacto del cemento o tallo con el hueso. El acuamiento proximal sin collar puede generar fuerzas cirfunferenciales excesivas. El acuamiento distal del vastago disminuye excesivamente la carga proximal y es claro que debe evitarse. El Stress Shielding es mas pronunciado con dimetros grandes. La resistencia a la flexin es proporcional a la cuarta potencia de su dimetro. La fijacin por penetracin osea, la carga la soporta preferentemente la estructura mas rigida, casi todos los femures muestran reabsorcin proximal con vastagos de 13.5 o mas de dimetro. Los recubrimientos porosos extensos de vastagos pequeos no parecen generar ss grave. En los vastagos grandes, muestran mayor SS con el recubrimiento poroso extenso. Se observa una hipertrofia en el extremo distal del recubrimiento poroso en vstagos con recubrimiento poroso extenso, tal hipertrofia es mucho menos pronunciada cuando la superficie porosa se limita a la porcin proximal del vstago. La forma tambin altera la transferencia de carga. Los vstagos Tapered no muestran tanto SS como el observado en los vstagos cilndricos que ocupan toda la difisis. Los pacientes con densidad mineral osea disminuida estn en mayor riesgo de prdida sea adicional. Clnicamente no se puede determinar el SS tolerable, pero afortunadamente a los 2 aos se detiene la perdida osea. Acetbulo. - Cementado. La conservacin del hueso subcondral , emplea un componente metlico de copa y emplear un componente acetabular de polietileno con pared gruesa, mayor a 5cm. Disminuye los niveles de carga al hueso esponjoso de la pelvis. - Las copas no cementadas. El soporte metalico es necesario para obtener la fijacin biolgica. Debe existir un rea de contacto muy amplia para evitar zonas de concentracin de cargas y maximizar la superficie para penetrancia osea (ingrowth).

Es importante la precisin de la forma y tamao del implante con la cavidad rimada. Un componente hemisfrico de tamao ligeramente menor genera un carga transferida al polo del componente con la posibilid-ad de generar huecos ecuatoriales. O si es de mayor diametro la carga ser en la periferia y pueden quedar huecos polares por asentamiento incompleto. A medida que el cotilo se impacta en el acetbulo las fuerzas generadas por el retroceso elstico del hueso estabilizan el implante. El cotilo no hemisfrico proporciona transicin gradual desde una hemiesfera en la cpula a unas dimensiones mayores aumenta la tensin perifrica y la estabilidad. Y proporciona el mejor compromiso entre contacto polar y ecuatorial.

DISEO Y SELECCIN DE LOS COMPONENTES.

COMPONENTES FEMORALES Primero sustituir la cabeza y el cuello. El objetivo ltimo es restaurar el centro de giro para obtener una articulacin estable. Altura. Determinada por la longitud del cuello mas lo aadido por la cabeza modular. Profundidad a la que se inserta el implante (solo para las cementadas), y el nivel de osteotoma. Offset. Es una funcin del diseo del vstago que traen una geomtrica vastago-cuello fija. Pero hay opcin estndar y high offset que se logra con la disminucin del angulo cervicodiafisario cercano a 127 Versin. Se obtiene mediante rotacin del componente dentro del conducto femoral. En las no cementadas es un problema porque no se puede dar la direccin sino que el vastago se pone en la posicin en la que mejor se llena la parte metafisaria. Esto se supera con vastagos anatmicos. O con cuellos modulares. De acuerdo con el tipo de fijacin, los componentes femorales son de 3 tipos generales. (1) vastagos cementados (2) No cementados con superficie porosa (3)No cementados con ajuste a presin (press-fit) TALLOS CEMENTADOS. La supervivencia del componente femoral cementado ha variado en la literatura, para comprender esta variabilidad se debe comprender la evolucin de las tcnicas de cementado y el cambio de los implantes. Evolucin del Cementado - Cementado de 1ra Generacin. Amasar el cemento oseo durante la fase pastosa dentro del canal no taponado. Incapacidad para reproducir un manto de cemento constante = Resultados variables. Los implantes utilizados eran de acero y de bordes ntidos y borde medial estrecho - Cementado de 2da. Incluan un tapn en el canal medular, limpieza del canal con lavado pulstil, insercin retrograda.

Superaleaciones, bordes redondeados y borde medial amplio. - Cementado de 3ra. Reduccin de la porosidad mediante centrifugacin o mezcla al vaco. Y presurizacin. Micro y Macrotexturizado. - Cementado de 4ta. Incorpora todas las tcnicas de la 3ra junto con centralizacin del vstago tanto proximal como distal. Evaluacin Radiolgica. Criterios de aflojamiento: - Hundimiento del vstago en una secuencia de Rx (2mm) - Lnea radio lcida en la interface cemento-implante - Fractura del manto de cemento - Fractura del implante - Radiolucides cemento-hueso (probable aflojamiento lnea continua 100%, posible aflojamiento lnea incompleta 50 - 99%) Tcnicas modernas de cementado. El objetivo es obtener una adecuada interfaz cemento hueso: manto sin defectos, con un mnimo grosor de 2 mm proximal 4 mm distal, bien centrado el vstago dentro del canal. Para lograr estos objetivos se requieren varias etapas. - Preparacin del canal: primero crear la cubierta sea mediante raspas progresivas para extraer una proporcin de hueso esponjoso. Cada raspa busca acomodar el implante y generar un mano de cemento uniforme y la ltima raspa proporciona el ajuste metafisiario ptimo asi como la estabilidad rotacional. Se reseca el hueso esponjoso suelto, no se fresa porque se lleva el hueso esponjoso estable y crea una superficie lisa de endostio que reducir la resistencia al sizallamiento de la interfaz hueso-cemento. Se coloca tapon distal a la punta del vastago para mejorar la presurizacin y por lo tanto una mejor intrusin del cemento. Se debe colocar a 2-3 cm para proporcionar un manto distal adecuado as como soporte para el implante. Se realiza Lavado a presin del canal para retirar medula osea, grasa y sangre con doble propsito: 1. Mejorar la intrusin del cemento 2. Evitar embolismo graso. - Preparacin del cemento. La centrifugacin disminuye el tamao de los poros y aumenta la vida de fatiga hasta 100 veces. - Insercin y presurizacin. Se debe insertar de forma retrograda para evitar dejar huecos ir sacando la pistolar porque si queda sumergida en el cemento despus deja huecos tambin, posteriormente se presuriza para aumentar la intrusin del cemento lo cual aumenta la resistencia al sizallamiento. Se observa mejor intrusin con vastagos conicos y en las fases tardas de la polimerizacin. - Centralizacin. Busca obtener un manto uniforme de cemento entre 2 y 4 mm. Un adecuado manto de cemento disminuye las tensiones sobre el implante, aumentando el manto se disminuye esta tensin. La mxima tensin se produce en la punta del vastago y en la regin calcrea. el grosor del manto de cemento tiene el efecto mximo sobre las tensiones del cemento . Se puede mejorar las tensiones con algunos factores del diseo del implante, como materiales mas flexibles, vastagos anatmicos y transicin gradual desde el extremo del vastago hasta el cuerpo del implante. Remodelado Anatomica. La carga en el calcar se reduce en un 15% despus de la implantacin de la protesis debido a stress shielding, esto lleva a un remodelado oseo siguiendo la ley de Wolff. Se da una perdida osea, que

es mayor cuando los paciente comenzaron con una mala reserva osea desde el preqx. En algn momento se llega a un equilibrio de cargas sin normalizarse, y parece existir un punto a partir del cual las cargas no se acompaan de perdida osea. Adems hay cambios normales relacionados con la edad. A partir de los 45 aos hay adelgazamiento cortical y ensanchamiento del canal (4mm por ao). En algunos estudios se osberva una mayor rapidez de perdida osea en los primeros 2 aos POP, pero despus de 10 aos, los valoraes de ensanchamiento del canal es similar a los que se encuentran con el envecimiento normal. Fallo Mecanismo de Fallo Cuando se detecta el fallo, o desunin cemento-hueso, se osberva una membrana de tejido blando en esa interfaz. La cual se produce en las fases tradias del procesos y no se asocia con la iniciacin del mismo. Los factores mecnicos son mas importantes en el desarrollo de este proceso. Las mximas tensiones se producen al subir o bajar escaleras y esas tensiones se concentran en el manto de cemento proximal y en el extremo del implante, eso inicia grietas. Las zonas de adelgazamiento o defectos del manto son proclives a la produccin de grietas, tambin favorecidas por los poros. las grietas y desunin aumentan la tensin en el manto de cemento y la estabilidad se ve comprometida. Ademas se aumenta con las partculas de desecho que provocan reaccin inflamatoria y reabsorcin osea y la formacin de la membrana de tejido blando. Factores tcnicos del fallo. Existe un incremento de Radiolucides en los RTC fallidos, indicativas de manto de cemento pobre o incompleto. Otros hallazgos importantes: contacto cuello-calcar, radiolucides cemento-metal, grosor del manto de cemento, cemento distal a la punta del vastago y la posicin. La posicin del implante en varo se asocia con mayor riesgo de aflojamiento asptico. Las revisiones se relacionan con implante en varo en el 50% de los casos y un con inadecuado manto de cemento en el 34%. Un peso mayor a 68 Kg se relaciona con fallo. Ostelisis La lisis del hueso periprotesico. En la membrana de tejido blando se observa granuloma por cuerpo extrao, con macrfagos y clulas gigantes. La liberacin de citosinas puede desencadenar la respuesta osteolitica. Se observa IL-1, TNF y prostaglandina E2. Se da por partculas de desecho del PMMA, Polietileno, titanio o Cr-Cb.

Diseo del implante. Collar. Supone una mayor transferencia de carga al femur proximal, generando menor SS en el calcar. Reduce la tensin en el vastago proximal, reduce tensiones en el manto de cemento proximal y menor micromovimiento. Permite una posicin mas fiable en cuanto a profundiad y posicionamiento varo-valgo. las conclusiones de los estudios muestran que las tcnicas modernas pueden conseguir que se mantenga el contacto calcar-collar. Los estudios no han podido demostrar mayor supervivencia,

pero parece existir una menor incidencia de lneas de radiotransparencia proximalmente lo que es indicativo de menores tensiones en la interfaz cemento-hueso. Geometra y Materiales.