Digoxin A

1
Far mac oc i nt i c a Cl ni c a
Di gox i na
Far mac oc i nt i c a c l ni c a: Di gox i na
M.V.B. Mster Farmacoterapia, 1Edicin, 1998
zIndicaciones:
yInsuficiencia cardaca congestiva (ICC)
yArritmias supraventriculares
yFibrilacin y aleteo auricular
ySupresin de la taquicardia paroxstica
supraventricular
zContraindicaciones:
yFibrilacin ventricular
yHipersensibilidad y alergia
2
zUso con precaucin
yGlomerulitis aguda
yEstensis subartica hipertrfica idioptica
ySndrome de Wolf-Parkinson-White
yCardiomiopata obstructiva hipertrfica
yBloqueo AV incompleto
yBradicardia grave
yTaquicardia ventricular o extrasstoles
ventriculares
yCardioversin
zParmetros biofarmacuticos y farmacodinmicos de las
formas de dosificacin de digoxina
Forma de
dosificacin
Biodisponibilidad
%
Comienzo
de accin
(min)
Efecto
mximo
(horas)
Ampollas I V
Cpsulas blandas
Comprimidos
Solucin
100
90-100
60-80
70-85
5-30
30-120
30-120
30-120
1-4
2-6
2-6
2-6
Se producen prdidas presistmicas por metabolismo
intestinal: hidrlisis cida, reduccin bacterias intestinales
3
zParmetros cinticos: Vd
yno hay distribucin al tejido adiposo
yfijacin intensa a proteinas tisulares
yatraviesa barrera hematoenceflica y placenta
yVolumen distribucin: 6-7 L/ kg peso corporal total
yCon I nsuficiencia renal : 4-5 L/ kg peso corporal total
zParmetros cinticos: Cl
yAclaramiento corporal diario con funcin heptica y
renal normal: 180 mL/min/1,73 m
2
yEliminacin renal 75-80%
ySecrecin tubular activa (sistema glicoproteina P)
inhibida por espironolactona, quinidina, verapamilo y
amiodarona
yEliminacin biliar ~ 30%
ySemivida biolgica: 1,5-2 das. Pacientes anricos 3-
6 das
4
zIndividualizacin posolgica
yIndicacin y gravedad del cuadro*
yEdad y peso magro
yAclaramiento creatinina
yenfermedades y tratamientos concomitantes
yDosis de carga o impregnacin:
xFraccionada a lo largo de 12-24 h
xintervalo entre dosis 6 horas (tiempo de distribucin)
zDosis poblacionales recomendadas
Dosis mantenimiento Poblacin Dosis carga IV
(mcg/kg)
IV (% de D*) Va oral
Adulto: ICC
FA
8-12
10-15
25-35
25-35
0,25 mg/da
0,25 mg/da
Anciano
Insuf. renal
6-10
6-10
25-35
25-35
0,125 mg/da
0,125 mg/da
Neonatos:
Prematuros
A trmino
15-25
20-30
20-30
25-35
-
-
Nios:
1mes-2 aos
2-5 aos
5-10 aos
30-50
25-35
15-30
25-35
25-35
25-35
-
-
-
-
5
zClculo dosis mantenimiento
zPorcentaje eliminado en 24 h: PE24
z30% funcin renal normal
z14% pacientes anricos
D
m
=0,250 mg/da si CL
cr
> 20mL/min
D
m
=0,125 mg/da si CL
cr
< 20 mL/min o peso < 40 kg
PE24= 14+ CL
cr
/5
D
m
=D*PE24/100
zParmetros farmacocinticos poblacionales
Semivida biolgica (h)

Funcin renal normal
Paciente anrico
36 (24-48)
108
Tiempo EE (das)

Funcin renal normal
Paciente anrico
7
22
V
d
(L/kg)

Funcin renal normal
Paciente anrico
6,7 (4-9)
4-5 (1,5-8,5)
Aclaramiento total
(mL/h/1,73 m
2
) 180 (100-300)
Unin prot. Plamticas
Excrecin renal
T
max
(h)
25% (20-30%)
75%
1-2
Eliminacin diaria %
Metabolitos activos
% elim. en Hemodilisis
30 (25-35)
Si
No signif.
6
zFactores fisiopatolgicos que alteran la distribucin
yHipertiroidismo
yHipotiroidismo
yObesidad
zAlteraciones farmacodinmicas
ySensibilidad disminuida
xArritmias supraventriculares
xFibrilacin atrial (hipertiroidismo)
xEnfermedad amiloidea coronaria
xCardiomiopatas
xPericarditis constrictiva
7
zAlteraciones farmacodinmicas
ySensibilidad aumentada
xHipotiroidismo
xCardiomegalia
xEnfermedad miocrdica difusa
xIsquemia coronaria
xInfarto miocardio
xCiruga cardaca
xHipocaliemia*,Hipomagnesemia e Hipercalcemia
xHipoxia, acidosis metablica o respiratoria
xBetabloqueantes
zCaractersticas Farmacodinmicas
yEfecto inotrpico positivos:
xInhibicin de la ATPasa Na
+
/K
+
Incremento
intracelular de Na
+
xActivacin intercambio Na
+
/Ca
2+
Incremento
entrada de Ca
2+
yEfecto cronotrpico negativo:
xefecto directo sobre el sistema de conduccin
Disminucin conductividad a travs del nodo AV
xefecto indirecto a travs de un mecanismo vagal
8
yEfecto adversos
xxArritmias: Arritmias:
xFibrilacin ventricular
xFibrilacin auricular con resp. Ventricular< 50ppm
xBloqueos y Bradicardia
xxEfectos gastrointestinales Efectos gastrointestinales
xAnorexia, nuseas y vmitos
xDolor abdominal, diarreas
yEfecto adversos
xxEfectos neurolgicos Efectos neurolgicos
xCefaleas , fatiga, debilidad muscular,
desorientacin, confusin, alucinaciones
xxEfectos oculares Efectos oculares
xalteraciones de la visin del color, visin borrosa,
diplopa, ambliopa
9
zInteracciones Farmacolgicas
yDisminucin de la absorcin:
xAgentes citotxicos, anticidos, 5-ASA, carbn
activo, coln-pectina, metoclopramida, neomicina y
resinas inicas
yRecomendacin: administrar la digoxina 1
hora antes o 2-3 horas despus
yIncremento Biodisponibilidad:
xAntibiticos orales por destruccin flora
Eritromicina y Tetraciclina
xSustratos de la glicoproteina P
Buscar
10
yAumento del metabolismo:
xFenobarbital, fenitona, rifampicina y
fenilbutazona
yExtremar precauciones en IR al cobrar
importancia el aclaramiento no renal
yDisminucin aclaramiento:
xAlprazolam
xAmiodarona
xCiclosporina
xItraconazol
xQuinidina
xVerapamilo
xEspironolactona
xPropafenona
11
zCriterios de Monitorizacin: Situaciones de
inters clinico.
xSospecha de incumplimiento
xRespuesta subptima a dosis adecuadas
xDeterioro clnico en pacientes previamente
controlados
xAlteraciones funcin renal y hemodilisis
xSospecha de interaccin farmacolgica
xEvaluacin de la continuidad del tratamiento
zCriterios de Monitorizacin: Periodicidad
solicitud.
zA. Pacientes estables
yAnual: cumplimiento asegurado, funcin
renal estable, tratamiento sin modificaciones
en el ltimo ao.
ySemestral: pacientes de ms de 75 aos en
las condiciones anteriores.
yTrimestral o inferior: Situaciones diferentes a
las referidas.
12
zCriterios de Monitorizacin: Periodicidad
solicitud.
yB. Pacientes agudos:
xal alcanzar el 75% del EE desde el inicio o tras la
ltima modificacin posolgica.
yC. Pacientes crticos
xSi hay inestabilidad hemodinmica y/o disfuncin
renal cada 72 horas.
yD. Pacientes intoxicados
xcada 24 h hasta Cp inferiores a 2ng/mL
zCriterios de Monitorizacin: Condiciones
yNmero de muestras: una
yMomento de la extraccin:
xPredosis
x6 horas tras la dosis IV
x8 horas tras la dosis oral
yTiempo necesario para EE:
xFuncin renal normal 7 das
xPaciente anrico 22 das.
13
zIndividualizacin Posolgica:
yD*= Vd
ss
(Cp
deseada
- Cp
experimental
)/F
yVd
ss
(L/1,73 m
2
)
xCl
cr
(mL/min/1,73m
2
)
yD
m
=(CLPCICp
deseada
)/(F)10
6
ng/mg
xD
m
(mg) PCI(kg)
xCp
deseada
(ng/mL) CL(mL/min/kg)
1
1
1
1
1
]
1
,
_
+
cr
Cl
cr
Cl
ss
Vd
1 , 29
298
226
zIndividualizacin Posolgica:
yDosis diana 1ng/mL (1-1,4) para ICC
yDosis diana 1,5 ng/mL(1,5-2,5) para FA
ySi se dispone de Cp
experimental
en EE para
modificarla:
xSe asume que F y CL
cr
constantes
xDm=Dm(Cp
deseada
/Cp
experimental
)
14
zSituaciones de Intoxicacin:
N Pacientes 1994 1995 1996 1997
(en-sep)
Cp2 ng/mL 95(18,8%) 109(20,0%) 89(18,8%) 106(26,2%)
Cp3 ng/mL 40(7,9%) 43(7,87%) 40(8,4%) 47(11,6%)
Caractersticas Paciente Datos Laboratorio
1.

Edad avanzada
2. Enf. Pulmonar avanzada
3.

Hipotiroidismo
4. Tipo enf. cardaca subyacente
5.

Insuficiencia renal
Cp 2ng/mL
Hipercalcemia
Hipocaliemia
Hipercaliemia
Hipomagnesemia
Creatinina o Urea srica
Hipoxemia y acidosis
Signos y Sntomas Terapia concomitante
Extracardacos
Nuseas (52%)
Vmitos (48%)
Anorexia (34%)
Fatiga (14%)
Dolor abdomin. (6%)
Sncope (6%)
Cardacos
Bloqueo AV II o III (33%)
Bloqueo AV I (33%)
Bradicardia sinusal (26%)
FA con RV < 50 ppm (12%)
Taquicardia o Fibrilacin
ventricular (10%)
1. Amiodarona
2. Verapamilo
3. Quinidina
Con Cp > 50%
Criterios a manejar ante la sospecha de intoxicacin digitlica
15
Factor OR IC 95%
Edad 80 aos
Dosis diaria 0,250 mg
Cr 1,4 mg/dL
Tratam. Amiodarona, propafenona,
quinidina o verapamilo
Politerapia: 6 o ms medicamentos
2,75
2,51
3,75
2,60
2,32
1,17-6,45
1,16-5,47
1,69-8,32
1,07-6,31
1,04-5,22
zFactores asociados a toxicidad digitlica
z Perfil poblacional de pacientes con digoxinemia> 2,2 ng/mL
Hospital Unversitario Dr. Peset (1/96-5/96)
z Caractersticas poblacionales (n=21):
ySexo:18 mujeres (86%), 3 hombres (14%); Edad 79.77 (9,74)
aos; Peso 60,40 (9,63) kg; talla 158,6 (7,03) cm
z Parmetros bioqumicos:
yAl ingreso Cr = 1,74 (0,75) mg/dL; K= 4,98 (0,64) mEq/L
yAl alta Cr= 1,53 (0,60) mg/dL; K= 4,69 (0,66) mEq/L
z Posologa con DGX ms frecuente:
yAl ingreso: 1 comp/da excepto Sa y Do (38%)
ytratamiento concomitante amiodarona (33%) quinidina (5%)
amiodarona+ espironolactona (5%) espironolactona (19%)
yAl alta: 1/2 comp/da (50%)
ytratamientos concomitantes amiodarona (12%)
16
z Perfil poblacional de pacientes con digoxinemia> 2,2 ng/mL
Hospital Unversitario Dr. Peset (1/96-5/96)
z Determinacin de concentraciones plasmticas
yPrimera: 3,77 (1,01) ng/mL
yN deter. por paciente: 2,14 (0,85)
yltima: 1,6 (0,86) ng/mL
z Signos y sntomas indicados en la solicitud:
yAlterac. Gastrointestinales 48%
yAlterac. Cardacas 71%
z Medidas para forzar la eliminacin:
yNinguna 14%
ycarbn activado 0%
yColestiramina 86%
z I ncidencia de Cp 2 ng/mL en los pacientes monitorizados:
y12% (17% sobre los ingresados)
z Ubicacin del paciente, procedencia de la primera Cp
yUCI: 0%; Unidades hospitalizacin 48%; Urgencias 38%; Unidad de
corta estancia 14%
z Origen de la iatrogenia digitlica
yExtrahospitalario 57% (incluye pacientes cuya Cp se origina en las
primeras 72 h)
yIntrahospitalario 43%
z Origen de la prescripcin
yHospital 48%; Unidad hospitalizacin domiciliaria 4,8%; Ambulatorio
4,8%; Otro hospital 4,8%; Autodosificacin 9,5%; Desconocido 29%
z Situacin al alta hospitalaria
yNo continan tratamiento con DGX 47% (exitus 29%)
yContinan tratamiento con DGX 53%
xPauta modificada 100%
xtrat. Concomitante con amiodarona 12%
xsexo 33% hombres y 67% mujeres Edad 84,2 (7,8 ) aos
17
zImpacto econmico de la intoxicacin:
yCoste (pesetas): 342.624 (252.302)
yEstancia (das): 7,90 (5,72)
zCriterios de diagnstico de toxicidad por
digoxina
ySintomas y signos electrocardiogrficos compatibles con
toxicidad digitlica, a pesar de que no existan arritmias
diagnsticas de la situacin, sta se debe sospechar en
cualquier paciente que presenta a la vez automaticidad
aumentada y conduccin disminuida (p. ej FA con RV < 60
ppm)
yConcentraciones plasmticas > 1ng/mL
yResolucin de toxicidad con la retirada o eliminacin forzada por
adsorbentes, o reduccin de dosis de DGX y/o administracin de
anticuerpos antidigoxina.
Intoxicacin definitiva si se cumplen los tres criterios y
posible si se cumplen los dos primeros

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