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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE ESCOLA DE ENFERMAGEM GRADUAO EM ENFERMAGEM

SEMIOLOGIA E SEMIOTCNICA II

Profa. Enfa. MSc. Lenice Dutra de Sousa


RIO GRANDE 2011

A lcera por presso uma leso localizada na pele e/ou em tecidos adjacentes, normalmente sobre uma proeminncia ssea, resultante de presso isolada ou de presso combinada com cisalhamento e/ou frico (SCEMONS, ELSTON, 2011). Segundo a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), as lceras por presso so definidas como "reas de necrose tissular que se desenvolvem quando o tecido de acolchoamento comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um perodo prolongado

Figura01

UP superficiais: causadas por irritao cutnea local, com macerao da superfcie UP profundas: originadas nos tecidos subjacentes (podem no ser detectadas at penetrarem a pele Mais comuns: em reas de comprometimento circulatrio secundrio a compresso Desenvolvem-se: quando o tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea (ex: sacro) e uma superfcie externa (colcho, cadeira) por um longo perodo Ocorre: diminuio da irrigao sangnea para os tecidos, gerando trombose capilar, isquemia local, hipoxia, edema, inflamao, morte celular (foco localizado de necrose celular)

Figura02

Repouso no leito: em especial, diante de doena crnica, obesidade ou magreza excessiva. Desidratao Diabetes Mellitus: devido a potencial perda de sensibilidade. Diminuio da percepo de dor

Fraturas
Terapia com corticosteride Estado nutricional alterado: em especial, desnutrio.

Imunossupresso Incontinncia: urinria/fecal Dficits cognitivos: nvel alterado de conscincia, coma, sedao, confuso, doena de Alzheimer ou outras demncias, depresso. Politrauma Paralisia Circulao inadequada: arterial ou venosa Obesidade ou magreza excessiva Histria prvia de lceras de presso

Presso: imobilidade, inatividade e perda da percepo sensorial; baixa intensidade de presso durante longo perodo de tempo ou alta intensidade de presso durante perodo curto de tempo. Frico ou atrito: reduz a tolerncia tissular presso por abraso e leso das camadas superficiais da pele, camada epidrmica e drmica; a frico e o cisalhamento contribuem para o desenvolvimento de lceras por presso na regio do sacro e/ou do cccix em pacientes na posio semi-Fowler. Cisalhamento: age como uma fora paralela que causa isquemia tissular pelo estiramento de um vaso sanguneo; a posio semi-Fowler a causa mais comum de cisalhamento; frico e gravidade compem o cisalhamento.

Umidade: a umidade deixa a pele mais frivel; a umidade leve a moderada causa aumento da fora de cisalhamento e frico; incontinncia urinria (leso qumica) e fecal (bactrias). Presso arterial (PA): quando a presso sangunea sistlica est abaixo de 100 e a diastlica abaixo de 60, a cicatrizao de uma ferida pode sofrer retardo ou diminuio Mobilidade: menos exerccio ou reduo da mobilidade pode aumentar a suscetibilidade ao desenvolvimento de lceras de presso.

Leso traumtica ou perda de epiderme: a principal causa ocorre quando h a retirada de curativos ou adesivos sem utilizar a tcnica apropriada em que o tecido afastado do adesivo enquanto este puxado com suavidade. Aumento da temperatura: em especial nos idosos; a cicatrizao pode demorar ou apresentar-se reduzida quando existe alterao da temperatura corporal por perodos prolongados. Medicamentos: podem prolongar ou reduzir a cicatrizao de feridas.

Outros fatores: tabagismo, hereditariedade, neoplasias, abuso de drogas, radioterapia, quimioterapia oncolgica, corpos estranhos no leito da ferida ou em sua margem (por exemplo, dispositivos de reposio articular ou fios de sutura), inadequado manejo do exsudato da ferida, fatores iatrognicos).

Pontuao Critrios Percepo sensorial Umidade Atividade

1 Completam limitada

2 Muito limitada

3 Discreta limitao Ocasionalm mido

4 Sem compromet Raramente mido Caminha freqentem

Constantem mido mido Restrito ao leito

Restrito cadeira Caminha ocasionalm

Mobilidade
Nutrio Frico e Atrito

Completam imvel
Muito deficiente Problema

Muito limitada
Provavelm inadequada Problema potencial

Discreta limitao
Adequada Sem problem aparentes

Sem limitaes
Excelente ---------------

CONDIES FISICAS Boa Razovel Ruim Muito Ruim TOTAL: 4 3 2

CONDIES MENTAIS Alerta Aptico Confuso Torporoso 4 3 2 1

ATIVIDADES Deambula Deambula com ajuda Senta em cadeira Acamado TOTAL: 4

MOBILIDADE Plena Discreta limitao Muito limitada Imvel TOTAL: 4

CONTINNCIA Boa Incontinncia ocasional 4

3 2 1

3 2 1

Incontinncia freqente/urina 2 Incontinncia urinria e fecal TOTAL: 1

1 TOTAL:

PONTUAO TOTAL: Obs: estudos demonstram baixa correlao interavaliadores

Cerca de 95% das lceras por presso ocorre na poro mais inferior do corpo, sendo a rea do sacro e do calcanhar alguns dos locais mais comuns para leso da pele. Sacro (31%) Ndegas (27%) Calcanhares (20%) Trocnteres (10%) Membros Inferiores (5%) Tronco (4%) Membros Superiores (3%) Tuberosidades isquiticas

Figura03

Figura06 Figura04 Figura05

Figura07 Figura08

Figura09

Figura10

Figura11

Figura12

Figura13

Figura14

Figura15

Figura16

Figura17

A leso uma rea avermelhada que pode ser endurecida e quente ao toque.
Figura18

No desaparece com massagem ou alvio da presso. No h perda de pele.

Figura19

Perda parcial da espessura da pele, apresentando com uma lcera superficial, com um leito vermelho-rosado, sem esfacelo.
Figura20

Pode tambm apresentar como abraso, uma bolha intacta ou aberta/rompida ou lcera superficial. Envolve epiderme, derme ou ambas

Figura21

Perda total da espessura da pele


Dano/necrose tecido subcutneo (no atravessa a fscia) Cratera profunda, com ou sem destruio tecido adjacente
Figura22

Figura23

Perda completa da espessura da pele Corroso rpida e extensiva, necrose/danos aos msculos, ossos/estruturas de suporte (tendo ou cpsula articular,...)

Figura24

Formao de tneis ou fstulas

Figura25

Periferida: edema, calor, hiperemia Perda tecidual

Mudana caractersticas do exudato: odor, consistncia, tipo


Queixas: desconforto, prurido, dor, inapetncia Sinais sistmicos: hipertermia, calafrio, taquicardia, inapetncia Cultura positiva

As estratgias de preveno incluem o reconhecimento dos riscos, a reduo dos efeitos da presso, a avaliao da condio nutricional, a preveno contra repouso excessivo ao leito e a conservao da integridade da pele. O tratamento inclui mtodos de reduo da presso, como reposicionamento frequente para encurtar a sua durao e o uso de equipamento especial para reduzir a sua intensidade. Pode envolver ainda dispositivos especiais de reduo da presso, como camas, colches, sobrecapas para colcho e almofadas para cadeira. Outras medidas teraputicas de tratamentos tpicos, limpeza da ferida, desbridamento e uso de curativos em apoio cicatrizao.

Carvo ativado

Eficaz na absoro de substncias qumicas liberadas pelas feridas ftidas; nico curativo bactericida. Apresenta grande vantagem se associado a outros produtos, como cidos graxos essenciais e alginatos Curativo interativo, sua estrutura se altera medida que ele reage com a ferida. Quando absorve o exsudato, muda sua estrutura fibrosa para a consistncia de gel. apropriado para feridas com exsudao moderada/grande e pode exigir um curativo secundrio. Preserva o tecido em granulao e no adere ao leito da ferida. Indicada para reas cruentas ps-trauma e contra-indicada para ferida com secreo purulenta.

Alginato

Gaze noaderente

AGE

Mantm a integridade da epiderme, tornando a membrana celular mais resistente aos estmulos agressivos, deixam o meio mido e aceleram o processo de granulao.

Hidrogis

Capacidade de absorver o exsudato e de hidratar feridas ressecadas, (escaras necrticas), facilitando o desbridamento. Podem ser utilizados em feridas com exsudao de baixa a moderada e em pequenas cavidades. Exigem curativos secundrios.

Integridade da pele prejudicada


Risco da integridade da pele prejudicada Integridade tissular prejudicada

Dor aguda
Dor crnica Ansiedade

Risco de infeco
Deambulao prejudicada Mobilidade fsica prejudicada

Virar e reposicionar o paciente a cada 1 a 2 horas, a menos que haja contra-indicao; Para paciente que no consegue se virar sozinho, usar dispositivo redutor de presso, com colcho de ar, gel ou espuma (piramidal); Sempre que apropriado, implementar exerccios ativos ou passivos de amplitude de movimentos para aliviar a presso e promover a circulao; Ao virar o paciente, ergu-lo em vez de desliz-lo (porque deslizar aumenta o atrito e as foras de cisalhamento). Usar lenol para viradas e obter ajuda quando necessrio;

Usar travesseiros para posicionar o paciente e aumentar seu conforto;


- sob as pernas, para afastar os calcneos de qualquer superfcie, como colcho ou descanso para ps para quem utiliza cadeira de rodas; - entre os tornozelos; - entre os joelhos; - atrs do dorso (existem controvrsias mas recomendado at o momento); - debaixo da cabea, com apoio para o pescoo (com presso mnima na regio occipital).

Certificar-se de eliminar dobras do lenol que possam aumentar a presso e causar desconforto;

Enfatizar a importncia de trocas regulares de posio ao paciente e aos familiares e encorajar sua participao no tratamento e na preveno das lceras de presso;
No massagear diretamente a rea afetada;

Evitar colocar o paciente direto sobre o trocanter. Em vez disso, posicion-lo de lado, a um ngulo de 30 graus;

Figura26

Oferecer ao paciente confinado cadeira de rodas almofadas que aliviem a presso sempre que apropriado.
Evitar, no entanto, sentar o paciente em almofada em forma de anel de borracha ou plstico, porque ela pode aumentar a presso localizada em pontos vulnerveis;

Ajustar ou forrar os dispositivos auxiliares, aparelhos de gesso ou talas, sempre que necessrio;
Aplicar loo aps o banho manter a pele hidratada; evitar massagem rigorosa para evitar danos aos capilares;

Recomendar uma dieta que inclua calorias, protenas e vitaminas adequadas (pode ser necessrio consulta nutricionista);
Avaliar a causa da incontinncia fecal e urinria;

Ocorrendo diarria ou se o paciente estiver incontinente, limpar e secar a pele; aplicar barreira hidratante protetora para prevenir macerao da pele; Uso de dispositivos que deixem os joelhos levemente flexionados; Trocar os curativos sempre que necessrio para evitar o excesso de umidade na pele ntegra; Manter a pele higienizada, seca e hidratada.

Inspecionar a pele diariamente;


Palpar pulsos perifricos; Orientar a realizar pequenos levantamentos do corpo (leito e cadeira); Recomendar sabonetes neutros (evitar ressecamento), enxaguar completamente aps uso, secar pele com movimentos suaves; Realizar massagens de conforto (nos momentos iniciais pode impedir a continuidade do desenvolvimento das UP); Manter ingesta hdrica (2000/2500 ml, se possvel).

Os princpios do manejo das feridas so:


- remover corpos estranhos e tecido necrtico do leito da ferida;
- identificar e controlar a infeco; - absorver excesso de exsudatos; - manter o leito da ferida mido; - preencher o espao morto decorrente de deslocamentos, tneis ou sinus; - manter o leito da ferida com temperatura adequada; - proteger a ferida contra trauma e infeco.

Colcho inflvel tubular

Colcho gel
Figura28 Figura27

Colcho dgua

Figura29

Colcho sistema de Terapia de Ar Bio Air

Figura30

Colcho piramidal

Figura31

DEALEY, C. Cuidando de Feridas: um guia para as enfermeiras. So Paulo: Atheneu, 1996. NANDA. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2009-2011. Organizado por North American Nursing Association. Traduao: Cristina Correia. Porto Alegre: Artmed, 2010. SCEMONS, D.; ELSTON, D. Nurse to Nurse: Cuidados com Feridas em Enfermagem. Porto Alegre: AMGH, 2011. SPRINGHOUSE. As melhores prticas de enfermagem: procedimentos baseados em evidncias. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

Figura01 http://www.mountnittany.org/wellness-library/healthsheets/documents?ID=4006 Figura02 http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/index.html Figura03 http://www.ouhsc.edu/geriatricmedicine/education/pu/etiology.htm Figura04 http://patologiafacil.blogspot.com/2010/05/ulcera-ulcera-de-pressao-e-estado.html Figura05 http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/ index.php? option=com_content&view= article&id=10&Itemid=18 Figura06 http://www.worldwidewounds.com/2005/july/Romanelli/Wound-Bed-Preparation-PressureUlcer.html Figura07 http://www.nhs.uk/Conditions/Pressure-ulcers/Pages/Introduction.aspx Figura08 http://www.worldwidewounds.com/2005/july/Romanelli/Wound-Bed-Preparation-PressureUlcer.html Figura09 http://plasticsurgery.about.com/od/reconstructiveprocedures/p/All-About-Pressure-Ulcers.htm Figura10 http://www.pocketnurse.com/Life_form-Elderly-Pressure-Ulcer-Foot/productinfo/10-81-0933/ Figura11 http://www.hwca-inc.com/Patients/WoundCare/images/PressureUlcer.jpg Figura12 http://enfermeiropsf.blogspot.com/2010_01_13_archive.html Figura13 http://drugster.info/ail/pathography/985/ Figura14 http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/indication-classification/pressure-ulcers.aspx Figura15 http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/indication-classification/pressure-ulcers.aspx

Figura16 http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/indication-classification/pressure-ulcers.aspx Figura17 http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/indication-classification/pressure-ulcers.aspx Figura18 http://www.hamill-law.com/bedsores_decubitus_ulcers.html Figura19 http://square.umin.ac.jp/sanada/english/admin/1-2.html Figura20 http://www.hamill-law.com/bedsores_decubitus_ulcers.html Figura21 http://square.umin.ac.jp/sanada/english/admin/1-2.html Figura22 http://www.hamill-law.com/bedsores_decubitus_ulcers.html Figura23 http://square.umin.ac.jp/sanada/english/admin/1-2.html Figura24 http://www.hamill-law.com/bedsores_decubitus_ulcers.html Figura25 http://square.umin.ac.jp/sanada/english/admin/1-2.html Figura26 http://www.agplasticos.com.br/noticias.php?pag=1&cod=7 Figura27 http://catalogohospitalar.com.br/colchao-inflavel-tubular.html Figura28 http://hospitalaraluguel.com.br/novidades.htm Figura29 http://www.shopfisio.com.br/ch/prod/1773/636/0/colchao-dagua-articulado-5015---anti-escarasferidas-de-decubito-e-ulceras-de-pressao---190x90cm.aspx Figura30 - http://www.pedeapoio.com.br/lojavirtual/produtos_descricao.asp?lang=pt_br&codigo_produto= 518 Figura31 http://www.fisiostore.com.br/sistema-de-ar-bio-air--colchao-e-compressor--salvape,product,SALV94607,627.aspx