CASO CLNICO

Autor: Dr. Carlos de la Torre Gonzlez

Antecendentes Nia de 5 aos de edad, de bajo nivel socio-econmico, que consult por aumento del volumen del ojo izquierdo, disminucin de agudeza visual y limitacin de movimientos oculares. Sin antecedentes familiares de importancia. Alimentacin deficiente en cantidad y calidad. Inmunizaciones completas. Refiri cuadros gripales y faringitis ocasionales. Neg antecedentes alrgicos, traumticos o quirrgicos. Enfermedad actual de 2 semanas de evolucin caracterizadas por aumento del volumen de ambos prpados del ojo izquierdo, posterior a cuadro gripal, acompaado de fiebre y dolor sin asociarse con disminucin de la agudeza visual o limitacin de los movimientos oculares. Fue tratada con antiinflamatorios no esteroides y sulfametoxazol-trimetoprima de manera irregular durante 5 das, con evolucin trpida. Al momento de la consulta presentaba congestin nasal severa, rinorrea purulenta y fiebre de 39C. La madre haba notado aumento de volumen del ojo izquierdo con protrusin del mismo y disminucin de la agudeza visual (fig 1).

Fig 1. Imagen clnica. Proptosis y aumento del volumen en la rbita izquierda

Examen Acudi al Centro Hospitalario una paciente consciente, reactiva, cooperadora con el examen fsico, con dolor ocular manifiesto, fiebre de 38.7C y proptosis del globo ocular izquierdo. Rinorrea muco-purulenta en ambas fosas nasales. Faringe con descarga muco-purulenta. Examen neurolgico sin alteraciones, resto normal. Se solicit interconsulta con oftalmologa y una tomografa computada de la nariz y los senos paranasales. (Figs. A,B y C) debido a la sospecha clnica de complicacin orbitaria por rinosinusitis. Biometra hemtica: 14 000 leucocitos con 65 % de neutrfilos. La valoracin oftalmolgica report: Agudeza visual no evaluable por imposibilidad de la apertura ocular; edema superior e inferior ++++ y equimosis palpebral; secrecin conjuntival mucoamarillenta. A la apertura palpebral forzada: globo ocular ntegro con movimientos oculares restringidos. Pupila regular, reactiva. Segmento anterior sin datos patolgicos

aparentes. Segmento posterior: vtreo normal, retina sin alteraciones; papila y mcula normal. Ojo derecho normal.
Figura A Figura B Figura C

Fig. A, B, C. A. TC de senos paranasales , corte coronal con presencia de aire e imagen hiperdensa en orbita izquierda y rechazamiento del globo acular. B. Misma imagen con acercamiento que muestra ocupacin de celdillas etmoidales. C. corte axial donde se aprecia rechazo del msculo recto interno y nervio ptico sin alteraciones.

Cul es su diagnstico? Respuesta: Absceso subperistico en rbita izquierda secundario a rinosinusitis. Diagnstico La paciente fue internada y se decidi realizar drenaje quirrgico por va endoscpica y tratamiento antibitico con ceftriaxona y metronidazol IV, con cobertura para grmenes aerobios y anaerobios hasta contar con los resultados del cultivo. Durante la ciruga se apreci erosin de las celdillas etmoidales y salida de material purulento. Continu con tratamiento antibitico durante 5 das por va IV. La evolucin clnica fue satisfactoria: afebril, sin proptosis y recuper los movimientos oculares y la agudeza visual. El informe del cultivo fue S. Aureus y Bacteroides spp. Dada su evolucin clnica se le dio el alta con cefuroxima por va oral hasta completar 21 das. Comentario Desde el advenimiento de los antimicrobianos, las complicaciones supurativas de las infecciones respiratorias disminuyeron notablemente. En el caso particular de la RS, las complicaciones orbitarias e intracraneales se presentan con muy baja frecuencia. Sin embargo, existen condiciones inherentes al husped (tanto inmunolgicas como anatmicas) que se asocian con la virulencia de los grmenes causales y que facilitan la presencia de complicaciones, principalmente orbitarias. En este caso en particular, la paciente curs con una celulitis preseptal en su inicio, que fue tratada de forma inadecuada e irregular, hecho que sumado a sus condiciones de higiene y nutricin favorecieron la diseminacin de la infeccin hacia la regin postseptal, con desarrollo del absceso subperistico. El tratamiento de esta patologa es controvertido, vara desde el tratamiento mdico exclusivamente hasta la ciruga de primera instancia. El tratamiento mdico debe ser intensivo y la vigilancia de la evolucin con apoyo del otorrinolaringlogo y

el oftalmlogo es fundamental. Los casos con mala evolucin o falta de respuesta a los antibiticos ameritan drenaje quirrgico. En el caso relatado, la evolucin clnica, la ubicacin y la extensin del absceso sugirieron la teraputica combinada mdico-quirrgica. Es importante destacar que debe mantenerse un gran nivel de alerta frente a la posibilidad de desarrollo de complicaciones siempre que se trate a un paciente con RS con evolucin trpida a fin de evitar complicaciones o secuelas tales como la ceguera o la muerte.
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