GASTROENTERITIS AGUDA

CONCEPTO Enfermedad, habitualmente autolimitada, de comienzo brusco, que cursa con diarrea, vmitos y con frecuencia fiebre, ligada a una infeccin del tracto gastrointestinal. La OMS define diarrea aguda como la eliminacin de heces lquidas o semilquidas en nmero de tres o ms en 12 horas o bien una sola con moco, sangre o pus. Se considera diarrea aguda cuando existe un cambio en las caractersticas de las heces (consistencia, frecuencia, color, olor). Si se prolonga ms de dos semanas se considera diarrea crnica. ETIOLOGA La sospecha etiolgica de una gastroenteritis aguda se basa en la edad, en la poca del ao, la situacin epidemiolgica familiar y factores propios del paciente. ETIOLOGA MS FRECUENTE DE LAS DIARREAS AGUDAS: CAUSAS INFECCIOSAS (90%) Infecciones enterales: - Vricas (la ms frecuente Rotavirus) - Bacterianas (Salmonella, Shigella, E. Coli, Campylobacter...) - Parsitos (Giardia, Cryptosporidium) Otros focos infecciosos (sobre todo en lactantes): viriasis, otitis, ITU CAUSAS NO INFECCIOSAS Normalmente provocan diarrea crnica Desnutricin. Errores dietticos (dieta hiperosmolar) Enfermedad inflamatoria intestinal Malabsorcin Intolerancias alimentarias. Colon irritable Hipertiroidismo Iatrogenia (antibioterapia oral, laxantes)

La diarrea aguda ms frecuente en el nio es la causada por infecciones a nivel intestinal MECANISMO DE TRANSMISIN FECAL-ORAL. Vehculo agua y alimentos. En el caso del Rotavirus tambin es posible la transmisin por va respiratoria. INCIDENCIA ESTACIONAL: Rotavirus: pico en otoo e invierno. Salmonella: pico en verano. Campylobacter: todo el ao. Shigella: pico en verano y otoo. Yersinia: pico en otoo e invierno.

GERMENES: Los virus son la causa ms frecuente de GEA en nios menores de 5 aos. El ms importante es rotavirus, seguido de adenovirus. Entre las bacterias, Campylobacter es en la actualidad el enteropatgeno ms frecuente, seguido por Salmonella. Sin embargo la GEA por Salmonella tiene ms severidad (mayor nmero de hospitalizaciones).

FACTORES QUE AUMENTAN LA SUSCEPTIBILIDAD: FISIOPATOLOGA Entre las causas infecciosas de la gastroenteritis encontramos dos mecanismos bsicos de produccin de las deposiciones diarreicas: No inflamatorias. Producidas por enterotoxinas Invasivas o inflamatorias. Producidas por el propio microorganismo. Inmunodeficiencia Malnutricin Viajes a zonas endmicas Falta de saneamiento Asistencia a guardera

ESTRATEGIA DIAGNSTICO-TERAPUTICA Los sntomas y signos de la gastroenteritis aguda son muy similares cualquiera que sea el agente causal, infeccioso o no. 1. HISTORIA CLNICA DETALLADA. Mediante la historia clnica podemos aproximarnos a la etiologa del proceso diarreico. Constataremos: o Tiempo evolutivo de la diarrea o Caractersticas de las deposiciones o Sintomatologa asociada (vmitos, fiebre, lesiones drmicas) o Ambiente epidmico familiar o en el centro escolar o Diuresis o Viajes o Ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevo, leche sin pasteurizar, verduras sin lavar, aguas contaminadas) o nuevos alimentos o Descartar causas no infecciosas: Ingesta de leche hiperconcentrada, ATB, txicos

Caractersticas clnicas segn el tipo de diarrea NO INFLAMATORIAS secretor/enterotoxina Rotavirus, adenovirus, E.coli enterotoxignico, E.coli enteropatgeno Giardia lamblia, S.aureus Acuosas +/+ ++ + (periumbilical) + INFLAMATORIAS invasoras Salmonella, Campylobacter, E.coli enteroinvasor, Shigella

GERMEN

CLNICA Heces Leucocitos en heces Fiebre Vmitos Dolor abdominal Alteracin estado general 2. EXPLORACIN FSICA.

Sangre, moco y pus ++ ++ + ++ (clico, tenesmo) ++

La valoracin de un nio con diarrea aguda debe ser completa y exhaustiva para valorar el grado de deshidratacin. En la palpacin del abdomen se debe valorar el peristaltismo y descartar signos de irritacin peritoneal. En el lactante con fontanela abierta es muy importante su valoracin (normotensa o deprimida). Signos clnicos para la evaluacin del estado de hidratacin Sin signos de deshidratacin Buen estado general Ojos en situacin normal Mucosas hmedas No sediento Piel bien hidratada Disminucin de peso <5% Deshidratacin leve/moderada Irritable, inquieto Ojos hundidos Mucosas secas Sediento, avidez por el agua Piel con signo del pliegue Disminucin de peso 5-10% Deshidratacin grave Apagado, poco consciente Ojos muy hundidos y secos Mucosas muy secas No bebe e incluso rechaza el agua Piel con signo del pliegue muy positivo Disminucin de peso >10%

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. La mayor parte de las veces no va a ser necesario realizar ningn tipo de exploracin complementaria siendo suficiente con la historia clnica y la exploracin fsica detallada por aparatos. Prcticamente en todos los tipos de diarrea el comportamiento teraputico no va a estar condicionado al conocimiento de su etiologa. SE VALORAR LA REALIZACIN DE:

o Analtica sangunea: bioqumica, creatinina, equilibrio cido base, hemograma. o Cultivo de heces. Es la mejor exploracin para obtener un diagnstico etiolgico de causa infecciosa. Se solicitar coprocultivo y Rotavirus, aadiendo parsitos slo en caso de diarrea prolongada o alta sospecha. INDICACIONES DE INGRESO. o Necesidad de sueroterapia intravenosa. o Mal estado general. o Deshidratacin moderada/grave. o Prdidas mantenidas importantes: vmitos persistentes, deposiciones numerosas y abundantes. o Disminucin del nivel de conciencia. o Angustia familiar TRATAMIENTO. En general no existe tratamiento especfico. El manejo de la diarrea aguda en el nio tendr dos objetivos fundamentales: 1. 2. Reponer la prdida de lquidos y mantener una correcta hidratacin. Mantener el estado nutricional con un adecuado aporte calrico.

A) TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA DESHIDRATACIN. La terapia de rehidratacin oral mediante la frmula de la ESPGHAN (bajo aporte de sodio) es el tratamiento de eleccin para las alteraciones hidroelectrolticas en la diarrea aguda. Las soluciones de rehidratacin se administran por va oral, en tomas pequeas y frecuentes, sin forzar al nio. La mayora de los nios tolera bien la va oral. Mientras dure la diarrea se debe continuar la administracin de pequeas cantidades de solucin de rehidratacin entre las tomas. B) ALIMENTACIN. Los nios con GEA sin deshidratacin, o con deshidratacin leve, deben continuar su dieta habitual y, en los casos que precisen rehidratacin, debe reiniciarse una dieta normal para su edad tan pronto como esta se haya corregido (aproximadamente 2-4 horas) Deben evitarse los periodos prolongados de ayuno as como la ingesta de alimentos con alto contenido en azcares simples y grasas. Son recomendables los alimentos que contienen hidratos de carbono complejos como el arroz, la patata, los cereales por su buena tolerancia. La lactancia materna debe mantenerse sin restricciones, incluso a veces durante la fase de rehidratacin rpida. Los nios que toman frmula artificial deben reanudarla normalmente, evitando diluciones, que son ineficaces e hipocalricas.

Se reservarn las frmulas sin lactosa para los casos de intolerancia demostrada, con diarrea prolongada que empeora al reintroducir la leche, heces con pH <5,5. El uso de hidrolizados o frmulas de soja slo estar justificado ante una sospecha clnica razonada de intolerancia a las mismas. En el caso de un lactante menor de 3 meses con lactancia artificial exclusiva, afectacin del estado general y sospecha de infeccin por Rotavirus se aconsejar el uso de hidrolizados. La alimentacin contribuye a mantener la integridad del enterocito, la actividad de las disacaridasas y disminuye la hipotrofia morfolgica y funcional asociada al reposo intestinal. C) ANTIBITICOS. En general no estn indicados de entrada por ser un cuadro autolimitado en nios previamente sanos. Se restringir a patgenos especficos y slo en ciertas circunstancias clnicas. En el caso de los microorganismos ms frecuentes las pautas de tratamiento se basan en: -ROTAVIRUS: No existe tratamiento antivrico especfico. -SALMONELLA: El tratamiento antimicrobiano, en general, no est indicado en pacientes con gastroenteritis no complicada, porque el tratamiento no acorta la duracin de la enfermedad y puede prolongar la duracin del estado de portador. -CAMPYLOBACTER: los macrlidos acortan la duracin de la enfermedad y previenen la recidiva, cuando se administran al iniciarse la infeccin, erradicando la bacteria de las heces en 2 3 das. La duracin recomendada del tratamiento ser de 5-7 das. D) PROBITICOS. Hay evidencia de un beneficio leve pero clnicamente significativo de su uso en diarrea aguda infecciosa en lactantes y nios, reduciendo su duracin y el volumen de las deposiciones. Tambin ha demostrado ser til en la prevencin de la diarrea asociada al uso de ATB. E) OTROS. Los inhibidores de la motilidad intestinal, modificadores de la secrecin intestinal y antiemticos no estn indicados en la poblacin infantil, por no haberse demostrado su eficacia y/o por la existencia de importantes efectos secundarios.

En resumen y basndonos en la gua prctica del ao 2001 de la ESPGHAN los NUEVE PILARES DE LA BUENA PRCTICA en el tratamiento de la GEA en

nios son: I. II. Utilizacin de solucin de rehidratacin oral. Uso de una solucin hipotnica (60 mmol/l de Na y 74-111 mmol/l de glucosa) III. Comienzo precoz de la rehidratacin oral que deber mantenerse durante 3-4 horas. IV. Tras la rehidratacin oral se deber iniciar la realimentacin con dieta normal incluyendo slidos. V. No est indicado el uso de frmulas lcteas especiales. VI. No est indicado el empleo de leche diluida. VII. Mantenimiento de la lactancia materna, que no debe suspenderse en ningn momento. VIII. Prevencin de una deshidratacin posterior mediante suplementos con solucin rehidratante oral para las prdidas mantenidas (10 ml/kg/deposicin lquida) IX. No est indicado el uso de medicaciones innecesarias.