MEDICINA II

Seminrio 29 Outubro 2007

Gastrenterologia

Imagiologia do aparelho digestivo

Docente: Dra. Isabel Tvora Discente: Fernando Charro Fiscalizadora: Vera C. V. Santos

Sumrio
Mtodos de imagem Conceitos bsicos Esfago Divertculos Estenose Benigna Estenose Maligna Hrnias Estmago lcera Neoplasia Intestino delgado Clon Divertculos Plipos Neoplasia Estadiamento de doena neoplsica

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Imagiologia Aparelho Digestivo

MTODOS DE IMAGEM
Os mtodos de imagem do aparelho digestivo na maioria das situaes tm interesse para o diagnstico e estadiamento da doena. Como mtodos de imagem temos: - estudos baritados (Radiografia ao esfago, duodeno ou clon, aps ingesto ou injeco de sulfato de brio que vai servir de contraste). - ecografia (ECO), tomografia computorizada (TC) e ressonncia magntica (RM). - angiografia (exame com contraste injectado nos vasos para estudar a vascularizao. Tem indicaes muito restritas.)

CONCEITOS BSICOS
Mecanismo de aco dos contrastes: Os contrastes determinam que a radiao absorvida seja superior dos rgos e tecidos adjacentes, sendo classificados como: o Contrastes positivos, compostos moleculares de estruturas com tomos de elevado nmero atmico, que absorvem maior quantidade de radiao, como acontece com o brio e o iodo. O brio, na sua forma de sulfato de brio o metal mais utilizado como contraste radiolgico no estudo do tubo digestivo. o Contrastes negativos, os compostos de baixa densidade e baixo nmero atmico de que so exemplos o ar, o oxignio e o anidrido carbnico. Os contrastes negativos podem ser usados isoladamente, mas, frequentemente associam-se ao brio, permitindo os estudos em duplo contraste. O estudo contrastado simples, em que se utiliza apenas um contraste positivo, um bom mtodo para detectar volumosas massas intrnsecas ou defeitos por compresso extrnseca do tubo digestivo mas , de algum modo, limitado no estudo de pequenas leses da mucosa. Como contraste simples o ar o contraste mais utilizado, embora o CO2 possa ser preferido em situaes em que se pretende uma absoro rpida, com a consequente diminuio do desconforto.

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Por esta razo utiliza-se a tcnica de duplo contraste em que uma quantidade de contraste positivo reveste a mucosa, injectando-se posteriormente um contraste negativo, que distende as paredes, preenchendo o lmen, e permitindo um estudo detalhado da mucosa. A metilcelulose empregue em soluo (concentrao 0,5%) nos estudos do intestino delgado por enteroclise: aps a colocao de uma sonda apropriada distalmente ao ngulo de Treitz e administrao de suspenso de sulfato de brio concentrado, procede-se injeco de metilcelulose que vai empurrar o sulfato de brio sua frente, deixando para trs apenas uma fina camada a revestir a mucosa intestinal. deste modo possvel obter um estudo em duplo contraste do intestino delgado. Os estudos baritados podem ser realizados em: Repleo: Neste caso o doente em jejum, ingere o contraste na nossa presena e observa-se depois o rgo em cmara radiogrfica, a contraco (onda de contractura) do orgo e a passagem do contraste. Quando as paredes apresentam contornos regulares e calibre normal o contraste opacifica de forma homognea o rgo. ou Duplo contraste: Neste caso o doente ingere uma quantidade de contraste (brio) e seguidamente uma substncia que liberta gs (ex. sais de frutos) que vo libertar gs, levando distenso do rgo. A vantagem em relao repleo a de permitir observar e detectar melhor as leses mais pequenas do rgo (caso do esfago).

ESFAGO

Radiografia O estudo radiolgico do esfago pode fazer-se por: - repleo - duplo contraste Trata-se de um rgo oco cujo contraste vai dar uma imagem de molde da mucosa, pode identificar-se sobretudo a traduo de patologia da mucosa.

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Figura 1- Esfago Os estudos baritados podem revelar defeitos da 2 mucosa: Imagem de Adio: Qualquer imagem que se encontra para fora do lmen do rgo (2-divertculo do esfago). Outro exemplo: divertculos do clon. Imagem de Subtraco ou Defeito de Repleo: Qualquer imagem que surja dentro da zona contrastada, com diferente densidade. (3- bolha de ar causada pela ingesto de ar deglutio). Outros exemplos: Plipos do clon, varizes esofgicas.

Figura 2- Esfago Normal 1- Zona de Contraco causada pela normal motilidade esofgica durante o processo de deglutio. A passagem do bolo alimentar coincide com uma diminuio temporria do lmen do esfago (contraco) que seguida por uma distenso.

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Figura 3- Esofgo Normal Radiografia com contraste.

Figura 4- Divertculos do Esfago Imagens de adio correspondentes a divertculos.

Divertculos localizados na parte alta do esfago podem regurgitar e dar halitose devido putrefaco dos alimentos a acumulados, enquanto os localizados na parte baixa no do sintomas. Figura 5- Estenose Benigna -Estenose marcada e extensa; -Diminuio fixa do calibre do lmen do esfago. -Distingue-se da imagem de contraco anteriormente referida (Figura 2), pela ausncia de distenso no segmento seguinte. Caractersticas de Benignidade: Instalao de forma progressiva Contornos relativamente regulares Exemplos de Estenoses Benignas: Estenoses ppticas (refluxo gastroesofgico); Estenoses causticas (ingesto de substncias causticas). Acalsia: a estenose apresentar-se-ia cerrada mas muito curta em extenso, cerca de 1 cm apenas.
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Figura 6- Estenose Maligna por Neoplasia do Esfago Caractersticas de Malignidade: Instalao abrupta Contornos irregulares (lmen irregular) Nesta imagem alm de uma estenose cerrada, pode ver-se a perfuso do contraste para fora do lmen.

Figura 7 - Hrnia de deslizamento (Hrnia do Hiato)

Contraco

O crdia encontra-se acima do diafragma, arrastando parte do plo superior do estmago. A principal complicao da hrnia de deslizamento/do hiato o refluxo gastro-esofgico com pirose e azia.

Diafragma

Figura 8 - Hrnia de enrolamento 1 2 4 1- Esfago 2-Hrnia de enrolamento: passagem, atravs do orifcio esofgico do diafragma, de parte do estmago; o crdia permanece no stio normal, abaixo do diafragma) 3 3- Estmago A principal complicao associada hrnia de enrolamento a ulcerao do colo podendo causar hemorragia (causa de anemia principal manifestao na maior parte dos casos).
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TAC Figura 9- Esfago Normal (imagem obtida por TAC) A TAC permite identificar e avaliar: O esfago com a espessura da parede normal de cerca de 1-2 mm. (1) Coluna vertebral (2) Aorta (3) Silhueta cardaca (4) 2 1 3 4

Nas imagens abaixo (Figura 8), a ausncia de uma banda preta em redor do esfago, correspondente a gordura mediastnica, uma evidncia da invaso neoplsica da aorta. Trata-se de uma neoplasia irressecvel no pode ser removida cirurgicamente dada a invaso das estruturas vizinhas. Um dos critrios de ressecabilidade da leso neoplsica do esfago dado pela TAC, ao mostrar a invaso de estruturas vizinhas, a proximidade de estruturas como a aorta e a extenso da massa/parede que se encontra em contacto com a aorta.

Figura

10

Estenose

Maligna

do

Esfago (TAC) A tomografia computorizada o 1 exame standard usado para estadiar as neoplasias do tubo digestivo (e outros rgos abdominais) Esfago com aumento concntrico da espessura de parede (1) e respectiva diminuio do lmen 2 2

Aumento assimtrico da espessura da parede esofgica (2)

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ESTMAGO
Radiologia semelhana do esfago, o estudo radiolgico do estmago pode fazer-se por: - repleo - duplo contraste. Os mtodos de imagem do esfago e estmago: tm menos interesse diagnstico que os mtodos endoscpicos (com possibilidade de biopsia); tm maior importncia sobretudo no estudo de: o hrnias diafragmticas, o pesquisa de refluxo gastro-esfagico, o estmago recentemente sujeito a cirurgia (avaliao da distensibilidade da loca), o sempre que h suspeita de alterao na motilidade dos rgos. A espessura da parede do estmago (1-2mm) pode ser avaliada dada de uma forma muito aproximada pela ecografia do abdomen e ecoendoscopia.

Figura 11- Estmago Normal, cheio Parmetros a analisar: contornos (regulares) preenchimento (homogneo) bulbo duodenal paralelismo das pregas.

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Figura 12 - Estmago normal (em duplo contraste) 1 Contornos regulares. O doente encontra-se deitado, justificando a presena de contraste no plo superior do estmago (1).

Figura 13 - Estmago normal Um sinal de normalidade a imagem de estriao estmago, concntrica de lcera. paralela ao nas paredes de nas do invs estriao leses

(presente

ulcerosas da parede) sinal indirecto

Figura 14 - lcera Gstrica 1 Imagem de adio na pequena curvatura gstrica correspondente a lcera. No estmago, as imagens de adio correspondem geralmente a lceras, dada a raridade de desenvolvimento de divertculos (mais frequentes no esfago e no clon). Na lcera, existe uma interrupo da mucosa buraco, e o contraste infiltra-se nessa depresso, correspondendo a um sinal directo de lcera. A existncia de pregas convergentes ou concntricas pode ser indicativa de inflamao ou lcera.

Devido ao desenvolvimento das tcnicas de endoscopia, a visualizao desta patologia por estes

mtodos actualmente pouco frequente.

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Figura 15 - Neoplasia Gstrica Contornos muito irregulares. Zona de calibre diminudo Irregularidade de contornos Defeitos de repleo em ma dentada ou caroo de ma (1), associados a massas vegetantes em crescimento, so sugestivos 1 1 de neoplasia. Provavelmente trata-se de uma neoplasia de mau prognstico, com invaso de estruturas vizinhas.

TAC Figura 16 - Estmago normal, em Tomografia Computorizada 1- rea do Estmago preenchida por ar zona hipodensa logo h 5 7 2 1 (doente anterior) 2- Estmago substncia ingerida 3- Bao 4- Lobo direito do fgado 5- Lobo esquerdo do fgado 6- Aorta 7- Gordura (banda preta que separa o fgado do estmago) pelo hiperdensa) preenchido de doente por 4 6 3 (zona contraste deitado,

acumulao de ar na regio

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Figura 17 - Neoplasia Gstrica 1- Rim Direito 2- Rim Esquerdo 3- Lobo Direito do Fgado 4- Lobo Esquerdo do Fgado Reparar densidade hepticos hipodensas na entre no diferena os lobo dois de lobos 1 3 4 5 2 7 6.3 6.1 6.2

(leses

nodulares esquerdo:

metstases hepticas) 5- Ndulo hipodenso do lobo esquerdo do fgado 6- Estmago: - 6.1 Ar; - 6.2 Contraste - 6.3 Grande espessamento oclusivo da parede do estmago Reparar no desaparecimento da gordura que separa o estmago do fgado que se relaciona com a sua possvel invaso (7)

INTESTINO DELGADO
Mtodos radiolgicos utilizados no estudo do intestino delgado: - Trnsito intestinal - Enteroclise com ar

Trnsito intestinal Procedimento: O paciente ingere em jejum 2-3 copos de sulfato de brio, fazendo RX 15 minutos depois e posteriormente em intervalos de 15/15 ou 30/30 minutos. Este exame fornece informao da velocidade do trnsito intestinal mas no especifico (pois depende do funcionamento do sistema nervos autnomo). Importa pesquisar se h zonas de calibre diminudo, a morfologia das ansas, se o relevo mucoso e lmen esto mantidos, se o preenchimento do lmen pelo contraste regular e se existem imagens de subtrao e adio.
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Enteroclise o exame de eleio no intestino delgado. Corresponde ao exame com duplo contraste. Procedimento: Um dia antes do estudo inicia-se a ingesto de laxantes bem como abundante quantidade de lquido. A partir da meia-noite anterior o paciente deve manter jejum completo. necessrio suspender o uso de analgsicos e sedativos um dia antes. O exame realizado fazendo-se entubao nasogstrica posicionando o tubo na poro distal do duodeno, ou mais adiante da unio duodeno-jejunal, introduzindo-se em seguida o contraste baritado. Enteroclise com ar uma tcnica difcil em comparao com outros mtodos e depende directamente da experincia do radiologista. Introduz-se brio a 60% do peso/volume at chegar regio ileocecal e posteriormente introduz-se o ar. Quanto mais proximal ao ngulo de Treitz, melhores so as imagens, as quais vo perdendo a qualidade, medida que se aproxima da vlvula ileocecal. Enteroclise com metilcelulose mais agressivo para o doente pois necessita de entubao nasogstrica at passar o ngulo de Treitz, injectando-se de seguida a metilcelulose que vai atrair gua ao lmen, levando distenso das paredes. um exame seguido em radioscopia que permite observar a morfologia das ansas e pesquisar zonas de estenose, com mais qualidade que o trnsito intestinal. Figura 18 Intestino Delgado exemplo de imagem de enteroclise. A camada interna mucosa apresenta de de pregas espessas ou mais e at em forma circular, chamadas de pregas Kerckring, altura. So terminal vlvulas altas no no coniventes, que medem 0,3 a 1 cm duodeno proximal, progressivamente, regio ileocecal.
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jejuno a

diminuindo, atingir

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Exemplos de patologias possveis de identificar por enteroclise: estenose do leon terminal, fstulas e lceras profundas (surgem como imagens de adio, por exemplo na doena de Chron).

CLON
Mtodos imagiolgicos utilizados no estudo do clon: Clister opaco em repleco Clister opaco em duplo contraste Colonoscopia virtual Radiografia Figura 19 - Clon Normal (Clister Opaco) Os clisteres opacos exigem uma limpeza completa do clon para que sejam informativos. Caso esta no se verifique surgem numerosos defeitos de repleo, causados pelos resduos de fezes que se podem confundir com leses.

Figura 20 - Clon Normal, a) Haustras b) ltima ansa Ileal c) Clon ascendente d) ngulo Heptico e) Transverso f) ngulo Esplnico g) Clon descendente h) Ampola sigmoideu). Rectal o (cobre clon parcialmente

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Figura 1

21

Clon

espstico

com

divertculos Espasticidade excessiva (clon que reage violentamente a estmulos). Traduz-se por: 1 o Aumento do nmero de haustras. o Haustras de contorno espiculado sinal presente nas diverticulites, sugestivo de inflamao. Imagens de adio (1) correspondentes a divertculos (diverticulose) que podem complicar-se com perfurao, diverticulite e hemorragia. A diverticulite acompanhada de perfurao mais frequente do lado esquerdo enquanto que a hemorragia uma complicao mais frequente direita.

Figura 22 Divertculos e Plipos (clister em duplo contraste) 1 2 1 1 Contornos anormais. Imagens de adio (1) correspondentes a divertculos. Plipo pediculado de grandes dimenses (2). Os plipos do clon (adenomas) so percursores de adenocarcinoma, sendo por isso recomendado o seu rastreio em populaes de risco.

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Figura 23 - Neoplasia da Sigmoideia2 Imagem de subtrao, contornos irregulares, com aspecto caracterstico em ma dentada da neoplasia do clon esquerdo (1) interrupo abrupta do calibre do lmen com estenose irregular. Ampola rectal 1

Figura 24 - Neoplasia da Sigmoideia Aumento da espasticidade (1), associada a qualquer causa que altere a motilidade do clon. 1 2 (2) Zona de estenose parcial, com contornos irregulares. Neoplasia que difere da anterior pela presena de um aspecto menos circunferencial(2).

As neoplasias do clon esquerdo acompanham-se de sintomas mais precoces que as

correspondentes do clon direito. Devido ao maior calibre direita, as neoplasias do clon direito raramente estenosam. Portanto, habitualmente os nicos sintomas que surgem so sistmicos, em fases mais avanadas, sendo assim a sua deteco precoce dificultada.

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Imagiologia Aparelho Digestivo TAC

Figura 25 - Sigmoideia Normal em Tomografia Computorizada (TC) Obtida sem preparao (fezes visveis no Clon).

Figura 26 - Neoplasia da sigmoideia (TC com contraste) 1- parte da ampola rectal (com contraste) 2 1 3 2- bexiga Grande calibre aumento do lmen da espessura Neoplasia da da

parede da sigmoideia, com reduo do sigmoideia (3).

A colonoscopia virtual um exame de TAC, feito com limpeza intestinal total prvia obrigatria, sendo posteriormente injectado ar por insuflao de uma sonda no clon para fazer dilatao das paredes intestinais, com montagem em 3D das imagens dos vrios cortes. Faz-se por vezes com marcao das fezes, atravs da ingesto de marcador na vspera do exame, permitindo assim na avaliao do mesmo distinguir lees de possiveis restos fecais que ainda se encontrem no seu interior.

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Figura 27 Clon (TC abdominal)

Figura

28

Clon

(imagem

de

colonoscopia virtual) Algumas das limitaes deste mtodo so: - no se conseguir observar e identificar as leses planas pequenos plipos; - impossibilidade de fazer bipsias e pequenas cirurgias que podem ser mesmo curativas durante o exame; - das limitaes anteriores decorre a necessidade de fazer colonoscopia posteriormente, ou seja, perante esta ltima tcnica no apresenta actualmente grandes vantagens.

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IMAGIOLOGIA NO ESTADIAMENTO DA DOENA NEOPLSICA

Figura

29

Fgado

(imagem

de

metstases obtidas por TC) A TAC o exame de eleio para estadiamento pois, por si s, d a extenso da leso invaso local, envolvimento de gnglios e metstases distncia.

Figura

30

Fgado

(imagem

de

metstases, obtidas por ecografia). A ecografia um mtodo muito bom especialmente para estudo do fgado. Convm referir que as metstases hepticas so praticamente todas slidas (o sndrome de necrose tumoral um exemplo de excepo).

FIM =)

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