TEMA 11: FISIOPATOLOGIA DEL APARATO URINARIO

1. INTRODUCCIN:
El aparato urinario consta de dos rganos fundamentales que son los riones y unas vas u rganos secundarios cuya misin es conducir la orina producida en los riones como producto de desecho al exterior del organismo. La orina es producida en los riones por la accin conjunta de varios mecanismos que en definitiva constituyen un sistema de depuramiento y filtracin de la sangre. Los riones juegan un papel muy importante en la homeostasis orgnica, ya que son rganos endocrinos (renina, angiotensina, aldosterona)

2. ANATOMA DEL SISTEMA URINARIO:

Los riones son los rganos fundamentales, es un rgano par, situado en la regin lumbar retroperitoneal, entre D12-L3. Morfologa en forma de habichuela con una indentacion central llamada hilio, por donde penetran los vasos y salen las vas urinarias. Tambin van a salir los urteres que es por donde sale la orina al exterior. El rin se ensancha en el hilio, formando lo que se conoce como seno renal, donde se aloja la pelvis renal, que ser el inicio de la red de tuberas que conducirn la orina al exterior. En un corte sagital del rin observamos que hay dos partes bien diferenciadas: corteza (ms externa) y mdula (parte interna). A su vez se observan prcticamente una docena de estructuras cuneiformes llamadas pirmides renales, con la base orientada hacia la corteza y el vrtice hacia la medula.

Este vrtice culmina en unas estructuras que hacen prominencia en las pelvis renales, llamadas papilas renales, y hacen prominencia en unas formaciones con forma de copa dentro de la pelvi llamada clices renales. Al conjunto de corteza y medula que forman una pirmide renal se le llama lobulillo renal. El rin se encuentra protegido por una envueltas, la 1 de tejido conectivo muy adherido al parnquima, es la capsula renal, esta va a estar cubierta por otra capsula de tejido adiposo, capsula adiposa. En un estado de semifluido a t corporal, y externamente a ellas otras envueltas que se denominan fascia renal. Los riones estn muy irrigados por las arterias renales, ramas directas de la aorta.

- RGANOS SECUNDARIOS (VAS URINARIAS):

Comienzan en los urteres izquierdo y derecho como continuacin de la pelvis renal donde se colecta la orina que filtran los riones y la llevan a la vejiga. Los urteres son rganos tubulares con una mucosa urinaria, rasgo diferenciador porque es un epitelio llamado urotelio, tapiza el 90% aprox del aparato urinario. Los urteres (15-20 cm de largo) desembocan en la vejiga, que es una bolsa colapsable que recepciona la orina previa a su eliminacin. Se localiza en la pelvis, justo detrs de la snfisis pbica. Su pared est formada interiormente por un recubrimiento de tejido urotelial (epitelio de transicin) que presenta numerosos pliegues. La capa mas desarrollada es la muscular, formada por el denominado musculo detrusor. En la vejiga se pueden distinguir 4 partes: Vrtice: se une al ombligo Cuerpo El fondo vesical Cuello: zona de unin a la uretra.

En el interior de la vejiga se aprecia una estructura en forma triangular donde desemboca los urteres (triangulo vesical) y se abre el conducto de la uretra. Las aberturas de los urteres constituyen los vrtices posteriores y la uretra los vrtices anteriores.

- URETRA:
Conducto que lleva la orina desde la vejiga al exterior, internamente tapizada por una mucosa similar a la de la vejiga, que va cambiando conforme se acerca al exterior. Tiene la misma estructura parietal que otros rganos tubulares: mucosa, submucosa y muscular, no tienen la serosa por que van embutidos en rganos (en el varn en el pene y es mucho mas larga que en la mujer)

3. EL RION:
Filtra la sangre que le entra por las arterias y sale por la vena ya depurada. La unidad funcional del rin es la nefrona, aprox tenemos 1.25 millones. El rin tiene una capacidad funcional muy elevada, hasta con un 30% de nefronas mantenemos la homeostasis. Puedes tener un 70% del rin muerto y no notarlo, por su elevada capacidad funcional. El rin contribuye al pH del medio interno, produce hormonas y tambin contribuye al equilibrio osmtico y a la formacin de vitamina D.

- PARTES DE LA NEFRONA:

- Corpsculo renal:
GLOMRULO: estructura vascular, integrado por capilares, es un capilar diferenciado porque presenta fenestraciones (agujeros) mayores que el de los capilares normales. Es un capilar muy largo que se enrolla sobre si mismo. La sangre le llega al glomrulo por la arteriola aferente y sale por la eferente. CAPSULA DE BOWMAN: tiene forma de copa. Es una de recubrimiento del glomrulo, constituida por dos capas de clulas epiteliales: Capa visceral: sus clulas estn diferenciadas y se llaman podocitos, van a adherirse a las clulas endoteliales del glomrulo, de tal forma que la estructura constituida por el endotelio (donde asientan las clulas), la

membrana basal y la capa visceral van a constituir la membrana de filtracin, que tiene muchsima importancia en la funcin renal. Capa parietal: formada por clulas epiteliales de revestimiento, que van a conducir el filtrado glomerular al tbulo contorneado proximal.

- TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL:

Tiene forma de tubo, est formado por una capa de clulas epiteliales modificadas para ejercer su funcin, que es la de reabsorber, para el cual dispone en su borde apical (el que da a la luz del tbulo) de una prolongaciones por dnde va la filtracin.

- ASA DE HENLE:
Dos partes bien diferenciadas, una rama descendente, que es gruesa y de estructura similar a la del tbulo contorneado proximal (clulas epiteliales, prolongaciones) y una rama ascendente, mucho mas estrecha y menos permeable, constituida por clulas epiteliales sobre la membrana basal, y en su borde apical prolongaciones. Toma su denominacin ascendente-descendente por el sentido en el que circula el fluido glomerular.

- TUBULO CONTORNEADO DISTAL:

Menos permeable que el proximal, pero de estructura similar, pero en su trnsito se va a aproximar a la arteriola aferente, va a tener contacto con esta, y en ese punto de contacto las clulas de la arteriola aferente van a modificarse convirtindose en clulas endocrinas, ese punto de unin se recibe el nombre de aparato yuxtaglomerular, y van a localizarse otras clulas especializadas llamadas mcula densa.

- TUBULO COLECTOR:
Misma estructura (clulas epiteliales, borde apical) varios tbulos colectores van a drenar en un tbulo colector comn que desemboca en la papila renal, y de ah pasando por los distintos rganos (uretra, vejiga) va al exterior del organismo.

El corpsculo y el tubo proximal estn en la corteza renal, y el asa, el tbulo colector en la medula renal.

4. FISIOLOGA DEL APARATO URINARIO:

La funcin principal del rin es la formacin de orina a travs de la filtracin de la sangre. La formacin de la orina ocurre por tres procesos:

FILTRACIN:

Contribuye a la formacin de la orina a travs de la membrana de filtracin. Aprox casi un 70% del fluido de la sangre puede filtrarse. ABSORCIN:

Se realiza a lo largo de todo el sistema tubular, en el glomrulo se va a filtrar casi el 70% de los componentes lquidos de la sangre y de las protenas de bajo peso molecular. En el tbulo contorneado proximal se va a producir una intensa reabsorcin activa (gasta energa) de sodio que va a la sangre, en concreto al espacio intersticial, tambin se va a reabsorber la glucosa y los a-a, de forma pasiva. Al absorber sodio y pasar al espacio intersticial, se produce un proceso de osmosis por el cual se reabsorbe el 70% del fluido que ya no se pierde. En el asa de Henle descendente se va a seguir reabsorbiendo sodio, por lo que se va a incrementar la hiperosmoloridad del espacio intersticial, pero adems en esta asa se va a reabsorber la urea con lo que se incrementara ms la hiperosmolaridad. En la rama ascendente se sigue sacando urea fuera y se sigue reabsorbiendo sodio, es impermeable al agua. En el tbulo contorneado distal se va a reabsorber fundamentalmente sodio al igual que en el tbulo colector, y en su descenso a la medula esta orina hipotnica va a cargarse de urea. En el espacio intersticial hay mucha osmolaridad por reabsorber agua del tbulo. El tbulo colector es muy impermeable al agua, y tiene una propiedad, que la hormona ADH (anti diurtica) evita que se produzca escape de liquido, y cuando est sometido a la accin de esta hormona, se convierte en permeable al agua, por lo que reabsorbe agua por lo que hay hipertonicidad. Adems se sigue extrayendo urea por osmosis, y la orina ya es hipotnica porque le hemos extrado casi todos los solutos y tambin por el principio de osmosis y accin de la ADH que vuelve al tbulo permeable. La orina ya es ms diluida. El tbulo al hacerse permeable, entra orina del medio exterior y es un mecanismo regulador, por el cual se excreta urea. Hay otros mecanismos reguladores, como el vascular, existen unos vasos que contribuyen a disminuir la concentracin de solutos en la medula renal, es el sistema vascular de los llamados vasos rectos, por el cual se evita que la medula se haga una piedra. Este sistemas de vasos rectos se llama contracorriente, los fluidos transitan paralelos pero en sentido contrario, y va quitando los solutos de la medula y pasan a la sangre que ya los distribuye por el organismo. SECRECIN:

En el rin se va a eliminar una cantidad de metabolitos originando la actividad celular, as como hormonas y determinados frmacos.

- SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Y ADH:

Un sistema hormonal es un conjunto de hormonas que actan de forma secuenciada o sincrnica para lograr efectos comunes. En concreto, este sistema es un sistema mixto porque hay hormonas y no hormonas, como la renina que es una enzima que se secreta en el aparto yuxtaglomerular y tiene la funcin de activar el angiotensingeno circulante. El angiotensingeno es una prohormona que bajo la accin de la renina se activa pasando a ser angiotensina, esta tiene la accin de vasoconstriccin vascular a nivel arteriolar. Cuando la renina hace que el angiotensingeno pase a angiotensina se activa la aldosterona, que es un mineralocorticoide producido en la medula adrenal y potencia la reabsorcin de sodio a nivel del tbulo contorneado distal y el tbulo colector. Tambin se activa la ADH uno de los elementos ms importantes en la regulacin del flujo urinario y del balance hdrico.

5. FISIOPATOLOGA RENAL: - MANIFESTACIONES DE LA PATOLOGA RENAL:

Se van a ver en dos tipos de trastornos, en manifestaciones cuali-cuantitativas de la orina y manifestaciones generales en el individuo.

- ALTERACIONES EN LA ORINA:
CUANTITATIVAS: POLIURIA: aumento del volumen de la orina, a partir de dos litros y medio. Uno de los mecanismos es la disminucin de la reabsorcin de agua en la luz tubular (diuresis osmtica). Otro mecanismo es la diuresis acuosa por incapacidad del rin de concentrar la orina. DIURESIS OSMTICA: diuresis glucosrica en el diabtico. Pasa agua por osmosis a la luz tubular porque dentro hay mucha glucosa. DIURESIS ACUOSA: patologas como la nefritis, cuando hay una secrecin inadecuada de ADH se pierde ms liquido de la cuenta, esta secrecin inadecuada de ADH puede ser debido a una alteracin en la hipfisis (diabetes inspida central) o por alteracin de los tbulos (diabetes inspida renal). La diuresis acuosa tambin puede ser debida a un bajo consumo de protenas (no urea) a la potomania. En definitiva se produce por una bajada de la osmolaridad. OLIGURIA O ANURIA: es una manifestacin primaria en la insuficiencia renal aguda. La oliguria es la emisin de menos de 400ml/da de orina, y la anuria es

la no produccin de orina, menos de 100ml/da. Se producen por dos mecanismos: DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR: disminucin de la presin hidrosttica glomerular (mete liquido dentro y la presin hidrosttica capilar saca el lquido fuera). Puede ser debido a una insuficiencia cardiaca, el corazn impulsa la sangre, por lo que baja la presin y se orina menos. Por vasoconstriccin de la arteriola aferente (activacin del sistema reninaaldosterona) por una insuficiencia renal por ejemplo en diabticos, que se le acumule material glicoproteico. Por glomerulopatias, en las que aparece material extrao en el glomrulo que impide el filtrado, o que entre el glomrulo o la capsula de bowman haya una inflamacin. Por una necrosis tubular aguda, si matamos las clulas no producimos reabsorcin. En general por todas las situaciones que impliquen una disminucin de volemia, desde deshidratacin hasta estados de shock. AUMENTO DE REABSORCIN TUBULAR: por ejemplo por tumores que afecten a la ADH. NICTURIA: aumento de micciones en nmero y volumen de la orina por la noche. Aparece fundamentalmente en la insuficiencia cardiaca congestiva, cuando la persona esta tumbada se produce un drenaje de los edemas que padecen y eso es la caula de la nicturia, y en el hombre con problemas de prstata (disminucin del volumen global de la vejiga de la orina) CUALITATIVAS: OLOR: el aumento de la urea produce un olor fuerte, tambin olor por infecciones urinarias. COLOR: muy variable en funcin de los distintos metabolitos que tenga, rojo: es que lleva sangre, puede ser por hemoglobina (parsitos), glbulos enteros (herida en la vejiga) mioglobina Marrn: ictericia obstructiva debido a bilirrubina.

- MANIFESTACIONES GENERALES:
Existen mltiples consecuencias de las mltiples funciones del rin, participando en la homeostasis interna, de esta manera se ven alterados los equilibrios acido- bsico, hidro-salino, fosfo-calcicos, hematopoyesis (serie roja). ALTERACIONES HIDRO-SALINAS: HTA (HIPERTENSIN ARTERIAL): controlada por el eje renina-angiotensinaaldosterona, que tiene efecto de vasoconstriccin con efecto de aumentar la presin arterial. Tambin la ADH al reabsorber ms lquido y el vaso que esta obstruido, ms presin. Las causas de la HTA son en primer lugar aquellas que van a producir un aumento de la volemia, como por ejemplo en las nefropatas que impliquen un aumento de la reabsorcin de sodio y agua, y en las proteinuria intensa.

Las protenas impiden que salga las molculas de agua de los vasos (presin oncotica) cuando hay una patologa de rin y se produce una proteinuria, las protenas ya no pueden impedir que salga el agua, produciendo edemas y una bajada de tensin. Entonces se activan los mecanismos renina-angiotensinaaldosterona y ADH, y se produce un crculo vicioso. Estos se dan sobre todo en patologas de rin crnicas. Otro mecanismo es hipersegregacion de ADH y como consecuencia ms tensin arterial. EDEMAS.

- ALTERACIONES DE LA COMPOSICIN:
Existen distintas alteraciones por causas muy diversas, y a efectos prcticos estudiaremos las relativas a las protenas. Una proteinuria es un aumento de las protenas en orina. Normalmente la orina tiene muy pocas protenas, es un nutriente escaso que el organismo tiene que conservar. La proteinuria puede ser de tres tipos: PRE-RENALES:

Tambin llamado por sobrecarga. Saturacin de la capacidad de reabsorcin renal. Las protenas no pasan la membrana de filtracin, pero cuando son de muy bajo peso molecular pasan y se reabsorben en el tbulo. Cuando hay muchas el rin es incapaz de reabsorberlas. Tambin aparecen las protenas en tumores como la leucemia, hemoglobinuria, mioglobinuria RENAL:

Por una patologa en el rin, en el glomrulo (glomerulonefritis), por nefropatas que hacen que se escapen protenas. Por un aumento del flujo sanguneo renal (la membrana de filtracin es insuficiente, como en la fiebre y en la insuficiencia renal). Tambin por lesiones tubulares que impiden la reabsorcin de protenas y estas se escapan. POST-RENALES:

Lesiones que acontecen en la vas urinarias (inflamaciones, tumores)

6. ENFERMEDADES RENALES:
- SNDROME GLOMERULONEFRITICO (GLOMERULONEFRITIS):
Conjunto de sntomas que aparecen por la inflamacin del corpsculo renal asociado a la proliferacin de uno o varios elementos celulares del mismo. La mayora de las glomerulonefritis son debidas a procesos inmunolgicos tipo 2 (citotxicos) y tipo 3 (inmunocomplejos).

Los inmunocomplejos se iban a depositar en distintas zonas del corpsculo, tambin se piensa que existe participacin de la inmunidad celular, estas deposiciones de inmunocomplejos dan lugar a una degeneracin y escloris renal. SINTOMATOLOGA: HTA, edemas, azotemia (elevacin de orina en sangre, BUN. Marcadores urea y creatinina), oliguria, proteinuria, hematuria as como un aumento de la reabsorcin de sodio. Ejemplo el sndrome de Good Pasture.

- SNDROME NEFROTICO:
Combinacin de proteinuria intensa con hipo proteinuria, hiperlipemias, lipiduria y edemas. El mecanismo fisiopatolgico es la alteracin de la membrana glomerular para las protenas por acumulaciones de sustancias en el glomrulo (diabetes) o alteraciones estructurales. CONSECUENCIAS: aumento de prdida de protenas, adelgazamiento extremo. SINTOMATOLOGA: hipo proteinuria (alteracin de las fracciones), edemas, hiperlipemias (al perder protenas, hay que tirar de los lpidos y suben en sangre, pero como la membrana est mal, pues perdemos lpidos por orina), hipercoagualidad, anemia, osteomalacia, aumento de infecciones

- SNDROME DE TUBULOPATIA:
Cuando hay un sndrome de tubulopatia, suele haber un toxico de por medio. Se debe a tres tipos de causas: Txicos (antibiticos, anticonceptivos) la susceptibilidad es individual, cada persona es sensible al toxico a su manera. Metales pesados, producen muchos daos. Lesiones intersticiales (txicos que actan en el intersticio y dao en los tbulos) SINTOMATOLOGA: glucosuria, acidosis, aa en orina, fosfatos

En funcin de donde asiente la lesin tendr un nombre u otro. Cuando se pierden fosfatos en orina se produce la desmineralizacin del hueso, porque el organismo activa un mecanismo para suplir esa perdida, y saca minerales del hueso como calcio, fosfatos tambin en el rin se produce vitamina D y si enferma desaparece los huesos sufren. Estas enfermedades renales tienen efectos graves sobre todo el organismo.

- SNDROME DE NEFROPATA INTERSTICIAL:

Resultado de la lesin del intersticio medular engloba a los tbulos y vasos, existen dos tipos: aguda (debida a txicos) y crnica (infecciones, radiaciones) El resultado es la destruccin y fibrosis del intersticio. SINTOMATOLOGA: poliuria (orina primaria con todos los elementos), deshidratacin, segregacin de ADH, polidipsia, sndrome de desnutricin brutal.

- NEFROPATAS VASCULARES:
Las glomerulonefritis deben incluirse en este sndrome. Los vasos renales son susceptibles del padecimiento de patologas de otros vasos del organismo, con lo que pueden sufrir la patologa arteriosclertica. Tanto los mbolos como las trombosis (conjunto de plaquetas que se acumulan y no dejan pasar la sangre) como lo ateromas van a producir lesiones isqumicas (muerte celular) y en el rin van a determinar un rea de necrosis.

- INSUFICIENCIA RENAL:
Estado patolgico en el que los riones son incapaces de hacer sus funciones. La insuficiencia renal no siempre va a implicar una lesin anatmica del rin, muchas veces es una lesin secundaria. Por ejemplo: una hipovolemia alargada en el tiempo o una hta pueden dar lugar a una insuficiencia renal, una consecuencia secundaria es la anestesia. Segn su curso podemos distinguir: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA):

Va a tener lugar una disminucin de la filtracin originando un aumento de concentracin de urea (azotemia) el aumento de los metabolitos, sobre todo los nitrogenados va a dar lugar a alteraciones en el medio interno muy variadas y tambin a una oliguria. En funcin de donde asiente la causa, la ira puede ser: PRE-RENAL: las causas que la determinan son una disminucin de la profusin renal (menos riego) como pueden ser hemorragias, deshidratacin una disminucin de la profusin renal da lugar a una oliguria acumulndose metabolitos en el organismo dando a su vez alteraciones en el ratio BUN/ creatinina (metabolito que procede de la actividad celular). Tambin alteraciones en la densidad de la orina, aumento de la densidad, disminucin de la concentracin de sodio, aumento de las concentraciones de creatinina RENAL: la causa productora asienta en el rin, depende de la estructura afectada puede ser glomerular, tubular, intersticial. La mas frecuente es la que

acta en los tbulos, necrosis tubulares (por txicos). La necrosis tubular aguda se establece en dos fases, las manifestaciones: 1 azotemia y oliguria y la 2 fase de recuperacin progresiva en la que disminuye azotemia y empieza a producirse poliuria. POST-RENAL: litiasis INSUFICIENCIA RENAL CRNICA:

Incapacidad del rin de realizar su funcin. Cuando las lesiones de una insuficiencia renal progresan (se mantienen en el tiempo) pueden tener muchas etiologas, desde hereditarias a infecciosas. Las ms frecuentes debidas a diabetes (microangiopatias), HTA, nefritis intersticiales el sustrato fundamental es la destruccin de la nefrona lo que continua agravando la funcin renal. El sobre esfuerzo del resto de nefronas supervivientes se mueren por desgaste. Consecuencias: Retencin de metabolitos proteicos (urea, hormonas) las hormonas recirculan producindose un incremento funcional de estas. Anorexia Alteraciones hidroelectroliticas Alteraciones en el equilibrio acido-base Alteraciones por mecanismos compensadores (descalcificacin sea, hiperparatoidismo por la retencin de fosfatos Alteraciones metablicas y endocrinas varias Anemia (no existe o no se produce eritropoyetina, y tambin por aumento de la paratohormona, que deprime la medula sea)otro efecto para los globulos es la uremia (urea en sangre, igual que la azotemia, haciendo que los globulos rojos se rompan con facilidad)

7. PATOLOGA DE LAS VAS URINARIAS (LITIASIS):

Los clculos, son concreciones solidas (piedras) en las vas urinarias, fundamentalmente producidos por sales de calcio, sobre todo oxalato clcico y fosfato clcico, tambin pueden encontrarse clculos de acido rico y de estruvita. La litognesis se debe a : Aumento de la concentracin de los componentes de la orina y/o disminucin del volumen urinario Existencia de factores nucleadores (bacterias) Alteraciones de pH Aumento del soluto en sangre.