CLNICAS ANESTESIOLGICAS

SAUNDERS

Anesthesiology Clin N Am 24 (2006) 487 508

DE NORTEAMRICA

Valvulopatas cardacas
Viji Kurup, MD*, y Ala Sami Haddadin, MD
Department of Anesthesiology, Yale University School of Medicine, 333 Cedar Street, P.O. Box 208051, New Haven, CT 06510-8051, USA

Los pacientes aquejados de valvulopata que acuden para ser sometidos a una intervencin quirrgica representan un gran reto para los anestesilogos. Durante las tres ltimas dcadas se han logrado avances continuos en el conocimiento de la fisiopatologa de las valvulopatas y en las tcnicas quirrgicas para corregirlas. Durante el perodo perioperatorio pueden encontrarse pacientes con valvulopatas en diferentes estadios de su enfermedad, gracias al perfeccionamiento de unos sistemas de monitorizacin incruentos de la funcin cardaca ms eficientes y seguros, a las nuevas tcnicas quirrgicas, a los mejores diseos de las prtesis valvulares y a la elaboracin de normas para establecer el mejor momento en el que se debe realizar la intervencin quirrgica. El especialista al cargo de dicho perodo debe ser consciente de los distintos efectos que tienen las variables hemodinmicas en esta subpoblacin de pacientes. Por lo general, el objetivo en las lesiones estenticas es mejorar el flujo de salida, mientras que en las lesiones con reflujo por insuficiencia la meta es disminuir la regurgitacin retrgrada. La planificacin de la ciruga tambin ha experimentado cambios importantes. En la actualidad, ya no es necesario, ni incluso aconsejable, demorar la ciruga hasta que existan sntomas de enfermedad avanzada; as pues, hoy da cada vez se programan antes las intervenciones, en comparacin con lo que se haca hace una dcada. Por otra parte, la mayora de los pacientes que padece un estadio avanzado de la enfermedad, y que antes se consideraba inoperables, en la actualidad puede beneficiarse notablemente de una ciruga valvular [1]. Segn las normas del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), la valvulopata grave se considera un factor pronstico clnico mayor de riesgo cardaco, y debera obligar a una demora o a una cancelacin de una ciruga no cardaca programada, a considerar la idoneidad de un estudio ecocardiogrfico, un cateterismo cardaco o la posibilidad de una ciruga valvular previa a la intervencin [2]. Las cinco variables que deben tenerse en cuenta en las valvulopatas son: 1) precarga; 2) poscarga; 3) contractilidad miocrdica; 4) frecuencia cardaca, y 5) ritmo. A continuacin, se describen los objetivos de la anestesia para cada valvulopata en funcin de estas cinco variables. La monitorizacin de los pacientes que sufren cualquiera de estas alteraciones valvulares depende de la gra*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: viji.kurup@yale.edu (V. Kurup). 487

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vedad de la lesin, de la morbilidad asociada y del tipo de ciruga. En los pacientes con enfermedad leve y propuestos para ciruga menor, todo lo que se necesita es una monitorizacin incruenta, mientras que en los pacientes con una enfermedad grave o programados para una intervencin quirrgica con prdidas hdricas importantes puede precisarse una monitorizacin cruenta con una va arterial, un catter de arteria pulmonar (CAP) o una ecografa cardaca transesofgica (ETE) intraoperatoria.

Estenosis artica Generalidades

La estenosis artica (EAo) es la lesin valvular cardaca ms frecuente en los adultos norteamericanos, y su incidencia est creciendo, en parte porque se trata de una patologa degenerativa propia del envejecimiento, y la poblacin de este pas cada vez es ms longeva. La causa ms habitual de EAo es la degeneracin y calcificacin en la poblacin anciana, mientras que la estenosis de una vlvula bicspide es ms habitual en la poblacin ms joven. El rea de la vlvula artica normal mide de 2,6 a 3,5 cm2. La EAo se consideraba una enfermedad degenerativa, pero en la actualidad se ha detectado que la lesin precoz es un proceso inflamatorio activo con algunas similitudes con la arterioesclerosis [3]. Tambin se ha observado que los pacientes asintomticos con una EAo de moderada a grave tienen un pronstico bueno durante su perodo latente, y su riesgo de muerte sbita o de causa cardaca es bajo. Los datos indican que los pacientes asintomticos con una EAo pueden tratarse con un seguimiento mdico mientras permanezcan sin sntomas [4]. La supervivencia es prcticamente normal hasta que aparecen sntomas de angina, sncope o insuficiencia cardaca, tras los cuales disminuye bruscamente la supervivencia; de hecho, cerca del 75% de los pacientes sintomticos sucumbir a lo largo de los 3 aos siguientes del comienzo de los sntomas sin una sustitucin valvular. Por lo general, los sntomas pueden atribuirse a una EAo si el rea de la vlvula es menor de 1,0 cm2 o si la media del gradiente transvalvular supera los 50 mmHg [1]. Por trmino medio, la velocidad de progresin de la EAo va disminuyendo el rea de la vlvula en 0,1 cm2/ao, o incrementando el gradiente de presin transvalvular entre 8 y 10 mmHg por ao. Se ha verificado que la aparicin de angina, sncope y disnea guarda relacin con un promedio de tiempo hasta la muerte de 5, 3 y 2 aos, respectivamente [5]. Desde que Goldman et al [6] mencionaron en 1977 la aparicin de complicaciones cardacas mayores en el 13% de 23 pacientes que padecan una EAo, stas se engloban dentro de un grupo de riesgo de complicaciones perioperatorias superior a la media. Estudios ms recientes han reafirmado este concepto, y los pacientes aquejados de EAo se encuadran dentro del grupo de alto riesgo de mortalidad perioperatoria y de IM no mortal, con independencia de otros factores de riesgo (14 frente al 2% en la poblacin general) [7].

Evaluacin preoperatoria
La valoracin preoperatoria del paciente que sufre una estenosis artica se fundamenta en una anamnesis cuidadosa de los sntomas de angina, sncope y disnea. Al estudiar a un paciente con una valvulopata de este tipo, la anamnesis y la exploracin fsica deta-

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lladas resultan primordiales para identificar a los individuos de alto riesgo. En los pacientes con una vlvula artica bicspide conocida hay que recordar la relacin con la coartacin de la aorta. No resulta plausible ni prctico solicitar una exploracin ecocardiogrfica en cada paciente que padece una EAo. La angina secundaria a esta valvulopata se debe al aumento de la demanda originada por la presin y la limitada reserva del flujo sanguneo coronario. El sncope se debe a arritmias ventriculares o a disfuncin de los barorreceptores con un gasto cardaco relativamente fijo. La insuficiencia cardaca es consecuencia de una disfuncin diastlica, ms que de una disfuncin sistlica. La muerte sbita se produce predominantemente en pacientes con EAo sintomtica. Los datos de la exploracin fsica en los pacientes con EAo son: 1. El pulso ascendente lento parvus et tardus, suele asociarse a una muesca en el movimiento hacia arriba (pulso anacrtico) o con frmito sistlico. 2. A veces se percibe un impulso apical cardaco mantenido o un impulso doble secundario al cuarto ruido cardaco, y puede palparse una patada auricular. En la zona artica puede percibirse un frmito sistlico. 3. Segundo ruido cardaco apagado o inaudible cuando los velos valvulares articos pierden la movilidad. 4. Chasquido sistlico de eyeccin, a menos que la vlvula haya perdido la movilidad y est calcificada. 5. Desdoblamiento invertido del segundo ruido cardaco (desdoblamiento en espiracin). 6. Cuarto ruido cardaco prominente, a menos que coexista una estenosis mitral que lo suprima. 7. Soplo sistlico de eyeccin que suele tener una forma de diamante (crescendodecrescendo). El soplo suele alargarse cuando la enfermedad es ms grave, ya que se necesita un tiempo de eyeccin ms largo. Suele ser un soplo rudo que se escucha mejor sobre la zona artica. Se irradia a las cartidas y tambin hacia la zona anterior del corazn. La intensidad del soplo no es una buena gua de la gravedad de la afeccin, ya que est atenuado por un gasto cardaco disminuido, y en los casos graves el soplo puede ser inaudible. En los pacientes sintomticos, en aquellos con una capacidad funcional deficiente o en los que presentan datos conflictivos respecto a la gravedad de la estenosis, lo ms til es solicitar un estudio ecocardiogrfico del corazn centrado en la morfologa y los gradientes a travs de la vlvula. Hay que tener presente la posibilidad de que coexistan simultneamente arteriopata coronaria y EAo, por lo que la anamnesis y la exploracin fsica deben descartar los datos que apunten hacia dicha relacin [8,9]. Asimismo, en la evaluacin del riesgo preoperatorio debe incluirse la existencia de una estenosis carotdea relevante. Tampoco hay datos claros con respecto al momento en el que se debe realizar una reparacin o una sustitucin valvular antes de una ciruga no cardaca. La idea ms extendida es que la indicacin es la misma que si no existiese la necesidad de ciruga [10]. Las categoras controvertidas son los pacientes asintomticos con una EAo grave y los pacientes con una fraccin de eyeccin baja y un gradiente bajo. La ecografa cardaca y las pruebas de esfuerzo pueden identificar al pacien-

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te asintomtico que podra beneficiarse de una ciruga valvular. Las pruebas de esfuerzo monitorizadas son seguras para los pacientes con una estenosis entre moderada y grave, y pueden sacar a la luz a los pacientes con una reserva disminuida [11]. Los individuos con una fraccin de eyeccin baja y gradientes bajos estn expuestos a un riesgo alto, y solamente la mitad de dichos pacientes seguir viva entre 3 y 4 aos tras la intervencin. La ecografa cardaca tambin puede ayudar a distinguir a los pacientes que padecen una estenosis verdadera de aquellos que presentan una seudoestenosis, en los que la vlvula no se abre debido a la deficiencia del gasto cardaco. En estos pacientes, si se aumenta el gasto cardaco con medidas farmacolgicas, el rea de la vlvula aumenta sustancialmente hasta ms de 1 cm2. En los pacientes con una estenosis verdadera, el aumento del gasto cardaco aumenta el gradiente. Los individuos con un gradiente bajo y que no responden a la estimulacin inotrpica evolucionan mal debido a lo avanzado de su enfermedad [11].

Evaluaciones ecocardiogrficas de la gravedad de la estenosis artica

La ecografa cardaca es un mtodo incruento y rentable para valorar la presencia o la gravedad de la EAo. Ha sustituido al cateterismo cardaco como mtodo de evaluacin de la estenosis en muchos centros. Permite valorar la morfologa de la vlvula artica (bicspide frente a tricspide), la presencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI), la disfuncin sistlica y diastlica, y la necesidad de profilaxis antibitica. La velocidad del flujo sanguneo artico aumenta proporcionalmente con la gravedad de la estenosis artica, de modo que se puede seguir la evolucin de la estenosis mediante exmenes ecocardiogrficos peridicos. Estudios ms recientes sealan que los factores de riesgo de morbilidad con la EAo son una velocidad de flujo de eyeccin artico mayor de 4,5 m/s y una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 50% [11a]. Adems, en el 50 al 70% de los pacientes con EAo coexiste una insuficiencia artica (IAo) [12]. La clasificacin de la gravedad se realiza aplicando diversas mediciones, como la estimacin del rea valvular mediante planimetra y ecuaciones de continuidad, y la medicin de los gradientes de presin a travs de la vlvula (tabla 1).
Tabla 1 Mediciones para establecer la gravedad de la estenosis artica Medicin rea valvular (cm2) Gradiente mximo (mmHg) Gradiente medio (mmHg) Velocidad mxima (m/s) Normal 2,6-3,5 Leve 1,0-1,5 < 36 < 20 Moderada 0,8-1,0 > 50 20-50 Grave < 0,8 > 80 > 50 >4

1,0-1,7

Datos de Cohen IS. Aortic stenosis. En: Perrino AC, Reeves S, eds. A practical approach to transesophageal echocardiography. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. p. 189.

Implicaciones anestsicas
La sustitucin de la vlvula artica es el tratamiento de eleccin en los pacientes con una EAo grave y que necesitan someterse a una ciruga no cardaca programada. No obstan-

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te, se ha demostrado que, cuando no es factible realizarla, los pacientes con una estenosis entre moderada y grave pueden someterse a una ciruga no cardaca programada con un riesgo aceptable, mediante una monitorizacin intraoperatoria y postoperatoria intensiva, detectando y tratando precozmente la aparicin de hipotensin, y controlando cuidadosamente las cinco variables hemodinmicas mencionadas en la tabla 2 [13]. Se debe prestar atencin al mantenimiento de un ritmo sinusal normal, ya que la contribucin de la contraccin auricular al llenado del ventrculo izquierdo adquiere importancia en estos pacientes que presentan una presin telediastlica del ventrculo izquierdo (PTDVI) alta (tabla 3). Cualquier arritmia inestable debe tratarse rpidamente con cardioversin. Lo deseable sera mantener la frecuencia cardaca lo ms prxima posible al ritmo basal, ya que se necesita un lapso de tiempo diastlico adecuado para que se llene convenientemente el ventrculo izquierdo, y cualquier taquicardia compromete este intervalo. Por otra parte, la bradicardia puede dar lugar en estos pacientes a una disminucin del gasto cardaco, ya que su volumen sistlico es fijo, por lo que puede provocar una distensin aguda del ventrculo izquierdo, con un deterioro brusco del estado del paciente. Del mismo modo, hay que intentar mantener la resistencia vascular sistmica
Tabla 2 Clasificacin de la gravedad de la insuficiencia artica Mtodo de evaluacin Altura del chorro de IAo/ dimetro del TSVI (%) Altura de la vena contracta Inversin del flujo diastlico artico Pendiente de descenso del chorro de IAo Tiempo de hemipresin (ms) Trivial 1-24 Leve 25-46 Moderada 47-64 Grave > 65 > 6 mm Inversin holodiastlica en la aorta descendente > 3 m/s < 200

> 2 m/s > 500 200-500

IAo: insuficiencia artica; TSVI: tracto de salida del ventrculo izquierdo. Datos de Cohen IS. Aortic stenosis. En: Perrino AC, Reeves S, eds. A practical approach to transesophageal echocardiography. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. p. 180.

Tabla 3 Objetivos del tratamiento anestsico en las valvulopatas comunes Enfermedad Estenosis artica Precarga Poscarga Frecuencia Ritmo Contractilidad Normal

Normal a alta Normal a alta

Insuficiencia artica Estenosis mitral

Normal Normal

Disminuida Normal

Mantener Sinusal valores basales (70-80) 90-100 Sinusal 65-80 Normalmente fibrilacin auricular Sinusal

Normal a alta Normal a alta

Insuficiencia mitral

Normal

Disminuida

90-100

Normal a alta

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lo ms prxima posible a los valores normales, ya que cualquier descenso se asociar con una disminucin de la presin de perfusin coronaria, mientras que un incremento provocar una disminucin del volumen sistlico. Ambas situaciones se asocian a una disminucin del gasto cardaco. El aumento de la PTDVI y del volumen telediastlico del ventrculo izquierdo (VTDVI) provoca un aumento del trabajo miocrdico y de la demanda de oxgeno. Al mismo tiempo, el aumento de la PTDVI da lugar a una disminucin del aporte de oxgeno miocrdico, provocando una disminucin de la presin de perfusin coronaria (la presin de perfusin coronaria es igual a la presin diastlica artica menos la PTDVI). Finalmente, se genera un efecto Venturi del chorro de sangre que fluye a travs de la vlvula artica y ms all de las arterias coronarias, y este efecto puede disminuir bastante la presin en los orificios coronarios como para invertir el flujo sanguneo coronario sistlico. En el caso de una RCP, es poco probable que el masaje cardaco externo sea eficaz, debido a la dificultad para establecer un flujo a travs de una vlvula estentica. Por dicha razn, las arritmias deben tratarse enseguida y de forma intensiva. En los pacientes con EAo significativa, la actitud ms prudente consiste en disponer a mano de un desfibrilador, antes de la induccin de la anestesia.

Medicacin preoperatoria
La medicacin debe administrarse con prudencia, teniendo en cuenta los objetivos hemodinmicos (v. tabla 2). La profilaxis antibitica debe ajustarse a las normas publicadas por la AHA [14].

Actitud teraputica intraoperatoria

Habitualmente, se elige una anestesia general en lugar de una tcnica regional pura, aunque con un control adecuado de la resistencia vascular sistmica, tanto la anestesia intradural como la epidural pueden practicarse con resultados buenos [7]. En el caso de elegir succinilcolina como relajante muscular, hay que tener en cuenta la bradicardia que, a veces, se asocia con su administracin, y tener previsto un plan de actuacin en caso de que se produzca. Una tcnica anestsica equilibrada con xido nitroso, un anestsico inhalatorio y opioides parece funcionar bien con una mnima depresin cardaca. El tratamiento inmediato de la hipovolemia y la correccin de las prdidas sanguneas es esencial para mantener la presin de perfusin y la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre. Cualquier arritmia desestabilizadora debe resolverse de forma inmediata mediante cardioversin elctrica. Las extrasstoles ventriculares deben tratarse intensivamente, ya que los pacientes cuyo ritmo se deteriora hacia una fibrilacin ventricular a menudo no pueden ser reanimados con xito. Las necesidades de monitorizacin cruenta vendrn dictadas por la gravedad de la estenosis y por el tipo de ciruga.

Insuficiencia artica Generalidades

La IAo puede deberse a una afeccin primaria de los velos valvulares de la vlvula artica o de la pared de la raz artica, o por ambas [15]. Entre las causas ms frecuentes de alte-

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raciones de los velos valvulares estn la endocarditis infecciosa y la fiebre reumtica. Las enfermedades que afectan a la vlvula artica son la ectasia anuloartica, el sndrome de Marfan, la sfilis, la espondilitis anquilosante, la artritis reumatoide y la hipertensin generalizada. El trastorno bsico es un descenso en el volumen sistlico eyectado a travs de la vlvula artica debido al reflujo retrgrado de parte del volumen de vuelta hacia el ventrculo izquierdo durante la distole. Un intervalo diastlico prolongado favorece que la regurgitacin sea mayor, con el consiguiente descenso del gasto cardaco efectivo. Del mismo modo, un incremento en la resistencia al flujo sistlico debido a un aumento en la resistencia vascular sistmica tambin disminuye el gasto cardaco efectivo. Actualmente, la mortalidad quirrgica por sustitucin de la vlvula artica aislada programada es baja (< 2,5%) y una aceptable incidencia de muerte tarda relacionada con la vlvula (5,2% a los 10 aos), y podra estar indicada la realizacin de una sustitucin de la vlvula artica precoz en el curso de una IAo crnica, para prevenir la aparicin de una afectacin miocrdica irreversible [16].

Evaluacin preoperatoria
Los pacientes que padecen una IAo pueden presentar sntomas de disnea de esfuerzo, intolerancia al ejercicio e insuficiencia cardaca congestiva. La angina de pecho es una queja frecuente, mientras que las arritmias son relativamente infrecuentes. La exploracin fsica podra revelar un pulso perifrico saltn o de colapso diastlico (pulso de martillo de agua o pulso de Corrigan), con una presin de pulso amplia y un soplo diastlico retumbante que se escucha mejor en el borde esternal izquierdo con el paciente inclinado hacia delante y manteniendo la respiracin en espiracin. Tambin se puede or un soplo de Austin Flint por el aleteo del velo valvular mitral anterior en la mesodistole. Asimismo, pueden haber otros signos que indican una circulacin hiperdinmica: Signo de Quincke (pulsacin capilar en los lechos ungueales). Signo de De Musset (sacudidas rtmicas de la cabeza con cada latido cardaco). Signo de Duroziez (soplo vascular doble, sistlico y diastlico, que se escucha en la arteria femoral cuando se aplica una presin distalmente; si se detecta, es un signo de IAo grave). En la radiografa de trax o en el ECG puede apreciarse un aumento de tamao del ventrculo izquierdo. A diferencia de la EAo, la muerte sbita por IAo es infrecuente [17]. El tratamiento mdico de la IAo se basa en disminuir cualquier hipertensin sistlica asociada para intentar reducir el estrs de la pared y mejorar la funcin del VI. Se ha comprobado el efecto beneficioso que proporcionan los vasodilatadores, como la hidralazina y el nifedipino, y pueden demorar la necesidad de ciruga en los pacientes asintomticos con una funcin normal del VI o en pacientes que padecen una IAo grave y que no son candidatos para ciruga [18].

Mediciones ecocardiogrficas de la gravedad de la insuficiencia artica

La ecografa cardaca sirve de gran ayuda para estudiar la morfologa de las valvas articas, para identificar una perforacin de las valvas, fibrosis en las cspides, el prolapso de

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una de las valvas, y para identificar el patrn de dilatacin de la raz artica. Tambin es posible cuantificar el grado de regurgitacin para evaluar la gravedad de la insuficiencia. La ciruga debe considerarse en los pacientes que tienen un dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo mayor de 55 mm o una fraccin de eyeccin menor del 50% [19]. Las dimensiones de la raz artica suelen tomarse en el anillo, el seno de Valsalva, la unin senotubular y la aorta ascendente. No hay un nico mtodo que est aceptado como patrn de referencia para cuantificar el reflujo artico. El chorro de regurgitacin artico se estudia desde proyecciones ecocardiogrficas distintas, y se intenta cuantificar su tamao utilizando una combinacin de tcnicas, como el clculo de la proporcin entre el dimetro del chorro de IAo con respecto al anillo artico, el tiempo de hemipresin (PHT, pressure half-time) y la pendiente de deceleracin, calculando el rea de superficie de isovelocidad proximal (PISA, proximal iso-velocity surface area), la presencia de reflujo mitral diastlico, el abombamiento inverso de la valva anterior de la vlvula mitral, el volumen regurgitante y la inversin del flujo artico holodiastlico (v. tabla 2).

Implicaciones anestsicas
El objetivo de la anestesia en los pacientes que padecen una IAo es mantener un flujo de eyeccin adecuado a travs de la vlvula artica, y disminuir la fraccin del volumen sistlico que refluye retrgradamente hacia el ventrculo izquierdo. Esto se consigue evitando la bradicardia y cualquier aumento brusco en la resistencia vascular sistmica (v. tabla 3). En estos pacientes es sumamente beneficioso mantener una frecuencia cardaca mayor de la normal, ya que la bradicardia incrementa el perodo diastlico durante el que se produce el reflujo y la sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo. Del mismo modo, un descenso en la resistencia vascular sistmica tambin puede favorecer el flujo de eyeccin a travs de la vlvula artica. Aunque la induccin de una vasodilatacin perifrica mediante una tcnica anestsica regional parece una alternativa atractiva en este tipo de pacientes, la naturaleza incontrolada de esta respuesta puede restarle atractivo. Se debe evitar cualquier depresin de la contractilidad miocrdica inducida farmacolgicamente.

Medicacin preoperatoria
La premedicacin consiste en una profilaxis antibitica cuando sea conveniente [14] y en un tratamiento ansioltico, si fuese preciso.

Actitud teraputica intraoperatoria

Cualquiera de los medicamentos intravenosos puede utilizarse con garantas, pero en los pacientes con hipovolemia, la ketamina puede ser el frmaco de eleccin, ya que la taquicardia que induce puede resultar ventajosa. Habr que adoptar medidas para evitar la bradicardia inducida por la administracin de succinilcolina (p. ej., premedicacin con glicopirrolato). La tcnica anestsica de eleccin es la equilibrada con xido nitroso, anestsicos inhalatorios y opioides. Los efectos vagolticos del pancuronio le convierten en uno de los relajantes musculares de eleccin en estos pacientes. Hay que prestar mucha aten-

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cin al mantenimiento del volumen sanguneo, y las prdidas sanguneas deben reponerse lo antes posible, para mantener un gasto cardaco adecuado y la capacidad de la sangre para transportar oxgeno. Cualquier trastorno del ritmo debe tratarse tambin lo antes posible antes de que se desencadene una espiral descendente como consecuencia de la deficiencia del gasto cardaco. En presencia de una IAo grave puede ser preciso realizar una monitorizacin con ETE o un CAP para identificar y tratar lo antes posible cualquier depresin miocrdica o la aparicin de hipovolemia. La colocacin de un baln de contrapulsacin artico est contraindicada en los pacientes con IAo, ya que el incremento en la presin diastlica aumenta la cantidad de volumen de reflujo.

Prolapso de la vlvula mitral Generalidades

El prolapso de la vlvula mitral (PVM) es un trastorno hereditario del tejido conjuntivo con proliferacin mixomatosa que da lugar a un engrosamiento y a una redundancia de la vlvula mitral [12]. Es una de las anomalas valvulares cardacas ms frecuentes, ya que afecta entre el 5 y 10% de la poblacin [15]. Se observa con mayor frecuencia en mujeres jvenes que en hombres o en mujeres adultas, y su incidencia es familiar. Puede asociarse al sndrome de Marfan, la endocarditis reumtica, la miocarditis, la tirotoxicosis y el lupus eritematoso sistmico. Es una anomala tan frecuente que algunos expertos la consideran una variante normal. Se ha debatido mucho acerca de la distincin entre una vlvula mitral en oleaje, el prolapso de la vlvula mitral una vlvula mitral redundante y una vlvula mitral agitada. Barlow [20] trat de definir estos trminos en 1985. Lo denomin una exageracin del movimiento normal de los velos valvulares de la vlvula mitral hacia la cavidad auricular izquierda durante el oleaje sistlico. Por definicin, esto no se asociaba con reflujo. Una vez que progresa y se desestructura la convergencia de los bordes de las valvas se produce el PVM, y ste s que se asocia con insuficiencia mitral (IMT). Si las valvas aumentan de tamao y las cuerdas se distienden, pasa a denominarse vlvula mitral redundante. Cuando hay una vlvula mitral redundante, siempre hay un PVM. Si sigue progresando y las cuerdas se rompen o se elongan en exceso, la porcin de la vlvula golpear y pasa a denominarse vlvula mitral agitada [20]. No obstante, en la bibliografa se emplean indistintamente casi todos estos trminos, y en cada caso hay que verificar la definicin.

Evaluacin preoperatoria
La mayora de los pacientes estn asintomticos. La evaluacin preoperatoria debe centrarse en distinguir a los pacientes con una afeccin puramente funcional de aquellos que tienen una anomala valvular estructural con una IMT grave asociada. Los pacientes pueden sufrir ansiedad y manifestar otros sntomas inespecficos, como fatiga, palpitaciones, ortostatismo, sntomas neuropsiquitricos y disfuncin del sistema nervioso autnomo. Hay que comprobar cualquier sntoma de dolor torcico para descartar una arteriopata coronaria asociada. El dolor torcico del PVM se describe a menudo como una angina de

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pecho atpica, ya que el dolor se localiza en la zona precordial izquierda, es agudo, cclico, sin relacin con el esfuerzo y no se alivia con nitroglicerina. Las etiologas que se barajan para el dolor torcico son: elongacin excesiva de las cuerdas tendinosas que ocasiona reas focales de hipoperfusin subendocrdica, y de vasoespasmo coronario, microembolias hacia la circulacin coronaria, hipoperfusin diastlica con taquicardia y aumento del inotropismo, y trastornos de la motilidad esofgica [21]. Estos pacientes pueden estar en tratamiento con -bloqueadores para controlar las palpitaciones, y esta medicacin debe mantenerse durante todo el perodo perioperatorio. Se ha descrito una mayor incidencia de episodios de embolias en los pacientes ms jvenes con PVM [22]. Tambin se ha mencionado un incremento en la incidencia de migraas en pacientes con esta valvulopata [23]. En la exploracin fsica, la auscultacin torcica puede poner de manifiesto un chasquido mesodiastlico con o sin un soplo sistlico tardo. Si se asocia con una IMT grave, sta puede ir acompaada de un soplo pansistlico y otros signos de insuficiencia, como galope S3, estertores y edema perifrico. El electrocardiograma suele mostrar cambios inespecficos del segmento ST y de la onda T en el 15 al 30% de casos, pero no hay datos de que sean ms frecuentes que en la poblacin general.

Signos ecocardiogrficos de prolapso de la vlvula mitral

Cuando se utiliza la ecografa cardaca transtorcica, el diagnstico de PVM debera establecerse solamente con proyecciones paraesternales, ya que suele aceptarse que las proyecciones apicales daran lugar a un nmero excesivo de supuestos casos de PVM. Este fenmeno se debe a la configuracin peculiar del anillo valvular mitral, que se describe como en silla de montar. El anillo est ms alejado de la punta del VI en sus porciones anterior y posterior, lo que se aprecia en las proyecciones paraesternales. En la proyeccin apical, el plano corta a travs del anillo a la altura de las porciones medial y lateral, y puede dar la impresin de que los velos valvulares estn excesivamente desplazados hacia la cmara auricular izquierda, en concordancia con el diagnstico de PVM [24,25]. Entre los criterios que se han aceptado se encuentran un movimiento sistlico posterior de al menos 2 mm al final de la sstole o de al menos 3 mm para el prolapso holosistlico [26]. El Doppler color puede utilizarse para cuantificar cualquier IMT coexistente.

Implicaciones anestsicas
La eleccin de los anestsicos depende de la alteracin fisiolgica particular presente en el paciente. El PVM se ha asociado con una mayor incidencia de embolias, y en especial en los menores de 45 aos, por lo que estaran justificadas las medidas para prevenirlas en esta franja de edad [27]. El grado de IMT tiene mucha importancia en la eleccin de los anestsicos.

Premedicacin
Se ha descrito que el PVM es la causa ms frecuente de endocarditis infecciosa en este pas, siendo el responsable del 11 al 29% de todos los casos [28]. La recomendacin es que los pacientes que padecen un prolapso de la vlvula mitral sin reflujo documentado

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no necesitan profilaxis antibitica, mientras que aquellos que tienen un reflujo asociado s deben recibir dicha profilaxis [14]. En los hombres mayores de 45 aos con PVM merece la pena pautar dicha profilaxis, incluso en ausencia de reflujo de reposo, ya que se ha verificado que tienen ms riesgo de desarrollar endocarditis [29-31].

Actitud teraputica intraoperatoria

La mayora de los pacientes que padecen un PVM tolera bien la anestesia regional con tal de que se realice una prehidratacin adecuada y no padezcan una disfuncin miocrdica significativa. En los pacientes que presentan una IMT hemodinmicamente significativa, hay que tener en cuenta el efecto depresor miocrdico de los anestsicos inhalatorios en concentraciones altas. Los factores que determinan el flujo de regurgitacin en la IMT son: el gradiente de presin sistlica entre las dos cmaras, el tamao del orificio de regurgitacin y la duracin de la sstole ventricular. Por tanto, es deseable mantener presiones de llenado aceptables, una frecuencia cardaca ms alta y una vasodilatacin moderada. La eleccin de los monitores depende de nuevo de la gravedad del deterioro fisiolgico y de la ciruga. En los pacientes con una IMT significativa y disfuncin miocrdica se puede utilizar una va arterial y un catter de AP. La onda V en el trazado de enclavamiento se puede utilizar para calcular la extensin del reflujo hacia la AI y hacia las venas pulmonares, especialmente en los pacientes con una IMT aguda [21]. En los pacientes en los que los datos no son concluyentes, se ha demostrado que la ETE puede ayudar a valorar el grado de IMT y a calcular las variables hemodinmicas [32,33].

Estenosis mitral Generalidades

La cardiopata reumtica ha sido, histricamente, la causa ms frecuente de estenosis mitral (EM), pero la incidencia ha disminuido recientemente [34]. Aproximadamente el 25% de todos los pacientes que padecen una cardiopata reumtica presenta una EM pura. La EM reumtica es mucho ms frecuente en las mujeres. El 40% adicional tienen una EM combinada con insuficiencia [15]. El proceso reumtico afecta a todas las capas del corazn: endocardio, miocardio y pericardio; sin embargo, el endocardio es el que ms se afecta, dando lugar a inflamacin y retracciones cicatrizales de los velos valvulares. La vlvula mitral est implicada prcticamente en la mayora de los casos y la estenosis se debe al engrosamiento de las valvas, a la fusin de las comisuras y al acortamiento de las cuerdas. Otras causas frecuentes de EM son la etiologa hereditaria, la artritis reumatoide, el lupus y el sndrome carcinoide. En el anciano, se desarrolla un sndrome parecido a la EM debido a la calcificacin y la fibrosis de la vlvula, el anillo valvular y el aparato subvalvular. El rea normal de la vlvula mitral oscila entre 4 y 6 cm2. El defecto bsico en la EM es que existe una restriccin al flujo libre de sangre desde la aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo, que desarrolla un gradiente de presin entre las dos cmaras. El incremento resultante en la presin de la aurcula izquierda provoca una hipertrofia auricular izquierda y congestin pulmonar. El ventrculo dere-

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cho es la cmara principal que genera la fuerza necesaria para impulsar la sangre a travs de la vlvula mitral estentica y, por tanto, existe una sobrecarga de presin en dicho ventrculo. En la EM grave suele haber una vasoconstriccin pulmonar asociada, que ejerce un efecto aditivo sobre la hipertensin pulmonar y provoca una insuficiencia cardaca derecha [34].

Evaluacin preoperatoria
La intensidad de la enfermedad suele ser leve en la mayora de los pacientes y, por tanto, pueden estar completamente asintomticos, y nicamente comienzan a manifestar sntomas cuando la vlvula comienza a estenosarse de forma moderada (es decir, con un rea de 2 cm2). Al ir avanzando la enfermedad, los pacientes empiezan a mostrar progresivamente disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxstica nocturna. Algunos pacientes presentan hemoptisis secundaria a hipertensin venosa pulmonar. Los sntomas opresivos secundarios al aumento de tamao de la aurcula izquierda pueden manifestarse en forma de disfagia o ronquera (sndrome de Ortner). La fibrilacin auricular es un signo habitual en esta poblacin de pacientes. La exploracin fsica puede poner de manifiesto una presin de pulso disminuida, indicativa de disminucin del volumen sistlico. La facies mitral caracterstica, o rubor malar, consiste en mejillas superiores pletricas, con manchas azuladas, que se deben a anastomosis arteriovenosas e insuficiencia vascular. La distensin venosa yugular se detecta en caso de insuficiencia cardaca derecha. La exploracin fsica pone de relieve una elevacin paraesternal en caso de que se haya desarrollado hipertensin pulmonar. En decbito lateral izquierdo puede palparse un frmito diastlico. La auscultacin pone de manifiesto un primer ruido cardaco sonoro, si la vlvula mitral est flexible, que no se escuchar si la vlvula est calcificada. Despus del segundo ruido cardaco, la vlvula mitral se abre con un chasquido. El intervalo entre estos dos hechos es un buen indicador de la gravedad de la EM. Un intervalo menor de 0,08 segundos entre S2 y el chasquido de apertura mitral suele indicar una estenosis grave [34]. Despus del chasquido de apertura mitral se ausculta un soplo mesodiastlico retumbante de tono bajo, y si el paciente est con un ritmo sinusal normal, el soplo sube de tono al final de la distole como consecuencia de la contraccin auricular (intensificacin presistlica). En ocasiones, puede haber un soplo de tono alto (Graham-Steell) en la base del corazn, que podra deberse a reflujo pulmonar o, ms a menudo, a reflujo artico [35]. A medida que se van inmovilizando las cspides valvulares, el primer ruido cardaco (S1) se suaviza, y va desapareciendo el chasquido de apertura. Una vez que se desarrolla la hipertensin, el segundo ruido cardaco (S2) aumenta de intensidad y el soplo diastlico mitral suele silenciarse debido a la reduccin en el gasto cardaco.

Valoracin ecocardiogrfica de la gravedad de la estenosis mitral

La ecografa cardaca se utiliza para definir la anatoma de la vlvula, cuya configuracin se describe habitualmente como en palo de hockey. El rea de la vlvula puede determinarse mediante planimetra. El estudio de la vlvula con el Doppler puede esta-

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blecer el gradiente de presin. El rea de la vlvula mitral se obtiene dividiendo 220 por el tiempo de hemipresin, de modo que presiones de tiempos medios ms altos se asocian con una EM ms grave. En un pequeo porcentaje de pacientes puede ser necesario realizar un cateterismo cardaco para establecer el rea valvular y el gasto cardaco, cuando se obtienen datos contradictorios mediante las determinaciones incruentas.

Implicaciones anestsicas
Dado que la mayora de los pacientes est en fibrilacin auricular, hay que tener en cuenta la posibilidad de que estn en tratamiento con anticoagulantes orales al considerar las tcnicas de anestesia regional. Estos pacientes tienen un orificio valvular mitral fijo, de modo que necesitan una precarga adecuada para mantener el gasto cardaco. Cualquier taquicardia puede resultar nociva porque acorta la duracin del llenado diastlico. Por otra parte, estos pacientes tampoco toleran bien las sobrecargas de lquidos, y stas suelen precipitar un edema pulmonar. Estos individuos suelen estar en tratamiento con digoxina, que deber mantenerse durante todo el perodo perioperatorio.

Premedicacin
Los sedantes deben utilizarse con precaucin en este tipo de pacientes. Cualquier depresin respiratoria que conduzca a hipercapnia aumentar la resistencia vascular pulmonar y empeorar la gravedad de la insuficiencia cardaca derecha. La profilaxis antibitica se realiza de conformidad con las normas establecidas [14]. Hay que intentar evitar los anticolinrgicos para tratar de minimizar la taquicardia.

Actitud teraputica intraoperatoria

En estos pacientes es preciso controlar intensivamente los lquidos, ya que la mayora recibe tratamiento crnico con diurticos y necesita expandir su volumen antes y durante la intervencin quirrgica. Sin embargo, la sobrecarga de lquido puede abocar al paciente a edema pulmonar, de modo que los pacientes con una EM grave deben monitorizarse de forma intensiva, incluso con catter de arteria pulmonar, ya que su capacidad de manejar volmenes es muy pequea o nula [36]. El catter de arteria pulmonar debe insertarse ms de lo habitual debido a que las arterias pulmonares estn dilatadas; no es preciso colocar el catter en una posicin de enclavamiento, ya que se corre el riesgo de que se rompa la arteria pulmonar. Muchos de estos pacientes padecen hipertensin pulmonar y, por tanto, en este grupo de poblacin es preciso insertar el catter con sumo cuidado y calcular las presiones de enclavamiento. Tambin es importante evitar factores que aumenten la resistencia vascular pulmonar, como hipoxia, hipercapnia y acidosis. Es importante evitar la taquicardia para mantener un gasto cardaco adecuado, utilizando -bloqueadores de accin corta, si fuera necesario. Los pacientes afectados de EM grave tambin toleran mal los descensos en la resistencia vascular sistmica, ya que la nica manera de mantener un gasto cardaco adecuado es aumentando la frecuencia cardaca. Para mantener el volumen sistlico se necesitan frmacos simpaticomimticos de apoyo. Cuando la profundidad de la anestesia es superficial, los pacientes pueden pre-

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sentar una elevacin de la resistencia vascular pulmonar y sistmica, y esto puede ocasionar una disminucin del volumen sistlico. La infusin de nitroprusiato se ha empleado para disminuir la resistencia vascular sistmica y aumentar el volumen sistlico del ventrculo izquierdo, especialmente cuando los pacientes presentan, adems, hipertensin pulmonar [37]. Hay que intentar mantener el ritmo sinusal normal en todo momento, utilizando de inmediato la cardioversin en caso de que el ritmo caiga en fibrilacin auricular de nueva aparicin.

Insuficiencia mitral Generalidades

La funcin normal de la vlvula mitral depende del perfecto funcionamiento de la compleja interaccin de las valvas mitrales, del aparato subvalvular y del anillo mitral. Cualquier imperfeccin en alguno de estos componentes puede inducir una fuga en la vlvula. Las causas principales de IMT son: PVM (20-70% de casos), cardiopata reumtica, endocarditis infecciosa, calcificacin del anillo, miocardiopata y cardiopata isqumica [15,38]. Otras causas ms infrecuentes son las enfermedades del tejido conjuntivo vascular (p. ej., sndrome de Marfan y sndrome de Ehlers-Danlos), traumatismos, sndrome hipereosinoflico, el carcinoide y la exposicin a ciertos medicamentos que suprimen el apetito (p. ej., fenfluramina). La IMT aguda suele deberse a un infarto de miocardio agudo o a la rotura de cuerdas tendinosas secundaria a endocarditis infecciosa.

Evaluacin preoperatoria
La mayor parte de los individuos que padecen una IMT entre leve y moderada estn asintomticos y se diagnostican por la deteccin de un soplo sistlico en la auscultacin. Cuando la IMT es importante, pueden presentar sntomas de insuficiencia cardaca, fibrilacin auricular o endocarditis. Los sntomas tambin pueden precipitarse en individuos previamente asintomticos, por el estrs aadido que supone el embarazo, la anemia o la infeccin [38]. En la exploracin fsica suele auscultarse un soplo holosistlico apical que se irradia a la axila. La intensidad del soplo parece guardar una buena relacin con el grado de reflujo en los pacientes que padecen una IM orgnica, mientras que en la IMT isqumica o funcional la correlacin es dbil [39]. Se ausculta un tercer ruido (S3) prominente (en ocasiones, el tercer ruido S3 va seguido de un soplo de flujo mesodiastlico corto) debido al flujo de sangre que vuelve a entrar retrgradamente en el ventrculo izquierdo dilatado en la protodistole. La aparicin de la fibrilacin auricular tiene un efecto mucho menos espectacular sobre los sntomas que en la EM.

Valoracin ecocardiogrfica de la gravedad de la insuficiencia mitral

La evaluacin ecocardiogrfica de la gravedad de la insuficiencia mitral est indicada en los pacientes que presentan sntomas sugestivos de anomalas valvulares, con un soplo

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sistlico en la exploracin fsica (de un grado > 3/6) u otros datos cardacos. La ecografa cardaca permite evaluar con precisin la presencia o ausencia de IMT, as como su gravedad, y hasta cierto punto permite establecer la causa. Aunque existen varios mtodos para calcular la gravedad de la IMT mediante ecografa cardaca Doppler, no se ha comprobado que ninguno de ellos pronostique los resultados. Por tanto, muchos especialistas combinan varios mtodos y utilizan Doppler de onda pulsada, continua y con flujo de color para clasificar a la IMT. Las presiones de la aurcula izquierda pueden calcularse indirectamente examinando las venas pulmonares con el Doppler de onda pulsada. En los pacientes que padecen fibrilacin auricular hay que examinar la orejuela de la aurcula izquierda en busca de trombos.

Implicaciones anestsicas
La actitud anestsica en estos pacientes se centra en reducir la cantidad del volumen regurgitante y en facilitar la eyeccin del volumen sistlico. La frecuencia cardaca se mantiene en valores normales o ligeramente elevados. La bradicardia sbita no se tolera bien, ya que conduce a una sobrecarga aguda del ventrculo izquierdo. Resulta beneficioso lograr una vasodilatacin leve para aumentar el volumen sistlico eyectado. Los pacientes con IMT crnica suelen tener asociada una disfuncin miocrdica; por tanto, la depresin miocrdica inducida farmacolgicamente, aunque sea mnima, resulta indeseable. Hay que evitar los factores que aumenten la resistencia vascular sistmica.

Premedicacin
La profilaxis antibitica se instaura antes de los procedimientos quirrgicos siguiendo las normas establecidas [14].

Actitud teraputica intraoperatoria

La anestesia regional puede ser una opcin en los pacientes con IMT, teniendo en cuenta que, aunque en ellos resulta deseable un descenso de la resistencia vascular sistmica, la naturaleza incontrolada de esta respuesta puede afectar a la funcin cardaca. La anestesia general suele ser la tcnica de eleccin en los pacientes con una IMT significativa. La bradicardia inducida por la succinilcolina puede ser indeseable en estos pacientes, por lo que debe disponerse un plan de actuacin previo a la induccin antes de que se produzca. Entre los relajantes musculares no despolarizantes, el pancuronio puede ser una alternativa atractiva, ya que produce un incremento modesto de la frecuencia cardaca. El mantenimiento puede llevarse a cabo con una tcnica equilibrada de xido nitroso, opioides y anestsicos inhalatorios. Es muy importante mantener el volumen intravascular, reponiendo rpidamente las prdidas sanguneas para mantener la precarga y el gasto cardaco. Se han utilizado vasodilatadores para disminuir la poscarga e incrementar el volumen sistlico eyectado y disminuir el volumen del reflujo; sin embargo, se ha comprobado que los vasodilatadores son ms eficaces en pacientes con dilatacin ventricular y disfuncin sistlica asociada [40]. La necesidad de moni-

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torizacin cruenta depende, de nuevo, de la gravedad de la IMT y de la ciruga propuesta. Se puede utilizar un catter de arteria pulmonar para medir el gasto cardaco, y seguir la tendencia de la presin de enclavamiento a modo de indicador de la presin de la aurcula izquierda. La ecografa cardaca transesofgica puede considerarse para monitorizar intraoperatoriamente la funcin de la vlvula mitral, y para evaluar la funcin miocrdica y el volumen de reflujo, siempre que el anestesilogo est familiarizado con dicha tcnica. En pacientes con una IMT aguda se ha planteado que el mantenimiento de un ventrculo izquierdo pequeo con su contractilidad miocrdica conservada reducir la magnitud de la IMT para una lesin determinada, mientras que la dilatacin de los ventrculos aumenta el tamao del orificio regurgitante, independientemente del gradiente de presin [41].

Prtesis valvulares cardacas Generalidades

Cada vez son ms los pacientes portadores de prtesis valvulares cardacas que necesitan una ciruga no cardaca. En Estados Unidos se realizan anualmente ms de 60.000 procedimientos de sustitucin valvular. Las prtesis valvulares cardacas pueden ser mecnicas o biolgicas (tambin denominadas bioprtesis). Las vlvulas mecnicas son metlicas o de aleaciones de carbono, y se denominan en funcin de su estructura como vlvulas de jaula-bola, disco lenticular simple, y disco lenticular bivalvo. Las bioprtesis suelen ser heterlogas y se obtienen de tejido bovino o porcino que se monta sobre un soporte metlico; sin embargo, son sumamente trombognicas, y los pacientes deben someterse a un tratamiento anticoagulante a largo plazo. Por el contrario, el potencial trombognico de las prtesis biolgicas es bajo y de este modo no se necesita una anticoagulacin a largo plazo; sin embargo, su durabilidad es corta y se sita en torno a los 10 aos. Por dicha razn, suelen colocarse en pacientes ancianos y en aquellos que no pueden tomar anticoagulantes a largo plazo por otras razones. La presencia de prtesis valvulares cardacas en un paciente, obligan a buscar posibles complicaciones asociadas, y las ms frecuentes son la tromboembolia y la hemorragia asociada al tratamiento anticoagulante. En los pacientes con prtesis valvulares tambin son frecuentes la hemlisis y la endocarditis.

Evaluacin preoperatoria
Hay que tratar de averiguar la mxima informacin posible sobre el tipo de prtesis valvular que lleva puesta el paciente y su funcionamiento actual. Con la auscultacin precordial se debe verificar el carcter de los ruidos cardacos. Las vlvulas mecnicas producen sonidos precisos de apertura y cierre de tono alto, mientras que las prtesis biolgicas generan sonidos similares a los de las vlvulas originales. Un cambio en la intensidad o la calidad de los ruidos que se escuchaban previamente, la aparicin de un soplo nuevo, o un cambio en las caractersticas de un soplo existente suele indicar una disfuncin valvular. Aunque no se utiliza a menudo, la cinefluoroscopia permite valorar la integridad estructural de las vlvulas mecnicas [42]. La ecografa cardaca suele

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aportar informacin con respecto a la estabilidad de la sutura del anillo y a los movimientos de las valvas de las prtesis biolgicas. Para poder examinar las vlvulas mecnicas se necesitan buenas ventanas, debido a las reverberaciones del eco al pasar sobre el metal. La resonancia magntica (RM) puede utilizarse con garantas en los pacientes portadores de prtesis valvulares, salvo en aquellos que tienen una prtesis de jaula-bola Pre-6000 Starr-Edwards [43]; sin embargo, la RM no resulta de tanta utilidad como la ecografa cardaca para valorar la estructura de la prtesis, y debe reservarse para aquellos casos en los que se sospecha una insuficiencia de la prtesis o una fuga periprotsica, pero no se visualiza mediante la ecografa cardaca.

Implicaciones anestsicas
Un aspecto importante que se debe tener en cuenta en estos pacientes es la interrupcin del tratamiento anticoagulante perioperatoriamente para la ciruga. Durante el primer mes despus de una embolia arterial debe evitarse cualquier ciruga programada. Por trmino medio, el ndice de tromboembolias importantes en pacientes con vlvulas cardacas mecnicas y que no estn con tratamiento anticoagulante oscila entre el 3 y el 5%. Se cree que la anticoagulacin disminuye este riesgo en un 75% [44]. La interrupcin transitoria de los anticoagulantes en los pacientes con prtesis valvulares mecnicas les expone al riesgo de padecer una tromboembolia. Esto se complica por el efecto protrombtico de la ciruga, si bien ste es predominantemente venoso y no arterial. En el paciente quirrgico anticoagulado hay que sopesar este riesgo con el de hemorragia. Se ha recomendado el tratamiento postoperatorio con heparina intravenosa en los pacientes que se van a someter a una ciruga menor en los que el riesgo de sangrado es bajo [45]; sin embargo, en los que se van a someter a una ciruga mayor no se recomienda la heparina intravenosa, debido al elevado riesgo de hemorragia. En los pacientes hospitalizados con un riesgo bajo de embolia arterial se recomienda administrar heparina subcutnea en dosis bajas o heparina de bajo peso molecular [45].

Premedicacin
En estos pacientes se recomienda realizar una profilaxis antibitica siguiendo las normas establecidas [14].

Actitud teraputica intraoperatoria

La eleccin de los frmacos depende de la vlvula implicada y de su funcionamiento en el momento de la ciruga. Los principios generales sealados previamente deben servir para guiar el tratamiento. Hay que tener siempre presente la posibilidad de un sangrado excesivo en estos pacientes, secundario a una anticoagulacin residual, y la reposicin de las prdidas debe hacerse lo antes posible. Pueden coexistir defectos de factores de la coagulacin que deben corregirse. No es infrecuente que existan afectaciones aisladas de las vlvulas tricspide y pulmonar. A continuacin, se comentan brevemente los aspectos ms importantes de estas valvulopatas.

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Insuficiencia tricuspdea
La insuficiencia tricuspdea (IT) funcional puede aparecer cuando el ventrculo derecho se dilata, como en el cor pulmonale, la hipertensin pulmonar y el infarto de miocardio. La IT orgnica puede aparecer en la cardiopata reumtica, la endocarditis infecciosa, el sndrome carcinoide, los traumatismos torcicos cerrados, la anomala de Ebstein y otras anomalas congnitas de las vlvulas auriculoventriculares, y es secundaria a la afectacin del aparato valvular (valvas, anillo, cuerdas y msculo papilar). La causa ms frecuente de IT es probablemente una insuficiencia valvular funcional secundaria a una dilatacin anular, la cual es a su vez el resultado de la hipertensin pulmonar de cualquier etiologa. Una ltima causa de IT es el prolapso de la vlvula tricspide que se observa en el sndrome valvular mixomatoso; en la mayora de casos se asocia con un prolapso de la vlvula mitral. La insuficiencia tricuspdea provoca una sobrecarga de volumen de la aurcula derecha y del ventrculo derecho, y da lugar a una dilatacin de las cavidades cardacas derechas. La insuficiencia tricuspdea aislada se tolera bien porque el ventrculo derecho puede compensar la sobrecarga de volumen y, en realidad, en los individuos sanos normales suele haber un grado fisiolgico pequeo de IT.

Evaluacin preoperatoria
El reflujo hace que aumente la presin venosa sistmica y la de la aurcula derecha. Los pacientes pueden quejarse de sntomas de insuficiencia cardaca derecha. En la exploracin fsica, suele haber una onda CV venosa yugular grande y una hepatomegalia palpable que tiende a ser pulstil en sstole. En el borde esternal izquierdo suele percibirse un impulso ventricular derecho, as como un soplo redundante pansistlico que se ausculta mejor en la inspiracin en el borde esternal inferior. La fibrilacin auricular no es infrecuente.

Implicaciones anestsicas
En estos casos, tambin se recomienda realizar una profilaxis antibitica. Los objetivos del control hemodinmico son aqu proporcionar un flujo de eyeccin adecuado, aumentando la precarga del ventrculo derecho, mantener la frecuencia cardaca en valores normales o tirando a altos para prevenir la congestin perifrica, mantener la contractilidad miocrdica y disminuir la resistencia vascular pulmonar.

Estenosis tricuspdea Generalidades

Se trata de una valvulopata infrecuente que suele observarse con mayor frecuencia en las mujeres, habitualmente secundaria a cardiopata reumtica y relacionada frecuentemente con valvulopatas mitral o artica. La estenosis tricuspdea (ET) tambin se observa en el sndrome carcinoide (en estos pacientes suele predominar la insuficiencia tricuspdea con cierto grado de estenosis). La ET suele pasarse por alto con cierta facilidad

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al evaluar a los pacientes con cardiopata reumtica; una posible pista suele ser la dilatacin notable de la aurcula derecha. Otras causas de ET son casos excepcionalmente infrecuentes de estenosis congnita como consecuencia de un cuerpo extrao, como el cable del marcapasos transvenoso a travs del anillo tricuspdeo que induce fibrosis del cable y de la vlvula, y los tumores de la aurcula derecha (tumores cardacos primarios o lesiones metastsicas) que ocasionan obstruccin del flujo tricuspdeo. La ET suele asociarse con frecuencia a cierto grado de IT. La ET da lugar a una disminucin del gasto cardaco, que no suele manifestarse hasta que el orificio valvular disminuye a menos de 1,5 cm2 (con un gradiente medio a travs de la vlvula enferma de 3 mmHg), desde los valores normales de 7 a 9 cm2, y ste se restablece hasta valores normales cuando aumenta la presin de la aurcula derecha. La congestin venosa sistmica resultante produce hepatomegalia, disfuncin heptica, ascitis, as como edema de partes declives y distensin venosa yugular con ondas A gigantes visibles en el registro de la presin venosa central.

Implicaciones anestsicas
Se recomienda realizar una profilaxis antibitica. Los objetivos del control hemodinmico son mantener la precarga del ventrculo derecho y mantener al paciente en ritmo sinusal, ya que las arritmias supraventriculares se toleran mal y deben tratarse mediante cardioversin. Debe conservarse la contractilidad, ya que de ello depende el mantenimiento del gasto cardaco. Tambin es deseable mantener dentro de la normalidad la resistencia vascular sistmica y la pulmonar.

Vlvula pulmonar Insuficiencia pulmonar

La insuficiencia pulmonar (IP) es la lesin adquirida ms frecuente de la vlvula pulmonar. La dilatacin del anillo pulmonar puede ser idioptica o secundaria a una dilatacin de la arteria pulmonar, la cual, a su vez, puede ser secundaria a hipertensin pulmonar, sndrome de Marfan u otras conectivopatas. Otras causas son: endocarditis infecciosa, sndrome carcinoide, traumatismos, intervenciones quirrgicas (como la correccin de la tetraloga de Fallot), cardiopata reumtica y malformaciones congnitas. En los individuos sanos es habitual encontrar cierto grado de IP, y sta no implica necesariamente anomalas anatmicas de la vlvula o presiones elevadas de la arteria pulmonar. La IP se caracteriza por un soplo diastlico decreciente que comienza con el componente pulmonar del segundo ruido cardaco, que es difcil de distinguir del soplo de insuficiencia artica. La insuficiencia pulmonar no suele dar lugar a sntomas, y rara vez es preciso tratarla.

Estenosis pulmonar
La estenosis pulmonar (EP) suele ser una lesin congnita, aunque en raras ocasiones es secundaria a una cardiopata reumtica o a un sndrome carcinoide. La EP congnita

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puede asociarse con un tabique ventricular intacto o con un defecto de dicho tabique (tetraloga de Fallot). La estenosis puede ser valvular o infundibular, subvalvular o supravalvular. La estenosis congnita mltiple de la arteria pulmonar suele deberse a infeccin por rubola durante el embarazo. La obstruccin del ventrculo derecho da lugar a hipertrofia de dicho ventrculo que, a su vez, conduce a hipertrofia de la aurcula derecha. La EP grave puede ser incompatible con la vida, pero grados menores de obstruccin pueden ir acompaados de fatiga, angina, sncope y sntomas de insuficiencia cardaca derecha. La EP leve puede pasar desapercibida. En la exploracin fsica se ausculta un soplo mesosistlico ronco, sobre todo en inspiracin, en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternn; suele asociarse con frmito. El ruido del cierre de la vlvula pulmonar suele ser tardo y suave. Si la estenosis es moderadamente grave se escucha un cuarto ruido y se aprecia una onda A notable. Puede percibirse un crecimiento del ventrculo derecho. Es frecuente la fibrilacin auricular secundaria a la IT resultante.

Actitud teraputica perioperatoria

Todos los pacientes que padecen una estenosis pulmonar necesitan profilaxis de la endocarditis. Aquellos con grados de obstruccin leves no deberan plantear problemas anestsicos. Cuando la obstruccin es entre moderada y grave, hay que aumentar la precarga. El incremento de la frecuencia cardaca suele aumentar el flujo a travs de la vlvula. Hay que mantener la contractilidad miocrdica. Tambin se debe conservar la poscarga para aportar una perfusin coronaria adecuada a un ventrculo derecho hipertrofiado. La resistencia vascular pulmonar debe mantenerse en lmites bajos o normales, ya que los aumentos mayores pueden provocar una disfuncin del ventrculo derecho.

Bibliografa

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