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GUIA DE PREVENO OCULAR EM HANSENASE

Autores Hannelore Vieth Selma R. Axcar Salotti Srgio Passerotti

AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem

Os funcionrios do Centro de Preveno Oftalmolgica Os pacientes do Instituto Lauro de Souza Lima Diretoria e funcionrios do Instituto Lauro de Souza Lima Ao fotgrafo Jos Ricardo Franchim que fez todas as fotos deste guia. Elizabeth Monteiro Cardoso Rossi pela reviso ortogrfica.

COLABORADORES

Dr. Abrao Garcia Mendes Dr. Diltor Wladimir de Arajo Opromolla Dr. Fernando Orfice Dr. Frank Duerksen Dra. Linda Faye Lehman Dr. Mrcio Sued da Costa Dr. Marcos Virmond Dra. Norma Helen Medina Dr. Dr. Dr. Dr. Oswaldo Monteiro de Barros Silmar Angelo Carazzatto Wagner Nogueira Wesley Ribeiro Campos

Guia de Preveno Oftalmolgica

PREFCIO
Prefcio subentende apresentao que, neste caso, torna-se desnecessria pelo mrito e credibilidade dos que organizaram este guia. Na luta contra as complicaes decorrentes da Hansenase temos, como pioneira, a Hannelore, esta brilhante germano-brasileira, que nestas duas ltimas dcadas tem trabalhado incansavelmente, dentro e fora do internacionalmente conhecido Centro de Preveno Oftalmolgica do Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru - So Paulo. Considero-me honrado pela escolha do meu nome para prefaciar este manual (Guia de Preveno Ocular em Hansenase) que trar, indubitavelmente, uma ajuda inestimvel aos doentes portadores desta patologia. A maneira pela qual este manual foi construdo , sem dvida, um verdadeiro guia na preveno das alteraes oculares desta patologia. A orientao dada pelos autores deste guia, atravs do estudo anatmico do olho e tambm pela maneira fcil e segura das indicaes propedutica e curativa, preencher um enorme vazio que at ento era encontrado nesta rea. Esta obra no s6 abrange os profissionais paramdicos como tambm alerta e auxilia sensivelmente os profissionais mdicos. Quero, neste momento, parabenizar aos autores e tambm agradecer-lhes em nome da comunidade oftalmolgica brasileira.

Fernando Orfice

APRESENTAO
A hansenase no teria a importncia que tem se fosse s uma doena cutnea, mesmo sendo contagiosa. O seu grande problema so as incapacidades que provoca, em que o comprometimento dos nervos perifricos e o comprometimento ocular disputam o lugar de ser as mais graves. Hansen em 1873 escrevia "No h doena que to freqentemente d origem a leses oculares como a lepra". Em 1991 a Organizao Mundial da Sade (OMS), estimava que havia cerca de 250.000 pacientes cegos em um total de 12 milhes de pacientes com hansenase. Hoje, apesar da diminuio drstica do nmero de doentes, como resultado da poliquimioterapia, o envolvimento ocular causado pela molstia continua importante, mesmo porque as causas desse acometimento ainda persistem. As leses oculares podem ser o resultado da invaso direta do olho pelo M. leprae, mas tambm so devidas s reaes tipo 1 e 2. As primeiras levam ao envolvimento do nervo facial com o conseqente lagoftalmo, e as segundas originando as irites e iridociclites que levam muitas vezes ao aparecimento de cataratas e glaucomas secundrios. As reaes so fenmenos imunolgicos relacionados aos antgenos do M. leprae que so liberados durante a quimioterapia que est portanto intimamente ligada ao aparecimento das leses oculares. Por outro lado a "cura" e a conseqente queda da prevalncia no significam necessariamente desaparecimento das reaes que podem continuar ocorrendo acarretando seqelas neurolgicas e oculares. Samantha e Roy, na ndia, em 6.000 casos j liberados do tratamento (PQT) mostraram o comprometimento do olho em 52% deles, e em 70% desses casos as leses eram causadas diretamente pela hansenase. Courtright et. al. relataram que a prevalncia da doena ocular permaneceu constante durante os anos em que a PQT tem sido aplicada (1986 a 1991). E, o Workshop sobre o olho no 14 Congresso Internacional

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de Lepra admitiu que apesar da concordncia geral de que o tratamento no inicio da doena reduz a incidncia de complicaes oculares, h evidncias de que problemas oculares podem existir j na ocasio do diag- nstico e tambm aparecer durante o tratamento. Esse mesmo Workshop tambm assinalou que uma proporo significativa de pacientes liberados do tratamento tinham leses que ameaavam a viso requerendo segui- mento e cuidados contnuos, e que havia evidncias que problemas oculares novos devidos a hansenase podiam ocorrer em pacientes considera- dos curados. Hansen em 1873 escrevia "No h doena que to freqentemente d origens a leses oculares como a lepra". At a dcada de 40, muitos trabalhos foram escritos descrevendo o envolvimento do olho nessa molstia e dentre eles se destacam os de Srgio Vale e Jos Mendona de Barros aqui no Brasil, que muito contriburam para um melhor conhecimento dessas manifestaes. Depois disso, o interesse por esse problema foi se arrefecendo em todo o mundo e apesar de alguns compndios chamarem ateno para ele e das graves seqelas que o comprometimento ocular acarretava, eram poucos os trabalhos publicados sobre esse tema. No inicio dos anos 80 porm, as leses que o M. leprae provocava nos olhos comeou novamente a despertar a curiosidade de hansenlogos de vrios Pases do mundo e inclusive do Brasil. Aqui, o comeo dessa nova fase se deve curiosamente, em parte a vinda da Sra. Louise Pannemborg, da Holanda. Essa senhora, muito interessada nos problemas oculares dos hansenianos, com sua prpria lmpada de fenda examinou muitos pacientes em Karigiri na ndia, em Adis Abeba na Etipia e depois tambm no Brasil. Ela esteve no Instituto "Lauro de Souza Lima" vrias vezes e comeou a chamar a ateno para o grande nmero de leses oculares que os pacientes apresentavam e que passavam desapercebidas. Isso fez com que a enfermeira Hannelore Vieth fosse treinada para trabalhar nessa rea e ela, bastante motivada, continuou estudando, estagiou com a Dra. Margareth Brand em Carville e acabou se tornando uma "expert" em preveno de leses oculares em hansenase. Hannelore treinou outras enfermeiras, e criou-se assim uma equipe

oftalmolgica que passou a examinar e tratar todos os pacientes de hansenase que eram internados no Instituto ou que eram atendidos no ambulatrio. As enfermeiras faziam os exames de rotina e triavam os casos mais difceis ou que necessitavam de cirurgia, ao oftalmologista. Dessa forma noes sobre o comprometimento ocular passaram a fazer parte obrigatria dos cursos que so ministrados no Instituto e todos aqueles que vem estagiar na rea de hansenologia tambm estagiam na oftalmologia. Os primeiros enxertos de crnea foram realizados e vrios trabalhos foram sendo apresentados em Congressos. Com isso a equipe foi se tornando conhecida e passou a ser requisitada para participar de cursos de hansenase e treinamentos em outros locais do Estado de So Paulo e em outros Estados do pas. Provavelmente tambm essas atividades serviram para motivar outros profissionais que passaram a orientar mais pessoas. Hoje o Brasil, que o segundo pas do mundo em nmero de casos de hansenase e responsvel por mais de 70% dos casos na Amrica Latina, tem em quase todas as unidades da Federao, ncleos de elementos treinados em preveno de leses oculares. No Congresso em Orlando, os participantes do Workshop sobre a oftalmologia na hansenase recomendaram tambm que os manuais de treinamento para os que trabalham com hansenase deveriam dar mais ateno aos cuidados com os olhos e a preveno das leses oculares. Este manual que est sendo apresentado chega a superar as expectativas daquele Congresso porque um manual relacionado especificamente com as manifestaes oculares, e vem complementar de maneira muito importante todo, esse esforo que vem sendo realizado em nosso pas para a preveno das incapacidades causadas pela hansenase.

Dr. Diltor Wladimir de Arajo Opromolla

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NDICE

1. Introduo ..................................................... 1 2. Estrutura Anatmica do Olho ............................ 3 3. Material utilizado .............................................. 7 4. Plpebras ........................................................ 8 5. Sistema Lacrimal .............................................16 6. Conjuntiva / Esclera .........................................20 7. Crnea ......................................................... 24 8. ris .............................................................. 30 9. Cristalino ...................................................... 32 10. Testes Adicionais ......................................... 33 11. Patologias - Alteraes, Preveno e Tratamento..36 12. Tcnicas Simples de Preveno ...................... 41 13. Encaminhamentos ........................................ 50 14. Anexos ....................................................... 51 15. Referncias Bibliogrficas ............................... 53

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1. INTRODUO
A hansenase, no decorrer de sua evoluo, compromete diversos segmentos do corpo, tais como a pele, mucosa, nervos perifricos e freqentemente outros rgos, quer por ao direta do bacilo ou indireta- mente por processos reacionais. O aparelho visual pode ser atingido em ambas as situaes. Os comprometimentos neurolgicos so mais freqentes nos membros superiores e inferiores, acarretando perdas severas da sensibilidade e deficincias motoras, o que priva o paciente de um dos mais importantes mecanismos de defesa do organismo que a capacidade de sentir dor, exigindo um maior uso da viso para proteger-se contra possveis acidentes tais como: queimaduras e outros traumatismos. Vrios pesquisadores tm demonstrado, no decorrer dos anos, a grande freqncia dos comprometimentos oculares na hansenase, tais como: diminuio da sensibilidade da crnea, ndulos esclerais, lagoftalmo, uvete e at cegueira. BARROS (1939) e VALE (1944) demonstraram em levantamentos minuciosos o grande nmero de alteraes oculares importantes que acometem os pacientes de hansenase do Brasil. Entretanto, pequeno o nmero de servios onde a avaliao ocular faz parte da rotina de controle dos pacientes portadores de hansenase. A ltima estimativa da Organizao Mundial de Sade, no fim dos anos 80, relata de 12 milhes de pacientes de hansenase no mundo, dos quais apenas 5 milhes so registrados e recebem tratamento. Destes 1/3 apresentam alteraes da sensibilidade nas mos, nos ps e comprometimentos oculares. Considerando cego um indivduo com viso menor que 0,05 na escala de Snellen (contagem de dedos a 3 metros) estima-se que 4 a 7% dos pacientes portadores de hansenase sejam cegos. Essa porcentagem se eleva para 6 a 10% se consideramos como limite 0,1 na escala de Snellen (contagem de dedo a 6 metros). Todas as equipes de sade devem estar atentas a complicaes oculares e sistmicas causadas pela hansenase.

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Estes profissionais devem ser capazes de avaliar o segmento anterior do olho no dia a dia do atendimento dos pacientes. Cabe ao oftalmologista o treinamento, a superviso e a reciclagem do pessoal auxiliar, assim como a realizao de pesquisas as quais carecemos neste campo. Baseados numa experincia de mais de 10 anos de trabalho no Centro de Preveno Oftalmolgica do Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru - So Paulo e mais de 3000 pacientes acompanhados durante este perodo, notamos que a grande maioria nunca tinha sido avaliado e no tinham conscincia dos problemas oculares j instalados. Da, a necessidade de todos os pacientes portadores de hansenase, com ou sem queixas oculares, serem avaliados rotineiramente: - na ocasio do diagnstico; durante o tratamento e regularmente num intervalo mnimo de 1 ano; na ocasio da alta; ao sentir alteraes no aparelho visual durante o perodo de tratamento e aps a alta; - orientao ao paciente desde o incio da molstia sobre sinais e sintomas das afeces oculares e seus cuidados. Este manual destina-se a servios de sade que atendem pacientes com hansenase. Queremos com o mesmo informar e orientar as equipes de sade sobre os comprometimentos oculares nesses pacientes, com a finalidade de prevenir ocorrncias de leses no aparelho visual de pacientes j comprometidos pela doena ou no. Esperamos que este sirva de estmulo para que servios de sade incluam no atendimento do paciente de hansenase a avaliao ocular como rotina, tendo em vista que a preveno uma das armas mais poderosas contra a perda da viso e a cegueira.

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2. ESTRUTURA ANATMICA DO OLHO

2.1 - Conjuntiva
uma camada delgada e translcida, que recobre a superfcie anterior do globo ocular (exceto a crnea) e a superfcie posterior das plpebras (superior e inferior), unindo o bulbo ocular s plpebras.

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2.2 - Esclera
um dos constituintes da camada externa do bulbo ocular (juntamente com a crnea) e tem como uma de suas funes a continua proteo dos tecidos intra oculares.

2.3 - Limbo
uma zona existente na periferia corneana. Aqui crnea, esclera, conjuntiva e cpsula de Tenon se apresentam superpostas e aderidas.

2.4 - Crnea
um tecido transparente e avascular, que ocupa aproximadamente um sexto da tnica externa do bulbo ocular e que se situa anteriormente, permitindo assim a passagem dos raios luminosos em seu trajeto at a retina.

2.5 - Cmara Anterior


o espao compreendido entre a face posterior da crnea e a face anterior da ris, que preenchido pelo humor aquoso.

2.6 - ris
a poro mais anterior do trato uveal e que forma um diafragma delicado e mvel (pupila) entre a cmara anterior e a cmara posterior.

2.7 - Cmara Posterior


o espao que tem como face posterior o cristalino e seus ligamentos suspensores e, como face anterior a poro posterior da ris (epitlio pigmentado).

2.8 - Cristalino
uma lente situada na cmara posterior, possuindo um corpo

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transparente e biconvexo e que mantido em posio atravs de seus ligamentos suspensores.

2.9 - Corpo Vtreo


uma estrutura gelatinosa que ocupa quase 80% do volume do bulbo ocular, localizado atrs da cmara posterior.

2.10 - Coride
a camada intermediria (vascular) localizada entre a esclera e a retina, sendo responsvel pela nutrio da parte externa da retina.

2.11 - Retina
a camada mais interna do bulbo ocular, que consiste essencialmente de elementos nervosos e que forma uma verdadeira poro receptora das impresses visuais, transformando energia luminosa em eltrica que segue at o crebro atravs do nervo ptico. nutrida externamente pela coride e internamente pela prpria retina.

2.12 - Mcula
uma estrutura oval, de aproximadamente 5,5 mm de dimetro, situada no plo posterior, temporalmente ao nervo ptico onde se concentram os cnes, responsveis pela viso fina e de cores.

2.13 - Nervo ptico


o segundo par dos nervos cranianos e se estende da retina ao quiasma ptico, sendo que a partir deste ponto se origina o trato ptico.

2.14 - Nervo Trigmeo (V) e Nervo Facial (VII)


So o V e VII par dos nervos cranianos, tambm envolvidos nos comprometimentos oculares causados pelo Mycobacterium leprae.

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Segmento Anterior do Olho

As estruturas mais atingidas na Hansenase so:


plpebra esclera crnea iris

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3. MATERIAL UTILIZADO
Material utilizado para o exame ocular e tcnicas simples:

escala de Snellen; foco luminoso; oclusor; lente de aumento ou lupa binocular; caixa de fio dental fino ou extra fino; papel filtro de laboratrio, densidade 40 ou 50; rgua; cotonetes; papel macio (higinico ou leno de papel); gases; esparadrapo, fita crepe ou semelhante; pina de sobrancelhas;

lentes acrlicas (culos); relgio;


tesoura; lpis;

ficha para anotao do exame; colrio lubrificante; - pomada epitelizante - soro fisiolgico ou gua potvel

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4. PLPEBRAS
As plpebras so duas pregas mveis, uma superior e outra inferior, dotadas de clios que protegem a superfcie anterior do globo ocular. A movimentao palpebral feita por msculos prprios, sendo que a musculatura responsvel pelo fechamento da plpebra inervado pelo nervo facial (V). No ato de piscar elas so responsveis pela distribuio do filme lacrimal. Mostraremos em seguida alguns testes que so aplicados para verificar o funcionamento das plpebras. As patologias oculares mais encontradas na hansenase so:

Blefarocalase Ectrpio Entrpio Epfora Hansenomas Lagoftalmo Madarose Triquase

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4.1 - Olho normal

4.2 - Teste da Fora Muscular


Observa-se o piscamento espontneo. Avalia-se o tnus muscular: pede-se ao paciente para fechar os olhos suavemente e com o dedo mnimo tenta-se elevar a plpebra superior, observando e sentindo sua resistncia, e ao soltar, a sua volta posio anterior.

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Teste da Fora Muscular ll


Pede-se ao paciente para fechar os olhos com toda a fora e obser-vase o pregueamento simtrico ou assimtrico das plpebras.

Resultado:
A diminuio da resistncia e/ou pregueamento assimtrico significa uma Paresia. A ausncia do fechamento completo, deixando uma fenda, por onde pode-se observar o globo ocular significa Lagoftalmo. Anota-se a medida da fenda em mm, inicialmente com os olhos fechados suavemente e depois os olhos fechados com fora.

4.3 - Teste da Posio Palpebral


Pede-se ao paciente olhar numa linha horizontal.

Resultado:
A plpebra superior deve cobrir um pouco a crnea, a plpebra

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inferior deve encostar na margem interior da crnea (rea lmbica). O aparecimento de uma faixa branca (esclera) entre crnea e plpebra associado a uma falta de contato entre a plpebra e o globo ocular significa Ectrpio.

4.4 - Blefarocalase
Excesso de pele na plpebra superior, recobrindo parte do olho.

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4.5 - Entrpio
Inverso da margem palpebral superior e/ou inferior.

4.6 - Hansenomas
Ndulos na rea superciliar e/ou palpebral.

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4.7 - Ectrpio Everso e desabamento da plpebra inferior, muitas vezes comprometendo a regio do ponto lacrimal que, deslocado de seu posicionamento normal vai dar origem epfora. OBS.: ressecamento da crnea.

4.8 - Lagoftalmo Inicial


Incapacidade parcial de ocluir os olhos pela alterao da fora muscular. Diminuio da fora muscular (Paresia) e fenda de 1 a 2 mm ao fechar o olho suavemente. OBS.: ressecamento da crnea.

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4.9 - Lagoftalmo avanado


Incapacidade de ocluir os olhos totalmente pela Paralisia dos msculos orbiculares. Permanncia de fenda acima de 2 mm mesmo fechando o olho com fora, hiperemia conjuntival inferior, crnea esbranquiada na sua poro inferior, ceratite superficial. OBS.: ressecamento da crnea.

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4.10 - Triquase
Clios mal implantados voltados para dentro, que tocam a crnea. Eroso da crnea, ceratite superficial e hiperemia conjuntival. Ardor, sensao cio corpo estranho e lacrimejamento.

4.11 - Madarose
Ausncia de plos na regio superciliar e/ou ciliar por ao do bacilo no bulbo capilar.

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5. SISTEMA LACRIMAL
O filme lacrimal constitudo por mucina, (produto das clulas conjuntivais), lipdios (secretado por glndulas sebceas prximos s margens palpebrais) e o liquido lacrimal aquoso (produzido pela glndula lacrimal) e a lisosima que protege contra infeces por ser bactericida.

1. O lquido lagrimal aquoso secretado pela glndula lacrimal desce

pelo canto temporal e se acumula na margem da plpebra inferior. 2. A plpebra superior (no ato de piscar) se encaixa na plpebra inferior, onde acontece a mistura dos componentes da lgrima e ao abrir o olho, a plpebra superior leva a lgrima para cima. 3. No olho aberto a lgrima recobre toda a parte anterior do olho, lubrificando principalmente a crnea. O rompimento do filme lacrimal pela evaporao desencadeia o ato de piscar que se repete mais ou menos a cada 11 segundos (limpeza e troca de lgrima).

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Drenagem
A drenagem do excesso lacrimal feita atravs dos pontos lacrimais, canalculos e conduto naco lacrimal. Neste captulo vamos mostrar alguns testes simples e algumas patologias envolvendo o sistema lacrimal freqentes na Hansenase como Dacriocistite e olho seco.

5.1 - Teste de Schirmer


Avalia-se a produo lacrimal com uma pequena fita de papel de filtro de laboratrio de 35 x 5 mm (mais a parte da ponta de 5 mm) com a ponta dobrada, encaixada no fundo do saco palpebral inferior, na poro temporal. Aps 5 minutos, retira-se a fita, mede-se a extenso da parte umedecida, registra-se o resultado. Deve ser feito sem o uso de anestsico.

Resultado:
Normal = 10 a 15 mm em 5 minutos - no considerar a ponta

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Avaliao do fluxo lacrimal


Faz-se uma suave compresso sobre o canto interno do olho (regio do saco lacrimal) e observa-se a presena ou no de refluxo de muco ou secreo purulenta atravs dos pontos lacrimais (principalmente do ponto lacrimal inferior).

Avaliao dos pontos lacrimais


Observa-se a posio e abertura do ponto lacrimal inferior, evertendose suavemente a plpebra. As alteraes dos pontos lacrimais podem levar a Epfora que tambm pode ser observada atravs do aumento da quantidade de lgrima.

5.2 - Inspeo da Conjuntiva Inferior


Traciona-se a plpebra inferior para baixo e pede-se ao paciente para olhar para cima.

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5.3 - Inspeo da Conjuntiva Superior


Pede-se ao paciente que olhe para baixo, coloca-se um cotonete na plpebra superior, afasta-se a plpebra do globo ocular e vira-se a mesma sobre o cotonete.

5.4 - Dacriocistite
Infeco do saco lacrimal, hiperemia conjuntival, edema na rea do saco lacrimal, hiperemia local, refluxo de secreo purulenta pelo ponto lacrimal a compresso do canto medial.

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6. CONJUNTIVA E ESCLERA
Conjuntiva
A conjuntiva recobre a face interna das plpebras e a poro anterior do globo ocular, exceto a crnea. Ela rica em vasos e por ser transparente, permite observar a esclera

Esclera
A esclera, tambm conhecida como "branco do olho", ricamente vascularizada e inervada. Nela se inserem os msculos extrnsecos do olho. A regio correspondente juno da esclera com a crnea e a conjuntiva chamada limbo ou rea lmbica. Mostraremos como fazer uma inspeo da conjuntiva e esclera. Aproveitaremos para comentar sobre algumas patologias freqentes em pacientes de hansenase:

Conjuntivite Corpo Estranho Esclerite/Episclerite Hansenomas Ptergio

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6.1 - Conjuntivite
Infeco da conjuntiva. Os sinais e sintomas so: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia, ardor e, as vezes, secreo.

6.2 - Ptergio
Tecido fibrovascular em forma triangular, temporal e mais freqentemente nasal. * No especifico de hansenase. OBS.: ressecamento da crnea.

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6.3 - Hansenomas
Ndulo na rea escleral, ocorre hiperemia localizada e dor ao movimentar o olho. OBS.: ressecamento da crnea.

6.4 Esclerite e Episclerite


Processo inflamatrio da esclera e episclera, ocorre hiperemia localizada, dor ao movimentar o olho e quando se realiza presso sobre o olho.

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6.5 - Corpo Estranho


Presena de corpo estranho na conjuntiva, sendo mais freqente na conjuntiva tarsal superior. Sintomas: hiperemia conjuntival, fotofobia, lacrimejamento, sensao de corpo estranho, s vezes secreo. OBS.: lcera de crnea.

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7. CRNEA
A crnea a parte anterior, transparente da tnica externa do olho. Ela tem a forma de um segmento de esfera regular. A transparncia se d por trs fatores: disposio especial dos feixes que compem a "substncia prpria"
ausncia de vasos

- deturgescncia (estado de relativa desidratao) A nutrio da crnea se d pelos vasos da conjuntiva e esclera, humor aquoso e filme lacrimal, sendo este tambm responsvel pela lubrificao. A crnea dispe de uma vasta rede nervosa. Explicamos neste captulo, os testes simples e algumas alteraes ligadas hansenase como: ressecamento da crnea
corpo estranho opacidade corneana alterao da sensibilidade

Lembramos a grande importncia do envolvimento da crnea na hansenase. Discute-se hoje o envolvimento da crnea na fase precoce da doena pela presena freqente de nervos espessados com grnulos que contm material bacilar.

7.1 - Teste de sensibilidade


Com o paciente sentado, olhando para a fronte do examinador, toca-se de leve a crnea com um fio dental macio, sem sabor, medindo 5 cm de comprimento livre, lateralmente periferia da crnea.

Resultado:
Piscar imediato = normal Piscar demorado ou ausente = sensibilidade diminuda ou ausente.

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Teste de sensibilidade

7.2 - Teste de Fluorescena


Instila-se urna gota de fluoresceina no olho do paciente, lava-se em seguida com soro fisiolgico.

Resultado:
A permanncia de uma rea amarela significa uma leso no epitlio da crnea.

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7.3 - Olho Seco


Baixa produo lacrimal, hiperemia conjuntival. OBS.: ressecamento da crnea.

7.4 - Ressecamento da Crnea


Falha na lubrificao da crnea. Sinais e sintomas: ardor, sensao do corpo estranho (areia), prurido, lacrimejamento, hiperemia conjuntival, ceratite superficial. OBS.: Realizar teste de Schirmer. Teste de Fluorescena.

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7.5 - lcera de Crnea


Leso do epitlio corneano. Sinais e sintomas: dor, fotofobia, lacrimejamento, viso embaada, hiperemia localizada. OBS.: Realizar teste de Fluorescena.

7.6 - Corpo Estranho


rea opaca com corpo estranho na crnea. Hiperemia localizada, fotofobia, lacrimejamento e sensao de corpo estranho. OBS.: realizar teste de Fluorescena.

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7.7 - Opacidade corneana


Arco Senil. Anel opaco contornando a crnea. Alterao fisiolgica decorrente da idade.

7.8 - Cicatriz e/ou Opacidade Corneana


rea opaca em qualquer parte da crnea por cicatrizes, distrofias ou degeneraes.

7.9 - Alterao da Sensibilidade


Piscar espontneo diminudo, piscar diminudo ou ausente quando estimulado com fio dental. OBS.: Conseqncia: alterao na lubrificao.

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8. RIS
A ris um diafragma circular, pigmentado, observado atravs da crnea transparente. Sua poro perifrica (raiz) est ligada ao corpo ciliar, a sua borda central livre e delimita uma abertura que se denomina pupila. A ris divide o espao existente em duas cmaras: anterior e posterior. Ambas so preenchidas pelo humor aquoso. A ris formada por dois msculos: o esfncter responsvel pela miose (pupila pequena) e o dilatador, responsvel pela midrase (pupila grande). Na iridociclite h o estmulo do msculo esfncter da pupila que promove a miose (pupila pequena).

8.1 - Iridociclite aguda


Processo inflamatrio. Sinais e sintomas: dor, miose, pupila irregular (sinquias posteriores - aderncias que se formam entre a ris e o cristalino), diminuio brusca da viso, hiperemia peri-corneana, lacrimeja-mento e s vezes aumento da presso intra-ocular.

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8.2 - Iridociclite Crnica


Pupila irregular, miose, fotoreao da pupila diminuda ou ausente.

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9. CRISTALINO
O cristalino uma lente biconvexa, transparente, situada na cmara posterior, isto , atrs da pupila. Vamos citar apenas a catarata em sua forma mais comum.

9.1 - Catarata
Opacidade do cristalino. Sinais e sintomas: - pupila esbranquiada ou branca; - diminuio Cria viso.

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10. TESTES ADICIONAIS


Alm dos testes j recomendados nos diversos captulos, consideramos indispensvel a realizao dos testes de
acuidade visual; estimativa da presso intra ocular.

10.1 - Teste da Acuidade Visual (A.V.) para longe


Utiliza-se a tabela de Snellen. A altura das linhas 0,8 a 1,0 deve ficar na altura dos olhos do paciente. Marca-se a distncia indicada na tabela (5 a 6 m), explica-se bem o procedimento do exame ao paciente. Aponta-se com um lpis preto cada optotipo, comeando com o maior. Vale a linha com 2/3 dos optotipos acertados. Se o paciente no consegue ler o optotipo maior (0,05 ou 0,1), faz- se a contagem de dedos (CD), comeando a 6 m, aproximando-se passo a passo. Vale a distncia em que o paciente acerta 2 a 3 vezes o nmero de dedos. No caso do paciente no conseguir contar os dedos a 1/2 metro, ver a percepo dele dos movimentos da mo nesta distncia, se no conseguir, utilizar um foco luminoso e verificar perto do olho se o paciente percebe a luz. OBS.: Cada olho deve ser avaliado separadamente. Critrios de encaminhamento para o oftalmologista

viso inferior a 0,6 (adulto) viso inferior a 0,8 (escolar)

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Teste da Acuidade Visual para Perto


Utiliza-se a tabela de Jaeger para medir a acuidade visual de pessoas aps os 40 anos de idade (Presbiopia). A escala deve ficar a uma distncia de 33 cm. Se o paciente usa culos para perto, deve mant-los. Perguntar pessoa se conhece letras e nmeros. Critrios de encaminhamento para o oftalmologista - viso inferior a J2 em ambos os olhos. Tabela de Leitura para Perto

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10.2 - Estimativa da Presso Intra-Ocular (P.I.0)


Estando o paciente com os olhos fechados, olhando para baixo, pressiona-se alternadamente com os dois indicadores cada globo ocular separadamente. Avalia-se a resistncia em ambos Os olhos, se igual ou diferente.

Resultado:
Uma maior resistncia acompanhada ou no de dor pode indicar um aumento da presso intra-ocular = Glaucoma.

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11. PATOLOGIAS, ALTERAES, PREVENO E TRATAMENTO

Este captulo destina-se aos procedimentos preventivos, mas indica tambm tratamentos especficos para auxiliar o mdico no oftalmologista na impossibilidade de encaminhar o paciente. Colocamos as diversas patologias em ordem alfabtica para facilitar a procura das mesmas.

11.1- Preveno e tratamento Blefarocalase Preveno Preveno das Complicaes Tratamento Catarata Preveno Tratamento Conjuntivite Preveno Tratamento - higiene - higiene ocular com soro fisiolgico ou gua limpa gelada (potvel) - evitar infeces secundrias pelas mos, toalhas, lenos, etc - colrio antibitico a critrio mdico Corpo estranho conjuntival Preveno Tratamento - culos para proteo - lavar o olho com bastante soro fisiolgico ou - no h - cirrgico - procurar e retirar clios invertidos - cirrgico - no h

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gua limpa
retirar com cotonete umedecido quando for de

fcil remoo Corpo estranho corneano Preveno Tratamento - culos de segurana - proteo ocular - encaminhar urgente ao oftalmologista

Dacriocistite Preveno Tratamento

higiene nasal limpeza manual - nasal e ocular colrio de antibitico e antibitico sistmico a

critrio mdico cirrgico Ectrpio Preveno Preveno de complicaes

no h orientao, lubrificao artificial com colrio e pomada, proteo diurna com culos de sol e noturna com culos de pano cirrgico

Tratamento Entrpio Preveno Preveno das complicaes Tratamento Esclerite / Episclerite Preveno Tratamento

no h
procurar e retirar clios invertidos

cirrgico

- no h - encaminhar ao oftalmologista - colrio corticide

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Guia de Preveno Oftalmolgica

Glaucoma Preveno Tratamento

no h encaminhar urgente ao oftalmologista

Hansenoma Palpebral Preveno - no h Tratamento - s vezes cirrgico

Hansenoma Escleral - no h Preveno Preveno das - ver se h ressecamento da crnea complicaes - encaminhar ao oftalmologista Tratamento - colrio corticide - s vezes cirrgico Iridociclite Aguda Preveno Observao Tratamento

- no h - observar acuidade visual no exame e reao pupilar - encaminhar urgente ao oftalmologista - colrio corticide, colrio midritico, controle de presso intra ocular (PIO)

Iridociclite Crnica Preveno Observao Tratamento

no h observar acuidade visual no exame e reao pupilar encaminhar ao oftalmologista na suspeita de surto agudo

Lagoftalmo Inicial Preveno Preveno das complicaes

exerccios, piscar freqente lubrificao artificial com colrio e pomada, proteo diurna, por exemplo(culos de sol) e noturna, por exemplo (culos de pano) fortalecimento muscular

Tratamento

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Lagoftalmo Avanado Preveno Preveno das Complicaes Tratamento Madarose Ciliar Preveno Observao Tratamento Madarose Superciliar Preveno Tratamento Olho Seco

- exerccios, piscar freqente - lubrificao artificial com colrio e pomada, proteo diurna e noturna - cirrgico

- no h - procurar clios invertidos - no h

- deteco e tratamento precoce da hansenase (I) - cirrgico

Ver se h ressecamento da crnea Opacidade Corneana Perifrica (arco senil) Preveno - no h Tratamento Opacidade Corneana Preveno Observao Tratamento - no h

- depende da causa - teste de Fluorescena - depende da causa, encaminhamento ao oftalmologista

Ressecamento da Crnea Preveno - verificar regularmente a lubrificao, especialmente em pacientes com baixa sensibilidade da crnea - lubrificao artificial com colrio e pomada - tratamento cirrgico das causas - encaminhar ao oftalmologista 39

Tratamento

Guia de Preveno Oftalmolgica

Sensibilidade da crnea Preveno Observao Tratamento Triquase Preveno Tratamento - retirada manual dos clios invertidos - encaminhar ao oftalmologista - cauterizao ou cirurgia plstica lcera de crnea Preveno - orientao do paciente, especialmente em caso de baixa sensibilidade corneana - proteo ocular - encaminhar urgente ao oftalmologista Tratamento - colrio e pomada de antibiticos no associados a corticides, curativos especficos - no h - verificar regularmente a sensibilidade e orientao ao paciente - no h

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12. TCNICAS SIMPLES DE PREVENO

Descreveremos em seguida algumas tcnicas bsicas como:


aplicao de medicao curativos exerccios retirada de clios, etc

12.1 - Aplicao de Colrio


Material Tcnica - frasco de colrio - papel macio - paciente sentado, olhando para cima - afastar a plpebra inferior na poro temporal - aplicar uma gota de colrio sem encostar a ponta do frasco - paciente fecha os olhos suavemente e permanece assim por mais ou menos 30 segundos

OBS.: enxugar de leve a parte externa, se for necessrio

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Guia de Preveno oftalmolgica

12.2 - Aplicao de Pomada


Material - tubo de pomada
cotonete esterilizado papel macio

Tcnica

- paciente sentado
aplique mais ou menos 1 cm de pomada na ponta do

cotonete, formando uma bolinha


paciente olhando para cima afastar a plpebra inferior na poro temporal encostar o cotonete na margem palpebral girar o cotonete, colocando a pomada no fundo do

saco palpebral paciente fecha os olhos suavemente e permanece assim por mais ou menos um minuto OBS.: enxugar de leve a parte externa, se for necessrio

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12.3 - Curativo com lente


Material - colrio
pomada lente acrlica (culos velhos) gase esparadrapo, micropore ou outra fita adesiva - fazer limpeza ocular aplicar colrio e pomada fixar a lente cobrir com gase trocar de 24/24 horas at a cicatrizao da leso

Tcnica

OBS.: utilizar esta tcnica nos casos de Lagoftalmo e Ectrpio

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12.4 - Curativo sem Lente


Material - colrio
pomada gase (5x3mm, 7x7mm) esparadrapo, micropore ou outra fita adesiva

Tcnica

- fazer limpeza ocular aplicar colrio e pomada


paciente fecha os olhos colocar e fixar a 1 gase (5x3mm) no sentido trans

verso, fazendo uma leve presso para baixo

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Curativo sem Lente II


- repetir o processo com uma 2 gase (5x3mm) - cobrir com uma 3 gase (7x7mm) - fazendo sempre uma leve presso para baixo - fixar bem a ltima gase - trocar a cada 24 horas at a cicatrizao da leso

OBS.: utilizar esta tcnica sempre que necessitar proteo e repouso e o paciente no tiver Lagoftalmo e/ou Ectrpio

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12.5 - Exerccios
Tcnica - pedir ao paciente que feche os olhos suavemente pedir novamente que ele feche os olhos com fora mxima permanecer assim por 3 segundos (contar lentamente 1-2-3) abrir os olhos e relaxar fazer 3 sesses dirias com 15 a 20 exerccios cada vez

OBS.: indispensvel em casos de Paresia ou Lagoftalmo

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12.6 - Limpeza Ocular


Material - soro fisiolgico ou gua limpa (potvel)
cuba ou outro recipiente papel macio (leno de papel ou papel higinico)

Tcnica

- paciente sentado cabea inclinada para trs e para o lado jogar o soro ou gua sempre do lado nasal para o temporal repetir at limpeza total do olho enxugar com papel s a rea externa do olho

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12.7 - Retirada de Clios


Material - pina de sobrancelhas
papel macio

foco luminoso
lente de aumento ou lupa binocular lubrificante ocular

Tcnica

- paciente sentado paciente olhando para baixo (retirada de clios superiores)


paciente olhando para cima (retirada de

clios inferiores)
retirar com a pina cada clio que estiver

encostado no globo ocular utilizar o foco e a lente de aumento para auxiliar ao terminar, aplicar uma gota de lubrificante artificial OBS.: - pacientes sem alteraes da sensibilidade corneana: retirar sempre que tiver queixas - pacientes com alteraes da sensibilidade corneana: retirar pelo menos uma vez por ms

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12.8 - Proteo Noturna


Material culos de pano torrado de espuma OBS.: indicado em casos de Lagoftalmo e Ectrpio

12.9 - Proteo Diurna


Material culos de sol e/ou chapu de abas largas OBS.: indicada em casos de Lagoftalmo e Ectrpio

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13. ENCAMINHAMENTOS
Procuraremos neste captulo orientar os profissionais no oftalmologistas a diferenciar entre sintomatologia urgente e no urgente. Apresentamos um exemplo de como esquematizar o encaminhamento urgente e no urgente.

Encaminhamentos Urgentes
hiperemia com dor presso intra ocular aumentada hiperemia com brusca diminuio da viso hiperemia com secreo

Encaminhamentos no Urgentes (eletivos)


- acuidade visual abaixo de 0,6 (Snellen) - plpebra desabada, evertida olho fechado com permanncia de fenda
pupila branca crnea opaca e/ou com vasos clios invertidos que roam a crnea

OBS.: o esquema pode ser modificado de acordo com as condies de cada unidade.

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14. ANEXOS
14.1. Ficha de Avaliao Oftalmolgica

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14.2. Instrues para preenchimento da ficha de avaliao


Cada folha foi elaborada para registro de dados de 3 avaliaes. Roteiro Data do incio do tratamento: anotar a data da primeira dose medicamentosa; se houveram outros tratamentos, anotar data e esquema teraputico. Data da alta: anotar a data da alta medicamentosa. 1 - Olhos 1.1 - Queixas: anotar as queixas atuais do paciente (quando e onde). 1.1.1 - Teste de Schirmer - anotar resultado em mm e minutos conforme tcnica (10 a 15 mm/5') por ex.: 15/5. 1.1.2 - Paresia - sim ou no - (fraqueza muscular, sem existncia de fenda) 1.1.3 - Lagoftalmo - anotar o tamanho da fenda ao fechar os olhos sem fora. 1.1.4 - Lagoftalmo - anotar o tamanho da fenda ao fechar os olhos com fora. 1.1.5 - Ectrpio - sim ou no - conforme legenda. 1.1.6 - Triquase - sim ou no - conforme legenda. 1.1.7 - Hiperemia - desenhar a localizao no olho. 1.1.8 - Secreo - sim ou no - conforme legenda. 1.1.9 - lceras, Opacidades - desenhar a localizao no olho. 1.1.10 - Sensibilidade diminuda - sim ou no - conforme legenda. 1.1.11 - Sensibilidade ausente - sim ou no - conforme legenda. 1.1.12 - Forma - desenhar a forma e localizao. 1.1.13 - Mobilidade - reao fotomotora - sim ou no - conforme legenda. 1.1.14 - Catarata - sim ou no - conforme legenda. 1.1.15 - Presso Ocular aumentada - sim ou no - conforme legenda. 1.1.16 - Acuidade Visual - usar tabela de Snellen se o paciente usa culos para longe, fazer o teste com os culos. 1.1.17 - Grau de Incapacidades - anotar grau - 0, 1, 2 ou 3.

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15. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS


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