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Accio Couto Jorge
Crie Dentria e Gravidez

Dissertao de candidatura ao grau de Doutor apresentada Faculdade de Medicina Dentaria da Universidade do Porto
Porto
19 9 5
Accio Eduardo Soares Couto Jorge
CRIE DENTRIA E GRAVIDEZ
Dissertao de candidatura ao grau de Doutor apresentada Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto
1995
DEDICATRIAS
Aos meus pais
minha mulher
s minhas filhas
AGRADECIMENTOS
Prof. Doutor Manuel Desport Marques
Ao meu mestre e grande amigo vai, em primeiro lugar, o sincero agradecimento por todo o apoio e o incentivo e ainda pelo seu saber e pela sua experincia da vida que muito me ajudaram nos momentos mais difceis. A quem sabe dar o espao necessrio, a quem sabe sempre respeitar a liberdade, aqui vai o meu profundo reconhecimento.
Prof. Doutor Miguel Lopez Bermejo
Foi com muita honra que tive como orientador este grande amigo espanhol, um dos timoneiros dos desgnios da Medicina Dentria na Pennsula Ibrica, Professor da Universidade Complutense de Madrid. Para alm do testemunho da sua categoria invejvel, no poderia deixar de manifestar a amizade que nos une e a admirao que sinto pela sua contagiosa alegria de viver.
Ph. D. Michael Loupe i
Norte Americano, Socilogo, orientador pedaggico da Faculty of Dentistry, University of Minnesota, Minneapolis, uma das mais destacadas escolas do mundo, conhecia e apreciava Portugal, onde viveu cerca de 3 anos, em Lisboa. Aqui fica a minha sentida homenagem a um Homem que eu tive o privilgio de conhecer e com quem aprendi muito.Onde quer que estejas, obrigado Mike.
Universidade do Porto
Enf.a Eva Ferreira da Silva
Um agradecimento muito especial a esta mulher notvel que , toda ela, energia, boa-vontade e competncia. A sua colaborao foi inestimvel e contagiante em virtude do clima de alegria que sabe criar sua volta. Sem ela, este trabalho teria uma expresso bem menor. Bem haja.
Prof. Doutor Henrique Barros
O Prof. Doutor Henrique Barros um amigo e colega de curso que se tornou num notvel perito em matrias de Epidemiologia e Bio-estatstica. Ele responsvel por me ter transmitido enumeras aspectos da bioestatstica e da investigao epidemiolgica, indispensveis para o estudo que se pretendia fazer. Um grande abrao e os nossos agradecimentos.
Dra. Unes gueda Azevedo
Foi a Ins quem me ensinou a fazer a pesquisa bibliogrfica. Ela apareceu qual anjo da guarda que me salvou no momento em que o abismo se aproximava. Se a amizade no se agradece outro tanto no se poder dizer da disponibilidade, da solidariedade e da competncia que ela demonstrou. Os meus agradecimentos Ins.
Faculdade de Medicina Dentria
Prof. Doutor Antnio Cabral Felino
O Prof. Doutor Antnio Felino para alm de colega de curso um grande amigo meu. Ele prestou voluntariamente a sua valiosa ajuda. Homem detentor de um raro sentido de tica, demonstrou uma vez mais ser amigo fiel e generoso. Um abrao fraterno para o Antnio.
Ass. Dent.s Maria de Ftima Sousa Pereira
A Ftima a minha assistente dentria. de toda a justia manifestar-lhe os meus agradecimentos. Ela tem sido a minha memria. Lembra-se de tudo, sabe de tudo, encontra tudo, avisa-me de tudo. Muito obrigado Ftima.
Ass. Dent.s Maria Eduarda Falco
Uma vez mais, com a naturalidade que lhe to peculiar, com aquela extravasante simpatia a que nos habituou, mostrou que um excelente elemento em quem se pode confiar. O seu apoio foi muito importante, diria mesmo, determinante. Por tudo, aqui vai o nosso sentido reconhecimento
Escultor Joaquim Duarte Muchagata
Amigo de longa data, exmio artista que domina com mestria o vitral e que a Ptria tarda em dar a conhecer. Foi ele quem deu o rosto obra e a tornou menos enfadonha ao leitor. Para o Quim um grande abrao.
Des. Cirf.9 Paulo Mendes Bastos
Um grande amigo, a quem temos confiado as execues grficas de que temos necessitado. Puro, brincalho, sempre pronto a ajudar. Um tanto paradoxalmente , ao mesmo tempo, detentor de um grande bom senso e de um apurado sentido esttico. Bem hajas Paulo.
amaram um amor proibido pois hoje sabido, todo o mundo conta que uma andava tonta, grvida de lua e outra andava nua, grvida de mar e foram ficando marcadas ouvindo risadas e sentindo arrepios olhando para o rio to cheio de lua que continua correndo para o mar
Chico Buarque, Mar e Lua, 1980
No amor o que se quer parar o amor. No momento em que mais se ama ou quando no se pode ser mais amado. "Quero parar aqui." O tempo mata. O corpo quando se move j est a morrer. A fugir. A passar para outro corpo. "Quero parar-te agora, assim." O tempo um movimento dentro das coisas. "Tenho um beb e um cadver dentro de mim. Segura-me." O tempo no nos deixa. O movimento mata. "Nunca mudes, nunca me deixes mudar." O movimento leva-nos para longe de onde gostvamos de estar. "Pra os meus olhos, amor, quando eles pararem sobre ti. No os deixes desviar." O movimentojnata para no morrer.
Miguel Esteves Cardoso, in Lorelei, 1989
NDICE
DEDICATRIAS
AGRADECIMENTOS
NDICE
1. INTRODUO
1.1. BREVE ANLISE INTRODUTRIA 1.2. SITUAO DAS ACES PREVENTIVAS EM PORTUGAL 1.3. ASPECTOS HISTRICOS E TRADICIONAIS
12
13 15 17
2. JUSTIFICAO
2.1. DETERMINAES DE ORGANIZAES INTERNACIONAIS 2.2. IDENTIFICAO DOS PROBLEMAS DE SADE ORAL
23
24 26
2.2.7. OAcarnaAlimentao 2.3.2. Informao Durante a Gravidez 3. OBJECTIVOS

3.1. OBJECTIVO PRINCIPAL 3.2. OBJECTIVOS SECUNDRIOS
27 28 30
30 30
4. DEFINIES E CRITRIOS
4.1. CRITRIOS DE DEFINIO DA CRIE E CONCEITOS ACTUAIS
32
32
4.2. CRITRIOS PARA A DETERMINAO DOS NDICES CPO E CPOS

4.3. BREVE ANLISE FACTORES ETIOLGICOS PRIMRIOS DA CRIE DENTRIA
37
38
4.3.2. Factor 2 - Placa Bacteriana
40
10
4.3.3. Factor 3 - Susceptibilidade 4.3.4. Factor 4- O Tempo 5. MATERIAL E MTODOS

5.1. AMOSTRA 5.2. FICHA 5.3. CONDIES DE TRABALHO 5.4. EXPLORAO E CALIBRAGEM 5.5. PROCESSAMENTO DO EXAME 5.6. PROCESSAMENTO DOS DADOS 5.7. PESQUISA BIBLIOGRFICA
41 42 44
44 46 47 49 49 51 52
6. RESULTADOS
6.1. ANLISE DOS DADOS RECOLHIDOS 6.2. ESTUDO DA PREVALNCIA DA CRIE NAS GRVIDAS
54
54 57
6.2.1. ndice CPO = 0 6.2.2. ndices CPO e CPOS

6.3. NMERO E PERCENTAGEM DE RESTAURAES 6.4. NMERO E PERCENTAGEM DE PERDIDOS POR CRIE 6.5. PRESENA E NECESSIDADE DE PRTESE 6.6. FLOR SISTMICO 6.7. HBITOS DE HIGIENE
57 59
81 83 84 85 85
6.7.7. Escovagem 6.7.2. Fio Dentrio 6.7.3. Palito

6.8. ESTRATOS SCIO-ECONMICOS
v
87 89 90
91
7. DISCUSSO
7.1. A ESCOLHA DO TEMA
93
93
10
11
7.2. ESTRATIFICAO DA AMOSTRA 7.4. ANLISE E DISCUSSO DOS ELEMENTOS CONTIDOS NA FICHA
99 104
7.4.1. Anlise das perguntas do inqurito efectuado s grvidas

7.5. NDICE DE PLACA 7.6.0 PAPEL DO ACAR NA PATOLOGIA ORAL
110
113 115
7.6.1. Geopoltica do Acar. 7.6.2. Aspectos Histricos da Crie Dentria 7.6.3. Sade Oral Versus Poltica, Economia e Poder. 7.6.4. A Alimentao
7.7. PROGRAMAS DE SADE ORAL PARA GRVIDAS
123 127 130 137

153
7.7.1. Aconselhamento Pr e Ps-natal

7.8. MOTIVAO DOS ELEMENTOS PARTICIPANTES NA SADE ORAL
155
155
7.8.1. Motivao dos Profissionais da Area da Sade Oral 7.8.2. Os Lderes da Comunidade 7.8.3. Motivao da Comunidade - Programas de Sade Oral
7.9. FOMENTO DE ESTUDOS MULTICNTRICOS EM PORTUGAL
156 758 759

161
8. CONCLUSES
166
9. RESUMO - SUMARIO - RSUM - ABSTRACT
168
10. ABREVIATURAS
177
11. BIBLIOGRAFIA
178
12. ANEXO
193
11
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1. INTRODUO
"Por cada filho cada dente". um preconceito vulgarmente aceite. Corresponder este aforismo a algo que possa ser demonstrado cientificamente, ou no? Ser verdadeiro ou no? De onde vem este preconceito? Por que razo esta ideia aceite de um modo geral? A pergunta tambm poder ser formulada assim: que relao existe entre a crie e a gravidez? Alm disso, h factores de ordem biolgica que nos levam a procurar observar a crie dentria nas grvidas. As variaes hormonais durante a gravidez determinam alteraes bastante visveis, na maior parte dos casos, na cavidade oral. Podero estas modificaes estar na base de um surto de cries e, consequentemente, na perda de dentes? Na sociedade portuguesa, mais do que qualquer outro elemento, ainda a Me quem transmite aos seus filhos o padro de comportamento, quer na alimentao quer nos hbitos de higiene oral. O estudo e o conhecimento da Mulher portuguesa, neste prisma, podero contribuir para delinear futuros programas de Sade Oral.
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Introduo
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1.1. Breve Anlise Introdutria
"O sorriso o espelho da alma", diz outro ditado popular. Este ser um motivo, entre muitos, para que se preservem os dentes. Mas, na verdade, poucas so as pessoas que o sabem e conseguem fazer, a avaliar pelos rastreios e levantamentos que se tm efectuado. A crie dentria e as periodontopatias esto entre as doenas mais prevalentes na populao portuguesa 33113 . Todos os dias milhares de portugueses recorrem aos servios de um dentista. Na quase totalidade dos casos, nestas visitas, so efectuados tratamentos curativos. Da no resulta nenhuma mais valia, mas antes o contrrio. Num ano, a populao activa portuguesa perde cerca de 2.000.000 de horas de trabalho devido a problemas dentrios. Os Portugueses dispendem cerca de 22.000.000 de contos, por ano, por causa destes problemas 81. No esto aqui avaliados outros prejuzos cuja mensurao difcil em termos matemticos, como sejam o mal-estar, o impacto social e psicolgico destas doenas, para se obter o quadro real dos malefcios provocados. Em Portugal nenhum governo, at agora, prestou a necessria ateno a estes problemas.
13
14
As administraes centrais tm esbarrado com grandes dificuldades em encarar o problema por diversos motivos. Um dos principais residir na prpria motivao, que escassa 83 . As academias so, em qualquer parte do mundo, uma importante fonte de conhecimentos. No entanto, em Portugal, no lhes tem sido permitido desenvolver as suas competncias neste mbito da Sade Oral. Existem, de facto, recursos disponveis dos quais no se tem retirado qualquer vantagem, nesta matria. Vrios investigadores nacionais e estrangeiros tm dedicado muita ateno aos problemas da Sade Oral e tm desenvolvido trabalhos de investigao epidemiolgica e de ensaio de mtodos preventivos em Portugal. So estudos de grande valor, neste mbito, dado que constituem fontes de conhecimento, base sobre a qual se poder partir para a estruturao de uma estratgia eficaz de combate s doenas estas deste foro. Estes trabalhos de investigao, junto de populaes escolares e outras, tm fornecido noes muito claras sobre as carncias e necessidades de Sade Oral em Portugal. Alm disso, vieram confirmar, uma vez mais, que a crie dentria uma doena de civilizao82'83'101'102'112'113. Vrios autores vm afirmando, h vrios anos que, para se poder encarar de forma sria a crie dentria, obrigatrio considerar que se est perante um problema comunitrio
18 32 94 100 113 161
. - . . . .
14

i-..
Introduo
15
1.2. Situao das Aces Preventivas em Portugal
As balanas alimentares dos Portugueses, tal como em praticamente todos os povos, tm mudado, acentuadamente, nos ltimos anos, devido a vrios fenmenos dos quais se destacam alguns: 1 - O regresso dos emigrantes, trazendo consigo outros estilos de vida. 2 - A progressiva industrializao e urbanizao do Pas determinando a adopo de diferentes estilos de vida. 3 - As estratgias de "marketing" e propaganda da indstria alimentar centradas em padres que visam a produo em massa e simultaneamente economia de tempo quer na produo quer no consumo. 4 - Necessidade de produo, armazenamento e distribuio de gigantescas quantidades de alimentos para os grandes agregados populacionais.
Tais factos tm imposto modificaes importantes na qualidade dos alimentos e na presena de um grande nmero de substncias artificiais (pelo menos na forma de apresentao e na quantidade) na alimentao humana das quais se destaca, neste contexto, a sacarose
55,80,153 t
Simultaneamente, tem havido grandes avanos na Medicina e noutras reas da Cincia que se tm reflectido na Sade. Ocorreram
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16
modificaes, em diversas formas de doena, antes fortemente prevalentes. Ao longo deste sculo assistiu-se, no "mundo ocidental", ao declnio da importncia de muitas infeces como causas de morte (a poliomielite, a febre tifide, a clera, etc). Em contrapartida, a doena coronria, os acidentes vasculares cerebrais, a crie dentria e outras situaes patolgicas cresceram. O avano tecnolgico dos meios de diagnstico vem tornando a Medicina cada vez mais sensvel, permitindo detectar cada vez mais cedo situaes patolgicas e despistar outras que antes no eram visveis. Entretanto tem-se registado a reapario de doenas cujos agentes se tornaram resistentes teraputica antibitica habitual. O aparecimento da sndrome da imunodeficincia adquirida SIDA, que representa uma dramtica e indesejvel inverso das prioridades em todo o mundo, est, neste momento, em alarmante progresso, sobretudo na populao heterossexual. A "peste do sculo XX", como alguns autores a chamam, embora a analogia no parea muito prpria, tem consumido grandes fatias dos oramentos dedicados Sade9,24,38,40. Todavia, merc da informao que as campanhas dedicadas SIDA e da sensibilidade que despertaram nas populaes, a sua expanso declinou sobretudo nos grupos homossexuais1,17'56'77'157. Apesar de tudo, fazendo o balano geral, a longevidade humana tem aumentado. Como resultado o Planeta est super-povoado
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Introduo
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de seres humanos que se procuram adaptar aos problemas criados pela sua proliferao. Em Portugal a Sade Oral, comeou, recentemente, a ser considerada de forma organizada. A crie dentria e as periodontopatias so os dois principais problemas a enfrentar. Foi criado em 1984 um gabinete denominado Diviso de Sade Oral, que dependia dos Cuidados Primrios da Direco Geral de Sade (DGS), por sua vez rgo do Ministrio da Sade. Posteriormente, o aparelho administrativo foi modificado tendo sido extinto o gabinete dos Cuidados Primrios mas o da Sade Oral manteve-se, estando agora (1995) directamente ligado DGS. A Sade Escolar pertence esfera de competncia dos Centros de Sade, portanto da responsabilidade do Ministrio da Sade em todo o Pas, excepto nos concelhos do Porto, Coimbra e Lisboa em que a Sade Escolar est a cargo do Ministrio da Educao atravs das Direces Escolares. Trata-se de uma situao administrativamente aberrante que acarreta vrios problemas, nomeadamente ao nvel de quadros profissionais e na aplicao efectiva dos mtodos preventivos.
1.3. Aspectos Histricos e Tradicionais
A atitude do cidado comum face aos problemas de Sade Oral pode ser considerada uma consequncia da ausncia de uma poltica coerente neste campo mas reflecte, tambm, a forma como este
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comportamento se tem mantido ao longo dos tempos entre os portugueses. A tradio e as crenas populares condicionam a situao e constituem, simultaneamente, uma inrcia resistente mudana. At aos dias de hoje no se instituiu a educao para a Sade Oral. Vrios factores tm contribudo, ao longo dos tempos, para esta situao. O modo como uma grande parte dos tratamentos dentrios tm sido praticados certamente ajudou a criar um preconceito "fatalista" no cidado comum, para quem a perda dos dentes algo de normal e inexorvel. Da, talvez, no se ter considerado necessria, at h alguns anos atrs, a existncia de educao especfica para a Sade Oral nos estabelecimentos de ensino. At aos finais do sculo XIX aqueles que exerciam a profisso dentria em Portugal, normalmente, no o faziam como ocupao exclusiva. At essa altura, no existiam, propriamente, dentistas. Havia pessoas que, por vezes, praticavam actos do foro da Medicina Dentria. Em regra, limitavam-se a arrancar um ou mais dentes quele que padecia de dores. Nalgumas localidades eram os ferreiros que faziam extraces dentrias, usando para tal as tenazes que possuam para retirar os cravos das ferraduras aos animais. Deste modo cruel alguns ferreiros desdentavam os queixosos que geralmente eram embriegados antes para, entorpecidos, resistirem melhor aos suplcios. Com tais prticas, bastante plausvel que alguns indivduos
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Introduo
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acabassem por morrer, vtimas de infeces, nomeadamente provocadas pelo ttano. Mais tarde, os barbeiros, merc das relativas facilidades tcnicas que a sua cadeira oferece e sendo, normalmente, detentores de bastante destreza, foram em Portugal - como em quase toda a Europa - os principais dentistas durante um perodo compreendido entre os sculos XVIII e XX. A posio de trabalho e a habilidade que possuam facilitava a prtica de actos dentrios (ainda nos dias de hoje isso se verifica nalgumas localidades, nem sempre to recnditas quanto se julgue). Ao mesmo tempo.os "prticos" ou "mecnicos", comearam a surgir como os primeiros inteiramente dedicados "arte dentria". E de facto de artesanato se tratava, pois a sua aprendizagem era feita atravs da prtica junto de prticos mais experientes, sendo inexistente qualquer formao terica ou cientfica. Estes fenmenos podem-se considerar universais, mas, em Portugal, verificaram-se tardiamente, quando se compara com outros pases da Europa e da Amrica. Nos Estados Unidos da Amrica, nos finais do sculo XIX, registou-se uma revoluo assinalvel com o aparecimento de escolas de ensino superior especializadas, o correspondente ao que, entre ns, se designa por Faculdades de Medicina Dentria. A maior parte das faculdades americanas granjearam elevado prestgio ainda patente nos dias de hoje. O fenmeno teve eco em quase todo o mundo nas dcadas seguintes.
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S em 1870 surge em Portugal o primeiro diploma legal que determina quais as provas que devem prestar aqueles que desejem obter a Carteira Profissional de Odontologia. Para alm da precaridade das provas, raramente a lei era cumprida. A Estomatologia surge apenas em 1951 como especialidade da Medicina, embora existisse desde 1910 uma consulta de Estomatologia no Hospital Escolar de Santa Maria em Lisboa e os mdicos que praticavam a especilaidade reclamassem j h vrias dcadas aos governantes a criao e o reconhecimento oficial da especialidade 21. O ensino oficial da Medicina Dentria d-se com apario de Escolas Superiores de Medicina Dentria na dcada de 70. O facto de apenas h algumas dcadas existirem profissionais especificamente formados na arte e cincia dentrias, explica, pelo menos em parte, os actos atrozes que esto descritos em vrios registos literrios e noutros meios, ao longo dos tempos e, tambm, justifica o medo ancestral e ao mesmo tempo recente dos portugueses, relativamente aos tratamentos dentrios. O papel da Estomatologia, que antecede a existncia da Medicina Dentria em Portugal, de grande importncia quer para a populao quer para o desenvolvimento da prpria Medicina Dentria. Relativamente populao, a partir da criao desta especialidade mdica que as questes de Sade Oral ganham, verdadeiramente, estatuto mdico. Embora a Estomatologia se paute por uma actuao, no seu aspecto geral, eminentemente curativa, so estes especialistas os primeiros protagonistas das noes e medidas
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Introduo
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preventivas de Sade Oral que vieram, nos dias de hoje, a ganhar relevo e importncia irrefutveis. Foram igualmente os Estomatologistas os principais mentores da implantao da Medicina Dentria no Pas, registando-se, simultaneamente, um incremento do esprito preventivo ao nvel da educao dos novos profissionais. Estes antecedentes esto em completa oposio com a forma descontrolada como em Portugal surge, ainda nos dias de hoje, to elevado grau de "intrusos" ou "curiosos" praticando a profisso, sem preparao adequada e, por vezes, at com a permissividade das autoridades governamentais. Por um lado, um tanto perverso que a prpria sofisticao da profisso dentria tenha provocado, como efeito secundrio, o recrudescimento do intrusismo. Mas, por outro lado, no se pode estranhar a aceitao e a permissividade que se verificam por parte da populao portuguesa. A falta de educao, sobretudo ao nvel da populao adulta, no mbito concreto da Sade Oral est, provavelmente, na origem desta situao indesejvel, para alm da manifesta incompetncia que os governantes tm demonstrado ao lidar com estes assuntos. Nos portugueses, perdura o espectro dos suplcios e das torturas que tais prticos ("os arrincas", na gria acadmica) infligem s suas vtimas, o que constitui, sem dvida, uma marca profunda e importante, condicionante da atitude da comunidade lusa 118. Tal como em muitos pases, as organizaes profissionais portuguesas, tendem a desenvolver o combate intruso, que tem sido
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relativamente feroz em Portugal. Tm sido notveis as aces da Associao Profissional do Mdicos Dentistas (APMD) junto dos responsveis polticos nacionais e estrangeiros, motivando-os no sentido de se regulamentar e disciplinar a actividade profissional, em defesa do cidado e dos profissionais. Todavia, a educao materno-infantil no mbito da Sade Oral, que seria uma consequncia lgica desta evoluo, ainda no existe de forma sistemtica e organizada, embora nalguns relatrios ou programas de instituies oficiais se leiam expresses que podem levar a pensar o contrrio 37. Especificamente em relao gravidez, preconceitos e falta de informao em torno do tema mostram que a situao enferma de problemas do mesmo tipo. A gravidez, em vez de ser encarada como um estado normal da mulher, , muitas vezes, interpretada como uma doena complicada. Um verdadeiro bicho-de-sete-cabeas. A gravidez transforma-se, para muitas mulheres, num pesadelo, em resultado dos disparates e arbtrios a que muitas pessoas que as rodeiam se entregam, levando-as a acreditar em ideias completamente aberrantes luz dos conhecimentos actuais. Desde a fase inicial at ao ltimo contacto com as grvidas, a presena de tais medos e crenas foi constante. Houve a oportunidade de testemunhar reflexos evidentes desta atitude atravs das respostas que a maior parte das grvidas deu quando se lhes perguntou, por exemplo, se trataram os dentes durante a gravidez ou se foram ao dentista durante a gestao.
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2. JUSTIFICAO
Diversas razes determinaram a escolha do tema "Crie Dentria e Gravidez":
1 - No contexto preventivo da Sade Oral, urgente abordar a Me. 2 - A grvida especialmente motivvel, relativamente aos outros adultos. 3 - O estudo era, aparentemente, exequvel quer do ponto de vista humano quer do ponto de vista material. 4 - As grvidas constituem um grupo mais restricto e homogneo quando comparado com outros alvos tais como professores, crianas em idade pr-escolar, crianas em idade escolar, mes, pais, etc. 5 - H uma relativa escassez de trabalhos publicados sobre este tema e existem muitas dvidas quanto a esta relao crie/gravidez.
Por outro lado, interessa, antes da adopo de medidas preventivas, conhecer a situao real das populaes. S depois de serem identificados os problemas, quantificados e qualificados, que ser possvel planear um programa de Sade Oral.
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Para este trabalho, partiu-se do conhecimento da situao real do estado bucodentrio da populao portuguesa, baseado nos estudos j realizados, seguindo a orientao da Organizao Mundial de Sade (OMS) e patente nos relatrios de Maio de 1985 e de 1989 (Clarimundo Emlio e Mexia de Almeida, 1985 e 1989). A perspectiva de o presente trabalho poder, eventualmente, contribuir para o incentivo e desenvolvimento duma assistncia materno-infantil no mbito da Sade Oral, constituiu um importante estmulo.
2.1. Determinaes de Organizaes Internacionais
A OMS, atravs do seu departamento de Sade Oral, tem vindo a prestar cada vez maior ateno aos problemas da crie dentria e das periodontopatias. 1994 foi considerado, pela primeira vez, por esta organizao, o Ano Mundial da Sade Oral. Uma das metas que a OMS props para Portugal neste mbito, patente nos seus relatrios, o desenvolvimento de medidas que permitam baixar o ndice de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO) aos 12 anos para 3.0 at aos ano 2000. Em 1984 o CPO em Portugal era de 3.8 (com tendncia para subir?). Recentes investigaes (1993) efectuadas no Norte do Pas pelo Departamento de Medicina Dentria Preventiva da Faculdade do Porto (DMDP) permitem pensar que estes valores no se alteraram significativamente deste ento. Neste momento no existe uma estimativa nacional
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Justificao
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actualizada mas calcula-se, atravs de diversas anlises realizadas recentemente, que o ndice CPO se dever situar-se volta dos 3.8 aos 12 anos 161 . Volvidos mais de 5 anos sobre os estudos que se fizeram em Portugal sob a gide da DGS e da OMS pode-se concluir que as aces que a partir da se foram sucedendo no foram suficientes para se conseguir o desejado controlo da crie dentria. H que percorrer um caminho de anlise e de estudo dos mltiplos problemas sociais e culturais que envolvem esta doena. Vrias iniciativas tm sido realizados pelas faculdades de Medicina Dentria e por associaes civis de solidariedade social. No entanto, estas aces quase no so divulgadas e muitos polticos que exercem cargos directamente relacionados com estas reas desconhecem a sua existncia e o seu valor. Outras aces tm sido desenvolvidas por empresas industriais, geralmente atravs de marcas de dentfricos. So aces publicitrias que usam as escolas como meio de divulgao dos seus produtos, dado que a motivao de crianas e adolescentes relativamente mais fcil do que a de adultos, alm do efeito meditico que tais aces normalmente provocam. Por muitos aspectos positivos que estas aces de promoo possam ter, elas enfermam de um problema bsico: os objectivos a atingir pelas marcas no so coincidentes com os da Sade Oral. Por outro lado algumas dessas campanhas apresentam conceitos contraditrios relativamente aos conceitos actuais da Sade Oral o que poder provocar efeitos perversos nas populaes abordadas. H, portanto, necessidade de desenvolver uma estrutura de mbito nacional dedicada aos problemas da Sade Oral que seja capaz
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de gerir as diversas aces no campo da Sade Oral e de as tornar eficazes, tais como a distribuio do flor na populao infantil, o estabelecimento de critrios na escolha dos alimentos fornecidos pelas cantinas e pelos bares das escolas e a regulamentao da publicidade no que diz respeito a produtos relacionados com a Sade Oral.
2.2. Identificao dos Problemas de Sade Oral
A crie dentria e as periodontopatias no so, obviamente, as nicas situaes patolgicas sobre as quais a Medicina Dentria Preventiva debrua. Mas so, sem dvida alguma, as patologias de maior expresso, em termos de nmero de indivduos atingidos. A sua prevalncia em Portugal preocupante e nada coerente com o estatuto de pas desenvolvido ou pas industrializado, em que os governantes o procuram enquadrar *-w&->"*
Embora Portugal seja um membro de pleno direito da Comunidade Europeia, o que lhe confere um estatuto de pas desenvolvido, onde, portanto, tais problemas bsicos deveriam estar controlados, verifica-se, todavia, que a comunidade portuguesa carece de cuidados urgentes e bsicos no mbito da Sade Oral. O1 nvel da Sade Oral um espelho fiel da comunidade. Alguns dirigentes comearam a compreender os problemas de Sade Oral, sendo agora, finalmente considerados como problemas bsicos que esto por resolver e que atingem praticamente toda a populao.
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Justificao
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Os cuidados a desenvolver devero ter uma tnica acentuada nas medidas preventivas, tendo sempre presente que a luta contra a crie, as periodontopatias e outras doenas, muitas vezes, tem que envolver os tratamentos curativos adequados. As aces de Medicina Dentria curativa tm predominado largamente sobre as aces preventivas. Desenha-se, entretanto, um futuro aparentemente diferente quando se observa que cada vez mais os profissionais e o prprio cidado comum se voltam gradualmente para uma atitude preventiva95. A preveno da crie dentria exige um acompanhamento desde a vida intra-uterina at ao fim da vida. No entanto, h perodos e situaes cruciais da vida humana, identificados j h algumas dcadas pelos investigadores, nos quais ser mais rentvel e interessante intervir. Ser o caso dos lactentes (0-6 meses), das crianas dos 7 meses aos 2 anos, das crianas do ensino pr-primrio (3-5 anos) do ensino bsico (6-10 anos), das grvidas, entre outros 19'28'74'161.
2.2.1 . O Acar na Alimentao inevitvel fazer-se uma anlise sobre este assunto, j que o tema aparece sempre que se fazem consideraes sobre a etiologia e preveno da crie. O volume de informao relacionado com os acares da alimentao e o desenvolvimento da crie dentria impressionante. Est por demais demonstrado o papel do acar na gnese desta patologia bucal. De facto, um nmero elevado de revises
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sobre este assunto tm sido publicados em torno do tema, tal a importncia de que ele se reveste. Em todos os textos consultados os autores so unnimes em considerar que os acares, com destaque para a sacarose, so o componente mais importante da dieta humana no desenvolvimento da crie dentria 36,55,62,80,87,89,10e,!09,132,140_ Onde eles divergem em aspectos relacionados com a prpria ingesto do acar. Existem pontos de vista diversos relativamente a alguns pontos como por exemplo: - no que diz respeito frequncia versus quantidade; - no que toca importncia do grau de viscosidade dos alimentos aucarados; - nos critrios que levam a considerar a sacarose o mais nocivo dos acares em termos de cariogenicidade; - quanto possibilidade ou no de se reduzir, eliminar ou substituir os acares na alimentao quotidiana; - sobre os benefcios concretos e em termos globais de uma reduo da ingesto de acar nas populaes.
2.3.2. Informao Durante a Gravidez A informao que os servios de Sade Pblica oferecem s grvidas omissa no que diz^resDeito ao aconselhamento no mbito da Sade Oral. Em muitos pases essa informao fornecida sistematicamente e, nalguns casos, quando as grvidas apresentam
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Justificao
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problemas de Sade Oral mais complexos so conduzidas a uma consulta de Medicina Dentria19. As grvidas portuguesas deveriam fazer uma consulta de Sade Oral de rotina no incio da gravidez. Nessas consultas, o profissional de Sade Oral poder informar e orientar cada caso especificamente e far a triagem dos casos que merecem um seguimento especial. Deveria ser dada nfase ao papel da me no equilbrio da balana alimentar, sobretudo no que respeita ao acar, e aos cuidados de higiene que ela prpria deve seguir durante a gravidez e dentro de alguns meses com o bb10.
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3. OBJECTIVOS
Com o intuito de facilitar a exposio, subdividiram-se os objectivos em principal e secundrios.
3.1. Objectivo Principal
Entende-se por objectivo principal o aspecto central do trabalho e que lhe d o ttulo: a investigao da existncia ou no de relaes entre a crie dentria e a gravidez. Apesar de se desenvolverem outros aspectos directamente relacionados com o assunto central, houve a preocupao de estabelcer de forma bem definida como ncleo deste trabalho o estudo das relaes entre a gravidez e esta patologia dentria.
3.2. Objectivos Secundrios
Consideram-se objectivos secundrios os que emergem ao longo do presente trabalho, relativos [AJ3] amostra considerada. Tais objectivos so a anlise dos seguintes aspectos: prevalncia da crie; ndices CPO e CPOS; hbitos de higiene; atitude da grvida relativamente Sade Oral.
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Objectivos
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Ao designar-se por secundrios no significa que se considerem estes objectivos menos importantes. Houve diversas facetas inerentes ao tema central - crie dentria versus gravidez - que levaram, quase inevitavelmente, a que se abordassem aspectos relacionados com a Sade Oral, com a Medicina Dentria Preventiva e com a Me. Mais do que objectivos, estes elementos foram, em termos prticos, uma consequncia ao longo do percurso de investigao.
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4. DEFINIES E CRITRIOS
Sendo a presente perspectiva preventiva ou profilctica, interessam, de especial modo, os aspectos epidemiolgicos, a fim de se estudarem e se compreenderem os factores determinantes e coadjuvantes das doenas da boca, num mbito relativamente lacto, que permitam actuar com antecedncia. Assim, convm, por uma questo estratgica, alm de caracterizar as situaes patolgicas da boca, definir, de forma clara, os diversos grupos populacionais - grupos alvo - de modo a estabelecerem-se prioridades e modos prprios para a sua assistncia, em Sade Oral
33,113
Torna-se pertinente a reviso de algumas matrias, nas quais no se pretende, de forma alguma, ser exaustivo nem inovador. Interessa, isso sim, dar maior realce a este ou aquele aspecto que mais se relacione com o mbito deste estudo, de tal modo que permita enquadrar alguns aspectos especficos da Sade Oral na gravidez.
4.1. Critrios de Definio da Crie e Conceitos Actuais
Muitas vezes se utiliza a expresso "crie dentria" em vez de se aplicar, simplesmente, o termo "crie". Esta expresso deixa entender aue podem existir outras cries. A palavra vem directamente
\
do latim crie que significava corroso da parte dura dos dentes ou dos ossos e, no sentido figurado, corrupo 49. Na verdade, a palavra no
32 Faculdade de Medicina Dentria
Definies e Critrios
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usada exclusivamente para os dentes. Em Medicina tambm se pode usar o termo para designar certas variedades de tuberculose: crie ssea e a crie seca, embora sejam termos que hoje praticamente se deixaram de usar. Em Agronomia o termo tambm existe: a crie do trigo e a crie da madeira. A osteomielite supurada era conhecida, no Sec. XIX, por crie, pelos veterinrios 47. Ao longo do texto, quando se usar o termo "crie" isoladamente, estar-se-, como bvio, a fazer referncia sempre crie dentria que se define pela destruio irreversvel dos tecidos duros do dente por aco da placa bacteriana 52.73,85,n3,i5o_ Na Histria da civilizao, a crie tem sido, provavelmente, responsvel por mais dores e sofrimento do que qualquer outra doena. A crie relaciona-se com a histria da civilizao porque esta , indiscutivelmente, uma doena da civilizao 121124. Felizmente, os tempos mudam e a doena tem declinado significativamente, em algumas comunidades, demonstrando-se que possvel o seu combate de forma eficaz. No entanto, tal evoluo verifica-se em pases considerados socialmente avanados. Nessas paragens, j nasceu a era da preveno na Sade Oral ou do CPO<1 32,152. Em Portugal no s a doena altamente prevalente como continua a ser responsvel pela perda da maior parte dos dentes, em todas as idades, mais do que qualquer outra doena 10 .
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A crie , tal como est cientificamente demonstrado, determinada pela interaco de 4 factores: susceptibilidade (hospedeiro); placa bacteriana (agente infeccioso); hidratos de carbono (alimentao); e o tempo (frequncia e durao). A crie dentria , portanto, uma doena multifactorial. Est tambm cientificamente demonstrado que nenhum dos factores , s por si, determinante da doena, havendo sempre a colaborao de todos os outros para que a crie se estabelea 113.
A investigao cientfica dentria moderna, protagonizada nomeadamente pelos centros de pesquisa norte americanos, aps a fundao de faculdades de Odontologia ou Medicina Dentria, comeou nos finais do sculo passado 66 ' 124152 . No meio deste sculo verificaram-se algumas descobertas revolucionrias neste campo. Entre elas, a principal foi a demonstrao que a crie dentria era uma "infeco" causada pelas bactrias da
placa bacteriana oral, uma camada de bactrias e outras partculas que se forma e cresce sobre os dentes e as gengivas Observou-se que as bactrias pertenciam a alguns grupos capazes de metabolizar acares, acidificando o meios o que, por sua vez, aumenta a dissoluo da molcula apattica da superfcie do dente. Estas bactrias podem viver em meio cido e aderir e colonizar os dentes
108124 152
(*) O emprego do conceito de infeco poder ser controverso pois, pelo menos na fase inicial da crie, as bactrias no esto no meio interno do organismo humano.
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Definies e Critrios
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Rapidamente se tornou claro que, conseguindo-se controlar a placa bacteriana, a crie deixaria de aparecer. Com o estudo da placa bacteriana e da crie dentria definiram-se os factores etiolgicos desta doena, a clssica trada de Keyes - susceptibilidade, alimentao e placa bacteriana. Um quarto factor indispensvel, o tempo, passou tambm a ser considerado. Ser prefervel, portanto, considerar uma ttrada de factores determinantes. Ficou demonstrado, depois de experincias laboratoriais, que indispensvel a concorrncia dos quatro factores, simultaneamente, para que a crie surja
107 113
'
A alimentao e as bactrias so factores externos, portanto controlveis. A susceptibilidade um factor intrnseco (mas varivel) do hospedeiro, dependente, por sua vez, de factores de ordem gentica, de ordem bioqumica e ambiental. No campo gentico ainda no possvel controlar estes factores. No campo bioqumico, com a descoberta dos efeitos de pequenas doses de flor, tornou-se possvel reduzir, de forma significativa, a susceptibilidade crie de populaes inteiras. Mesmo antes da descoberta das bactrias como causa da crie dentria, os investigadores tinham reunido evidncias sobre um sal mineral natural, o fluoreto de sdio, que poderia tornar os dentes mais resistentes crie. Tais concluses emergiram depois da observao de indivduos que viviam em reas onde a gua de consumo continha certos nveis de flor. Nessas populaes as cries eram raras, e os seus dentes, por vezes, apresentavam-se descorados ou manchados91'98.
35
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Demostrou-se que ambas modificaes, as manchas do esmalte e a diminuio da crie, eram devidas ao flor presente na gua de consumo. Os investigadores encontraram os nveis ptimos de flor por forma a ser obtida proteco sem alteraes do esmalte (fluorose). A partir de 1945 os servios de Sade Pblica dos Estados Unidos da Amrica desenvolveram aces, devidamente controladas, aplicando flor nas guas domicilirias de algumas cidades. Os resultados ultrapassaram todas as expectativas, verificando-se uma reduo da ordem dos 60% dos ndices de crie, o que provocou secundariamente uma marcada pletora profissional, pois no foram tomadas, paralelamente, medidas que reequilibrassem a procura e a oferta de servios clnicos dentrios
98
"' 1 5 2 .
Os polticos no tinham previsto os resultados dos programas e as suas consequncias relativamente aos profissionais, o que gerou uma onda de "no fluor people". Acusavam o flor de todos os malefcios possveis, incluindo cancro, mas o verdadeiro motivo era impedir a queda dos ndices de doena na populao para que o desemprego no os atormentasse
96,152
Apesar de tudo, o saldo foi, amplamente, positivo, pois largas margens da populao no s americana como de outros pases que seguiram mtodos anlogos viram os seus nveis de Sade Oral melhorados de forma muito expressiva. Os escandinavos, fundamentalmente atravs de programas escolares, conseguiram resultados ainda mais notveis, com a reduo do CPO na Dinamarca, na Noruega, na Sucia e na Finlndia para
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Definies e Critrios
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nveis mpares no mundo ocidental. So os pases com os ndices de crie dentria mais baixos do mundo, actualmente66,152. Estes factos vieram comprovar que o nmero de fenmenos cariognicos so, numa determinada comunidade e num determinado intervalo de tempo controlveis no apenas em teoria mas tambm na prtica. Hoje, pode-se considerar que a crie dentria um fenmeno bem estudado. No entanto, os mecanismos ultra-microscpicos e moleculares durante o processo de gnese da crie no esto ainda suficientemente esclarecidos.-Muitos aspectos embrionrios da formao do esmalte dentrio esto, ainda, por desvendar. Aspectos biolgicos de interaco entre o complexo pulpo-dentinrio e o meio bucal so, actualmente, desconhecidos 152.
4.2. Critrios para a Determinao dos ndices CPO e CPOS
CPO e CPOS so ndices de crie dentria. Constituem, formas de medir a doena e esto universalmente aceites. Para que os valores encontrados a partir de diferentes recolhas de dados em diferentes levantamentos, sejam comparveis entre si, necessrio que sejam observados os critrios internacionalmente estabelecidos para este ndice pela Federao Dentria Internacional (FDI) e pela OMS. Fizeram-se algumas simplificaes que no alteram o valor dos dados obtidos nem os critrios recomendados. Deste modo, foram consideradas 6 situaes possveis:
Crie Dentria e Gravidez 37
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0 = so;
3 = perdido;
1 = cariado; 4 = extraco indicada;
2 = obturado; 5 = excludo.
4.3. Breve Anlise Factores Etiolgicos Primrios da Crie Dentria
Est cientificamente demonstrado que possvel actuar ao nvel de cada um dos quatro factores etiolgicos da crie dentria: Factor 1 - Hidratos de carbono Factor 2 - Placa bacteriana Factor 3 - Susceptibilidade Factor 4 - Tempo
Hidratos d e carbone Placa bacteriana Susceptibilidade Tempo Crie
Consideram-se estes quatro factores, os factores etiolgicos directos ou primrios da crie dentria. Outros autores consideram factores diversos (stress, estilo de vida, outras patologias, pH salivar, etc). Todos estes factores, podem ser considerados factores indirectos ou secundrios uma vez que decorrem de forma mais ou menos directa de um ou mais dos quatro factores primrios enunciados20'39'41'44-113-134-149.
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Definies e Critrios
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4.3.1. Factor 1 - Hidratos de Carbono Os hidratos de carbono so a base bioqumica fundamental para que se d a acidognese bacteriana. As colnias de bactrias da placa lanam para o meio cidos resultantes da metabolizao dos hidratos de carbono. A sacarose , de todos os hidratos de carbono com duas molculas, o mais comum na alimentao quotidiana actual e facilmente metabolizada pelas bactrias do meio bucal. Outros acares podero servir de matria prima para a produo de cidos mas, em geral, de forma mais complexa e mais lenta. Em princpio, quanto mais complexa for a composio do hidrato de carbono maior dificuldade tero as bactrias na sua metabolizao, devido sua limitada panplia enzimtica15'22'35'88'116'138'139'145. Os acares modificam a tenso superficial da saliva aumentando a viscosidade e a adesividade. As prprias bactrias tambm tomam parte activa neste fenmeno ao produzirem polmeros insolveis e de alta viscosidade a partir dos hidratos de carbono: os levanos e os dextranos. A alimentao est directamente relacionada com o estilo de vida e vice-versa. O paladar do acar agrada. O facto de sensaes de prazer estarem, normalmente, associadas ao acar leva a indstria alimentar a usar o acar como uma das formas mais eficazes de cativar os consumidores. uma das razes pela qual h tanto interesse no uso da sacarose. Mas este apenas um dos vrios motivos. Na verdade, a sacarose apresenta uma srie de propriedades
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organolticas e fsicas que a tornam importantssima neste sector industrial51'71-78'87'132. Os hidratos de carbono eram alimentos relativamente escassos na alimentao humana primitiva. Ao longo da sua evoluo, o Homem tem vindo a modificar, de forma dramtica, a sua alimentao. O resultado, do ponto de vista da Sade Oral, salda-se em dois aspectos preponderantes: 1 - Os alimentos perderam consistncia sendo, na sua maior parte, confeccionados antes da refeio. 2 - Substncias escassas, como a sacarose, tornaram-se acessveis7'119'153. A nvel da cavidade oral produziu-se uma alterao profunda do meio, quer pelo aumento de nutrientes, quer pela falta de mecanismos de auto-limpeza e houve uma consequente resposta de adaptao das bactrias da flora bucal s novas condies que lhes so mais favorveis.
4.3.2. Factor 2 - Placa Bacteriana A placa bacteriana uma entidade patolgica. Se se mencionasse apenas as bactrias da flora bucal em vez de utilizar a expresso "placa bacteriana" o conceito no estaria correcto uma vez que aquelas no so, s por si, elementos patolgicos. , porm, difcil determinar em que momento passa a existir placa bacterianafe.no-apenas flora bucal normal, pois no existe uma fronteira ntida.
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Definies e Critrios
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Em sntese pode considerar-se que" existe placa bacteriana sempre que as bactrias da boca sejam capazes de aderir superfcie dos dentes e acidificar o meio, levando o pH abaixo do nvel crtico, a partir do qual se verifica a desmineralizao irreversvel dos tecidos duros do dente29'55'76'113. A remoo parcial das bactrias com a consequente desorganizao da placa bacteriana em todos os locais onde ela se forme a forma de controlar este agente patolgico31'115.
4.3.3. Factor 3 - Susceptibilidade Poder-se-ia definir este factor como um "factor terreno", mas uma forma demasiado vaga de o fazer. Ser prefervel defini-lo como a maior ou menor facilidade que um indivduo demonstra em contrair uma doena. Este factor pode subdividir-se em duas vertentes: uma gentica e outra ambiental, ambas podendo influenciar o indivduo quer durante a formao dos dentes quer no perodo ps-eruptivo27'31,113'150. Estudos recentes tm vindo a mostrar a existncia de determinao gentica dos padres da disposio dos cristais microscpicos de hidroxi e fluoro-hidroxi-apatite, bem como do seu tamanho. Os trabalhos de investigao podero vir a tornar possvel a determinao antecipada e bastante exacta, da probabilidade que cada indivduo ter de sofrer de crie e, mesmo nos casos de alta susceptibilidade, possibilitar a adopo de medidas que evitem a doena79'88-93.
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Na vertente ambiental deste factor, o flor , at agora, a principal a/ma eficaz e disponvel cuja eficcia est comprovada.
4.3.4. Factor 4 - O Tempo Para que qualquer fenmeno bioqumico ocorra deve decorrer o tempo necessrio. Este factor relaciona-se, no caso da crie dentria, com os outros trs factores de forma distinta. Relativamente alimentao, se a sacarose ingerida no permanecer o tempo suficiente para que a sua metabolizao se verifique pelas bactrias da placa, o pH no ir descer, pois no haver suficiente libertao de cidos e, consequentemente, no haver fenmenos de desmineralizao da hidroxiapatite dos dentes. O nmero de vezes que a acidognese ocorre, e o tempo que existe entre duas ocorrncias - ou seja, a frequncia - so outros aspectos no menos importantes. O somatrio total ou parcial dos tempos de cada episdio poder verificar-se se o intervalo de tempo no for suficiente para que se d a neutralizao ou "clearance" dos cidos e a remineralizao do esmalte dentrio 29'43.59.6.69104.'|3o Relativamente placa bacteriana: se entre duas higienizaes da boca no decorrer tempo suficiente para que se verifique um aumento da flora bucal, a placa bacteriana no se estabelecer e mesmo que exista sacarose no meio no haver acidognese, como foi demonstrado experimentalmente. Relativamente resistncia do hospedeiro este factor poder-se-ia definir como o intervalo de tempo necessrio que deve durar o abaixamento do pH para alm do ponto crtico, para que se
Definies e Critrios
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verifique desmineralizao do esmalte. A quantidade de fluorohidroxiapatite na sua constituio do dente baixa o nvel crtico do pH fazendo com que nveis de acidez que normalmente provocariam desmineralizao no actuem de forma lesiva e prolonga o tempo necessrio para a desagregao do esmalte dentrio105,131'150. Assim, a altura do dia em que ocorrem os picos de acidez, o grau de adesividade dos alimentos e a frequncia com que a remoo parcial da placa bacteriana (higiene) se verifica, o tempo durante o qual estes fenmenos se verificam, bem como o grau de resistncia que o esmalte dentrio exibe, so importantes neste fenmeno, devendo ser analisados num contexto dinmico e interdependente.
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5. MATERIAL E MTODOS
5.1. Amostra
A anlise foi efectuada sobre os dados recolhidos numa amostra de 170 grvidas, na Maternidade de Jlio Dinis, no Porto entre 26/03/92 e 03/03/93. Dos 197 registos efectuados, os 20 primeiros foram deliberadamente excludos pois constituram um estudo piloto para permitir o ajuste da metodologia a empregar. Foram eliminados 7 registos. Dois, devido ao facto de as entrevistadas no estarem grvidas. Outros trs, devido ao facto de as grvidas serem repetentes, ou seja, j tinham sido examinadas anteriormente. Finalmente, 2 registos foram rejeitados por estarem deficientemente preenchidos. Trata-se de uma amostra de convenincia. O inqurito e exame foram efectuados imediatamente antes ou depois da consulta de Obstetrcia, consoante fosse mais conveniente para a grvida, e procurando no perturbar o normal decurso da consulta. Durante a recolha da amostra procurou-se, no dar a entender com antecedncia s grvidas que seria efectuado um exame boca para evitar que se esquivassem por medo ou outra razo.
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Material e Mtodos
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Ao colher a amostra em regra so introduzidos efeitos involuntrios que tendem introduzir diferenas relativamente populao que representa o que constitui uma limitao. No entanto, enumeras investigadores desenvolvem o seu trabalho em circunstncias em que o erro sempre possvel. Por isso, uma das tarefas importantes, nesta matria, procurar reduzi-lo ao mnimo, controlar o erro ou, pelo menos, conhecer a magnitude dos seus efeitos. possvel obter um conhecimento credvel cerca de uma populao atravs das informaes fornecidas por uma amostra 143. A necessidade de dispor de dados relativos s grvidas levou, pois, colheita de uma amostra de convenincia. Era imprescindvel recolher informaes sobre alguns fenmenos que ocorrem na populao e que so necessrios para a anlise da respectiva Sade Oral 4'5. A condio socio-econmica, por exemplo, pode influenciar a alimentao e esta, por sua vez, as condies de Sade Oral das grvidas. Uma forma de procurar corrigir a influncia desta varivel a recolha de dados que permitam, posteriormente, conhecer a variao deste factor nos elementos da amostra. A amostra foi duplamente dividida segundo a idade em dois estratos (17-29 e 30-41) e segundo o nmero de gestaes em trs estratos (1 gravidez, 2- gravidez e 3 e outras gravidezes).
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5.2. Ficha
A ficha utilizada (ver em "Anexos") consistia num impresso, no qual existiam os elementos a seguir descritos: Um espao para a etiqueta autocolante que contm os seguintes dados identificativos: a) Nome da grvida; b) Data de nascimento; c) Estado civil; d) Local de nascimento; e) Nome dos pais; f) Morada; g) Nmero do processo (da Maternidade). O nmero da ficha. A data do exame. A hora do exame. Os meses de gravidez. O nmero de gravidezes. A grelha para o ndice CPOS. Um quadro com o cdigo utilizado. Um questionrio composto por 10 perguntas Um formulrio para a escala de GraffarO .
H Para a determinao dos estratos socio-econmicos recorreu-se a uma escala de Graffar adaptada em que se consideraram 5 estratos: I - Alto; II Mdio-alto; III Mdio; IV Mdio-baixo; V Baixo. Os parmetros utilizados foram a escolaridade, a profisso e o tipo de habitao.
Material e Mtodos
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Um espao suplementar para outras observaes onde, se anotavam a presena, ou no, de gengivite e se tinha, ou no, consultado o dentista antes e durante a gravidez.
Interessava recolher indicaes sobre o estrato social a que pertenciam as grvidas observadas de modo a ser possvel utilizar a escala de G raff ar. Foi utilizado um modelo j existente na Maternidade que foi agregado -ficha e no qual se registaram dois itens: habitao e escolaridade.
5.3. Condies de Trabalho
Aps o estabelecimento de um protocolo entre a Maternidade de Jlio Dinis e o Departamento de Medicina Dentria Preventiva da Faculdade de Medicina Dentria do Porto, foi disponibilizado um gabinete no pavilho onde feita a consulta de Ginecologia e Obstetrcia da Maternidade. O gabinete situava-se no mesmo corredor que dava acesso aos gabinetesda consulta de Ginecologia e Obstetrcia. Tinha boa iluminao natural atravs de uma ampla janela e dispunha de iluminao artificial suficiente para efectuar o exame da cavidade oral. O gabinete dispunha do seguinte equipamento: Um mesa ginecolgica. Um candeeiro de p orientvel munido de uma lmpada , incandescente clara de 60 watts.
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Um recipiente com tampa para eliminar material no reciclvel. Uma secretria. Um intercomunicador.
Os tabuleiros de explorao continham uma sonda dentria n9 33 "Martin", um espelho dentrio plano nQ4 e uma pina dentria angulada nQ 727 "Martin". Para a realizao dos exames e recolha dos dados, o DMDP da Faculdade de Medicina Dentria do Porto disponibilizou o seguinte material: 20 espelhos dentrios planos nQ4 com cabo metlico. 20 sondas dentrias de explorao n- 33 "Martin". 20 pinas dentrias anguladas nQ 727 "Martin". 20 tabuleiros rectangulares em ao inoxidvel. 1 caixa metlica para esterilizao. 200 pares de luvas de ltex esterilizadas nQ 7. 3 embalagens de algodo hidrfilo. 200 compressas de algodo hidrfilo 5x5. 200 impressos. 2 arquivadores A4.
Seguindo o protocolo acordado entre o DMDP e a Direco da Maternidade de Jlio Dinis, o servio de recepo e as enfermeiras colaboravam, respectivamente, no preenchimento dos dados identificativos de cada grvida (constantes num autocolante que era afixado na parte superior das fichas) e no encaminhamento das grvidas para o gabinete onde se realizava o exame.
Material e Mtodos
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Foi j mencionado que, deliberadamente, no foi dada qualquer informao ou explicao prvia s grvidas cerca do exame dentrio.
5.4. Explorao e Calibragem
Inicialmente foi efectuado, um estudo piloto em 20 grvidas, que permitiu conhecer as condies de trabalho existentes e ajustar a metodologia aos objectivos traados. Procedeu-se comparao dos registos efectuados em dias diferentes s mesmas grvidas por forma a verificar as flutuaes de critrios e reduzir ou eliminar as mesmas nas recolhas de dados. Anteriormente a este procedimento havia sido realizada uma calibragem inter-examinadores, com a colaborao do professor da cadeira de Medicina Dentria Preventiva e de quatro alunos finalistas da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto. Este grupo inicial no foi, obviamente, includo no estudo.
5.5. Processamento do Exame
As enfermeiras conduziam as examinandas ao gabinete respeitando a estratgia definida e acima mencionada. Prdedia-se, em primeiro lugar, ao inqurijo, preenchendo os respectivos espaos, previstos para o efeito, na ficha.
49
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O inqurito, comum a todas as grvidas entrevistadas era composto por duas partes. Uma primeira com 10 perguntas relacionadas com higiene oral, alimentao e patologia oral. A segunda parte era uma formulrio atravs do qual se registaram a*s condies de habitao, a composio do agregado familiar e a escolaridade da grvida, e do cnjuge. Os inquritos esto sujeitos subjectividade quer por parte do inquiridor quer por parte de quem responde. A fim de se procurar diminuir o grau de subjectividade, os espaos destinados s respostas foram sempre preenchidos pelo examinador que, para o efeito, dirigia as perguntas grvida, procurando expressar a pergunta de forma clara e simples. As perguntas no eram feitas sempre do mesmo modo. A sua forma dependia da pessoa entrevistada, procurando-se evitar respostas dadas por convenincia e ms interpretaes. A estratgia adoptada foi a seguinte: procurou-se obter as respostas no decurso de um breve dilogo em que os assuntos de cada pergunta eram . abordados sucessivamente. De seguida era examinada a cavidade oral, efectuando-se a recolha dos dados respeitantes ao ndice CPOS. Os exames dentrios foram, sistematicamente, iniciados pela parte mais distai do primeiro quadrante, seguindo para linha mdia, passando para o segundo quadrante, desde a linha mdia at distai, descendo depois para o terceiro quadrante, de distai para a linha mdia e, finalmente, o quarto quadrante, da linha mdia para distai. Os dentes eram, portanto, observados no sentido dos ponteiros do relgio.
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Material e Mtodos
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Em cada dente, as faces eram observadas sempre pela mesma sequncia: mesial -* vestibular ^distai -* palatina (ou lingual) -* oclusal (nos molares e prmolares). Este mtodo foi adoptado com o intuito de diminuir os erros de anotao e de tornar o exame mais rpido. O examinador utilizou sistematicamente luvas de ltex esterilizadas que eram descartadas e eliminadas em cada exame efectuado, na presena da grvida. O tabuleiro de explorao, (tabuleiro, espelho, pina e sonda) utilizado era sempre substitudo por outro esterilizado no final de cada exame.
5.6. Processamento dos Dados
Aps a colheita dos dados, procedeu-se ao seu arquivo numa base de dados utilizando um microprocessador. Procurou-se utilizar um ambiente informtico bastante comum e divulgado, de grande compatibilidade de tal forma que permitisse, caso haja interesse, uma eventual transferncia de dados para que outros investigadores os possam analisar.
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5.7. Pesquisa bibliogrfica
A bibliografia especfica sobre o estudo da crie dentria durante.a gravidez , escassa, pelo menos no intervalo de tempo que se investijou, compreendido entre os anos 1970 e 1995 Os textos consultados foram obtidos atravs de pesquisas realizadas na base de dados da "Medline", em artigos publicados em revistas cientficas nacionais e estrangeiras, em livros de Medicina Dentria, e ainda da consulta de relatrios da DGS, da OMS, da American Dental Association (ADA) e da FDI. Esta pesquisa foi efectuada nas bibliotecas das Faculdades de Medicina Dentria de Minnesota e do Porto. Fez-se, adicionalmente, consulta bibliogrfica sobre vrios temas relacionados com o tema central (flor, mtodos preventivos, estudos epidemiolgicos sobre crie dentria, selantes de fissura, relatrios da DGS, da OMS, da FDI e do US Department of Health and Human Services). Relativamente questo que serviu de ponto de partida para este estudo, encontrou-se uma referncia directa: uma pequena brochura publicada pela Real Academia Nacional de Medicina, Instituto de Espana, contendo um discurso efectuado pelo Professor Doutor D. Pedro Garcia Gras na sesso solene inaugural do curso acadmico de 1967, celebrada no dia 10 de Janeiro do mesmo ano datada de 1967, intitulado "Un Aforismo Errneo - 'Cada Hijo Cuesta un Diente a la Madre'". Constitui um documento de elevado teor crtico que, entre outros aspectos, retrata com clareza os mitos e as ideias completamente errados, segundo o autor, que eram defendidas por
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Material e Mtodos
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diversos mdicos e professores espanhis relativamente crie dentria e gravidez57.
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6. RESULTADOS
6.1. Anlise dos dados recolhidos
Aps o processamento dos dados encontraram-se os valores dos ndices CPO e CPOS e as respostas ao inqurito efectuado s 170 grvidas observadas na Maternidade de Jlio Dinis na cidade do Porto. A fig. 1 mostra a distribuio etria das grvidas e nela pode-se observar que as idades esto compreendidas entre os 17 e os 41 anos. As idades mais representadas em nmero de grvidas foram os 25 os 27 e os 36 anos cada uma com 13 elementos.
Distribuio etria Grvidas
u
^'::fWM'l}-:k ,'.... .
17 13 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Anos
Fig. 1
54
Resultados
55
Esta amostra de 170 grvidas foi estratificada segundo duas faixas etrias: Grupo 1 (G1 ) - dos 17 aos 29 anos -102 grvidas; Grupo 2(G2) - dos 30 aos 41 anos - 68 grvidas. O G1 constitudo por 102 grvidas e o G2 agrupa 68 grvidas conforme se pode verificar na fig.2.
I Grupo 1 (17-29 era)
Qipo2 (3041 era)
Fig. 2
Nas figs. 3 e 4 est patente a distribuio etria em cada um destes grupos. No primeiro grupo, as idades mais representadas so os 25 e os 27 anos, surgindo ambas as idades com 13 elementos cada uma. No segundo grupo, os 36 anos so a idade mais volumosa, tambm com 13 elementos.
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56
Grupo 1 (17-29 anos): distribuio estaria - Total:102 grvidas Grvidas
13
13 10 ! 101
MMM
4jff
11
11
li 4 l r M 17 18 19 25
Anos
26
27
28
29
Fig. 3
Grupo 2 (30-41 anos):distribuio etria - Total: 68 grvidas

Grvidas
Fig.
Estratificou-se esta amostra de 170 grvidas ainda segundo o nmero de gravidezes. Assim, consideraram-se 3 estratos:
56
Resultados
57
Grvidas na primeira gestaoGN1 ; Grvidas na segunda gestaoGN2; Grvidas na terceira e seguintes gestaesGN3.
6.2. Estudo da Prevalncia da Crie nas Grvidas
6.2.1. ndice CPO = 0 Das mulheres observadas 13 apresentaram CPO=0. Entre estas 13 grvidas, 8 nunca visitaram o dentista e 2 foram apenas uma vez j h vrios anos. Neste grupo de mulheres, apesar de 9 escovarem os dentes, pelo menos, uma vez por dia, apenas duas praticavam uma higiene que se pode considerar "correcta"
(*)
, com escovagem regular
aps as refeies. Havia 4 que no escovavam os dentes diariamente. No entanto, 10 usam regularmente palito de madeira. Nenhuma usava fio dentrio embora 6 j tivessem ouvido falar na sua existncia. Das 13, 5 grvidas faziam uma alimentao no cariognica n , duas das quais no escovam regularmente os dentes.
O dificil definir o que se entende por higiene oral correcta. Basta ver o grande nmero de modelos de higiene de outros tantos autores para se verificar que ao fim e ao cabo ningum, at hoje, o conseguiu. No presente caso, considerou-se uma higiene correcta a escovagem regular com dentfrico aps as refeies. H Este um parmetro difcil de definir. O que se entende por alimentao no cariognica, cariognica e altamente cariognica? Onde esto os limites? De facto no h uma delimitao evidente e os autores divergem muito. Considerou-se "alimentao no cariognica" quando espordica (menos que uma vez por dia e raramente nos intervalos das refeies) a presena de alimentos que contm sacarose; "alimentao cariognica", quando tais alimentos aparecem regularmente ao longo do dia principalmente nos intervalos das refeies; "alimentao altamente
57
58
Quatro praticavam uma alimentao cariognica, com a ingesto de alimentos aucarados nos intervalos das refeies. As restantes quatro grvidas faziam uma alimentao francamente cariognica, com a presena de alimentos aucarados antes de deitar. Uma destas grvidas apenas escovava os dentes depois de se levantar, de manh; as outras trs tinham faziam-no duas vezes por dia. Apenas uma fumava cerca de 10 cigarros por dia, mas reduzira durante a gravidez. Quanto s profisses a distribuio era a seguinte: 5 costureiras; 4 domsticas; 1 escriturria; 1 empregada de lavandaria; 1 operria fabril 1 desempregada.
As grvidas que escaparam crie dentria representam 7,7% das mulheres observadas e segundo a escala de Graffar pertencem aos estratos baixo e mdio-baixo.
cariognica" quando os alimentos aucarados aparecem regularmente, ao longo do dia, nos intervalos das refeies e antes de dormir.
58
Resultados
59
6.2.2. ndices CPO e CPOS Tendo-se registado os dentes e as superfcies dos mesmos cariados, perdidos ou obturados determinaram-se os respectivos ndices CPO e CPOS nas 170 grvidas. O grfico da fig. 5 mostra que foram encontrados, nas 170 grvidas, 1437 dentes atingidos pela doena, dos quais 509 estavam cariados, 595 perdidos e 333 obturados.
Fig. 5
A fig. 6 representa um grfico do ndice CPO das 170 mulheres em que se pode verificar um valor de 8.45 CPO. Os parmetros C, P e O esto representados separadamente sendo o P aquele que apresenta um valor relativo mais elevado, com 3.50, Com 1,96 surge o parmetro O sendo o valor mais baixo. Para o C, foi encontrado um valor de 2,99.
59
60
ndice CP O em 170 grvidas
Fig. 6
S uperfes cariadas perdidas e obturadas -170 grvidas
Fig. 7
No grfico da fig. 7, pode-se verificar que, em 170 grvidas, 4688 superfcies dentrias foram vtimas da crie. Destas, 2872 foram perdidas, 1202 esto cariadas e 614 obturadas. No grfico seguinte (fig. 8) est representado o ndice CPOS relativo a estes valores.
60
Resultados
61
Fig. 8
Verificaram-se 27,58 CPOS nas 170 grvidas. O parmetro P surge aqui muito expressivo, com 16,89, o que era de esperar se se atender ao facto de sempre que um dente est perdido por crie h 4 ou 5 superfcies necessariamente atingidas. Por este facto o ndice CPOS expressa de forma mais dramtica a gravidade do problema quando comparado com o ndice CPO. Uma vez encontrados os ndices de crie dentria nas 170 grvidas interessante observar o que acontece quando se estratifica a amostra. A primeira estratificao considerada foi feita segundo a idade, considerando-se dois grupos (fig. 2): G1 - dos 17 aos 29 anos (inclusive) -102 grvidas. G2 - dos 30 aos 41 anos (inclusive) - 68 grvidas.
61
62
Fig. 9
Fig. 10
No primeiro grupo regista-se uma predominncia dos dentes cariados relativamente aos outros dois parmetros e um maior volume de dentes cariados, perdidos e obturados face ao segundo grupo (807 contra 630), mas sendo o G1 maior que o G2 este aspecto pouco relevente. Ter mais interesse comparar o valor dos ndices (figs. 11 e 12). No segundo grupo a predominncia cabe aos dentes perdidos por crie.
Resultados
63
ndiceCPOnoGl (17-29anos)-102grvidas
iM:-:M.::---. JMM- K E.M f f lf f f f W
i'PiMu^^-M'i^^^.^.S.'Wr-ff
CPO:
_ _
: i t | | m--I
Fig. 11
Fig. 12
O ndice CPO mais elevado no G2 que no G1 9,26 e 7,91 respectivamente. Em grande parte, o valor do ndice sobe no G2 custa do parmetro P. Pode-se ainda observar que o parmetro C apresenta um ndice inferior no G2 comparado com o G1. Em contrapartida, no parmetro O, o ndice praticamente igual nos dois grupos (1,98 no G1 e 1,93no G2).
63
64
Estes aspectos tornam-se ainda mais marcados no ndice CPOS como mostram as figs. 13 e 14.
Fig. 13
ndice CPOS no G2 (30-41 anos) - 68 grvidas
Fig. 14
O ndice CPOS de 24,16 para o G1 e de 32,71 para o G2. Verifica-se maior ndice de superfcies cariadas no G1 relativamente ao G2 (G1:Cs=8,09; G2:Cs=5,54), uma variao pouco evidente entre as superfcies obturadas (G1:Os=3,35; G2:Os=4,00) e
64
Resultados
65
uma diferena mais notvel entre os ndices de superfcies perdidas (G1:Ps=12,72; G2:Ps=23,16).
A segunda estratificao, determinada em funo do nmero de gestaes, permite sondar a correlao desta varivel independente com a crie dentria (varivel dependente). Assim, estabeleceram-se 3 estratos (figs. 15 e 16):
Fig. 15
Fig. 16
GN1 - 57% - 93 grvidas na 1 gestao;
65
66
GN2 - 25% - 42 grvidas na 2 gestao; GN3 -18% - 30 grvidas na 3 e posteriores gestaes.
A soma do nmero de grvidas dos trs estratos do um total de 165 grvidas em lugar das 170 que se esperariam. Isto deve-se ao facto de em 5 casos no ter sido possvel determinar o nmero de gestaes.
i GN1 (primeira gestao): C+P +0 - T olal: 93 grvidas
Dentes
Fig. 17
GN 1 (primeira gestao): Indice CP O--T olal: 93 grvidas Indice
I li If
Fig, 18
66
Resultados
67
As figuras 17 e 18 ilustram os valores relativos a dentes cariados, perdidos e obturados e os respectivos ndices das 93 grvidas que se encontravam na primeira gestao, ou seja, nulparas e cujo grupo se designou por GN1. A 287 dentes cariados corresponde um ndice de 3,09 C, a 311 dentes perdidos por crie dentria corresponde um ndice de 3,34 P e a 195 dentes obturados corresponde um ndice de 2,10 O. Existem 793 dentes cariados, perdidos e obturados o que equivale a um ndice de 8,53 CPO nestas grvidas que constituem o GN1. Para este mesmo estrato os valores encontrados, analisando as superfcies dentrias, so os seguintes (figs. 19 e 20): Superfcies cariadas: 607; ndice: 6,53 Cs Superfcies perdidas: 1475; ndice: 15,86 Ps Superfcies obturadas: 386; ndice: 4,15 Os Total de superfcies afectadas: 2468; ndice: 26,54 CPOs
1GN1 (primeira gestao): Cs+Ps40s - T otal: 93 superfcies grvidas 2500*
Fig. 19
67
68
Fig. 20
No GN2 (42 grvidas) fez-se uma anlise idntica que revelou os seguintes valores para os dentes cariados, perdidos e obturados (figs. 21 e 22): dentes cariados: 125 ; ndice: 2,98 C; dentes perdidos: 130 ; ndice: 3,10 P; dentes obturados: 72 ; ndice: 1,71 O; total de dentes afectados: 327; ndice: 7,79 CPO;
Fig. 21
68
Resultados
69
Fig. 22
Para este mesmo estrato, ao analisar-se a prevalncia de crie segundo as superfcies dentrias encontraram-se os valores representados nas figuras 23 e 24:
Fig. 23
70
Fig. 24
Superfcies cariadas: 362; ndice: 8,62 Cs Superfcies perdidas: 644; ndice: 15,33 Ps Superfcies obturadas: 116; ndice: 2,76 Os Total de superfcies afectadas: 1122; ndice: 26,71 CPOS O terceiro estrato, constitudo por 30 grvidas, compreendeu todas as que estavam na terceira e seguintes gestaes. As figuras 25 e 26 mostram os dentes cariados perdidos e obturados e o respectivo ndice CPO do GN3.
SN3 (terceira e seguintes gestaes): C+P+O -T oral. 30 gravidas
Fig. 25
70
Resultados
71
Fig. 26
Os valores encontrados foram os seguintes: Dentes cariados: 81 ; ndice: 2,70 C Dentes perdidos: 135; ndice: 4,50 P Dentes obturados: 53; ndice: 1,77 O Total de dentes afectados: 269; ndice: 8,97 CPO
Tal como nos casos anteriores tambm se fez o registo por superfcie determinando-se o ndice CPOS. As figuras 27 e 28 mostram o que acontece neste caso:
71
72
(GN3 (terceira e seguintes gestaes): Cs+Ps+Os T otal: 30 grvidas

jperfcies
Fig. 27
GN3 (terceira e seguintes gestaes): Indice CP06 T otal: 30 grvidas

ndce
Fig. 28
Superfcies cariadas: 199; ndice: 6,63 Cs Superfcies perdidas: 658; ndice: 21,93 Ps Superfcies obturadas: 94; ndice: 3,13 Os Total de superfcies afectadas: 951 ; ndice: 31,70 CPOS
O quadro seguinte resume os valores dos ndices de crie:
72
Resultados
73
Estrato G1 G2 Estrato GN1 GN2 GN3
CPO 7,91 9,26 CPO [ 8,53 7,79 8,97
CPOS 24,19 32,71 CPOS 26,54 26,71 31,70
Quadro 1
Os ndices de crie dentria encontrados, aparentemente aumentam com a idade. Com o nmero de gestaes, o CPO decresce ligeiramente da primeira para a segunda gestao. Mas o CPOS demonstra que, apesar disso, o nmero de superfcies cariadas aumenta ligeiramente, do primeiro para o segundo grupo (GN1 com 26,54 e GN2 com 26,71). Da segunda para o terceira gestao, h um aumento mais expressivo em ambos os ndices. Emergem algumas questes: - O aumento da crie dentria que se verifica acompanhando o aumento do nmero de gestaes estar ou no relacionado com a gravidez? Ou estar antes relacionado com a idade? que, de um modo geral, ao mesmo tempo que o nmero de gestaes aumenta, tambm aumenta a idade. H, pois, necessidade de apurar a influncia de cada uma destas variveis. Para se poder verificar, neste caso, se a gravidez tem ou no alguma influncia directa sobre a crie dentria, isto , se ou no um factor etiolgico da crie, necessrio analisar a variao da crie
74
dentria em funo do nmero de gravidezes dentro do mesmo grupo etrio. Para proceder a esta investigao combinaram-se ambas as estratificaes (idade e nmero de gravidezes) obtendo-se como resultado 6 subgrupos:
G1GN1 G2GN1 G1GN2 G2GN2 G1GN3 G2GN3

Quadro 2
G1GN1 - 71 grvidas com idades entre os 17 e os 29 anos na primeira gestao. G1GN2 - 20 grvidas com idades entre os 17 e os 29 anos na segunda gestao. G1GN3 - 8 grvidas com idades entre os 17 e os 29 anos na terceira gestao. G2GN1 - 22 grvidas com idades entre os 30 e os 41 anos na primeira gestao. G2GN2 - 22 grvidas com idades entre os 30 e os 41 anos na segunda gestao. G2GN3 - 22 grvidas com idades entre os 30 e os 41 anos na terceira gestao. Os seis subgrupos somados prefazem um total de 165 grvidas em lugar das 170 iniciais uma vez que no ter sido possvel definir qual
74
Resultados
75
o nmero de gestaes anteriores em 5 casos, como foi referido anteriormente. Para cada um destes subgrupos determinaram-se os ndices CPO e CPOS. As figuras de 29 a 40 ilustram os valores encontrados.
Indice CPO- Gl (17-29 anos) eGNl (primeira ges loo)-71 gravidas
G1GN1 -Indice CPO Fig. 29
IndiceCP OS - Gl (17-29 anos) e GN1 (primeira gestao) - 71 grvidas

Indce
G1GN1 -Indice CPOS Fig. 30
75
76
Indice CPO -Gl (17-29 anos) e GN2 (segunda j gestao)- 20 grvidas
G1GN2-ndice CPO
Fig. 31
(ndice CPOS - Gl (17-29anos) e GN2 (segunda gestao) - 20 grvidas Indce 30,00' 20,00' : 10,00 0,00:
!
::
: imf:^;;%
H
(PCS
G1GN2-ndice CPOS Fig. 32
25,80
76
Resultados
77
ndice CPO - Gl (17-29 anos) e GN3 (terceira gestao e seguintes) - 8 grvidas

ndce
C ;
P .
O _ ;
CPO
G1GN3-Indice CPO Fig. 33
j Indice CP06 - Gl (17-29 anos) e GN3 (terceira gestao e seguintes) - 8 grvidas
G1GN3-Indice CPOS Fig. 34
77
78
G2GN1 - Indice CPO

Fig. 35
G2GN1 - Indice CPOS Fig. 36
78
Resultados
79
G2GN2 - Indice CPO Fig. 37
79
80
G2GN3 - Indice CPO Fig. 39
: ::: :::
: ': E !T TW !;
Indice CPOS - G2 (30-41 anos) e GN3 (terceira jjj gestao e seguintes) - 22 grvidas
34,41 6.95 s Ps ' Us . ( PCX
O Quadro 3 permite uma comparao dos valores expostos nos 12 grficos anteriores. Subgrupo G1GN1 G1GN2 G1GN3 G2GN1 G2GN2 G2GN3 CPO 7.86 7.75 7.88 10.68 7.82 9.36
Quadro 3
CPOS 23.45 25.80 24.25 36.50 27.55 34.41
80
Resultados
81
Nesta anlise aparente a no existncia de relao entre o nmero de gravidezes e os ndices de crie dentria. O grfico seguinte (fig. 41), desenhado com base nestes valores expressa de forma mais evidente esta ideia. As grvidas com maior nmero de filhos apresentam os mesmos ou melhores valores (nunca piores) em termos de ndices de crie.
Fig. 41
6.3. Nmero e Percentagem de Restauraes
Se o valor elevado dos ndices de crie pode revelar a ausncia de cuidados preventivos na populao estudada, o reduzido nmero de restauraes revelado nos ndices CPO e CPOS mostram a carncia de cuidados curativos da populao estudada. Assim, neste contexto, interessa analisar o parmetro "O" daqueles ndices.
82
Consultando os grficos das figuras nas pginas anteriores, pode-se verificar que este parmetro sempre o que apresenta os valores mais baixos. Apenas ocorre uma excepo (fig. 33) no subgrupo G1GN3 que corresponde a 8 grvidas com idades entre os 17 e os 29 anos na terceira ou posterior gestao, em que o parmetro "O" do ndice CPO apresenta um valor (2.50) idntico ao do parmetro "C". Nas 170 grvidas verificaram-se 333 dentes obturados, 509 cariados, num total de 1437 dentes cariados, perdidos e obturados. O parmetro "O" representa somente cerca de 23% dos dentes atingidos pela crie, como est patente na fig. 42.
Fig. 42
Em termos de superfcies dentrias, as despropores entre as superfcies lesadas e as tratadas tornam-se, ainda, mais salientes.
82
Resultados
83
Fig. 43
Na fig. 43, o parmetro "O" representa 13%, aproximadamente, das superfcies dentrias atingidas por crie.
6.4. Nmero e Percentagem de Perdidos por Crie
Das 170 grvidas, 23 no tinham perdido nenhum dente, sendo cerca de metade (10) provavelmente resistentes crie pois apresentavam o CPOS=0. Isto significa que em 170 grvidas, 147 perderam pelo menos um dente devido crie dentria. Uma observao mais detalhada do parmetro "P" encontrado, revela a distribuio exposta no quadro'4. Trata-se, na verdade, de uma infeliz confirmao: o tratamento dentrio mais comum , destacadamente, a extraco. O peso deste parmetro altamente significativo se se atender que h 595 dentes perdidos por crie dentria no total de 1437 dentes atingidos pela doena, o que equivale a 41,4%.
84
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Total
Grvidas
23
17
23
24
18
14
12
15
13
170
Quadro 4
6.5. Presena e Necessidade de Prtese
O parmetro "P" merece, ainda, uma observao noutro sentido, que ganha relevo sobretudo quando os seus valores elevados, como aqueles se acabaram de ver, so confrontados com o nmero de prteses presentes nas 170 grvidas observadas. Apresentaram-se com prteses dentrias 26 grvidas (aprox.15%) sendo 22 acrlicas, 2 metlicas e 2 fixas. Considerou-se, apenas para possibilitar uma noo aproximada das carncias de reabilitao, que uma perda superior a 4 dentes correspondia a uma necessidade de prtese. Grvidas desdentadas -84
Dentes perdidos > 4
l n f : - - l . . i U:M::M -mM: IO;".;:::i: ^-'-*-
19 grvidas
Sem prtese 71% Com prtese
65 grvidas
Fig. 44
84
Resultados
85
Mais de 7 1 % das grvidas, com perda de mais de 4 dentes, no usavam qualquer prtese embora exista a necessidade. Destas, apenas 29% usavam prtese, data do exame, ou seja, 19 grvidas com mais de 4 dentes perdidos apresentavam prtese (sendo 17 prteses removveis acrlicas, 1 prtese removvel metlica e 1 prtese fixa). Nenhuma das prteses era total.
6.6. Flor Sistmico
O flor conhecido pelas grvidas atravs dos dentfricos, mas desconheciam que poderiam defender os dentes das suas crianas fazendo, preventivamente, uma teraputica de fluoreto de sdio. Verificou-se que apenas quatro grvidas, com 24, 26 e duas com 32 anos, tomavam diariamente 1 mg de fluoreto de sdio durante a gravidez. Trs faziam a medicao por indicao do mdico dentista e uma por indicao do mdico ginecologista. Duas delas (26 e 32 anos) estavam na primeira gestao. A grvida, com 32 anos que estava na segunda gestao e a outra, com 24 anos que estava na terceira gravidez, no tinham tomado flor nas gravidezes anteriores.
6.7. Hbitos de Higiene
Este um tema cuja anlise, embora complexa e sujeita a um elevado grau de subjectividade, se reveste de muito interesse.
85
86
Tem-se assistido a grandes polmicas ao nvel profissional e cientfico. Por vezes as posies apresentadas chegam a ser, pura e simplesmente, antagnicas. Por um lado h quem faa a defesa intransigente do ensino de tcnicas de higiene oral e, ao mesmo tempo, que h quem afirme a nulidade dos seus efeitos na Sade Oral
31,65,115,150
Em face disto, valer a pena verificar o que que a prtica ao nvel do cidado comum poder, eventualmente, mostrar. Convm salientar que, num inqurito deste tipo, no possvel avaliar com segurana o grau de eficcia com que cada pessoa abordada pratica a sua higiene oral. Existem muitas variveis actuando simultaneamente. Este e outros factores podem adulterar os resultados de uma pesquisa deste tipo. No entanto partiu-se do princpio que o "grau de eficcia mdio" ser aquele que a maior parte das pessoas pratica. , sem dvida, demasiado vago e portanto pouco ou nada cientfico este conceito. Alm disso, os profissionais de Sade Oral sabem que a higiene oral vulgarmente praticada est, em regra, longe de ser a ideal. Mas este aspecto ter, provavelmente, pouca importncia, pois o que interessa analisar a influncia da higiene oral adusum, com todas as possveis irregularidades e imperfeies que se sabe existirem. Essa higiene, ou melhor, o modo como ela praticada, no variar muito de indivduo para indivduo. Quer isto dizer, os que, por exemplo, escovam os dentes duas vezes por dia, praticam-no sensivelmente da mesma forma. Os que lavam os dentes mais frequentemente fazem-no, mais ou menos, segundo um outro padro, e assim por diante39'41'100'151.
86
Resultados
87
Por conseguinte decidiu-se investigar a higiene oral das 170 grvidas e por esse motivo recolheram-se alguns dados que permitiram o estudo de algumas variveis. De alguma forma, foi possvel distinguir alguns padres diferentes de higiene oral.
6.7.1. Escovagem Na escovagem da boca consideraram-se, inicialmente trs variveis: a frequncia de escovagem, a dureza da escova, e o ritmo de renovao da escova. H pases onde se normalizaram e regulamentaram as designaes para as escovas dentrias postas no mercado 31. Em Portugal a dureza da escova, um parmetro bastante subjectivo e difcil de determinar pois existem escovas de marcas diferentes com a mesma designao ("mdia", por exemplo) apresentando consistncias diferentes das cerdas. Deste modo, a grvida inquirida poderia afirmar que usava uma escova mdia e, no entanto, usar, de facto, uma escova dura ou uma escova macia. Optou-se por utilizar apenas os outros dois parmetros. Quanto frequncia de escovagen, as figs. 45 e 46 revelam a distribuio das grvidas. Na fig. 45, a coluna "0x" agrupa as grvidas que no escovavam todos os dias e as que nunca escovavam. Nas duas figuras, o grupo 3x corresponde quelas cuja frequncia de escovagem era 3 ou mais vezes por dia.
87
88
Fig. 48
!.
Escovagens dirias em 170 grvidas

3X por dia
. . .
<1xpordia
<
X por dia 28%
g IIM
2X por dia 45%

... . :-",.": : -:'.<. Fig. 46
Apenas 15 grvidas no praticavam este acto diariamente, havendo mais de metade (63%) que o faz 2 ou 3 vezes por dia. Quanto ao ritmo de renovao da escova de dentes consideraram-se 4 grupos. O primeiro, com 58 grvidas, constitudo por aquelas que o faziam apenas uma vez por ano ou menos.
88
Resultados
89
O segundo agrupou 67 grvidas que mudam a sua escova duas vezes por ano 41 grvidas trocavam a sua escova 3 vezes por apo. Finalmente um grupo de 4 faziam-no mais que trs vezes por ano. A fig. 47 ilustra estes valores.
D o n n u f l
o c r m / a
170 Grvidas
60 50 40
' i l II :Ii S; :
: . '
'
' . . .
Fig. 47
6.7.2. Fio Dentrio Esperava-se uma quase total ignorncia cerca da existncia do fio dentrio. Os dados recolhidos mostram que tal est longe de ser verdade. Embora mais de metade (87) das grvidas desconhecessem completamente tal instrumento de higiene dentria, a outra parte (83) pelo menos j tinham ouvido falar ou at o usava. Destas, 65 nunca o usaram mas sabiam da sua existncia. Um grupo de 13 grvidas usava-o irregularmente. Finalmente 5 grvidas usavam
90
o fio regularmente, pelo menos uma vez por dia. Todos os casos em que a grvida usava o fio, sem excepo, foram devidos influncia de um mdico dentista. A fig. 48 d uma imagem desta anlise.
170 Grvidas
0x
E: I: E I Z
1X
3-no sabe
0x=conhi
masnousc
lx=usoes:
1x=Usa 1 x p. dia ou mais
f 1
Fig.48
6.7.3. Palito O palito um hbito masculino, a avaliar pelos resultados obtidos na anlise dos dados referentes ao uso de palito aps as refeies. Apenas 5 grvidas confessaram no dispensarem o palito depois das refeies. Palito
100 170 Grvidas 50
Nao Raro Sim No=No usavam Raro=Usavam esporadicamente Stm=Usavam diariamente
Fig. 49
90
Resultados
91
Um nmero expressivo (47) afirmaram no usar palito (exceptuando situaes de "emergncia") e 68 declararam que por vezes recorriam ao palito esporadicamente, no fazendo todavia uso habitual.
6.8. Estratos scio-econmicos
-- } ^BMMMi
Grvidas 150
Estratos scio-econmicos
ESTRATOS I - Alto II - Mdio-alto III - Mdio IV - Mdio-baixo V - Baixo
Fig. 50
Para a determinao dos estratos socio-econmicos foi utilizada uma escala de Graffar adaptada g ? m que se consideraram 5 estratos: I - Alto; II Mdio-alto; III Mdio; IV Mdio-baixo; V Baixo. Os parmetros utilizados para definir os estratos foram a escolaridade, a profisso e o tipo de habitao. A fig. 50 representa a distribuio das grvidas da amostra segundo os 5 estratos que resumidamente foi a seguinte:
91
92
I - alto: II - alto-mdio:... III - mdio:
0 grvidas 1 grvida 46 grvidas
IV - mdio-baixo: 121 grvidas V - baixo: 2 grvidas
92
7. DISCUSSO
7.1. A Escolha do Tema Muitos aspectos deste estudo levantam dvidas e so questionveis. O primeiro ser o da prpria escolha do tema. Porqu este tema no outro qualquer, qui, de maior interesse no mbito da Medicina Dentria Preventiva? Ou ento, porque razes se enveredou por um tema no qual o candidato no tinha experincia anterior, em detrimento do desenvolvimento de linhas de trabalho nas quais tem, presume-se, mais conhecimento?
A experincia recolhida nos trabalhos de campo desenvolvidos desde 1985 em populaes escolares do ensino bsico e ensino unificado, realizados pelo DMDP da Faculdade de Medicina Dentria do Porto, foi fundamental e teve importncia para a realizao deste trabalho. Ao lidar com crianas, mesmo em fase pr-escolar, havia a ntida sensao de se chegar tarde, quando se analizavam os problemas da Sade Oral que apresentavam. Cada vez mais se tornava
Faculdade de Medicina Dentria 93
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claro que seria necessrio estudar o problema, a montante, antes de ele se estabelecer. Fizeram-se reflexes sobre diversas populaes por forma procurar eleger a populao-alvo mais adequada para o desenvolvimento de um estudo no mbito da Medicina Dentria Preventiva: os lactentes (0-6 meses), as crianas dos 7 meses aos 2 anos, as crianas do ensino pr-primrio (3-5 anos) do ensino bsico (6-10 anos); as mes; os educadores. Cada um destes alvos interessante e justificaria um estudo neste campo da Sade Oral, mas so universos demasiado extensos para que pudessem ser eleitos como base de estudo para um trabalho em que h limites de recursos quer humanos, quer materiais. Em Portugal existem, j h alguns anos, estudos e trabalhos publicados, no mbito da Medicina Dentria, sobre as crianas em idade escolar quer do ensino pr-primrio quer do ensino bsico
82,83,102,111,112
Por outro lado, as crianas, em idade pr-escolar e escolar, esto abrangidas por um programa de Sade Oral de mbito nacional que se iniciou j h alguns anos. No significa que se considere este programa de Sade Oral para pr-escolares correctamente estruturado e eficaz. Na realidade, o DMDP no dispe sequer de dados suficientes para o poder avaliar. Este facto constitui, inclusivamente, um excelente motivo para a realizao de um estudo sobre os efeitos de programas deste tipo na populao infantil pr-escolar portuguesa. No entanto a Me, como
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transmissora do padro de higiene oral nos primeiros anos de vida dos seus filhos, merece a prioridade. 0 grupo constitudo pelos professores do ensino bsico foi outra hiptese ponderada dado ser bastante abordvel e relativamente restricto. Atravs do contacto directo com os professores das diferentes escolas onde as equipas do DMDP e da Associao Portuguesa de Sade Oral (APSO) tm trabalhado, obteve-se a noo que este grupo de educadores profissionais, est, de um modo geral, bem informado embora necessite de apoio especfico no mbito da Medicina Dentria Preventiva para que possam desenvolver o papel que desejam e lhes compete de educao das crianas para a Sade Oral. Analisando o grupo dos pais, a primeira noo que surge que se trata de grupos muito vastos e muito heterogneos o que levanta, partida, problemas difceis quando se pretende fazer algum estudo ou desenvolver algum programa. As grvidas, surgem como uma populao muito interessante em termos de estudos do mbito da Sade Oral, por diversas razes: 1 - uma populao mais restricta que a das mulheres em geral ou a das mes; 2- E uma populao cuja abordagem relativamente fcil pois acorre uma percentagem aprecivel da populao feminina (cerca de 80%) consulta de sade materna das unidades de sade, centros de sade, maternidades e hospitais O;
O Informao obtida junto da Administrao Regional de Sade do Norte.

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3- uma populao muito receptiva, com grande capacidade de motivao1928-57'90.
No entanto, existem alguns problemas no nigligenciveis tais como: 1. - Obteno de uma amostra aleatria. 2. - Bibliografia escassa. 3. - Crenas e medos.
desejvel, num estudo epidemiolgico, que os elementos que compem a amostra sejam encontrados de forma aleatria, de modo a estar garantida a homogeneidade e a evitar filtragens que enviesam a amostra relativamente populao a que ela pertence113,143. O facto de ser necessrio, para a execuo do trabalho, a existncia de condies mnimas para a obteno dos ndices de crie dentria, levanta alguns problemas. Ao serem abordadas as grvidas que acorrem consulta da Maternidade de Jlio Dinis no Porto, ultrapassaram-se as dificuldades relativas s condies de trabalho mas introduziram-se factores que enviesam a amostra face populao da cidade do Porto ou do Pas. uma amostra de convenincia. Com alguma surpresa, verifica-se, atravs da pesquisa bibliogrfica efectuada, a existncia de um nmero relativamente escasso de estudos de investigao epidemiolgica no mbito da Sade Oral na gravidez. um aspecto que representa uma dificuldade adicional.
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Porqu, ento, a escolha deste tema? A Me o primeiro educador. ela quem vai determinar a maior parte dos padres de comportamento do indivduo, mais tarde temperados por diversas influncias. Mas a base educacional provm, essencialmente, da me ou de quem representa esse pape 1954'68. Est demonstrado que os padres de comportamento relativos aos hbitos de higiene se estabelecem muito cedo no Homem. So, por isso, muito importantes os primeiros anos de vida, na determinao das atitudes futuras72'136. As mes necessitam de conhecer os preceitos bsicos da Sade Oral, por forma a serem capazes de estabelecer na criana, hbitos alimentares e de higiene correctos
148152
O presente trabalho tem, por conseguinte, um centro de ateno, que , simultaneamente, um grupo-alvo de preponderante importncia neste mbito: a Grvida.
O facto de a matria ser pouco abordada pela literatura cientfica constitui uma dificuldade acrescida como foi j sublinhado. Nos mais de 11 anos de trabalho no mbito da Medicina Dentria Preventiva seria de esperar que este tema surgisse frequentemente, em artigos, congressos, reunies cientficas, livros. Tal no acontece. Ao mesmo tempo tal situao aumentou o interesse em se realizar a um estudo neste campo. No foi, todavia, a razo principal que determinou a eleio deste caminho.
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Para que se desenvolva uma luta causal essencial conhecer as causas e as formas que estas revestem nas populaes. necessrio encontrar as razes do problema. O baixo nvel da Sade Oral dos Portugueses tem, certamente, mltiplas causas. Mas, quando so analisadas, verifica-se que confluem na mesma base problemtica: a Educao26'95. necessrio vencer a barreira, doutro modo, na opinio de vrios autores, no ser possvel estabelecer um comportamento diferente da comunidade, de tal forma que a Sade Oral se torne um bem acessvel e comum. O comportamento das mes da maior influncia sobre as crianas. H, portanto, um grande interesse em abord-la do ponto de vista da Medicina Dentria Preventiva. Existem outros elementos que, nos padres actuais da sociedade portuguesa, influenciam desde muito cedo a formao e a educao do indivduo, e interessam fortemente serem considerados, pois urge dar resposta s novas famlias cujos valores a que esto submetidas divergem substancialmente dos das famlias tradicionais portuguesas. Basta observar o elevado nmero de famlias monoparentais surgidas predominantemente nos meios urbanos mais densos nas ltimas dcadas13'14'34'42'70'133. Talvez assim se possa contribuir para uma melhor compreenso do fenmeno da crie em Portugal por forma a estabelecerem-se estratgias bem fundamentadas para que o combate seja eficaz. Como se verifica, existem razes para a escolha do tema, mas a justificao de fundo para o presente trabalho reside,
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essencialmente, no facto de se verificar na Sade Oral portuguesa uma "desarmonia" entre as medidas sanitrias e preventivas disponveis e o estado da Sade Oral da populao portuguesa: as medidas so aplicadas tardiamente, na populao infantil pr-escolar e escolar. At altura de ingresso nos estabelecimentos de ensino, a criana no alvo de qualquer ateno do foro da Sade Oral. Durante esse perodo, deveria ser dada criana, atravs, fundamentalmente, da Me, a possibilidade de estabelecer padres correctos de higiene e alimentao, para que o seu futuro possa estar protegido da crie dentria. Sendo a gravidez a primeira fase da maternidade e aquela durante a qual a mulher est mais permevel motivao, e uma vez que, no contexto da Sade Oral, imperioso abordar a Me, elegeu-se a grvida como alvo do estudo. Finalmente ser de referir que os mais de 11 anos de trabalho, vividos no Departamento de Medicina Dentria Preventiva no so esquecidos ao realizar-se o presente trabalho. Bem pelo contrrio. A experincia colhida ao londo desse longo perodo foi fundamental para a realizao do estudo que, apesar da sua inevitvel modstia, reflectir, mesmo assim, um trajecto anterior. O desafio que o tema constitui, pela sua complexidade, pelo seu interesse e por aquilo que o seu estudo, eventualmente, possa trazer como vantagem para a comunidade portuguesa, constituem fortes estmulos.
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7.2. Estratificao da amostra
Na anlise efectuada a amostra foi estratificada segundo a idade e o nmero de gestaes. A estratificao revelou-se necessria, pois a varivel idade actua como factor de confuso na observao do comportamento da crie versus nmero de filhos. Se apenas se confrontassem os valores do CPOS em funo do nmero de gestaes, no seria possvel afirmar que os resultados encontrados ocorriam em funo desta varivel, uma vez que, regra geral, medida que a mulher tem maior nmero de filhos tambm tem mais idade. A situao inversa enferma do mesmo problema: se se observasse o comportamento do CPOS face idade, sem entrar em linha de conta com o nmero de gravidezes, de igual modo seria impossvel relacionar os dois fenmenos de forma correcta, uma vez que, normalmente, as mulheres com mais idade so as que tm um CPO maior. A estratificao permite contornar o problema: para as grvidas dentro da mesma faixa etria, compararam-se os ndices CPOS das que estavam na primeira, na segunda e seguintes gravidezes. Para as grvidas que estavam na mesma gestao, comparam-se os ndices CPOS das grvidas de diferentes idades. Consideraram-se 2 faixas etrias: G1 dos 17 aos 29 anos; G2 dos 30 anos em diante. As razes da escolha dos 29-30 anos de idade para dividir a amostra em dois estratos bastante discutvel. Porque no 27-28? At
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se obteriam dois grupos mais equilibrados em termos de nmero de elementos: (81 e 89 respectivamente) o que do ponto de vista estatstico seria aparentemente mais interessante. Porque no outra diviso em faixas etrias com intervalos de 5 em 5 anos, por exemplo, em moldes completamente diferentes, usando padres normalmente utilizados noutros estudos? Procurando, no entanto, que no houvesse prejuzo, do ponto de vista da anlise estatstica que se pretendia desenvolver sobre esta amostra, preferiu-se considerar apenas aquelas duas faixas etrias, uma vez que o que se est analisar a crie dentria que , regra geral, um fenmeno de evuloo relativamente lenta nos adultos. Ao considerar um maior nmero de faixas etrias, presumivelmente s se detectariam diferenas significativas entre os grupos extremos. Ao observar a distribuio etria da amostra verifica-se que nos 36 anos c nmero de grvidas sai, nitidamente, da tendncia geral que o grfico (fig.1) deixa transparecer. A explicao para esta situao foi dada pelos mdicos obstetras da maternidade: acima dos 35 anos qualquer gravidez considerada de risco, da que os mdicos dos Centros de Sade enviem as grvidas com mais de 35 anos, por rotina, a uma consulta da especialidade. Poder-se-ia ter corrigido este aspecto, considerando nmeros menores e de acordo com a distribuio normal de grvidas com mais de 35 anos na populao, e selecionando-se aleatoriamente as grvidas nessas condies dentre as que se haviam abordado. Apesar de representar um enviesamento da amostra relativamente populao em geral, (onde a proporo de grvidas depois dos 35 anos seguramemte menor) no tem interesse proceder a tal correco dado
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que este aspecto no influencia os parmetros analisados em funo da crie dentria. Na verdade, tal apenas aumentou em nmero a segunda faixa etria considerada, permitindo uma estratificao deste grupo segundo o nmero de gravidezes em que cada subgrupo contm mais grvidas. Consideraram-se 3 estratos relativos s gestaes: GN1, para as grvidas na primeira gestao; GN2, para as grvidas na segunda gestao; GN3, para as grvidas na terceira ou posteriores gestaes. Optou-se, no terceiro estrato, por agregar s grvidas na terceira gestao as que tivessem maior nmero de gravidezes. Poderse-iam ter excludo pura e simplesmente, o que seria talvez mais correcto do ponto de vista estatstico, uma vez que este estrato passaria a conter exclusivamente as grvidas que estivessem na sua terceira gravidez. Preferiu-se, todavia, considerar no terceiro estrato englobando todas as grvidas na sua terceira ou posterior gestao, pois a condio que se desejava observar no resulta alterada em nada por esse facto. Se os ndices de crie estivessem positivamente correlacionados com o nmero de gravidezes, seria de esperar que este ltimo estrato apresentasse valores acentuadamente mais elevados que os verificados nos dois anteriores. Nesse caso haveria, de facto, necessidade de proceder separao das mulheres que estivessem em gravidezes posteriores terceira gestao, pois os valores estariam exagerados relativamente populao a que pertence a amostra. Ora, os resultados mostram que no existe, de facto, relao entre os dois fenmenos, uma vez que no se verifica aumento da crie dentria em funo do nmero de gravidezes.
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Fig. 51
Como se pode observar na fig. 51 (repetio da fig. 41 ), no h variao nos ndices de crie dentria com o aumento das gestaes dentro da mesma faixa etria. Verifica-se, no ndice CPOS, um ligeiro agravamento nas grvidas no segundo grupo etrio. No entanto, o ndice CPO mantm-se praticamente constante. Isto significa que o nmero de dentes atingidos pela crie no varia. O que parece ocorrer um agravamento das leses j existentes, implicando um
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aumento do nmero de superfcies atingidas, da uma maior expresso do CPOS. Convm realar que a perda de dentes, ou seja, um aumento do parmetro P do CPO reflecte-se, no ndice CPOS, de forma muito mais expressiva uma vez que corresponde a uma perda de 4 ou 5 superfcies por cada dente perdido.
7.4. Anlise e Discusso dos Elementos Contidos na Ficha
1 - Identificao Adoptou-se o sistema de identificao existente na Maternidade que se revelou simples e completo. Num espao bastante reduzido, contm todos os elementos necessrios para identificar a grvida, deixando, inclusivamente, a possibilidade de efectuar outros estudos relacionados com diversas situaes clnicas ou patolgicas relacionadas com o mesmo grupo de grvidas uma vez que sempre possvel o contacto individual atravs dos elementos identificativos existentes.
2 - Nmero da ficha Este elemento serviu para a indexao das fichas e para o subsequente arquivo e tratamento informtico. No um elemento indispensvel, mas foi til, principalmente quando se fez o tratamento informrtico, usando uma pequena base de dados que foi criada a partir dos dados recolhidos, o que permitiu elaborar, mais facilmente, os grficos apresentados.
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3 - Data (do exame) Interessou fazer o seu registo, fundamentalmente, para se poder medir o tempo e, assim, a partir da ser possvel avaliar custos tendo em vista, por exemplo, uma futura e hipottica prestao de servios ce Sade Oral a uma determinada populao.
4 - Hora As razes da incluso deste item baseiaram-se, sensivelmente, nos mesmos princpios enunciados para o anterior. Houve, inicialmente, outra razo que levou a incluir este elemento: o estudo da variao do ndice de placa em funo da hora a que a grvida era observada. De facto, no se pode comparar um ndice de placa cujo registo foi feito s 9:00 h com outro que foi feito 3 horas mais tarde. Pelos ensaios efectuados previamente, concluiu-se que mesmo tomando nota da hora a que os exames eram efectuados, continuava a ser impossvel introduzir um factor de compensao ou de correco que permitisse fazer as comparaes de forma segura. Como j anteriormente se exps, esta situao levou a que no fosse includo o IP. Apesar disso, manteve-se o registo das horas e minutos a que cada exame decorreu, pois este dado continuava a ter algum interesse.
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5 - Meses de gravidez Este dadojoi recolhido apenas para a permitir posteriormente a sua utilizao, caso haja interesse em verificar alguma relao deste factor com outros aspectos da Sade Oral (por exemplo, em que meses de gestao surgem as gengivites). Na presente investigao, no foi utilizado.
6 - Nmero de gravidezes Este foi um dos dados cruciais do estudo. Pelos motivos j descritos, o nmero de gravidezes e a idade so factores que se confudem, em termos de influncia na crie dentria nas grvidas. Era, por isso, indispensvel saber o nmero de gestaes de cada grvida. Por esta razo houve 5 grvidas que foram excludas por no ser possvel determinar qual o nmero de gravidezes anteriores. Tal sucedeu pelo facto de terem abortado sucessivamente e em diferentes meses de gestao antes da actual gravidez. Este aspecto pode, inclusivamente, levantar polmica relativamente s restantes grvidas, pois muitas delas tiveram situaes de aborto. O critrio seguido para as grvidas que haviam abortado anteriormente foi o seguinte: as grvidas que tinham tido um ou dois abortos, os quais no tivessem sido provocados por situaes patolgicas graves, foram aceites. Os casos mais complicados foram excludos. Alm disso, todos os casos de gravidezes de alto risco foram evitados.
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Nos cinco casos acima referidos, no houve situaes de patologia grave, Simplesmente, o nmero de abortos era muito elevado e por isso no foram includas. Este critrio discutvel pois ao estabelecer estas restrices, poder-se-, eventualmente estar a "filtrar" determinados estratos da populao alterando as respectivas propores na amostra. Tal deveria ser ponderado e, eventualmente, poderia implicar a adopo de critrios diferentes no estabelecimento da amostra. Atravs da escala G raff ar compararam-se os estratos representados entre as 170 grvidas com as de consultas da Maternidade e de alguns Centros de Sade (Bonfim - Porto, Vila da Feira, Espinho) encontrando-se sensivelmente as mesmas propores o que leva a pensar que, na realidade, no se produziu qualquer efeito de filtragem.
7 CPO e CPOS Aps a determinao do ndice CPO, poder parecer redundante a apresentao do ndice CPOS. Comparando, o CPOS permite um maior detalhe expondo melhor a real dimenso do fenmeno patolgico, sendo, alm disso, mais sensvel. Permite, ainda, distinguir diferentes localizaes da crie dentria, o que numa populao adulta como esta, se reveste de bastante importncia. possvel, por exemplo, fazer uma investigao sobre a prevalncia das crie em superfcies lisas e das cries de fossas e fissuras.
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questionvel se, em vez do CPOS, se deveria ter optado exclusivamente o CPO, o que pouparia trabalho e tempo e diminuiria a probilidade de erro por parte do examinador. Aparentemente, o CPO apresenta algumas vantagens. mais rpido, o que pode ser relevante, quando o exame dentrio e a anotao so executados apenas por um nico elemento. , em regra, o mais adequado quando as condies em que se efectuam os exames so deficientes25'32. Aps se terem ensaiado durante o levantamento piloto ambas as modalidades, verificou-se no ser muito significativa a diferena de tempo entre um e outro. Acresce que as condies de exame eram bastante correctas. O nmero de grvidas observadas em cada sesso diria era reduzido (8 2) por forma a evitar o fadiga e consequente aumento de erros do examinador. H um ltimo aspecto, ainda: ao registar-se o CPOS, pode obter-se facilmente o CPOS, mas o inverso no verdadeiro. Ou seja, a partir do CPO no se obtm o CPOS com exactido (embora exista uma frmula que permite calcular o seu valor aproximado, mas tal procedimento empregue normalmente em situaes de recurso, quando no h hiptese de determinar directamente o ndice25). Quanto ao cdigo e critrios utilizados, seguiram-se, as recomendaes da FDI. Fizeram-se algumas simplificaes que no alteram a metodologia nem o significado dos d,ados obtidos. Deste modo, foram consideradas 6 situaes possveis: 0 = Dente so; 1 = Dente cariado;
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2 = Dente obturado; 3 = Dente perdido; 4 = Dente com extraco indicada; 5 = Dente excludo.
8 Inqurito O levantamento do ndice CPOS em 170 grvidas fornece, s por si, matria abundante para um estudo de Sade Oral. No entanto, mesmo correndo o risco de no se utilizar parte dos elementos recolhidos, entendeu-se oportuno efectuar um inqurito que pudesse contribuir para um melhor conhecimento da mulher portuguesa face a queistes concretas da Sade Oral. Eites elementos possibilitam um enquadramento social das grvidas observadas e este elemento pareceu revestir-se de alguma relevncia pois pelo facto de se abordarem as grvidas que acorrem a um servio pblico, est-se a colher uma amostra que resultado de uma filtragem. No entanto, hoje, praticamente ningum se arrisca a dar luz as crianas em casa. A grvida menos informada poder aparecer na consulta de obstetrcia j com a gestao bastante avanada, em vez de ter aparecido logo no incio, como se recomenda. Mas mais cedo ou mais tarde, comparece consulta. Mesmo assim, a amostra destorcida relativamente populao portuguesa pelo facto de no conter, na devida proporo, todos estratos sociais da comunidade portuguesa. Muito provavelmente, ser esse o caso relativamente aos estratos economicamente mais favorecidos, que recorrem, predominantemente,
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consulta e hospitais privados (classes I e II da escala de Graffar). De notar que da classe II apenas aparece uma grvida e da I no h nenhuma. Neste tipo de inquritos so de salientar as vantagens que tem a entrevista "frente a frente". Outros mtodos como a via telefnica ou a distribuio de questionrios impressos apresentam limitaes muito grandes quando comparados com a entrevista directa161.
7.4.1. Anlise das perguntas do inqurito efectuado s grvidas.

Pergunta 1: toma flor?
Muitas das inquiridas responderam afirmativamente, confundindo o flor com as vitaminas que estavam a tomar. Foi, no entanto, sempre fcil distinguir as situaes, bastando exibir uma embalagem de comprimidos de flor.
Pergunta 2: usa fio dentrio?
Uma vez que este instrumento de higiene oral era totalmente desconhecido para muitas grvidas (mais de metade), foi necessrio utilizar uma embalagem de fio dentrio para ser exibido.
Pergunta 3: usa palito?
Nesta pergunta interessou registar os casos de uso quotidiano e as situaes de uso espordico, tendo o cuidado de se diferenciar uma e outra situaes.
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Pergunta 4: frequncia de escovagem.
Foi uma pergunta em que houve a sensao de existirem muitas respostas dadas por convenincia ou por inibio. Procurou-se, no entanto, indagar, da melhor maneira possvel, atravs de um pequeno dilogo, quais os hbitos pessoais de cada grvida no que tocava frequncia de escovagem da boca.
Pergunta 5: renovao da escova dentria.
Esta questo envolveu as mesmas dificuldades da anterior. Na prtica, a resposta a esta pergunta muitas vezes ajudou a rectificar a anterior. De facto, quando a grvida afirmava que escovava 3 ou 4 vezes por dia e depois dizia que a sua escova durava mais de um ano em bom estado, levantavam-se dvidas quanto frequncia com que a usava. Em muitos casos, constatava-se finalmente que os dias em que escovavam 3 ou 4 vazes eram excepes.
Pergunta 6: dureza da escova.
Foi difcil apurar a dureza da escova que cada grvida usava. A primeira dificuldade reside no facto de as diferentes marcas atriburem as mesmas designaes de "macia", de "mdia", etc. a consistncias diferentes. Isto , trs escovas "macias" de trs marcas diferentes podem apresentar 3 consistncias diferentes. O registo obtido foi baseado nos gostos das grvidas revelados por respostas do gnero: "gosto de escovar com fora" ou "para mim as escovas tm que ser rijas" ou ainda " s gosto das macias porque as outras magoam".
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No se elaboraram resultados a partir dos dados relativos a esta questo, tal como foi j expresso, por se considerar que o elevado grau de subjectividade das respostas no permitiu um mnimo de segurana.
Pergunta 7; usa dentfrico com flor?
Nesta pergunta a inteno foi a de verificar se as grvidas sabiam ou notavam a existncia de flor nos dentfricos. Esse aspecto teve, noutros pases, importncia na aceitao, a nvel da opinio pblica, do flor. Assim, de algum modo as respostas podero ajudar a avaliar o grau de aceitao do flor pela opinio pblica.
Pergunta 8: alimentos cariognicos s refeies, nos intervalos e/ou ao deitar.
Uma grande subjectividade envolveu esta questo. Muitos alimentos fortemente cariognicos no so includos no conceito vulgo de "doces". Foi, por isso, necessrio estabelecer uma pequena conversa na qual a grvida era conduzida a revelar os seus hbitos e preferncias alimentares dirios.
Pergunta 9: usa prtese e de que tipo?
A pergunta apenas foi formulada s grvidas desdentadas que se apresentavam sem qualquer prtese. Nos outros casos a simples observao directa da prtese permitia, obviamente, efectuar este registo.
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Confrontando as respostas a esta pergunta com o parmetro C do CPOS, pode-se avaliar o grau de ateno que existe relativamente aos tratamentos de reabilitao da funo mastigatria. Embora no faa parte dos parmetros da escala Graffar, este parmetro ajudou a determinar o nvel socio-econmico da grvida.
Pergunta 10: fuma?
Foi uma pergunta na qual poderia haver uma certa retraco nas respostas pois, de um modo geral e pelo que se observou, a grvida sabe que no deve fumar. Este facto poderia ter provocado respostas de convenincia. No entanto, ficou a impresso que as respostas foram sinceras. Cientificamente, no est provada nenhuma relao entre os hbitos tabgicos e a crie dentria ; no foi essa a razo que levou a formul-la s 170 grvidas. O facto de a grvida fumar ou no, serviu para avaliar da importncia que ela atribua ao seu estado, sobretudo quando era fumadora e havia deixado de o fazer por estar grvida. Este elemento, contribuiu, de alguma forma, para se avaliar o grau de motivao de cada mulher inquirida.
7.5. ndice de Placa
Ao contrrio do que se verifica noutros estudos similares efectuados tanto em Portugal como noutros pases, decidiu-se no incluir o ndice de placa bacteriana (IP). Houve algumas de razes que
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justificaram tal deciso eque emergiram durante os primeiros exames de ensaio efectuados. Em primeiro lugar, nunca se conseguiu um nvel razovel de rigor na sua determinao, sendo a subjectividade demasiado elevada, quer de examinador para examinador, quer no mesmo examinador, de exame para exame. Uma forma de superar tais dificuldades seria a de considerar apenas 3 valores (muita, pouca ou nenhuma placa bacteriana). Mesmo assim, continua a no existirem pontos de referncia seguros e suficientemente objectivos. A utilizao do revelador de placa poderia facilitar a tarefa. Mas tal era impraticvel, dadas as condies de trabalho uma vez que este procedimento implicaria ter um local para a grvida lavar os dentes aps o exame o que, no sendo de todo impossvel, complicaria enormemente a tarefa. Para alm disso, o facto de se estar lidar com mulheres adultas levantou, logicamente, alguns problemas estticos na utilizao do revelador. Finalmente, acresce que, este registo, consumia uma parte significativa do tempo dedicado a cada exame (cerca de 30%). Por outro lado, que significado teria comparar um IP determinado s 9:00 horas com outro realizado s 11:30 ? Haveria, inevitavelmente comparaes que no fariam sentido, pois se a grvida observada tivesse, por exemplo, escovado os dentes s 7:30 da manh, s 11:30 j teria, provavelmente, comido qualquer coisa e a placa bacteriana j teria tido tempo suficiente para se desenvolver.
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A anotao das horas a que se efectuaram os exames estava, em parte, relacionada com o ndice de placa: para tentar ultrapassar as dificuldades citadas e que eram previstas, adoptou-se a anotao das horas como forma de poder distribuir os dados segundo os horrios. Isso possibilitaria, teoricamente, uma comparao menos irregular dos ndices de placa. No entanto, continuou a ser, na pratica, impossvel determinar, com algum rigor, o intervalo de tempo entre a higiene matinal e o exame. Apesar de se ter excludo o IP do exame de rotina, manteve-se, mesmo assim, o registo das horas, pois possibilitou a avaliao do tempo despendido em cada exame. Simultaneamente, houve a inteno de aumentar a rentabilidade na recolha dos dados. Verificou-se que houve uma economia de cerca de 30 % do tempo gasto nos exames que baixou de 12 minutos, para, aproximadamente, 8 minutos em mdia.
7.6. O Papel do Acar na Patologia Oral
Como foi j afirmado, no restam dvidas sobre a facto de a sacarose refinada ser um factor determinante da crie dentria. As evidncias provm de uma variedade de tipos de investigao, cada um capaz de nos trazer informao til. Seria incorrecto, no entanto, atribuir igual importncia a todos. A melhor fonte de evidncia so estudos epidemiolgicos ou experimentais da ocorrncia de cries dentrias na populao humana relacionados com a sua dieta quer epidemiolgicos nos quais as
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relaes entre a doena e as possveis causas e factores estranhos so observados (por exemplo: as dietas dos grupos so alterados propositadamente e seus os efeitos observados)8,71,89,140. Os estudos experimentais na rea da Sade Oral so, frequentemente, ensaios clnicos e so, por muitas razes, considerados como a melhor fonte de conhecimento cientfico46. So, porm, os mais difceis de realizar, j que obrigam a que grandes grupos de pessoas adiram a dietas rigorosas durante um longo perodo de tempo, para que se possa observar algum efeito nos ndices de crie dentria44. O perodo de tempo geralmente de 2 a 4 anos. As dietas so infinitamente variveis e esto sujeitas a convices e gostos pessoais. muito difcil, at do ponto de vista tico, pedir a alguns indivduos que se alimentem exclusivamente de uma determinada maneira, continuamente durante to longo tempo. Na opinio de muitos autores os estudos epidemiolgicos so a segunda melhor fonte de dados cientficos e constituem o maior grupo de estudos. Mas h alguns problemas. Um deles, a possvel presena de factores falsos ou factores de confuso que podem mascarar um verdadeiro efeito. Exemplos de factores de confuso de relevncia, para a discusso sobre os acares e crie dentria, so a exposio ao flor e os hbitos de higiene dentria. Os estudos epidemiolgicos mais correctos levam em conta qualquer efeito de factores de confuso, na anlise estatstica dos respectivos dados2,3,15,63,64,85. Este foi um dos motivos que levou a que, no inqurito realizado, fossem recolhidos dados sobre o flor e a higiene oral. Apesar das restries relativas aos mtodos epidemiolgicos, este tipo de estudo tem contribudo, substancialmente, para o
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conhecimento das relaes entre os acares da dieta e o desenvolvimento das cries dentrias. A terceira fonte de evidncias cientficas relativas crie dentria so estudos em anjmais45'63'64'86'117,147'155. Vrios aspectos da dieta, tais como, contedo em acar, frequncia das refeies, e contedo noutros elementos para alm do acar, podem ser controlados, e o perodo total de experimentao curto. Nos ltimos tempos a cobaia tem sido usada, quase exclusivamente, embora hamsteres e macacos tambm tenham sido utilizados. As desvantagens das experincias com roedores residem essencialmente nas dificuldades existentes na extrapolao dos resultados para o ser humano48. As diferenas entre animais experimentais e humanos incluem: anatomia e morfologia dentria e da cavidade bucal; composio da saliva, flora bucal, preferncias alimentares, estado dos alimentos, tal como so dados aos animais (por exemplo, modos e desidratados), e o facto de os animais serem educados ou criados para o desenvolvimento das cries dentrias (Shaw 1983; Newbrun 1989 citados por A. J. RuggGunn, 1993). O quarto mtodo realizado atravs de experincias em lminas de esmalte. Observam-se os efeitos das dietas na formao de cries dentrias em fragmentos de esmalte (lminas cortadas de dentes extrados) que so colocados na boca de voluntrios humanos, numa placa removvel, construda tal como uma prtese parcial ou aparelho ortodntico removveis. Os indivduos, ou fazem uma dieta
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completamente normal, o que traduzir a situao normal, ou a placa removida da boca e inserida em testes alimentares vrias vezes por dia (normalmente seis vezes), de tal forma que algumas alteraes cariosas ocorrem fora da boca e os possveis efeitos da saliva estimulada so excludos da experincia44'93. O quinto tipo de experincias investiga o efeito dos alimentos, das refeies ou dos componentes dos alimentos sobre o pH da placa bacteriana dentria. So estudos relativamente fceis de realizar, mas eles medem mais a "acidogenicidade" da dieta do que a "cariogenicidade" e, como tal, apenas do indicaes sobre o possvel efeito da dieta no desenvolvimento das cries dentrias (Edgar 1985 citado por A. F. Hackett, 1993). O sexto, e ltimo, mtodo o mais simples mas, tambm, o menos fivel. Testes alimentares so encubados com placa bacteriana ou saliva (que contem organismos da placa) e o ndice de produo de cido registado. Nalgumas outras experincias, esmalte inteiro, esmalte em p, ou fosfato de clcio so adicionados mistura de saliva/substracto e o ndice de dissoluo do mineral tomado como a medio do potencial cariognico. Na boca, a saliva est em permanente mudana em resposta aos estmulos e estes aspectos importantssimos do desenvolvimento da crie dentria no podem ser reproduzidos "in vitro". Alguns investigadores tm tentado fazer isto, criando bocas artificiais, tais como a "Orofax" (Huang et ai. 1981), mas no tm sido bem sucedi-1-16,61,84,91,135
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No surpreende que um nmero assinalvel de revises sobre a aco cariognica da sacarose venham sendo publicados. Desde 1940 at 1995 encontraram-se mais de 100 artigos de autores conceituados. Todas as revises so unnimes em considerar que a sacarose o componente mais importante da dieta no desenvolvimento da crie dentria. Onde elas divergem em aspectos relacionados com a prpria ingesto do acar: quer no que diz respeito frequncia em detrimento da quantidade; quer no que toca importncia do grau de viscosidade dos alimentos aucarados; quer, ainda, no conceito que considera a sacarose o mais nocivos dos acares em termos de cariogenicidade; ou se ser possvel ou no reduzir, eliminar ou substituir os acares na alimentao quotidiana; e quais sero os benefcios concretos e em termos globais de uma reduo da ingesto de acar nas populaes. Marthaler (1978) comparou os ndices de crie dentria em crianas de 11-12 anos de idade em 19 pases com o consumo anual de acar desses mesmos pases, e mostrou uma forte correlao entre os dois valores103. O mesmo tipo de comparao foi efectuado por Sreebny (1982), que correlacionou o ndice de crie dentria na primeira dentio nas idades de 5-6 anos com a disponibilidade do acar em 23 pases, e o ndice de crie dentria na dentio permanente na idade dos 12 anos com o consumo de acar em 47 pases. Os dados sobre o fornecimento de acar foram obtidos atravs da Food and Agriculture Organization das Naes Unidas, e os dados
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sobre a crie atravs do Global Epidemiology Bank da OMS. Em ambas as situaes (dentio decdua e dentio permanente) os coeficientes de correlao foram positivos: +0,31 para os primeiros e +0,72 para os segundos. Numa regresso linear, para cada aumento de fornecimento de 20g/pessoa/dia de acar, a crie dentria aumentava 1 CPO. Nas 21 naes cujo fornecimento de acar era menor que 50g/pessoa/dia, a experincia de crie era significativamente inferior a 3 CPO. Nas 7 naes cujo consumo de acar era maior que 120g/pessoa/dia, em seis delas a prevalncia de crie era superior a 5 CPO, e numa nao entre 3 e 5 CPO. Em 19 naes cujo consumo de acar se situava entre 50 e 120g/pessoa/dia, os ndices de crie eram inferiores a 3 CPO em nove delas, entre 3 e 5 CPO em outras nove e numa o CPO era superior a 5.
No caso presente, as caractersticas da amostra impuseram alguns requisitos indispensveis para a sua realizao. Aspectos como a da esterilizao dos instrumentos, a iluminao, a posio da grvida para que os dentes fossem observados, e outros, ditaram algumas limitaes. Ao eleger-se a Maternidade de Jlio Dinis no Porto, como o local ideal para efectuar a recolha dos dados introduziram-se, fatalmente, alguns factores que podem afectar os dados relativos s 170 grvidas observadas e que podero, eventualmente, provocar alguns enviezamentos.
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Uma outra hiptese, desde logo abandonada, seria realizar os exames na clnica da Faculdade de Medicina Dentria, onde as condies de exame so as melhores. No entanto tal afastaria, certamente, um grande nmero mulheres. Deste modo as grvidas que comparecessem seriam resultado de uma filtragem que introduziria alteraes irremediveis na amostra. Pergunta-se, ento: a que populao corresponde esta amostra? Ser uma abrangncia restricta, relativamente populao portuguesa. Quanto maior for o universo representado pela amostra estudada mais interesse tero os resultados53,156. Existem, todavia, algumas barreiras importantes a considerar. Em primeiro lugar, difcil definir qual a rea geogrfica a que corresponde a populao observada. Embora as grvidas sejam exclusivamente provenientes de todo o Distrito do Porto, o certo que a distncia pode fazer variar a afluncia de concelho para concelho. Alm disso, o Distrito do Porto tem concelhos com caractersticas diferentes uns dos outros. H concelhos de caractersticas predominantemente urbanas, suburbanas e rurais. Sendo o estilo de vida das populaes diferente, tal poder traduzir-se, inclusivamente, por atitudes diferentes perante a alimentao, a gravidez ou a higiene. Por outro lado, nas zonas urbanas h mais marginalidade na prtica de cuidados de Sade.
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Existe, ainda, um outro problema assinalvel: os estratos sociais e econmicos (segundo a escala de Graffar) no esto representados nesta amostra, de forma proporcional quela que se verifica no Distrito do Porto. Os estratos baixo, mdio-alto e alto praticamente no esto representados sendo a desproporo mais acentuada nos mdio-alto e alto uma vez que estas grvidas recorrem, preferencialmente, aos servios privados. Embora o problema seja aqui considerado como capaz de influenciar a anlise, h autores que advogam no a existncia correlao entre estes nveis e a crie dentria, afectando a doena de forma igual todos os nveis da populao, pois o que varia so os parmetros P e O. A diferena, parece residir, de facto, apenas numa transferncia de valores, no ndice CPO, entre o parmetro P e o parmetro O, do estrato menos favorecido para o mais elevado, devido ao maior poder econmico do ltimo permitir o acesso ao tratamento. De qualquer modo possvel verificar dentro das 170 grvidas consideradas, que as de nvel econmico mais elevado so as que apresentam os maiores valores de O. No entanto, os valores dos CPO e CPOS so idnticos aos das restantes grvidas. provvel que em Portugal, em termos de Sade Oral, no haja grandes variaes de lugar para lugar, mas, na verdade, para se poder interpretar os resultados encontrados, como vlidos e significativos para a populao do Distrito do Porto, ser necessrio realizar outros estudos complementares.
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7.6.1. Geopoltica do Acar Antes do desenvolvimento deste tema, conveniente explicitar a forma como o termo "acar" aqui utilizado. O termo no est empregue no seu sentido qumico ou bioqumico, agrupando toda a famlia qumica das "oses", mas, antes, no seu sentido vulgar ou comum com que normalmente se denomina a.sacarose. Assim, quando se usa aqui a palavra "acar" concretamente sacarose que se est a fazer referncia. Os outros acares no so considerados nesta anlise. Os economistas, quando confrontados com o dilema de escolher entre ao e po, tendem com muita frequncia a optar pelo ao, levando os dirigentes polticos a exigirem s populaes sacrifcios normalmente inteis que a Histria tem demonstrado estarem errados. A expanso industrial pode, temporariamente, criar riqueza. Mas o sector primrio agrcola ser sempre fundamental para garantir um desenvolvimento equilibrado119,137'153. Ora, actualmente a tendncia de industrializao da prpria agricultura leva, muitas vezes, a situaes de monocultura. A monocultura no garante a subsistncia alimentar dos povos que a praticam, que abandonam as pequenas culturas domsticas, e empregam a sua fora laboral nestas grandes culturas industrializadas. Isto, portanto, no lhes confere autonomia alimentar tornando-os consumidores/importadores dos bens que anteriormente produziam. Alm disso geram-se desequilbrios ecolgicos graves devido exausto dos terrenos e ao uso de produtos qumicos poluentes. Trata-se de um ciclo vicioso demasiado comum hoje em dia.
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Esta tendncia doentia, geradora de fome e desequilbrio social, tem razes antigas154. O acar, a partir dos Descobrimentos passou a ser uma das mais devastadoras monoculturas do globo, bastante agravada, mais tarde, pela "Revoluo Industrial". O acar esta na base de modificaes drsticas na delicada balana ecolgica em que vive a Humanidade. Mas s recentemente se comeou a ter conscincia de tal facto6. Quais os instrumentos que podero ser usados para tornar o panorama mais favorvel? Antes de mais tomar conscincia da seriedade dos problemas. Depois, tomar parte activa no processo e abandonar a atitude, sem dvida mais comum, de meter a cabea na areia como os avestruzes. Apesar de ser conhecido e usado h muitos sculos, o consumo de acar um fenmeno recente em muitas reas do mundo. Comunidades isoladas que se tornaram expostas s trocas comerciais com os pases "ocidentalizados" adoptaram subsequentemente as suas dietas aucaradas. Nalgumas destas comunidades, afortunadamente, o status da crie dentria havia sido recolhido anteriormente, bem como posteriormente ao aumento de consumo de acar7'153. Veja-se, por exemplo, o que ocorreu com os Inuit (comunidades esquim do Alaska). Vivendo com a sua dieta natural os Inuit tinham um ndice de crie baixo (Zitzow 1979), mas a sua Sade Oral declinou rapidamente assim que adoptaram hbitos ocidentais, transformando, completamente, o seu estilo de vida, incluindo a
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adopo de uma dieta ocidental rica em acar. (Price 1936; Moller et ai. 1972; Mayhall 1975,1977; Curzon and Curzon 1970,1979). Entre 1955 e 1957, Bang (1964) observou a Sade Oral e a dieta dos Inuit do Alaska em trs comunidades. Os habitantes de Point Ley e de Point Hope fizeram trocas comerciais durante muitos anos com pessoas de raa branca e semanalmente avies-correio trouxeram suplementos alimentares, incluindo farinha, acar, e confeitaria. Na terceira comunidade, Anaktuvuk, embora existisse um pequeno armazm de comrcio aberto em 1953, a importao de gneros alimentares era muito menor, e observou-se que as crianas mais novas tendiam a comer a comida importada. Os habitantes de Anaktuvuk foram examinados novamente 8 anos mais tarde (Bang e Kristoffersen 1972). Neste intervalo de tempo abriram-se mais 3 lojas e um servio semanal de correio areo foi estabelecido, pelo que em 1965 apenas 20% da comida era nativa. Todos os exames que aqui se comparam foram executados pelo mesmo examinador. Em Anaktuvuk entre 1955-57 observavam-se ndices de crie baixos, particularmente nos adultos, comparados com Point Ley e Point Hope. Contudo, em 1965, os ndices de crie nos dentes decduos aumentaram para os nveis j observados em Point Ley e Point Hope. As cries em dentes permanentes tambm aumentaram mas no atingiram os nveis detectados em Point Ley e Point Hope. A Gronelndia tem a maior populao descendente dos Inuit. A crie dentria era praticamente desconhecida (Pedersen 1938). Contudo, em 1977, a mdia do epos (dentes decduos) nos 7 anos de idade era 20 e a mdia do CPOS (dentes permanentes) aos 14 anos de
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idade era 19. So valores que se situam entre os mais elevados do mundo (Jacobsen 1979). Tristo da Cunha uma ilha rochosa vulcnica situada no sul do Oceano Atlntico junto ao Cabo da Boa Esperana. Faz parte de um grupo de ilhas das quais a maior com cerca de 35 Km de permetro. A ilha possui numerosos recortes que formam montanhas cortadas a pique que do ilha um perfil negro e ttrico. Toda a costa bastante perigosa para a navegao e frequentes vezes batida por violentos ciclones. O arquiplago tomou o nome do seu descobridor, o portugus Nuno Tristo da Cunha que, em 1506, ali aportou, quando procurava dobrar o cabo da Boa Esperana, em viagem para a ndia. O seu primeiro habitante foi o americano Thomas Currie que, juntamente com trs companheiros, todos de Boston, resolveram ali fixar-se em meados do sculo XVIII. Outros aventureiros vieram e iniciaram o plantio de legumes, trigo e aveia bem com a criao de porcos e gado. Actualmente, os habitantes so cerca de 200 e so quase todos de origem europeia e apenas ocasionalmente estabelecem contacto com o mundo exterior. Devido a uma erupo vulcnica, os ilhus foram evacuados para Inglaterra entre 1961 e 1963. At 1940 a sua dieta continha muito pouco acar, mas a partir da o armazm da ilha comeou a fornecer acar e alimentos contendo acar. Verificou-se um aumento vertiginoso durante os dez anos seguintes do consumo de alimentos aucarados importados.
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A Sade Oral dos ilhus foi analisada vrias vezes antes e depois de 1940. Os resultados dos levantamentos mostram um ndice muito baixo de crie dentria em 1937 e uma constante deteriorao da sua Sade Oral desde ento; mais rpida nas crianas que nos adultos (Fisher 1968). O estudo vlido no que respeita demonstrao do paralelismo entre os ndices de crie e o consumo de acar na mesma populao. Na sua comunidade isolada, a mudana mais notvel no seu estilo de vida foi na dietaque se verificou, e o aumento do consumo de acar constituiu a maior destas alteraes153,154.
7.6.2. Aspectos Histricos da Crie Dentria A Arqueologia descobriu as primeiras manifestaes de crie dentria no antigo Egipto, datando cerca de 4000 anos e na antiga civilizao chinesa por volta da mesma poca. Se atendermos aos ltimos achados arqueolgicos que datam os primeiros homens h cerca de 3,5 milhes de anos, pode-se afirmar que a crie um fenmeno recente na exsitncia do Homem 114>123'125. Esta doena est relacionada, quer no caso da civilizao egpcia quer na chinesa, com o consumo de mel que a alta nobreza fazia. Embora o homem conhea o mel provavelmente h mais de 10.000 anos, apenas se comea-se a praticar a apicultura h cerca 3 mil anos A. C. em ambas as civilizaes, sem que tenha havido, aparentemente, transmisso de conhecimentos entre os dois povos nessa era, sendo o mel consumido essencialmente pelas famlias mais poderosas.
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O paladar agradvel aliado sua escassez levou a que fosse, nesses tempos antigos, considerado precioso. Eram-lhe atribudas, inclusivamente, propriedades mgicas. A crie era, por isso, uma doena rara na Antiguidade, praticamente confinada a elementos pertencentes a famlias abastadas. Parece que, na altura, ningum relacionava o mel com a crie dentria. Mas o problema era de tal modo expressivo que quer na China quer no Egipto as famlias mais importantes eram normalmente assitidas por dentistas que lhes tratavam os dentes123'127'128144. Mais tarde, a partir da primeira metade do sc. XVI, na era dos Descobrimentos, o acar comea a ser exportado para a Europa em grandes quantidades pelos Portugueses e pelos Espanhis que aumentam notavelmente a sua produo e o espalham por toda a Europa ocidental. A planta foi trazida para Portugal da ndia e da Siclia. O seu cultivo expandiu-se rapidamente no sul da Pennsula Ibrica, nas ilhas da Madeira e dos Aores, em frica e na Amrica, com o auxlio de Genoveses, o que aniquilou, a breve trecho, a exportao de acar que se fazia desde Gnova e outros portos de Itlia que, na poca eram a principal fonte de acar para a Europa, para alm dos portos do norte da frica. O acar era, antes dos Descobrimentos, vendido a peso de ouro. Deste modo o acar v o seu valor comercial baixar significativamente ao mesmo tempo que as quantidades consumidas, sobretudo pelos povos do norte da Europa, encetam uma progresso geomtrica129,153. Comea, lentamente, a entrar nos hbitos alimentares quotidianos de vrias populaes, acarretando, muito possivelmente,
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um incremento da crie dentria. difcil quantificar a doena naquelas eras passadas. No h dados consistentes que permitam fazer uma anlise rigorosa. No entanto, h indcios, sobretudo atravs de inventrios dos barcos e de pinturas, e, ainda, o estudo arqueolgico dos dentes dos cadveres, que nos revelam o tipo de alimentao praticada e as suas consequncias. importante, no contexto, sublinhar duas ideias: 1 - A crie seria, a partir da Renascena, um fenmeno cada vez mais comum mas estaria, por vezes, relacionado com a fome e graves carncias (desequilbrios) alimentares, nomeadamente do clcio e com traumatismos, situaes que ainda hoje se podem observar em certas comunidades7'129,154. 2 - Em segundo lugar, as famlias abastadas e mais poderosas seriam tambm atingidas mas, neste caso, por excesso de consumo de mel ou de acar.
A crie dentria deve a sua "democratizao" principalmente Revoluo Industrial na era Contempornea. O acar tornou-se vulgar e acessvel. As bebidas que se consomem hoje em dia so quase todas aucaradas artificialmente atravs da adio de sacarose (muitas vezes nem o vinho escapa). Na primeira refeio do dia a sacarose est omnipresente num grande nmero de famlias. Nos intervalos das refeies consomem-se, quotidianamente, alimentos muito ricos em sacarose. Quando algum toma um caf ou um ch os pacotes ou cubos de acar so servidos sistematicamente e o seu preo est includo mesmo que no sejam consumidos. H regies
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onde, inclusivamente, j vem habitualmente adicionado sendo necessrio solicitar com antecedncia que no o adicionem se se pretender tomar a bebida sem acar7,123,124. O acar tranformou-se num negcio que move directa e indirectamente interesses enormes na cena mundial da economia quer ao nvel da agricultura quer ao nvel da indstria e que se reflectem todos os dias nas televises ou nos grandes cartazes atravs da propaganda e que influenciam o actual estilo de vida das populaes. So aspectos que, longe de serem banais, encerram extrema importncia quando se considera, do ponto de vista cientfico, a crie dentria e os aspectos alimentares directamente relacionados.
7.6.3. Sade Oral Versus Poltica, Economia e Poder A boca desempenha muitas funes, todas de crucial importncia para a vida e o bem-estar do Homem. Mesmo assim, raro as pessoas terem conscincia do facto. , ainda, muito frequente, a perda de dentes sem justificao ser aceite de nimo leve quer por quem a sofre quer por quem a pratica30. Os factores que condicionam esta situao so variadssimos e complexos e o seu estudo indispensvel para o conhecimento pleno do fenmeno da crie dentria, uma vez que a crie uma doena se pode classificar como voluntria e, simultaneamente, uma doena de civilizao. O fenmeno do consumo generalizado do acar , provavelmente, uma condio irreversvel. O acar tem propriedades organolpticas muito importantes para a indstria alimentar:
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conservante, ligante ajudando a dar consistncia a muitos produtos alimentares que doutra forma teriam a sua apresentao e embalagem seriamente dificultados; permite corrigir e mascarar paladares, isto apenas para citar algumas das suas propriedades mais salientes 7 Paralelamente, e talvez seja factor o mais importante, o acar agrada, d prazer. No se vislumbram, para as prximas dcadas, grandes alteraes no status do acar, que tem sido, mais recentemente, ameaado pela apario dos edulcorantes sintticos, que lhe roubaram uma pequena fatia do mercado113. Mas, estes novos produtos qumicos levantam muitos problemas. Se as nicas vantagens forem a de no provocarem a crie dentria e a de poderem ser consumidos pelos diabticos, certo que no conseguiro destronar a sacarose. Outro aspecto, que poder vir a influenciar a produo do acar, a crescente preocupao ecolgica que a Humanidade parece estar a adoptar. certo que uma boa parte das atitudes alpelidadas de ecolgicas que os governos ou as indstrias tm exibido no passam de pura hipocrisia. Mas, por fora das circunstncias, de crer que num futuro mais ou menos prximo o Homem venha a ser obrigado a respeitar algumas regras fundamentais da ecologia. Ora, a produo do acar implica, actualmente, a plantao da cana ou da beterraba aucareira. Em ambos os casos trata-se de monoculturas intensivas o que, como sabido, acarreta enormes problemas ecolgicos. A resoluo destes problemas poder vir a influenciar a produo mundial de acar. Ser muito difcil dizer em que sentido se faro sentir essas influncias mas, muito
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possivelmente, iro ocorrer de tal forma que a obteno de sacarose se mantenha. Neste contexto, h um aspecto a que alguns autores vm prestando cada vez mais ateno que o papel que os grandes grupos financeiros desempenham na sociedade de consumo104'110'137'146'150'154'160. Em todos os pases os polticos so directa ou indirectamente influenciados pelos grandes grupos que controlam fatias importantes da massa laboral e lideram nomeadamente a produo e comercializao de alimentos. Eles exercem grandes presses sobre os as polticas adoptadas pelos dirigentes. , todavia, um poder discreto, que escapa observao da maioria das pessoas. Estes gigantes so, na verdade, detentores de uma desmesurada concentrao de poder que no conhece fronteiras. Estas grandes empresas multinacionais tm geralmente numerosas ramificaes, abrangendo reas de interesses totalmente distintas, que vo desde a electrnica, ao vesturio ou indstria automvel. Mas o sector alimentar continuar a ser, estrategicamente, um dos sectores mais importantes, talvez mesmo mais importante que o das telecomunicaes ou o das armas, em termos geo-polticos. O acar uma das bases fundamentais do poder existente no sector da indstria alimentar. As fronteiras esto, cada vez mais, esbatidas ao nvel das trocas comerciais e em termos de mercados. As distncias deixaram de ser barreira, bem como a lngua. As bananas produzidas no Equador so consumidas em qualquer pas do Mundo. A China fabrica calado
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que comprado num qualquer pas da Europa ou da Amrica. Os Americanos, os Franceses, os Japoneses, e outros colocam satlites no espao que servem e ligam todos os cantos do Planeta. A "Aldeia Global" j existe. Na era da informtica e da telecomunicao, o Planeta tem-se vindo a transformar, progressivamente, numa comunidade nica, cada vez mais interdependente e cada vez mais interactuante. A "comunidade mundial" tem-se vindo a estabelecer de uma forma inexorvel, processo em que a propaganda e o "marketing" tm representado papeis muito importantes. So armas de eficcia cada vez mais apurada, capazes de criar as mais inslitas necessidades nos potenciais consumidores e que as grandes marcas no hesitam em utilizar cada vez mais67,92. A Coca-cola nunca vendeu to grande quantidade de refrigerantes assim como a Nestl, farinhas lcteas para bebs ou chocolates, a Nabisco, batatas fritas ou a Adams os seus Chiclets. Empresas deste calibre movimentam, anualmente, oramentos onde cabe, vrias de vezes, o produto interno bruto de Portugal. o contexto em que se dever encarar a alimentao actual de largas faixas da populao mundial, incluindo a populao portuguesa, principalmente as novas geraes que, mais rapidamente, adoptam os estilos de vida promovidos pela propaganda92. No se pretende, de modo algum, moralizar, afirmando que este ou aquele rumos da actividade humana so bons ou so
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maus. To s se constatam os factos e analisam as respectivas influncias nas populaes. No interessa, nem esse o mbito, emitir juzos de valor nesta matria. No entanto, qualquer anlise estaria desviada da realidade caso no se considerassem estes factores como pano de fundo da cena actual. Sob uma ptica macro-econmica a Sade Oral relacionase com todos os campos da poltica, directa ou indirectamente. Do ponto de vista prtico, a problemtica est longe se ser simples. Um grande nmero de factores interagem com os hbitos alimentares de cada indivduo e tambm com os seus hbitos higinicos. Apesar de tudo h pases onde se tm levado a cabo programas com indiscutvel sucesso com especial relevo para os pases escandinavos onde se tm registado resultados impensveis h alguns anos atrs50-100. Em Portugal, mais de 20.000 cidados adultos activos, de ambos os sexos, recorrem ao dentista, diariamente, por razes curativas, o que corresponde a uma mdia anual de cerca de 4.400.000 tratamentos. Em virtude destes tratamentos perdem-se, por ano, cerca de 2 milhes de horas de trabalho, o que equivale a mais de 47.000 semanas de trabalho (de 42 horas) ou seja a mais de 10.000 meses de trabalho.
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Isto significa que em Portugal, as doenas da boca custam, pelo menos, cerca de meio milho de contos por ano em horas de trabalho perdidas. Por outro lado, os portugueses dispendem, em mdia, cerca de 22 milhes de contos em tratamentos dentrios, por ano, dos quais mais de 8 milhes saem do Pas, correspondendo aos materiais importados empregues nos respectivos tratamentos *. Nas crianas dos 6 aos 10 anos verificam-se ndices de crie dentria superiores a 90%82'101,102. As medidas preventivas da crie tm-se revelado altamente econmicas, quer do ponto de vista de gastos com a Sade, quer do ponto de vista de conforto e bem-estar para as populaes beneficirias. Quando a administrao de flor acompanhada pelo ensino de tcnicas de higiene e equilbrio da alimentao e complementada com a aplicao de selantes de fissura, obtm-se os melhores resultados. A crie dentria , praticamente, erradicada. o que se tem verificado nos pases escandinavos. Quanto s balanas alimentares, a situao , mais uma vez, complexa em Portugal. Uma aco consertada entre os ministrios da sade e da educao seria vital para que fosse possvel corrigir e controlar, da melhor forma, a alimentao e a higiene oral desde as primeiras idades, quer a nvel da sade materno-infantil, quer a nvel da sade escolar. Mas se lidar com um ministrio no fcil, com dois, a situao torna-se quase impraticvel (independentemente da cor
Fonte de informao: Associao Profissional dos Mdicos Dentistas, 1995

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poltica do governo em exerccio). Fatalmente, cada um tenta "empurrar" para o outro tudo quanto signifique gastos e despesas. Gera-se um "ping-pong" institucional, um labirinto burocrtico impeditivo de qualquer desenvolvimento. A soluo poder estar na criao de uma estrutura autnoma dedicada ao problema da Sade Oral portuguesa. Uma das grandes tarefas de tal rgo seria a de disciplinar a indstria alimentar e a respectiva mquina de "marketing". Os empresrios responsveis pelas companhias directamente relacionadas com o consumo de acar devem ser chamados a colaborar activamente e encorajados a orientar as sua campanhas publicitrias com base em conceitos correctos e numa legislao actualizada. Tem-se verificado por parte de algumas grandes empresas multinacionais uma atitude inteligente de antecipao, procurando o ponto de equilbrio entre os seus interesses e os dos seus consumidores. Todavia tal ainda no ocorreu de forma expressiva em Portugal. Uma outra arma, totalmente distinta, que a citada e hipottica estrutura autnoma para a Sade Oral deveria associar neste combate crie dentria so os selantes de fissura. A sua eficcia est comprovada. O principal problema deste mtodo, reside, essencialmente, na resistncia que os prprios profissionais e as suas estruturas associativas profissionais tm mostrado, tentando impedir que outros profissionais auxiliares, tais como higienistas e enfermeiros, possam praticar este acto, o que permitiria ser aplicado em maior escala 11>75.113'141.142.152'158.
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, sem dvida, um mtodo com futuro, que se desenvolver quando os dirigentes conseguirem ultrapassar, atravs da concertao, as questes de recursos humanos, harmonizando as partes e rentabilizando o mtodo.
7.6.4. A Alimentao A relao do homem com a alimentao pode considerarse anloga sua relao com a linguagem: ambas parecem "naturais", mas obedecem a regras indiscutveis e inconscientes que so apreendidas desde a infncia, no ambiente familiar; tal como a linguagem, a alimentao pode modificar-se com a alterao do ambiente , e reflectir determinadas situaes sociais, econmicas e religiosas6,153. Qualquer que seja a sociedade, a alimentao no apenas a satisfao de uma necessidade fisiolgica. , tambm, uma forma de comunicao, a ocasio de trocas e actos de ostentao, um conjunto de smbolos que constitui, para determinado grupo, um critrio de identidade. Em nenhuma sociedade se come qualquer coisa com qualquer pessoa ou em qualquer ocasio: a alimentao segue sempre regras muito rgidas, e a cada alterao se atribui um sentido, se associa uma sano, "natural" ou "sobrenatural". As escolhas alimentares so determinadas por um cdigo cultural que estabelece que certos alimentos so comestveis e outros no. Se este cdigo, como o cdigo lingustico, em grande parte inconsciente (embora muitas vezes racionalizado por uma ideolo-
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gia), a sua aplicao associada a uma profunda conscincia da identidade cultural e tnica153. A complexidade desta relao entre aspectos conscientes e inconscientes pode contribuir para explicar porque que a alimentao no tem sido, at agora, para os estudiosos, um sistema cultural coerente. De facto, de admirar o pouco interesse que, at agora, as cincias humanas tm mostrado pela alimentao. De uma forma geral, ocuparam-se dela indirectamente, ou contentaram-se em isolar-lhe alguns aspectos. A maior parte dos estudos diz respeito aos aspectos tecnolgicos e econmicos da alimentao; muitas vezes estudam a utilizao de um determinado alimento circunscrita a uma situao patolgica, numa certa rea geogrfica ou numa determinada poca, de um processo especial de cozinhar ou de um determinado utenslio de cozinha. Normalmente so desenhados mapas de distribuio destes elementos numa rea geogrfica e numa determinada poca, e procura-se assim reconstruir a evoluo. O defeito destes estudos est em considerar cada fenmeno separado do conjunto a que pertence, pois s o estudo de complexos inteiros pode dar uma ideia adequada da alimentao, mesmo que se queira considera-la sob o ponto de vista material e tecnolgico. O papel de um mesmo elemento pode ser diferente em complexos diferentes. Conforme as pocas, as regies, as classes e os grupos sociais, um mesmo alimento pode fazer parte da alimentao destinada aos perodos de escassez, ou da alimentao quotidiana, ou ainda da alimentao festiva, da alimentao humana ou animal7.
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Este mtodo atomizante acompanhado por uma incerteza fundamental, que diz respeito prpria natureza do seu objecto: dever a alimentao ser tratada como um aspecto da cultura material ou como um aspecto, talvez inferior e residual, da cultura "espiritual"? Ser necessrio estudar as tcnicas e os utenslios para a preparao dos alimentos ou o texto das receitas tratadas, neste caso, como uma variedade de literatura oral? E ainda: a alimentao apenas interessante enquanto objecto de crenas, "supersties" e tabus, de que deveriam ocupar-se os folcloristas? De um modo geral, os investigadores preferiram limitar-se a tratar um ou outro aspecto, ou a considerar a alimentao como um conjunto de aspectos diferentes, dos quais se ocupam diversas disciplinas. Embora o aspecto tcnico-econmico tenha sido o mais estudado, o ponto de vista segundo o qual as tradies alimentares devem ser consideradas como uma categoria de tradies "orais" tem, tambm, muitos defensores. Segundo Wiegelmann (1967), por exemplo, a persistncia das tradies alimentares depende, em grande parte, da memria, dado que as receitas escritas apenas aparecem recentemente, entre os camponeses e operrios. As tcnicas de preparao alimentar so, portanto, sujeitas aos mesmos fenmenos da literatura oral: esquecimento, mal-entendidos, improvisao, impreciso, simplificao, adaptaes, mistura de elementos pertencentes a diferentes receitas. Pode-se escolher um ou outro aspecto da alimentao como nico significativo mas, ao estudar cada aspecto separadamente, nega-se alimentao o estatuto de objecto vlido e significativo per
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se. Recusa-se, at, reconhecer a dificuldade que ela cria em teorias que, implcita ou explicitamente, opem o "material" ao "espiritual", a tcnica crena, a aco ideologia ou a infra-estrutura supra estrutura. A alimentao , precisamente, um dos campos em que tais oposies so inaceitveis e que revela este facto paradoxal: o acto, aparentemente, mais "fisiolgico" e "material" , tambm, um acto, profundamente, impregnado de cultura e de simbolismo, e intil estudar separadamente os aspectos "material" e "espiritual" da cultura. A alimentao diz respeito, tanto sensibilidade, como ao pensamento, mas a antropologia tradicional separa estes dois campos7,153,154. De resto, mesmo quando a alimentao estudada como um aspecto da vida econmica, os resultados nem sempre so satisfatrios. Muitos historiadores, por exemplo, pela prpria natureza dos documentos sua disposio, do uma imagem deficiente do fenmeno alimentar: o "econmico" de que falam apenas o campo dos mercados, das flutuaes nos abastecimentos de provises, dos preos, das carncias. Quando se estuda a alimentao de agregados sociais isolados, a maior parte das vezes, trata-se de conventos, de casas nobres, de navios, etc, e no da produo domstica e das formas de distribuio dos alimentos (pelos canais de parentesco, de vizinhana, etc), que so prprias das sociedades camponesas tradicionais e que continuam a ser importantes, mesmo quando essas sociedades so integradas no mercado. Isto, porque a economia domstica escapa aos recenseamentos, contabilidade, aos contratos e no deixa vestgios nos documentos escritos. Muitos estudos histricos so, portanto,
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pouco representativos do sistema alimentar global de uma sociedade ou de uma poca7,153,154. Estudada como um todo que no pode ser reduzido a nenhum outro campo (econmico, tcnico, fldico, sociolgico, ideolgico, etc), a alimentao pode revelar aspectos inesperados ou, de outra forma, invisveis. Um dos motivos de interesse do estudo da alimentao est, precisamente, no facto de ela reflectir relaes sociais e econmicas, formas de pensamento e hierarquias de valores que, muitas vezes, s so visveis nela e por meio dela. Estando os nveis de Sade Oral intimamente relacionados com a alimentao, pode-se compreender o interesse que estes aspectos representam no presente contexto. Mas, para que tais facetas sejam reveladas necessrio adoptar um ponto de vista holstico, sem o qual no se pode avaliar a importncia relativa dos diversos elementos do sistema alimentar e dos valores que lhes esto associados e sem o qual impossvel compreender, por exemplo, porque que, determinados alimentos, so consumidos em certas ocasies da vida social e no noutras, porque que aparecem nas refeies que se fazem com determinadas categorias de pessoas, mas no aparecem nas que se tm com outras, e assim por diante. Considerada como um sistema, a alimentao reflecte ujna distribuio dos homens, das relaes sociais e dos alimentos em categorias que tm um valor cosmolgico e sociolgico. Esta categorizao reflecte-se, por sua vez, em tudo o que aparece como "natural", "psicolgico" e individual: o gosto, o prazer, o desgosto e todas as categorias sensveis que identificam os alimentos e determinam a sua hierarquia na conscincia individual. Assim, o estudo
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da alimentao deveria permitir fazer todo o percurso do social ao psicolgico, s-7-119'153'154
7.6.4.1. O Aspecto Tcnico-Econmico O aspecto da alimentao que, desde sempre, mais chamou a ateno foi o da diversidade tecnolgica, no tempo e no espao. Estas variaes foram, muitas vezes, consideradas sob uma ptica evolucionista. Assim, ops-se a alimentao dos povos que vivem da caa e da recoleco dos pastores e agricultores, e considerou-se a primeira mais arcaica e mais pobre do que as outras duas12'23. Muitas vezes um alimento, um modo de cozinhar ou um utenslio de cozinha foram associados a um determinado estado de civilizao. Os estudos que adoptam este ponto de vista inserem-se numa tendncia etnolgica caracterizada pela exigncia da classificao. Um bom exemplo disto a Histoire de l'alimentation de Bourdeau (1894), que se ocupa da "natureza e produo das substncias alimentares", da "preparao dos alimentos", de temas como a "histria da panificao", a "histria das bebidas", das "comidas". Outros tentaram reconstruir a histria do po ou fazer um inventrio dos cereais e das outras plantas que eram comidas nos diferentes pases da Europa. Maurizio (1932) agrupou, alm disso, as plantas em funo da sua utilizao: plantas utilizadas por quem as recolhe para fazer "pratos de espinafres" ou "pratos de espargos" ou
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sopas de doces ou cidas; cereais destinados a papas ou destinados quer a papas quer a fogaas; por fim, cereais destinados panificao. As vrias fases da agricultura e da cozinha primitivas, onde, a pouco e pouco, se afirmaram certos alimentos e outros foram abandonados, so tratadas, exaustivamente, na obra de Maurizio que esboa uma histria de "longa durao", numa perspectiva evolucionista, e com um particular interesse pelas "sobrevivncias" actuais, na Europa, das tcnicas pr-histricas - sobrevivncias explicadas pela necessidade de voltar a formas mais primitivas de alimentao, durante as crises ou as guerras, quando a produo agrcola, a transformao ou a sua distribuio so alteradas ou se tornam insuficientes. Os etnlogos fizeram inventrios, escala mundial, dos mtodos de preparao, cozedura e conservao, e ainda dos utenslios de cozinha e sua utilizao. Foi estudada a relao entre as tcnicas alimentares e as outras: por exemplo, um povo que ainda no conhece a cermica obrigado a servir-se de fornos rudimentares, para assar os alimentos, ou a coz-los, metendo pedras quentes no lquido do recipiente, se estes no podem ser postos no fogo 6'7'12. Leroi-Gourhan (1945, 1964-65) sistematizou os resultados destes estudos no quadro da sua classificao das tcnicas. Esforou-se por simplificar, ao mximo, as categorias descritivas da tecnologia da alimentao, reduzindo-as s tcnicas de preparao, conservao, cozedura e ingesto. No entanto, apercebeu-se de que uma classificao puramente lgica ou funcional no era suficiente para actividades que englobam uma dimenso social, religiosa ou esttica.
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evidente que os aspectos tecnolgico e econmico esto, intimamente, ligados. As matrias-primas da alimentao, os modos de cozinhar, esto ligados ao estilo de vida de uma populao, sua economia, sua ecologia. Alm disso, a produo, a preparao e a utilizao dos alimentos, constituem o mais antigo, e fundamental, processo econmico. Como afirma Malinowski (1922), no possvel estudar a histria dos valores humanos, o desenvolvimento das formas de produo e de troca, dos processos de trabalho, sem encarar os problemas da alimentao. S o seu estudo pode permitir fazer uma ideia correcta da organizao social de um povo, da sua vida domstica, das suas ideias religiosas e da sua tica. O estudo da dimenso econmica da alimentao , em grande parte, da competncia da antropologia econmica e da histria econmica. No entanto, estas disciplinas nem sempre tm em conta as peculiaridades dos processos de produo, de distribuio e de consumo dos alimentos. necessrio, portanto, mostrar algumas dessas particularidades, visto que, na alimentao, mais do que em outros campos, difcil isolar o aspecto econmico, e os factores ideolgicos so de grande peso. Tome-se, por exemplo, uma das formas de aquisio, considerada como a mais primitiva: a economia "da Idade da Pedra", da caa, da pesca e da recolha. Nesta forma de economia, o homem utiliza, directamente, e em funo das suas necessidades imediatas, o ambiente natural. Pequenos grupos vivem isolados em territrios muito vastos, desfrutando de uma enorme variedade de espcies vegetais e animais12'23'119.
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As grandes variaes climticas e a ausncia de provises, levaram a maior parte dos economistas e dos antroplogos a pensar que esta economia "predatria" era uma economia de fome, que assegurava um nvel de vida miservel e extremamente aleatrio, obrigando a consumir alimentos considerados estranhos e repugnantes para um Europeu (bagas, insectos, vermes, rpteis, etc). S recentemente, os antroplogos corrigiram esta ideia, analisando, mais de perto, esta forma de economia e abandonando os preconceitos dos observadores ocidentais do passado, que utilizavam os seus prprios critrios de valor. Calculando a relao entre as horas de trabalho empregues na aquisio dos alimentos e o consumo medido em calorias, Sahlins (1972) demonstra como esta economia "de fome" era na realidade uma economia de abundncia. Portanto, o equilbrio ou o desequilbrio de um sistema alimentar no pode ser determinado sem uma apreciao do valor nutritivo e calrico dos alimentos que dele fazem parte, da sua distribuio no decorrer do ciclo anual e entre os diversos segmentos da sociedade154. Numa economia de caa e de recoleco, mesmo a distribuio tem as suas particularidades, muitas vezes ignoradas pelos economistas. Em muitas sociedades de caadores, obrigatria a diviso da caa com os outros membros da sociedade. Castigos sobrenaturais (doenas, perda da "sorte" na caa, etc.) ou sociais (acusao de avareza, perda de prestgio) recaem (doenas, perda da "sorte" na caa, etc.) ou sociais (acusao de avareza, perda de prestgio) recaem sobre aqueles que no acatem esta regra. O princpio da igualdade dos
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recursos alimentares pode alargar-se ao conjunto da produo alimentar153. De resto, mesmo noutras sociedades, o carcter particular dos alimentos, como valor econmico e social, faz com que fujam, em parte, s leis econmicas que regem a produo e a distribuio de outros bens. Os alimentos podem ser objecto de emprstimo entre vizinhos, mesmo na nossa sociedade; a recusa de comida a quem a pede fortemente condenada. Nas sociedades em que a produo de alimentos a nica forma, ou a forma predominante de economia, o sistema econmico tem caractersticas que os economistas tendem a ignorar. Por exemplo, a incerteza e a eventualidade da produo domstica nas sociedades de caa e recoleco, ou nas que se baseiam em formas tradicionais de agricultura, so em parte compensadas pelas regras de ajuda mtua12. Um outro fenmeno importante, o da integrao no mercado de uma sociedade dominada pela produo alimentar para o consumo. Esta tem, quase sempre, efeitos negativos no equilbrio alimentar, mesmo que, sob o ponto de vista dos economistas, parea representar um acrscimo de rendimento (expresso em termos monetrios). De facto, verifica-se que o produtor no vende apenas os excedentes, reduzindo mesmo o consumo, por vezes a nveis baixssimos. A integrao no mercado no , necessariamente, o resultado de uma escolha "racional", nem de uma transformao qualitativa da unidade de produo camponesa: de um modo geral, trata-se de uma integrao forada. Se uma grande parte da populao
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do globo se encontra, hoje, numa situao de fome endmica, ou de equilbrio alimentar precrio, merc de qualquer imprevisto, isto devese s consequncias, a longo prazo, da poltica econmica colonial23,92. Pode generalizar-se tudo quanto foi dito a propsito da Indonsia: o perodo colonial "representa, sob o ponto de vista econmico, uma nica e longa tentativa de integrar os produtos agrcolas da Indonsia no mundo moderno, mas no o seu povo" (Geertz 1963). Sob este ponto de vista, o caso de Java um ptimo exemplo. Por um lado, havia uma economia de exportao, rigidamente controlada. Uma espcie de capitalismo burocrtico. Por outro, uma economia de base tradicional e familiar, para a produo de alimentos destinados subsistncia. A expanso da primeira, determinada pelos preos praticados no mercado mundial, produzia, invariavelmente, uma contraco da segunda: a terra e a fora de trabalho eram subtradas produo do arroz, de modo a aumentar a produo de produtos alimentcios exportveis, como o acar, o caf, o tabaco, o anil, etc. Ao mesmo tempo, aumentava a populao, estimulada pela expanso econmica; mas, ciclicamente, a queda dos preos de exportao reduzia o sector comercial da agricultura e levava ao alargamento da produo domstica destinada subsistncia, pelo que compensava o aumento da populao. No entanto, a longo prazo, a expanso do sector comercial da agricultura reduzia, consideravelmente, a elasticidade do sistema, enquanto a intensificao da agricultura de subsistncia (possibilitada pelo acrscimo populacional) encontrava limites intransponveis.
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Tudo isto aumentou a degradao da situao alimentar: uma populao cada vez mais numerosa, que fornecia um trabalho crescente, mas, marginalmente, menos produtivo, vivia na mesma superfcie agrcola e era obrigada a procurar uma compensao para a escassez de terras, num trabalho assalariado de rendimento extremamente baixo. A independncia nacional no foi capaz de modificar, substancialmente, os efeitos nocivos desta situao: mesmo que as plantaes tenham sido abolidas ou tenham perdido a sua importncia, a dependncia do mercado um facto irreversvel e, muitas vezes, culturas mais pobres (mandioca, por exemplo) substituem, sob o ponto de vista alimentar, as ricas, que exigem melhores terras. Tambm na Europa, as relaes de propriedade determinaram, no passado, uma pobreza alimentar estrutural. Por exemplo, no Sudoeste de Frana os colonos eram obrigados a vender a sua parte de trigo (insuficiente para lhes assegurar a subsistncia) para comprar no mercado um alimento inferior, o milho. No de espantar, portanto, que o po de trigo fosse considerado como um doce, um alimento especial reservado para ocasies excepcionais67. Mesmo quando a integrao no mercado aumenta o rendimento monetrio do campons, isso no traduz, necessariamente, uma melhoria na alimentao: os alimentos so mais caros e, muitas vezes, menos nutritivos do que os tradicionais, cuja produo abandonada ou destinada exportao. Todavia, exactamente porque so importados e caros, certos alimentos simbolizam um modo de vida considerado "superior" e so, por isso, mais valorizados do que os tradicionais. Escassez, preo
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elevado, fazem com que certos alimentos se tornem especiais e sejam reservados para festas, para a alimentao ostentatria; que e tornem medida de valor de uma refeio completa, de uma inteira prestao alimentar, mesmo de todo um sistema culinrio. Um dos exemplos mais marcantes ao longo da histria da humanidade o do acar que de uma rara e cara especiaria oriental se transformou num elemento omnipresente na alimentao "ocidental". O mel e a apicultura oriunda da Antiga China e do Antigo Egipto tiveram um percurso semelhante. Foie gras, trufas, caviar, champanhe so de algum modo o padro ureo da alimentao no ocidente. O uso exagerado de foi gras e de trufas, nas receitas da gastronomia burguesa do sculo XVIII, est ligado a este aspecto. As especiarias tiveram um papel semelhante, at ao fim do sculo XVII mas, com o fim do monoplio, que as mantinha artificialmente a preo elevado, foram abandonadas pela cozinha nobre e ostentatria, com a excepo do acar. No entanto, existem ainda, sobretudo na Europa setentrional, regies onde a cozinha dominada pelas especiarias e pelos sabores agridoces da cozinha medieval e do Renascimento7'120-126'129. A alimentao dos novos-ricos romanos, imortalizada por Petrnio e Apcio, mais um exemplo do aspecto ostentatrio, do predomnio da "representao" sobre a nutrio e, por fim, sobre o aspecto gustativo.
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7.6.4.2. O Aspecto Sociolgico - Trocas e Servios Em todas as sociedades tradicionais, as ddivas, feitas sob a forma de comida, tm um papel de grande importncia para estabelecer e reforar os laos de solidariedade no seio da comunidade. Por trs dos sistemas de troca e prestaes - s vezes bastante complexos e codificados por regras precisas - h duas motivaes: a necessidade de dividir os alimentos com aqueles que so considerados como parte do prprio grupo (parentes ou no); a vontade de obter prestgio, demonstrando uma generosidade que ultrapassa os limites de parentesco, incluindo, at, inimigos, e ostentando uma riqueza, verdadeira ou falsa, muitas vezes constituda por alimentos. Numa sociedade "tribal", a criana aprende, rapidamente, a distinguir, no seu ambiente social, aqueles que lhe do de comer e aqueles a quem pode dirigir-se, em caso de necessidade. Richards (1932) demonstrou que, para os Bantu (um dos povos nativos da frica do Sul cujo contacto com os Europeus era, nessa poca, muito reduzido), o sentimento de insegurana alimentar, a partir da adolescncia, d um novo valor s relaes das pessoas com quem se dividem os alimentos. A autoridade paterna associada propriedade e ao conjunto do parentesco. O modo como a criana , sucessivamente, integrada na sociedade determinado por meio das relaes obrigatrias de troca de alimentos. A me, sendo em muitas comunidades o elemento que confecciona as refiees quem, consciente ou inconscientemente estabelece o padro alimentar e os transmite s crianas. Mais tarde, na idade adulta, o centro de interesse j no so tanto os alimentos em si, mas o trabalho para os produzir. O
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sucesso na sua aquisio passa a estar ligado ao estatuto e ao prestgio social, que permitem utilizar o trabalho dos outros. A posse de recursos alimentares superiores aos da mdia, de capacidades e conhecimentos (tcnicos ou rituais) necessrios para os procurar so, por sua vez, critrios de prestgio e de poder. A distribuio de alimentos aos menos afortunados coloca-os numa condio de inferioridade e de dependncia, de "dvida". A posse de grandes quantidades de alimentos, ou o domnio da sua redistribuio, um dos critrios fundamentais do poder poltico e um dos atributos da dignidade de chefe. Na Polinsia, e em muitas regies da Melanesia, acredita-se que a produo, a abundncia ou a fome dependem do mana do chefe, da sua "fora mgica", do seu domnio sobrenatural da produo dos recursos. Representaes como estas vigoram ainda noutras partes do mundo. A abundncia de alimentos torna possvel a "generosidade" e, por vezes at, o esbanjamento, ambio mxima em muitas sociedades, porque d a ideia de recursos ilimitados e suscita o respeito e a admirao dos hspedes e dos inimigos. A maior desonra mais temida do que a fome - ter as despensas vazias e no poder oferecer nada aos hspedes: o que mostra como a funo simblica e social dos alimentos era considerada superior funo nutritiva. A abundncia , sempre, considerada uma situao ideal: nas Trobriand (no Pacfico ocidental ) significativo o facto de se fazer uma magia especial, nos jardins, para tirar o apetite aos " habitantes, de modo a que os inhames recolhidos no sejam comidos,
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mas fiquem nos depsitos, como ostentao, e acabem por apodrecer (Malinowski, 1922). Quanto mais alimentos apodrecerem, mais ser conhecido ou se ser considerado rico. O valor ostentatrio dos alimentos faz com que, nas aldeias das Trobriand onde reside um chefe, todos os depsitos de tubrculos da populao comum devem estar fechados, para no mostrar colheitas, eventualmente, mais abundantes do que as do chefe; pelo contrrio, noutras aldeias, estes depsitos so construdos de modo a que o seu contedo possa ser admirado. A ostentao verifica-se, portanto, atravs das trocas ou, simplesmente, pela exposio ao pblico. Todavia, a ostentao sem troca divide e provoca inveja e, eventualmente, expe aos ataques da feitiaria; pelo contrrio, a troca estabelece uma ligao. Em muitas sociedades, prescrita a prestao de uma categoria particular de alimentos, no seio de uma relao determinada (geralmente parentesco). Categorias especiais de alimentos (por exemplo, a carne, em muitas sociedades da Indonsia oriental) tornam-se, assim, smbolos de relaes particulares ou de uma posio especial nessas relaes. Mas as prestaes de alimentos ultrapassam, quase sempre, o crculo parental: em muitas sociedades, todo o estranho que se encontra em casa, no momento da refeio, tratado como um hspede e deve oferecer-se-lhe de comer. Os hbitos ou rituais que se desenvolvem em torno da alimentao so transmitidos de geraes em geraes normalmente pela me ao mesmo tempo que alimenta os filhos, e mais tarde pela famlia em conjunto. So estes elementos, quem estabelece as regras e as ensinam aos mais novos, perpetuando-se os costumes. Quando a
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me e a famlia no existem ou no atuam, os rituais perdem-se. A alimentao nas sociedades onde as famlas monoparentais tm maior expresso (por exemplo alguns meios urbanos densos americanos ou europeus, tais como Nova York, Londres ou Paris), tende a ser mais primria ou primitiva no sentido em que praticamente desaparece o sentido ostentatrio e simblico na refeio do dia a dia que passa a ser praticada mais em funo da necessidade de nutrio e, simultaneamente, em funo do tempo disponvel. A refeio ostentatria ou simblica fica, ento, reservada para momentos espordicos tanto podendo servir para assinalar um aniversrio como como para promover um determinado produto ou para celebrar um acontecimento12'124,153.
7.7. Programas de Sade Oral para Grvidas.
Dados os aspectos peculiares que rodeiam a gravidez, de um modo geral, desejvel o desenvolvimento de programas especficos de Sade Oral dedicados a este grupo de utentes dos servios de sade de Obstetrcia e cuidados matemo-lnfantis. Dificilmente se encontrar grupo populacional to facilmente abordvel, to apto a receber as informaes e a adquirir as atitudes correctas. Para uma correcta insero dos programas, no contexto dos cuidados materno-infantis, ser indispensvel a colaborao dos Mdicos especialistas de Ginecologia e Obstetrcia, bem como dos Pediatras19'41'159.
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Univers dade do Porto
A ateno dedicada s grvidas, nos centros de sade e nas maternidades, deve englobar uma consulta de Medicina Dentria Preventiva, atravs da qual a grvida possa receber ensinamentos e cuidados de Sade Oral quer para si quer para o seu filho. Alguns investigadores recomendam que a grvida deve fazer um exame mensal do estado da boca. Este ritmo poder parecer exagerado, mas a experincia clnica demonstra o contrrio. O rapidez dos acontecimentos na boca da grvida maior que nas outras mulheres. H diversas situaes de patologia oral que podem * estabelecer-se em menos de um ms e, por vezes, com notvel exuberncia28,90. O Mdico Dentista e o Higienista so elementos fundamentais na equipa de Sade Oral e os seus cuidados e orientaes devem acompanhar a gravidez. Incompreensivelmente, em Portugal a estrutura sanitria pblica no pe disposio das suas utentes quaisquer servios nesta rea da Sade. Ser necessrio que os responsveis polticos compreendam o seu valor e permitam o enquadramento correcto dos profissionais de Sade Oral por forma a proporcionar as respectivas prestaes de servio ao nvel materno-infantil.
7.7.1. Aconselhamento Pr e Ps-natal As autoridades sanitrias deveriam desenvolver esforos no sentido de apetrecharem as maternidades e os servios de Obstetrcia de um sistema capaz de assegurar s grvidas um exame dentrio de rotina, aconselhamento no mbito da Medicina Dentria
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Preventiva e orientao para os tratamentos necessrios. Seria, deste modo, efectuada uma triagem, que conduziria as pacientes para um servio de Medicina Dentria de um Centro de Sade devidamente apetrechado ou, no caso de no existirem tais servios, seria solicitado o apoio, nesta matria, s clnicas privadas contratadas. O processo seria cumprido segundo a regulamentao emergente de um programa nacional de Sade Oral que deveria abranger os nveis primrios, secundrios e tercirios consignados pela Medicina Dentria Preventiva.
7.8. Motivao dos Elementos Participantes na Sade Orai
A motivao de todos os elementos da equipa de Sade Oral essencial para que o acompanhamento da grvida seja feito e tenha sucesso. No basta fornecer uma srie de boas indicaes e recomendaes futura me. necessrio que o motivador esteja bem fundamentado, actualizado e, acima de tudo acredite naquilo que procura transmitir. Este aspecto implica uma formao adequada no campo da Medicina Dentria Preventiva de todos os elementos da equipa de Sade Oral que contactam, directamente, com o receptor, que neste caso a grvida. Outros profissionais de Sade, como os Ginecologistas e Obstetras, os Pediatras e o pessoal de enfermagem deveriam possuir um mnimo de informao actualizada de Sade Oral, o que permitiria evitar situaes de equvoco ou contraditrias. Estas situaes devem,
a todo o custo, ser evitadas pois confundem a grvida, podendo destruir todo o trabalho de motivao realizado54,58,72,95,136.
7.8.1. Motivao dos Profissionais da rea da Sade Oral Este subcaptulo poderia intitular-se "a motivao dos motivadores". Se o motivador no acredita na filosofia em que se baseia seja a que grupo for que se dirija, no conseguir motivar. Em Sade Oral, a base filosfica do motivador necessita de conhecimentos cientficos provenientes de diversas reas para alm das disciplinas prprias da Medicina Dentria. Sociologia, Psicologia, Pedagogia e Economia so algumas delas. Mas outras reas podero fornecer conhecimentos circunstancialmente teis aco do motivador tais como a Histria, a Antropologia ou as Cincias da Nutrio. Outro elemento bsico da motivao a informao. Quanto melhor informado estiver o motivador, quer do ponto de vista tcnico quer do ponto de vista de cultura geral, melhor desempenho ter na sua tarefa de "sacerdcio" pela Sade Oral. A capacidade de comunicao de cada pessoa diferente e depende de uma infinidade de factores. Pode-se afirmar que h pessoas que tm o dom da comunicao. H motivadores que dominam perfeitamente a comunicao num determinado meio (por exemplo em artigos escritos em jornais e revistas) e que no
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conseguem a mesma eficcia quando utilizam outros meios de comunicao. Num modelo de motivao devem considerar-se os seguintes elementos: O alvo O(s) objectivo(s) O(s) motivador(es) A mensagem (ou informao) O meio de comunicao O efeito A avaliao dos efeitos O reajustamento dos diferentes elementos
Muitos autores apresentam modelos prximos deste. Ser uma ousadia apresentar um modelo que no totalmente coincidente que aqueles que se conhecem. Na verdade, os autores tendem a apresentar, cada um, o seu prprio modelo, embora sejam todos bastante prximos uns dos outros. Neste caso, levou-se em conta as recentes experincias do DMDP. Talvez este seja um modelo mais adaptado s populaes abordadas, s equipas de trabalho e ao tipo de aces que se pretendem promover (passe a presuno) 72'77>136-148. Cada um dos elementos enunciados encerram aspectos especficos dignos de atenta anlise que, no entanto, escapam ao mbito do trabalho em causa.
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7.8.2. Os Lderes da Comunidade Em todas as comunidades existem lderes de opinio. Eles esto nos mais diferentes sectores de actividade das comunidades: desporto, poltica, sade, religio, artes, etc. O Futre, o Dr. Alberto Joo Jardim, o Dr. Fernando Pdua, o Frei Hermano da Cmara, o Pedro Abrunhosa, so alguns exemplos de "heris" da sociedade portuguesa. Nas campanhas educativas, a participao destes elementos, pode servir de catalisador, acelerando o processo. Este mtodo muito utilizado pela propaganda com resultados comprovados, sobretudo quando h necessidade de abranger um alvo constitudo por um nmero muito grande e heterogneo de pessoas (por exemplo: toda a populao escolar e respectivos encarregados de educao e educadores). Sem explicao aparente para o facto, em Portugal este catalisador raramente tem sido empregue nem pela publicidade das marcas relacionadas com a higiene oral, nem pelos organismos oficiais da sade.
7.8.3. Motivao da Comunidade - Programas de Sade Oral J foi referido que a propagao e o desenvolvimento da civilizao ocidental produziram alteraes significativas e dramticas na alimentao do Homem que tm se repercutido de forma evidente ao nvel da Sade Oral. Os problemas de Sade Oral, confluem em dois problemas bsicos, que no fundo, motivam muita gente: a dor e a esttica.
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No Sculo XX, o espectro da morte, associado a infeces cuja porta de entrada eram os dentes ou os tecidos parodontais, foi afastado graas aos antibiticos. As infeces passaram a ser combatidas com eficcia. No entanto, apesar dos avanos notveis que a Medicina e a Farmacologia tm trazido, apenas pequenas faixas de populao, a nvel mundial, conseguem beneficiar deles. De facto, a maior parte da populao continua a no ter acesso a tais cuidados. O espectro da dor foi bastante atenuado com a apario dos anestsicos e dos analgsicos (facto que no propriamente deste sculo, mas foi no sc. XX que mais se desenvolveram e ganharam uma eficcia notvel)79'124,125. Os problemas estticos em Sade Oral revestem-se de algum dramatismo que a falta de dentes ou o mau estado da boca geralmente acarretam. Segundo Josu de Castro no seu livro, "Geopoltica da Fome" (reedio de 1974), uma das demonstraes mais patentes da superioridade da dieta primitiva africana o magnfico aspecto dos dentes das populaes nativas que dela fazem (faziam...) uso. Weston A. Price, no livro "Nutrition and Physical Degeneration" de 1939 expem a observao que fez a 6 tribos do Kenya que praticavam uma alimentao primitiva. No lhe foi possvel encontrar um s caso de crie dentria, to pouco nenhum caso de deformao das arcadsis dentrias. No entanto, quando os membros destas tribos adoptaram hbitos alimentares "civilizados", logo surgiram enumeras cries dentrias.
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A anlise destes aspectos tem importncia na definio das necessidades de preveno e tratamento quer do indivduo quer da comunidade. No sendo a crie e as parodontopatias doenas que constituam, s por si, causa de morte, restam a dor e o aspecto esttico como factores evidentes de incmodo. No havendo o risco de morte, torna-se mais necessria a motivao. As situaes de patologia oral de mau prognstico so, felizmente, raras. A crie dentria e as parodontopatias, que ocupam, estatisticamente, mais de 90% das situaes patolgicas da boca em Portugal, podero servir de porta de entrada para doenas graves, mas so situaes que podem ser consideradas relativamente raras e mesmo que o no fossem, ser difcil tornar evidente, ao cidado comum um mecanismo de causa-efeito em tais situaes. A "motivao espontnea", que se gera na perspectiva dum eminente risco de morte capaz de determinar rpidas e profundas mudanas de hbitos nos seres humanos. Quando esse elemento no existe, como caso da grande maioria das situaes de patologia oral, a aco dos motivadores mais necessria. Quer isto dizer que difcil motivar nesta rea da Sade e que os profissionais de Sade Oral devero possuir uma forte capacidade de compreenso e persuaso, desempenhando o papel de motivadores e educadores, quer perante o indivduo quer perante a comunidade54'136'152.
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7.9. Fomento de Estudos Multicntricos em Portugal
O papel pedaggico de que deve ser assumido pela Medicina Dentria Preventiva, para alm da base terica, necessita de uma base experimental que permita ensaiar e estabelecer as estratgias e a adopo dos mtodos adequados para cada populao. A Sade Oral tem estado, desde que o Ministrio da Sade criou o gabinete de Sade Oral, sob a responsabilidade, no que toca execuo das medidas, de mdicos clnicos gerais e de sade pblica que no possuem formao especfica que os habilite para a resoluo dos problemas concretos da Sade Oral. desejvel que colaborem nos programas de Sade Oral, o que pode permitir, inclusivamente, uma boa articulao desta rea num plano geral de Sade. Todavia, um erro pretender que o Clnico Geral, o Mdico Generalista, ou mesmo o Mdico de Sade Pblica sejam os mentores dos programas de Sade Oral58-95'118-136-152. E execuo de programas de Sade Oral implica a existncia de equipas sanitrias especficas constitudas por mdicos dentistas, higienistas e outros elementos entre os quais tambm se podero encontrar os mdicos de clnica geral. Tm surgido programas emanados da Diviso de Sade Oral da Direco Geral de Sade com um suposto carcter nacional, no mbito da Sade Oral e da Preveno, e que constam do plano de actividades das Administraes Regionais de Sade 1992/95. Atravs do contacto com as instituies escolares, tem-se verificado que a sua aco muito reduzida. Alis, no deixa de ser curioso o texto referente a este assunto patente no referido plano da
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DGS: "tudo quanto se tem feito, na tentativa de inflectira tendncia do problema, resulta incompleto e desfasado j que, o programa de Sade Oral, se dirige populao escolar". E acrescenta: "Neste grupo de risco, j pouco mais podemos fazer do que tratar a doena e incutir hbitos de higiene e restries ao consumo de acar"37. Depois de to acertada "auto-crtica", seria de esperar que, pelo menos, ao nvel do acompanhamento da grvida e do ps-parto, quer dizer, no programa de Sade Materna e Planeamento Familiar, estivessem previstas medidas especficas preventivas concretas do mbito da Sade Oral. De facto, nada transparece nesse sentido no plano de actividades 92-95 da Direco Geral de Sade. O fomento de estudos multicntricos sobre Sade Oral, fundamentalmente orientados com base preventiva, deveriam estar na primeira linha, quer dos dirigentes polticos responsveis pelo sector, quer dos profissionais de Sade Oral Portugueses. Estes estudos, como normal, devem anteceder a implantao de programas de Sade Oral, nos centros onde existam condies mnimas para a sua realizao, tornando deste modo possvel o combate efectivo da crie dentria. Assim se podem conhecer, em cada regio, as condies especficas das populaes, as necessidades, os meios existentes e quais os mtodos a aplicar32,74,156,161. , por isso, de todo o interesse o desenvolvimento da troca de experincias entre Portugal e diversos pases estabelecendo-se contactos que podem, at, ser sinnimo de algum ganho de tempo, atravs do conhecimento de experincias mais avanadas neste domnio.
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Discusso
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Tem havido algumas tentativas nesse sentido, sobretudo por meritrias iniciativas isoladas e pouco numerosas e que no tm sido, devidamente, apoiadas pelas autoridades. Apesar de tudo, nos ltimos anos Portugal tm existido algumas aces preventivas, promovidas quer por entidades privadas quer por entidades estatais de ensino ou sanitrias. No entanto, ainda no surgiu um programa de mbito nacional adequado s condies existentes, que se tenha mostrado eficaz. Tal programa deveria englobar os referidos estudos multicntricos que seriam desenvolvidos por todo o Pas e que permitiriam ajustar as respostas aos problemas de Sade Oral junto das populaes abrangidas. Quanto s diversas aces de que vai havendo conhecimento, uma boa parte delas, no obedecem a nenhum protocolo preestabelecido ou ento, quando este existe, muitas vezes no adequado. Por vezes no so seguidas as recomendaes e os critrios da OMS e/ou da FDI. Noutros casos, apesar de, aparentemente, se cumprirem estes preceitos, no h rigor na obteno dos dados o que, obviamente, retira credibilidade aos resultados. Os resultados obtidos, nalguns dos estudos, no so comparveis, por falta de normalizao dos mtodos empregues na sua execuo. Pode-se afirmar que so raras as aces (no se pode falar, propriamente, de programas no verdadeiro significado da palavra) realizadas de forma correcta. Nesta crtica incluem-se, igualmente, as aces efectuadas pelo prprio DMDP da Faculdade de Medicina Dentria do Porto.
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Os problemas destes "pseudo-programas" so, entre outros, o carcter espordico, a falta de continuidade, a falta de coordenao e a baixa rentabilidade que em regra apresentam, quer em termos pedaggicos quer em termos de populao abrangida. Por este caminho, ser bastante improvvel, a curto prazo, a diminuio efectiva dos ndices de crie em Portugal. Existe ainda outro aspecto a realar, neste contexto: aces mal concebidas podero induzir em erro as populaes e os responsveis administrativos e polticos, quer localmente, quer a nvel nacional, como tem j acontecido. Em vez dos resultados esperados, podem gerar-se efeitos perversos, estabelecendo-se condutas erradas, que sero difceis de corrigir posteriormente. Cita-se, apenas, um exemplo para corroborar esta ideia: em Montemor funcionou, durante alguns anos, um sistema artesanal de fluoretao da gua de consumo. Este sistema foi, desactivado h alguns anos. No entanto, os mdicos da regio continuam a no prescrever comprimidos de flor s crianas, pois esto convencidos que a gua continua a ser fluoretada. Na altura, as autoridades, quando noticiaram o facto, no o fizeram com o relevo necessrio. Faz falta uma estrutura coordenadora, competente, dedicada Sade Oral96"98. Apesar de tudo, no se pode deixar de valorizar os recentes trabalhos de campo, de pesquisa epidemiolgica e de investigao cientfica que tm sido efectuados pelas Faculdades de Medicina Dentria do Porto e de Lisboa e que tm possibilitado um conhecimento actualizado dos problemas de Sade Oral da populao portuguesa. Alguns autores, inclusivamente, viram o seu valor reconhecido internacionalmente.
Discusso
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Apesar do seu grande interesse, estas equipas de investigadores nacionais tm recebido muito pouco apoio, quer das entidades estatais, quer das entidades privadas, estando, por isso, sujeitas, a grandes limitaes. As novas geraes de profissionais tm, nesta rea, um campo vasto por desbravar e que poder constituir um incentivo ao desenvolvimento de estudos multicntricos, possveis embries de futuros programas de Sade Oral. A estes profissionais caber, sem dvida, um papel determinante atravs de aces marcadamente pedaggicas e motivadoras, capazes de criar uma mentalidade diferente e mais positiva perante os problemas de Sade Oral, no cidado portugus95.
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8. CONCLUSES
Relativamente questo de fundo deste trabalho, baseada no aforismo popular "por cada filho cada dent' a concluso a seguinte: No existe relao entre o nmero de gravidezes e crie dentria nas mulheres observadas. O que acontece que a maioria das grvidas sofre e sente um agravamento do estado da boca, durante a gravidez. H, de facto, um agravamento de situaes patolgicas pr-existentes acompanhadas de exacerbao da sintomatologia e das quais no se tinham apercebido antes. Da que, vulgarmente, se estabelea a associao entre o nmero de filhos e a perda de dentes. Todavia esta foi uma das ltimas concluses obtidas aps a anlise dos dados aqui reunidos. A primeira concluso que emergiu foi a existncia de elevados ndices de crie dentria na populao considerada. Os valores dos ndices CPO e CPOS encontrados nas 170 grvidas, quando comparados com os valores efectuados em populaes de outras nacionalidades, permitem concluir a existncia de uma elevada prevalncia de crie dentria. Contudo, no tanto o valor global destes ndices que chocante. Embora os valores sejam elevados, eles no esto, aparentemente muito distantes de outros encontrados em pases mais desenvolvidos que Portugal (Espanha, Itlia, Frana). a anlise dos parmetros C, P e O, separadamente, que revela um aspecto mais saliente. Os dentes e
Concluses
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superfcies perdidos e cariados constituem, de longe, a maior fatia dos ndices CPO e CPOS, sendo o parmetro O, reduzidssimo. Neste ponto existe uma ntida diferena quando se confrontam os valores obtidos em pases mais desenvolvidos, em que o parmetro O sempre bem mais elevado do que o que se verifica nas 170 grvidas portuguesas. Face aos valores encontrados para o CPO e para o CPOS podemse fazer duas afirmaes, relativas populao estudada: A prevalncia da crie dentria elevada; A assistncia crie dentria reduzida.
A partir das respostas que as grvidas deram no inqurito realizado, pode, igualmente, chegar-se a algumas concluses: As grvidas evitam consultar o dentista durante a gravidez; As grvidas praticam uma higiene deficiente; A maioria das grvidas sofre um agravamento do estado da Sade Oral durante a gravidez. As grvidas esto mal informadas quanto a conceitos de Sade Oral.
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9. RESUMO - SUMARIO - RSUM - ABSTRACT
Portugus "Por cada filho cada dente". Partindo deste ditado popular o autor desenvolveu um trabalho de investigao em 170 grvidas da consulta externa de Obstetrcia da Maternidade de Jlio Dinis na cidade do Porto tendo como principal objectivo averiguar a existncia ou no de relao entre a gravidez e a crie dentria. As grvidas foram inquiridas e observadas na Maternidade de Jlio Dinis sem que lhes fosse facultado qualquer aviso prvio para evitar enviesamentos da amostra. Seguindo os critrios da FDI procedeu-se recolha dos ndices CPO e CPOS e a um inqurito atravs do qual se recolheram dados sobre os hbitos de higiene oral e alimentares e ainda sobre a sua atitude face aos problemas de Sade Oral. Aps a anlise dos dados verificou-se que ndices CPO e CPOS aumentam em funo da idade mas no em funo do nmero de gestaes anteriores. Todavia revelou-se um agravamento significativo das leses da cavidade bucal j existentes. Registaram-se elevados ndices de crie com 8,45 CPO e 27,58 CPOS nas 170 grvidas. Apenas 7,65% estavam totalmente isentas de crie (CPO=0). Quanto aos hbitos higinicos e alimentares, o estudo demonstrou haver desconhecimento de noes bsicas na quase totalidade das grvidas inquiridas.
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A grvida foi eleita para este estudo pela sua especial aptncia relativamente motivao e pela importncia que a Me tem, no estabelecimento dos padres alimentares e de higiene. A alimentao actual o resultado de um processo sinuoso que tem acompanhado a evoluo da humanidade. As refeies so actos complexos, que agregam ritos, costumes, smbolos, para alm do acto fisiolgico. Estes aspectos permitem compreender a forma como a culinria praticada hoje e o modo como os hbitos alimentares se estabeleceram e vo sendo transmitidos de gerao em gerao. A progressiva introduo da sacarose na culinria, sobretudo a partir da era dos Descobrimentos, determinou a expanso da crie dentria. Por outro lado, o estilo de vida actual impe outros factores que interferem na alimentao. A falta de tempo, a "fast food" ou o "pronto a comer", a necessidade de aprovisionamento e de distribuio de gneros alimentcios para grandes populaes tem imposto regras novas no modo como o homem se alimenta, sendo agora cada vez mais raros os momentos em que a famlia se rene refeio ou que grupos de pessoas o fazem, ficando essas ocasies reservadas para momentos de lazer ou comemorativos. A falta de programas de Sade Oral educativos e eficazes aliados a uma balana alimentar cariognica resultam numa situao catastrfica como aquela que se verifica em Portugal: a crie dentria representa um prejuzo de mais de 10 milhes de contos por ano. A concluso que emerge aps esta anlise aponta para a no existncia de relao entre o nmero de gestaes e a crie dentria. Por outro lado verifica-se a necessidade da criao de um programa de Sade Oral materno-infantil atravs do qual seja prestada assistncia grvida.
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Castellano
"Cada hijo cuesta un diente a su madre". Partiendo de este ditado popular ei autor desenvolvio un trabajo de investigacin en 170 mujeres embarasadas de las consultas externas de Obstetrcia de la Maternidad de Jlio Dinis en la ciudad de Porto teniendo como principal objectivo averiguar la existncia o no de relacin entre el embaraso y la carie dentaria. Las mujeres embarasadas fueron inquiridas y observadas en la Maternidade de Jlio Dinis sin que les fuese facultado qualquier aviso prvio para evitar posibles distorciones de la muestra. Seguiendo los critrios da FDI se procedio a la recoja de los ndices CAOD y CAOS y a un inqurito atravs dei qual se registraron los datos sobre los hbitos de higiene oral y alimentares asi como sobre su actitud perante los problemas de Is Salud Oral. En el analisis posterior de los datos se verifico que los ndices CAOD y CPOS aumentan en funcin de la idad pro no en funcin dei nmero de embarasos anteriores. Sin embargo se verifica un agravamiento significativo de las lesiones ya existentes en la cavidade bocal. Se registraron elevados ndices de carie con 8,45 CAOD y 27,58 CAOS en las 170 mujeres de la muestra. Apenas 7,65% estaban totalmente isentas de crie (CAOD=0). En relacin a las nociones bsicas de higiene y alimentacin, ei estdio demonstro la existncia de desconhecimento en la casi totalidade de las mujeres estudiadas. "La mujer embarasada" fue elegida para este estdio por su especial predisposicin relativamente a la motivacin y por la influencia que la madre tiene en el estabelecimiento de los patrones alimentares y de higiene.
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La alimentacin actual es elresultado de un complicado processo paralelo a la evolucin humana. Las comidas son actos que implican ritos, costumbres y smbolos que ultrapasan la mera funcin fisiolgica. Estos aspectos permitem comprender la forma como la culinria es practicada hoy en dia y el modo como los hbitos alimentares se estabelen y van siendo transmitidos de generacin en generacin. La progresiva introduccin de la sacarosis en la culinria, sobretodo a partir de la era de los Descubrimientos, determino la expansion de la carie dentaria. Por otro lado, ei estilo de vida actual impone otros factores que interfieren en la alimentacin. La falta de tiempo, el "fast food" o el "pronto a comer", la necesidad de acaparamiento y de distribucin de gneros alimentcios para grandes populaciones trajo como consecuencia nuevas regias dei modo como ei homem se alimenta, siendo ahora cada vez mais raros los momentos en que la famlia se rene en la mesa asi como grupos de personas, quedando estas ocasiones reservadas a momentos de lazer o comemorativos. La falta de programas de Salud Oral educativos y eficases aliados a una balansa alimentar carigena resultan en una situacin catastrfica como aquella verificada en Portugal: la carie dentaria representa un perjuicio de mas de 65 millones de dlares por ano. La conclusion que emerge aps esta anlisis apunta para la no existncia de relacin entre ei nmero de embarasos y la carie dentaria. Por otro lado se verifica la necesidad dei desarollo de un programa de Salud Oral materno-infantil atravs de lo qual sea prestada asistencia a las mujeres embarasadas.
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Franais
"Pour chaque fils un dent". Partant de ce dicton l'auteur a dvelop un travail de recherche concernant 170 femmes enceintes frquentant les consultations externelles d'Obsttrique de la Maternit "Jlio Dinis" Porto, ayant comme objectif principal de s'enqurir de l'existance ou pas d'un rapport entre la grossesse et la carie dentaire. Les femmes enceites ont t interroges et observes la Maternit "Jlio Dinid" sans avoir t averties au pralable pour viter un chantillon en biais. Suivant les critres tablis par la FDI, les indices CAOD et CAOS ont t cueillis et une enqute a t mene qui a fourni des donns sur les habitudes d'hygine orale et alimentaire et aussi sur l'attitude l'gard des problmes de la Sant Orale. Aprs l'analyse des donns on a vrifi que les indices CAO et CAOS augmentent en fonction de l'ge mais pas en fonction du nombre de gestations prcdentes. Namoins, une surcharge significative des lsions dj existantes de la cavit buccale a t vrifie. D'hauts indices de carie ont t registres avec 8,46 CAOD et 27,58 CAOS dans 170 femmes enceintes. Seulement 7,65% taient totalement libres de carie (CAOD=0).
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Quand aux habitudes d'hygine et alimentaires, la recherche a dmontr la dconaissance des notions basiques de presque la totalit des femmes interroges. La femme enceinte a t lue pour cette recherche grce son appetence particulire par rapport la motivation et par l'importance qu'a la Mre, dans l'tablissement des modles alimentaires et d'hygine dans la famille. L'alimentation actuelle est le rsultat d'un procd tortueux qui a accompagn l'volution de l'humanit. Les repas sont des actes complexes, qui rassemblent des rites, des habitudes, des symboles sans parler de l'acte physiologique. Ces aspects permettent de comprendre la faon dont la cuisine est faite aujourd'hui et la faon dont les habitudes alimentaires se sont tablies et sons transmis de gnration en gnration. L'introdution progressive de la saccharose dans la cuisine, surtout partir de l'poque des Dcouvertes, a dtermin l'expansion de la carie dentaire. D'autre ct, le style de vie actuel impose d'autres facteurs qui interviennent dans l'alimentation. Le manque de temps, le "fast food" ou le "prt-a-manger", le besoin d'approvisionnement et de distribution de produits alimentaires pour les populations nombreuses imposent de nouvelles rgles dans la faon dont se nourrit l'homme; les moments o la famille, ou un autre groupe de personnes, se runit pour un repas devient prsent de plus en plus rare, un tel repas tant rserv pour des moments de loisir uo alors pour des commmorations. Le manque de programmes de Sant Orale ducatifs et efficaces, alis une balance alimentaire ceriognique ont comme rsultat une
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situation catastrofique comme celle qui se vrifie au Portugal: la carie dentaire reprsente un dgt de plus de 10.000 millions de escudos par an. La conclusion que merge de cette analyse c'est la non-existance d'un rapport entre le numro de grossesses et la carie dentaire. D'autre part on vrifie le besoin de crer un programme de Sant Oral maternelenfantin a travers lequel la femme enceinte reoive assistence.
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English
"A tooth for each child". Taking this proverbe the author developed a research work concernning 170 pregnant womwn from the external consultation of Obstetrics of the "Jlio Dinis" Maternity Hospital in Oporto, aiming to conclude/enquire on the existence or on the nonexistance of a relationship between pregnancy and dental caries. The pregnant womwn were questionated and observed at the "Jlio Dinis" Maternity Hospital without previous knowledge of the study so as to prevent the results from being biased. Following FDI criteria DMF and DMFS numbers were taken and an inquiry was conducted through which data were gathered on oral hygiene and food habits and also on attitudes towards the Oral Health problems. The analysis of the data showed that DMF and DMFS numbers grew with age but not in function of previous pregnancies. Neverthless a significant increase in existing lesions of the mouth was revealed. High rates of ceries were found with 8,45 DMF and 27,58 DMFS in all 170 pregnant women. Only 7,65% were completely caries free (DMF=0). In what concerns hygiene and food habits, the study showed there is no knowledge of basic notions from almost all the women questioned.
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The pregnant women was chosen for this study for her special awareness towards motivation and for the importance held by the Mother in establishing food and hygiene patterns in the family. Nourishing is nowadays the result of an intricate process which acompanied the evolution of humanity. Meals are complex acts, which congregate rites, uses, symbols, besides the physiological act. These aspects allow us to understand the way in which cookery is practiced today and the way in which food habits have established themselves and are transfered from a generation on to the following. The progressive introdution of saccharose in cookery, especially from the Discoveries onwards, determined the expansion of dental caries. On the other hand, the actual life style imposes other factors which interfere with nourishing. Lack of time, "fast food" or "ready-to-eatfood", the necessity of supply and distribution of food to large populations have imposed new rules on the way men nourish themselves, the moment in which families (or other groups of people) are gathered together for a meal being more and more rare, these occasions being kept for leisure or commemorative moments. The lack of educational and prevalent Oral Health programs togother with a cariogenic food scale result in a catastrofic situation similar to the one existing in Portugal: dental caries represents a loss of more than 65 million dollars per year. The emergent conclusion, from this analysis, points to the nonexistance of a relationship between the number of pregnancies and dental caries. On the other hand the necessity is shown for the creation of a marenal-chjld Oral Health program through which assistance to the pregnant woman is provided.
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G1GN1... Grupo de grvidas com idades compreendidas entre 17 e 10. A B R E V I A T U R A S 29 anos e na primeira gravidez. G1GN2... Grupo de grvidas com idades compreendidas entre 17 e ADA.... American Dental 29 anos e na segunda gravidez. G1GN3... Grupo de grvidas com idades compreendidas entre 17 e 29 anos e na terceira gravidez. Portuguesa G2GN1... Grupo de grvidas com idades compreendidas entre 30 e 41 anos e na primeira gravidez. G2GN2... Grupo de grvidas com (castelhano de dentes e francs) Cariados, idades compreendidas entre 30 e 41 anos e na segunda gravidez. G2GN3... Grupo de grvidas com idades compreendidas entre 30 e 41 anos e na terceira gravidez. GN1... dentrias cariadas GN2... GN3... Grupo Grupo Grupo de de de grvidas grvidas grvidas na na na primeira gravidez. segunda gravidez. terceira gravidez. IP.... ndice de placa bacteriana. O.... Dentes obturados (parmetro do ndice CPO). OMS.... Organizao Mundial de Sade. 1: grvidas 2: grvidas com com Os.... Superfcies obturadas (parmetro do ndice CPOS). P.... Dentes perdidos (parmetro do ndice CPO) Ps... Superfcies perdidas (parmetro do ndice CPOS). SIDA... Sndrome da ImunoDefecincia Adquirida. Association. APMD.... Associao Profissional dos Mdicos Dentistas APSO.... Associao de Sade Oral C... Cariados (parmetro do ndice CPO). CAOD... ndice CAOS... ( CPO CPOS... Cs... DGS Dentes cariados, perdidos Superfcies Superfcies e obturados (ndice). cariadas, perdidas e obturadas. (parmetro do ndice CPOS). Direco Geral de Sade. DMDP.. Departamento de Medicina Dentria Preventiva da Faculdade de Medicina Dentria do Porto. FDI G1 G2.... Federao Grupo Grupo Dentria Internacional. idades entre os 17 e 29 anos. idades entre os 20 e os 41 anos.
avulsos e obturados.
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192
193
12. ANEXO
FACULDADE DE MEDICINA DENTARIA DO PORTO Ne Data: / Hora: identificao - gravidez /
Meses de gravidez
CPO-s 17 16 15 14 13 12 11 M V D P 0 M V D L 0 47 46 45 44 43 42 41
Cdigo CPO 21 22 23 24 25 26 27
0=So 1=Cariado 2=Obturado 3=Peidido por crie 4=Extraco indicada 5=Excludo (no erupcionado ou ausente por outro motivo sem ser crie)
31 32 33 34 35 36 37
IHO: Escova gem OX 1X-M-A-N 2X-MA-MN-AN 3X Escova Mole Mdia Dura
Higiene Oral Muda a escova lano 6 meses 2-4 meses 1 ms Pasta c/flor Sim No No sabe
Toma flor Sim No Fio dentrio No conhece OX raramente 1-2X Palito Sim No Raramente OBS:
Alimentos cariognicos
++ +
4-
Refeies Intervalos Ao deitar TOTAL Hbitostabgicos Deixou na gravidez Fuma No

Fleduziu na gravidez
Prtese No Sim Acrlica rem. Metlica rem. Fixa Total

Sim 5 10 15 20>20
193
194
Uma nota parte... Durante a recolha dos dados, na Maternidade de Jlio Dinis, ocorreu um episdio que, irrestivelmente, merece ser relatado. Nunca se revelou s grvidas, com antecedncia, que os seus dentes seriam examinados, sobretudo para evitar que "fugissem", pois conhecido o pavor que causa em muitas pessoas o dentista. A rotina era a seguinte: 3 ou 4 grvidas passavam da sala de espera para o corredor que dava acesso aos consultrios, onde aguardavam a sua vez. A enfermeira normalmente passava por elas e dizia: - As senhoras aguardem aqui. Depois vo entrar naquela sala para o senhor doutor lhes ver os dentinhos e depois que vo consulta, est bem? O exame dentrio era mais rpido do que o do Obstetra, da que, termindado a sesso saam do gabinete e voltavam para o corredor aguardando que o mdico obstetra as chamasse. Mas um dia as coisas tomaram um rumo diferente. A grvida que tinha entrado, naquele momento, era muito faladora e atrasou o processo. Entretanto, como de costume, a enfermeira passa no corredor e diz para a grvida seguinte: - A senhora vai entrar naquele gabinete para lhe verem os dentinhos, antes da consulta, est bem? Mal a enfermeira acabava de passar, o Obstetra abre a porta e chama a senhora que, por sinal, estava grvida de 3 meses e ia, pela primeira vez, consulta. O mdico verifica a ficha, faz o seu interrogatrio habitual e, notando que a senhora no toma a iniciativa, solicita-lhe que se v despindo. Ela obedece. Despe-se, mas mantem-se em p, atrs do biombo. O mdico, indicando-lhe a mesa ginecolgica, diz-lhe: - Vamos l, minha senhora, pode deitar-se. No tenha medo. No vai custar nada. A enfermeira que estava no gabinete ajuda-a a encontrar a posio correcta. Ento a futura mam no se contm mais e pergunta nervosamente: - "O senhor Doutor isto tudo por causa dos dentes?
194

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Accio Couto Jorge

Crie Dentria e Gravidez

Accio Eduardo Soares Couto Jorge

CRIE DENTRIA E GRAVIDEZ

Aos meus pais

Prof. Doutor Manuel Desport Marques

Prof. Doutor Miguel Lopez Bermejo

Ph. D. Michael Loupe i

Crie Dentria e Gravidez

Enf.a Eva Ferreira da Silva

Prof. Doutor Henrique Barros

Dra. Unes gueda Azevedo

Faculdade de Medicina Dentria

Prof. Doutor Antnio Cabral Felino

Ass. Dent.s Maria de Ftima Sousa Pereira

Ass. Dent.s Maria Eduarda Falco

Escultor Joaquim Duarte Muchagata

Crie Dentria e Gravidez

Des. Cirf.9 Paulo Mendes Bastos

Faculdade de Medicina Dentria

Chico Buarque, Mar e Lua, 1980

Crie Dentria e Gravidez

Miguel Esteves Cardoso, in Lorelei, 1989

Faculdade de Medicina Dentria

2.2.7. OAcarnaAlimentao 2.3.2. Informao Durante a Gravidez 3. OBJECTIVOS

4.2. CRITRIOS PARA A DETERMINAO DOS NDICES CPO E CPOS

4.3.2. Factor 2 - Placa Bacteriana

Crie Dentria e Gravidez

4.3.3. Factor 3 - Susceptibilidade 4.3.4. Factor 4- O Tempo 5. MATERIAL E MTODOS

6.2.1. ndice CPO = 0 6.2.2. ndices CPO e CPOS

6.7.7. Escovagem 6.7.2. Fio Dentrio 6.7.3. Palito

Faculdade de Medicina Dentria

7.4.1. Anlise das perguntas do inqurito efectuado s grvidas

123 127 130 137

7.7.1. Aconselhamento Pr e Ps-natal

156 758 759

9. RESUMO - SUMARIO - RSUM - ABSTRACT

Crie Dentria e Gravidez

Faculdade de Medicina Dentria

1.1. Breve Anlise Introdutria

Crie Dentria e Gravidez

Faculdade de Medicina Dentria

1.2. Situao das Aces Preventivas em Portugal

Crie Dentria e Gravidez

Faculdade de Medicina Dentria

1.3. Aspectos Histricos e Tradicionais

Crie Dentria e Gravidez

Faculdade de Medicina Dentria

Crie Dentria e Gravidez

Faculdade de Medicina Dentria

Crie Dentria e Gravidez

Faculdade de Medicina Dentria

Diversas razes determinaram a escolha do tema "Crie Dentria e Gravidez":

2.1. Determinaes de Organizaes Internacionais

Faculdade de Medicina Dentria

Crie Dentria e Gravidez

2.2. Identificao dos Problemas de Sade Oral

Faculdade de Medicina Dentria

Crie Dentria e Gravidez

Faculdade de Medicina Dentria

Crie Dentria e Gravidez

Com o intuito de facilitar a exposio, subdividiram-se os objectivos em principal e secundrios.

3.1. Objectivo Principal