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Estratificação de Risco para Tromboembolismo em Pacientes com

Fibrilação Atrial

A fibrilação atrial é a taquiarritmia supraventricular que vem recebendo a maior


atenção nos últimos anos não só devido a sua elevada prevalência na prática clínica,
mas, também, por estar associada com risco de complicações potencialmente graves.
Sua incidência aumenta com a idade e, por esta razão, com o aumento da sobrevida
do homem observado nas últimas décadas, um percentual maior de indivíduos de
idade avançada, é encontrada nos ambulatórios médicos acometidos por esta arritmia.
Na população geral, na faixa etária de 40 a 60 anos, a incidência varia entre 0,4% e
1,0% enquanto que, na faixa dos 80 anos, a incidência aumenta para 8%.

As complicações relacionadas com a fibrilação atrial são a insuficiência cardíaca,


secundária à freqüência cardíaca elevada e à irregularidade dos ciclos cardíacos e,
também, a mais devastadora, o tromboembolismo sistêmico que compromete a
circulação cerebral na grande maioria dos casos (>70%), sendo responsável pelos
casos de invalidez, com prejuízo acentuado da qualidade de vida e, na dependência
da gravidade, pela morte de alguns pacientes. Esta complicação pode surgir nos
casos de fibrilação atrial crônica ou então, após o restabelecimento do ritmo sinusal
por meio da cardioversão química ou elétrica.

As causas diretamente relacionadas com a formação de trombos na fibrilação atrial


ainda são desconhecidas mas, seguramente a ausência de contração atrial,
anormalidades do endocárdio atrial e a estáse sangüínea intra-atrial são as mais
importantes. Além disso, alguns outros fatores podem estar presentes e que podem
auxiliar na estratificação de risco (tabela 1). Os resultados de estudos envolvendo
grande número de pacientes indicam que a história prévia de acidente vascular
cerebral embólico é o fator de risco independente mais importante relacionado à
recorrência desta complicação. Além disso, a hipertensão arterial, diabetes mellitus, a
disfunção ventricular e a insuficiência cardíaca, além de idade avançada (acima de 75
anos) foram identificados como fatores adicionais. Na dependência da presença ou
não de tais fatores de risco cardiovasculares, a incidência de tromboembolismo
cerebral varia entre 3 e 8% ao ano, aumentando de 1,5% na sexta década de vida
para até 23,5% na nona década. Por esta razão, a identificação precoce dos pacientes

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com maior probabilidade de serem acometidos é a etapa inicial fundamental para
tornar o tratamento preventivo menos empírico reduzindo assim, o risco de
complicação tromboembólica nessa população.

Tabela 1 – Fatores de risco e a graduação da sua importância para o


desencadeamento de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial

Fator fraco Fator moderado Fator forte

sexo feminino insuficiência cardíaca AVC prévio


idade 64-75 anos FE <= 35% estenose mitral
insuficiência coronariana hipertensão arterial válvula artificial
tireotoxicose idade > 75 anos
diabetes mellitus

Para facilitar a abordagem dos pacientes no que diz respeito ao tratamento preventivo,
várias estratégias de avaliação de risco foram combinadas num escore de risco
denominado CHADS2 que fornece de maneira simples e confiável, um esquema para
se qualificar o paciente ao uso ou não de um anticoagulante. As letras que compõem
esta sigla, além da pontuação dada a cada uma delas para a composição do escore,
está descrita na tabela 2.

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Tabela 2 – Importância de cada fator de risco na composição do escore
CHADS2 em pacientes com fibrilação atrial de origem não valvar e o risco de
acidente vascular cerebral em pacientes não anticoagulados de acordo com o
valor de cada score.

Fator de Risco Escore

Insuficiência Cardíaca 1
Hipertensão Arterial 1
Idade > 75 anos(Age) 1
Diabetes mellitus 1
AVC (Stroke) 2

Pacientes Risco de AVC (%/ano)


(n=1733) (IC 95%)

120 1,9 (1,2 a 3,0) 0


463 2,8 (2,0 a 3,8) 1
523 4,0 (3,1 a 5,1) 2
337 5,9 (4,6 a 7,3) 3
220 8,5 (6,3 a 11,1) 4
65 12,5 (8,2 a 17,5) 5
5 18,2 (0,5 a 27,4) 6

No escore CHADS2, cada um dos fatores de risco recebe 1 ponto, exceto a história
prévia de acidente vascular cerebral, que recebe 2 pontos. Baseado neste escore, as
recentes diretrizes americanas indicam a utilização de ácido acetil-salicílico ou de
anticoagulantes, de acordo com a pontuação obtida num paciente. Quanto maior o
número de pontos detectado num determinado paciente, maior a chance de
complicação tromboembólica (ver tabela 2). O valor mínimo encontrado seria o escore
0 ou seja, baixo risco e, portanto não necessidade de medicação preventiva ou então
a administração de ácido acetil-salicílico; escore 1-2, (risco moderado), escore 3 ou
maior (risco elevado) já indicaria a necessidade de uso de anticoagulantes.

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Outros antitrombóticos indicados são o clopidogrel, a ticlopidina ou o dipiridamol,
sendo o ácido acetil-salicílico o mais empregado na prática clínica. O anticoagulante
de escolha é a warfarina, um antagonista da vitamina K. O controle da anticoagulação
é feito baseado na realização de exames periódicos e o índice internacional
normalizado (também conhecido como INR) é o mais utilizado para este fim. São
considerados pacientes adequadamente anticoagulados e, portanto, com menor risco
de acidente vascular cerebral embólico ou hemorrágico, aqueles nos quais a faixa de
anticoagulação encontra-se entre 2 e 3. Abaixo desta faixa há maior risco de
fenômenos tromboembólicos (principal complicação em pacientes que fazem uso não
controlado de anticoagulantes) enquanto o risco de hemorragia sistêmica se eleva
progressivamente quando o INR supera o valor 3 (complicação menos freqüente).
Com esta conduta a incidência anual de tromboembolismo periférico se reduz
dramaticamente (< 1%), melhorando o prognóstico dos pacientes com fibrilação atrial
crônica. Conduta semelhante deve ser tomada quando se pretende restabelecer o
ritmo sinusal, por meio da cardioversão química ou elétrica. Nesta condição a
anticoagulação deve preceder a reversão, com INR na faixa terapêutica (entre 2 e 3)
por no mínimo três semanas, sendo mantida por pelo menos 30 dias após o
procedimento. O estudo AFFIRM sugere que a anticoagulação deva ser permanente
em pacientes com probabilidade elevada de recorrências de fibrilação atrial e que
tenham risco moderado a grave para tromboembolismo.

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Estratificação de Risco para Tromboembolismo em
Pacientes com Fibrilação Atrial

Dr. Dalmo Antonio Ribeiro Moreira*

*- Chefe da Seção Médica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardíacas do Instituto Dante


Pazzanese de Cardiologia de São Paulo
- Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
- Professor Titular da Disciplina de Fisiologia Humana da Faculdade de Medicina de
Itajubá

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