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Risco e crise: pensando os pilares da urgncia psiquitrica

Risco e crise: pensando os pilares da urgncia psiquitrica*


(Risk and crisis: thinking about psychiatric urgency)
Katita Jardim Magda Dimenstein

Resumo Temos o intuito de problematizar a Urgncia Psiquitrica e seus conceitos fundantes, o risco e a crise. A rede de sade mental no estruturada para atender o paciente em crise e acaba delegando essa tarefa aos servios de urgncia. Assim, a rede de sade mental, que ainda hoje privilegia o hospital psiquitrico como seu rgo de maior complexidade, fortalece o fluxo de internamentos, colocando abaixo todos os preceitos da Reforma Psiquitrica. Fazse necessrio discutir o servio de urgncia e repensar estratgias que possam inventar novos contextos, que no privilegiem a crise e seus sintomas e sim a pessoa que sofre. Pessoas em crise, geralmente, precisam de ajuda e, em alguns casos, essa ajuda precisa ser imediata. importante que possamos desconstruir a idia de urgncia em psiquiatria e a nossa proposta pensarmos uma ticacuidado que se aproxima mais de um tipo de ateno urgente pessoa em crise. Palavras-chave: Urgncia psiquitrica; Crise; Risco; Sade mental.

um equvoco pensarmos que a aprovao da Poltica Nacional de Sade Mental, a lei 10.216/01, um fato que assegura a consolidao da Reforma Psiquitrica no nosso pas. Muito pelo contrrio, ao invs de ter sido um fim, , antes de tudo, o incio de uma longa jornada. A reforma tem uma conotao dinmica e ampla, pois vai alm da mera implantao de servios e fechamento de hospitais, j que visa abolir conceitos arraigados na
Texto recebido em maio/2007 e aprovado para publicao em junho/2007. Agradecimento a Capes pelo apoio financeiro. Psicloga, mestranda em Psicologia pelo Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, e-mail: katita.jardim@gmail.com Psicloga, doutora em Sade Mental pelo IPUB/UFRJ, docente do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, e-mail: magda@ufrnet.br O Processo editorial deste artigo foi acompanhado pelo Editor Responsvel e pelos membros da Comisso Executiva.

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cultura h sculos, como a idia de doena mental e a da prpria internao psiquitrica como modelo de tratamento (Rotelli, Leonardis & Mauri, 2001). A lei aprovada no Brasil no conseguiu estabelecer a extino dos hospcios, mas a superao do hospital psiquitrico como unidade central de tratamento por meio da estruturao de uma rede diversificada de servios baseada numa lgica de complexidade1 piramidal. Sendo assim, as equipes do programa de sade da famlia (PSF) ficam na base, os centros de ateno psicossocial (CAPS) e demais servios substitutivos logo acima, a urgncia psiquitrica em seguida e, por ltimo, o hospital psiquitrico. Apesar dos esforos dos trabalhadores de sade mental para fazer avanar as propostas da reforma, a estruturao dessa rede de servios, cuja funo evitar o hospitalismo e favorecer a reinsero social, problemtica exatamente por no ter logrado inverter a pirmide aqui indicada e manter o espao privilegiado ocupado pelo hospital, no dando nfase s intervenes fora desses espaos. Nesse contexto, o servio de urgncia2 ocupa um lugar importante, mas no menos problemtico. Por ser o ltimo nvel antes da internao psiquitrica acaba se tornando um observatrio do sistema de sade, lugar privilegiado para perceber os pontos em que o fluxo da rede estanca, detectar problemas e desenvolver estratgias mais resolutivas. Portanto, importante dirigirmos nossa ateno para esse servio previsto na lei 10.216/01, porm muito pouco explorado. Sabemos que ainda hoje vigora nos servios de urgncia psiquitrica a mesma lgica manicomial herdada dos asilos. Vrios tcnicos a inseridos so egressos de instituies psiquitricas fechadas que, todavia, continuam exercendo seus saberes, mantendo as mesmas prticas. Incontveis pacientes que chegam s urgncias acabam novamente internados. Em funo da precariedade da rede de ateno em sade mental, especialmente dos CAPS tipo III e da falta de leitos em hospitais gerais, os servios de urgncia psiquitrica continuam alimentando as internaes psiquitricas em manicmios, em vez de promover uma nova geografia na distribuio da demanda em sade mental, preservando, conseqentemente, o hospital psiquitrico, smbolo mximo de excluso social e descuido.
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A rede de ateno deve ser constituda de forma a agregar servios de complexidade crescente, configurando trs nveis de ateno: ateno primria (ou baixa complexidade), que so ambulatoriais e devem contar com profissionais generalistas que possam oferecer os cuidados bsicos de promoo, manuteno e recuperao da sade; ateno secundria (ou mdia complexidade), que podem ser ambulatoriais e hospitalares, onde so prestados os cuidados especializados; e as unidades de ateno terciria (ou alta complexidade), que so constitudas pelos centros hospitalares, sendo, nelas, aferidos cuidados de maior complexidade, muitas vezes sob o regime de internao (Santoset al., 2003). De acordo com Fernandes (2004), urgncia uma ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia imediata (p. 2). Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 13, n. 1, p. 169-190, jun. 2007

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Muita literatura j dedicada discusso dos aparelhos especficos da sade mental, porm, muitas vezes, exclui a intersetorialidade com a urgncia. Em consonncia com o exposto, imprescindvel direcionarmos nossas atenes tambm para a urgncia. Este artigo tem como objetivo problematizar a urgncia psiquitrica e seus conceitos fundantes: o risco e a crise. Para tanto, se faz necessrio uma contextualizao sobre a lgica da psiquiatria e seu incurso pelo preventivismo. A lgica psiquitrica e a medicalizao da crise Ancorado no pressuposto cartesiano, o sistema capitalista nascente necessitava de indivduos trabalhando para o seu bom funcionamento e todos aqueles incapazes de seguir essa lgica eram segregados da sociedade: os insanos, os doentes, os desempregados, os miserveis. Foucault (1972) alerta que as instituies (por exemplo: hospitais, manicmios e prises) surgem no por conta de descobertas cientficas, mas em funo de necessidades sociais de ordem e progresso. Os loucos no produziam, no eram capazes de trabalhar sob a lgica capitalista, e, ainda, perambulavam pelas ruas incomodando os cidados de bem. O que mais fazer com eles a no ser tir-los da cidade? Dentro do asilo, por meio do princpio de isolamento e do ideal de normalizao3 imposto ao sujeito, a medicina se apropriou da loucura. O isolamento passou a ser uma das estratgias centrais para a elaborao do conceito de alienao mental, princpio muito utilizado pelas cincias naturais, que se fundamenta na idia de que para tratar preciso conhecer e s se conhece a natureza verdadeira da doena quando se retiram todas as influncias externas. Seria uma observao in vitro, realizada dentro do hospital. Porm, j no final do sculo XVIII, se percebia que nem todos os doentes se curavam, e a proposta do isolamento no resolvia todos os problemas do suposto desvio. Procurou-se redefinir mais cuidadosamente a populao dos hospitais, dispor de tcnicas e objetivos mais cientficos. No entanto, a psiquiatria enquanto medicina abstrata encontrou diversas dificuldades para seu funcionamento. No incio do XIX, a idia de crise, que era uma noo terica e, principalmente, um instrumento prtico da medicina, cai em desuso fundamentalmente por conta do aparecimento da anatomia patolgica. Isso possibilitou a construo de uma teoria sobre as doenas, individualizando-as de acordo com as leses que os sujeitos apresentavam e permitindo o estabelecimento de um diagnstico diferencial (Foucault, 2006).
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Aqui estamos nos referindo ao conceito de norma, pensado por Foucault (2002), referente a estrutura do Poder Disciplinar, que busca o adestramento dos sujeitos afim de utiliz-los mais e melhor, fundando o conceito de normal e o seu contraponto, o de anormalidade; no qual a loucura se encaixaria.

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A psiquiatria, enquanto disciplina mdica colocou-se parte desse movimento, se direcionando para um diagnstico diferencial. O cerne da sua questo estava muito mais ligado a um diagnstico absoluto. pelo diagnstico absoluto que a psiquiatria funciona, e no pelo diagnstico diferencial, como a medicina dita tradicional. Alm dessa discrepncia entre diagnsticos, a psiquiatria uma prtica mdica na qual h uma ausncia de corpo. Portanto, a anatomia patolgica, maravilhosa descoberta que dava instrumentos concretos e visveis aos mdicos, tal qual queles das cincias naturais, que fatiava corpos mortos em busca de suas doenas ocultas, no serviria de nada psiquiatria. Mas no sem esforos, visto que desde o incio da psiquiatria, procuravam insistentemente correlatos orgnicos que determinassem que leso, qual rgo e que alterao biolgica poderiam vir a causar a loucura4 (Foucault, 2006). Com a utilizao do diagnstico absoluto e pela ausncia de corpo, a psiquiatria no pde prescindir do momento em que, segundo a medicina pr-anatomia patolgica, a verdade da doena seria revelada: a crise. a crise que ajudar a produzir a prova de realidade que o psiquiatra precisava para funcionar enquanto mdico, constituindo em doena mental a demanda que chega a ele, conduzindo e autorizando o internamento. Foucault (2006) chama esse movimento de prova psiquitrica, que seria responsvel por uma dupla entronizao: entroniza a vida do indivduo como tecido de sintomas patolgicos e entroniza sem cessar o psiquiatra como mdico ou instncia disciplinar suprema da medicina. Alm disso, a sano jurdica torna-se o complemento fundamental da psiquiatria, fundando o conceito de periculosidade social, sendo este justificado e racionalizado pelos mdicos, delineando uma contradio no seio da psiquiatria, desde seu nascimento, entre o tratamento do doente e defesa social, entre a medicina e a ordem pblica (Basaglia, 2005). Assim, a legislao definiu os indicadores da periculosidade social, apontando-a como simbioticamente ligada doena mental. Esse conceito serviria de norte para a psiquiatria, configurando o modo de tratamento da loucura: o enclausuramento. A psiquiatria, com o apoio da legislao, se coloca enquanto entidade que exerce o poder de subjugar o corpo improdutivo, firmando um compromisso entre a cincia e a organizao de produo capitalista. Do terreno de desenvolvimento do saber psiquitrico foi subtrado o corpo produtivo capaz
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Em 1857, surgiu a Teoria da Degenerescncia de Morel, que ensaiou dar a psiquiatria um substrato palpvel para sua anlise esfomeada. Esta pregava o pressuposto que haveria progressiva degenerao mental conforme se sucedessem s geraes: nervosos gerariam neurticos, que produziriam psicticos, que gerariam idiotas ou imbecis, at a extino da linhagem defeituosa, em que a degenerescncia se definia como desvio de um tipo primitivo perfeito, desvio este transmissvel hereditariamente (Oda, 2001). Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 13, n. 1, p. 169-190, jun. 2007

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de funes teis, as ditas socialmente relevantes enquanto potencialidades de trabalho, o corpo do cidado dotado de direitos que constituem o limite da ao do tcnico. O corpo do louco assume importncia s no que diz respeito a ser contedo do manicmio, sendo o seu tratamento a sujeio s normas organizativas da instituio, engendrando a cronificao de uma verdadeira doena: a mortificao da vida, a impossibilidade da criao (Basaglia, 2005; Alarcon, 2005). Nos Estados Unidos, na poca do governo do presidente Kennedy, em 1963, adotou-se a poltica do Estado Mnimo, encorajando o processo de desospitalizao dos pacientes psiquitricos (Alverga, 2004). Porm, no foi o questionamento sobre os direitos do paciente internado que o tiraram de dentro do manicmio, mas o quanto ele custava para o Estado. Era mais barato tratlo com a famlia, utilizando outros dispositivos de controle, como o exame, por exemplo.5 A partir da, diversas estratgias foram engendradas: proliferamse os testes psicolgicos, com o objetivo de classificar, separar, selecionar os indivduos, a fim de prever e controlar seus comportamentos, adaptando-os a norma, tendendo a homogeneizao, elaborando um arquivo, documentando as individualidades, garantindo uma utilizao personalizada de cada indivduo, baseado numa normalizao que no representa a uniformizao das individualidades, mas a sua adequao a um dispositivo (Fonseca, 1995, p. 62). Assim, os muros das instituies totais se esfumaam, confundindo interior com exterior. Suas foras avanavam invisveis, engolindo toda e qualquer alteridade. Comeava a era do controle a cu aberto (Pelbart, 2000). E eis o preventivismo: uma reconfigurao da crise A Medicina Preventiva a herdeira da Higiene, conceituada como conjunto de preceitos buscados em todos os conhecimentos humanos, mesmo fora e alm da medicina, com o propsito de cuidar da sade e poupar a vida (Arouca, 2003, p. 33). Em nome da Higiene, foi autorizada uma suposta defesa da sade, quando esta estivesse correndo perigo de ser agredida, cuidando no apenas do indivduo, mas da espcie e da raa. Buscava uma tecnologia de melhoramento humano por meio da eugenia e da previso da herana mrbida, a fim de evitar a disseminao de caracteres hereditrios
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Conceito criado por Foucault (2002) que se refere ao Poder Disciplinar, que busca o adestramento das foras para utiliz-las mais e melhor. Para tanto, o sucesso deste poder se deve ao uso de trs instrumentos: a vigilncia, a sano normalizadora e o exame. A vigilncia a observao constante com o fim de controlar o desenvolvimento das aes. A sano normalizadora um conjunto de procedimentos punitivos que se relacionam s pequenas atitudes, deslizes, e atua onde a vigilncia no alcana, preenchendo o espao micro. O exame a combinao desses dois instrumentos, que rene as relaes de poder investidas neste mecanismo disciplinar e a produo de um campo de saber, que viabiliza o investimento poltico sobre os indivduos e as instituies.

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degenerescentes, se aplicando a regenerao, quando possvel, e a de doenas, acidentes, intoxicaes, infeces, doenas de carncia e doenas comuns. Agregando esses aspectos, a Medicina Preventiva abarca os mbitos psicossociais, fundando o sujeito biopsicossocial. Rios (citado por Arouca, 2003) define a Medicina Preventiva como o conjunto de noes e tcnicas visando o conhecimento e manipulao dos processos psicossociais do comportamento humano que dizem respeito implantao de padres racionais de sade (p. 35). A Medicina Preventiva possui duas caractersticas marcantes: se funda no conceito de sade/doena, sendo a primeira um estado relativo e dinmico de equilbrio e a segunda um processo de interao do homem diante de estmulos patognicos. Tem ligao direta com as noes de normal e patolgico, sendo, portanto, dicotmico. A outra caracterstica o fato de ter feito renascer no interior do discurso mdico a Histria Natural das Doenas, preconizada por Leavell e Clark (citado por Arouca, 2003). Esta afirma que, para o surgimento das doenas, necessrio existir um agente patognico, um hospedeiro (o homem, no caso), e um meio ambiente com caractersticas favorveis. Levando em conta essa lgica, o desenvolvimento da doena poderia ser impedido com base na modificao de um desses trs componentes: ou se elimina o agente patognico ou se mune o hospedeiro contra tal agente, ou se manipula o ambiente. Na esteira do preventivismo, Gerald Caplan (1980) funda a Psiquiatria Preventiva, utilizando os moldes da Medicina Preventiva. Com a noo de Sade Mental substituindo a de doena mental, o campo da psiquiatria foi consideravelmente expandido. Pde, assim, extrapolar os muros do hospital e ganhar a comunidade, e, dessa forma, alm de tratar os doentes, podia trabalhar com a profilaxia, identificando precocemente (por meio de questionrios de triagem distribudos entre a populao) os indivduos que, provavelmente, desenvolveriam a doena, fazendo diagnsticos precoces e trabalhando com a reabilitao social. Foi organizada em trs nveis de preveno: a) Primrio: Objetiva promover a sanidade mental da populao e evitar o surgimento de casos de doena mental, por meio de intervenes nas condies identificadas como passveis de ocasionar a doena, podendo ser aplicadas tanto no indivduo quanto no meio ambiente, tem o objetivo de promover um estado de bemestar biopsicossocial; b) Secundrio: Diagnosticar precocemente as enfermidades mentais e proporcionar o tratamento adequado, evitando, assim, o seu agravo;

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c) Tercirio: Prev a reabilitao psicossocial dos que j tenham sido acometidos pela doena mental, o seu reajustamento e a adaptao sociedade. (Amarante, 2003, p. 50) Por conta disso, a psiquiatria ganha as ruas e adentra a casa das pessoas, implantando em seu mago conceitos que interferiram nas formas de relacionamento e criaram uma nova necessidade: a de vigiar para prevenir e detectar precocemente a doena mental, instaurando, de maneira primorosa, o mecanismo de controle social (Amarante, 2003). Seguindo a lgica da Histria Natural das Doenas de que toda doena tem uma causa (agente patognico, vulnerabilidade do hospedeiro ou circunstncias favorveis no meio), a explicao dada como causa da doena mental foi fundamentada sobre a noo de crise.6 As crises seriam responsveis por deixar o indivduo suscetvel ao adoecimento psquico, j que pressupe um desequilbrio que o oposto do equilbrio preconizado por essa concepo de sade. A interveno, nesses casos, tem o objetivo pontual de equalizar o sujeito, incidindo sobre ele e/ou sobre o agente patognico por meio da utilizao de frmacos e conteno ou sobre o meio, tirando-o do convvio social e confinando-o no asilo. Foi baseado nessa lgica que surgiram os servios de urgncia psiquitrica, com a finalidade de adaptar o indivduo desajustado, promovendo o atendimento no momento crtico, objetivando control-lo, para devolver ao sujeito o seu estado normalizado, prevenindo, assim, o agravo da doena mental, as internaes desnecessrias e todos os seus gastos financeiros. O conceito de risco: a crise capturada Os servios de urgncia psiquitrica se consolidam com a desospitalizao e com a revoluo dos psicofrmacos, que passaram a ser os responsveis pelo domnio da loucura fora dos manicmios (Basaglia, 2005). Em fins da dcada de 1960, a situao da assistncia psiquitrica no Brasil era a seguinte: mais de sete mil pacientes internados estavam lotados nos leitos-cho (sem cama), em mdia, casos agudos passavam sete meses internados e o ndice de mortalidade era seis vezes e meia maior do que dos hospitais de doenas crnicas. De loucura no se morre, mas, mesmo assim, o nvel de mortalidade nos manicmios era gigantesco (Paulin & Turato, 2004). Nesse nterim, a lgica de compra estatal que beneficiava o setor privado acabou causando um grande dficit nos fundos da Previdncia Social, que se viu obrigada a investir em solues saneadoras para melhor uso da rede pblica
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Aquelas mesmas utilizadas nos primrdios da psiquiatria como reveladoras da verdade da doena mental.

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de sade e modernizao de suas unidades. Assim, em 1968, o ento Estado da Guanabara cria a Comisso Permanente para Assuntos Psiquitricos (CPAPGBM), que tinha como objetivo principal estudar as dificuldades da assistncia psiquitrica no estado. O relatrio da anlise feita pela CPAP-GBM apontou a rede de servios psiquitricos com o setor ambulatorial totalmente ineficaz, funcionando como um encaminhador de laudos para internao e o hospital psiquitrico convencionado como nico agente teraputico. Para resolver esse problema, a comisso apontava os pressupostos da psiquiatria preventivista americana como soluo. Esse relatrio repercutiu nacionalmente, o que assegurou ao grupo que compunha a CPAP-GBM um convite para realizar o mesmo estudo, s que em mbito nacional. O resultado desse estudo deu origem ao Manual de servio para assistncia psiquitrica (Paulin & Turato, 2004). O Manual propunha a estruturao bsica do preventivismo por meio de unidades de ateno primria, secundria e terciria, contemplando a desospitalizao, e, por sua vez, a implantao de servios extra-hospitalares. Foi nesse momento que as urgncias psiquitricas proliferaram no pas, bem como ambulatrios, penses e lares abrigados. Com isso, a estratgia estava traada, o controle continuaria, mas sem muros aparentes. O conceito utilizado desde os primrdios da psiquiatria, a crise, se reafirmou com toda fora. Com os loucos fora dos hospitais, eram as crises que incomodavam a comunidade e a famlia, pois quebravam a normalidade, e a agudizao do sintoma deveria ser apaziguada pelos remdios. Afinal de contas, tudo que foge do normal merece a aplicao da norma. A medicao instrumentaliza a norma e passa a ser item indispensvel para uma pseudoconvivncia em sociedade, visto que o louco no acolhido por ela, mas sobrevive a sua margem. A partir do momento que os remdios comeam a no cumprir essa funo, o servio de urgncia psiquitrica e suas medidas corretivas que emergem como uma estratgia a ser acionada, com a finalidade de suprimir a crise, equalizar o sujeito, devolver a ele a sua normalidade perdida, traz-lo para dentro-de-si (DellAcqua & Mezzina, 2005; Birman, 2003). E, para tanto, utilizam as mais antigas tticas: a conteno mecnica, o confinamento nos asilos, a violncia simblica e fsica. Se o paciente est em crise, eles devem ser estabilizados. Isso, na linguagem mdica, quer dizer: medicados e contidos. Ainda hoje os livros de psiquiatria trazem captulos inteiros sobre eletroconvulsoterapia, que indicada como tratamento para as urgncias psiquitricas. A justificativa psiquitrica para o uso dessa prtica engenhosa. Afirmam que foi descoberto, h muitos anos, que os neurnios

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que causavam os ataques epilticos eram incompatveis com os neurnios responsveis pela psicose (Kapczinski et al., 2001). Assim, era preciso induzir crises epilticas no louco, pois, depois disso, ele ficaria milagrosamente sereno. Nesse caso, sereno quer dizer desacordado, o que, certamente, aconteceria com qualquer ser humano depois de levar descargas eltricas no crebro. Qualquer atuao justificada por essa cincia, a fim de esculpir o indivduo e suas individualidades socando-o para dentro-de-si mesmo, at mesmo a mais vil tortura. De acordo com a Psiquiatria Preventiva, anteriormente citada, a crise o agente patognico da loucura, sendo sua causa por excelncia. A crise expresso de embate de foras contrrias, o institudo e as novas possibilidades, que causa um desequilbrio. Como num terremoto, no qual as placas tectnicas se movem para se acomodarem de uma forma nova, mas para isso precisam causar um terremoto. Em uma crise de sofrimento subjetivo, as medidas teraputicas de urgncia adotadas no viabilizam novas configuraes, uma melhor acomodao das placas, mas um retorno ao antigo, um enquadramento s regras j institudas e das quais o indivduo estava buscando se desprender. Causando mais sofrimento e iminentes reedies da crise (Moraes & Nascimento, 2002). DellAcqua e Mezzina (2005) explicam que o atendimento pessoa em crise o ponto de mxima simplificao de uma relao em que ela (a pessoa) reduziu, progressivamente, a um sintoma a complexidade da sua existncia de sofrimento. E de forma especular, o servio de urgncia se equipou para perceber e reconhecer o prprio sintoma, sendo ele mesmo um modelo de simplificao. Os vrios servios de urgncia psiquitrica de hoje herdaram, como no de se admirar, a herana manicomial dos hospitais psiquitricos, se configurando em manicmios menores, mas no menos destrutivos. Trata-se exclusivamente o sintoma. No se questiona o servio nem a crise. Quem define a crise? E o que a caracteriza? Os definidores da crise, geralmente, so as pessoas que tutelam ou acompanham de alguma forma o louco. So eles que notam a diferena7 se manifestando e acionam o servio, transformando a crise em urgncia psiquitrica. De acordo com Flaherty, Channon e Davis (1990), uma urgncia psiquitrica pode ser definida como a situao em que o transtorno do pensamento, do afeto e da conduta de tal modo disruptivos, que o paciente mesmo, a famlia ou a sociedade, consideram que requer ateno imediata. Essa definio explicita bem o peso cultural e moral que configura uma urgncia
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Essa diferena se exprime por meio de sintomas de sofrimento, como delrios, auto ou heteroagressividade, agitao psicomotora, dentre outros.

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psiquitrica: a famlia, o paciente ou a sociedade que decidem se o caso uma urgncia ou no. A crise vista enquanto urgncia a partir do momento que afeta diretamente a rotina da famlia (ou do responsvel) e que se decide denominar o acontecimento enquanto tal. O conceito do risco em sade mental se coloca aqui a partir do momento que a crise o prenncio do agravo ou desencadeamento de uma suposta doena mental (instalada ou futura). Com as novas tecnologias, a antecipao dos acontecimentos, de forma a se saber como ser o futuro, coloca nas mos do indivduo a possibilidade de mudar, de prevenir, transformar o anormal em normal. Transformar o anormal em normal corrigir e aperfeioar, mas , principalmente, no questionar os valores do presente, simplesmente, se adaptar norma (Vaz, 1999).
[] A norma um modo de reunir fato e valor, de conectar o ser ao dever-ser: o que deve ser, pois a nica mudana a recomposio da norma. Trata-se de naturalizar os valores do presente por torn-los verdade, por apresent-los como descoberta do que o homem verdadeiramente []. Por ser culpabilizao, a norma implica um mecanismo de feedback: sua existncia a refora ao produzir o temor do anormal. (Vaz, 1999, p. 105)

E esse temor do anormal cria um circulo vicioso, implicando a normalizao. No sculo XIX, uma das grandes descobertas da estatstica foi a regularidade dos desvios de comportamento. No sculo XX, as estatsticas desses comportamentos desviantes viabilizaram a contabilizao e classificao de atos que, probabilisticamente, colocam a vida em risco no futuro. Em sua face positiva, o risco supe que podemos prever o futuro por meio desse jogo de probabilidades estatsticas, remetendo-nos ao planejamento e possibilidade de aventurar-nos com segurana e controle no uso de tecnologias bastante complexas. Sua outra face, porm, a advertncia constante sobre as conseqncias de nossos atos, que podem refletir enquanto um mau agouro no nosso futuro prximo ou at longnquo. Entretanto, o conceito de risco no se descola da medicina preventivista. Muito pelo contrrio, o risco nasce do casamento entre a estatstica e a preveno. Calcula-se a probabilidade de se incorrer determinada doena com o intuito de preveni-la o quanto antes. Para tanto, quando o assunto Sade Mental, a loucura ainda vista como doena, uma doena a ser prevenida. Se a crise o fator que desencadeia, agrava e cronifica a loucura, a lgica posta para circular nos servios de suprimir a crise, debel-la e enquadrar o sujeito. Levando isso em conta, interessante nos determos mais sobre o conceito de risco que assume um aspecto central na discusso, visto ser o norteador do funcionamento do modelo de sociedade atual.

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Com base na analtica do poder foucaultiana, Deleuze (1992) desenvolveu a idia de sociedade de controle, que marcou a passagem da norma8 ao risco enquanto produtor de subjetividades. Assim, o risco iguala contradies futuras no presente, convencionando que s possvel administrar o futuro de modo racional, considerando criteriosamente a probabilidade de ganhos e perdas, conforme as decises tomadas no agora (Castiel, 2003), havendo uma ligao direta e irrefutvel entre os passos dados hoje e os acontecimentos amanh, desconsiderando os imprevistos, acasos e fluxos no dimensionveis. Ou seja, se algum leva uma vida sexual desregrada muito provvel, pela lgica do risco, que ela acabe contraindo uma doena venrea, AIDS, e definhe at a morte. Esse seria o resultado dos atos no gerenciados racionalmente e abandonados a uma lgica diferente da dominante. Com o advento do Capitalismo Industrial, emerge a necessidade de inserir nos corpos uma mecnica geradora de lucros. Nessa gide surge a Disciplina. E por meio dela que o poder passa a estabelecer uma outra relao com o corpo, constituindo novos modos de subjetivao (Rosa, 1997). Foucault (2002) diz que o momento do nascimento da Disciplina o momento em que nasce uma arte do corpo humano, que visa o aumento de suas habilidades, aprofundando sua sujeio, tornando-o progressivamente dcil e til, uma verdadeira anatomia do poder. Sendo assim, o indivduo cuidadosamente fabricado pelo seu esquadrinhamento, vigilncia das suas atividades, pela aplicao de um rigoroso controle de horrio, pela investigao do tempo da ao, pela observao nos mnimos procedimentos. Contrariando o poder soberano, que tinha como figura central o rei, o poder disciplinar se materializa nos corpos dos sujeitos individualizados por meio de suas tcnicas disciplinares. Ao invs de se apropriar e retirar bens, como era costume das monarquias, o poder disciplinar tem como funo maior o adestramento dos corpos, a fim de retirar e se apropriar ainda mais e melhor, administrando os corpos e gerindo calculistamente a vida. Posto para funcionar nas instituies disciplinares,9 o poder disciplinar permite o desenvolvimento de vrios saberes sobre os corpos e sobre os indivduos, construindo e descrevendo os padres desejados de funcionamento, criando um modelo a ser seguido e que, por isso, controla o comportamento dos indivduos, excluindo os que no se adaptam. Assim, o poder disciplinar inaugura a Sociedade do Normal, que se interioriza nas pessoas em funo daquilo que elas deveriam ser (Moraes & Nascimento, 2002).

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Referente Sociedade Disciplinar. Para maior aprofundamento, consultar Foucault (2002). Como as escolas, quartis e hospitais.

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J na Sociedade de Controle, a convocao livre e a adeso, facultativa. Porm, estamos nos referindo a uma forma de convocao diferente da formulada na sociedade disciplinar. Uma convocao desenhada para exercer um poder positivo insidioso que impele o sujeito produo de novas formas de subjetivao e engendramentos de subjetividades, um poder que de to pulverizado quase imperceptvel aos olhos (Passetti, 2003). Assim, sob a trindade francesa de igualdade, fraternidade e liberdade, se manter fora do movimento dominante pode custar muito caro. O boicote da nova idia de normalidade (que inclui, acima de tudo, gerenciar e controlar riscos a fim de no sofrer conseqncias negativas) algo que deve ser evitado. A diversidade e densificao de universos que se misturam em cada subjetividade tornam suas figuras e suas linguagens obsoletas rapidamente, convocando-as a um esforo quase contnuo de reconfigurao. Nesse nterim, a subjetividade se descobre incerta e precria, mudando completamente a noo de desestabilizao. Com a intensificao da experincia de desestabilizao, esta no mais associada ao conceito de doena, mas ao de normalidade. O medo que, depois de se desestabilizar, no seja possvel se reconfigurar de todo minimamente eficaz. Assim, na sociedade de controle, os corpos se constituem de forma minimalista pretensamente capazes de vestir toda espcie de identidade, o que desperta a angstia de ter que mudar incontveis vezes, se fazendo e desfazendo num piscar de olhos (Rolnik, 1999). Por trs dessa normalidade convencionada, aquela em que estamos sempre bem, prontos para desempenharmos os mais diversos papis sociais, internalizando as exigncias de atuar diplomaticamente, relativizar e nunca ferir os direitos alheios, o controle foi disseminado e dimensionado em cada ser. Discutindo sobre isso, Passetti (2003) traz o conceito nietzschiano de divduo, que rebate a idia de indivduo e de sua suposta autonomia. Completa afirmando que a sociedade de controle sofre de melancolia do indivduo e esboa a continuidade da utopia da autonomia e liberdade (p. 257). O divduo mltiplo, flexibilizado, fragmentado, parte software, parte corpo humano. um hbrido de ser humano e rob que sustenta a crena num futuro clone e que, por participar dessa malha de fluxos tecida pelo poder, ganha, como prmio, seguros e garantias (Passetti, 2003). Aquelas que o fazem dormir bem noite, com a certeza de que tem o controle em suas mos, sem, ao menos, perceber que o prprio controlado. Em um mundo que busca se livrar de estrias, formatando um territrio esticado pelo poder, a loucura um sulco que teima em se aprofundar, gerando contradies, instabilidades e dvidas. Apesar de todos estarmos propcios a entrar em crise, em algum momento da vida, os loucos, por terem recebido o

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rtulo de doentes mentais, acabam mais monitorados quanto a essas ocorrncias. E por serem considerados incapazes, so tolhidos de resolverem suas prprias questes, tendo em vista serem entregues, nessas ocasies, nas mos dos ditos especialistas. Os especialistas tm a funo de aplacar o risco, analisar os erros na conduta anterior do sujeito e ditar seus novos direcionamentos, a fim de prevenir falhas futuras, assegurando a sade. A experincia do risco participa da formatao de matrizes identitrias e da configurao de subjetividades suscetveis a interpretaes, sendo profundamente sugestionveis (Castiel, 2003). A loucura fica, assim, hermeticamente fechada, trancada sobre si mesma. Os loucos precisam se comportar tais quais os normais, seguir um ritmo que no o deles e jamais questionar o que lhes imposto. Para se ajustarem tomam remdios, dzias deles. Arquitetam estratgias para lidar com a contemporaneidade: alucinaes, delrios, outros mundos possveis. E, por isso, seguem recebendo o rtulo de doente, de perigoso. Como subsistir num sistema que busca desmaterializar a diferena, num ritmo que estimule mudanas controlveis, direcionamentos previsveis de uma massa inteiramente manobrada? Exigem-se denncias em nome de uma tica, pela defesa da sade alheia, da segurana dos outros e de si mesmo, uma proteo contra o que no se conhece. O que estranho e incmodo. Uma denncia de vivos sobre vivos, em nome da sociedade e do Estado para o corpo so. preciso regras e protocolos para tudo, uma moral slida regida por ticas responsveis com a finalidade de aplacar sustos (Passetti, 2004). preciso estar seguros diante das crises da loucura. E a urgncia psiquitrica aparece com a misso de suprimir o que h de anormal para trazer o louco a uma realidade controlada, previsvel, que deve investir nas mudanas, mas primando a ordem estabelecida. possvel repensar as prticas da urgncia? possvel mudarmos esses servios que tm bases manicomiais to fortes? Rotelli, Leonardis e Mauri (2001) dizem que o desmonte do hospital psiquitrico deve ser feito de dentro pra fora. O processo de desinstitucionalizao da loucura se realiza por meio das transformaes institucionais pelo uso de recursos e problemas internos para construir pedao por pedao as novas veredas. Como buscamos a desinstitucionalizao no tocante urgncia psiquitrica, indispensvel que pensemos esse processo tambm de dentro pra fora. S pensando as bases de um servio como esse podemos, de fato, enxergar suas potencialidades e problemas a fim de desestrutur-los logo de sada (Romagnoli, 2006), produzindo novas formas de cuidado nas urgncias.
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Sabemos que a prpria rigidez dos procedimentos adotados na rede de Sade Mental que no apenas dificultam, bem como determinam a emergncia das crises (DellAcqua & Mezzina, 2005). O que encadeia uma ciranda de crise-supresso-crise sem fim. A formatao desses servios impossibilita a formao de vnculo, visto que so pontuais, ignoram a complexidade do sofrimento, simplificando-o por meio da ateno ao sintoma, retira do indivduo a responsabilidade sobre o seu estado e a sua vida, desresponsabilizando-o pelo atestado de que o que est se manifestando a doena e no ele prprio, o descontextualiza, insere-o em um cotidiano artificial isolado, roubam sua autonomia, desconsideram a potencialidade da crise enquanto movimento de mudana e transformao. O foco do trabalho das urgncias psiquitricas est primordialmente no procedimento, em sua dimenso biolgica, no corpo pensado como objeto de interveno da anatomia patolgica e qualquer fator que extrapole esse mbito desconsiderado. Ento, at mesmo enquanto doena mental, a loucura foge da lgica das urgncias. No se manifesta enquanto leso palpvel ou visvel, evoca outros questionamentos, incomoda por diferir tanto das outras demandas, no se encaixa no espao, no se submete autoridade, pe em xeque os tcnicos e seus sbios conhecimentos, desvela as suas impotncias. Por essa fora aterradora que ela acaba sendo o mais veloz possvel, calada. E as mordaas e as drogas so visveis e se fazem sentir enfaticamente. importante frisar que com o processo de desospitalizao dos loucos, a crise passou a ter um papel muito mais importante do que tinha dentro das instituies de seqestro10 (Moraes & Nascimento, 2002). Isso porque, alm de continuar sendo vista como a prova viva da loucura, a causa do adoecimento mental por excelncia, um momento particularmente vulnervel e potente, espao privilegiado de produo subjetiva por meio de linhas diversas. Como indicado anteriormente, a crise se configura como um momento de intensa fragilidade subjetiva, uma desterritorializao que busca reterritorializarse.11 Nesse contexto, as prticas profissionais incidem como produtoras de modos de subjetivao auxiliando nesse processo. Assim, tcnicas manicomiais favorecero a reproduo de subjetividades manicomiais, por sua vez, as prticas libertadoras agenciaro aberturas inditas. Portanto, no difcil entender porque a crise o acontecimento central utilizado pela psiquiatria para capturar a loucura. , geralmente, por meio dela que a psiquiatria continua esculpindo
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Os hospitais psiquitricos recebem essa denominao por utilizarem o seqestro, retirada dos seus internos do convvio em sociedade, em nome de uma teraputica. O conceito de territorializao formulados por Deleuze e Guattari (1995) se refere a um processo constante de construo de territrios subjetivos, ou seja, modos de ser dos sujeitos (processo de subjetivao). E faz contraponto a desterritorializao, que seria a desconstruo desses territrios. Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 13, n. 1, p. 169-190, jun. 2007

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doentes mentais para serem depositados nos seus hospcios a fim de reforar sua importncia e, como conseqncia, gerar muitos lucros. Alm disso, a crise, juntamente com a idia de risco, tambm se constitui na cola que une a urgncia psiquiatria, dando origem urgncia psiquitrica. Na sociedade de controle atual, que prescinde cada vez mais das instituies disciplinares e refora o controle da vida a cu aberto, essa no uma estratgia inesperada. Ento, imperativo levantarmos algumas questes: sendo a crise uma manifestao autntica do indivduo que sofre, que possibilidades traz? Que caminhos novos enseja e desenha, esculpindo cordilheiras nunca antes esboadas? Se urgncia uma ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia imediata (Fernandes, 2004, p. 2), importante frisar que o que est em jogo a imprevisibilidade. Nesse caso, queremos focar na crise enquanto imprevisto, que Costa (2007) define como: [] um momento individual especfico, no qual efervescem questes, afetos, gestos e comportamentos variveis singulares, que afetam em graus diversos a vida cotidiana da prpria pessoa e daqueles de seu convvio, e costumam ser determinante das demandas e intervenes em servios de Sade Mental. (p. 96) Pessoas em crise, geralmente, precisam de ajuda e, em alguns casos extremos, essa ajuda precisa ser imediata. Assim, importante preservarmos a idia de urgncia enquanto um servio que pode ser prestado imediatamente. No entanto, mais importante ainda que possamos desconstruir a idia de urgncia em psiquiatria , a fim de eliminar junto com ela toda a sua histria de violncia e estigma. A nossa proposta aqui pensarmos uma tica-cuidado pactuada que se aproxima muito mais de um tipo de ateno urgente pessoa em crise do que simplesmente ao atendimento de uma urgncia psiquitrica. A urgncia psiquitrica traz consigo aspectos microfsicos, que reforam a idia de loucura como doena mental, conceito que, como vimos, foi forjado h sculos e tem conseqncias importantes. Ento, se a loucura foi moldada enquanto doena mental, isso quer dizer que ela pode ser reinventada em uma outra leitura. Ao invs do louco construir um espao subjetivo de doente mental, ele pode, de fato, agenciar solos mais potentes. melhor nos colocarmos no lugar de quem pode auxiliar nessa inveno de produo incessante de vida como profissionais comprometidos com a tica.
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Essa tica no deve ser baseada em valores morais, mas em princpios vitais, sendo sempre em nome da vida e de sua defesa que se inventam estratgias, a fim de sustentar o seu movimento de expanso, no importando quais atitudes sero tomadas, das mais simples s mais sofisticadas e criativas (Rolnik, 2006). Quando nos referimos ao cuidado, trazemos nesse termo a idia ilustrada por Ayres (2003/2004) de revalorizao da sabedoria prtica da pessoa que sofre. Como assim? Podemos at no concordar com uma dada crena dessa pessoa, porm, se simplesmente desconsiderarmos um saber no tcnico implicado na questo de sade com que estamos lidando, estaremos tolhendo o sujeito assistido de participar ativamente da ao em curso. Cuidar nas prticas de sade deve envolver o desenvolvimento de atitudes e espaos de encontro, de exerccio de uma sabedoria prtica para a sade, apoiados na tecnologia, mas sem nunca se resumir a ela (Ayres, 2003/2004). Desmontando a lgica da urgncia psiquitrica, uma tica-cuidado na ateno urgente pessoa em crise delimita apontamentos especficos. Sendo apontamentos, no esto circunscritos como regras, mas enquanto pontos que devem ser observados e trabalhados de acordo com a necessidade de cada situao. Antes de tudo, crucial enxergarmos a pessoa. Uma pessoa com contexto, com histria. A crise no um diagnstico com teraputica delimitada previamente, muito pelo contrrio, fundamental vermos a crise como potencialidade e localiz-la no contexto da pessoa que a traz. Nesse tocante, Teixeira (2005) traz a noo de acolhimento dialogado, que seria uma [] tcnica de conversa passvel de ser operada por qualquer profissional, em qualquer momento de atendimento, [] em qualquer dos encontros []. No sentido mais amplo possvel, corresponde quele componente das conversas que se do nos servios em que identificamos, elaboramos e negociamos as necessidades que podem vir a ser satisfeitas. (p. 322) Assim, o acolhimento dialogado prima pela busca de maior conhecimento das necessidades que o usurio traz, de modo a satisfaz-las. E isso faz parte da tica-cuidado num momento de crise, que pode no necessariamente envolver palavras, mas atitudes ou outra forma de comunicao. Quando a pessoa se sente acolhida, mais segura, sem medo de ser violentada por contenes de todo tipo, fica mais fcil estabelecer vnculos. Ao contrrio do que muitos pensam, o vnculo pode ser estabelecido para aquele exato momento de crise. O acolhimento e a viso tica de que devemos dar suporte vida favorece a vinculao.

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Para ilustrar essa afirmao, traremos o caso de Ana.12 Ana usuria de um CAPS III, que, segundo sua famlia, ela tem episdios de agressividade intensa. Numa certa manh, Ana resolve arrumar o quarto de maneira peculiar: coloca todos os objetos e mveis ao redor da cama, a fechando de todos os lados e se esconde embaixo dela. A famlia pede pra Ana sair de l e ela se recusa, ento entendem isso como uma crise. Eles tentam tir-la e ela os agride dizendo que no vai sair. A famlia chama o servio de urgncia mvel para resolver a questo. Quando este chega, Ana j est na varanda de casa, encolhida sobre uma cadeira, muito sria, com a mo na boca e olhando para baixo. Quando a equipe, da qual eu fazia parte, sai da ambulncia, o nico movimento de Ana levantar o olhar. A irm e o pai dizem que ela muito agressiva e que precisamos lev-la. O auxiliar de enfermagem diz que se ela no quiser vir, podemos acionar o corpo de bombeiros que realizar a conteno. Em vez disso, eu me aproximei dela e abaixei na sua frente, olhando nos seus olhos. Perguntei o que ela tinha, ela no respondeu e evitava me olhar. A famlia continua falando e falando, dizendo o quanto ela perigosa. Eu peguei na sua mo e perguntei como ela estava, se queria vir conosco. Todas as perguntas foram ignoradas. Se tentssemos tir-la da cadeira, certamente ela reagiria. Ao invs disso, eu disse que no iramos fazer nada que ela no quisesse. Foi a primeira vez que ela me olhou nos olhos e sorriu. Depois disso, ela respondia, mesmo que s com o balanar da cabea, s perguntas. Constatamos que no precisava de remoo e orientamos a famlia sobre encaminhamentos cabveis nesse caso. Mesmo que por instantes, um vnculo foi formado. Pudemos interagir de fato com Ana, entender que aquele problema no era dela, mas da sua famlia, que no estava conseguindo lidar com as diferenas que ela apresentava. necessrio levarmos em conta a pessoa em questo e, antes de tudo, encontrarmos (ou inventarmos) meios de nos comunicar, no importando se com o olhar, com o toque, com gestos ou com movimentos. Se dermos um solo seguro para que elas pisem, nos daro de volta a cooperao que precisamos para trabalhar em conjunto. Entre conter algum e lhe oferecer continncia, a segunda opo sempre a mais eficaz. A conteno o fracasso da interveno. Constatamos isso empiricamente, mas isso j assunto para um prximo artigo. Sabemos que essa questo ainda pouco debatida e esperamos que essa seja apenas uma abertura para outras tantas questes que podem ser formuladas. Com pouco caminho na sola dos nossos ps e com tanto mais que precisaremos percorrer, no queremos jamais fechar as portas. E convocamos tantos quantos
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Nome fictcio.

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queiram se empenhar por mais perguntas e por inventar tantas outras respostas, sempre com a nica certeza de suas provisoriedades.
Abstract This article focuses on Psychiatric Urgency and its fundamental concepts, risk and crisis. In many places, the mental health network does not have enough support to attend patients during their crises, and urgency services become responsible for the task. As a result, the mental health network, which still considers Mental Health Hospitals the most important and complex source of care support, increases the flux of patients in asylums, disregarding all the principles of Psychiatric Reform. Thus, it is necessary to discuss urgency services and devise strategies able to create new contexts that emphasize not the crisis and its symptoms, but the person suffering. People in crisis normally need help, and, in some cases, that help must be immediate. It is important to deconstruct the concept of urgency in psychiatry and consider a form of care-ethics consisting of urgent care of the person in crisis. Key words: Psychiatric urgency; Crisis; Risk; Mental health.

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