Manejo del sndrome bronquial obstructivo: consenso Chileno

Introduccin El desarrollo de este consenso fue una experiencia muy interesante, ya que el trabajo se realiz en un ambiente grato, de mucha tolerancia y con altura de miras entre todos los broncopulmonares infantiles unidos en torno a un objetivo comn. A pesar de que hubo algunas discrepancias mnimas, se lleg finalmente a un acuerdo que se resumir a continuacin. Definicin de sndrome bronquial obstructivo (SBO) Es un conjunto de manifestaciones clnicas que se caracterizan por sibilancias, espiracin prolongada y tos, con grados variables de intensidad, que se presenta en forma comn a distintas etiologas en el lactante. Este cuadro clnico se explica por una reduccin del dimetro de la va area debido a distintos mecanismos: inflamacin de la va area del tejido peribronquial, contraccin del msculo liso bronquial, obstruccin intraluminal por secreciones o por cuerpo extrao, anomalas estructurales o compresin extrnseca, que a su vez pueden deberse a distintas causas. Sndrome Bronquial Obstructivo Recidivante (SBOR) en el lactante Uno de los principales aportes del consenso fue establecer tres categoras para el SBOR del lactante. El primer grupo corresponde a aquellos lactantes que presentan sibilancias transitorias en los primeros meses de vida, debido a infecciones virales. Distintos trabajos de investigacin apoyan la definicin de este grupo, especialmente los trabajos de seguimiento del Dr. Fernando Martnez, que demostraron la existencia de un grupo de lactantes que nacan con una va area de menor tamao, comprobado por estudios de funcin pulmonar, pero que con el crecimiento normalizaban los parmetros de funcin pulmonar y despus de cierta edad dejaban de sibilar, por lo que habra sido un error catalogarlos de lactantes asmticos. Dos tercios de los pacientes con SBOR, aproximadamente, mejoran al tercer ao de vida. Estos pacientes presentan una inflamacin en la va area, asociada a infeccin viral, y, como ya se mencion, al nacer presentan una va area de menor desarrollo. Un segundo grupo de lactantes est conformado por los que desarrollan un asma que se est expresando ya desde el primer ao de su vida y que corresponden a un tercio, aproximadamente. En general, estos pacientes presentan una historia personal o familiar de atopia, pueden tener una elevacin en la IgE total y se puede documentar algn grado de hiperreactividad bronquial cuando son mayores. Ellos presentan riesgo de deterioro de la funcin pulmonar. Por ltimo, est el grupo minoritario de obstruccin bronquial secundaria, que corresponde a 5-10% de la poblacin. Epidemiologa de los factores de riesgo del SBO recidivante (SBOR) Se excluye el SBO secundario. Setenta por ciento de las consultas, en menores de dos aos, son por causa respiratoria y entre 5% y 32% del total de las consultas, en menores de dos aos, segn la metodologa usada, la poca del ao y otros factores, corresponden a SBO. En un trabajo muy interesante, publicado por las Dras. Lpez, Seplveda y Valds del Area Norte de la Regin Metropolitana, se sigui a una cohorte de 437 lactantes y se observ que, en los 18 primeros meses de vida, 45% de ellos present SBO; 75% durante el primer ao, en promedio, 2,4 episodios; y ms de la mitad de los pacientes que tenan SBO presentaron uno o dos episodios ( Rev Chil Pediatr 65 ( 3 ); 154 - 157, 1994). Factores de riesgo exgenos y endgenos Entre los factores de riesgo exgenos estn las infecciones virales (VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus), el nivel socioeconmico o cultural bajo, el hacinamiento, la sala cuna, la contaminacin atmosfrica e intradomiciliaria, el tabaquismo pasivo, que ha sido documentado con la medicin de cotinina en orina o en otros fluidos corporales, el uso de parafina, carbn o lea como combustible dentro del hogar, la lactancia materna insuficiente y la temperatura ambiental baja. Entre los factores endgenos estn el sexo masculino, las caractersticas de la va area en cuanto al calibre (ya se mencion que el grupo de lactantes sibilantes transitorios tiene un calibre inferior), la

presencia de hiperreactividad bronquial, las alteraciones inmunolgicas, la prematurez, los antecedentes personales de atopia y alergia alimentaria, y los antecedentes familiares de asma. Evaluacin del paciente con SBO recidivante Frente a un paciente con SBO recidivante se deben evaluar sus caractersticas clnicas, antecedentes epidemiolgicos, antecedentes personales y familiares, y la radiografa de trax y estudios de laboratorio tendientes a descartar infeccin o causas secundarias. Entre las caractersticas clnicas se busca la presencia de sibilancias, espiracin prolongada, tos, retraccin, hipersonoridad, aumento del dimetro anteroposterior del trax y la presencia de algn grado de dificultad respiratoria. Entre los antecedentes epidemiolgicos interesa la poca del ao en que estos episodios son ms frecuentes, la presencia de contaminacin ambiental, la asistencia a sala cuna, la presencia de una epidemia viral en ese momento y la existencia de aeroalergenos. Entre los antecedentes personales y familiares destacan la edad gestacional, el estado nutritivo, la duracin de la lactancia materna, la presencia de atopia, malformaciones congnitas y el sexo. En un paciente que sibila en forma recurrente, en algn momento se debe tomar una radiografa de trax. La radiografa de trax en el SBOR permite descartar varias causas de SBO secundario, lo que no significa que en cada nuevo episodio haya que hacer una radiografa, salvo que se sospeche una neumona o algn otro tipo de complicacin. La radiografa del paciente con obstruccin bronquial muestra hiperinsuflacin, hipertransparencia, aplanamiento del diafragma, aumento del espacio retroesternal, peribronquitis y, eventualmente, algunas atelectasias. En cuanto al laboratorio, frente a un episodio agudo en el cual se sospecha una infeccin agregada se debe realizar un hemograma y PCR. Es discutible si en el paciente ambulatorio se debe solicitar una inmunofluorescencia viral, la que tiene ms valor en los cuadros ms avanzados, en pacientes hospitalizados. La saturometra se solicita cuando la crisis es importante y los gases se solicitan ms en el paciente hospitalizado, o cuando la saturometra es persistentemente baja. Si se sospecha la presencia de un SBO secundario, se deben solicitar los exmenes de laboratorio compatibles con esa sospecha. Por ejemplo, en un paciente prematuro que necesita oxgeno durante ms de cuatro semanas, que estuvo con ventilacin mecnica y que tiene infiltrados pulmonares radiolgicos persistentes, se debe plantear el diagnstico de displasia broncopulmonar y solicitar la radiografa de trax, la oximetra de pulso y, eventualmente, una evaluacin cardiolgica. Si el paciente tiene SBO recurrente, neumonas recurrentes, desarrollo pondoestatural pobre, diarrea crnica o recurrente, y desnutricin se debe pensar en la posibilidad de una fibrosis qustica, por lo que se debe solicitar test del sudor, radiografa de trax y cultivo de secrecin bronquial, buscando los microorganismos que se asocian con esta patologa. Si hay soplos cardacos y se sospecha un shunt por el aumento de la circulacin pulmonar en la radiologa, se debe solicitar electrocardiograma, ecocardiografa y evaluacin por el especialista. En un paciente con dao neurolgico y neumonas recurrentes, en el que se sospeche reflujo gastroesofgico y aspiracin pulmonar, se deben solicitar exmenes radiolgicos, estudio de deglucin, pHmetra, cintigrafa y estudio de aspiracin. En pacientes con infecciones a repeticin, desnutricin o diarrea crnica se debe buscar la inmunodeficiencia por medio del estudio pertinente. Si se sospecha una compresin extrnseca, se deben solicitar exmenes radiolgicos, TAC y fibrobroncoscopa, y si se piensa que puede ser de origen vascular se debe solicitar esofagograma, endoscopa, etc. A continuacin se resumen las caractersticas y las recomendaciones de manejo segn grado del SBOR. SBOR leve o infrecuente Se clasifica de esta forma cuando las exacerbaciones son menos de una por mes, de carcter leve, y

no alteran la calidad de vida del paciente. El tratamiento consiste solamente en manejar la exacerbacin con broncodilatadores y kinesiterapia slo en caso necesario. No estamos hablando de SBO, primer episodio, asociado a una infeccin por VRS o bronquiolitis, porque esto es ms discutible, sino de aquel lactante con cuadros recurrentes; en este caso, no se necesita tratamiento de mantencin y corresponde a la gran mayora de los lactantes con obstruccin bronquial recurrente. SBOR moderado Este cuadro clnico se cataloga de moderado cuando las exacerbaciones son ms de una por mes, de intensidad moderada, o bien si el paciente presenta sibilancias persistentes simples, sin gravedad, durante un mes o ms, originando un cuadro persistente o permanente. Corresponde a 10% de los casos y se caracteriza por tos nocturna, despertar ocasional y tos con el llanto, la risa, la alimentacin o el ejercicio, sin presentar dificultad en la alimentacin en forma permanente. Puede haber consultas en el servicio de urgencia o en sala de manejo abreviado; en algn momento puede haber necesitado esteroides sistmicos; y puede tener el antecedente de hospitalizaciones previas, pero no en unidades de cuidados intensivos. Los pacientes pertenecientes a esta categora deben ser derivados al especialista. Se debe hacer manejo de la exacerbacin con broncodilatadores inhalatorios y kinesiterapia, y manejo ambiental de la contaminacin intradomiciliaria y atmosfrica, cuando sea factible. Es necesario evitar la sala cuna y, dentro de lo posible, los alergenos. Slo si lo anterior no funciona y el lactante mantiene esta tendencia a obstruirse en forma recurrente o persistente se deben agregar esteroides inhalados, en dosis equivalentes a 400 microgramos diarios de beclometasona, evaluar en tres meses y, cada cierto tiempo reclasificar la severidad, porque es un hecho dinmico, y reformular el tratamiento. SBOR avanzado o grave Esta categora es equivalente a 1% de los SBOR y corresponde a los casos con sntomas permanentes, o que se presentan ms de una vez a la semana, con exacerbaciones agudas graves (puntaje sobre 8), sntomas nocturnos, despertar frecuente, dificultad en la alimentacin, tos con el llanto, la risa, el ejercicio y la alimentacin. Tiene necesidad frecuente de recurrir al servicio de urgencia y tiene antecedente de hospitalizaciones, algunas incluso en cuidados intensivos, y de haber necesitado esteroides sistmicos ms de dos veces en los seis ltimos meses. Al examen hay signos de hiperinsuflacin torcica casi permanente y compromiso pondoestatural. En este tipo de pacientes se deben extremar todos los medios para descartar la posibilidad de un SBOR secundario. Ellos siempre se deben derivar al especialista, quien maneja las exacerbaciones, hace control ambiental y usa corticoides inhalados en dosis equivalentes a 400 a 800 g de beclometasona al da, con control mensual o ms frecuente si es necesario. En el consenso se mencion el score de Tal y colaboradores modificado (la modificacin se refiere a la frecuencia respiratoria, cuyos rangos para otorgar el puntaje correspondiente son distintos en el menor de seis meses y en el mayor de esa edad). Este score tiene defectos, por ejemplo, el hecho de que un paciente con una cianosis generalizada en reposo recibe el mismo puntaje que un lactante de siete meses que tiene 62 respiraciones por minuto; esto no tiene la misma connotacin, pero otorga el mismo puntaje. Sin embargo, aunque sea una vara defectuosa, si se aplica varias veces en el mismo paciente tiene utilidad en trminos de establecer si est ms grave o menos grave. Tambin permite clasificar el episodio en la categora de leve, moderado o grave: leve con 0 a 5 puntos, moderado con 6 a 8 puntos y grave con 9 a 12 puntos, lo que se correlaciona con la saturometra sobre 95%, entre 91 y 95%, o menor de 91%, respectivamente. Manejo Para la toma de decisiones frente a un paciente con una exacerbacin se debe considerar si presenta factores de riesgo especiales, como ser menor de tres meses, tener hospitalizacin previa por obstruccin bronquial severa, tener antecedentes de ventilacin mecnica por SBO o prematurez, ser portador de un SBOR secundario, por ejemplo, a una cardiopata con shunt izquierda a derecha o a una inmunodeficiencia. Tambin es preciso considerar la necesidad previa de esteroides sistmicos, la falta de cumplimiento

del tratamiento, etc. Si hay conflicto con los padres con relacin al tratamiento y ste no se cumple, podra ser un paciente de ms riesgo. En el consenso de asma se estableci el manejo, en la unidad de emergencia, de un lactante que se presenta con obstruccin bronquial grave y que tiene antecedente de cuadros previos. El laboratorio no debe retrasar el inicio del tratamiento; la saturometra, si es posible, siempre es til; la radiografa de trax se solicita slo si se sospecha neumona u otra complicacin; y los gases, slo si la saturometra es inferior a 91%, en forma persistente, despus del inicio del tratamiento. El tratamiento inicial con O2 debe lograr que la saturometra sea por lo menos de 95% y, si no se cuenta con saturmetro y el paciente tiene dificultad respiratoria, se debe administrar O2 de todas maneras, durante un tiempo corto, mientras se recupera. Se deben administrar broncodilatadores (beta dos agonistas de accin corta, como salbutamol) en aerosol de dosis medida, 2 puff cada 10 minutos por 5 veces, o en nebulizacin de la solucin al 0,5% en las dosis recomendadas, cada 20 minutos por 3 veces. Slo en el paciente grave o que presente una saturometra baja, inferior o igual a 90%, se debe preferir la nebulizacin. Este consenso no refleja la conducta que se sigue habitualmente, si se analiza lo que sucede en las clnicas privadas o en la mayora de los servicios de urgencia. En cuanto a los esteroides sistmicos, se recomienda su uso slo si no hay respuesta en una hora de manejo o si el paciente se presenta con una obstruccin grave con un puntaje de 10 puntos o ms. Se usa prednisona, prednisolona, hidrocortisona o metilprednisolona, que pueden ser endovenosos si el paciente no lo tolera o no es conveniente administrrselo por va oral. Criterios de hospitalizacin Debe hospitalizarse todo paciente que se presenta con 10 o ms puntos, que tiene insuficiencia respiratoria global, compromiso de conciencia, convulsiones, sospecha de agotamiento, SBO asociado a apnea, persistencia de obstruccin grave o saturometra baja despus de dos horas de manejo. La respuesta insuficiente, aun cuando no se agrave despus de dos horas, es una indicacin relativa, ya que va a depender de los cupos y de las condiciones adversas para su manejo en el hogar. Manejo intrahospitalario El laboratorio pocas veces avala la presencia de una infeccin bacteriana, por lo que el uso de antibiticos debe ser mnimo; son ms importantes la oxigenoterapia, la hidratacin y los broncodilatadores. Si la situacin es grave o si hay gran necesidad de oxgeno, se prefiere el uso de broncodilatadores en nebulizacin. Tambin se puede administrar aerosol de dosis medida: 2 puff cada 10 minutos por 5 veces de nuevo, para luego ir reduciendo paulatinamente a cada una hora, y despus ir titulando segn la respuesta clnica. Si la respuesta no es satisfactoria, desde el punto de vista broncodilatador, se puede intentar el uso de bromuro de ipatropio ms el beta dos agonista de accin corta. En pacientes menores de seis meses en que se sospecha que se puede tratar de una bronquiolitis podra existir alguna ventaja con el uso de la epinefrina racmica. Los esteroides sistmicos inicialmente deben ser administrados por va i.v. y luego se debe completar 5 a 7 das con esteroides orales. La kinesiterapia es til en los periodos de hipersecrecin, pero no se aconseja su uso en la etapa aguda. Este es un tema discutible y el consenso estableci que la kinesiterapia no es aconsejable en la etapa aguda en un paciente obstruido grave, sino en el paciente en etapa ms secretora, en recuperacin. Sin embargo, existe una vasta experiencia de kinesiterapia respiratoria en el SBO agudo en el programa nacional de IRA. Se establecieron como criterios de ingreso a la UCI la insuficiencia respiratoria global por clnica o por laboratorio, el riesgo de fatiga, la crisis de apnea y el episodio grave que no responde al manejo intrahospitalario.

Programas de SBO Tambin se habl del manejo programtico del SBO recidivante, cuyos objetivos son pesquisar, clasificar, tratar y referir oportunamente a estos lactantes. Las estrategias que se plantearon fueron: capacitar a un equipo de salud e incorporar especialistas en el nivel primario, racionalizar el uso de medicamentos, redestinar los recursos, educar a los padres en la prevencin y tratamiento de la enfermedad, y evaluar y monitorear el desarrollo del programa. Las actividades de este programa estn destinadas a asegurar los recursos y los medicamentos, hacer seminarios y talleres aplicando nueva metodologa de capacitacin, incluir este programa para el manejo del SBO en los planes de estudio de pregrado, y llevar un adecuado registro y control de los pacientes en las crisis. La normativa para tratarlos o derivarlos estableci que los casos leves se atienden en el nivel primario; en cambio, los casos moderados deben tener una evaluacin inicial hecha por el especialista broncopulmonar y luego se les debe citar cada tres meses, segn evolucin, con control mensual en su policlnico. En el caso de los pacientes graves, siempre deben ser controlados por la especialidad y deben tener acceso a control segn necesidad. Las normas pueden ser criticadas, pero si alguien que se dedica al tema quiere cambiar algunos aspectos es perfectamente vlido, sobre todo si es de la especialidad o si est suficientemente instruido en la materia. Para efectos del manejo, muchos prefieren hacerlo con su propio estilo, pero en la salud pblica el uso de normas tiene sus ventajas y, de hecho, el programa ha demostrado, pese a todas las crticas que se puedan hacer, una reduccin en las hospitalizaciones por SBO, menor estada hospitalaria y ahorro de recursos. Por otra parte, aunque no est demostrado, si se aplican las normas puede haber un mejor tratamiento despus del alta, se pueden comparar distintas modalidades de tratamiento y se puede lograr una mejor pesquisa del SBO de causa secundaria. Los aspectos ms controvertidos del consenso fueron los broncodilatadores en aerosol de dosis medida o nebulizacin, si se justifica o no el uso de esteroides inhalados y el tema de la crisis de asma. Hay muchos trabajos antiguos en lactantes, hechos con buena metodologa: aleatorios, doble ciego, placebo controlado, etc., que demuestran la utilidad de los broncodilatadores. Sin embargo, la mayor confusin se ve en el lactante con SBO recidivante o que presenta una bronquiolitis. Se sabe que las nebulizaciones tienen un efecto paradjico, pero a pesar de esto se utilizan bastante. Si se ve una pletismografa, se encuentra que hay una reduccin en la conductancia especfica o un aumento de la resistencia de la va area etc., y se puede documentar demostrando que el paciente efectivamente desatura ms con la nebulizacin que con el aerosol de dosis medida, y adems hay ms taquicardia, en caso de que no est necesitando oxgeno por un cuadro grave. Adems, el paciente se angustia bastante, algunos lactantes la toleran muy mal y lloran mucho, y en aquellas instituciones donde se reutilizan los equipos, hay por cierto un riesgo de infeccin nosocomial. A la luz de la evidencia, es mejor el aerosol de dosis medida, que ha demostrado mejor efecto en distintas investigaciones. Recientemente, Rubilar y Castro comparan la nebulizacin con el aerosol de dosis medida mediante una evaluacin ciega y obtienen menos taquicardia y un efecto broncodilatador por lo menos similar; adems es ms simple y ms barato administrar aerosol de dosis medida que nebulizar. Sin embargo, hay un grupo minoritario de pacientes en los cuales es mejor la nebulizacin: son los que necesitan una FiO2 alta y que se van a hospitalizar, tal vez en una unidad de cuidados especiales. Si el paciente tiene un volumen corriente pequeo tambin ser preferible nebulizar. Uso de esteroides Muchos trabajos demuestran su utilidad en el asma infantil y adems se ha demostrado que, en aquellos pacientes asmticos que inician tardamente el uso de esteroides inhalados, la funcin pulmonar se va deteriorando. Algunos autores sealan que se produce entre 1% y 3% de deterioro de la funcin pulmonar, por ao, en el paciente asmtico que slo se trata con broncodilatadores, sin esteroides, en comparacin con los pacientes que s usan esteroides. El grado de inflamacin est relacionado con la gravedad del asma y con la hiperreactividad de la va

area. El uso de esteroides reduce el infiltrado de clulas inflamatorias en la lmina propia, controla la reactividad de la va area y reduce el grosor de la lnea reticularis, la presencia de eosinfilos activos, linfocitos T y fibroblastos, la expresin de factores de crecimiento tipo insulina, correlacionados con el grosor del colgeno y los fibroblastos, y reduce tambin el depsito de colgeno subepitelial en fluidos histopatolgicos. SBOR y asma No se puede decir que todo paciente con SBOR es asmtico, pero por lo menos hay un mayor riesgo. Segn un seguimiento de 1 a 2 aos de pacientes con bronquiolitis, stos tienen 76% de probabilidad de seguir sibilando, versus 9% de los controles; a los 2 a 3 aos sibilan un 58% versus 16%, respectivamente. En otro seguimiento, a los 7 y 8 aos, 15% de los pacientes que haban tenido bronquiolitis presentaron asma, contra 2% del grupo control, y en 62% de ellos se document hiperreactividad bronquial, contra 45% en el grupo control; no es tanta la diferencia, pero por lo menos fue significativa. Luego, 9 a 10 aos despus, presentan 34% de sibilancias contra 13%, y un tercio de ellos necesitaron broncodilatadores 9 o 10 aos despus, contra slo 3% en el grupo control, y se document una reduccin de la funcin pulmonar. Lo importante de estos datos es que demuestran que hay un pequeo grupo de lactantes con bronquiolitis que evolucionan en forma ms grave porque son asmticos de base. Al estudiar los signos de inflamacin asociados a SBO, se encuentra que el grupo que tiene protena eosinoflica catinica alta (mayor de 16 microgr/L) sigue teniendo sibilancias en 86% de los casos, contra 43% en el grupo que tiene este marcador de inflamacin bajo; tambin se correlaciona con ms hospitalizaciones posteriores. Lo mismo sucede con la presencia de xido ntrico: los pacientes que tienen SBO recidivante tienen ms elevado el xido ntrico que los nios sanos y los nios que presentan un cuadro nico asociado a virus. La conclusin de este autor es que, en el lactante con SBOR, la inflamacin de la va area est presente en etapas muy precoces. Otros autores van ms all y plantean que hay evidencia de remodelacin de la va area, en lactantes con sibilancias recurrentes, pero no en todos, sino solamente en los que son asmticos, y ah est el desafo: detectarlos precozmente. Hay muchas experiencias clnicas con el uso de esteroides en el SBOR en lactantes que demuestran mejora clnica, reduccin de las crisis, de la necesidad de esteroides y de los sntomas diarios, mejora en la pletismografa, etctera, pero tambin hay trabajos, algunos bien hechos y otros no tanto, que demuestran que no sirven, pero no hay que confundirse. En un estudio en el que se administr budesonida nebulizada a un grupo de pacientes con bronquiolitis y cromoln, y placebo a otro grupo, no se logr demostrar mucha diferencia en la prevalencia de asma un ao despus, aunque es demasiado ambicioso pensar que por el solo hecho de usar budesonida en un cuadro de bronquiolitis se pueda evitar el asma; ms bien se podra plantear que en los pacientes en que se sospecha asma podra ser beneficioso. Asimismo, hay algunos trabajos en los que el crecimiento, en trminos de la talla final, no tiene compromiso, pero en algunos metaanlisis se demuestra que puede haber un compromiso, segn la dosis y el tipo de esteroide que se use. En una publicacin de Fernando Martnez se menciona que en lactantes y preescolares se puede detectar una inflamacin de tipo asma, con aumento de clulas inflamatorias y engrosamiento de la membrana basal del pulmn, y que la funcin pulmonar del sibilante persistente a los seis aos es significativamente menor que la del nio sin sibilancias, lo que seala que la inflamacin de la va area en nios pequeos con asma se asocia a deterioro irreversible de la funcin pulmonar. Sobre esta base postula que el uso precoz de esteroide inhalado, al comienzo de los sntomas, podra prevenir el compromiso irreversible a largo plazo de la funcin pulmonar. En resumen, el esteroide inhalado en el lactante con SBOR est indicado en los casos moderados a severos que no se logran controlar con broncodilatadores, control ambiental, kinesiterapia, etc., en presencia de signos de atopia personal o familiar, IgE elevada y eosinfilos aumentados en secrecin

bronquial. Es importante descartar el SBOR secundario, hacer un control del crecimiento, evaluar cada dos o tres meses la necesidad del uso de esteroides y su dosis, y en todo momento pensar si es peor el remedio o la enfermedad. Kinesiterapia respiratoria En nuestro medio se indica, tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados, pero la verdad es que prcticamente no se publica nada, o muy poco. Al revisar el tema no se encuentra mucha informacin y slo aparece como aconsejable su uso en lactantes hipersecretores, con tos ineficiente o, por supuesto, con atelectasias, o en los que presentan una evolucin estacionaria. Estara contraindicada en pacientes que estn muy obstruidos en etapa inicial, o en pacientes inestables. Aerocmaras Hay algunos sistemas con doble vlvula que seran ms aconsejables, pero, probablemente, en algunos casos no se justifica el gasto para el beneficio que otorgan. Hace un par de aos se discuti el tema de la atraccin electrosttica del plstico, por eso se preconizaron las cmaras metlicas, de las cuales nosotros no disponemos, pero s se puede usar una solucin detergente en la cmara de plstico para evitar esta atraccin electrosttica y mejorar el paso del aerosol a la va area. De acuerdo al protocolo de Montreal, los propelentes que actualmente se usan en Chile debern cambiar en el corto plazo. Los hidrofluorocarbonos se deben reemplazar por los hidrofluoroalcanos, que son ventajosos no slo en el aspecto ecolgico, porque no daan la capa de ozono, sino tambin porque generan una masa de aerosol ms homognea, monodispersa, con partculas de menor tamao, lo que permite obtener menos depsito en la orofaringe y mayor depsito en la va area. Cuando se disponga de los nuevos propelentes ser necesario reformular las dosis.