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DIRETORIA

Presidente: Arnaldo Pacheco Cialdini Vice-Presidente: Mario Martins dos S. Motta Secretrio-Geral: Andre Marcelo Vieira Gomes Tesoureiro: Alexandre Chater Taleb

NDICE
Introduo 06

Epidemiologia 08 e Fisiopatogenia

Vice-Presidente regionais: Norte: Theodomiro Loureno Garrido Neto Nordeste: Fabio Ribas Matos e Silva Centro-Oeste: Alpio de Souza Neto Sudeste: Magno Antonio Ferreira Sul: Antonio Marcelo Barbante Casella

Classicao 10

Propedutica 12

Orientao Teraputica 16

Bibliograa 24
Diretor de Comunicao: Accio Muralha Neto Diretor de Cursos: Eduardo Cunha de Souza Diretor de Publicao: Jos Augusto Cardillo Diretor de Assuntos Prossionais: Leiria de Andrade Neto Diretor de Assuntos Internacionais: Miguel Haje Amaro

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Retinopatia Diabtica

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INTRODUO
O pronunciamento da Sociedade Brasileira de Retina e Vtreo sobre a retinopatia diabtica foi estimulado pelo fato de esta ser a doena retiniana mais freqente e a principal causa de cegueira em pessoas em idade produtiva (16 a 64 anos). A doena possui fatores de risco conhecidos, histria natural estabelecida e um perodo assintomtico no qual o diagnstico e o tratamento podem ser realizados, preenchendo os critrios de Wilson-Jungner para rastreamento de doenas ao nvel de sade pblica. Essa complicao tardia comum nos indivduos diabticos, sendo encontrada aps 20 anos de doena em mais de 90% dos casos com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e em 60% dos de tipo 2 (DM2), muitos com formas avanadas com grande potencial de cegueira, mas ainda assintomticos. O risco de perda visual e cegueira so reduzidos com a deteco precoce, quando as alteraes irreversveis na retina ainda no esto presentes, com estabilidade do quadro metablico desde que o paciente tenha acesso ao tratamento em tempo adequado. O exame peridico e o tratamento da retinopatia no eliminam todos os casos de perda visual, mas reduzem consideravelmente o nmero de pacientes cegos pela doena.

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A gravidade da retinopatia diabtica aumenta com o inadequado controle glicmico e o tempo da doena. Pessoas com DM1 tm maior risco de desenvolver retinopatia do que diabticos tipo 2. Dentre os fatores que podemos modicar, o controle e estabilidade glicmica so os de maior impacto. O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demonstrou que a terapia insulnica intensiva, com controle glicmico adequado, resultou em reduo de 76% no risco de surgimento da retinopatia, e reduo da pregresso de 54% nos pacientes com esta complicao j presente(1). De maneira geral, para cada 1% de reduo da hemoglobina glicada ocorre uma diminuio de risco de aparecimento da retinopatia de 35% e de progresso de 39%(2). A continuao do DCCT atravs de um estudo de observao, o Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), demonstra a persistncia dos benefcios da obteno do controle glicmico adequado e precoce na

progresso da retinopatia, com diminuio de 75% do risco aps quatro anos nos pacientes alocados no grupo de terapia insulnica intensiva no DCCT. Esse fato foi observado apesar de no haver mais diferena entre os grupos teraputicos (intensivo e convencional) nos nveis de hemoglobina glicada. Em pacientes com diabetes tipo 2, o Unided Kindon Prospective Diabetes Study (UKPDS) tambm demonstrou a importncia do controle intensivo da presso arterial diminuindo o risco de evoluo da retinopatia em 47% aps nove anos de acompanhamento. A anlise epidemiolgica do UKPDS demonstrou que, para cada decrscimo de 10mmHg da presso arterial sistlica, havia uma diminuio de 13% do risco de evoluo para qualquer complicao microvascular. Em nenhum dos estudos foi possvel estabelecer um valor de hemoglobina glicada indicativo de ausncia de risco de evoluo para retinopatia diabtica. Contudo, indivduos diabticos com regular controle glicmico ainda assim podem desenvolver retinopatia diabtica. O controle glicmico abrupto causa um avano na retinopatia em curto prazo, sendo largamente compensado pelas benesses em longo prazo. Outros fatores de risco para retinopatia em pessoas com diabetes so microalbuminria, proteinria, nveis de colesterol e triglicrides sricos elevados, anemia, tabagismo e gravidez.

EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOGENIA

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CLASSIFICAO
TABELA 1 Classicao da retinopatia diabtica (A I)

A classicao da retinopatia diabtica foi feita com base na observao direta da retina, agrupando as alteraes e relacionando com a sua chance de evoluo para cegueira. Essa classicao altamente preditiva em relao evoluo da doena, dobrando a chance de cegueira a cada nvel. Devido a sua complexidade uma classicao simplicada, que relaciona conduta que a equipe multidisciplinar deve tomar, foi criada em consenso durante o Congresso Mundial de Oftalmologia de 2002.
Por maior possibilidade de baixa de viso, o estadiamento da regio de mcula (parte central da retina) classicada independente da retinopatia e complementa a classicao (A I).

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PROPEDUTICA
Retinograa, biomicroscopia de fundus e mapeamento de retina: A fotograa da retina com dilatao pupilar o mtodo mais sensvel para deteco de larga escala da retinopatia diabtica, mas 3% a 14% das fotograas no so possveis de graduar, sendo este efeito minimizado com aparelhos digitais. Quanto ao nmero de campos necessrios por exame, tambm h indenio. No caso de mais de um campo ser usado, importante a dilatao das pupilas, devido miose causada aps o uso do ash. Tropicamida (0,5%-1%) usada para esse m, sendo segura e tendo baixo nvel de complicaes nessa dosagem. O exame de oftalmoscopia indireta associada a biomicroscopia com lmpada de fenda realizado por prossional treinado pode ter sensibilidade igual ou superior ao exame fotogrco, mas com utilidade restrita em larga escala. A oftalmoscopia direta, devido sua grande variao de efetividade, somente usada em casos especcos. O oftalmoscpio a laser de grande angular ainda possui pouca aplicabilidade clnica para uso como mtodo diagnstico, apesar de ser promissor para esse m. Os testes para deteco de retinopatia, assim como suas recomendaes, encontram-se na Tabela 2.

TABELA 2 Testes de deteco de retinopatia

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Estas recomendaes esto apoiadas em estudos realizados nos ltimos 20 anos e esto resumidas em tabelas para rpido acesso. As armaes nestas tabelas foram classicadas em nveis de evidencia, sendo consideradas: A - indica o mais importante e crucial para o resultado clnico satisfatrio. B - moderadamente importante para o resultado clnico. C - possivelmente relevante, mas no crucial para resultado clnico. I - indica dados provenientes de evidncia forte e apia a recomendao clnica. II - Evidncia forte em apoio a recomendao clnica, porm dados no possuem algumas qualidades, impossibilitando a recomendao irrestrita. III - Evidncia insuciente para apoiar recomendao ou opinio do expert/ painel. Angiograa uorescenica: exame contrastado com uorescena sdica venosa capaz de evidenciar leses vasculares iniciais, reas de m-perfuso, reas isqumicas, microangioapatia intra-retiniana e neovascularizao (inclusive aps fotocoagualao). Deve seguir tecnicamente a rotina de avaliao do plo posterior, incluindo mcula e papila, quatro quadrantes equatorais e extrema periferia o quanto possvel. O segmento anterior deve tambm ser inspecionado na busca de neovascularizao iriana. Este exame possibilta a programao teraputica com laser e a avaliao da resposta teraputica. Ecograa: est indicada para avaliar o contato vtreo-retiniano, a conformao de reas de trao e descolamento da retina e investigao do segmento posterior em caso de impossibilidade de visualizao direta. til na programao da terapia cirrgica. Tomograa de Coerncia ptica: exame que mais recentemente foi includo na investigao das patologias da retina, coride e vtreo. Na retinopatia diabtica tem especial papel na avaliao do edema macular e sua resposta teraputica e da interface vtreo-retiniana, muito alterada da retinopatia diabtica avanada.

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ORIENTAO TERAPUTICA
TABELA 3 Recomendaes para o incio do acompanhamento

ORIENTAES CLNICAS
Por ser uma doena assintomtica em grande nmero de pacientes, at em suas formas mais graves, e devida a necessidade de incio de tratamento precoce, ou seja, antes que alteraes sejam irreversveis, o acompanhamento oftalmolgico regular tem especial valor, inclusive valor preditivo de outras complicaes do diabetes. O tempo de doena para inicio do acompanhamento baseado na evoluo da complicao nos portadores de diabetes. Nos portadores de DM 1 a retinopatia diabtica ocorre aps 3,5 anos ps-puberdade. No caso do DM2, em locais com bom acesso a assistncia sade, estima-se que 38% dos diabticos apresentem retinopatia diabtica ao diagnstico. O retardo no tratamento da retinopatia pode levar perda irreversvel da viso. Por essa razo o consenso de que se realize o acompanhamento com intervalos no superiores a um ano quando a evoluo dos casos no alcana a forma proliferativa da doena, reduzindo-se este intervalo conforme a gravidade do caso (Tabela 3). Nas grvidas foi demonstrado que 77,5% apresentavam progresso da retinopatia, chegando a 22,5% a indicao de fotocoagulao antes do parto, com necessidade do acompanhamento trimestral. Aguardar a baixa da viso para encaminhar ao oftalmologista pode causar perdas irreversveis e decrscimo substancial na qualidade de vida do portador de diabetes.

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TRATAMENTO DA RETINOPATIA
O prognstico visual para os pacientes com retinopatia diabtica proliferativa que no recebem tratamento adequado geralmente pobre. Estudos da historia natural realizados na dcada de 1960 demonstraram que 50% dos pacientes com retinopatia diabtica proliferativa caram legalmente cegos em 5 anos.

somente uma leve marca acinzentada abaixo do microaneurisma. O tamanho da mira deve ser diminudo para 50m e o tempo de exposio tambm dever ser inferior a 0,1s. Edema Macular Difuso recomendado o tratamento em grid ou grade, aplicado sobre todas as reas de vazamento difuso e reas de no perfuso, inclusive no feixe papilo-macular se estendendo 500-3000m superiormente, nasalmente e inferiormente e 500-3500m temporal a fvea, exceto a 500m do nervo ptico,. A intensidade deve ser levemente visvel (cinza claro) e duas marcas de distncia devem ser mantidas. Neste protocolo podem ser utilizados os comprimentos de onda superiores ao da cor verde (532nm). Tratamentos sub-limiares utilizando novas estratgias como laser micropulsados infravermelho ou amarelo so promissores e estudos clnicos randomizados comparando com o ETDRS modicado so necessrios para determinar parmetros, a eccia e segurana destas novas modalidades de tratamento (Tabela 4) . 2)Retinopatia Diabtica Proliferativa: indicada a panfocoagulao, que deve abranger toda a retina, com exceo da rea de 1 dimetro de papila ao redor do nervo ptico e da distancia entre a fvea e a papila ao redor do centro da fvea. importante lembrar que a presena de cicatrizes de fotocoagulao impossibilita a observao da reproliferao atravs do exame sem contraste. Os efeitos colaterais da panfoto devem ser informados ao paciente e/ou seus acompanhantes, tais como: reduo da viso noturna, perda de campo visual e at mesmo decrscimo da viso central por aumento do edema. Suas complicaes so mais raras e incluem hemorragias vtreas, fotocoagulao

Fotocoagulao a Laser
O tratamento com fotocoagulao impede a perda de viso em 90% dos casos, quando iniciada na fase no proliferativa avanada ou proliferativa inicial. Para pacientes com retinopatia proliferativa de alto risco, a perda de viso severa (20/800 ou pior) reduzida em 50% dos casos (Tabela 4). 1)Edema Macular: o ETDRS demonstrou que o tratamento do edema macular (EM) clinicamente signicativo com laser em grid ou focal/direto reduz o risco de baixa de viso em 50% comparado ao grupo controle (24% para 12%). Recentemente este tratamento sofreu uma mudana a partir do estudo ETDRS, e atualmente utilizado um protocolo modicado do ETDRS largamente aplicado em estudos clnicos multicntricos pelo grupo Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Study Group (DRCR.Net). As atuais orientaes esto a seguir: Edema Macular Signicativo Focal tratamento direto dos microaneurismas em reas de espessamento retiniano 500-3000m do centro da mcula, porm no necessria a mudana de colorao do microaneurisma,

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acidental da fvea, papilite, descolamentos exsudativos de retina e de coride. Desta forma, esse tratamento deve seguir indicaes criteriosas onde outras medidas de controle, referidas acima, apresentaram pouco efeito e existam sinais de ativao da retina na produo de fatores angiognicos. Deve ser realizado de forma a manter os seus efeitos indesejveis em um mnimo tolervel

Terapia Cirrgica
Os casos com trao vtreo-macular, trao no nervo ptico, hemorragias vtreas persistentes, descolamentos tracionais de retina na regio macular ou em progresso para esta rea, no tm indicao de tratamento por fotocoagulao isolada. Tais casos devem ser abordados por tcnica cirrgica de vitrectomia. Os objetivos fundamentais da vitrectomia so remoo da hemorragia vtrea, reposicionamento da retina, e evitar a progresso da retinopatia removendo a camada hialide posterior do vtreo. Esta camada oferece sustentao aos neovasos, unicando pontos de neovascularizao e possibilitando que a contrao do tecido brovascular, subseqente formado, cause o descolamento por trao da retina. Considerando todos os casos cirrgicos, a vitrectomia proporciona acuidade visual melhor que 20/100 em cerca de 80% dos casos. Os resultados funcionais dependem fundamentalmente da circulao retiniana e da complexidade anatmica do olho no properatrio. Um efeito importante da cirurgia vtrea que mais de 90% dos casos se mantm estveis a longo prazo se a cirurgia for bem sucedida e no ocorrerem complicaes nas primeiras semanas de ps-operatrio (Tabela 4).

Terapia Medicamentos Intra-Vtrea


Diversos tratamentos farmacolgicos foram propostos para o edema macular clinicamente signicativo, em destaque o uso de acetonido de triamcinolona e os anti-vasoproliferativos (anti VEGF) disponveis: bevacizumabe e ranibizumabe e pegaptanib. Triancinolona: O maior estudo clnico randomizado utilizando a triamcinolona versus o tratamento com fotocoagulao utilizando o protocolo ETDRS modicado no demonstrou eccia a longo prazo desta droga durante 3 anos de acompanhamento, alm de aumentar o risco de catarata e glaucoma nestes pacientes. Anti-VEGF: no possui estudos publicados com nvel de evidncia alto e conclusivos. Em estudos pequenos utilizando bevacizumabe ou ranibizumabe para EMCS, houve melhora inicial com regresso do edema, sendo necessrias repetidas injees para o controle prolongado. Vrios estudos esto ocorrendo para denir os benefcios a longo prazo desta modalidade de tratamento isolada ou em combinao com fotocoagulao . So considerados tratamentos coadjuvantes ao tratamento padro com a fotocoagulao a laser e, tambm, utilizados na preparao pr-cirrgica para vitrectomia (Tabela 4).

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TABELA 4- Resumo das Orientaes Teraputicas Recomendaes clnicas para intervenes primrias e secundrias na retinopatia diabtica

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BIBLIOGRAFIA
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