Introduccin al diagnstico diferencial sindrmico

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Introduccin Desarrollo La clnica como mtodo para la resolucin de problemas Los conocimientos Habilidades Valores Sntomas y signos Metodologa para realizar la discusin diagnstica. Bibliografa

Resumen
Como el diagnstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo mdico. Al diagnstico debemos dedicarle nuestros esfuerzos y ser tanto mejor mdico quien est ms apto para realizarlo. A menudo los datos semiolgicos son complejos, mltiples y pueden pertenecer a varias enfermedades. Ello exige una cuidadosa ponderacin, llamada diagnstico diferencial. Para dominar el mismo se debe utilizar la clnica como mtodo para la resolucin de problemas, pasar del reconocimiento de los sntomas al diagnstico y finalmente utilizar la metodologa para realizar la discusin diagnstica.

Introduccin
Ya que la medicina clnica comienza con reconocer los sntomas y signos del enfermo, luego se plantean el sndrome o los sndromes que presenta el paciente, para poder orientar la discusin diagnstica y finalmente llegar a detectar la enfermedad que lo aqueja y su etiologa; sin embargo, esteproceso no siempre es fcil y requiere de conocimientos que el estudiante o mdico debe dominar antes de ver a los pacientes. Uno de los objetivos de los mdicos, es el tratamiento de los enfermos, para conseguirlo se vale del diagnstico, es decir de las conclusiones obtenidas a partir de de los elementos semiolgicos de la enfermedad, los cuales sirven para realizar el tratamiento y emitir un pronstico. A menudo los datos semiolgicos son complejos, mltiples y pueden pertenecer a varias enfermedades. Por ello exigen una cuidadosa ponderacin, llamada DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Como el diagnstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo mdico. Al diagnstico debemos dedicarle nuestros esfuerzos y ser tanto mejor mdico quien est ms apto para realizarlo. Todo diagnstico posee las siguientes caractersticas: Esta condicionado por el nivel actual de las ciencias mdicas. Dependen del raciocinio lgico y experiencia del mdico. Viene propiciado por los medios tcnicos auxiliares disponibles. Se hallan intensamente influidos por el factor tiempo, en los casos urgentes, apremia para una rpida comprensin de la enfermedad y un tratamiento de emergencia, y en otros permite un prolongado estudio del paciente.

Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra colaboraron en la realizacin de este trabajo, especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su preocupacin, entrega y ayuda incondicional.

Desarrollo
¨ El rechazo de lo falso es el nico acto que se puede realizar con certidumbre lgica completa R.A. Fisher La clnica (cama) tradicionalmente es definida como instruccin en la cabecera del enfermo, de all su nombre y ms recientemente como un mtodo para la resolucin de los problemas mdicos. Desde la versin original que se remonta a Hipcrates, a la ms reciente sea o no en la cabecera del enfermo, lo cierto es que la clnica se fue enriqueciendo progresivamente y en la actualidad, como sntesis de los fundamentos que posibilitaron los importantes desarrollos operados, se cuentan los adelantos de las ultimas centurias en las ciencias bsicas a las que debemos sumar la epidemiologa clnica, como as tambin a los conocimientos mas profundos de la patologa general. Ellas ocupan dentro de la clnica el polo conceptual de un continuo que incluye adems el interrogatorio, el examen fsico, los procedimientos ypruebas clnicas, para desde all avanzar ininterrumpidamente hacia regiones ms operativas, representadas por la ejecucin guiada en sus comienzos, de las distintas prcticas mdicas.

La clnica como mtodo para la resolucin de problemas

No esta dems recordar que el mtodo a seguir es el cientfico, y que la medicina aunque es considerada ciencia fctica debe congeniar con inteligenciasu inters por lo subjetivo y la necesidad de ser al mismo tiempo lo mas objetiva y racional posible. Estas dos ultimas condiciones implican una serie caractersticas que con mucha sapiencia nos seala M. Bunge y que son las de partir de los hechos y volver a ellos trascendindolos, con el objetivo de ir mas all de lo fenomnico, analizando sistemticamente los problemas en la bsqueda de las mejores soluciones.

Necesariamente el conocimiento cientfico debe ser por lo tanto lo mas claro y preciso posible, para lo cual debe definir la mayora de sus conceptos y crear su propio lenguaje, buscando midiendo y registrando sus hallazgos, verificndolos y comunicndolos, para as universalizarlos mediante leyes que posibilitan su generalizacin. Es en base a esto, que su valor explicativo y predictivo nos brindara la oportunidad que todos podamos darle utilidad a travs de las distintas tecnologas. El saber por el saber no es un objetivo valido, pero si lo es cuestionar acerca de si la ciencia tiene barreras o fronteras, cuestin tico-epistemolgica difcil de contestar. En la medicina, que es considerada el arte y la ciencia del diagnstico, del tratamiento de las enfermedades y la conservacin de la salud, durante los ltimos aos se estn operando cambios importantes en su costado artstico , impregnndolo cada vez con ms fuerza de un componente cientfico que se da en llamar la ciencia del arte de la medicina. La atencin mdica es algo ms, mucho ms que informar el diagnstico a un paciente con una afeccin maligna o con el corazn muy enfermo; hay que tener en cuenta los sentimientos e intereses del paciente y que la aplicacin inconsecuente de la tecnologa profundiza la deshumanizacin de la medicina. Es necesario rescatar las habilidades perceptivas del mdico, cuyo nico medio para poder desarrollarlas es en una relacin

mdico-paciente estrecha, que logre la comunicacin profesional y efectiva; sera ste el pivote imprescindible en la planificacin juiciosa y consecuente de cualquier tcnica diagnstica, cuando su aplicacin sea verdaderamente til y necesaria, aunque fuera con riesgo y muy costosa. El mdico es un complejo y multifactico profesional que tiene, aparte de muchos ms, tres componentes bsicos, esenciales: conocimientos, habilidades y valores (sobre todos el humanismo); y debe tener como objetivo fundamental en su formacin un gran compromiso social. De la combinacin proporcional de estos tres componentes, as ser el resultado de su quehacer diario. Si alguno de ellos estuviera ausente, estaramos ante otra cosa pero no ante un mdico.

Lo anterior tiene que ver con los denominados nuevos paradigmas educativos, que no son ms que los retos de la educacin para este siglo XXI:

Aprender a conocer: Aprender a ensear, Aprender a aprender Aprender a hacer: Habilidades, Praxis transformadora Aprender a ser: Personalidad profesional Aprender a emprender: Independencia y creatividad Aprender a convivir: Aceptacin del otro, Solidaridad

Aprender a conocer, combinando una cultura general suficientemente amplia con la posibilidad de profundizar los conocimientos en un pequeo nmero de materias, lo que supone adems, aprender a aprender para poder aprovechar las posibilidades que ofrece la educacin a lo largo de la vida. Aprender a hacer a fin de adquirir no slo una calificacin profesional sino, ms generalmente, una competencia que capacite al individuo para hacer frente a gran nmero de situaciones y a trabajar en equipo. Pero, tambin, aprender a hacer en el marco de las distintas experiencias sociales o de trabajo que se ofrecen a los jvenes y adolescentes, bien espontneamente a causa del contexto social o nacional, bien fundamentalmente gracias al desarrollo de la enseanza por alternancia. Aprender a ser para que florezca mejor la propia personalidad y se est en condiciones de obrar con creciente capacidad de autonoma, de juicio y de responsabilidad personal. Con

tal fin, no menospreciar en la educacin ninguna de las posibilidades de cada individuo: memoria, razonamiento, sentido esttico, capacidades fsicas, aptitud para comunicar. Aprender a vivir juntos desarrollando la comprensin del otro y la percepcin de las formas de interdependencia realizar proyectos comunes y prepararse para tratar los conflictos respetando los valores de pluralismo, comprensin mutua y paz.

Los conocimientos
En relacin con los conocimientos, los avances ininterrumpidos de las ciencias han convertido a la medicina en una disciplina muy compleja y a la formacin del mdico en una empresa muy difcil. Tal es la velocidad del recambio de conocimientos que el Dr. Burwell, decano de la facultad de Harvard, seala: "mis estudiantes se consternan cuando les digo - la mitad de lo que se les ensea durante su poca de estudiantes de medicina, se habr comprobado al cabo de los diez aos que era equivocado, y lo ms malo es, que ninguno de nosotros que somos vuestros profesores sabemos cual mitad ser esa". Por ello es necesario que en la formacin del mdico, ms que ensearle a demostrar su actualizacin con la cita de la bibliogrfica ms reciente, sea capaz de aprender a desarrollar nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en ese pensamiento vaya implcita una actitud crtica y que ms que copiar modelos cree uno superior por s mismo. Si el docente no logra un movimiento ascendente en la personalidad del educando en cada actividad, no se habr producido un hecho pedaggico, pero si el educando no dispone de motivacin y voluntad para un esfuerzo constante, no valdr ningn programa ni afn didctico para que se produzca aprendizaje. El docente estimular el esfuerzo, lo canalizar positivamente, sembrar inquietudes, evaluar, controlar, se retroinformar sobre un sujeto vivo y activo, para que ste, ms que aprender determinados conocimientos, sea capaz de aprender el mtodo para adquirirlos y crearlos.

Habilidades
El trmino habilidades, por lo general, se utiliza como sinnimo de saber hacer. Por eso se afirma que las habilidades representan el dominio de acciones psquicas y prcticas que permiten una regulacin racional de la actividad con ayuda de los conocimientos y hbitos que el sujeto posee. Para que se produzca un verdadero proceso de formacin de habilidades debe haber una sistematizacin que incluya no slo la repeticin de las acciones y su reforzamiento, sino tambin el perfeccionamiento de stas. En la estructura de las habilidades son imprescindibles determinados conocimientos especficos y generales que permitan una regulacin consciente del sujeto para elegir y llevarlos a la prctica, y mtodos acordes con determinado objetivo teniendo en cuenta condiciones y caractersticas de la tarea especfica. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el dominio de una habilidad implica la utilizacin de conocimientos, y que ese conocimiento es susceptible de ser modificado al ser aplicado en la solucin de determinada tarea. Por otra parte, la verdadera formacin de conocimientos lleva implcita la formacin de habilidades. Si no somos capaces de operar con un conocimiento, ste no existe como tal. La habilidad es la forma de llevar a la prctica el conocimiento. El conocimiento se concreta y se hace til en la habilidad. Cuando una persona se siente enferma y acude al mdico, ste deber abordar el problema de salud planteado por el paciente a travs de la entrevista mdica. sta consta de dos partes: un intercambio verbal entre el mdico y el paciente (la conversacin), y el examen fsico. Toda la informacin que se obtenga verbalmente y los datos detectados a travs del examen fsico, se registrarn en un documento llamado Historia Clnica, que adquiere un

valor asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia, trascendental. Es por ello que el mdico deber captar la realidad con la mayor fidelidad posible y esa realidad es la enfermedad de la cual se trata de conformar un verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner en prctica una serie de habilidades, en particular la observacin, la identificacin, ladescripcin, la comparacin, la clasificacin y la comunicacin. SISTEMA DE HABILIDADES LGICO-INTELECTUALES.

Independientemente de que existan muchas ms, si no se dominan las antes sealadas, la tarea del mdico ser balda y es que a estas habilidades le conferimos un carcter bsico, primario, ya que desempean un papel fundamental, imprescindible, excluyente en la aplicacin del mtodo clnico. Sin ella, este mtodo no puede existir y si los datos que expone el paciente verbalmente son mal identificados, si en la exploracin fsica no se observan todos los mensajes semiolgicos que nos brinda el paciente con las manifestaciones objetivas de la enfermedad, si todo este conjunto no resulta atrapado mediante el lenguaje en la descripcin, entonces la realidad que constituye la enfermedad a travs del enfermo resulta deformada. Si al plantear la hiptesis diagnstica no reflejamos exactamente esa realidad, todo razonamiento o juicio clnico estar castrado desde sus inicios y todo el arsenal tecnolgico, aun el ms moderno y sensible, se convertir en pura utilera sin valor. La forma de relacionarnos con el paciente durante la conversacin es fundamentalmente el lenguaje hablado. Aqu el paciente tiene la oportunidad de expresar las sensaciones que experimenta (sntomas). Estas sensaciones debern ser debidamente identificadas. De cada una de ellas hay que precisar una serie de caractersticas (semiografa) para que puedan poseer un determinado valor. Habr que tener en cuenta la secuencia de aparicin de estos sntomas y de determinadas situaciones: Cronopatograma. Con todos estos elementos, el mdico realizar un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje estrictamente cientfico y sin variar la secuencia brindada por el paciente cuidando siempre de no formular interpretaciones o inferencias en relacin con lo descrito. Como vemos, ser necesario disponer de una correcta habilidad descriptivo-narrativa.

Por otra parte, en el examen fsico se utilizarn como tcnicas la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. En la inspeccin se utilizar la observacin visual; en la palpacin, la tctil; en la percusin, la tctil y la auditiva, y en la auscultacin, la auditiva. Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de estas habilidades depender el que sepamos percibir toda la riqueza de las tonalidades de una pintura o las caractersticas distintivas a la palpacin de distintas superficies, por slo mencionar dos ejemplos. Cuando no estamos entrenados en la observacin, todo el cmulo de informacin se nos convierte en un mundo confuso, catico, totalmente desorganizado, en el cual existe una gran cantidad de caractersticas y aspectos que no somos capaces de apreciar o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como si escuchramos hablar en un idioma desconocido y slo oyramos un torrente de sonidos inconexos o no identificables, ya que no precisamos slabas o palabras. La habilidad que tengamos para transcribir los caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera ms fiel por medio del lenguaje, la definiremos como habilidad de descripcin, que ser ms precisa, objetiva y fidedigna, segn nuestra capacidad para hacer una percepcin correcta. El dominio de estas habilidades no es exclusivo del mdico; es evidente que son habilidades generales de carcter intelectual y deben ser incorporadas desde la niez. Sin embargo, en la Medicina tienen un carcter trascendental y sin ellas no se podr realizar una historia clnica precisa, objetiva y slida. Un mdico podr tener desarrolladas en distintos grados estas habilidades; quien las tenga ms desarrolladas ser capaz de brindar datos ms fidedignos y acordes con la realidad. Dichas condiciones pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepcin es un sistema de actividades y operaciones que se pueden dominar a travs del aprendizaje y unas prcticas especiales. No podemos reproducir lo que no hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseanza prctica de la clnica el enfrentamiento a distintos sntomas y signos es imprescindible, ya que la percepcin depende mucho de la experiencia del sujeto. El estudiante puede lograr el dominio de estas habilidades a travs de un proceso activo y controlable de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo el tiempo necesario para su incorporacin de manera slida en la formacin del mdico.

Valores
La dimensin curricular asume la labor educativa a travs de la transmisin y desarrollo del conocimiento y la creacin de habilidades profesionales. En ella, a la secuencia pedaggica conocimientos-hbitos-habilidades, se le aade la categora de valores y representa la salida ideolgica de los conocimientos cientficos expresados en el lenguaje de la docencia, adems de permitir el desarrollo simultneo de valores de la personalidad y de habilidades tericas y prcticas para el ejercicio de la profesin. Se considera valor a la significacin positiva (tendente al progreso social) de los objetos, fenmenos y situaciones con que el hombre se relaciona en el marco de su vida social, que es expresin de sus necesidades e intereses tanto a nivel individual como social y que orientan y regulan su conducta. Como son: el patriotismo, la dignidad, el humanismo, la solidaridad, la laboriosidad, la responsabilidad, el amor y respeto a la familia y otros. La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis dura y larga de aprender, en ella el mdico con datos imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan de gran precisin siempre, y para la obtencin de un resultado verdaderamente loable y digno, el mdico tiene que ser profundamente humano. La habilidad de relacionarse con las personas teniendo en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos del hombre, el valor de su personalidad y la preocupacin por el bien de los

dems, es una condicin imprescindible en la formacin del mdico. La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio, la visita a domicilio, agrestes montaas o inhspitos y recnditos lugares del mundo, son los escenarios donde el mdico tiene que poner en funcin del hombre todo el arsenal de sus capacidades. La deshumanizacin en la asistencia mdica se manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante la entrevista, cuando se trata de determinar la enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado y cuidadoso examen fsico; ah empiezan sus primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnsticas no se le informan o se utiliza un lenguaje tcnico, fro y despersonalizado, o se dice "toda la verdad", eso forma parte de la deshumanizacin. La polifarmacia, el encarnizamiento teraputico y tantas maneras ms de maltratar al ser humano que es el paciente, no tienen nada que ver con la tecnologa. Lo que sucede es que el avance de la ciencia y la tcnica ha brindado un "fundamento terico" a quienes ven en la mquina la forma ms fcil de llegar a un diagnstico. Otra causa de deshumanizacin est en la brutal comercializacin de la medicina, profesin que no es apropiada para obtener xitos econmicos. En la medicina moderna, la asistencia a travs de varios mdicos integrados en equipo de trabajo y la necesidad de la multidisciplinariedad, tambin han dado lugar a otra forma de deshumanizacin y es la ausencia del mdico de asistencia. El paciente necesita el rostro de alguien tangible y cercano que tenga toda la personalidad para darle las explicaciones y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un criterio propio aunque enriquecido por el anlisis y decisiones del colectivo. El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura humanstica que podr desarrollarse en el transcurso de la carrera a travs del proceso docente-educativo, pero desde el punto de vista personal, debe empearse en conocer al hombre, el doloroso curso de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de ellas en las familias para poder comprender el alcance de su misin. Hay que rescatar las habilidades de los mdicos y modernizar sus armas, revalorar los signos tradicionales aprovechando el avance tecnolgico y retroinformar el proceso propedutico, aprender de la teora de decisiones, tanto en lo diagnstico como en lo teraputico, o sea, incrementar la aplicacin de preceptos cientficos en la actividad clnica. En fin, en el ejercicio de la Medicina el mdico debe desarrollar al mximo sus habilidades y creer en s mismo. DEL SNTOMA AL DIAGNSTICO

Sntomas y signos

Los fenmenos patolgicos, objetivos o subjetivos, que acompaan a la enfermedad, se les llaman sntomas (del griego, symptoma, del verbo sympipto: caer con, caer junto con otro). Sntomas son, pues, los fenmenos de la enfermedad, sus manifestaciones ostensibles, sus formas expresivas, como los llamaba Letamendi, al decir de Galeno, siguiendo como sombras a la enfermedad. Los sntomas accesibles tan solo al examen introspectivo del enfermo, se llaman sntomas subjetivos; en tanto que los que pueden encontrarse por la observacin mdica reciben el nombre de sntomas objetivos. Debemos advertir, ahora, que si los sntomas son los signos ms importantes reveladores de la enfermedad, no son sin embargo los nicos, porque signos son tambin, por ejemplo, la causa o el curso de la enfermedad, la edad y la raza del enfermo, el lugar de su procedencia, su alimentacin, etc.; y es que signo (del latn signum: seal, indicio) en patologa, para nosotros, es todo fenmeno que pueda constituir una seal o indicio de enfermedad. En el signo, hay, pues, un juicio, un trabajo mental. El sntoma se convierte en signo cuando nosotros le conferimos un valor revelador de determinada enfermedad. Igualmente, se convierte en signo un dato personal del sujeto, una circunstancia ambiental, que el mdico valora como expresin de un proceso morboso cualquiera. El concepto de signo es, pues, ms amplio y comprensivo que el de sntoma. Por eso, segn Fernel, podemos decir que todo sntoma puede ser signo, pero no todo signo es sntoma. Uno de los objetivos de los mdicos, es el tratamiento de los enfermos, para conseguirlo se vale del diagnstico, es decir de las conclusiones obtenidas a partir de los elementos semiolgicos de la enfermedad, los cuales sirven para realizar el tratamiento y emitir un pronstico. El camino hacia el diagnstico mdico parte del reconocimiento de los elementos semiolgicos de la enfermedad, o sea de sus sntomas y signos, los cuales comprenden:

Sntomas anamnsicos, que pueden ser: Percibidos subjetivamente por el paciente enfermo y explicados al mdico Observado por los familiares o acompaante a travs de juicios objetivos o subjetivos Captados por el mdico en el curso de la anamnesis. Signos directamente demostrables: Reconocidos en el curso de la exploracin como hallazgos clnicos Obtenidos a travs del anlisis de laboratorio y de exmenes mediante aparatos tcnicos.

Todo diagnstico posee las siguientes caractersticas:

Esta condicionado por el nivel actual de las ciencias mdicas. Dependen del raciocinio lgico y experiencia del mdico. Viene propiciado por los medios tcnicos auxiliares disponibles. Se hallan intensamente influidos por el factor tiempo, en los casos urgentes, apremia para una rpida comprensin de la enfermedad y un tratamiento de emergencia, y en otros permite un prolongado estudio del paciente.

Herramientas diagnsticas

Sntomas: Son las experiencias subjetivas negativas fsicas que refiere el paciente, recogidas por el mdico en la anamnesis durante la entrevista clnica, con un lenguaje mdico, es decir comprensible para todos los mdicos. Por ejemplo, los pacientes a la sensacin de falta de aire o percepcin incmoda y desagradable en la respiracin (disnea), lo llaman ahogo, angustia, fatiga, cansancio fcil... Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el mdico observando al paciente, por ejemplo la taquipnea a ms de 30 respiraciones por minuto. Exploracin fsica: Consiste en diversas maniobras que realiza el mdico sobre el paciente, siendo las principales la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, con las que se obtienen signos clnicos ms especficos.

Todos los sntomas referidos en la anamnesis y los signos objetivados en la exploracin fsica, son anotados en la historia clnica del paciente. Generalmente, los signos y sntomas definen un sndrome que puede estar ocasionado por varias enfermedades. El mdico debe formular una hiptesis sobre las enfermedades que pueden estar ocasionando el sndrome y para comprobar la certeza de la hiptesis solicita exploraciones complementarias. Tipos de exploraciones complementarias Las exploraciones complementarias confirman o descartan una enfermedad en concreto, antes de iniciar un tratamiento. A veces no ofrecen ningn tipo de informacin til, sobre todo cuando se solicitan sin ningn tipo de criterio o no existe un diagnstico diferencial.

Pruebas de laboratorio: Consiste en el anlisis, generalmente bioqumico de diferentes lquidos corporales, siendo el ms comn la sangre. Tcnicas de diagnstico por imagen: Como la ecografa, la radiografa simple, la tomografa axial computarizada (TAC), la resonancia magntica (RMN). Tcnicas endoscpicas: Fibrobroncoscopia Colonoscopia Gastroscopia Colposcopia Videotoracoscopia Laringosocopia Biopsia.

Se habla de diagnstico auxiliar o paraclnico al conseguido a travs de exmenes de laboratorio o aparatos de rayos X, electrocardigrafos (ECG) y electroencefalgrafo (EEG). A menudo los datos semiolgicos son complejos, mltiples y pueden pertenecer a varias enfermedades. Por ello exigen una cuidadosa ponderacin, llamada DIAGNSTICO DIFERENCIAL, el cual es definido como: un proceso cclico con metodologa cientfica, que pone en consideracin todas las posibles causas antes del diagnstico definitivo, cuantificando y cualificando, con influencia en todas las reas de la prctica medica. Se calcula que en la actualidad ms de 30 000 cuadros nosolgicos diferenciados, masa de conocimientos imposible de ser retenida en la memoria del mdico, en condiciones de ser aplicada en cada caso en particular. Adems, todo mdico se pregunta alguna vez si en las

condiciones actuales de la medicina sigue siendo posible emitir diagnsticos acertados y completos, en virtud de los factores siguientes:

Aumento incesante del nmero de enfermedades perfectamente definidas en los aspectos etiolgicos y patognicos, cuyas caractersticas diferenciales no siempre son captadas con claridad en el reducido marco de la prctica, por la prisa y premura de tiempo en que se desenvuelve el quehacer mdico, o que por falta de mediso auxiliares tcnicos se presentan con perfiles disimulados. Nmero elevadisimo de sndromes en constante progresin que en cada nueva edicin del Diccionario de Sndromes Clnicos aparecen aumentados a la escala de las centenas o millares. Elevado nmero de enfermedades exticas que por las facilidades de los viajes y acortamiento de las distancias desde su anterior presencia en los tratados de enfermedades tropicales han pasado a figurar tambin en los manuales corrientes de los pases occidentales.

Sin embargo, debe pensarse que hace ms de cien aos el mdico, en el fondo, no tena ms facilidades que ahora. As no faltaban, como en la actualidad, la pltora de sinnimos y epnimos aplicados a una misma enfermedad, de mtodos exploratorios y, por consiguiente, de la necesidad de establecer el DIAGNSTICO DIFERENCIAL a travs de diversas tcnicas. Tambin entonces existan diversos sistemas doctrinales, as como conceptos fisiopatolgicos defectuosos, falsos o desorientadores, que cerraban el paso por muchas rutas diagnsticas y que hoy podemos recorrer con facilidad, al haber desaparecido aquellos obstculos. Por consiguiente, cabe deducir, que, en todo tiempo, el diagnstico directo y el diagnstico diferencial han sido difciles y han exigido grandes esfuerzos para profundizar en su esclarecimiento. El mdico siempre ha tenido que afrontar con mxima tensin sus problemas diagnsticos, a veces agobiantes, provisto de su arsenal diagnstico contemporneo, para abrirse paso entre la multiplicidad de posibilidades creadas por la accin de la enfermedad en el organismo humano. En ltimo trmino la actitud personal del mdico, su actuacin cientfico profesional, en todas las pocas, estn vinculadas al modo de enfocar y resolver el problema con sus conocimientos y posibilidades tcnicas. SNDROME El trmino sndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se defini tradicionalmente como un estado patolgico asociado a una serie de sntomas simultneos, generalmente tres o ms. La utilizacin de la palabra sola tener un carcter provisional, con la esperanza de que una vez confirmado ese estado, se remplazara por un trmino ms preciso. Es una de las palabras ms antiguas que con mayor frecuencia se ha utilizado y mal empleado en el vocabulario mdico moderno. El significado de sndrome sigui siendo en gran medida el mismo desde los tiempos de Hipcrates hasta bien avanzado el siglo XVII, cuando Thomas Sydenham lleg a la conclusin de que sndrome y enfermedad eran sinnimos, y la primera de estas palabras desapareci virtualmente de la literatura durante casi dos siglos por considerarse una denominacin superflua. A finales del siglo XIX se produjo un redescubrimiento del trmino, al comprobarse que los mtodos existentes para designar los estados patolgicos mediante la combinacin de los nombres de los rganos afectados con prefijos y sufijos apropia dos resultaban inadecuados para enfrentar trastornos complejos como anomalas mltiples, problemas con el metabolismo y trastornos que abarcan a varios sistemas u rganos.

Esto no quiere decir que todos los mdicos del siglo XX aceptaron el trmino sndrome. La apata hacia el trmino se aprecia perfectamente en el Index-Catalogue of the Library of Surgeon General's Office (Catlogo de materias de la biblioteca de la oficina del director de servicios de salud), que ni siquiera reconoce el concepto en su primera coleccin de 1893. En la segunda coleccin de 1912 slo se menciona cinco veces con el ttulo de SINDROME. En la tercera coleccin de 1932 todas las entradas de la palabra sndrome se remitan a conceptos no relacionados con el trmino. As mismo, en la primera edicin de The American Medical Dictionary de Dorland (1900) se enumeran solamente treinta y dos sndromes. No obstante, con el tiempo, la palabra pas gradualmente a ser un trmino aceptado, particularmente til para designar cuadros clnicos recientemente descritos que se caracterizaban por presentar sntomas mltiples aparentemente no relacionados que se producen en grupos. A mediados del siglo XX varios acontecimientos modificaron drsticamente el significado y uso del trmino, como por ejemplo, la acumulacin excesiva de sndromes con los nombres de algunos mdicos, las dificultades para diferenciar sndromes con el nombre de diferentes personas que tenan los mismos apellidos, y el argumento de que los trminos descriptivos son superiores a los basados en la eponimia. Los redactores de algunas revistas importantes hicieron campaa para remplazar la prctica de designar los sndromes con los nombres de mdicos, que haban sido los primeros en describirlos, por la de denominarlos de forma descriptiva. La mayora de los argumentos opuestos a la eponimia estaban bien fundamentados. Por ejemplo, existen ms de quince denominaciones basadas en la eponimia atribuidas a Fanconi, y, por lo menos, trece atribuidas a Smith, quienes describieron por separado sndromes diferentes y completamente no relacionados. De esta forma, pierden prcticamente todo el sentido los epnimos de sndrome de Fanconi y sndrome de Smith. Se ha criticado tambin el empleo de la forma posesiva en los nombres epnimos ya existentes, y se ha indicado que la forma nominativa es ms apropiada. El intento de sustituir los epnimos por denominaciones descriptivas de los sndromes ha trado como resultado una reduccin significativa de la cantidad de sndromes nuevos designados con los nombres de los mdicos; no obstante, ese esfuerzo se ha visto contrarrestado con la creacin de nuevas clases de epnimos, segn los cuales prcticamente cualquier nombre propio puede ser un candidato potencial para la denominacin del sndrome basada en la eponimia: por ejemplo, los apellidos de pacientes (ya sea completo o abreviado, como el sndrome Johnie McL, el sndrome G, o sndrome de Pascuas); temas de pinturas (sndrome Mona Lisa); personalidades (sndrome Lou Gehrig); lugares geogrficos (sndrome Tangier); instituciones (sndrome de Floating Harbor) y de personajes bblicos (sndrome de Job), histricos (sndrome de Digenes) y literarios (sndrome de Rip Van Winkle). Con todo, la mayora de los autores lograron designar con nombres descriptivos apropiados los sndromes recientemente observados, como por ejemplo el sndrome de la ataxiatelangiectasia, el sndrome del oto-palato-digital, el sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otros. Los sndromes que resultaban demasiado complejos o que contenan demasiados elementos para incorporarlos en denominaciones de una longitud aceptable se identificaban mediante la creacin de iniciales y siglas a veces ingeniosas, como el Sndrome de Lentiginosis-anomalas Electrocardiogrficas-hipertelorismo Ocularestenosis Pulmonar-anomalas de los genitales-Retraso en el crecimiento- Deficiencia auditiva sensorineural (sndrome LEOPARD). Ampliar el significado de la palabra sndrome fue otra de las etapas de la evolucin del trmino que tuvo una influencia muy profunda en la manera en que ahora se utiliza. Su

definicin originalmente estrecha (estado caracterizado por un conjunto especfico de sntomas y signos) se ampli para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (caractersticas del sndrome?) de enfermedades ya designadas, donde casos muy conocidos, como la malaria y la tuberculosis, pasaron a ser el sndrome de la malaria y el sndrome de la tuberculosis, respectivamente. Esta prctica, que en sus inicios se observ fundamentalmente en la literatura rusa de la posguerra, se lleg a utilizar gradualmente en la mayora de las publicaciones mdicas a escala mundial. En una ulterior ampliacin del alcance del trmino, sndrome se suele utilizar ahora como sinnimo de una amplia diversidad de trminos, entre los que se incluyen enfermedad, complejo de sntomas, signo, manifestacin y asociacin. Cuando se utiliza solamente para denotar cuadros clnicos especficos, el trmino sndrome tambin se aplica con frecuencia como concepto para describir grupos de enfermedades similares o conexas; por ejemplo, el sndrome mielodisplstico representa una clase amplia de citopenias, y el sndrome del dolor de cabeza no es un sndrome en el sentido tradicional, sino ms bien un conjunto amplio de enfermedades neurolgicas que incluyen la cabeza, el cuello y la garganta que tienen, en otro respecto, poco en comn. En definitiva, sndrome, de su funcin tradicional como trmino exclusivamente mdico, se convirti en una palabra para todo uso que denota todo aquello que sea extrao, fuera de lo comn, o humorstico ya sea desde el punto de vista mdico, de la conducta, social o cultural. En la actualidad entendemos por sndrome un grupo de sntomas y signos que se presentan formando un conjunto clnico que le da individualidad, pero que puede obedecer a mltiples causas. Por ejemplo el sndrome ictrico, el sndrome hemoltico, etctera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosolgica en la cual el conjunto sintomtico se debe a una sola causa. Un paso importante para el diagnstico es qu sntoma o sndrome se escoger para realizar el ejercicio diagnstico. Se seleccionar el de mayor jerarqua o personalidad en el cuadro clnico del enfermo que no siempre coincide con su queja principal. Evidentemente que en un paciente con decaimiento, pero que tiene un sangramiento digestivo, utilizamos el sangramiento digestivo y no la astenia para realizar el ejercicio diagnstico. Cuando es un sntoma o signo aislado lo que presenta el paciente, siempre el proceso del diagnstico ser ms difcil, pero tambin encontraremos otros elementos que nos faciliten la tarea. Por ejemplo, si tenemos un paciente en que el nico hallazgo es una hemoptisis, el considerar su edad, sexo, antecedentes de fumador, de tuberculosis personal o familiar o de bronquiectasias, etc., nos ayudar grandemente en el diagnstico. En estos casos en que no podemos definir un sndrome, un enfoque ordenado del sntoma y antecedentes al signo y a los hallazgos de laboratorio, nos llevar al diagnstico. Cuando construimos un sndrome debemos agrupar en l la mayor cantidad de sntomas y signos que presente el paciente. Si vemos un enfermo con disnea de esfuerzo, taquicardia, un soplo sistlico en foco mitral, crepitantes en las bases pulmonares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas en miembros inferiores, no debemos plantear un sndrome respiratorio, cardiovascular, tumoral e hidropgeno, sino un sndrome de insuficiencia cardiaca congestiva que los engloba a todos. Recordemos tambin que los sndromes respiratorio y cardiovascular no existen. Mientras ms especfico sea el sndrome, menos posibilidades diagnsticas estaremos obligados a considerar. El paciente puede presentar varios sndromes, y en este caso seleccionar para su anlisis el ms importante. Algunos autores han clasificado los sndromes en "duros" y "blandos" de acuerdo con su valor diagnstico. Evidentemente que los sndromes "duros" son los ms importantes.

DIAGNSTICO El diagnstico es una de las tareas fundamentales de los mdicos y la base para una teraputica eficaz. En s mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo sealan como la parte ms importante del trabajo mdico, pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades cuando se explica y se ensea cmo realizarlo. Se ha planteado que "en los programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cmo se efecta el razonamiento diagnstico y los estudiantes lo aprenden empricamente vindolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores." Como el diagnstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo mdico. Al diagnstico debemos dedicarle nuestros esfuerzos y ser tanto mejor mdico quien est ms apto para realizarlo y posea los recursos tcnicos de que disponemos para ello. Etimolgicamente la palabra diagnstico proviene del adjetivo griego diagnostikos que quiere decir capaz de conocer y ste del verbo diagnostiko que significa reconocer, conocer enteramente. El Diccionario Enciclopdico de la Unin Tipogrfica Editorial Hispano Americana define la diagnosis como el estudio o proceso encaminado a identificar una enfermedad mediante la observacin de sus sntomas y signos. Comprende el conjunto de mtodos y procedimientos de que se vale el mdico para reconocer la naturaleza del mal, entre otros, la inspeccin, la auscultacin, palpacin, la percusin, los diversos anlisis y prueba de laboratorio, el examen radiolgico, etc. Por lo que se admite al diagnstico mdico como "el proceso cognoscitivo que desarrolla el mdico, con el objetivo de identificar la entidad o entidades nosolgicas que tiene el paciente," o la identificacin de componentes y relaciones esenciales del proceso saludenfermedad. En el caso del diagnstico mdico, ste es siempre individual. Es el proceso que partiendo de los sntomas y signos obtenidos, se desarrolla a travs de la interpretacin del pensamiento terico y se comprueba con los exmenes complementarios y se resuelve con la teraputica empleada. El diagnstico clnico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lgica, es decir, el anlisis y la sntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clnica, exploracin fsica y exploraciones complementarias. El diagnstico mdico establece a partir de sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona. Generalmente una enfermedad no est relacionada de una forma biunvoca con un sntoma, es decir, un sntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada sntoma o hallazgo en una exploracin presenta una probabilidad de aparicin en cada enfermedad. El teorema de Bayes ayuda al diagnstico de una enfermedad a partir de los sntomas y otros hallazgos que presenta el paciente si las enfermedades son mutuamente excluyentes, se conoce sus prevalencias y la frecuencia de aparicin de cada sntoma en cada enfermedad. Segn la prevalencia de cada enfermedad en cada poblacin, un mismo conjunto de sntomas o sndrome puede producir un diagnstico diferente en cada poblacin, es decir, cada sndrome puede estar producido por una enfermedad diferente en cada poblacin.

El diagnstico clnico debe rebasar los lmites biologicistas, no reducir los conocimientos acerca del objeto (paciente) a signos y sntomas, sino que stos son parte de un todo: el hombre. De esta manera el principio sistmico del conocimiento se pone de manifiesto al comprender la dialctica de lo singular especfico (cuadro clnico) con lo general hombre social que tiene los signos y sntomas. El diagnstico mdico tiene como punto de partida a los hechos. Los mismos constituyen aquellos datos que son considerados de inters y se caracterizan por ser objetivos."La acumulacin y elaboracin de datos empricos constituye la etapa inicial del conocimiento, por lo que resultan importantes en la investigacin mdica. Concluir un diagnstico quiere decir:

Conceptualizar esa entidad nosolgica que tiene el paciente. Por ejemplo, esplenomegalia, identificamos de manera inmediata crecimiento del tamao del bazo, independientemente de los mecanismos fisiopatolgicos o lesiones causales que lo determinen. En esta determinacin el pensamiento se mueve de lo general a lo particular de manera inductiva. Este mtodo posibilita la obtencin de ms conocimientos a partir de los datos que se poseen con antelacin y que se han convertido en su premisa. Emitir juicios, razonamientos, acerca de la entidad nosolgica, quiere decir, determinar, explicar y fundamentar, as como establecer la teraputica al respecto. Este momento es posible slo con la utilizacin del mtodo deductivo, es decir, mover el pensamiento de lo particular a lo general, al describir en detalle el cuadro clnico y plantear su posible solucin.

El diagnstico mdico es, sin dudas, un conocimiento, concluirlo es el objetivo y fin del conocimiento mdico, pero ste es al mismo tiempo absoluto y relativo, y lo es por ser un conocimiento que se desarrolla constantemente y nuevos hechos y concepciones pueden determinar el paso a uno nuevo, ms acabado, superior cualitativamente, de esta forma aseveramos la tesis de Lenin de que nuestros conocimientos no son acabados, ni dados de una vez y por toda. Todo lo dicho encuentra su concrecin en los pasos que caracterizan al diagnstico mdico:

Tiene como referencia inicial una teora y un sndrome concreto. A partir de la teora y el sndrome se establece una hiptesis emprica-primaria, constituida por la entidad nosolgica y ciertas tcnicas y procedimientos que se aplican. Los resultados de las tcnicas y procedimientos permiten una precisin de la hiptesis primaria que se transforma en hiptesis secundaria al incluir tambin una propuesta de tratamiento. Una prctica de la hiptesis que se manifiesta por los resultados del tratamiento. El diagnstico de la medicina cientfica, por tanto, no es concluyente hasta que se ha producido la verificacin. No significa que se trata de un nuevo conocimiento, sino de un dato a partir del cual se puede plantear una nueva hiptesis emprica o terica.

En la aplicacin del mtodo clnico es necesario los siguientes pasos que dan validez a lo antes expresado:

Plantear el problema y estudiarlo por la observacin, descripcin y clasificacin. Establecer la hiptesis (diagnstico presuntivo).

Comprobar la hiptesis. Revisar y replantear el problema (formular el diagnstico mdico).

Para el razonamiento diagnstico se deben tener en cuenta los siguientes principios:

Hacer un resumen objetivo del caso. Ordenar la informacin. Jerarquizar los sntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatologa de la enfermedad, potencial gravedad, etctera. Agrupar los sntomas y signos encontrados. Distinguir entre sndromes "duros" y "blandos". No hipertrofiar el diagnstico con la creacin de sndromes artificiales. Ir del sntoma y signo al sndrome, la nosologa y la etiologa. Tener una visin holstica evitando el reduccionismo. Existen enfermos, no enfermedades.

Para plantear el diagnstico provisional podemos servirnos de distintos procedimientos, que pueden ser reducidos a cuatro principales: 1.- Diagnstico por comparacin. Cuando unimos los sntomas y signos del paciente construyendo un sndrome, pesquisamos todas las enfermedades en que este se pueda presentar (sus causas), y hacemos el diagnstico comparando el cuadro clnico que presenta el paciente con el de estas enfermedades: qu tiene o qu no tiene de una o de otra, cules son las diferencias y semejanzas con cada afeccin, a cul se parece ms el cuadro del paciente y a cules menos. Es conveniente sealar que el paciente -aunque tenga una enfermedad- no precisa tener todos los sntomas y signos de la afeccin, y que otras enfermedades pueden tener sntomas y signos similares a los del paciente. El diagnstico se realiza por la mayor semejanza del cuadro clnico del paciente con el descrito para determinada enfermedad. El diagnstico adquiere una mayor validez cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra enfermedad (diagnstico diferencial), basado en las diferencias del caso del paciente y todos los otros casos posibles. El diagnstico por comparacin es el que ms se ha usado en la prctica mdica tradicional. La comparacin del cuadro clnico del paciente, con el descrito para la enfermedad analizada en los libros de texto o el que recordamos de otros pacientes similares, est siempre presente en el ejercicio del diagnstico. 2.- Diagnstico por intuicin. Aqu el diagnstico se realiza por el reconocimiento de patrones. Generalmente se hace en pacientes que tienen facies, manos, voz, caractersticas de la piel, o cualquier otro elemento que pueda identificarse por la observacin externa del caso y que sea especfico de una enfermedad. La experiencia previa (haber visto antes otro caso), el discernimiento, la capacidad de asociacin y la de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son requisitos para realizar este diagnstico.16 Aunque muy gratificante para el mdico que lo realiza, es raro en la prctica clnica. Ejemplos de este diagnstico son casos de acromegalia, hiper o hipotiroidismo, sndrome de Cushing, enfermedad de Parkinson, etc., en los que se puede identificar la afeccin de una ojeada. 3.- Diagnstico por raciocinio. Cuando el mdico, impedido de llegar a un diagnstico por los procedimientos anteriores, por no encontrar enfermedad alguna cuyo cuadro sintomtico corresponda al del enfermo, reflexiona sobre los sntomas presentes,

apoyndose en sus conocimientos de fisiologa y de anatoma patolgica, y concluye identificando un proceso nico que explique los trastornos existentes. Sera el mtodo a seguir en el estudio de un proceso patolgico desconocido, no descrito hasta esa fecha. 4.- Diagnstico por hiptesis o teraputico de Hufeland. No existe un diagnstico firme, sino una hiptesis que habr de ser confirmada o no por el curso ulterior de la enfermedad o la accin del tratamiento impuesto. Aunque condenado por la clnica clsica, -donde observamos que en muchos problemas que nos presentan nuestros pacientes, nunca se llega a un diagnstico definitivo o son autolimitados- tiene importancia, y muchas veces hay que utilizar el tiempo como recurso diagnstico, siempre y cuando se hayan descartado los procesos graves o aquellos en que una demora en el diagnstico pueda tener consecuencias desfavorables para el paciente. El diagnstico por hiptesis no puede ser ms que un diagnstico provisional . Y es que, en realidad, dadas las dificultades de la clnica, aun el diagnstico ms completo no es ms que una hiptesis diagnstica, eminentemente inestable, y segn Nieto Serrano, siempre se est formando el diagnstico mientras dura la enfermedad. DIFERENTES TIPOS DE DIAGNSTICO Diagnstico genrico. Determinar si el sujeto est o no enfermo. Pueden plantearse problemas de enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible simulacin y con las neurosis e histerias, que constituyen verdaderas enfermedades. Diagnstico nosolgico. Es la determinacin especfica de la enfermedad. Diagnstico etiolgico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el d. total de muchas enfermedades y para el tratamiento. Diagnstico patognico. Consigna los mecanismos que producen la enfermedad por la accin de las causas y la reaccin orgnica. Diagnstico lesional, anatmico o topogrfico. Es la localizacin e identificacin de las lesiones en los diferentes rganos y tejidos. Diagnstico sintomtico. Tiene por objeto identificar la enfermedad mediante los sntomas. Generalmente un sntoma aislado no da una indicacin precisa de la enfermedad, puesto que puede ser propio de muchas de ellas. Diagnstico sindrmico y funcional. Los sndromes son conjuntos de signos y sntomas con un desarrollo comn; p. ej., el sndrome ictrico (piel amarilla, orinas encendidas, heces decoloradas, etc.). Aunque en algunas ocasiones no se puede avanzar ms, permite un d. patognico parcial, pero que posibilite un tratamiento funcional. Diagnstico individual o clnico. Es el total emitido a partir del contraste de todos los antes mencionados y de las condiciones personales del enfermo. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el cuadro clnico, de manera que ste puede ser diferente aun cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere la mxima no hay enfermedades, sino enfermos. Diagnostico diferencial. Conocimiento al que se arriba despus de la evaluacin crtica comparativa de sus manifestaciones ms comunes con las de otras enfermedades. Diagnostico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basndose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen fsico. Diagnostico de certeza. Es el diagnostico confirmado a travs de la interpretacin y anlisis de mtodos complementarios.

En un diagnstico completo se deben hacer los siguientes diagnsticos parciales:

Diagnstico sindrmico o diagnstico fisiopatolgico. Diagnstico diferencial. Diagnstico anatmico. Diagnstico etiolgico. Diagnstico de la capacidad funcional.

Para ello podemos utilizar las tcnicas clnicas fundamentales: interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, ayudados por los procedimientos auxiliares, los instrumentales y los de laboratorio muchas veces tan imprescindibles como aquellas. El mejor mtodo de examen es el ms completo y ordenado. El mdico tiene el deber de hacer siempre un examen integral del enfermo, cualquiera que sea el sentido en que lo orienten los sntomas recogidos en el interrogatorio. Segn Araoz Alfaro, los errores diagnsticos dependen, en su mayora, de exmenes incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos, y en medicina no hay signos pequeos ni exmenes intiles. El mtodo clnico tradicional incluye una serie de pasos ordenados y sucesivos que empiezan con la formulacin del problema, luego la bsqueda de informacin mediante la anamnesis y el examen fsico, para continuar con la exposicin de la hiptesis diagnstica explicativa basada en la informacin obtenida del paciente, la cual es contrastada despus por la realizacin de exmenes complementarios o por la evolucin del caso. Por ltimo, sobreviene la comprobacin. En los momentos actuales, con el desarrollo impetuoso de la tecnologa, se ha producido una situacin en que no pocos mdicos y pacientes, han perdido la confianza en el interrogatorio, el examen fsico y el razonamiento mdico, y sobrevaloran el uso de la tecnologa en el diagnstico. Cada vez con mayor frecuencia, nos consultan pacientes para que interpretemos el resultado de exmenes complementarios, sin nosotros saber quin, ni por qu se los indicaron. No es raro, tampoco, encontrarse con el caso de que a una pequea anormalidad en un examen complementario se le da ms valor que al cuadro clnico del paciente. Los exmenes complementarios tienen un uso definido, y son solo un dato ms en la atencin al paciente, y como cualquier otro dato pueden no ser enteramente confiables. Adems, a medida de que se realizan ms exmenes complementarios en un paciente hay ms probabilidades de tener un resultado falso positivo. Hasta un estudio por imagen (que es lo ms objetivo que hay) puede perder su significado si se abstrae del contexto clnico del paciente. Piense solamente en un Rx de trax con una imagen que puede ser vista en mltiples procesos analizada sin conocer el cuadro clnico del paciente. Hasta el patlogo necesita datos clnicos para hacer diagnstico! La clnica debe decidir en el diagnstico. Recordemos siempre segn Sergent, que cada mtodo de examen tiene su lmite de sensibilidad, o sea, que cualquiera de ellos, el que pueda parecer menos exacto, es capaz de suministrar signos que ningn otro procedimiento, incluso los ms precisos, puede proporcionar. No hay diagnstico sin ciencia y arte mdicos en el ms amplio sentido de la palabra. Ciencia que se afianza en el conocimiento y arte que nace de la observacin y la prctica. Principios para el uso de exmenes complementarios:

Seleccin correcta de los exmenes (guiados por la clnica).

Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar nuestra conducta o alterar significativamente las probabilidades diagnsticas). Sopesar siempre los riesgos para el paciente (e informarle el examen que se va a hacer y los riesgos). Tener el consentimiento del paciente y sus familiares. Evitar la iatrogenia. Saber interpretar los exmenes. Integrarlos crticamente a la clnica del paciente (qu nos aportan y su relacin con el cuadro clnico). Aportar datos clnicos suficientes al indicar pruebas y exmenes. Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exmenes. Seguir una secuencia lgica al indicarlos. La incertidumbre existe en todas las investigaciones de laboratorio.

En la interrelacin de la clnica con los exmenes complementarios para el diagnstico, unas veces el peso mayor es la clnica, pero otras veces de la tecnologa. Por ejemplo:

En caso de angina de esfuerzo, el interrogatorio tiene la primaca. En un paciente con insuficiencia artica la auscultacin es decisiva. En el sndrome de Wolf-Parkinson-White el electrocardiograma es insustituible. En un caso de prolapso de la vlvula mitral, el ecocardiograma realiza el diagnstico. En la migraa el diagnstico es puramente clnico por interrogatorio. En un paciente con dolor intenso, hipersensibilidad y rigidez en los cuadrantes superiores del abdomen, la elevacin de los niveles sricos de amilasa puede ser el punto fundamental.

Muchos otros ejemplos pueden ser citados para demostrar la interrelacin armnica que debe existir entre la clnica y la tecnologa. Otro aspecto importante es el caso en que encontramos con un resultado anormal o inesperado (que no se corresponde con la clnica del paciente) en un examen. La conducta lgica ser, por supuesto, repetir el examen; en caso de que llegue normal, olvidarlo; si an estuviese anormal, pensar en un frmaco que el paciente estuviera tomando; si aun as permanece sin explicacin, pensar en un diagnstico diferencial para la anormalidad; y si fuera considerado indicar un levantamiento diagnstico despus de un anlisis cuidadoso de todos los aspectos de la situacin, inicie la investigacin. El uso de la tecnologa en el diagnstico tiene como indicaciones, reforzar una hiptesis diagnstica; para comprobar una hiptesis diagnstica; para excluir una enfermedad o reducir sus posibilidades; para pesquisar o rastrear enfermedades asintomticas, en este caso descubren o excluyen una enfermedad especfica; y no es menos cierto que algunas veces en el proceso del diagnstico hay exmenes que se indican para tranquilizar al paciente y/o al mdico. En el estudio del mtodo de examen que debe elegirse para llegar con ms seguridad a un diagnstico completo, deben recordarse los consejos de Robert Hutchinson:

No sea demasiado listo. No diagnostique rarezas. No est apurado. No decaiga en su inters por el diagnstico. No confunda un rtulo con un diagnstico. No diagnostique dos enfermedades simultneamente en el mismo paciente. No est demasiado seguro. No sea parcial ni tendencioso. No dude en revisar su diagnstico de tiempo en tiempo en un caso crnico.

ENFERMEDAD La enfermedad humana es el ncleo organizador de la Ciencia Mdica, pues gran parte del conocimiento mdico est orientado hacia la enfermedad y a su solucin. Por definicin, existe una sola enfermedad, pero la caracterizacin e identificacin de variados procesos y estados diferentes de la salud, ha llevado a la discriminacin de un universo de entidades distintas (entidades nosolgicas), muchas de ellas son entendidas estrictamente como enfermedades, pero otras no (cf. sndrome, entidad clnica y trastorno). De esta forma, las enfermedades y procesos sucedneos y anlogos, son entendidas como categoras determinadas por la mente humana. Estrictamente (dentro del campo mdico), las enfermedades son objeto de estudio de la Patologa (del griego pa???: afeccin, sufrimiento) que investiga las caractersticas propias de cada entidad, sus componentes y el proceso que desarrollan, en relacin con la evidencia morfofisiolgica que se imprime en la biologa del organismo enfermo. Sin embargo, es la Nosologa la disciplina encargada de gobernar la definicin y clasificacin de las diversas enfermedades segn una normativa basada en la caracterizacin e identificacin de los componentes y funciones que definen cada entidad nosolgica como algo nico y discernible del resto. As, son estudiadas en un contexto ms amplio, comparativo, y sistemtico, dentro de un esquema global de la patologa. El significado de conceptos como la enfermedad, la salud, la vida, etc. son definidos por cada individuo de una manera particular segn su propio entendimiento y vivencia de tales conceptos. Sin embargo, cabe sealar de manera generalizada, las variaciones semnticas de un trmino como enfermedad, que tiene varios sinnimos:

Patologa. Dolencia. Padecimiento. Mal. Dao. Anormalidad. Trastorno. Desorden. Desequilibrio.

Alteracin. Proceso mrbido.

La enfermedad es un proceso y el status consecuente de afeccin de un ser vivo, caracterizado por una alteracin de su estado ontolgico de salud. El estado y/o proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores, tanto intrnsecos como extrnsecos al organismo enfermo: estos factores se denominan noxas (del griego nsos: enfermedad, afeccin de la salud). La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biolgico y de las interacciones medioambientales y sociales. Generalmente, se entiende a la enfermedad como una entidad opuesta a la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteracin o desarmonizacin de un sistema a cualquier nivel (molecular, corporal, mental, emocional, espiritual, etc.) del estado fisiolgico y/o morfolgico considerados como normales, equilibrados o armnicos (cf. homeostasis). Hoy en da, se entiende ms la enfermedad como un estado en el que el funcionamiento fsico, emocional, intelectual, social, de desarrollo o espiritual de una persona est disminuido o alterado en comparacin con la experiencia previa. La enfermedad tiene un efecto multidimensional que afecta mltiples niveles fisiolgicos. La Organizacin Mundial de laSalud hace especial hincapi en los factores emocionales y sociales, y as lo hace constar en la CIE-10.

Metodologa para realizar la discusin diagnstica.

La discusin diagnstica es un tipo de actividad de educacin en el trabajo que posibilita el desarrollo del razonamiento lgico, a partir de un conjunto de datos como el examen fsico y el estudio de exmenes complementarios, que permiten llegar a un juicio diagnstico para establecer un plan teraputico o de cuidados y los juicios pronsticos o retroactivos correspondientes. Esta es la actividad fundamental del mtodo clnico o del proceso de atencin de enfermera y del mtodo epidemiolgico, aplicado a un paciente o una situacin de salud de tipo higinico epidemiolgico; pudiendo ser planificada con antelacin o sin previo aviso. El profesor debe entrenar al estudiante en las operaciones fundamentales, identificacin del fenmeno, establecimiento de una hiptesis, verificacin, modificacin o rechazo de la hiptesis diagnostica, por medio de las investigaciones adecuadas, revisin del cuadro clnicos original y establecimiento de un pronstico y de un plan teraputico o de cuidados. La discusin diagnostica tiene una funcin educadora extraordinaria, desarrollando habilidades fundamentales como:

Capacidad para efectuar un resumen de l a historia clnica Ir del resumen de la historia clnica a los diagnsticos de manera sistematizada y lgica para establecer los diagnsticos finales. Esto le permite al estudiante aprender el proceso de ir del conocimiento sensorial y concreto al pensamiento abstracto, al expresar inicialmente el agrupamiento sindrmico, y del planteamiento de algunos sndromes singulares o particulares a otros de mayor jerarqua. De igual forma lo general; del sntoma a la enfermedad. Aprender el proceso cognoscitivo de anlisis y sntesis que permite formular una o varias hiptesis diagnsticas.

Utilizacin de las leyes de la lgica para expresar adecuadamente la estructura del pensamiento. Aprender a jerarquizar la informacin realizando el anlisis por el aspecto fundamental y no por uno de carcter accesorio. Aprender a incluir o interrelacionar los elementos psicolgicos y sociales junto a los biolgicos para la valoracin integral del enfermo Proponer un programa racional y lgico de investigaciones paraclnicas a realizar. Efectuar la explicacin fisiopatolgica de los fenmenos, integrando los conocimientos clnicos a los de las ciencias bsicas biomdicas. Evaluar la teraputica Desarrollar los mtodos de la exposicin oral y de la discusin grupal con modestia, reconociendo franca, sana y cientficamente sus errores.

La discusin diagnstica se realiza en salas de hospitalizacin, aulas, policlnicos, clnicas estomatolgicas, consultorios del mdico de la familia, en ella participa la pirmide docente. Modalidades de la discusin diagnstica

Reunin clnico radiolgica. Reunin clnico patolgica. Reunin de piezas anatmicas macroscpicas (pieza fresca) Reunin clnico epidemiolgica. Reunin clnico farmacolgica.

La reunin clnico patolgica se realiza bajo la direccin de un profesor de Anatoma Patolgica o de la asignatura rectora, y da respuesta a los objetivos instructivos de la estancia, previamente establecidos. Se realiza el diagnstico y anlisis de la evolucin clnica y teraputica seguida con un paciente y los resultados obtenidos en los estudios anatomopatolgicos diagnsticos, lo cual permite la imprescindible retroalimentacin al pensamiento clnico. Se puede discutir una caso estudiado postmorten o por biopsia. Constituye el mtodo ms objetivo para el diagnstico de una enfermedad. En la reunin clnico-patolgica los profesores de las diferentes disciplinas, en una forma integrada, discuten una historia clnica con los estudiantes, haciendo nfasis especial en los mecanismos fisiopatolgicos. Los profesores deben recordar que no se trata de una conferencia y que la participacin fundamental es la de los estudiantes, los internos y los residentes. Es necesario que se de a esta actividad todo el rigor y el valor cientfico que tiene, por lo cual en su desarrollo deben participar el personal ms calificado. Igualmente se requiere una cuidadosa preparacin de esta actividad con el fin de unificar criterios y acordar entre los departamentos y servicios participantes la estrategia a seguir en cada discusin. En la historia clnica deben estar integrados los aspectos biosico-sociales. En la discusin debe comenzarse por los diagnsticos sindrmicos y despus los restantes diagnsticos. El resumen de la historia clnica debe presentarse por el interno. Es preferido que las ilustraciones que se lleven sean referentes al caso que se discute y que el diagnstico definitivo se confirme por exmenes paraclnicos que no ofrezcan dudas y los hallazgos anatomopatolgicos.

Las reuniones clnico-patolgicas institucionales que se realizan formalmente en los hospitales solo para el personal mdico, tiene otra metodologa, aunque en lneas generales cumplen los mismos objetivos. La reunin de piezas anatmicas macroscpicas (piezas frescas) es una variante de la reunin clnico-patolgica que realiza en la morgue o locales aledaos, en la cual se analiza la evolucin clnica y teraputica de uno o ms pacientes recientemente fallecidos, correlacionndose el diagnstico y tratamiento, con los hallazgos anatomopatolgicos macroscpicos. La evaluacin de este tipo de enfermedad debe incluir la habilidad del estudiante para emplear los procedimientos lgicos del pensamiento cientfico y no limitarse a los diagnsticos finales. Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT, salas o servicios. Se desarrollarn en el horario de las tardes y con una frecuencia al menos semanal para cada GBT. Previo a la reunin deben ser resumidas las historias clnicas por el GBT que atendi al paciente, la cual ser expuesta por el interno en la reunin. A continuacin se harn los planteamientos diagnsticos por orden jerrquico y de forma breve, para que no se convierta en una reunin clnico-patolgica, y finalmente el patlogo mostrar las piezas anatmicas y realizar la correlacin clnico-patolgica. Deben participar profesores, especialistas y residentes de distintas especialidades y si existieran estudios radiolgicos llevarlos a la reunin. La reunin clnico-radiolgica se realiza bajo la direccin de un profesor de imagenologa o de la asignatura rectora, que da respuestas a objetivos instructivos de la estancia, previamente establecidos. Su objetivo es correlacionar el cuadro clnico del paciente con los hallazgos imagenolgicos de manera integral, valorando los resultados obtenidos y la conducta a seguir con el paciente. Durante esta actividad se pueden analizar pacientes ambulatorios y especializados. Deben ser llevados los resmenes de las historias clnicas de los pacientes por el GBT y a continuacin mostrar los estudios. Esta reunin tambin se puede efectuar en forma de museos o talleres, donde la entrega al estudiante un caso problema y los estudios imagenolgicos y despus se analiza con los grupos de estudiantes y el profesor. Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT, salas o servicios. Se desarrollarn en el horario de las tardes y con una frecuencia al menos semanal para cada GBT. La reunin clnico-epidemiolgica se realiza bajo la direccin de los profesores de Higiene y Epidemiologa, Medicina Interna, Pediatra y Medicina Integral. Cumple objetivos de razonamiento clnico-epidemiolgico y la interaccin del hombre y la sociedad. Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT, salas o servicios. Se desarrollarn en el horario de las tardes y con una frecuencia quincenal o mensual para cada GBT. En estas reuniones pueden discutirse casos reales o simulados, debindose hacer nfasis en los factores ambientales y analizar las afecciones de mayor importancia en el pas que desde el punto de vista higinico-epidemiolgico enfrentarn los estudiantes en los consultorios. La reunin clnico-farmacolgica se realiza bajo la direccin conjunta de profesores de farmacologa y Medicina Interna o Pediatra y da respuesta a los objetivos instructivos de las asignaturas, garantizando la integralidad del conocimiento teraputico.

Los estudiantes de forma integrada ejecutan bajo la direccin de los profesores la historia clnica de uno o varios pacientes, haciendo nfasis especial en el uso y abuso de los medicamentos utilizados, las interacciones medicamentosas y la psicologa empleada. Es necesario explorar durante el desarrollo de la actividad todas las situaciones problemitas que se pudieran presentar y que contraindicara la utilizacin de los medicamentos objetos de la discusin. El resumen de la historia cnica debe presentarse por un estudiante previamente seleccionado, aunque en el desarrollo de la actividad debe garantizarse la participacin del resto de los integrantes del GBT. Se realizar la discusin diagnstica, comenzndose por el Sindrmico, y despus contra los anlisis en la teraputica medicamentosa. Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT, salas o servicios. Se desarrollarn e el horario de las tardes y con una frecuencia al menos semanal durante la estancia de Medicina Interna y Pediatra. En cualquiera de sus modalidades se ejecutan un conjunto de operaciones que establecen la lgica algortmica que desarrolla la habilidad de:

Identificar el fenmeno (problema). Elaborar una hiptesis. Verificar, modificar o rechazar dicha hiptesis (mediante las investigaciones adecuadas). Revisar el cuadro clnico original. Establecer el pronstico y el plan teraputico o de cuidados.

Como puede observarse, se han utilizado en la denominacin de estas operaciones infinitivos de verbos que expresan claramente qu es lo que debe hacer el estudiante y qu acciones desarrolla el profesor que definen modos de actuacin del futuro profesional. Este conjunto de operaciones nos lleva a desarrollar en nuestros estudiantes habilidades relacionadas con la aplicacin del mtodo clnico para establecer juicios diagnsticos, planes teraputicos o de cuidados y los pronsticos correspondientes. Como toda actividad docente requiere de una organizacin que pedaggicamente de respuesta a su carcter desarrollador, es por ello que definimos las siguientes etapas en su ejecucin: I. Esta etapa contempla el trabajo independiente (previamente orientado) que debe realizar el estudiante, que consiste en la confeccin de la historia clnica de un paciente o la historia de salud de un individuo sano, familia o colectividad, el estudio que debe hacer de dicha historia, lo que de hecho lo prepara para presentar el caso en la discusin diagnstica. Lo ms importante de esta etapa es la orientacin al estudiante de la actividad que debe desarrollar, sensibilizndolo con el grado de responsabilidad que asume dado que de la calidad de su preparacin depende el xito de la discusin. Como puede observarse, junto a los conocimientos y habilidades aparecen otros aspectos relacionados con el desarrollo de la personalidad del futuro profesional que estn relacionados con: la cientificidad, seriedad, responsabilidad, con que asume la tarea docente. Durante esta etapa se compulsa al estudiante hacia la bsqueda de informacin, la consulta bibliogrfica, a la utilizacin de conocimientos precedentes en la solucin del problema y nos permite cumplir con los principios pedaggicos.

II. En ella se procede a la presentacin del caso por el estudiante, se da lectura a la historia clnica evaluando los datos positivos y negativos, y a partir de los hallazgos su criterio acerca del diagnstico, plan teraputico, de cuidados y juicios pronsticos. Este momento es de vital importancia para el desarrollo de habilidades comunicativas, no solo por parte del estudiante sino por el resto de los compaeros que deben escuchar, interpretar sus criterios, etc. Reviste especial importancia la corroboracin de los mencionados hallazgos por parte de los residentes, especialistas y el profesor responsable de la discusin, la que debe hacerse previamente si es una discusin formal o en el momento de realizarse el pase de visita o guardia mdica. El paciente estar presente para proceder al interrogatorio, examen fsico y se prescinde de su presencia cuando se inicia la discusin, lo que explcitamente conlleva a una conducta tica. III. con:

En esta etapa de discusin se ejecuta la misma conciliando los aspectos relacionados El diagnstico sindrmico. El diagnstico nosolgico. El diagnstico etiolgico. El diagnstico diferencial.

Los que permitirn establecer una conducta y un juicio pronstico. Para la ejecucin de la discusin se establece un orden que responde a la existencia de la pirmide docente y que parte de:

El estudiante responsable de la presentacin. Los estudiantes de la estancia. Los internos. Los residentes (por aos). Los especialistas. El profesor, quien hace las conclusiones, que estarn basadas en los aciertos, errores, ratifica la conducta o dicta una nueva, enfatiza en los aspectos clnicos, biolgicos, psicolgicos, epidemiolgicos y sociales y todos estos criterios que concluyen el anlisis quedarn recogidos en la historia clnica.

Cuando por determinadas razones no est completa la pirmide, (Ejemplo no hay residentes) se mantiene el orden planteado para la discusin. IV. Una ltima etapa no menos importante es la evaluacin que har el docente del desarrollo de la discusin; en ella no se evala solo al estudiante que presenta el caso, sino a todos aquellos que participan y que con sus aportes permiten llegar a conclusiones. El profesor, auxiliado por los especialistas y residentes del GBT ser responsable de comprobar previamente los hallazgos clnicos pertinentes si se trata de una presentacin formal, o en el momento si la discusin diagnostica se hace durante el paso de visita o en la guardia mdica. Si analizamos el desarrollo de esta actividad, vemos que en ella se da cumplimiento a un conjunto de eslabones o etapas que caracterizan el proceso docente: motivacin,

comprensin de los conocimientos, su sistematizacin, dominio y evaluacin de los mismos. La motivacin se garantiza cuando el estudiante es impuesto previamente de la tarea docente que le corresponde para ejecutar la discusin, el planteamiento del problema al cual debe dar solucin y la conducta que debe asumir en ella. La comprensin, sistematizacin y dominio de los conocimientos estn presentes desde la preparacin del estudiante hasta la ejecucin de la discusin, momentos en que se pone de manifiesto su desempeo para dar solucin al problema planteado.

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