CONSOLIDANDO A REDE DE ATENO S CONDIES CRNICAS: EXPERINCIA DA REDE HIPERDIA DE MINAS GERAIS

Ailton Cezrio Alves Jnior INOVAO NA GESTO DO SUS: EXPERINCIAS LOCAIS

CONSOLIDANDO A REDE DE ATENO S CONDIES CRNICAS: EXPERINCIA DA REDE HIPERDIA DE MINAS GERAIS
Ailton Cezrio Alves Jnior

Braslia-DF 2011

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Inovao na Gesto do SUS: Experincias Locais

Este texto faz parte de uma nova linha de produo no mbito da gesto do conhecimento e produo de evidncia para a gesto, coordenado pela OPAS/OMS Brasil com a parceria do Ministrio da Sade, Conass e Conasems. A linha Inovao na Gesto do SUS tem como objetivo contribuir para a divulgao e valorizao das prticas inovadoras desenvolvidas pelos gestores do SUS, com foco em solues prticas e instrumentos inovadores, visando transformar o conhecimento tcito em explcito. A idia produzir e disseminar conhecimentos e, no somente, introduzir tecnologias j validadas empiricamente. Introduzir novas prticas, instrumentos e novas maneiras de realizar a ateno sade, de forma mais integrada, eficiente e equitativa. Isso o significado da inovao na gesto em sade: promover mudanas que resultem num melhoramento concreto e mensurvel. Esse melhoramento pode envolver diferentes reas da gesto, como o desempenho, a qualidade, a eficincia e a satisfao dos usurios. Para o gestor, a inovao uma funo essencial. Como no existem manuais que expliquem como inovar, torna-se necessrio conhecer e compartilhar experincias, para que o gestor possa desenvolver competncias e administrar o processo de mudana da melhor forma possvel, visando conter os custos, tempo, minimizar os riscos e maximizar o impacto para melhorar a ateno sade.

Ailton Cezrio Alves Jnior*

* Mdico Consultor em Condies Crnicas para a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

RESUMO Este texto apresenta os resultados de um estudo comparativo produzido pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG), a respeito do trabalho desenvolvido pela Secretaria Municipal de Sade de Lagoa da Prata - MG e pelo Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte MG, o qual revelou resultados promissores decorrentes da organizao da Rede Hiperdia Minas em nvel microrregional. Tais resultados foram explicitados especialmente no que se refere ao impacto financeiro da organizao da assistncia aos usurios diabticos com controle metablico ruim, atendidos de forma compartilhada entre o municpio e o Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte, alm de relatar resultados positivos em termos de organizao da rede e no que se refere satisfao do usurio e dos profissionais envolvidos com o modelo de ateno s condies crnicas adotado pela SES MG.

1. Introduo
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) o diabetes mellitus (DM) a epidemia mundial do sculo XXI. Atualmente a OMS estima que 346 milhes de pessoas sejam diabticas; em 2030, espera-se que as mortes por essa condio crnica dobrem em relao a 20051. Influenciada por fatores globais, tais como o envelhecimento da populao e a prtica de hbitos de vida no saudveis, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG) j trabalha oficialmente com a estimativa de que 10% dos adultos mineiros sejam diabticos e destes 30% apresentem controle metablico ruim, conforme critrios tcnicos utilizados por essa instituio. As conseqncias individuais e sociais advindas do precrio controle do DM so imensas: entre outras, em 15 anos de evoluo da doena, 30 a 45% dos diabticos tero retinopatia diabtica (principal causa de cegueira evitvel no Brasil) e 20 a 35% tero neuropatia diabtica (principal causa de amputaes no

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traumticas no Brasil)2; adicionalmente, o DM, conjuntamente com a hipertenso arterial, so as principais causas de insuficincia renal terminal (totalizando 50% dos casos). O impacto causado pela hipertenso arterial sistmica (HAS) tambm preocupante. Estima-se que a HAS afete 20% da populao adulta em Minas Gerais; destes 25% apresentam alto grau de risco cardiovascular, segundo estratificao de risco utilizada pela SES/MG. Em nvel nacional, considera-se que 40% das mortes por acidente vascular cerebral (AVC) e 25% das mortes por doena arterial coronariana sejam determinadas pela HAS3. Entendendo-se a HAS como o mais importante fator de risco para as doenas cardiovasculares, uma anlise do impacto dessas enfermidades tambm indica a necessidade de medidas mais efetivas para o controle da hipertenso em Minas Gerais: as doenas do aparelho circulatrio so o primeiro grupo de causa de bitos (quase 1/3 da mortalidade) e o segundo grupo de causa de internao4. Segundo Estudo de Carga de Doena realizado pela Fundao Oswaldo Cruz referente ao ano 2005, dentre as 10 principais causas de mortalidade em Minas Gerais no sexo masculino, 4 so relacionadas HAS e/ou ao DM; no sexo feminino, essas causas ocupam as 4 primeiras posies5. Para a anlise do componente de morbidade, o mesmo Estudo de Carga de Doenas de Minas Gerais (FIOCRUZ, 2011) para o ano de 2005 mostra que mais de 3/4 da carga de doenas no Estado (medidas em DALY anos de vida perdidos por incapacidade) eram pelo Grupo das doenas no transmissveis (Grande Grupo II), o qual fortemente influenciado pela hipertenso e pelo diabetes. De forma paradoxal a essa epidemiologia, o Sistema nico de Sade em Minas Gerais (SUS/MG) ainda encontra-se voltado principalmente para as condies agudas. sabido que a necessria congruncia entre a situao de sade atual e um sistema de sade direcionado para a ateno s condies agudas e crnicas

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somente poderia ser obtida por meio da implantao das Redes de Ateno Sade, sistematizando uma resposta pblica compatvel com a magnitude desses problemas6.

2. Rede Hiperdia Minas a Resposta Mineira para a Hipertenso Arterial e o Diabetes Mellitus
Com a misso de ampliar a longevidade e melhorar a qualidade de vida da populao mineira por meio de intervenes capazes de diminuir a morbi-mortalidade por hipertenso arterial, diabetes mellitus, doenas cardiovasculares e doena renal crnica, em janeiro de 2009 a Rede Hiperdia Minas tornou-se uma rede de ateno sade prioritria em Minas Gerais. Dessa forma, suas aes so pactuadas com a sociedade e acompanhadas pelo Acordo de Resultados do Governo de Minas. A Rede Hiperdia Minas um dos componentes da rea de Resultados intitulada Vida Saudvel, dentro do Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado 2007/2023. Rpidos avanos de gesto se seguiram a essa priorizao. Em um primeiro passo, constituiu-se um grupo de trabalho multiprofissional, composto por sanitaristas, tcnicos da SES/MG, mdicos especialistas, representantes da Associao Mineira de Medicina da Famlia e Comunidade, entre outros, o qual trabalhou ativamente para a modelagem da Rede Hiperdia Minas, no que se refere especialmente Ateno Primria e Ateno Secundria Sade. Todo esse processo de modelagem da rede foi legitimado pela Comisso Intergestores Bipartite do SUS/MG. As deliberaes desse componente do sistema de governana geraram pactuaes como a Resoluo SES N 2606, de 07 de Dezembro de 2010, que Institui o Programa Hiperdia Minas e d outras providncias; a Resoluo SES N 2805, de 18 de Maio de 2011, que Dispe sobre os critrios para a expanso dos Centros de Referncia Integrados Viva Vida e Hiperdia Minas, no que se referem s aes do Hiperdia Minas, e dos Centros Hiperdia Minas e a Resoluo SES N 2970, de 19 de outubro de 2011, que introduziu um novo clculo para contratualizao do financiamento de custeio

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dos centros de ateno secundria para os hipertensos e diabticos, de acordo com o modelo de ateno e o desempenho dos centros, aferidos pelo processo padronizado de superviso e avaliao. Destaca-se que essa ltima resoluo proporciona a expanso desses centros somente mediante o cumprimento de metas que expressam a qualidade desses servios. O desenho da Rede Hiperdia Minas pode ser visualizado conforme Figura 1.
Figura 1. Rede assistencial de hipertenso e diabetes
PRONTO SOCORRO HOSPITAL MACRORREGIONAL

HOSPITAL MICROREGIONAL COM UTI

CENTROS HIPERDIA
UNIDADES ESPECIALIZADAS EM OFTALMOLOGIA

Sistemas de Apoio e Logstico

Pronturio Eletrnico Transporte Sanitrio

UNIDADES ESPECIALIZADAS EM ATENO CARDIOVASCULAR

SAMU

Carto SUS Sus-fcil

UNIDADES ESPECIALIZADAS EM NEFROLOGIA

UNIDADE DE ATENO PRIMRIA SADE

UNIDADES ESPECIALIZADAS EM ODONTOLOGIA

Apoio Diagnstico

Assistncia Farmacutica
SERVIOS DE REABILITAO UNIDADES ESPECIALIZADAS EM ENDOCRINOLOGIA HOSPITAL MICROREGIONAL SEM UTI

Sistemas Informativos

Nvel Primrio
HOSPITAL MACRORREGIONAL

Nvel Secundrio Nvel Tercirio

Fonte: Coordenao Estadual de Hipertenso e Diabetes / SES /MG, 2010. SAS / SUBPAS.

Em nvel de Ateno Primria Sade (APS), a Rede Hiperdia Minas ancora-se na prtica de novas diretrizes clnicas. Elaborou-se uma linha-guia baseada na abordagem populacional dessas condies crnicas, as quais foram estratificadas e, a partir disso, determinou-se toda a organizao da assistncia, ou seja, as competncias da APS, as atribuies dos seus profissionais e a ateno programada a esses usurios.

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Nesse processo, para cada uma das condies crnicas de sade, HAS, DM e doena renal crnica (DRC), foram definidos os critrios para a sua estratificao e os seus parmetros de prevalncia. As competncias da Ateno Primria Sade foram detalhadas para cada classificao/estgio de cada uma das condies citadas. Tambm foram definidos os parmetros de programao e de assistncia para os usurios com HAS e DM, por risco, para cada procedimento ou interveno preconizada em nvel de ateno primria e secundria da Rede Hiperdia Minas. Todas essas diretrizes so compartilhadas como contedo do Plano Diretor da Ateno Primria Sade (PDAPS), o qual, por meio de 10 oficinas padronizadas, tem por objetivo colaborar para a organizao da gesto e da assistncia da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) em Minas Gerais, fortalecendo a APS7. De forma suplementar, o Programa de Educao Permanente da SES/MG, responsvel pela capacitao continuada presencial de mais de 3.000 mdicos da ESF cadastrados, e o Canal Minas Sade, uma das maiores redes multimdia para a educao permanente em sade distncia, corroboram para o fortalecimento da Rede Hiperdia Minas em nvel da APS. Em nvel da Ateno Secundria Sade, a principal estratgia do Governo de Minas para o enfrentamento das condies crnicas de sade tem sido a implantao de centros de referncia secundria para os hipertensos e diabticos, denominados Centros Hiperdia Minas. Esses centros de ateno secundria modelados e financiados pela SES/MG tem 4 objetivos especficos: prestar assistncia especializada aos usurios com HAS, DM e DRC mais complexos; supervisionar a ateno prestada a esses usurios pelo nvel primrio de assistncia sade; promover educao permanente aos profissionais de sade envolvidos na ateno primria e secundria sade e; fomentar pesquisas clnicas e operacionais em HAS, DM e DRC.

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Alguns dos pilares do cuidado propostos para esses centros so especialmente a ateno programada e multiprofissional (com a prtica de tecnologias leves como o atendimento contnuo, o atendimento em grupo e a ateno por leigos); a elaborao de plano de cuidado individualizado, interdisciplinar e compartilhado com a APS e a responsabilizao do usurio pelo seu cuidado, com a proatividade do usurio e o estabelecimento e monitoramento de metas. Atualmente, os Centros Hiperdia Minas cobrem 12 das 76 microrregies sanitrias de Minas Gerais, beneficiando mais de 2,6 milhes de mineiros (13,61% da populao), conforme Figura 2.
Figura 2. Centros Hiperdia Minas implantados em Minas Gerais at novembro de 2011

JANABA BRASLIA DE MINAS JEQUITINHONHA Nordeste Noroeste PATROCNIO Tringulo do Norte Tringulo do Sul Jequitinhonha

Norte

ITABIRA Centro Oeste

Leste

ITABIRITO VIOSA Leste do Sul

SANTO ANTNIO DO MONTECentro Sul Sul Sudeste JUIZ DE FORA

Fonte: Coordenao Estadual de Hipertenso e Diabetes da SES-MG, 2011

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Em sua carteira bsica de servios, esses centros microrregionais apresentam minimamente os seguintes atendimentos: Endocrinologia, Cardiologia, Nutrio, Psicologia, Assistncia Social e Servio de Enfermagem/P diabtico. Os exames de Eletrocardiografia, Ecocardiografia, Teste Ergomtrico, Holter, Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial MAPA, Doppler Vascular Porttil e Retinografia sem Contraste tambm esto disponveis nos centros de carteira bsica. Especialmente em centros maiores, como os localizados em sedes de macrorregies sanitrias, a carteira de servios dos Centros Hiperdia ampliada, sendo adicionalmente complementada por uma ou mais das seguintes especialidades: Oftalmologia, Angiologia e/ou Nefrologia. Nos centros de carteira ampliada com Oftalmologia, tambm esto disponveis os procedimentos de Retinografia com Contraste e Fotocoagulao a Laser.

2.1. O Caso do Municpio de Lagoa da Prata e do Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte na Rede Hiperdia Minas
Lagoa da Prata um municpio mineiro com 45.994 habitantes, localizado na Regio Centro-Oeste de Minas a 211 km da capital. O municpio, situado na microrregio de sade de Divinpolis/Santo Antnio do Monte, apresenta cobertura de ESF de 81,35%. Em 2009 foi implantado no municpio o PDAPS. Por meio da organizao proposta por este, as famlias das reas cobertas pela ESF foram visitadas e classificadas de acordo com o seu risco scio-sanitrio. Concomitantemente, os indivduos hipertensos e diabticos foram identificados e estratificados para que se procedesse organizao da assistncia conforme a modelagem da Rede Hiperdia Minas preconizada pela SES/MG. Como exemplo, 100% dos hipertensos estimados foram identificados e destes 91,73% foram estratificados. Instrumentos como o Mapa Inteligente para cada micro-rea, identificando os indivduos com HAS e DM, os cadernos para o acompanhamento desses usurios

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e o carto de identificao e de programao da assistncia para os hipertensos e diabticos na Rede Hiperdia Minas foram elaborados e implantados, de acordo com o princpio de estratificao de risco dos usurios com HAS, DM e DRC. A partir do Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS8, elaborado por MENDES e adotado pela SES/MG, os hipertensos de baixo e moderado grau de risco cardiovascular (segundo estratificao de risco de Framinghan modificada), os diabticos com bom e regular controle metablico (conforme critrios tcnicos estabelecidos pela SES/MG) e os usurios com DRC at o estgio 3A foram manejados integralmente sob os cuidados da APS de Lagoa da Prata. Esse cuidado se deu conforme a ateno programada diferenciada por risco. Observando o desenho proposto pela Rede Hiperdia Minas, de forma complementar, especialmente os hipertensos de alto grau de risco cardiovascular, os diabticos tipo 1 e os tipo 2 com controle metablico ruim foram encaminhados ao centro de referncia secundria em HAS e DM de sua microrregio de sade, localizado em Santo Antnio do Monte - MG, para o compartilhamento do seu cuidado entre a APS e a ateno especializada, por meio de interconsultas programadas.

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Ateno Primria e a Rede Hiperdia em Lagoa da Prata Os indivduos hipertensos e diabticos foram identificados e estratificados para que se procedesse organizao da assistncia conforme a modelagem da Rede Hiperdia Minas preconizada pela SES/MG. Instrumentos como o Mapa Inteligente para cada micro-rea, identificando os indivduos com HAS e DM, os cadernos para o acompanhamento desses usurios e o carto de identificao e de programao da assistncia para os hipertensos e diabticos na Rede Hiperdia Minas foram elaborados e implantados, de acordo com o princpio de estratificao de risco dos usurios com HAS, DM e DRC. A partir do Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS adotado pela SES/MG, os hipertensos de baixo e moderado grau de risco cardiovascular (segundo estratificao de risco de Framinghan modificada), os diabticos com bom e regular controle metablico (conforme critrios tcnicos estabelecidos pela SES/MG) e os usurios com DRC at o estgio 3A foram manejados integralmente sob os cuidados da APS de Lagoa da Prata. Esse cuidado se deu conforme a ateno programada diferenciada por risco.

2.1.1. Os Resultados da Rede Hiperdia Minas em Lagoa da Prata e no Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte
Um estudo realizado pela Secretaria Municipal de Sade de Lagoa da Prata e pelo Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte, em julho de 2011, referente ao perodo de abril de 2010 a junho de 2011, revelou resultados promissores decorrentes da organizao da Rede Hiperdia Minas em nvel microrregional. Tais resultados foram explicitados especialmente no que se refere ao impacto financeiro da organizao da assistncia aos usurios diabticos com controle metablico ruim, atendidos de forma compartilhada entre o municpio e o Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte. Assim, no perodo citado, 201 diabticos de Lagoa da Prata com controle metablico ruim (hemoglobina glicada > 9% ou glicemia de jejum > 200 mg/ dl) foram acompanhados na ateno primria e secundria da Rede Hiperdia Minas dessa microrregio, no ocorrendo nenhuma hospitalizao por essa en-

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docrinopatia (e, por conseguinte, nenhuma infeco hospitalar ou amputao por p diabtico) e nenhum bito por essa causa9. Considerando que: a) segundo Rosa & Schmidt (2008), o valor mdio das internaes atribuveis ao DM (US$292.0) foi 36% mais elevado que o das no atribuveis doena e b) de acordo com estudo da Agncia Nacional de Sade Suplementar, aproximadamente 30% dos pacientes com diabetes so hospitalizados duas ou mais vezes no ano por complicaes associadas doena, conclui-se que, somente com os 201 diabticos de Lagoa da Prata avaliados, os quais no tiveram episdios de hospitalizao, estima-se que deixaram de ser gastos cerca de R$ 54.312,00 (com cotao do dlar de 01/08/2011 a R$ 1,55). Se considerarmos que: a) a taxa mdia de infeco hospitalar no Brasil de 5% (OPAS, 2000) e b) segundo o Manual da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (Ministrio da Sade, 2006), o usurio diabtico descompensado um fator de risco importante para infeco, o que dobraria o custo das internaes (ANVISA, 2008), teramos uma reduo adicional de gastos com esse grupo de cerca de R$5.431,20. Ressalta-se que, desses gastos, excluem-se o custo quase imensurvel de 4 usurios diabticos com isquemia miocrdica que possivelmente evoluiriam para um infarto agudo do miocrdio e/ou bito. Por ltimo, registra-se ainda que: a) de acordo com o Consenso Internacional de P Diabtico (2001), o custo direto de uma amputao de membro inferior de US$ 30.000 a US$ 60.000 e b) estima-se que de 15% a 20% dos diabticos descompensados podero evoluir para neuropatia grave; desses, 10% evoluiro para amputao. Assim, com a implantao do servio de p diabtico na rede e a no amputao de alguns desses usurios, a estimativa que tenham sido economizados diretamente dos cofres pblicos outros R$ 139.500,00, fora o custo social associado, no perodo de abril de 2010 a junho de 2011. Mediante o exposto, uma breve anlise do impacto financeiro da organizao da assistncia ao DM no municpio de Lagoa da Prata - MG, a partir da implantao da Rede Hiperdia Minas, sugere que a economia direta com internaes

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(e suas complicaes) e amputaes por essa condio crnica, de abril de 2010 a junho de 2011 pode ter alcanado valores prximos de R$199.243,20.
Impacto financeiro a partir da organizao da ateno pela Rede Hiperdia A organizao da assistncia ao DM no municpio de Lagoa da Prata - MG, a partir da implantao da Rede Hiperdia Minas, sugere que a economia direta com internaes (e suas complicaes) e amputaes por essa condio crnica, de abril de 2010 a junho de 2011 pode ter alcanado valores prximos de R$ 199.243,20. Com a implantao do servio de p diabtico na rede e a no amputao de alguns desses usurios, a estimativa que tenham sido economizados diretamente dos cofres pblicos outros R$ 139.500,00, fora o custo social associado, no perodo de abril de 2010 a junho de 2011.

Para fins de comparao da relevncia desses valores para os cofres municipais, deve-se considerar que o Piso de Ateno Bsica (PAB) fixo do municpio, repassado mensalmente pelo Governo Federal de R$ 80.472,00; ou seja, somente a organizao da assistncia ao DM em Lagoa da Prata, para o grupo e perodo estudados, resultou na economia de valores superiores ao dobro do valor mensal do seu PAB fixo. Em nvel de ateno secundria, os resultados de uma anlise do impacto da Rede Hiperdia Minas no Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte foram fundamentais para a consolidao do modelo de ateno preconizado pela SES/ MG para os seus centros de referncia secundria. Essa anlise revelou que a transio do modelo de ateno dos centros de um Centro de Especialidades Mdicas Tradicional para um Centro Interconsultor conforme o Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS o caminho a ser seguido. No perodo de abril de 2010 a junho de 2011, o Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte - MG e um Centro de Especialidades Mdicas Tradicional, inaugurado anteriormente ao processo de modelagem da Rede Hiperdia Minas e tambm financiado pelo Governo de Minas, foram comparativamente avaliados de forma sistematizada pela equipe tcnica da SES/MG. A Tabela 1, a

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seguir, demonstra as principais diferenas entre esses 2 modelos de centros de ateno secundria para o cuidado dos hipertensos e diabticos.
Tabela 1. Anlise comparativa entre o Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte MG e um Centro de Especialidades Mdicas Tradicional para Hipertensos e Diabticos
Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte - MG
Modelo de Ateno Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS (Busca da excelncia e Acreditao) Sim Somente as condies crnicas complexas preconizadas Sim Sim 100% dos diabticos encaminhados ao servio

Centro de Especialidades Mdicas Tradicional para Hipertensos e Diabticos

Centro de Especialidades Mdicas Tradicional

Ateno Primria Sade executa o seu papel em rede Critrios de Encaminhamento para o Centro de Ateno Secundria Equipe Interdisciplinar Elaborao de Plano de Cuidado Avaliao do P Diabtico

No As condies crnicas complexas preconizadas e outras condies diversas No No 0% dos diabticos encaminhados ao servio

Fonte: Coordenao Estadual de Hipertenso e Diabetes da SES-MG, 2011.

As marcadas diferenas entre os modelos praticados por esses 2 centros acaba por se expressar em resultados para o cidado muito distintos. Um acompanhamento de 609 hipertensos e 136 diabticos, assistidos no Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte conforme o Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS, demonstrou que o percentual dos usurios hipertensos que alcanaram reduo da presso arterial para nveis timos e o percentual de diabticos que apresentaram reduo da hemoglobina glicada para os nveis ideais, aps 3 interconsultas no Centro, foi de respectivamente 87 e 71%10. A esses excelentes resultados deve ser adicionada a informao de que 63% desses hipertensos nunca haviam sido atendidos por nenhum servio de cardiologia anteriormente e 89% desses diabticos tambm nunca haviam

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sido acompanhados por um servio de endocrinologia, o que sugere que a rede proposta possibilitou um aumento da acessibilidade da populao a um ponto de ateno resolutivo. De forma antagnica, no Centro de Especialidades Mdicas Tradicional para hipertensos e diabticos avaliado, ainda que 60 a 70% desses hipertensos tambm nunca tivessem sido atendidos pela cardiologia at a implantao desse servio e 90% dos usurios diabticos tambm no tivessem sido avaliados por um servio de endocrinologia anteriormente, esse aumento de acessibilidade no significou resultados mensurveis para o cidado. Sistematicamente, no estavam disponveis informaes que pudessem sequer indicar a resolutividade desse servio.
Resultados da anlise comparativa Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte MG e um Centro de Especialidades Mdicas Tradicional para Hipertensos e Diabticos. Aps o acompanhamento de 609 hipertensos e 136 diabticos assistidos no Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte, conforme o Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS, o percentual de usurios hipertensos que alcanaram reduo da presso arterial para nveis timos foi de 87% e o percentual de diabticos que apresentaram reduo da hemoglobina glicada para os nveis ideais foi de 71%, aps 3 interconsultas no Centro. Estudos de caso a partir de pronturios do Centro de Especialidade tradicional revelam que os cuidados recebidos por usurios desse centro mais se adquam aos cuidados dos usurios com condies agudas.

Dois pares de relatos de casos atendidos por esses 2 centros estudados podem, entretanto, exemplificar algumas diferenas prticas dos modelos de ateno e da resolutividade dessas unidades.

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Atendido Centro Hiperdia Minas de Santo Antnio do Monte MG

CASO 1

Atendido no Centro de Especialidades Mdicas Tradicional

CASO 2

Sra. M. D. M., com HAS e DM, foi encaminhada pela APS ao centro por apresentar controle metablico ruim, com hemoglobina glicada (A1C) de 10,0%, e presso arterial (PA) de 180X100 mmHg. Essa usuria foi atendida interdisciplinariamente por 3 oportunidades nesse centro de referncia, de forma compartilhada com a APS, apresentando ao final do perodo avaliado A1C de apenas 5,6% e PA de 110x60mmHg.

E.J.M.F., 56 anos, alfabetizado, diabtico residente no municpio sede desse centro de referncia microrregional, chegou a essa unidade em novembro de 2010, somente aps sofrer amputao de membro inferior esquerdo causada pelo descontrole glicmico. E.J.M.F. apresentava A1C de 9,4% e estava em uso de hipoglicemiante oral. E.J. retornou a esse centro de especialidades em dezembro de 2010, com A1C de 12,4%, mantendo o uso de metformina. Em janeiro de 2011 o usurio foi atendido pela angiologia devido a uma leso ulcerativa do membro inferior que lhe restou, j com prognstico desfavorvel para essa leso. A despeito dessa evoluo, no foram encontrados nenhuma programao ou registro de atendimento aps essa data.
CASO 4

CASO 3

A Sra. M.C.S., com DM insulinodependente e HAS, foi acolhida nesse centro apresentando A1C de 12,2% e PA de 150X120mmHg. Aps 3 interconsultas, M.C.S apresentava A1C de apenas 6,5% e PA de 120X90mmHg.

E.A.S, 66 a., foi recebida nesse centro de referncia em janeiro de 2008, com A1C de 12%, neuropatia e nefropatia diabticas. Em 3 anos E.A.S. teve 23 atendimentos mdicos especializados no CHDM (mdia de quase 8 atendimentos por ano). Mesmo com essa elevada freqncia de atendimentos, E.A.S. evoluiu para hemodilise, sem nenhuma abordagem de sua conhecida no adeso ao tratamento pelo servio de psicologia desse centro de especialidades que, na prtica, funciona na lgica da clssica consulta mdica uniprofissional de 15 minutos, pouco agregando valor ao controle de seus usurios11.

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Os resultados financeiros para o Estado no centro de ateno secundria conforme o Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS tambm so promissores. Somente a organizao da assistncia do servio de diabetologia do Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte MG no perodo avaliado evitou gastos da ordem de R$ 178.406,68, fora o custo no mensurvel de 11 pacientes com isquemia miocrdica que possivelmente evoluiriam para IAM e/ ou bito. Para tal resultado foram investidos pela SES/MG nesse servio apenas R$ 145.570,36. Uma anlise de custo e impacto ainda mais eficiente foi obtida pelo servio de p diabtico desse centro: para um investimento e custeio de cerca de R$ 170.000,00 no perodo, foram evitados gastos acumulados de cerca de R$ 3.139.192,96. Diversos relatos no Estado de Minas tm demonstrado a satisfao dos profissionais dos Centros Hiperdia Minas do Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS. Registros como Trabalho tambm em um ambulatrio especializado de uma das instituies privadas mais conceituadas de So Paulo. Por algum motivo, que creio ser o modelo de ateno que aqui praticamos, os meus resultados no Centro Hiperdia Minas so muito superiores aos que eu alcano em meu ambulatrio privado tem sinalizado o caminho da transio dos modelos de ateno desses centros de referncia secundria. Indubitavelmente, esse caminho aponta para um presente-futuro em Minas Gerais aonde a incoerncia estrutural do modelo de ateno organizado para o cuidado dos usurios agudos pode ser gradativamente vencida.

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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

Resultados custo-efetividade, satisfao dos profissionais e usurios A organizao da assistncia do servio de diabetologia do Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte MG no perodo avaliado evitou gastos da ordem de R$ 178.406,68, fora o custo no mensurvel de 11 pacientes com isquemia miocrdica que possivelmente evoluiriam para IAM e/ou bito. Para tal resultado foram investidos pela SES/MG nesse servio apenas R$ 145.570,36. Uma anlise de custo e impacto ainda mais eficiente foi obtida pelo servio de p diabtico desse centro: para um investimento e custeio de cerca de R$170.000,00 no perodo, foram evitados gastos acumulados de cerca de R$3.139.192,96. Relatos de profissionais revelam a satisfao em trabalhar a partir do Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS, j que produzem respostas mais adequadas e resolutivas aos usurios. O resultado de questionrios de satisfao aplicado a 788 usurios dos Centros Hierdia apresentou um ndice global de satisfao de 90,5%.

Esse caminho promissor tambm se faz evidente ao se avaliar a satisfao dos usurios dos Centros Hiperdia Minas. Um consolidado dos questionrios de satisfao aplicados a 788 usurios apresentou um ndice global de satisfao de 90,5%. Ainda que a qualidade do atendimento mdico seja avaliada como tima ou boa por 94,7% desses usurios, o ndice global somente no foi superior ao encontrado, pelo fato de apenas 61,3% dos usurios estarem satisfeitos com o cumprimento do suposto horrio de atendimento marcado. De fato, como muitos desses centros j executam o atendimento contnuo multiprofissional, modalidade em que a ateno ao usurio se inicia no primeiro horrio do turno e termina cerca de 4 horas depois, infelizmente uma parcela significativa de usurios somente se considera atendida aps ser avaliada pelo mdico. Paradoxalmente, dados como o ltimo demonstram que esse caminho, alm de bastante promissor, ser tambm desafiador, ao se confrontar com muitos paradigmas a serem vencidos pelos gestores, profissionais de sade e usurios inconformados com a atual situao epidmica das doenas crnicas.

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CONSOLIDANDO A REDE DE ATENO AS CONDIES CRNICAS EXPERINCIA DA REDE HIPERDIA DE MINAS GERAIS

AGRADECIMENTOS: a toda a equipe da Coordenao Estadual de Hipertenso e Diabetes da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, ao Dr. Eugnio Vilaa Mendes, ao Dr. Antnio Jorge de Souza Marques, ao Dr. Marco Antnio Bragana de Matos e Dra. Maria Emi Shimazaki, fundamentais para a estruturao da Rede Hiperdia Minas.

3. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. World Health Organization. Diabetes. Fact sheet N312. Media centre, August, 2011. Acessado em 29 de novembro de 2011, em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs312/en/index.html 2. Ministrio da Sade, Brasil. Caderno de Ateno Bsica nmero 16, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, 2006. p 9. 3. Ministrio da Sade, Brasil. Caderno de Ateno Bsica nmero 15, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, 2006. p 9. 4. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS. A Sade dos Mineiros e os Ciclos de Vida, 2008-2009, 2010. 5. Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca/Fundao Oswaldo Cruz. Relatrio Final do Projeto Carga Global de Doena do Estado de Minas Gerais, 2005. Ncleo de Pesquisa em Mtodos Aplicados aos Estudos de Carga Global de Doena. ENSPTEC Tecnologias em Sade para Qualidade de Vida, 2011. p 39. 6. NEVES, Acio. Prosperidade: a Face Humana do Desenvolvimento, (2002). 7. Escola de Sade Pblica de Minas Gerais. Implantao do Plano Diretor da Ateno Primria Sade. Redes de Ateno Sade. Belo Horizonte: ESP-MG, 2008. 8. MENDES, Eugnio Vilaa. Os Modelos de Ateno Sade. In: _______. As Redes de Ateno Sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. p 244 - 292. 9. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE LAGOA DA PRATA, MINAS GERAIS. Consolidado de Hipertensos e Diabticos, perodo 2011. Sistema de Informao da Ateno Bsica, 2011. 10. FUNDAO DR. JOS MARIA DOS MARES GUIA. CENTRO INTEGRADO DE REFERNCIA SECUNDRIA HIPERDIA. Consolidado dos pacientes atendidos no Centro Integrado Hiperdia no perodo de abril de 2010 a junho de 2011. Sistema de Informao MCJ. Planejamento e faturamento, 2.011. 11. MENDES, Eugnio Vilaa. Os Modelos de Ateno Sade. In: _______. As Redes de Ateno Sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. p 311- 323.

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