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Bronquiolite Autores Marcos Ribeiro

Publicao: Mar-2003

1 - Qual a definio de bronquiolite? uma reao mesenquimal e celular que envolve bronquolos, sendo relativamente incomum nos adultos. As bronquiolites atingem vias areas menores do que 2 mm de dimetro, causando obstruo da luz e promovendo importantes alteraes funcionais. 2 - Quais so as diferenas estruturais entre brnquios e bronquolos? Embora as duas estruturas conduzam ar e possuam musculatura lisa em suas paredes, ambas apresentam diferenas importantes. Os brnquios so inervados por terminaes muscarnicas, contm cartilagem, glndulas submucosas e epitlio ciliado e globoso. Em contraste, os bronquolos normalmente no contm cartilagem, glndulas ou clulas globosas. O nmero de clulas ciliadas menor e a musculatura lisa no controlada pelo vago. Por suas paredes no serem rgidas, suas dimenses podem mudar com alteraes do volume pulmonar. Esto localizados dentro da estrutura do tecido conectivo e suas paredes so relativamente finas. 3 - Quais as possveis causas da bronquiolite? So muitas as possveis causas de bronquiolite e elas podem ser classificadas conforme o esquema abaixo: Inalao de material txico Fumaas txicas Gases irritantes Poeiras minerais ou orgnicas Fumaa de cigarro Ps-infecciosa Vrus sincicial respiratrio, adenovrus, rinovrus, sarampo, varicela, citomegalovrus e HIV Outros micoplasma, legionela, coqueluche, estreptococo, nocrdia, P. carinni Drogas Bleomicina Metotrexate Penicilamina L-triptofano Bussulfan Sais de ouro Amiodarona Carbamazepnia Antibiticos cefalosporinas, sulfassalazina, nitrofurantona, anfotericina B Cocana Idioptica No associada a outras doenas Bronquiolite constritiva criptogentica Bronquiolite respiratria Pneumonia em organizao criptogentica
1 Mestre em Pneumologia Mdico assistente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da USP

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Panbronquiolite difusa Associada a outras doenas Transplantes medula ssea, pulmo, corao-pulmo Colagenoses artrite reumatide, Sjogren, lpus, polimiosite/dermatomiosite Pneumonite de hipersensibilidade Pneumonia eosinoflica crnica Fibrose pulmonar idioptica Sndrome do desconforto respiratrio agudo Colite ulcerativa Radioterapia Vasculites Tireoidite crnica

4 - Quais so as manifestaes clnicas da exposio s fumaas txicas? Tais poluentes, agudamente, podem ocasionar tosse, dispnia, cianose, hemoptise, hipoxemia e at perda da conscincia. Esses sintomas desaparecem dentro de poucas horas ou persistem por semanas antes da resoluo do processo inflamatrio. Em alguns casos desenvolve-se, aps exposio a altas concentraes de poluentes, edema pulmonar e insuficincia respiratria aguda. Por fim, pode ocorrer alterao do fluxo areo irreversvel (bronquiolite obliterante) entre 2 a 8 semanas aps exposio inicial. 5 - Quais so as causas de bronquiolite obliterante em crianas? Diferentemente dos adultos, onde so consideradas raras, em crianas e recm-nascidos as infeces so as causas mais comuns de bronquiolite, principalmente as infeces virais, em especial o vrus sincicial respiratrio. Em crianas maiores e em adultos, esta doena tambm est associada infeco pelo Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, Influenza e outras viroses. Por outro lado, as formas idiopticas, as mais comuns em adultos, so raras em crianas. Essa diferena na etiologia e, conseqentemente, na evoluo clnica, faz com que a bronquiolite na criana seja uma entidade bem distinta do que nos adultos, conforme veremos a seguir. 6 - Qual o quadro clnico da bronquiolite em crianas? A doena inicia-se como um quadro agudo de obstruo brnquica e/ou infeco pulmonar, em geral com necessidade de hospitalizao. Todavia, os pacientes no se recuperam como o esperado, mantendo sinais e sintomas como tosse, desconforto respiratrio, sibilncia, estertorao, hiperinsuflao do trax e hipoxemia, que persistem, em geral, alm da terceira semana da doena. Os quadros so mais graves em crianas com menos de 6 meses de idade, crianas com doena pulmonar de base, como displasia broncopulmonar ou asma brnquica, crianas com cardiopatia congnita ou com imunodeficincia. 7 - Qual o tratamento da bronquiolite em crianas? O tratamento da bronquiolite em crianas inclui uma srie de medidas de suporte e algumas tentativas de medidas especficas. Medidas de suporte Broncodilatadores devem ser tentados os beta2-agonistas pela possibilidade de co-existncia de broncoespasmo associado. A resposta clnica descrita em torno de 50% dos pacientes, Suplementao de oxignio em fraes necessrias para a manuteno da saturao da hemoglobina pelo oxignio acima de 90%. Ventilao mecnica nos casos de hipoxemia apesar da oferta de oxignio ou nos casos de passam a evoluir com reteno de gs carbnico em funo da www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

fadiga da musculatura respiratria e/ou da hipoventilao imposta pela obstruo brnquica. Tentativas de medidas especficas Corticosteride sua indicao controversa. Talvez os resultados satisfatrios encontrados em alguns pacientes devam-se presena concomitante de hiperreatividade brnquica. Como clinicamente os quadros so indistinguveis, a tentativa de tratamento com esses medicamentos vlida. Anti-virais a ribavirina pode ser tentada, sobretudo nas formas graves, com necessidade de ventilao mecnica, e em pacientes com cardiopatia congnita, doena pulmonar subjacente ou imunossuprimidos. Antibiticos devem ser usados nos casos de suspeita de bronquiolite a partir de infeco bacteriana.

8 - Qual a melhor terminologia para descrevermos a bronquiolite obliterante? Este termo tem sido usado para descrever vrias condies clnico-patolgicas que resultam em limitao ao fluxo areo e hiperinsuflao pulmonar. um termo que tem gerado muita confuso, pois descreve uma sndrome clnica para duas entidades antomo-patolgicas: bronquiolite obliterante com proliferao de plipos intraluminais (clssica, pura ou proliferativa) bronquiolite obliterante constritiva (ou obliterante) com inflamao e fibrose peribronquiolar. Acredita-se que estas duas entidades patolgicas so tambm distintas clinicamente e que praticamente no existe superposio entre eles. 9 - Qual a definio de bronquiolite constritiva? Doena incomum que acomete as paredes dos bronquolos membranosos e respiratrios, sem se estender para as paredes dos alvolos e para os ductos alveolares. Essas alteraes determinam reduo concntrica da luz dos bronquolos ou at mesmo sua completa obliterao. 10 - Quais as causas mais comuns de bronquiolite constritiva? uma condio incomum, descrita inicialmente em pacientes portadores de doenas do tecido conjuntivo, principalmente em casos de artrite reumatide. Alm de casos considerados criptognicos, o transplante de medula ssea ou corao-pulmo, a inalao de gases como dixido de nitrognio e dixido de enxofre, o uso de medicamentos, como a penicilamina, e a doena inflamatria dos clons tm sido associados bronquiolite obstrutiva constritiva. 11 - Quais so as caractersticas antomo-patolgicas da bronquiolite constritiva? Ela caracteriza-se por um espectro de leses que vo de alteraes sutis das pequenas vias areas at um estado de completa obliterao da luz dessa vias. As leses precoces mostram espessamento da parede por colgeno. O estreitamento progressivo das vias areas geralmente acompanhado por distoro do lmen, mucostase e inflamao crnica. Bronquioloectasias podem ser encontradas. Em geral as leses so puramente bronquiolares, com poucas alteraes no parnquima distal. 12 - Qual a definio da bronquiolite obliterante clssica, pura, proliferativa? Trata-se de um processo fibrtico que envolve os bronquolos distais, dutos alveolares e alvolos peribronquiolares em propores variadas de caso para caso. A bronquiolite obliterante clssica, assim denominada por ter sido a inicialmente descrita, caracterizada quando o processo fibrtico restringe-se aos bronquolos, sem comprometimento dos espaos alveolares adjacentes. Quando a fibrose estende-se para os dutos alveolares e alvolos peribronquiolares, denomina-se bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao (BOOP). Assim, considera-se a bronquiolite obliterante clssica um subtipo de BOOP. 13 - Quais so as principais causas de bronquiolite obliterante clssica e BOOP? As principais causas so: www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

reparao de processo infeccioso (viral ou bacteriano); reao a drogas (ex: ouro e amiodarona); doenas do colgeno (artrite reumatide, lpus); aspirao crnica; idioptica.

14 - Quais so as caractersticas antomo-patolgicas da bronquiolite obliterante clssica? Patologicamente carateriza-se pela presena de tecido conjuntivo jovem, frouxo e mixide formando plipos endobronquiais. A presena de clulas inflamatrias no centro dessa massa polipide pode ocorrer em variadas propores. O plipo est em geral preso parede bronquiolar em um local de ulcerao do epitlio. Quando este processo se mantm localizado exclusivamente na parede bronquiolar, recebe o nome de bronquiolite obliterante pura, clssica ou proliferativa; quando elesso se estende aos dutos alveolares e alvolos adjacentes, denominado BOOP bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao. 15 - Por que devemos diferenciar a bronquiolite obliterante clssica da constritiva? A importncia reside no prognstico diferente das duas leses. Ao passo que a clssica tem bom prognstico e responde bem ao tratamento com corticoterapia, a constritiva tem um prognstico mais reservado, com resposta pobre aos corticosterides. 16 - Quais so os achados radiogrficos na investigao diagnstica dos casos de bronquiolite? Os achados radiogrficos encontrados so inespecficos: espessamento peribrnquico, acentuao das marcas intersticiais e hiperinsuflao pulmonar so encontrados em praticamente todos os doentes. So freqentes as atelectasias, que geralmente persistem quando presentes no incio da doena. reas de colapso ou consolidao, segmentares ou lobares, ao lado de reas de hipertransparncia so observadas na evoluo da doena. A hipertransparncia por diminuio da vasculatura e reteno de ar de um ou mais lobos do pulmo caracteriza a Sndrome de Swyer-James ou MacLeod. 17 - Quais so os achados na tomografia de trax na investigao diagnstica dos casos de bronquiolites? Na tomografia computadorizada de trax de alta resoluo, podemos encontrar sinais freqentes, embora indiretos e no especficos, da doena como: espessamento da parede de brnquios e bronquolos proximais; perfuso diminuda e reteno de ar, sendo mais facilmente identificada comparando-se cortes tomogrficos em inspirao e expirao; variao na perfuso entre regies envolvidas e no envolvidas no pulmo, gerando reas com atenuaes diferentes, caracterizando o padro de "perfuso em mosaico". As reas com atenuao diminuda (hipertransparentes) so decorrentes da vasoconstrio reflexa, sendo os vasos destas localizaes reduzidos em tamanho, quando comparados aos do pulmo normal. As reas de atenuao relativamente aumentadas (hipotransparentes) correspondem ao tecido pulmonar normal, que est recebendo perfuso preferencial. 18 - Quais os possveis diagnsticos diferenciais para o paciente com bronquiolite? O diagnstico diferencial deve ser realizado com as demais doenas que evoluem com obstruo crnica ao fluxo areo. A fibrose cstica, a tuberculose, a deficincia de 1-antitripsina, as imunodeficincias, a pneumonia eosinoflica, a pneumonia de hipersensibilidade, a pneumonia intersticial aguda, a pneumonia intersticial usual e o dano alveolar podem simular o diagnstico, devendo-se realizar os exames apropriados para excluir estas doenas.

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19 - Quais as caractersticas dos primeiros casos descritos de bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao? Em 1985, Epler descreveu 50 pacientes cuja bipsia pulmonar mostrou infiltrado tipo pneumonia em organizao. A doena ocorria em homens e mulheres entre 20 a 70 anos de idade e no se relacionava ao tabagismo. Clinicamente os pacientes tinham histria sugestiva de uma pneumonia com resoluo muito lenta, variando de semanas a meses. Os sintomas mais freqentes eram tosse persistente, no produtiva e em 1/3 dos casos era relatada gripe com febre, dor de garganta e mal estar. Dispnia foi predominante em 50% dos casos. No exame fsico, estertores crepitantes tipo "velcro" foram encontrados em 66% dos casos e raramente foram observados sibilos. 20 - Como podemos resumir o prognstico e a terapia da bronquiolite obliterante? O prognstico e o tratamento da bronquiolite obliterante podem ser resumidos pela classificao de Epler e Colby como: Tipo Exposio a fumaas txicas Ps-infecciosa Doenas do tecido conjuntivo Localizada Idioptica Pneumomia em orgnizao Rara +/+/Sim Sim Prognstico Ruim - bom Satisfatrio - bom Ruim - bom Bom Satisfatrio - bom Terapia Esteride Esteride Esteride Resseco Esteride

21 - Quais so as diferenas entre a BOOP idioptica e a pneumonia intersticial usual (UIP)? Clinicamente, na BOOP so comuns sintomas semelhantes s infeces virais de vias areas superiores, fato que no ocorre na UIP. A dispnia mais grave na UIP do que na BOOP e o baqueteamento digital comum na UIP e raro na BOOP. O radiograma de trax mostra opacidades lineares e faveolamento na UIP e opacidades alveolares difusas na BOOP. A bipsia pulmonar revela na UIP leso inflamatria difusa, com leses heterogneas fibrticas podendo chegar a faveolamento, enquanto na BOOP encontra-se tecido de granulao formando massas polipides. A recuperao costuma ser completa aps o tratamento com corticosteride na BOOP e raramente ocorre esta recuperao na UIP. 22 - Quais so as caractersticas clnicas da BOOP rapidamente progressiva? Ela ocorre em uma porcentagem pequena de pacientes, mas a sua forma mais fatal. Tem caractersticas muito semelhantes com um processo fibrtico grave, com o desenvolvimento das leses da BOOP em tempo muito mais curto. Ocorre igualmente em homens e mulheres, em todas as idades. Pode ocorrer em indivduos saudveis e vigorosamente fortes ou pode estar associada a outras doenas sistmicas. Tem evoluo muito rpida, entre 1 a 3 dias o paciente caminha para insuficincia respiratria. Clinicamente, a BOOP rapidamente progressiva pode ser indistinguvel da pneumonia intersticial aguda. Um diagnstico histolgico precoce pode indicar a rpida introduo do corticosteride e a possvel melhora do paciente. 23 - Quais so as caractersticas clnicas da BOOP focal nodular? Foi descrita em 1989 como um processo muitas vezes indistinguvel de carcinoma pulmonar. O sintoma mais comum a dor pleurtica, ocorrendo em 50% dos pacientes. Mltiplas leses nodulares podem ocorrer, da mesma forma que pode haver regresso espontnea. O nmero de leses do tipo massa varia de 2 a 8 (mdia 5) e esta doena deve ser considerada quando mltiplas leses nodulares grandes so encontradas na tomografia de trax, acompanhadas de broncograma areo, margens irregulares, placas pleurais, bandas parenquimatosas e linhas subpleurais. Embora algumas leses focais nodulares possam progredir para um processo tpico www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

bilateral de uma BOOP idioptica, muitos destes pacientes no tm esta evoluo e apenas a resseco da leso promove a cura. 24 - Quais so os agentes e como a evoluo da BOOP ps-infecciosa? A BOOP ps-infecciosa pode desenvolver-se aps uma variedade diferente de pneumonias, incluindo as causadas por Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. e Mycoplasma pneumoniae e agentes virais, como o vrus parainfluneza e o adenovirus. Tambm a malria, a criptococose e a pneumocistose causar BOOP. Geralmente nestes pacientes, a abordagem inicial da doena o tratamento com antibiticos adequados. Mas aps alguns dias, mesmo com o tratamento considerado ideal, os sintomas e as alteraes radiolgicas ainda persistem e o processo pneumnico comea a se organizar numa leso tipo BOOP. O tratamento com corticosteride introduzido neste ponto habitualmente permite uma boa melhora, com cura na maioria das vezes. 25 - Quais so as drogas que podem causar BOOP? Diversos tipos de medicamentos podem ser relacionados com a BOOP, como os exemplificados abaixo: bleomicina ouro metotrexate antibiticos nitrofurantoina, sulfassalazina, sulfametoxipiridazina, cefalosporinas e anfotericina B drogas - cocana. amiodarona carbamazepina 26 - Quais so as manifestaes clnicas da BOOP relacionada radioterapia? Ela ocorre principalmente nas pacientes com cncer de mama. Os sintomas costumam ocorrer entre 1 e 12 meses aps o trmino da radioterapia. Eles podem ser mnimos, mas muitas pacientes podem apresentar febre, tosse no produtiva e leve dispnia. O radiograma de trax mostra infiltrados perifricos ou alveolares, freqentemente fora da janela de radiao. A resposta ao tratamento com corticosteride excelente, mas recadas podem ocorrer. 27 - Quais so as alteraes na funo pulmonar e no lavado broncoalveolar na BOOP? Os estudos de funo pulmonar mostram anormalidade na capacidade vital em metade dos pacientes e normalidade na outra metade, com anormalidade na capacidade de difuso em todos os pacientes. No lavado broncoalveolar, o aumento no nmero de linfcitos (> 25%) o achado mais comum, principalmente nos pacientes que respondem ao tratamento com corticosteride. Tambm pode ser encontrada em uma boa parte dos casos aumento de eosinfilos. 28 - Como a manifestao da BOOP nas doenas do tecido conectivo? A BOOP manifestao incomum nestas doenas e est associada, geralmente, artrite reumatide, na qual afeta primariamente mulheres com artrite soropositivas, na 5 ou 6 dcada de vida. A instalao e a progresso da doena so rpidas, levando a dispnia e tosse no produtiva. O radiograma de trax habitualmente normal e infelizmente a resposta ao tratamento com corticosteride pobre. A BOOP tambm tem sido descrita no lpus eritematoso sistmico, na poliomiosite e na dermatomiosite. 29 - Qual o tratamento da BOOP? Os corticosterides so os medicamentos fundamentais para o tratamento desta entidade, principalmente naquelas bronquiolites aps a exposio a fumaas txicas. A dosagem inicial deve ser de 1 mg/kg, devendo ser ministrada entre 1 a 3 meses e em seguida reduzida para 40 mg por www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

mais 3 meses e depois entre 10 a 20 mg, completando 1 ano de tratamento. Algumas vezes este medicamento necessita ser mantido por anos devido s recadas da doena. Existem poucas evidncias, mas a contrao do msculo liso pode melhorar com o uso de agonistas beta adrenrgicos, com alvio dos sintomas destes pacientes. 30 - O que bronquiolite respiratria? uma entidade caracterizada pelo acmulo de macrfagos alveolares pigmentados nos bronquolos respiratrios e nos espaos areos adjacentes. uma doena distinta, comumente encontrada em fumantes e nos pacientes expostos a fumaa mineral. Alguns autores a consideram a precursora da DPOC em fumantes. Clinicamente ela assemelha-se fibrose pulmonar idioptica. O paciente tem tosse, dispnia e estertores, com infiltrado intersticial difuso ou opacidades reticulonodulares no radiograma de trax. O teste de funo pulmonar mostra doena restritiva pulmonar com queda da capacidade de difuso. Pouco se conhece sobre a histria natural ou sobre a sua terapia. 31 - Como podemos caracterizar a panbronquiolite? uma doena inflamatria dos bronquolos alveolares e interstcio alveolar. Descrita originalmente no Japo, j foi relatada em outras raas. Em geral ocorre em homens e no fumantes e todos tm sinusite crnica. Os sintomas presentes so tosse, dispnia e produo de catarro. O radiograma de trax e a tomografia computadorizada mostram opacidades nodulares pequenas centrilobulares e hiperinsuflao. Os testes de funo pulmonar revelam padro obstrutivo progressivo com reduo da capacidade de difuso. 32 - Leitura recomendada Flowers JR, Clunie G, Burke M, Constant O. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: the clinical and radiological features of seven cases and a review of the literature. Clinical Radiology 1992;45:371-377. Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: definition and clinical features. Chest 1992;102(1):2-6S. Kitaichi M. Differential diagnosis of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1992;102(1):44-9S. Watanabe K, Senju S, Wen F-Q, Shirakusa T, Maeda F, Yoshida M. Factors related to the relapse of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1998;114:1599-1606. Cabral ALB, Serson S, Mauad T. Bronquiolite obliterante ps-infecciosa. In Pneumologia e Tisiologia So Paulo ; Editora Atheneu, 1999; 275-82. Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Arch. Intern. Med. 2001;161:158-64. Schlesinger C, Koss MN. Bronchiolitis: update 2001. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2002;8:112-6.

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