Ayudante-alumno

Reinaldo Traipe Pez

Traumatologa 2012

Apunte clase 26: Alteraciones de la marcha Pie plano y pie cavo

I) Alteraciones de la marcha

La marcha la podemos definir como una serie de movimientos alternantes y rtmicos de las extremidades y tronco que permiten desplazar hacia delante el centro de gravedad, transformndose en el medio de locomocin humano. Ciclo de la marcha: Perodo comprendido entre dos apoyos de taln con el suelo de un mismo pie. 60% corresponde a la fase de apoyo y un 40% a la fase de deslizamiento (cuando el pie avanza) Fases del apoyo plantar: - Apoyo del taln - Apoyo completo taln y antepi - Apoyo solo antepi - Despegue del antepi finalizado por el primer ortejo Estas fases pueden verse alteradas por un defecto en la bveda plantar, lo que es bastante frecuente. Marchas patolgicas Debilidad muscular: Glteo medio (la principal), glteo mayor, cuadriceps, gemelos, dorsiflectores del pie, etc. En la marcha con debilidad del glteo medio se produce una cada de la cadera, ya que al ser el principal abductor de la cadera y no poder contraerse adecuadamente produce una alteracin del eje horizontal (conocida como marcha en trendelemburg) Deformidad estructural de huesos y articulaciones Trastornos neurolgicos (marcha espstica, atxica, distrfica)

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II)

Alteraciones del pie Pie plano

Prdida del arco plantar longitudinal, el cual se asocia frecuentemente con un valgo del retropi (taln apuntando hacia lateral y tobillo inclinado hacia medial). No todos los pies plano son patolgicos, hay que saber reconocerlos para su derivacin oportuna. Uno de los principales signos de patologa es la rigidez de un pie plano. Para diferenciar un pie plano rgido de uno flexible hay varios mtodos, el ms simple consiste en ver que sucede con el arco plantar y el valgo del taln, al pedirle al paciente que se pare en punta de pies, el flexible corrige mientras que el pie rgido no cambia. Otros signos de pie plano patolgico son: Asimetra Progresin Deformidad severa Sintomtico

Causas pie plano Alteraciones seas Alt. Musculoligamentosas (pie plano laxo infantil, insuf. Tibial posterior) Alt. Neuromusculares Otras (AR, alt endocrinolgicas, neuroartropatia)

Clnica pie plano Pies cansados, torpesa (recurrentes cadas) Sobrecarga medial por hiperapoyo del 1er mtt y elongacin de estructuras mediales. Dolor lateral en caso de deformidad severa, la punta del peron comienza a pinzar con el talo y calcneo. Dolor plantar, deformidad calzado Mayor presencia de lesiones deportivas (tendinosis aquiliana o sndrome stress medial tibial en trotadores, etc.)

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Grados de pie plano Se calcula mediante la podoscopa, lo normal es que se vea entre 1/3 y la mitad del pie. Grado I: Se ve ms de la mitad del pie Grado II: Aparece el signo de la burbuja Grado III: Apoyo plantar completo Grado IV: Se observa prominencia medial

Rx: AP y lateral de pie en carga. AP Cobertura talo navicular Lat Angulos de: Moreau Costa Bartani: normal 120-130 (> plano, < cavo) Inclinacin calcnea: 15-30 (menor pie plano, mayor pie cavo) Talo-1 MTT: 0-15 (mayor plano, menor cavo)

Tratamiento Conservador con plantillas (mejora sntomas, podra prevenir progresin, pie plano). Elongacin tendn de Aquiles, fortalecer tibial posterior, bajar de peso. Tratar enfermedad metablica, AR, etc. Quirrgico: en casos seleccionados. no cura

i)

Pie plano infantil

Causas ms frecuentes Pie plano Fisiolgico Pie plano idioptico Congnito: Deformidad calcaneovalga, astrgalo vertical Barras tarsianas

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Pie plano fisiolgico: Es muy frecuente, completamente asintomtico y no interfiere en las actividades del nio (es normal). Pie plano idioptico: Es oligo o asintomtico, no interfiere con las actividades de la vida diaria, flexible, no progresa, simtrico, corrige al ponerse en punta de pie. No se considera patolgico aunque puede beneficiarse de plantillas. Deformidad CV: 5% RN, > en mujeres, existe flexin dorsal del tobillo y taln en valgo, es flexible. Astrgalo vertical: Es grave, existe equino del calcneo y una prominencia medial de la cabeza del talo. Es una Deformidad rgida, muy raro, se asocia con enf. Neuromusculares. Barras o coaliciones: Pie plano patolgico del nio mayor y adolescente. Se produce una falla en la separacin de los ncleos de osificacin, esta puede ser completa, incompleta o fibrosa. Para hacer el diagnstico se necesita Rx, TAC o RNM segn el tipo de barra. Si debutan con sntomas se indica ciruga pues su tratamiento quirrgico es ms simple y efectivo en los nios y adolescentes. En los adultos se suelen requerir artrodesis con peor resultado. Si una barra aparece como hallazgo en una radiografia, en un paciente asintomtico y sin deformidad relevante podra observarse, pero esta situacin es poco habitual.

ii)

Pie plano del adulto

Causas ms frecuentes Idioptico Insuficiencia Tibial Posterior Postraumticas Otras: neurolgicas, AR, etc.

Insuficiencia tibial posterior La funcin del tibial posterior es realizar una inversin del pie y elevar el mediopie, es as que cuando falla produce un stress y colapso del mediopie. Se puede producir secundario a un sobreuso, traumtica, uso de corticoides en la zona, secundario a alguna enfermedad sistmica inflamatoria, etc. Clnica: Deformidad de calzado, dolor que progresa en la zona lateral del pie, puede haber inflamacin local. Se debe realizar un examen fsico adecuado y ante la sospecha pedir RNM (ms sensible y especfica, mayor valor) o una ecografa (operador dependiente). Como en todo pie plano patolgico, son muy importantes las rxs en

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carga para etapificar y medir progresin. Es un cuadro muy grave si no se lo trata en forma adecuada y precoz. Se clasifica en etapas, las primeras etapas se pueden tratar de manera conservadora (KNT, plantillas, inmovilizacin), mientras que en las etapas ms tardas es quirrgico. Suele progresar rpido y la derivacin lamentablemente suele ser tarda.

Pie Cavo
Es lo inverso a pie plano, se caracteriza por un aumento del arco longitudinal, asociado a un retropi en varo. Suelen desarrollar dedos en garra y sobrecarga de los metatarsianos (por equino del antepi). Etiologas Clnica Metatarsalgia, es la primera causa de consulta (pie cavo es ms sintomtico que pie plano. Inestabilidad de tobillo (sufren esguinces frecuentemente por tendencia a la inversin del tobillo secundario al varo del retropi). Dolor borde lateral Dedos en garra de instalacin precoz. Idiopticos (general son pacientes con falta de estudio) Neuromuscular: Es la causa principal, producido por la enfermedad de CharcotMarie-Tooth. Postraumtico o secuelas de pie Bot

Ex. Fsico: Aumento del arco plantar, ortejos en garra, varo del taln (mediante el Test de Coleman se ve si es rgido o corregible). Signos de alarma en pie cavo: Progresin rpida, asimetra marcada, hiperreflexia o clonus recientes.

Grados de pie cavo Grado I: Istmo central mide menos de 1/3 de la anchura del pie Grado II: Apoyo lateral queda interrumpido Grado III: Ausencia total apoyo lateral

Se deben pedir las mismas proyecciones radiolgicas que en pie plano, con las alteraciones ya mencionadas para pie cavo y adems pedir una evaluacin 5

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neurolgica, idealmente con una electromiografa para estudiar una alteracin neuromuscular. Tratamiento Ortopdico: Calzado cmodo, alongar trceps sural y fascia plantar Quirrgico: Cuando hay mal resultado con las medidas conservadoras o cuando la deformidad y los sntomas progresan.

Charcot-Marie-Tooth Es una neuropata sensorio motora hereditaria. Es la principal causa de pie cavo (antes era la polio). Se produce una desmielinizacin con prdida de axones. Se presenta en mayor proporcin en hombres y en general debuta en las primeras dcadas de la vida. No afecta al SNC ni la capacidad intelectual Se produce debilidad y atrofia muscular de predominio distal, deformidades seas secundarias a desbalances musculares. Adems puede existir alteracin de la vibracin y propiocepcin de la misma zona. Se produce atrofia a nivel de las pantorrillas e intrnsecos, retropi varo y equino del pie, se generan los dedos en garra y finalmente en conjunto tenemos un pie cavo varo equino.