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NEUROUR OL OG IA

urodinmica aplicada Volumen 20 nmero 1 marzo 2007 (1-68)

COLOGIA INE OG UR

SOCIEDAD

IBE

Vol.20 no 1 marzo 2007

FISIOTERAPIA EN UROGINEPROCTOLOGA Y OBSTETRICIA: INDICACIONES E INVESTIGACIN (I) A. Meldaa Snchez

EDITORIAL

JUNTA DE GOBIERNO DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE NEUROUROLOGA Y UROGINECOLOGA (S.I.N.U.G.)

PRESIDENTE ANTONIO MARQUS QUEIMADELOS PRESIDENTE HONORARIO IGNACIO PONCE DE LEN SECRETARIO MANUEL RAPARIZ GONZLEZ VICEPRESIDENTES OMAR JARA MICHAEL Y JUAN CONEJERO SUGRAES TESORERO LORENZO PERALES CABANAS VOCAL CIENTFICO JOS LUIS RUIZ CERD VOCAL DE RELACIONES INTERNACIONALES: PEDRO ARA BERTRN REPRESENTANTE URO-PEDIATRA CARLOS MIGULEZ LAGO REPRESENTANTE GINECOLOGA JUAN F. CEREZUELA REQUENA REPRESENTANTE REHABILITACIN A. MELCHOR GALN SECRETARA ADJUNTA CONTINENTE AMERICANO DANILO JARA VALENZUELA Y VCTOR ROMANO

REVISTA URODINMICA APLICADA:

EDITOR JEFE: JESS SALINAS CASADO DIRECTOR CIENTFICO: LUIS PRIETO CHAPARRO EDITOR ASOCIADO: JOS MARAADOT ZURBANO DIRECTOR ASOCIADO: SALVADOR BUSTAMANTE ALARMA DELEGADOS NACIONALES PROPUESTOS EN LA ASAMBLEA Y CONFIRMADOS POR UNANIMIDAD: ARGENTINA: BRASIL: BOLIVIA: CHILE: COLOMBIA: ESPAA: ESTADOS UNIDOS: MJICO: PARAGUAY: PER: PORTUGAL: URUGUAY: VCTOR ROMANO PAULO CESAR RODRIGUEZ PALMA RAMIRO EDUARDO DE LA ROCHA CARDOZO OMAR JARA MICHAEL JUAN MANUEL ARISTIZBAL AGUDELO SALVADOR ARLANDIS GUZMN CESAR ERCOLE AARN TORRES AMADO GILL PESAGNO JOS ARIAS DELGADO PAULO VALE JORGE MARTNEZ TORENA N.I.F.: G-58817453 S.V. 035 R.

Volumen 20

Nmero 1/2007

CONSEJO EDITORIAL
EDITOR JEFE: JESS SALINAS CASADO DIRECTOR CIENTFICO: LUS PRIETO CHAPARRO EDITOR ASOCIADO: JOS MARA ADOT ZURBANO DIRECTOR ASOCIADO: SALVADOR BUSTAMANTE ALARMA

BATISTA MIRANDA, JOS EMILIO (BARCELONA); CASTRO DAZ, DAVID (TENERIFE); CONEJERO SUGRAES, JUAN (BARCELONA); DAMBROS, MIRIAM (BRASIL); DAZ CABRERA, JOS ANTONIO (MLAGA); ESPEJO MALDONADO, EDUARDO (GRANADA); ESPUA PONS, MONTSERRAT (BARCELONA); ESTEBAN FUERTES, MANUEL (MADRID); FERNNDEZ GMEZ, W. (URUGUAY); FILLOL CRESPO, MANUEL (CASTELLN); FRANCO DE CASTRO, AGUSTN (BARCELONA); GOMEZ, MARIO JOAO (PORTUGAL); GONZLEZ CHAMORRO, FERNANDO (MADRID); GUTIRREZ BAOS, JOS LUIS (SANTANDER); KOBELINSKY, MARCELO JULIN (ARGENTINA); LEVA VALLEJO, MANUEL (CRDOBA); LLORENS MARTNEZ, FRANCISCO JOS (ALICANTE); MALFATTO, GUSTAVO (URUGUAY); MARTNEZ AGULL, EDUARDO (VALENCIA); MARTNEZ GARCA, ROBERTO (VALENCIA); MARTNEZ TORENA, JORGE (URUGUAY); MIGULEZ LAGO, CARLOS (MLAGA); PALAO YAGO, FRANCISCO (GRANADA); RAPARIZ GONZLEZ, MANUEL (LAS PALMAS); RIERA RIAZU, CRISTINA (BARCELONA); ROMANO, VCTOR (ARGENTINA); ROSEMBAUM, TOMS (GRAN BRETAA); RUIZ CERDA, JOS LUIS (VALENCIA); SNCHEZ RODRGUEZ-LOSADA, JAVIER (LA CORUA); SERRA LLOSA, LIDIA (MADRID); TORRES, AARN (MJICO); URETA SNCHEZ, SERGIO (MJICO); VALE, PAULO (PORTUGAL); VERDEJO BRAVO, CARLOS (MADRID); VERD TARTAJO, FERNANDO (MADRID); VIRSEDA CHAMORRO. MIGUEL (MADRID)

CONSEJO ASESOR
PUBLICACIN OFICIAL
DE LA

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ARA BERTRN, PEDRO (BARCELONA); ARISTIZBAL AGUDELO, JUAN MANUEL (COLOMBIA); BRAVO DE RUEDA ACCINELLI, CSAR (PER); GALLEGO GMEZ, JUAN (CASTELLN); GARRIGA Y CALATAYUD, JOSEP (BARCELONA); JIMNEZ CRUZ, JUAN FERNANDO (VALENCIA); MARQUS QUEIMADELOS, ANTONIO (LA CORUA); MIRANDA SERRANO, PILAR (MADRID); OREJAS LPEZ, VALENTN (BARCELONA); PALMA PAULO, C.R. (BRASIL); PENA OUTERIO, JOS MARA (SEVILLA); PERALES CABANAS, LORENZO (MADRID); PONCE DE LEN, IGNACIO (BARCELONA); ROMERO MAROTO, JESS (ALICANTE); TALLADA BUUEL, MIGUEL (GRANADA); TIRABOSCHI, REN (EL SALVADOR); VELA NAVARRETE, REMIGIO (MADRID).

COLOGIA INE OG UR

REVISTA FUNDADA EN 1987 POR EL DR. JUAN CONEJERO SUGRAES URODINMICA APLICADA - CORREO ELECTRNICO: prieto_lui@gva.es EDICIN: EDITORIAL SIGLO. C/ COMUNIDAD CASTILLA-LA MANCHA 3, 3 . 28231 - LAS ROZAS (MADRID). TELF.: 91 636 05 53. FAX: 91 640 63 29. E-MAIL: siglo@infonegocio.com DEPSITO LEGAL: V-841-1989 IMPRESIN: SORLES
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EDITORIAL

Como Codirector de la Revista Urodinmica Aplicada, he de agradecer a cada uno de los autores de los diferentes temas aportados en esta importante monografa y en particular a su coordinador Meldaa Snchez, por su gratitud al elegir nuestra Revista para su difusin. El suelo plvico es una de las regiones anatmicas que mayor inters suscita en la medicina actual. En la resolucin de la desestabilizacin del compartimiento abdomino-plvico y en conseguir una armona de todas sus estructuras, estn inmersas diversas especialidades, entre las cuales, se encuentra la Fisioterapia. Es de indudable valor el manejo y conocimientos que tienen estos profesionales en el suelo plvico, y que no son, lo suficientemente conocido por los otros profesionales que estn implicados en estas patologas, probablemente por su escasa difusin. Cuando hablamos de las disfunciones plvicas, estas, deben de ser abordadas por los diferentes especialistas interesados en el tema y cada uno de ellos aportar sus conocimientos especficos de cada especialidad, para llegar a un nico destino que no es otro, que un correcto diagnstico y un eficaz tratamiento del enfermo. El conflicto de intereses entre profesionales no debe de existir y las Unidades de Suelo Plvico en los hospitales deben de incrementarse, ser multidisciplinarias, con protocolos para las diferentes patologas, con reuniones peridicas de sus miembros y actitudes consensuadas por todos. Salvador Bustamante Alarma. Facultativo Especialista de rea (FEA) Urologa del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid bustamantealarma@yahoo.es

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EDITORIAL

Fisioterapia en Urogineproctologa y Obstetricia: indicaciones e investigacin

Es el propsito de este trabajo sumar en el esfuerzo de hacer llegar a los profesionales sanitarios especialistas en los campos de la urologa, ginecologa, obstetricia, sexologa y proctologa: mdicos especialistas, matronas, psiclogos, etc. las posibilidades, indicaciones, resultados e investigaciones que desde la fisioterapia se pueden aportar para una mejor atencin sanitaria de los pacientes. Aunque cada vez ms la fisioterapia especializada en estos campos es ms indicada, an en Espaa sigue siendo una autntica desconocida de la que se sabe que existe y poco ms. Slo los equipos mdicos o direcciones mdicas que han decidido incorporar a un fisioterapeuta especializado en sus estructuras para trabajar conjuntamente saben del valor aadido que a nivel de resultados teraputicos y calidad en la atencin a los pacientes esto puede llegar a suponer. Desde la autocrtica tambin tengo que decir que los fisioterapeutas realmente especializados en este campo son an insuficientes por lo que animo a mis colegas a que no duden en comenzar su andadura en este rea. Los resultados de los tratamientos conservadores son en un gran porcentaje de casos muy eficaces pero slo desde una buena formacin, conocimiento y profesionalidad en su aplicacin se pueden lograr. Las aplicaciones protocolizadas, no personalizadas, sin valoraciones clnicas y fsicas en profundidad desde el punto de vista funcional de la fisioterapia, etc. que se puedan realizar a pacientes en el campo de los tratamientos conservadores, por parte de profesionales sanitarios no especializados, disminuyen las posibilidades de desarrollo de los mismos y no muestran su autntico potencial teraputico y preventivo. Desde un paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) hasta un caso de sndrome de dolor plvico crnico (SPPC), disfuncin erctil, una preparacin fsica al parto, un tratamiento complementario a una intervencin quirrgica restablecedora de la esttica plvica, etc. la fisioterapia tiene un papel importante en base a la eficacia de sus tratamientos y a sus caractersticas de nulo riesgo para el paciente y sin efectos secundarios. Por ltimo me gustara agradecer al Dr. J. Salinas Casado la aceptacin que tuvo en todo momento de la idea que le propuse para crear este trabajo, y a todos mis compaeros autores de los excepcionales artculos que componen este monogrfico por su colaboracin. Meldaa Snchez A.

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ARTCULO DE REVISIN

Consecuencias del embarazo y el parto sobre el suelo plvico

AUTORES

Correspondencia Carolina Walker c/ Tajo s/n Villaviciosa de Odn, 28670 - Madrid, Espaa E-mail: Carolina.walker@uem.es

Walker C.

Profesora del Dpto. Fisioterapia de la Universidad Europea de Madrid.

RESUMEN
El embarazo y el parto constituyen factores etiopatognicos de la incontinencia urinaria, de las disfunciones ano-rectales y de los problemas de la esttica pelviana. El origen de estas disfunciones parece estar relacionado, por un lado, con las modificaciones que ocurren durante el embarazo, en la esttica lumbo-pelviana y en las propiedades musculares del suelo plvico (tono y fuerza) y por otro, con las lesiones ocurridas durante el parto. Sin embargo, el intervalo de tiempo entre el parto y el comienzo de los problemas de suelo plvico puede ser extremadamente variable, otros factores como el envejecimiento, el aumento de peso o el modo de vida, contribuyen tambin al nacimiento de estas disfunciones. La educacin corporal, la informacin sobre los factores de riesgo y el control fisioterpico pre y post-natal constituirn medidas fundamentales de prevencin. Palabras clave Suelo plvico, incontinencia urinaria, incontinencia anal, parto, embarazo, obstetricia, inervacin, episiotoma, trauma perineal.
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ABSTRACT
Pregnancy and birth are ethiopathogenics factors of urinary incontinence, anal-rectal dysfunctions and other problems of pelvic stability mechanisms. The origin of these dysfunctions seems to be related, on one side, with changes that ocurre during pregnancy in the lumbo-pelvic ring and in properties of the pelvic floor muscle (tone and strength) and, on the other side, with damages occurred during childbirth. Otherwise, the lapse of time between childbirth and the beginning of pelvic floor dysfunctions can be extremely variable. Other factors, such as aging, gaining weight or life habits increase the risk for these dysfunctions. Corporal education, information about risk factors and physiotherapy control before and after childbirth will be essential preventive measures. Key words Pelvic floor, urinary incontinence, stress incontinence, anal incontinence, labor, delivery, pregnancy, obstetric, innervations, episiotomy, perineal trauma.

Consecuencias del embarazo y el parto sobre el suelo plvico

INTRODUCCIN
Alrededor del 30-40% de las mujeres presentan incontinencia urinaria durante el embarazo y el 20% durante el postparto1. Por otro lado, aproximadamente entre el 28% y el 54% de las mujeres padecen sntomas de urgencia fecal, flatulencia o incontinencia fecal entre los 3 meses y 3 aos, tras una lesin del esfnter anal durante el parto2. Cada embarazo se acompaa de modificaciones fisiolgicas que afectan al compartimento abdmino-pelviano. Estas modificaciones, que permiten el crecimiento uterino y el parto, son reversibles en mayor o menor grado. Esta reversibilidad es variable en funcin de mltiples factores: constitucionales (calidad del colgeno, etc) y adquiridos (modo de vida, nmero de embarazos, etc). En cualquier caso, la Fisioterapia Obsttrica, a travs de la reeducacin abdmino-pelviana, tratar de favorecer la reversin de estas modificaciones que afectan a las propiedades msculoconjuntivas.

constitucionales o adquiridas. La musculatura profunda del abdomen desempea una importante funcin de estabilizacin del tronco y junto con el suelo plvico, garantiza la continencia. Sin embargo, a pesar de su espectacular transformacin durante el embarazo, ni se revisa tras el parto ni se recupera adecuadamente. Es muy frecuente encontrar mujeres que, tras el parto vuelven al gimnasio, con clases de ejercicios de alto impacto, de ejercicios abdominales, de levantamiento de pesas, etc, con la esperanza de recuperar rpidamente su fsico anterior. Los efectos de este tipo de recuperaciones postparto comprometen la estabilidad lumbo-plvica y aumentan los riesgos de sufrir disfunciones uroginecolgicas.

1.2. Modificaciones de las Propiedades Musculares del suelo plvico: Tono y Fuerza Muscular Tono El tono perineal es la contraccin mnima permanente de los msculos pelvianos al margen de cualquier accin voluntaria. El origen est ligado a reflejos posturales y de estiramiento, producidos por el peso de las vsceras y por la presin que existe en el interior del compartimento traco-abdmino-pelviano. El valor del tono perineal vara sensiblemente en funcin de varios parmetros: - la impregnacin hormonal durante el embarazo3: (1) los estrgenos son los responsables del reblandecimiento de la sustancia fundamental del tejido conjuntivo y por tanto de los msculos y de los ligamentos, (2) la progesterona es responsable de la disminucin de la excitabilidad de los msculos estriados y de una hipotona de los msculos lisos, en particular de la vejiga y del colon. - las modificaciones del equilibrio osteo-biomecnico del conjunto de la regin lumbopelviana, cuya consecuencia es la disminucin de la calidad y funcionalidad de los msculos del suelo plvico. - el aumento desproporcionado del peso materno durante el embarazo provoca la hipersolicitacin de la musculatura perineal. - el modo de vida y la prctica deportiva incontrolada son tambin factores que pueden comprometer el tono perineal.

1. ORIGEN DE LAS MODIFICACIONES DEL SUELO PLVICO DURANTE EL EMBARAZO

1.1.Modificaciones en la Esttica Lumbo-Pelviana Tradicionalmente se ha pensado que el embarazo produca una serie de cambios biomecnicos en las curvas dorsal y lumbo-plvica como consecuencia del desplazamiento anterior de la lnea de gravedad. A estos cambios biomecnicos se suma la distensin de la pared abdominal durante el ltimo trimestre de embarazo. Como consecuencia, la estabilidad lumbo-plvica as como la funcionalidad de la musculatura perineal estar comprometida. La falta de tono de la pared abdominal y la alteracin del equilibrio lumbo-pelviano modifica la transmisin de las presiones en el interior del compartimento abdominal, constituyendo un factor de riesgo para la incontinencia urinaria o los prolapsos. La regresin de la pared abdominal a sus dimensiones normales parece ser desigual entre las mujeres, sin que se le pueda otorgar causas

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La evaluacin del tono perineal es difcil. La distancia ano-vulvar, es decir, el espesor del ncleo fibroso central del perin se suele utilizar como medida que refleja la calidad de estos msculos. La evaluacin manual del tono se realiza a travs de la palpacin del ncleo fibroso central y mediante una exploracin funcional de los elevadores. Esta exploracin se realiza por va vaginal y consiste en provocar un movimiento de separacin y de traccin de las ramas laterales del msculo elevador del ano. El objetivo es evaluar subjetivamente la resistencia global pasiva al estiramiento transversal y longitudinal, clasificando el tono como normo, hipo o hipertnico1. Existen otras tcnicas instrumentales para evaluar el tono, como el espculo tonimtrico de Caufriez4, el cual consta de dos ramas que al abrirse ejerce una traccin de los msculos perineales y permite la medicin de diferentes parmetros como el tono o la fuerza muscular. Tambin se ha utilizado el ultrasonido perineal para medir el grosor del diafragma urogenital5. Los estudios realizados mediante estas tcnicas han puesto de manifiesto que existe una diferencia significativa del tono de los msculos perineales entre las mujeres embarazadas que presentan incontinencia urinaria y las que no. Segn Valancogne1, tales diferencias no se encuentran cuando se estudia la fuerza muscular, por lo que el tono, para este autor, constituye un factor etiolgico de la incontinencia ms importante que la fuerza muscular. La hipotona es un fenmeno fisiolgico normal durante el embarazo que no se considera patolgico a no ser que ste est presente con anterioridad al embarazo. Las mujeres que no han recuperado el tono de embarazos y partos anteriores, o que por su modo de vida presentan un tono insuficiente, la hipotona que desarrollen durante el actual embarazo puede comprometer la esttica pelviana y ocasionar prdidas urinarias. Segn Le Contour6, los estudios urodinmicos muestran un descenso de la presin de cierre uretral a partir del 2 trimestre de embarazo que puede estar relacionado con la prdida de tono perineal. Otros trabajos como el de Gamre7 muestran lo contrario, un fenmeno compensador que se manifiesta con un aumento de la presin de cierre y de la transmisin a nivel del cuello vesical y del tercio proximal de la uretra. No obstante, se

piensa que una normotona inicial permitir efectivamente la puesta en marcha de estas reacciones protectoras de la continencia mientras que una hipotona inicial no lo permitir. Fuerza La fuerte contraccin, rpida y voluntaria, de los msculos del suelo plvico garantiza el cierre de los esfnteres durante la realizacin de un esfuerzo. En la valoracin de la fuerza de la musculatura perineal se mide la fuerza concntrica as como la excntrica, es decir, se cuantifica la capacidad de soportar las diferentes modalidades de esfuerzo que ocurren durante las actividades diarias. La contraccin concntrica se evala a travs de: - contracciones dinmicas, fuertes y breves, de 1 a 2 segundos, con el fin de responder a un esfuerzo violento como un estornudo - contracciones estticas, menos fuertes pero mantenidas durante 4-8 segundos, para soportar esfuerzos prolongados como la carga de un peso. La contraccin excntrica se valora al ofrecer una resistencia al movimiento. La exploracin se realiza por va vaginal. El terapeuta trata de separar sus dedos con la musculatura perineal previamente contrada. La fuerza excntrica muestra la capacidad de resistencia a las presiones intra-abdominales. Durante el embarazo la prevalencia de incontinencia urinaria se sita entre 30-40% de las mujeres durante el 2 y 3 trimestre del embarazo6. Segn Mrkved8 las mujeres que manifiestan incontinencia durante el embarazo presentan menor fuerza muscular (medida a partir de sondas de presin vaginal) y menor espesor del diafragma urogenital (medida a travs de tcnicas de ultrasonografa) en relacin a las mujeres embarazadas continentes. Sin embargo no es necesario que exista incontinencia urinaria para observar una prdida de la funcin muscular del suelo plvico durante el embarazo. Los estudios de Fleming9 ponen de manifiesto que la fuerza y la resistencia muscular del suelo plvico es significativamente menor en mujeres embarazadas que en mujeres no gestantes, independientemente de si padecen o no de incontinencia urinaria.

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2. EFECTOS DEL PARTO SOBRE EL SUELO PLVICO

As como el embarazo est asociado a un descenso de la fuerza y la resistencia muscular del suelo plvico, la mayor o menor recuperacin de estas propiedades musculares tras el parto va a estar relacionado con el traumatismo perineal durante el mismo. Las consecuencias del parto estn muy bien documentadas. La electrofisiologa, las tcnicas de imagen, de ultrasonografa, de manometra, etc han permitido avanzar en el estudio de las lesiones del suelo plvico producidas por el parto; las afectaciones neurolgicas, musculares, fasciales, vasculares y seas son cada vez mejor conocidas. La mayora de estas lesiones ocurren tras el primer parto vaginal y constituyen los principales factores de riesgo para el posterior desarrollo de incontinencia urinaria, incontinencia anal y prolapsos. Sin embargo el mecanismo exacto de produccin no parece estar del todo claro a excepcin de la incontinencia fecal cuya etiologa guarda una estrecha relacin con la lesin neuromuscular del esfnter anal. La variedad de factores que pueden influir en la aparicin de la incontinencia urinaria (mecanismos uretrales intrnsecos o extrnsecos) provoca que la fisiopatologa contine siendo una entidad compleja aun por determinar. No obstante, los cambios neuromusculares y conjuntivos del suelo plvico, en ocasiones permanentes, juegan un papel importante en su desencademamiento, ya sea en el postparto o tras varias dcadas. 2.1. Lesiones Musculares La prdida de tono y fuerza de los msculos perineales tras el parto es comn y ha sido documentada por numerosas investigaciones a travs de tcnicas de electromiografa, perineometra, ultrasonografa... El grado de afectacin as como de recuperacin durante el postparto depende, en todo caso, de la utilizacin de instrumental, la realizacin de episiotomas, la postura del parto, los pujos realizados, etc. No obstante, tras seis o diez semanas despus del parto la fuerza muscular, medida por perineometra suele restaurarse habitualmente.

Transcurrido este tiempo las mujeres que mantienen incontinencia urinaria son porque evidencian una falta de recuperacin de la musculatura perineal. Se ha observado en imgenes de resonancia magntica9 que estas mujeres presentan diferencias visibles del msculo elevador del ano, en comparacin con mujeres asintomticas. Estas anormalidades incluyen a las ramas pubo-visceral e iliococcgea y pueden ser unilaterales o bilaterales. Dichas alteraciones se observan igualmente en mujeres que padecen de incontinencia o prolapsos una o dos dcadas posteriores al parto, mientras que no se observan en mujeres nulparas. Los objetivos del fisioterapeuta sern facilitar la reversin fisiolgica de estas estructuras, corregir las alteraciones funcionales que impidan tal reversin como pueden ser contracturas musculares, fibrosis o hipotonas e incorporar la recuperacin de esta regin perineal a la reeducacin abdmino-lumbo-pelviana del postparto. Caso especial: el esfnter anal El esfnter del ano es la estructura mejor estudiada gracias a las tcnicas de ecografa y manometra endoanal que permiten visualizar las rupturas esfinterianas y medir la presin en el interior del ano. Los sntomas asociados a las lesiones del esfnter anal son la incontinencia fecal, la flatulencia, la falta de discriminacin entre slido y gases o la urgencia. Se trata de sntomas delicados por lo embarazosos que resultan y en raras ocasiones son mencionados voluntariamente por las pacientes en la consulta mdica. El mantenimiento de la continencia fecal requiere la presencia de un esfnter anal anatmicamente intacto e inervado. Tradicionalmente se ha relacionado el desgarro de tercer y cuarto grado como la causa de la incontinencia fecal en el postparto. La incidencia de estos desgarros aumenta significativamente con la utilizacin durante el parto de episiotoma, de forceps, de ventosas, con peso fetal >4 Kg y con presentaciones occpito-posteriores. Sin embargo, las lesiones ocultas del esfnter anal son ms comunes de lo que se crea. Los estudios de Sultan10, confirmados despus por otros investigadores, muestran que el 35% de las primparas presentan lesiones del esfnter anal sin que se observe, durante el postparto, una clara correspondencia con la clni-

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ca de las pacientes. Nazir y col11 han encontrado que incluso en ausencia de desgarros importantes durante el parto se observa una prdida de la presin intra-anal tanto en reposo como durante la contraccin activa del esfnter anal en el postparto inmediato. No obstante esta presin se recupera en los meses siguientes al parto. Por tanto, los sntomas de incontinencia fecal no tienen porqu aparecer en el postparto inmediato, es frecuente que aparezcan al menos un ao ms tarde y en mujeres que continan con presiones anales reducidas y con distensiones del suelo plvico y del esfnter anal. 2.2. Lesiones Conjuntivas El traumatismo del parto, en combinacin con los cambios hormonales y los factores hereditarios, modifica el estado del sistema de suspensin y de cohesin visceral, constituido por los ligamentos y las fascias plvicas (ver captulo anatoma). Para la escuela americana12 existen dos tipos de lesiones conjuntivas en funcin de su localizacin: - medial defect, que constituye una distensin de las lminas conjuntivas que dan soporte a las vsceras intrapelvianas (fascia endoplvica, paredes vaginales). - lateral defect, que constituye la desinsercin lateral de las lminas conjuntivas de las paredes laterales de la pelvis, a nivel del arco tendinoso del elevador del ano o del arco tendinoso de la fascia plvica. Ambas lesiones pueden dar origen a incontinencias y prolapsos. En general el traumatismo del parto se asocia a una distensin de los tejidos colgenos, que suele ser temporal, favorecido por el efecto hormonal y reversible durante el postparto. Los msculos juegan un papel importante en la capacidad de recuperacin del tejido conjuntivo. Una musculatura dbil y no recuperada en el postparto provoca que en momentos de hiperpresin (tos, estornudos) se produzca una mayor solicitacin de los elementos fibrosos (fascias, ligamentos, tejido conjuntivo), comprometiendo su integridad e impidiendo su adecuada recuperacin. La capacidad de la fisioterapia de reducir las modificaciones de la fascia endoplvica o de la pared vaginal es controvertida. En el caso de las

desinserciones, tanto musculares como fasciales o ligamentosas, no cabe duda que nicamente mediante tcnicas quirrgicas podran ser restituidas. Sin embargo la utilizacin de medios fisioterpicos en la recuperacin de estos tejidos se ha justificado en los ltimos aos por la presencia de fibras musculares lisas en la pared anterior de la vagina y en la fascia endoplvica, donde antes se pensaba que slo existan fibras colgenas, elastina y fibras neurovasculares13. La recuperacin de las propiedades musculares de estas fibras podra aumentar la consistencia de la fascia y la pared vaginal y evitar de esta manera su mayor deterioro. 2.3. Lesiones Neurolgicas El plexo sacro por su localizacin es la estructura ms comprometida por el traumatismo obsttrico, sobre todo el nervio pudendo y las ramas de la segunda a la cuarta races sacras, responsables de la mayora de las informaciones motrices y sensitivas del plano pelviano. Los nervios de los msculos del suelo plvico pueden estirarse del 6% al 22% de su longitud inicial antes de resultar daados14 mientras que las fibras musculares esquelticas pueden llegar al 200% de su longitud inicial15. La lesin intraparto del nervio pudendo puede tener lugar a lo largo del trayecto del mismo, desde su origen en el tronco nervioso sacro, hasta sus ramas terminales. Los siguientes mecanismos pueden estar implicados: - compresin del plexo lumbo-sacro - lesin directa de los nervios plvicos secundaria a la utilizacin de forceps o la compresin de la cabeza fetal - lesin por traccin del nervio pudendo durante el descenso de la cabeza fetal En la mayora de los casos se produce una desmielinizacin del nervio (la ruptura axonal ocurre en casos severos) y se resuelve durante los dos meses siguientes al parto16. La macrosoma fetal, el uso de episiotomas, de forceps y los pujos en Valsalva son factores importantes en la gnesis de las lesiones nerviosas, las cuales pueden ser acumulativas en partos sucesivos. La denervacin del suelo plvico a veces es difcil de diagnosticar por la ausencia de aparentes defectos morfolgicos como desgarros, sangra-

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do o hematomas y puede derivar en el desarrollo de perins descendidos, incontinencia urinaria, prolapsos, estreimiento crnico y dificultad defecatoria17. Para evitar llegar al desarrollo de estos trastornos es fundamental una correcta valoracin muscular tras el parto y confirmar mediante electromiografas que existe actividad neuromuscular, aunque sta sea mnima. En estos casos comenzar un programa de fisioterapia perineal, a menudo prolongado, es la nica solucin para conseguir las mximas funciones neuromusculares recuperables. 2.4. Otros Cambios A pesar de la capacidad de reversin en el postparto de las lesiones musculares, conjuntivas o nerviosas, se han observado y corroborado por numerosos estudios los siguientes cambios morfolgicos producidos por el mecanismo del parto: 1. descenso de la presin y de la longitud uretral18 2. aumento del ngulo uretrovesical19 3. descenso del cuello vesical en reposo20 4. Hipermovilidad uretral durante un esfuerzo 5. Descenso en la presin anal Estos cambios, visibles en la prctica totalidad de las mujeres primparas suelen perdurar en el tiempo, como demuestran los estudios realizados seis meses y un ao despus del parto. Se trata de modificaciones morfolgicas que en principio, por si solas, no estn relacionadas con la aparicin de incontinencia urinaria, sin embargo asociadas a otros factores externos como el deporte hiperpresivo, una mala higiene postural, alteraciones en la esttica lumbo-pelviana o el estreimiento, pueden ser el origen de disfunciones de suelo plvico.

incontinencia urinaria, incontinencia anal, dispareunia, dolor plvico y los prolapsos, entre las ms frecuentes. Las medidas de prevencin durante el embarazo, la valoracin y la recuperacin del estado del suelo plvico despus del parto ayudan en gran medida a evitar un agravamiento de las lesiones. La reeducacin perineo-esfinteriana debe comenzar precozmente durante el periodo pre-natal y siempre antes de iniciar cualquier actividad deportiva o profesional en el postparto. El objetivo general de la reeducacin es el equilibrio y la estabilidad del conjunto lumbo-abdmino-pelviano y en particular del tono perineal, la fuerza, la resistencia muscular y la calidad del cierre de los esfnteres durante los esfuerzos.

BIBLIOGRAFA
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VARIABLES HAVE ANY PREDICTIVE VALUE FOR BOWEL SYMPTOMS

CONCLUSIONES
Los cambios hormonales y mecnicos producidos durante el embarazo y los efectos de la expulsin del feto durante el parto constituyen los principales mecanismos de alteracin de las estructuras neuro-msculo-conjuntivas del suelo plvico. Las consecuencias de esta alteracin pueden afectar en gran medida la calidad de vida de la mujer y comprenden las siguientes disfunciones:

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AFTER FIRST TIME VAGINAL DELIVERY WITHOUT THIRD AND AND DELIVERY ON THE PELVIC FLOOR. SEARCH

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FOURTH DEGREE RUPTURE?

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ARTCULO DE REVISIN

Fisioterapia y post parto

AUTORES

Correspondencia Jos Miguel Amostegui Azcue C/ Muzategui 2 A bajo 20600 EIBAR E-mail: info@crf-amostegui.com

Amostegui JM.

RESUMEN
El objetivo de este trabajo, ha sido valorar las disfunciones generadas en la purpera con motivo de su maternidad y revisar los protocolos teraputicos fisioterpicos que den respuesta a las mismas. En esta revisin hemos contrastado la opinin de diferentes autores y especialmente nos hemos basado en nuestra experiencia personal en la Unidad de Preparacin a la Maternidad y la Unidad del Suelo Plvico, ambas del CRF de Eibar. Consideramos el desarrollo metodolgico de una fisioterapia obsttrica especializada con unos protocolos teraputicos actualizados, un factor fundamental en el contexto general de la salud de la mujer. Palabras clave Post parto, fisioterapia; tipologa lesional; escuela perineal; gimnasia hipopresiva; disfuncin sexual

ABSTRACT
The objective of this study was to examine the pre-natal dysfunctions generated due to the maternity and to review the physiotherapic protocols that give a solution to those. For doing so, we compared different opinions from diverse authors but especially we based our work upon our own personal experience at the maternity and pelvic floor training department, both situated in the CRF, Eibar, Spain. We consider a fundamental factor the methodological development of an obstetric specialised physiotherapy with a set of therapeutic protocols brought up to date. Key words Post birth, Physiotherapy; wound typology; perineal school; hipopresive exercises; sexual dysfunction.

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INTRODUCCION
La fisioterapia obsttrica, con gran arraigo en otros pases, va adquiriendo protagonismo y madurez en Espaa, en los ltimos aos. La maternidad est considerada como uno de los acontecimientos ms importantes en la vida de toda mujer, no obstante, tanto en el embarazo como el parto y post parto, la mujer somete al cuerpo a lmites de su funcionalidad. La sobrecarga ponderal en el embarazo, unido a los cambios hormonales de la gestante y el traumatismo pelviperineal del parto vaginal, son situaciones que, aunque enmarcadas en lo fisiolgico pueden conllevar desrdenes funcionales. Es aqu donde una fisioterapia especializada en obstetricia dar una respuesta preventiva y teraputica a este tipo de disfunciones. La fisioterapia obsttrica cubre campos esenciales de la uroginecologa, sexologa, osteopata y otros como la coloproctologa, etc. En el post parto se debera realizar una fisioterapia sistemtica ayudndo a la mujer a reconciliarse con su cuerpo, modificado por el "traumatismo" del parto. En nuestra cultura estamos acostumbrados a que la mujer se mantenga en la fatalidad y la resignacin. Debemos ayudarle a que recupere su capacidad funcional, en muchas ocasiones alterada por la sobresocializacin durante el periodo obsttrico. El post parto es la poca de vuelta al estado pregravdico de los rganos genito-plvicos. rganos y estructuras que de alguna forma estn daados en mayor o menor grado y a los que debemos "darles tiempo"..., ayudndoles y no perjudicndoles en su recuperacin espontnea. En ocasiones la prctica de unos abdominales intempestivos en una fase precoz del post parto, pueden provocar daos irreversibles en las estructuras del complejo pelviperineal. Esa parte de su cuerpo que va ms all de la musculatura del suelo plvico y donde se enmarca la esfera sexual. La reconciliacin con el perin y la zona genital que ha sido lesionada, le permitirn reiniciar de forma precoz una vida sexual activa de mayor calidad. Consideramos la fisioterapia obsttrica un elemento clave en el post parto, integrndola en un sentido global para la salud de la mujer.

FISIOTERAPIA Y POST PARTO

Si bien una fisioterapia especializada ser importante en el embarazo para orientar y controlar a la embarazada en una correcta preparacin fsica (ejercicios/gimnasia pre parto, respiratorios, relajacin, posturas, pujos etc), su actuacin ser de gran valor en el post parto, para conseguir una buena recuperacin y/o restauracin de las lesiones en el post parto y como profilaxis de otros procesos como prolapsos, incontinencias, etc que van a condicionar de forma importante la calidad de vida de la mujer.

TIPOLOGA LESIONAL
La propia dinmica del parto vaginal y la nocividad de ciertas prcticas obsttricas (Kisteller, episiotomas, partos instrumentales, epidural, etc), unido a ralentizacin del parto o bebs macrosmicos, hace que la resolucin final de ciertos partos conlleve lesiones, en algunos casos graves, pero que en la mayora son leves y en ocasiones adquieren el carcter de transitorias. En cuanto al tipo de tejido, las lesiones ms frecuentes son las Neurolgicas con afectacin motora o sensitiva, Musculares por desgarros, rotura, episiotoma, Cutneas por mala cicatrizacin, etc y Ligamentosas que afectarn a la estabilidad de las vsceras plvicas. El tratamiento fisioterpico ser incompetente en lesiones con denervacin completa y tendr un efecto paliativo en los prolapsos, donde nicamente conseguiremos mejorar funcionalmente. Donde si dedicaremos una atencin especial en el post parto es en solucionar las disfunciones osteoarticulares del segmento plvico, las lesiones del suelo plvico y las relacionadas con la esfera sexual de la mujer. Lesiones Osteoarticulares No slo sern el parto vaginal y cesreas de segunda intencin los responsables de este tipo de lesiones, sino otros como la sobrecarga ponderal del embarazo y la accin hormonal de la relaxina que hace hipermviles a las articulaciones lumboplvicas que trabajan al lmite de su funcin. Si consideramos que es importante una pelvis mvil, una pelvis "libre", que nos permite un

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buen desmoldeo del beb en el exTabla 1. Post parto - tipologa lesional pulsivo, no es menos cierto que esta hipermovilidad conllevar riesgo de Tejido/ zona Lesin "dao" en las articulaciones plviNeurolgicas Denervacin total o parcial cas. Afectacin motora o sensitiva Entre las ms frecuentes est la Musculares Roturas, desgarros espontneos, fibrosis, etc. coxigodimia por luxacin, subluxaCutneas Estras, cicatrices en mal estado, (queloides, hipertrficas, etc...) cin por sobresolicitacin por enciLigamentosas Sobreestiramiento, roturas, etc.. ma de los 30 de retropulsin del co(mal pronstico con fisioterapia) xis en la fase final del expulsivo. Articulares Coccigodinias, sacroilialgias, pubalgias De forma paralela son tambin Sexuales Dispareunias, anorgasmias, vaginismo, etc.. frecuentes las sacroilialgias y las pubalgias. En ocasiones ese trnsito por el canal del parto y la dinmica mias, vaginismo, etc, que son frecuentes, no solo del sacro en contranutacin-nutacin que se proen el post parto, sino en pocas ms tardas duce a travs de las sacroilacas, hace que la mamientras dura la lactancia. Su importancia hay la respuesta de una de estas articulaciones o el que relativizarla... . El deterioro vaginal, en el post trabajo asimtrico de las mismas, produzca una parto, y las dispareunias, se justifican por la hipo"malposicin" que se acompae con dolor, inflaestrogenia secundaria a la insuficiencia ovrica macin, etc. normal, efecto de la prolactina en la orden hipotY por ltimo la pubalgia es otros de los sndrolamo-hipofisaria. mes comunes en el post parto, como consecuencia de un mal trabajo de las sacroilacas , o un bePOST PARTO INMEDIATO - FISIOb macrosmico que ha necesitado "mayor espacio" produciendo una distasis de pubis. Ser TERAPIA importante la valoracin externa complementada Aunque poco frecuente en Espaa, sera imcon Rx y se proceder a una restauracin inmeportante la presencia del fisioterapeuta experto diata con tcnicas fisioterpicas complementaen obstetricia, formando parte del equipo obstdas con ortesis, reposo, etc. trico (Toclogo, Matrona...), tanto en el paritorio La normalizacin en el post parto de estas discomo en el post parto inmediato. funciones nos garantizar la normofuncionalidad Es sta una poca de "fragilidad" perineal, de de las vsceras plvicas y estructuras del suelo involucin uterina, inicio de lactancia, cansancio... plvico. Las disfunciones generadas, como con. Epoca del HOSPITAL, donde se debera tener en secuencia del parto, en las sacroilacas y ms frecuenta las siguientes cuestiones: cuentemente en el coxis, precisarn de una nor- Cuidados de perin: cicatrices, hematomas, malizacin inmediata. Recordar que gran parte de "dao" neurolgico...,etc. la musculatura del suelo plvico se inserta en el - Despistaje de la lesin plvica: distasis de coxis. El Suelo Plvico: Las estructuras aponeurtipubis, luxacin de coxis, sacroilacas, etc. cas del suelo plvico, junto con los elementos de De existir lesin: actuacin inmediata. soporte se sobredimensionan en el expulsivo - Reforzamiento perineal a partir de las 48 hohasta cuatro cinco veces en su tamao normal, ras, con ejercicios de Kegel "progresivos" llegando a sobreparsar el umbral de elasticidad y en intensidad y nmero de series. provocando rupturas fibrilares y/o hematomas y - Masaje perineal externo. alteraciones en el proceso de cicatrizacin o de - ESCUELA PERINEAL: que ayude a la purfuncionalidad, tanto en cuanto a la de soporte vispera a: ceral, como en la esfintrica. - Recuperar la conciencia perineal. La Esfera Sexual: Enmarcada en esta zona - Adiestrarle en la anticipacin perineal al anatmica, puede verse tambin afectada dejanesfuerzo. do lesiones tpicas como dispareunias, anorgas- Conocer los lmites "funcionales" de su

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vagina (dispareunias, etc) y su "entorno" durante el post parto y la lactancia. - Realizacin de masaje, ejercicios, etc. - Evitar el STOP PIPI, como prctica habitual. - Conocer y/o recordar la nocividad de los abdominales intempestivos o los esfuerzos con aumento de presin intraabdominal. - Evitar el estreimiento y adiestrar a la purpera en la correcta mecnica y ritmo defecatorio, junto con pautas dietticas. - Etc. Adems de los cuidados especficos del perin, la mujer deber ser informada antes del alta hospitalaria, de ejercicios generales, higiene postural en las actividades de la vida diaria y otras cuestiones de educacin maternal, etc, que le permita la adaptacin progresiva a su recin estrenada maternidad. Esta labor es compartida entre la matrona y el fisioterapeuta experto.

POST PARTO / FASE TARDIA. FISIOTERAPIA

Superada la cuarentena o puerperio, la mujer entra en una segunda fase, donde la fisioterapia ser decisiva para la recuperacin, tanto en la planificacin de la gimnasia post natal, como en la valoracin del suelo plvico y , si existiesen disfunciones, la realizacin de una reeducacin uroginecolgica (RUG). GIMNASIA POST NATAL: nosotros la realizamos en la semana sexta despus del parto. Superado el primer mes, la mujer ya est adaptada al beb e integrada social y familiarmente. Antes de establecer una tabla general, toda mujer deber ser valorada en los siguientes trminos: - Valorar distasis: de pubis y rectos. - Test articulaciones lumboplvicas. - Test de competencia abdominal. - Valoracin tono de base del diafragma - Anticipacin perineal a la contraccin. - Despistaje de macrolesin perinoesfinteriana. Adems de estas valoraciones, tendremos en cuenta aspectos generales recogidos en su historia clnica, y los factores de riesgo perineal obsttrico, clasificando as a las mujeres en funcin

de su perfil, ambas cuestiones recogidas cuadro/resumen (tabla 2). Programaremos la gimnasia post natal teniendo en cuenta el traumatismo perineal del parto y la vulnerabilidad de estos tejidos en el post parto. Insistiremos fundamentalmente en la realizacin de gimnasia abdominal hipopresiva GAH, segn la tcnica de Marcel Caufriez y en el trabajo analtico del suelo plvico con ejercicios de Kegel, segn protocolo habitual. Trabajaremos tambin otros grupos deficitarios o sobresolicitados en el puerperio (pectorales, periescapulares, etc), Adems aconsejaremos el evitar las hiperpresiones abdominales, realizar el bloqueo perineal o anticipacin perineal a la contraccin abdominal APC (estornudo, etc). As mismo tendremos en cuenta el adiestramiento en las AVD (estreimiento, posturas lactancia, actividad fsica, etc) y control del gesto, as como la toma de conciencia perineal, decisivo para garantizar la estabilidad de las vsceras plvicas cuya vulnerabilidad persiste a los meses del parto. Los prolapsos son generalmente de instauracin lenta (aos despus del parto) como resultado de la falta de tono del suelo plvico con el factor aadido de hiperpresin abdominal. En la gimnasia abdominal hipopresiva GAH, no slo se contrae la cincha subumbilical, sino que se relaja el diafragma y activa el suelo plvico, produciendo una contraccin refleja del mismo. La GAH resulta de gran utilidad para la prevencin de prolapsos. Esta tcnica est contraindicada en mujeres hipertensas. Nuestra experiencia personal en los ltimos aos nos ha demostrado ser de una eficacia notable, tanto en el tratamiento de las IU como de la prevencin de prolapsos. La anticipacin perineal al esfuerzo y evitar la hiperpresin abdominal y la hiperlordosis, junto con la prctica de la retroversin de pelvis, nos garantizar la correcta "reinstalacin" de las vsceras plvicas y la normofuncionalidad de la cintura lumboplvica. VALORACIN DEL SUELO PLVICO: nosotros la realizamos en la semana 12 despus del parto, dndole tiempo al perin para la recuperacin espontanea, y evitando "falsos diagnsticos" precipitados, acompaados de tratamientos que podran ser evitados.

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Tabla 2. Factores de riesgo perineal obsttrico

Embarazo Aumento de peso importante Primpara Aparicin de I.U. Signos de prolapso Gran hiperlordosis Vientre cado Perin hiper/hipotnico Estrias

Parto Parto vaginal Gran episiotoma Desgarro perineal Expresin abdominal Maniobras instrumentales Beb: Permetro craneal: > 35,5 cms Dimetro biparietal: > 9,9 cms Peso: > 3700 Kg. < 2500 Kg. CLASIFICACIN POST NATAL Grupo II ( 40 / 50%) incontinencia prolapsos Traumatismo perineal

Puerperio DAV: < 2 cms DAP: < 5 cms BM elevadores: < 3/5 I.U. anal No I.O.P. Alteraciones tono basal Hiperlordosis Abdominales tradicionales Faja

Grupo I (30 / 40%) Ausencia factores de riesgo Integracin SP Test de elevadores 3+/5 Automatismo correcto IOP No prolapsos No incontinencia Recuperacin post parto tradicional

Grupo III (10 / 20%) Patologa real: incontinencia,disfunciones vesico-esfinterianas, etc

Reeducacin perineal (5-10 sesiones) Despus igual a grupo I

Reeducacin perineal Control mdico especializado

Me gustara insistir en la gran importancia que tiene esta valoracin en cuanto a garantizar la salud perineal de la mujer. Se debera ofrecer al 100% de las mujeres que han sido madres. Desde la fisioterapia buscamos la integridad de los tejidos y su funcionalidad. Realizamos la valoracin segn protocolo habitual, ejecutando una exploracin funcional con tests externos (neurolgicos, esttica plvica, incontinencia, trofismo vulvar, etc.) e internos, valorando la musculatura del suelo plvico (tono, asimetras, balance muscular, resistencia a la fatiga, sinergias, integracin en E.C., etc). REEDUCACIN UROGINECOLGICA (RUG): segn se ha descrito en el cuadro precedente, las mujeres del grupo II y III, necesitarn de una R.U.G. En el caso de las mujeres del grupo II ser suficiente unas ocho sesiones de biofeedback que les permita una toma de conciencia e integracin del S.P. en su esquema corporal.

Las mujeres del grupo III necesitarn, previo al tratamiento, un diagnstico lesional que ser realizado por el equipo mdico (Gineclogo, Urodinamista, Urlogo, etc). Segn el perfil lesional el tratamiento fisioterpico durar de dos a tres meses, o ms, con controles y tratamientos posteriores peridicos. El tipo de tcnicas fisioterpicas que empleamos en RUG son: - Reeducacin manual - Electroestimulacin funcional (EEF) - Biofeedback. - Dispositivos intracavitarios (tubos de pyrex y conos). - Cinesiterapia: - Ejercicios de Kegel - Abdominales hipopresivos. - Tcnicas comportamentales: - Calendario miccional - Relajacin - Correccin postural - Escuela perineal, etc.

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POST PARTO Y DISFUNCIN SEXUAL- FISIOTERAPIA

La fisioterapia especializada en este rea, tiene una labor importante a desarrollar en lo que corresponde al tratamiento de estas disfunciones en el post parto. Problemas que, de no solucionarse, pueden estructurarse y acompaar a la mujer el resto o parte de su vida. El/a fisioterapeuta que trate estas disfunciones, deber ser experto en Fisioterapia Obsttrica y/o Uroginecologica. Cualquier torpeza en la ejecucin del tratamiento, podra resultar "negativa" para la mujer. Son muchos los profesionales de la salud, prximos a la mujer y que pueden realizar un tratamiento de este tipo. Deben de ser especialistas en sexologa, lo que los anglosajones llaman el sex consultor y pueden ser psiclogos, urlogos, gineclogos, fisioterapeutas, matronas, etc.

ETIOLOGA Y PERFIL LESIONAL

Las disfunciones sexuales son en la mayora de los casos de origen psicolgico, como el estrs, problemas emocionales, etc. En el post parto, sin embargo, aunque estos estn presentes, hay otros que pueden justificar la respuesta tarda de una mujer a su sexualidad. A la hora de buscar los factores etiolgicos que provocan la disfuncin, los encontraremos en: EL DESEO: Falta de deseo/lbido...aversin... LA EXCITACIN: Falta de lubricacin EL ORGASMO: Anorgasmia EL DOLOR: Dispareunia, vaginismo, etc. La falta de deseo/lbido y falta de lubricacin vaginal, puede justificarse por el descenso importante de estrgenos y el aumento de la prolactina. Es por ello que relativizaremos cualquier alteracin de este tipo mientras dure la lactancia. Se trata de una falta de deseo sexual secundaria ... temporal..., que se restablecer poco a poco. Las patologas ms frecuentes con afectacin a la funcin sexual y que vemos en el post parto son las siguientes: Dispareunia o dolor al coito. Es la patologa ms consultada y que ms tratamos en el post parto. Por lo general, son debidas a causa orgnica por una cicatriz fibrtica y/o poca elasticidad

en los tejidos del SP o vagina, unido a una lubricacin precaria de la mucosa vaginal. La Fisioterapia perineal ser un tratamiento altamente eficaz a base de masaje perineal especfico (externo e interno) combinado con estiramientos. De persistir se podra aplicar crioterapia (primeros das del post parto) y ultrasonido o electroterapia antilgica (TNS etc..). Nosotros en la 1 sesin, hacemos con la mujer un trabajo corporal sensoperceptivo, de toma de conciencia, descubrimiento anatmico pelviperineal, fisiologa sexual, etc.. . Adems adiestramos y aconsejamos a la mujer y a su compaero a que continen en casa con masaje, posturas, lubricacin, etc.. que le permitan un reinicio sin dolor de la actividad sexual. Vaginismo: Espasmo involuntario de los elevadores y tercio externo/inferior de la vagina. No es de las ms frecuentes, quiz porque tampoco se consulta... slo se consultan una media del 15% de las disfunciones sexuales. Pueden tener origen psicolgico y/u orgnico y muchas veces, en el post parto, son secundarias a dispareunias . En la valoracin, es curiosa la actitud que adopta, a menudo por miedo, con anteversin plvica, contraccin de adductores y espasmo del introito. Est nerviosa, tensa, y a la defensiva... .Son mltiples los factores etiolgicos que pueden acompaar a un vaginismo, pero en muchos casos existe una agresin sexual sufrida en la infancia o pubertad. Un tratamiento fisioterpico con mucha sensibilidad a base de masaje perineal y electroterapia/baja frecuencia decontracturante y antilgica, con otras tcnicas paralelas (dilatadores, termoterapia, trabajo corporal, espejo, etc...), puede dar muy buenos resultados. La mujer vaginsmica deber seguir un tratamiento de psicoterapia paralelo a la fisioterapia. Anorgasmia: Cada vez son ms las mujeres que comentan el cambio despus de su maternidad: antes notaba ms... o con ms intensidad..., ahora me cuesta ms llegar... y es menos intenso.... Expresiones como stas son normales. Teniendo en cuenta el traumatismo perineal en el parto vaginal y la funcin de esta musculatura en el orgasmo, son normales este tipo de comentarios. Hay mujeres, con un desgarro de 3er. grado, o con una sobresolicitacin o abandono del SP, en el post parto... que termina con un sndrome de relajamiento perineal o perin descenden-

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te o etc..., que justifican estos casos de anorgasmia o disfuncin orgsmica. Una fisioterapia que consiga una buena toma de conciencia perineal y . un programa de reforzamiento del SP con pautas de trabajo corporal, sern suficientes para recuperar en parte su capacidad orgsmica. Coxigodinias: Aunque la coccidoginia no es una disfuncin sexual puede provocar importantes alteraciones de esta ndoile. Cada vez son ms frecuentes los procesos que tratamos por esta patologa. La retropulsin del coxis en la fase final del expulsivo y la agresividad del mismo, en ocasiones produce subluxaciones o luxaciones sacrocoxgeas que generan dolor e inestabilidad, que pueden cronificarse y generar dolor y tumefaccin en toda la zona con repercusin a la respuesta sexual de la mujer. Aunque algn autor desaconseja la actuacin precoz por la influencia de la relaxina..., nosotros pensamos que se debe restaurar el equilibrio funcional lo antes posible, incluso en el mismo paritorio. Para manipular el coxis, nosotros empleamos nuestra tcnica personal (CRF/AMOSTEGUI) recogida en otros trabajos, combinada con masaje y estiramiento de la musculatura intrnseca. La posicin de la paciente es en decbito supino, doble flexin de cadera-rodillas ms abduccin, previa elevacin-fijacin del sacro con "elemento ad hoc". Finalmente lo complementamos adiestrando a la paciente en la sedestacin "sobre los isquiones", evitando sobrecargas en el coxis.

CONCLUSIN
La formacin de fisioterapeutas expertos en fisioterapia obsttrica y uroginecolgica da una respuesta especializada a la demanda de la gestante y la purpera en aspectos preventivos y teraputicos, con tcnicas blandas, que respetan tanto su perfil patolgico como emocional. Por otro lado la sensibilizacin de los equipos obsttricos, y la investigacin conjunta de fisioterapeutas con otros profesionales implicados en la salud de la mujer, abre un futuro esperanzador en la prevencin y tratamiento conservador en el periodo obsttrico, proporcionndole un enfoque nuevo de su cuerpo, que indudablemente redundar en su calidad de vida, ayudndole a vivir mejor una de las pocas ms importantes de su vida, la maternidad.

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TRATAMIENTO FISIOTERPICO
Al igual que en las disfunciones del suelo plvico y RUG, el tratamiento fisioterpico ser el habitual descrito anteriormente. Adems utilizaremos tcnicas de osteopata general y ginecolgica. Nos gustara resaltar el masaje perineal como tcnica altamente eficaz en la prevencin y tratamiento de las disfunciones sexuales en el post parto (dispaurenias, vaginismo, etc...). La utilizacin de los tubos de pyrex , es una herramienta de bajo coste y eficaz en este tipo de tratamiento, tanto en el automasaje por parte de la mujer, (prolongador de su dedo pulgar), as como biofeedback y resistencia en el trabajo de reforzamiento perineal activo.

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ARTCULO DE REVISIN

Prolapsos genitales: etiologa, estrategias de prevencin y tratamiento fisoterpico

AUTORES

Correspondencia Laura Moraleda Garca-Ochoa. C/ Valle de Alcudia 4 1A 28230 Madrid. E-mail: lalamoraleda@hotmail.com

Moraleda Garca-Ochoa L.

Clnica I.E. Madrid.

RESUMEN
Los prolapsos genitales, as como otras lesiones del suelo plvico, tienen su origen fundamentalmente en el traumatismo obsttrico, y generalmente vinculado a la primipariedad. Pero existen otros factores de riesgo importantes que debemos tener en cuenta; ya que cada vez ms, encontramos casos en mujeres nulparas. Es el caso de mujeres deportistas o que realizan habitualmente deportes de alto impacto, o de aquellas mujeres que han sido intervenidas quirrgicamente a nivel uro-ginecolgico, tambin en mujeres que estn sufriendo los cambios que acontecen durante la menopausia y el envejecimiento normal, etc. El objetivo de este artculo es analizar, desde el punto de vista de la fisioterapia, y por tanto de la fisiologa muscular y de la biomecnica, por qu se producen estas lesiones estudiando; - El proceso del parto, en concreto la forma de realizar los pujos, las posturas adoptadas por la mujer durante la dilatacin y el expulsivo, as como la atencin inmediata durante el puerperio y la preparacin especfica de la
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musculatura del suelo plvico y de los abdominales durante el embarazo. - El efecto nocivo de algunos deportes de alto impacto para el suelo plvico. - Las lesiones y/o disfunciones musculares de grado variable susceptibles a rehabilitacin fisioterpica despus de una intervencin quirrgica uro-ginecolgica o por carga gentica. - Los modos de actuacin para la correccin de hbitos nocivos para el suelo plvico, y como convertirlos en saludables. Palabra clave Suelo plvico. Prevencin. Prolapso genital.

SUMMARY
The genitals prolapses, as web as additional pelvic flor damage, result from obstetric trauma, and ase generally linked to the firs delivery. But thece ace other importants factors of risk that we have to know, becanse everytime we find mare cases in women.This is the case of sports womwn, or that usually practice high impact sports, we find another

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group of risk in thorce womwn that have been operated surgicaly at uro-ginecologic level, the changes that become during the menopause and the fisiologicel growing dd The purpose of this article is to analyze, from a physiotherapeutic point of view and thereforce of the muscular physiology and biomechanics, why this damage occurs studing: - The birth procers, in sgort the differents types of positions used for the first and second stage of labor, as well as of the care provided for women in the puerperium and specific preparation of the pelvic floor and abdominals during pregnancy. - The harmful efect for pelvi floor of high impact sports. - Injurier and muscular disfunctions of diferent level susceptible of physiotherapeutic tieatment after an uroginecologic surgiral operation ar genetic cause. - Ways of action fot the corretion of harmful habits for the pelvic floor for change them in healthy. Key words Pelvic floor. Prevention. Genital prolaps.

DEFINICIN, CLASIFICACIN Y PAUTAS DE TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN LOS DIFERENTES PROLAPSOS GENITALES

Definicin: Se denomina prolapso genital al descenso de una parte o vscera a travs de la vagina, o sea el desplazamiento de una vscera por debajo de su hbitat normal. Clasificacin de los prolapsos genitales y pautas de tratamiento fisioterpico 1. Colpocele Anterior o descenso de la pared vaginal anterior. Pueden ser de tres grados: - Grado I; el descenso no llega a la vulva. - Grado II; el descenso llega a la vulva. - Grado III; el descenso protruye la vulva. 1.1. Trigonocele; resulta de la debilidad de la fascia pubocervical y de los ligamentos uretroplvicos. Suelen cursar con sacralgias (aunque no siempre), con sensacin de peso vaginal o disconfort perineal a medida que avanza el da y vaciamiento insuficiente de la vejiga con formacin de orina residual, lo que puede ser causa de alguna infeccin vesical. 1.2. Eritrocele o uretrocele (abombamiento de la uretra); en ocasiones se asocia al prolapso de la vejiga y es el resultado del efecto de la presin de la cabeza fetal sobre la uretra y sus inserciones por debajo de la snfisis pbica, ocurrencia que parece ser ms comn en las mujeres con arcos subpbicos ampliamente ginecoides. No tienen sntomas, a no ser que sea de un grado III, y entonces pueden aparecer molestias vulvo-vaginales. Desde el punto de vista de la fisioterapia no es recuperable. 1.3. Enterocele; consiste en la herniacin del peritoneo (fondo de saco de Douglas) y de su contenido intestinal (generalmente intestino delgado) a travs de la vagina, como consecuencia de la lesin de los ligamentos uterosacros y cardinales. Suele aparecer despus de una histerectoma; si no hay reparacin del defecto del suelo plvico, segn Stanton, en un tanto por ciento entre el 5-17% de los casos. Provoca pocos sntomas hasta que es grave. A menudo, acompaando a un enterocele, hay un rectocele, que puede bloquear los movimientos intestinales. 1.4. Prolapso de la Unin Uretro-Vesical; en la

INTRODUCCIN
A medida que aumenta la expectativa de vida entre las mujeres, el prolapso genital es uno de los problemas que observamos con mayor frecuencia. Principalmente como consecuencia directa de la falta de prevencin en la etapa pre-natal de los partos vaginales y de la no resolucin convenientemente en el post-parto inmediato. Si bien este trastorno no disminuye la supervivencia ni representa una amenaza de muerte para la paciente, afecta de manera significativa su calidad de vida, produciendo sntomas que provocan gran malestar; como la aparicin de sacralgias, sensacin de peso vaginal o disconfort perineal a medida que el da avanza, residuos post-miccionales que pueden desembocar en infecciones urinarias recurrentes, incontinencia urinaria de esfuerzo, aumento del flujo, prurito, dispareunia, etc... Este artculo tienen como objetivo, determinar los mecanismos lesionales involucrados en los prolapsos genitales, proponer una lnea de prevencin global y argumentar un plan de tratamiento desde el punto de vista de la fisioterapia.

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mujer tiene generalmente como origen la relajacin del suelo plvico, teniendo ste por etiologa la hipotona de la cincha abdominal. En la realizacin de un esfuerzo abdominal (tos, risa) o de la prctica deportiva de algunas disciplinas, la variacin de presin intra-abdominal es positiva, es decir, hiperpresiva. Cuando el tono de la pared abdominal es dbil, se produce un desplazamiento de la lnea umblico-pubiana hacia delante, en la zona sub.umbilical hipogstrica, con el resultado de una hipertransmisin perineal anterior causante a largo plazo de una hipotona del suelo plvico. As pues, la relajacin de la cincha abdominal (debido al embarazo, a unas caractersticas morfolgicas particulares, a posiciones estticas y dinmicas de la pelvis condicionadas por determinada actividad deportiva o profesional...) genera una relajacin del suelo plvico en el esfuerzo, lo cual determina a su vez por sinergia msculo-fascia-vscera, un prolapso de la U.U.V. Suele cursar con incontinencia urinaria de esfuerzo. Los resultados obtenidos con la prevencin del prolapso de la U.U.V y el tratamiento de fisioterapia son excelentes; requiere como media entre 6 meses y 2 aos de tratamiento fisioterpico. As pues, este trabajo se basar fundamentalmente en la prevencin y/o recuperacin del prolapso de la U.U.V. 2. Colpocele Posterior o descenso de la pared vaginal posterior. 2.1. Rectocele o prolapso rectal; se debe a una hipofuncin o defecto de la fascia rectovaginal, donde si la mujer ya viene con un defecto de nacimieno de esta fascia es muy probable que no haga un prolapso, pero si a este defecto se le suman embarazos, es casi seguro que a los 35-40 aos vaya a presentar un rectocele. Puede presentarse solo o asociado a un trigonocele. Curso con pujos defecatorios y tenesmo, debido a que la ampolla rectal no termina de vaciarse, teniendo que hacer mucha ms fuerza. 3. Colpocele Central o descenso de la pared vaginal central. 3.1. Histerocele o prolapso uterino, se produce por una insuficiencia del suelo plvico o por una afectacin de los medios de suspensin por un aumento de la PIA. Son bastante infrecuentes y suelen cursar con dolor lumbar constante, con sensacin de peso pelviano, flujo, prurito, dispareunia, dolor, etc...

No se trata de un problema funcional, sino de una lesin histolgica, as pues, no podemos recuperar un prolapso uterino con fisioterapia, sea del grado que sea. Pero s podremos mejorar y/o paliar los sntomas asociados. 3.2. Ptosis Perineal media; es un prolapso uterino con un grado de descenso inferior al grado I. La ptosis perineal media se produce cuando el cuello uterino se encuentra por detrs del centro de gravedad o istmo uterino (resultante del cruce entre el eje umblico-coxgeo y una lnea imaginaria que nace de S2). Este prolapso si es recuperable con fisioterapia, ya que se trata de un descenso, en el cual, el sistema de suspensin posterior no est implicado. El problema es que la ptosis perineal media no tiene sntomas, y slo podremos detectarla haciendo radiografas laterales, para valorar la posicin del cuello del tero con respecto a S2 y al eje umblico-coxgeo. Se trata de tcnicas muy invasivas que no estn permitidas por el comit mdico. Pero presuponemos que la ptosis perineal media aparece en el 100% de las mujeres en post-parto (con un parto vagianal) y tambin en aquellas mujeres que realizan deportes hiperpresivos o trabajan cargando pesos; as pues, nuestra labor a este nivel consistir en la realizacin de una prevencin en todas estas mujeres.

FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIN DE PROLAPSOS GENITALES

- El embarazo puede provocar una insuficiencia del suelo plvico; durante el embarazo, el suelo plvico que soportaba aproximadamente 700gr que pesaba el tero, pasa a soportar entre 8-10 Kg. El requisito principal para que se produzca una insuficiencia del suelo plvico, es que el tero est en RV, porque todo el peso que soporta el suelo plvico, tienen como intermediario en este caso al tero, ese peso asociado al aumento de presin (toser, defecar) hacen que el tero vaya descendiendo paulativamente. Sin embargo, si el tero se encuentra en AV, por mucho que haya un aumento de presin o de peso no se produce el histerocele, porque el peso y la presin no se encuentran prcticamente sobre el rgano. - El parto vaginal es el principal factor de riesgo

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para la aparicin de prolapsos genitales. Dentro de este factor de riesgo, los distintos autores sealan otros factores de riesgo obsttrico, asociados al parto en s o a la prctica obsttrica habitual en nuestro pas, como son: - La prctica sistemtica de episiotoma. - La primipariedad. - Los partos instrumentalizados con frceps o ventosa; estadsticamente los partos instrumentalizados aumentan de forma significativa la aparicin de desgarros de 3er y 4 grado. Sin embargo, es preferible el uso de ventosa al del frceps, ya que este ltimo adems provoca lesin neurolgica por compresin del nervio Pudendo a nivel del canal de Alcok, y lesiones en la snfisis pbica y sacroiliacas por decoaptacin, asimetras y malposiciones viscerales; pudiendo desencadenar en prolapsos genitales. - Las maniobras para un expulsivo asistido, como por ejemplo la maniobra de Kristeller; esta maniobra realizada adems con la paciente en apnea inspiratoria provoca un aumento importante de la PIA con descenso perineal y riesgo de sobreestiramiento del pudendo y empuje del tero en anteflexin (aumento del ngulo entre el crvix y el tero), adems de riesgo de desgarro perineal y sobredistensin de los ligamentos uterosacros y por tanto del plexo hipogstrico (asociado al prolapso uterino). - La anestesia epidural. - El peso fetal por encima de 4.000 gr o por debajo de 2.500gr. - El permetro ceflico por encima de 35 cm. - La obesidad y el incremento excesivo de peso durante el embarazo (por encima de 15 Kg.). - El tipo de pujo y la postura adoptada por la madre durante el expulsivo; se trata de un factor clave en la aparicin de prolapsos genitales y por lo tanto ser uno de nuestros objetivos fundamentales en las estrategias de prevencin. Estadsticamente, existe diferencia significativa entre la postura en decbito lateral y la postura en decbito supino, siendo el decbito lateral el que est asociado a un 66.6% de perineos intactos. Budner-Adler asocia la postura vertical al uso li-

mitado de oxitocina y analgesia epidural. Gupta y Hofmeyr asocian la postura vertical o en decbito lateral a una menor incidencia de instrumentalizacin, una disminucin de la prctica de episiotomas y una menor duracin del expulsivo. - La recuperacin post-parto insuficiente y/o mal dirigida, puede llegar a ser ms nociva que beneficiosa. - La realizacin de deportes de alto impacto para el suelo plvico y que provoquen un aumento de la PIA; es decir, todos aquellos deportes que conllevan carrera, saltos, frenadas bruscas, abdominales, etc... - Una preparacin y/o recuperacin insuficiente de las intervenciones quirrgicas efectuadas sobre los rganos plvicos; como sucede en histerectomas, ciruga de colon y recto, intervenciones para el tratamiento de la I.U, cirugas de vejiga y prstata en el varn, etc... Se acompaan de lesiones y disfunciones musculares plvicas de grado variable susceptibles de tratamiento reeducador fisioterpico. - Los cambios que acontecen durante la menopausia; debido a la disminucin o anulacin de la funcin trfica del ovario, ste deja de proporcionar estrgenos y progesterona, requisitos fundamentales para mantener los medios de sostn. De ah, que los prolapsos genitales aparezcan generalmente a partir de los 40 aos de edad, y tienen su mxima aparicin en la menopausia. - El envejecimiento normal, la influencia hereditaria y la presencia de determinados hbitos; retener mucho tiempo la orina, hacer presin con el abdomen, utilizar fajas o prendas muy ajustadas, la obesidad, el estreimiento, la tos crnica (por asma o bronquitis), el tabaquismo, el tipo de actividad profesional (tienen mayor riesgo aquellos trabajos que impliquen carga de pesos, estancias de pie muy prolongadas), etc...aumentan considerablemente la incidencia de prolapsos genitales.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN
En base a los factores de riesgo, se plantean las diferentes estrategias de prevencin: Prevencin antes del Primer embarazo Es importante preguntar en este primer grupo, por los factores de riesgo anteriormente expuestos; como la herencia gentica, los hbitos de vida, etc. Para as poder detectar a aquellas mujeres suscep-

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tibles de sufrir disfunciones. Ya desde las primeras consultas ginecolgicas rutinarias, se debera incluir en la historia clnica una serie de preguntas relacionadas con los factores de riesgo, y una exploracin fsica funcional de la musculatura del S.P para objetivar su tonicidad, fuerza, esttica visceral, etc. Lo que nos dara las pautas para localizar los grupos de riesgo, y comenzar a darles una serie de directrices y para comenzar con los ejercicios de aprendizaje para fortalecer el S.P. - Cambiar y/o mejorar los hbitos de riesgo, como el estreimiento; teniendo en cuenta que los estudios afirman que el 35% de las mujeres sufren estreimiento durante el embarazo y tras el parto, y que los esfuerzos defecatorios persistentes en valsalva pueden daar el nervio Pudendo, debemos darles consejos para evitarlo, especialmente si este factor de riesgo aparece antes del embarazo. Adems de proponer una alimentacin rica en fibra y en lquidos, les daremos una serie de recomendaciones ergonmicas que facilitan la defecacin sin realizar grandes esfuerzos. La posicin recomendada es sentado en el vter apoyando los pies en un pequeo banquito que aumente la flexin de la cadera e inclinando el tronco hacia delante. Dicha posicin facilita la defecacin al encontrarse los ejes de la ampolla rectal y del canal anal alineados, el perin posterior distendido y realizarse la prensa abdominal espontnea con la parte baja del vientre, empujando y comprimiendo las vsceras hacia detrs, pero no hacia abajo. Para empujar no haremos valsalva, sino que llevaremos el vientre hacia dentro durante la espiracin frenada que solicita la contraccin de los trasversos abdominales al tiempo que asciende el diafragma. Lo que disminuir la PIA, y dirigir los vectores de fuerza resultantes hacia detrs. Adems podemos aconsejar colocar un contra-apoyo en el NFCP empujando con los dedos en sentido craneal, para evitar el abombamiento del SP durante la evacuacin. - Comenzar en el aprendizaje de los ejercicios del SP. Los ejercicios tipo Kegel tienen como finalidad descongestionar la pelvis, gracias a la movilizacin que generan, mejorar el tono del perin conllevando a una correcta oxigenacin de los tejidos y aumentar la elasticidad mediante el estiramiento perineal. - Ensear ejercicios de Aspiracin Diafragmtica, preconizados por Marcel Caufriez, y realizados en apnea espiratoria y en determinadas posturas

(como el decbito lateral) facilitadoras de la relajacin del diafragma, que no se podrn realizar durante el embarazo, y que pueden resultar de mxima utilidad durante el parto de aquellas mujeres que quieran optar por un alumbramiento natural. Dichos ejercicios provocan una contraccin refleja de la musculatura de la cincha abdominal, un ascenso del diafragma, un efecto de succin sobre las vsceras plvicas disminuyendo la tensin ligamentaria y una tonificacin va refleja de la musculatura perineal. Prevencin durante el primer embarazo Si la mujer no ha sido valorada anteriormente conviene realizar una valoracin del SP para detectar posibles anomalas y/o debilidades para encauzar as, la prevencin durante el embarazo. - Informar a la embarazada para que conozca los mecanismos del parto, los medios para prevenir un parto demasiado traumtico y pautas para evitar la aparicin de prolapsos genitales dependientes de los factores de riesgo anteriormente mencionados. - Realizar ejercicios de SP, tipo Kegel, durante todo el embarazo. Indicaremos 5-10 series al da, de 10 contracciones cada una pudiendo alternar con una serie de contracciones rpidas (2 de trabajo y 4 de descanso) con una serie de contracciones lentas (6 de trabajo y 12 de descanso). Cualquier trabajo muscular del perin debe potenciar tanto las fibras tnicas tipo I, como las fibras fsicas tipo II. De este modo mejoraremos tanto la velocidad, como la fuerza y resistencia del perin. Indicaremos tambin las diferentes posturas en las que se podrn realizar los ejercicios de Kegel, que irn desde la postura de decbito supino con flexin de rodillas, pasando por sedestacin, cuadrupedia con apoyo de los codos, hasta cuclillas (para lograr al mismo tiempo una elastificacin de la musculatura perineal). - Evitar los hbitos de riesgo como el uso de fajas abdominales muy frecuentemente utilizadas durante los embarazos por algunas mujeres, como el estreimiento y los pujos defecatorios, como la AV plvica como consecuencia del adelantamiento del eje de gravedad, como retener mucho tiempo la orina y realizar pujos abdominales para miccionar, como cargar pesos que provoquen un aumento de la PIA, como el uso de zapatos con tacn que aumenten ms la AV plvica, como la hiperpresin del

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SP ante la tos o la risa realizando una contraccin anticipada al esfuerzo, etc... - Realizacin de masaje perineal a partir de la semana 12 de gestacin, siempre y cuando no existan contraindicaciones previas como infecciones recidivantes, amenaza de aborto, reposo absoluto, etc. Debido al acceso difcil por parte de la embarazada, se lo ensearemos a su pareja; le indicaremos su realizacin diaria durante unos 10-15 minutos insistiendo principalmente en los planos musculares profundos, en la insercin del perin y en el rafe anocoxgeo; combinando el amasamiento y el estiramiento. Algunos estudios nos muestran que esta tcnica llevada a acabo durante el embarazo aumenta en un 10% el ratio de perineos intactos. - Aprendizaje de pujos fisiolgicos y posturas facilitadoras para aplicarlas en el momento del parto. El pujo fisiolgico se realiza en espiracin resistida con contraccin mxima de los msculos trasversos profundos del abdomen y suspensin del tronco; en apnea espiratoria mediante una aspiracin diafragmtica para facilitar el ascenso del perin en el momento de mximo estiramiento, lo cual permite un acortamiento pasivo del mismo y por lo tanto una disminucin de la presin. Esta tcnica de Aspiracin Diafragmtica, que proponemos, fue desarrollada por el fisioterapeuta belga M. Caufriez, dentro de su mtodo de Gimnasia Abdominal Hipopresiva (G.A.H), que va a ser en el que nos vamos a fijar para trabajar los abdominales tanto antes del embarazo, como durante el parto y durante la recuperacin post-parto. Las posturas facilitadoras del parto se basan fundamentalmente en dar a la mujer la mayor libertad posible, para que ella vaya eligiendo la postura ms cmoda en cada momento del parto; si bien es cierto que algunos estudios sealan que la postura de litotoma (la ms habitual en nuestros paritorios) no es la mejor para proteger la integridad del perin durante el parto, es interesante resear que en estos estudios no se especifica el tipo de pujo que se realiz. La postura en cuadrupedia y en decbito lateral nos facilitan una pelvis libre para que se pueda dar la contranutacin del sacro en la 1 fase del expulsivo y la nutacin en la fase final. La postura en cuclillas, produce bloqueo plvico, dificultando la movilizacin plvica durante el proceso del parto. Prevencin durante el parto Teniendo en cuenta que el parto vaginal es el

momento que mayor dao produce al SP; buscaremos las posturas y pujos que provoquen una inhibicin del diafragma, que permitan a la pelvis moverse libremente y que faciliten el reflejo de contraccin de la cincha abdominal. - Posturas de parto. Debido a que en la actualidad, en nuestro pas, en la mayora de los paritorios se utiliza la postura de litotoma, analizaremos para cada etapa del parto, la postura facilitadora de litotoma a adoptar; al comienzo del expulsivo (cuando el beb comienza el descenso por la excavacin plvica), la parturienta deber adoptar una flexin mxima y una rotacin externa de caderas; provocando una retroversin plvica y un aumento del dimetro del estrecho superior. En la fase final del parto (cuando el beb ha coronado), pediremos a la parturienta que haga una flexin de 90-100 y una rotacin interna de caderas, con lo cual, conseguiremos una separacin de los isquiones, y un agrandamiento del espacio en el estrecho interior. Aunque se trata de la posicin ms utilizada; esta posicin que data del siglo XVIII, no es la ms recomendable para el parto, ya que provoca una compresin de la aorta, lo que conlleva una peor oxigenacin uterina, existiendo el riesgo de mala contraccin uterina y riesgo de sufrimiento fetal. As pues, nuestra propuesta de posturas facilitadoras para el parto sern el decbito lateral y la cuadrupedia, por todo lo expuesto anteriormente. - Pujos; al igual que la postura de litotoma, el pujo dirigido o tambin llamado pujo en inspiracin y bloqueo diafragmtico es el ms utilizado en los paritorios espaoles. Desde aqu proponemos la realizacin del pujo fisiolgico o pujo en inspiracin frenada o bloqueada. En este pujo la cpula diafragmtica asciende, se produce una relajacin /contraccin del perin y una contraccin del trasverso profundo abdominal y oblicuos, provocando una fuerza concntrica que complementa a la contraccin uterina, provocando una retroversin de pelvis. Esta suma de fuerzas, permitirn una correcta orientacin del pujo hacia el perin anterior. Prevencin durante el puerperio La mayora de las purperas no tienen sntomas especficos de prolapso genital en el post-parto. Pero los estudios nos demuestran que de cada 10 mujeres que han tenido un parto vaginal, 6 tendrn ptosis en algn momento de su vida. - Inmediatamente despus del parto colocare-

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mos a la purpera una faja sacro-iliaca; se coloca muy prieta a la altura de los trocnteres ( al menos durante una semana, y sobre todo cuando se camina) con ello evitaremos el riesgo de RV uterina y disminuiremos la congestin de la pelvis menor. En los partos instrumentalizados o con bebs de gran permetro ceflico, prolongaremos el tiempo de uso de la faja. - A partir de la 2 semana tras el parto y hasta la semana 8; sern importante preservar la faja abdominal colocando una faja de goma fuerte exclusivamente durante los esfuerzos, y nunca ms de 3 horas al da. Adems en este momento comenzaremos con la GAH de forma progresiva. Si la pareja retoma las relaciones sexuales, debemos indicarles que deben evitar la penetracin, ya que esta favorece la distensin del tejido conjuntivo del SP, que se produce como consecuencia de la realizacin de un pujo dirigido. Las relaciones sexuales se han de retomar de forma precoz, pero sin penetracin. - A partir del 2 mes y hasta el 8 despus del parto; vamos a realizar una valoracin del SP y de la cincha abdominal, y eventualmente realizaremos una reeducacin en funcin de los sntomas encontrados. Como prevencin aplicaremos GAH intensa para corregir las disfunciones esquelticas como la AV plvica. Estos ejercicios de GAH, tienen su principal indicacin en la prevencin de los prolapsos genitales al producir un ascenso visceral, especialmente en la ptosis de la U.U.V, principal responsable de la I.U.E. Todas las mujeres en postparto, deberan realizarlos, y una vez aprendidos en grupos reducidos y dirigidos por un fisioterapeuta, tienen la gran ventaja que pueden realizarse en el domicilio. Y empezar a recomendarle a la purpera, el uso de bolas chinas, ya que la experiencia nos dice que tras un parto vaginal, la vagina ha quedado abierta y para poder cerrarla es recomendable su utilizacin. Propondremos su utilizacin durante la realizacin de las actividades de la vida diaria (siempre en movimiento) durante 3 horas al da como mximo, con ello conseguiremos que la vagina se vaya cerrando debido a la vibracin que desencadena la bola china con el movimiento, la cual desencadena la estimulacin de los vibroreceptores vaginales provocando una contraccin de la musculatura lisa de la vagina. Adems el peso de la bola estimula los baroreceptores de la musculatura perineal, lo que conlleva un aumento del tono del SP.

Durante el esfuerzo debemos seguir poniendo una faja abdominal para evitar la interiorizacin del movimiento hacia el perin anterior. - A partir del 8 mes y hasta incluso aos despus, nuestra funcin ser la de educar/aconsejar a la hora de elegir un deporte adecuado e intervenir para evitar los factores de riesgo de algunas prcticas deportivas hiperpresivas. Prevencin en mujeres deportistas Cada vez ms mujeres hacen deporte, frecuentemente los deportes que eligen son deportes hiperpresivos, para los cuales, la anatoma de la mujer no est adaptada. Como profesionales sanitarios competentes en la materia tendremos que intervenir, para evitar los factores de riesgo de la prctica deportiva. - As antes de cualquier prctica deportiva deberamos realizar un balance tonimtrico instrumental y un examen manual para averiguar cmo est el tono del SP de la mujer; as como tambin analizaremos el estado de la faja abdominal y del diafragma torcico. Una vez tengamos toda la informacin, valoraremos el riesgo que representa el deporte elegido por la mujer. No existen tablas que nos orienten hacia que deportes son ms o menos perjudiciales, todo va a depender de la gestin propia de cada mujer; sabremos as si hay grandes riesgos o no. Si hay grandes riesgos o hipertona diefragmtica o de msculos asociados antigravitatorios, o un suelo plvico relajado o presin abdominal importante; vamos a desaconsejar el deporte. Y le vamos a orientar o proponer un deporte que para ella sea hipopresivo. - Si no hay grandes riesgos, durante la prctica deportiva, le recomendaremos doblar la funcin de amortiguacin del SP mediante un dispositivo intravaginal y tambin doblar la funcin de contraapoyo de la faja abdominal mediante la colocacin de una faja abdominal de elstico fuerte, slo durante el esfuerzo y con un mximo de 3 horas diarias. - Y despus del ejercicio, integraremos a estas mujeres deportistas en programas de Gimnasia Abdominal Hipopresiva dentro de sus planes de entrenamiento; para ello seleccionaremos 3 4 ejercicios de G.A.H para realizarlos diariamente, y de por vida. Prevencin en mujeres en pre-menopausia y en pre y post-cirugas de rganos plvicos Como hemos explicado anteriormente, a partir

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de los 40 aos, los prolapsos genitales tienen su mxima frecuencia de aparicin; fundamentalmente como consecuencia de los partos vaginales y de la falta de prevencin antes, durante y despus de los mismos. As pues, esta es tambin una buena poca en la mujer para disminuir y/o prevenir las secuelas de los cambios hormonales que acontecern. - Aprendizaje o recordatorio de la G.A.H. - Uso diario de bolas chinas. - Realizacin de ejercicios tipo Kegel. - Educacin en hbitos de riesgo cotidianos.

TRATAMIENTO
Desde el punto de vista de la fisioterapia tratamos prolapsos de grado I y II. El grado III es consecuencia de una lesin histolgica, y el tratamiento es siempre quirrgico. Una vez realizado el balance reeducador, y analizadas las necesidades y objetivos que tenemos con la paciente, pasaremos al tratamiento de fisioterapia. Las tcnicas fisioterpicas que vamos a mencionar podrn utilizarse todas al mismo tiempo, varias combinadas solo una de ellas, dependiendo de las caractersticas de la lesin y de la paciente. Entre las tcnicas de reeducacin que vamos a proponer cabe destacar; el trabajo manual, la G.A.H, el biofeedback, los conos vaginales, las bolas chinas y la electroestimulacin. - Trabajo manual intravaginal. Es fundamental en un primer momento para realizar un correcto aprendizaje de la contraccin del SP. En caso que exista una buena simetra de los haces laterales, realizaremos una tonificacin global del SP; si hay asimetra, debemos explorar el lado hipotnico y observar si existe una correcta relacin de relatividad del tono en ese haz lateral, para ello debemos ir palpando todos los msculos y ver si se cumple la relacin. En c.n el Pubo-coxgeo es ms tnico que el Pubovaginal, el leo-coxgeo tiene prcticamente la misma tonicidad que el Pubo-vaginal, y el Isquio-coxgeo es el ms tnico que el resto. Si esta relacin se mantiene, suponemos que existe una relatividad del tono en este lado, y por lo tanto la hipotona ser generalizada en este lado. En tal caso, haremos una estimulacin global de este lado. En caso que no exista relatividad del tono en un lado, realizaremos un tratamiento individual del msculo ms dbil, mediante el tacto localizaremos el msculo d-

bil y pediremos a la paciente una contraccin, al tiempo que el fisioterapeuta hace resistencia en sentido concntrico. Insistiremos en esta terapia hasta concluir que la relacin de relatividad del tono se cumple; y slo entonces iniciaremos una tonificacin global del lado hipotnico. - Uso de bolas chinas; varias horas al da (con un mximo de 3), durante varios meses. Provocan una estimulacin de los vibroreceptores vaginales, activando el nervio Hipogstrico. La estimulacin con la bola provoca la activacin de la musculatura lisa de la vagina, pero tambin de la musculatura estriada (fibras tipo I) del SP , activando el Nervio Pudendo. - Uso de conos vaginales; al igual que las bolas chinas se utilizan durante el movimiento, al caminar se produce un pequeo salto provocando una estimulacin de los baroreceptores del tejido conjuntivo del Pubo-rectal. Los conos provocan una estimulacin directa del Pudendo Interno, mientras que las bolas chinas provocan una estimulacin indirecta. Se venden en set de 5 conos con diferentes pesos que van desde 20 a 100gr. ; elegiremos un cono para cada paciente dependiendo de la presin ejercida por sus vsceras, es decir, en funcin de su carga ortosttica. Aplicaremos la siguiente frmula; 120-Carga ortosttica, el resultado nos dar el valor en gramos del con que deber utilizar la paciente. Su utilizacin debe ser de forma pasiva, pudiendo practicar la tcnica de aspiracin diafragmtica, durante su utilizacin. Los conos vaginales tienden fcilmente al deslizamiento debido a su forma. - Biofeedback; es una tcnica activa destinada fundamentalmente para la obtencin rpida de toma de conciencia de los msculos elevadores del ano, adems de ser un arma importante que ayuda al fisioterapeuta en la explicacin de cmo debe ser la contraccin. Realmente se utiliza cuando hay un problema de propiocepcin; y en muchos de los defectos de propiocepcin, el problema radica en que el obturador interno est hipertnico, en tal caso lo relajaremos. - Electroestimulacin; es una tcnica pasiva en s misma, pero para conseguir mejores resultados vamos a pedir a la paciente que realice una contraccin activa cuando note las contracciones que se producen como consecuencia del paso de co-

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rriente. La electroestimulacin la realizaremos por va vaginal, colocando el electrodo en el canal de Alcok, provocando una estimulacin refleja del Pudendo Interno. El tipo de corriente utilizada suele ser rectangular bifsica simtrica, por cuestiones de seguridad y evitar una lesin histolgica. Dependiendo de los autores encontraremos diversidad de opiniones en cuanto a saber cual es el parmetro importante para solicitar la activacin de unas fibras u otras. La escuela francesa afirma que el reclutamiento de las fibras es dependiente de la frecuencia y de la amplitud de impulso; con frecuencias bajas y una amplitud de impulso breve, favoreceremos el reclutamiento de las fibras musculares estriadas tnicas (tipo I). Mientras que Marcel Caufriez opina que depende de la intensidad que pongamos; a mayor intensidad de corriente mayor reclutamiento de fibras tipo I . Las sesiones duran entre 15-30 minutos, y pueden realizarse diariamente o en das alternos. - Gimnasia Abdominal Hipopresiva; las tcnicas hipopresivas son posturales, provocan un descenso de la presin abdominal por ascenso del diafragma, un efecto de succin sobre las vsceras plvicas disminuyendo la tensin ligamentaria y una activacin de las fibras musculares tipo I del suelo plvico y de la faja abdominal, mediante la utilizacin de vas neurnicas secundarias de todo el cuerpo. En caso de utilizarse la G.A.H como tratamiento, es recomendable que se haga en sesiones individuales guiadas por el fisioterapeuta, para que se realice un control ptimo de la hipopresin.

ga del SP, ya que la fisioterapia perineal es un mtodo eficaz en aproximadamente el 70% de los casos de prolapsos de la U.U.V.

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CONCLUSIN
La prevalencia de prolapsos genitales en la poblacin femenina es mucho ms elevada de que quizs podemos demostrar, ya que muchas mujeres que los padecen no han consultado esta lesin con los profesionales sanitarios. Como ya hemos mencionado con anterioridad los factores de riesgo ms importantes son el embarazo y el parto vaginal. As pues, deberan existir programas de prevencin en el embarazo y especialmente durante el post-parto, guiadas por fisioterapeutas en el rea de Atencin Primaria. As como tambin, facilitar el acceso a un tratamiento reeducador perineo-esfinteriano, a todas aquellas mujeres que presenten signos de patolo12.

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ARTCULO DE REVISIN

Tratamiento fisioterpico de la incontinencia urinaria

AUTORES

Correspondencia Sandra Martnez Bustelo E.U. Fisioterapia de la Corua Campus de Oza s/n 5006 - La Corua E-mail: sand24@udc.es

Martnez Bustelo S*, Ferri Morales A**, Martnez Rodrguez A*. Patilo Nez S*, Vias Diz S*.

* Profesor de la E.U. Fisioterappia de La Corua. **Profesora de la E.U.E. y Fisioterapia de Castilla La Mancha.

RESUMEN
En la actualidad la disfuncin de mayor incidencia y prevalencia del suelo plvico es sin duda la Incontinencia Urinaria, que adems de la propia disfuncin, constituye un problema social, higinico y psicolgico. Sin embargo, esta disfuncin puede solucionarse en muchas ocasiones con un tratamiento rehabilitador, en donde adems del tratamiento mdico y farmacolgico se incluya el tratamiento fisioterpico. Si bien tradicionalmente el tratamiento de estas disfunciones se ha basado en la ciruga, los resultados actuales apuntan hacia el tratamiento conservador como tratamiento de eleccin, puesto que la Fisioterapia Perineal ha demostrado en diversos estudios cientficos ser una tcnica no invasiva, de bajos costes y de gran eficacia en la mayora de las afecciones del suelo plvico. En este sentido la fisioterapia perineal comprende una serie de tcnicas comportamentales, tcnicas manuales y tcnicas instrumentales cuyo objetivo ser restaurar el control y la calidad de la contraccin voluntaria de la musculatura del sueUROD A 2007;20(1):32-40

lo plvico, la esttica visceral y las propiedades viscoelsticas de los tejidos perineales, con el fin de prevenir, tratar y/o mejorar las disfunciones uroginecoloproctolgicas. Palabras clave Fisioterapia, Incontinencia Urinaria, Rehabilitacin.

ABSTRACT
Nowadays, the dysfunction of the pelvic floor which showes the highest incidence and prevalence it is the Urinary Incontinence. This dysfunction, is also a social, hygienic and psycologist problem. However, this dysfunction can be resolved many times with a rehabilitation program, which includes not only the medical and pharmacological treatment, but also the physiotherapist treatment. Although the surgery was traditionally the main treatment, in the present the results indicate that the conservative treatment must be the first choice, due to the physiotherapy has showed in several researches to be a non invasive, low cost

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and really efficient technique in the most dysfunctions of the pelvic floor. The Perineal physiotherapy involves several behavioural, manual and instrumental techniques. The aim is to get again the control and quality of the voluntary muscle contraction in the pelvic floor, the visceral statics and the elastic properties of the perineal tissues, so to prevent, to treat and to improve the uroginecological and proctological dysfunctions. Key words Physiotherapy, Urinary Incontinence, Rehabilitation.

INTRODUCCIN
El problema de la Incontinencia urinaria (IU) ha afectado a millones de personas, especialmente mujeres en el mundo occidental; no obstante, no ha sido objeto de inters para el campo sociosanitario hasta hace aproximadamente 100 aos en donde empiezan a aparecer las primeras tcnicas quirrgicas correctoras. Sin embargo, en las tres ltimas dcadas este enfoque ha cambiado; los avances en el conocimiento de la anatoma, fisiologa y biomecnica pelvi-perineal han permitido el desarrollo de nuevos abordajes teraputicos ms conservadores, en donde se encuentra la Fisioterapia Perineal de gran eficacia y eficiencia. La historia de la Fisioterapia Perineal se inicia en 1948 de manos de un gineclogo americano, Arnold Kegel. Sin embargo tendremos que esperar hasta la dcada de los 70 para que en Europa se empieza a desarrollar esta disciplina. Las primeras referencias nos conducen a Suecia con los trabajos de electroestimulacin de Magnus Fall sobre el suelo plvico. En esta misma poca un fisioterapeuta francs, Alain Bourcier, introduce en Francia el concepto de fisioterapia uroginecolgica y coloproctolgica, formando profesionales e implantando unidades de tratamiento e investigacin en este campo. Posteriormente otros fisioterapeutas han contribudo al desarrollo de la fisioterapia perineal, destacando Marcel Caufriez en Blgica, Pierre Minaire, Guy Valancogne y Dominique Grosse en Francia, y J. Laycock en Reino Unido. En la actualidad la reeducacin fisioterpica del perin est cubierta por el sistema sanitario mutualista en pases como Francia, Blgica, y

Reino Unido, adems de contar con fisioterapeutas especialistas en este campo en las maternidades y centros de educacin maternal. Podemos definir la Fisioterapia Perineal como una serie de tcnicas comportamentales, tcnicas manuales y tcnicas instrumentales cuyo objetivo ser restaurar el control y la calidad de la contraccin voluntaria de la musculatura del suelo plvico, la esttica visceral y las propiedades viscoelsticas de los tejidos perineales, con el fin de prevenir, tratar y/o mejorar las disfunciones uroginecoloproctolgicas, siendo la principal disfuncin la Incontinencia de Orina. La Fisioterapia Perineal est indicada en los siguientes tipos de Incontinencia: - Incontinencia urinaria de esfuerzo o de stress - Incontinencia urinaria de urgencia - Incontinencia urinaria mixta.

TRATAMIENTO FISIOTERPICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

La Fisioterapia aplicada a la resolucin y mejora de los sntomas de la IU es un tratamiento eficaz, tal y como se demostr cientficamente en varios ensayos aleatorizados y controlados sobre el tratamiento conservador de esta disfuncin1. El objetivo final de las tcnicas de Fisioterapia Perineal es reforzar los mecanismos activos de la continencia que estn bajo control voluntario; por lo tanto dependeremos siempre de la presencia de fibras musculares voluntarias funcionales sobre las que podremos actuar. Para ello ser necesario que el paciente aprenda a contraer la musculatura del suelo plvico y que lo haga de manera efectiva, siendo necesario un aprendizaje dirigido por personal especializado y siendo poco til la utilizacin de prospectos en los que se indiquen los ejercicios a realizar. Las fases del tratamiento funcional se dividen en tres: - La fase de informacin y la toma de conciencia, que representa una fase esencial de la reeducacin; no se puede olvidar ni menospreciar esta etapa, puesto que condiciona el xito del tratamiento. En este sentido, destacamos que la mitad de las pacientes no son capaces de contraer los msculos del suelo plvico siguiendo nicamente instrucciones verbales y/o escritas, y son

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incapaces de contraer los msculos del suelo plvico sin asociar la contraccin de otros grupos musculares tales como los abdominales, glteos o adductores2. Los estudios realizados por Bo3 y colaboradores muestran diferencias significativas en el aprendizaje del control de los msculos del suelo plvico, entre las mujeres que haban recibido instruccin verbal y/o escrita y aquellas que fueron adiestradas para controlar la contraccin mediante palpacin intravaginal. - Fase de reeducacin de las cualidades musculares. Tras la fase de toma de conciencia, se inicia la fase de tonificacin con el tratamiento manual acompaado de otros recursos como el biofeedback, electroestimulacin, dispositivos intracavitarios, etc En esta etapa del tratamiento reeducaremos adems de la fuerza de contraccin del suelo plvico, otras propiedades del tejido muscular tales como el tono, la resistencia y la fatigabilidad, ya que desde el punto de vista histolgico el suelo plvico est compuesto en un 70% por fibras tnicas tipo I y en un 30% fibras fsicas tipo II. - Fase de automatismo del perin. En esta ltima etapa del tratamiento el objetivo es adquirir la contraccin automtica del suelo plvico para finalmente integrarlo en las actividades de la vida diaria, especialmente en aquellas situaciones que supongan un aumento excesivo de la presin intraabdominal tales como estornudar, toser, coger un peso, correr o saltar. Las tcnicas de tratamiento empleadas en Fisioterapia abarcan tanto mtodos manuales como instrumentales: 1- Las tcnicas manuales a nivel externo, intravaginal e intraanal, que son la base de la reeducacin y cuyo objetivo final ser el desarrollo de las cualidades musculares (tono, fuerza, resistencia, fatigabilidad). 2- Las tcnicas instrumentales de Biofeedback y de electroestimulacin; son recursos teraputicos de apoyo muy prcticos e indispensables para la reeducacin perineal, si bien siempre sern una tcnica complementaria a las tcnicas manuales. 3- Dispositivos Intracavitarios, entre los que se incluyen los conos vaginales y las bolas chinas. 4- Reeducacin lumbo-abdomino-plvica, que

incluye ejercicios de estiramiento de los msculos accesorios del perin, la correccin de la esttica postural de la columna lumbar y de la pelvis y ejercicios de tonificacin del msculo Transverso y Oblicuos del abdomen 5- Las tcnicas comportamentales. El tratamiento fisioterpico de la incontinencia urinaria consistir en intervenciones protocolizadas que combinan estas tcnicas en proporcin variable en funcin del diagnstico, de la valoracin funcional y de la progresin de cada caso clnico.

1) TCNICAS MANUALES
El Trabajo manual ser la base de todo tratamiento perineal. La tcnica empleada, ya sea intravaginal o intraanal, no puede ser un trabajo estandarizado, si no que elaboraremos siempre el plan de tratamiento manual en funcin de los datos obtenidos en la valoracin de cada paciente, llevando a cabo un tratamiento individualizado. Con la reeducacin manual podremos variar el tipo de contraccin solicitada, ya sea isomtrica, isotnica, concntrica o excntrica, aplicando siempre el grado de resistencia necesaria segn el estado de la musculatura. En caso de asimetra, es el nico recurso para favorecer el trabajo sobre el fascculo ms dbil del elevador del ano, que en la mayora de los casos se sita en el lado derecho como consecuencia de episiotomas o desgarros en el parto (figura 1). Mediante el trabajo manual podemos reeducar tanto el tono del suelo plvico como la fuerza, resistencia y fatigabilidad, basndonos siempre en la valoracin muscular del suelo plvico. - El tono se trabajar con contracciones submximas isomtricas con el objetivo de potenciar el papel protector del suelo plvico ante la distensin del tejido ligamentario, fascial y nervioso, especialmente en casos de perin descendido, prolapsos e hipotona del suelo plvico; - La Fuerza; se emplearn contracciones de intensidad mxima, con tiempos de contraccin cortos de 1-2 segundos, y con tiempos de relajacin largos; la resistencia ser mxima. - La Resistencia se define como la capacidad

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el tratamiento con una pauta de ejercicios personalizados que el fisioterapeuta disear para cada caso. Este protocolo de contracciones se basarn en los ejercicios de Kegel pero aplicados en diferentes posiciones, coordinados con la respiracin y/o con distintas actividades de a vida diaria en funcin del grado de evolucin de la paciente. Una vez finalizado el tratamiento, debemos de indicar una pauta de ejercicios con el objetivo de mantener las cualidades musculares alcanzadas y prevenir as la recidiva.
Figura 1. tcnica manual asimtrica.

2) TCNICAS INSTRUMENTALES

de contraer el suelo plvico sin fatigarse - Tcnica de Electroestimulacin. durante un tiempo prolongado y con una Esta tcnica resulta eficaz tanto en el tratamienfuerza ptima. Para ello se solicitan conto de la Incontinencia Urinaria como en el caso de tracciones del 75% de la fuerza mxima la Incontinencia de esfuerzo, y se basa en diversos que el paciente es capaz de realizar, duranestudios cientficos cuyos inicios se remontan a las te tiempos largos obtenidos en la valorainvestigaciones realizadas por Bors en 1952 sobre cin y durante varias repeticiones. la electroestimulacin del vio Pudendo4, y conti- La Fatigabilidad se trabaja con series de nuadas en la actualidad por diversos autores como contracciones en donde el tiempo de trabaBent5, Sand6 o Luber7 entre otros. jo es igual al tiempo de reposo, con una Desde el punto de vista teraputico, la electrofuerza de contraccin del 40-50%, con seestimulacin del Suelo Plvico se aplica con el ries numerosas y repeobjetivo de aumentar la capacidad de contraccin de esta tidas. musculatura en el caso de la Dentro de las tcnicas maincontinencia por debilidad nuales se incluyen tambin del perin, o bien para inhibir las tcnicas de masaje, tcnila hiperactividad del detrusor cas de estiramiento, tcnicas en las pacientes con inestabide Cyriax y tcnicas de Punlidad vesical. Para alcanzar tos gatillos. Este tipo de tcniestos objetivos, la electroesticas se emplearn en casos mulacin slo debe emplearde cicatrices fibrticas, adhese cuando se encuentren rencias, e hipertonas musculares, aplicadas tanto por va conservados tanto los arcos vaginal como por va anal. reflejos a nivel medular como Adems de las tcnicas la inervacin del suelo plvimanuales aplicadas en las seco. La estimulacin de las fisiones de tratamiento en la bras musculares del suelo unidad de Fisioterapia Perineplvico se obtiene al estimual, la paciente debe completar lar las vas aferentes del NerFigura 2. Sonda vaginal Periform.

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vio Pudendo, que a su vez estimulan las vas eferentes y finalmente la placa motora del elevador del ano y esfnter estriado uretral. Sin embargo, la inhibicin del Detrusor se obtiene tras estimular los nervios eferentes pudendos, que a nivel de la mdula generan un arco inhibitorio de la hiperactividad vesical a travs del nervio plvico. La modalidad de corriente ms frecuentemente Figura 3. Biofeeback Electromiogrfico de la musculatura del Suelo Plvico. utilizada es la alterna bifsica simtrica, empleanliza habitualmente un equipo electrnico para redo frecuencias bajas entre 5 y 10 Hz para la inhibivelar a los seres humanos, de manera continua e cin vesical, frecuencias medias entre 10 y 20 hz instantnea, ciertos acontecimientos fisiolgicos para estimular las fibras lentas del suelo plvico y internos normales o anormales bajo la forma de mejorar as el tono perineal, y frecuencias ms eleseales visuales o auditivas, de manera que el invadas entre 30 y 50 hz para estimular las fibras rdividuo aprenda a modificar la respuesta fisiolgipidas responsables de la fuerza muscular del sueca, modificando las seales presentadas9. En el lo plvico8. Los tiempos de impulso variarn entre 200 y 500 milisegundos, con tiempos de reposo caso del tratamiento fisioterpico de la IU este iguales a los tiempos de trabajo en el caso de las dispositivo se emplea con el objetivo de mejorar fibras lentas, y tiempos de reposo del doble en el la propiocepcin de la paciente de sus msculos caso de fibras rpidas. La duracin de las sesiones perineales y su capacidad de contraccin muscude electroestimulacin sern prolongados, varianlar, por lo que implica la participacin activa de la do desde los 10 minutos iniciales hasta los 25 mipaciente (figura 3). nutos. Las sondas empleadas pueden ser exterEn el tratamiento de la incontinencia urinaria, el nas, si bien son ms efectivas las sondas internas, tipo de Biofeedback ms utilizado es el electrotanto a nivel vaginal como anal (figura 2). miogrfico y el manomtrico, que van a registrar Hemos de tener en cuenta que la electroestila diferencia de potencial de las unidades motoras mulacin estar contraindicada en el caso de emreclutadas durante la actividad muscular voluntabarazo, DIU, marcapasos, cncer e infeccin uroria del perin en el primer caso, o la presin realiginecolgica. zada durante la contraccin de los msculos del Suelo Plvico en el caso del biofeedback manomtrico. Para el registro electromiogrfico emple-Tcnica de Biofeedback. aremos como electrodos activos sondas internas Segn Basmajian, el Biofeedback o Biorretroa nivel vaginal o intraanal, o bien sondas externas, alimentacin se define como una tcnica que uti-

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adems de situar un electrodo indiferente en una superficie sea no muy alejada del Suelo plvico. En el caso del Biofeedback manomtrico se utiliza sondas internas vaginales o anales con balones hinchables de aire que registran los aumentos de presin que tienen lugar durante la contraccin voluntaria perineal. Tanto en un tipo de registro u otro, el biofeedback puede tener dos modalidades; Biofeedback positivo, en donde se refuerza la contraccin voluntaria del perin, y el Biofeedback negativo en donde se pretende anular la accin de algn msculo parsito del suelo plvico (adductores, glteos, recto anterior del abdomen), o bien para que la paciente aprenda a relajar y disminuir el tono del suelo plvico. sta ltima modalidad de feedback es especialmente til en el caso de hipertona del suelo plvico causada por vaginismo o por vulvovestibulitis. Una vez superada la primera fase propioceptiva, el biofeedback nos va a permitir mejorar las cualidades musculares de la paciente no solo en la posicin tumbada, si no tambin en sedestacin y bipedestacn, reeducando de esta manera la automatizacin del perin en las actividades de la vida diaria. Diversos estudios cientficos han demostrado la eficacia del Biofeedback en el tratamiento de la IU. Stein y colaboradores10 llevaron a cabo un ensayo clnico en donde la tcnica de Biorretroalimentacin fue efectiva en el 36% de las pacientes con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) y en el 43 % de los sujetos con Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU). Estos porcentajes de curacin son mayores si la tcnica de Biofeedback se combina con tcnicas manuales para mejorar las cualidades musculares, en vez de aplicarla como nica tcnica11. En este sentido, Burgio12 en un estudio randomizado obtuvo resultados de mejora de la IU del 80,7% en 197 pacientes de la tercera edad, frente a un 68 % de mejora en el grupo de pacientes que solo recibieron tratamiento farmacolgico. Sin embargo, el tratamiento que cientficamente ha demostrado ser el ms eficaz en el tratamiento tanto de la IUE como de la IU es la

Figura 4. Bolas vaginales.

combinacin de las tcnicas manuales y ejercicios para la musculatura del suelo plvico, junto con el Biofeedback y la reeducacin del patrn miccional mediante las tcnicas comportamentales13.

3) DISPOSITIVOS INTRACAVITARIOS
En el ao 1985 Plevnik introdujo los Conos Vaginales como un dispositivo capaz de reeducar la contraccin refleja del Perin14. Estos dispositivos, consistentes en diversos conos de tamaos y pesos diferentes, se introducen en la vagina y por el efecto de cada de la gravedad provocan la contraccin refleja del perin. El tratamiento consta de diferentes posiciones y ejercicios, variando en progresin el peso y el tiempo de mantenimiento de los conos. Sin embargo, distintos autores cuestionan el marco terico del tratamiento con conos como la fisioterapeuta Doctora en Fisioterapia Kari Bo 15 . Frente a los conos vaginales, cobran gran auge los dispositivos denominadas bolas vaginales o bolas chinas (figura 4), cuya utilidad y empleo se remontan a miles de aos en las culturas orientales. En la actualidad, ya existen diferentes estudios cientficos que demuestran la eficacia de las bolas chinas en la tonificacin y contraccin refleja de los msculos del Suelo Plvico16,17.

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Figura 5. Estiramiento de la musculatura Piramidal de la pelvis.

Figura 6. Transmisin de los vectores de fuerza resultantes durante un aumento de la presin intraabdominal. A. Pared Abdominal tnica lumbar. B. Pared abdominal hipotnica e hiperlordosis.

4) REEDUCACIN LUMBO-ABDOMINO-PLVICA
Ya en la fase final del tratamiento de la Incontinencia Urinaria, el enfoque pasar a ser ms global; no consideraremos solo la estructura del suelo plvico, si no tambin los factores biomecnicos y posturales que comprometen el correcto funcionamiento de la regin perineal. Siguiendo esta premisa holstica, aplicaremos en la paciente tanto las tcnicas de estiramiento como de reeducacin de la postura que corresponda en cada caso, as como la tonificacin de la Cincha Abdominal (Msculos Transverso y Oblicuos del abdomen). Desde el punto de vista anatmico y biomecnico, existen diversos msculos que se han de valorar durante el diagnstico funcional de la paciente, y en el caso de que se detecte un elevado tono en los mismos, ser preciso incluir las tcnicas de estiramiento dentro del plan de tratamiento. Dentro de estos msculos se encuentran el Piramidal, el Psoas Ilaco, el Obturador Interno, la musculatura Adductora y Gltea, y el Diafragma torcico (figura 5). Los msculos del Suelo Plvico, adems de su funcin obsttrica, sexual y esfinteriana, cumplen una funcin esttica al absorber y amortiguar los aumentos de presin que se producen en el inte-

rior de la cavidad abdominal durante los esfuerzos tales como toser, correr, saltar o coger un peso. En condiciones normales la estructura preparada para realizar esta funcin es el perin posterior junto con el sacro y cccix, mientras que el perin anterior, especialmente en la mujer, es ms dbil y no soporta grandes aumentos de presin. Sin embargo, si la esttica postural est alterada, con hiperlordosis, anteversin plvica, e hipotona de la pared abdominal, ante un aumento de presin abdominal se producir un vector de fuerza resultante dirigido hacia el perin anterior, provocando la distensin de la musculatura y ligamentos y favoreciendo el descenso de la vagina, tero, vejiga y uretra (figura 6). Por este motivo, una vez tonificado y fortalecido el suelo plvico, ser necesario complementar el tratamiento de la paciente con un trabajo de reeducacin postural, y de tonificacin de la cincha abdominal evitando siempre los ejercicios abdominales clsicos que provocan una presin excesiva sobre el perin, favoreciendo a su vez los prolapsos plvicos. Una de las tcnicas ms efectivas para la tonificacin del Transverso y los msculos Oblicuos Abdominales es la Gimnasia Abdominal Hipopresiva descrita por el fisioterapeuta belga Marcel Caufriez18. Esta tcnica consiste en una serie de posturas activas cuyo objetivo es tonificar las fibras tipo I de la cincha abdominal y del Suelo Plvico, disminuyendo la presin en el in-

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caso de combinar ambas tcnicas, se observa una leve mejora del 84 % en el grupo con reeducacin comportamental y tratamiento con anticolinrgicos frente al 79 % del grupo en el que solo se aplic las tcnicas comportamentales23.

CONCLUSIONES
En la actualidad, la demanda sociosanitaria hace preciso el desarrollo de la Fisioterapia Perineal, tanto en el mbito de la sanidad pblica y priFigura 7.Calendario Miccional. vada como en el mbito de la profesin libre. Este desarrollo debe de basarterior de la cavidad abdominal por debajo de cese en una colaboracin del fisioterapeuta con ro; por este motivo est especialmente indicado otros profesionales mdicos como el ginecloen pacientes con incontinencia urinaria. go, el urlogo, el coloproctlogo o el psiclogo dentro de un equipo multidisciplinar que permita 5) TCNICAS COMPORTAMENun abordaje global y completo del paciente.

TALES
Las tcnicas comportamentales incluyen consejos higinicos, miccionales como el calendario vesical (figura 7), de ingesta de lquidos, y estrategias para mejorar y mantener la continencia, mediante las cuales se pretende reeducar el patrn miccional alterado. Este tipo de tcnicas se utilizan sobre todo en las inestabilidades vesicales y en las incontinencias mixtas cuya sintomatologa es la ms limitante a nivel social. Si bien existe una gran heterogeneidad entre los diversos estudios acerca del tipo de tcnicas comportamentales utilizadas, en todos ellos se ha observado una mejora estadsticamente significativa entre los grupos de pacientes en los que se llev a cabo una reeducacin del patrn miccional frente al grupo control19-21, incluso cuando se compara un grupo a tratamiento comportamental frente a otro grupo sometido a tratamiento farmacolgico con anticolinrgicos, se observan mejoras superiores en el primero del 84% frente al 56% del grupo control22. En el

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ARTCULO DE REVISIN

Fisioterapia y disfuncin erctil

AUTORES

Correspondencia Antonio Meldaa Snchez. C/ Paseo de los Navegantes 11,2D. 28500 Arganda del Rey ( Madrid). E-mail: antoniomelda@hotmail.com

Meldaa Snchez A. Centro Mdico Maiquez: Unidad de Fisioterapia Uroginecolgica. Davida Rehabilitation Center S.L. Espaa.

RESUMEN
Los objetivos de este artculo son analizar el papel de los msculos bulbo e isquiocavernoso en los problemas de disfuncin erctil, en base a los estudios existentes actualmente, y los resultados de los tratamientos conservadores de fisioterapia para este tipo de disfuncin. Existe evidencia cientfica que muestra el importante papel de estos msculos durante la ereccin y las diferencias que existen en la funcin de los mismos en hombres con y sin disfuncin erctil. La subestimacin que hasta el momento se ha realizado del papel de estos msculos ha establecido protocolos de valoracin y tratamiento que no tienen en cuenta el estado de los mismos y su posible relacin en la etiologa del problema. Los tratamientos conservadores de fisioterapia han demostrado poder ser una primera opcin de tratamiento eficaz en el tratamiento de estos pacientes, principalmente cuando la etiologa se encuentra, total o parcialmente, relacionada con una disfuncin del mecanismo corporo-veno-oclusivo.
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Palabras clave Fisioterapia y disfuncin erctil, msculo bulbocavernoso e isquicavernoso, tratamiento conservador, estimulacin elctrica, biofeedback, ejercicios de los msculos del suelo plvico.

SUMMARY
The objectives of this article are to analyze the paper of bulbocavernosus and ischiocavernosus muscles in the problems of erectile dysfunction, on the basis of the existing studies at the moment, and the results of the conservatives treatments of physiotherapy for this type of dysfunction. Scientific evidence exists that shows the important paper of these muscles during the erection and the differences that exist in the function of such in men with and without erectile dysfunction. The underestimation that until the moment has been made of the paper of these muscles has established protocols of valuation and treatment that do not consider the state of such and its possible relation in the etiology of the problem. The conservatives treatments of physiotherapy

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have demonstrated to be one first option of effective treatment in these patients, mainly when the etiology is, total or partially, related to a dysfunction of the corporal veno-occlusive mechanism. Key words Erectile dysfunction and physiotherapy, bulbocavernosus and ischiocavernosus muscles, conservative treatment, electrical stimulation, biofeedback, pelvis floor muscles exercises.

MATERIA Y MTODOS
1) Epidemiologa El estudio EDEM ( Epidemiologa de la Disfuncin Erctil Masculina, 1998-1999 ), realizado en Espaa sobre una muestra de 2480 varones revel que el 19 % de hombres entre 25 y 70 aos presenta algn grado de disfuncin erctil lo que supone que afecta a casi 2 millones de espaoles. Si la horquilla de edades se sita entre 40 y 70 aos el porcentaje de afectados aumenta hasta el 26.4%. En este mismo estudio se identific que slo el 16.5% de afectados consulta con su mdico. Un estudio realizado en Estados Unidos por Feldman et al2 (Massachussets Male Aging Study ( MMAS), 1994) sobre una muestra de 1290 varones entre 40 y 70 aos, obtuvo como resultados que el 52% presentaba disfuncin erctil en cualquiera de sus grados. 2) Etiologa, factores de riesgo, tipos La definicin de disfuncin erctil (DE) incluye un componente subjetivo a la satisfaccin con la actividad sexual personal. Basndose en este criterio Feldman et al2 (1994) define tres grados de DE: mnima, moderada y completa. El nmero de enfermedades, condiciones y factores de riesgo relacionados con la DE es muy extenso2,3: hipertensin arterial, diabetes mielitus, cardiopatas, depresin, alcohol, tabaco, medicamentos, hipercolesterolemia, etc. siendo la edad el que refiere una asociacin ms intensa como demuestran el estudio EDEM, MMAS2 y Kinsey4. Hay que tener en cuenta adems que en muchos casos las causas son multifactoriales y que no siempre est claro el mecanismo principal que produce la DE (DE no tipificada)5. Desde un punto de vista fisiopatolgico se pueden distinguir cinco mecanismos bsicos de DE6: psicolgico, hormonal, vascular, neurgeno y estructural. La etiologa vascular es la ms relacionada con las opciones de tratamiento fisioteraputico. Existe un gran nmero de autores que sugieren la debilidad de los msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso como factores de riesgo importantes en la DE7-11.

INTRODUCCIN
La disfuncin erctil es definida como la incapacidad persistente o repetida para alcanzar y mantener una ereccin con suficiente rigidez que permita una relacin sexual satisfactoria1. El papel de la fisioterapia en el campo de la urologa es cada vez ms valorado entre los mdicos especialistas que conocen y trabajan directamente con fisioterapeutas especializados. El campo de actuacin donde los tratamientos de fisioterapia se muestran altamente eficaces es amplio y muchas veces se desconocen sus posibles indicaciones. Concretamente el tema sobre el que se centra este artculo es seguramente una de los ms desconocidos. Este artculo analiza las opciones teraputicas ms utilizadas en fisioterapia para hombres con problemas de disfuncin erctil, con una etiologa de componente principalmente vascular, y los resultados que con las mismas se pueden obtener en base a los datos que muestra la bibliografa existente. El objetivo es llegar a unas conclusiones lo ms objetivas posibles para que cada profesional mdico que tenga la responsabilidad de intentar aportar soluciones a pacientes con esta disfuncin pueda valorar, desde el conocimiento, si los tratamientos de fisioterapia pueden ser o no en cada caso una opcin de terapia posible y eficaz teniendo en cuenta las caractersticas de los mismos como tratamientos conservadores: - Nulo riesgo para el paciente. - Ningn tipo de efectos secundarios. - Sin lmites de edad. - Complementarios a otras terapias (farmacologa especialmente). - Resultados positivos si la indicacin es correcta.

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Figura 1. Imagen tomada de Cunningham. Tratado de Anatoma13. Muestra claramente la relacin anatmica directa entre los msculos bulbo e isquicavernosos con los cuerpos cavernosos y esponjoso del pene. Las fibras ms anteriores del bulboesponjoso forman la llamada banda de Houston que participa en la oclusin de la vena dorsal profunda del pene y por tanto en el mecanismo corporo-venoso-oclusivo.

3) Anatoma y fisiologa El pene est formado principalmente por tejido cavernoso (erctil) y es atravesado por la uretra. Compuesto por tres estructuras cilndricas: los cuerpos cavernosos (CC) discurren paralelos y son de mayor dimetro, el cuerpo esponjoso (CE) discurre medialmente por debajo de los CC. Las tres estructuras estn formadas por tejido muscular liso, epitelio endotelial y soporte fibroelstico. Los CC tienen una funcin bsicamente erctil y el CE cumple una funcin eyaculatoria y accesoriamente de excretor urinario presentando dos dilataciones en sus extremos: distalmente el glande y proximalmente el bulbo uretral. No es el objetivo de este artculo profundizar en el complejo mecanismo de la ereccin pero si es importante destacar la existencia de cuatro niveles que permiten llevar a cabo esta funcin12:nivel macroanatmico de los CC, nivel histolgico conformado por el sinusoide cavernoso, nivel citolgico

destacando las clulas musculares lisas y endoteliales, y nivel molecular compuesto por gran cantidad de neuroreceptores, neurotransmisores, neuromoduladores y hormonas que controlan el impulso nervioso y la respuesta hemodinmica. ntimamente relacionados con el proceso de la ereccin, tanto estructural como funcionalmente, aparecen dos msculos esquelticos: el bulbocavernoso (BC) y el isquiocavernoso (IC). An hoy existe una fuerte controversia en cuanto al papel que realmente tienen en este complejo mecanismo. Anatmicamente13 su relacin con los CC y CE es objetiva cubriendo entre el 36% y el 59% de su rea14. El msculo BC est formado por dos pares de msculos que se unen en la lnea media mediante un rafe fibroso, se originan en el ncleo fibroso central del perin y se dirigen hacia arriba y hacia delante incurvndose en la zona lateral del bulbo. Las fibras intermedias se insertan en la superficie dorsal del CE del pene y las anteriores

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ne. A su vez diferenciaron dos fases en la ereccin: fase vascular y muscular, para explicar porqu algunos estudios19,20 realizados anteriormente sobre la funcin erctil en pacientes con dao medular llegaron a la conclusin que no es necesaria la activacin muscular para conseguir una ereccin (Figura 2). Estudios en animales han demostrado la correlacin existente entre el aumento de actividad EMG en los msculos perineales y cambios en la presin intracavernosa, es decir, en el establecimiento y mantenimiento de la ereccin21,22. Es evidente que la ereccin es un fenmeno neurovascular en el que adems las cubiertas del pene: fascia albugnea, fascia de Buck, fascia de Colles y piel cumplen un papel muy Figura 2. Imagen tomada de Lavoissier et al19. Muestra duimportante. Pero tambin es probable rante una ereccin nocturna los datos registrados en cuanto que la influencia muscular en el mecaa presin intracavernosa (PCP)y actividad electromiogrfica nismo corporo-veno oclusivo no se de los msculos perineales (EMG). corresponda con la escasa importancia clnica que se le ha concedido. abarcan los CC del pene y se insertan en la fascia Se han descrito tres tipos de erecciones5: profunda en el dorso del pene (msculo de Hous- Psicgenas: estmulos visuales, olfativos o ton). El msculo IC son tambin dos pares de mscomplejos ( fantasas, recuerdos, etc. ) que culos que se originan en la cara medial de la tubedescenderan hasta los centros medulares rosidad isquitica, se dirigen hacia delante inferiorde la ereccin y estos activaran el proceso mente a la raz del pene y se insertan en el borde de ereccin. del arco del pubis y en los CC del pene. La inerva- Reflejas: estmulos aferentes a partir de los cin es la misma para ambos, rama perineal del N. receptores sensoriales genitales, conducipudendo S2-S4. En cuanto a su accin en el caso dos por el nervio dorsal del pene y postedel msculo BC al final de la miccin expulsa las riormente por el nervio pudendo hasta el ltimas gotas de orina, se contrae rtmicamente centro medular pudendo sensitivo (S2-S4), para expulsar el semen a travs de la uretra y sus el cual establecera relaciones con el centro fibras ms anteriores que conforman el llamado medular pudendo motor (centro de Onuf) msculo o banda de Houston comprimen la vena (S2-S4) y el centro medular parasimptico dorsal profunda del pene reduciendo el reflujo ve(S2-S4). Los impulsos eferentes partiran noso15-17. El msculo IC al contraerse o aumentar su del centro medular parasimptico y a travs tono aumenta la presin sangunea dentro de los de los nervios cavernosos llegan hasta el CC contribuyendo a la ereccin de los mismos13, tejido erctil de los cuerpos cavernosos, y a tras una contraccin voluntaria puede aumentar travs del ncleo de Onuf a los msculos hasta 5 veces ms la presin inicial18 (Figura 1). de la ereccin BC e IC. Lavoissier et al16 confirmaron la existencia de - Nocturnas: tienen lugar durante el sueo contracciones musculares espontneas durante coincidiendo con la fase de movimientos las erecciones nocturnas y que estas coincidan oculares rpidos (REM). con cambios en la tumescencia y rigidez del peEl mecanismo de la ereccin integra una serie

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de procesos vasculares que pueden dividirse en seis fases23,24. 1) Flacidez: el flujo de sangre y la presin en el pene es baja, el flujo sistlico es bajo y el diastlico ausente. Los msculos estn relajados. 2) Fase estacionaria: algn estmulo inicia la ereccin, el sistema nervioso parasimptico enva impulsos eferentes hacia el pene, se relaja la musculatura lisa cavernosa y se dilatan las arterias helicinas produciendo un aumento del flujo sistlico y diastlico penetrando sangre en los espacios lacunares. 3) Tumescencia: el flujo sistlico se estabiliza y disminuye el diastlico gracias al mecanismo crporo veno-oclusivo. Los sinusoides cavernosos se llenan y su distensin es la responsable de la compresin del plexo venoso subalbugneo contra la fascia albugnea, se reduce el retorno venoso y por tanto el flujo diastlico. 4) Ereccin completa: la presin intracavernosa aumenta rpidamente, se anula el flujo venoso cuando esta presin iguale la presin diastlica. 5) Rigidez: se consigue la mxima rigidez, la presin intracavernosa es mayor a la presin sistlica y el flujo sistlico se anula. La contraccin refleja de los msculos esquelticos BC e IC provoca el aumento de presin intracavernosa. 6) Detumescencia: el sistema nervioso simptico es el responsable, tiene lugar al producirse la eyaculacin.

RESULTADOS
1) Tratamientos y resultados Las opciones de tratamiento conservador dirigidas a mejorar la funcin de los msculos esquelticos que intervienen en el proceso fisiolgico de la ereccin han mejorado ostensiblemente en los ltimos 25 aos. En la mayora de los estudios publicados el objetivo es establecer programas de fortalecimiento muscular que mejoren el tono, la fuerza, la resistencia y el control por parte del paciente de estos msculos. Tres mtodos principalmente han sido utilizados:

- Programas de ejercicios de fortalecimiento muscular ( PEFM ). - Biofeedback electromiogrfico ( BF ). - Electroterapia /electroestimulacin muscular ( EM ). Aunque no es el objetivo de este estudio analizar en profundidad la aplicacin de estas tcnicas es importante destacar la gran variedad de PEFM y EM que existen para mejorar la funcin de cualquier estructura muscular. Dorey G.25 realiz una importante revisin bibliogrfica sobre los trabajos publicados entre 1980 y 1999 relacionados con los tratamientos conservadores para problemas de DE. El trabajo incluye el anlisis detallado de 15 estudios 13 de los cuales estn basados en las tcnicas de tratamiento anteriormente mencionadas. En este artculo se mencionan aquellos trabajos ms destacados, y basados en las tcnicas apuntadas anteriormente, que han sido publicados entre 1990 y 2005: - Claes and Baert7 en 1993 compararon los resultados de aplicar una terapia basada en un PEFM dirigido por un fisioterapeuta y una opcin quirrgica que consista en la excisin de la vena dorsal profunda (VDP) del pene. El estudio inclua a 150 pacientes diagnosticados de DE por fuga venosa, la media de edad fue de 48.7 aos. Se realiz una valoracin de los resultados a los 4 meses: el 61% y el 23.6% respectivamente de los sometidos a la excisin de la VDP se cur o mejor, el 46% y el 28% respectivamente de los sometidos a PEFM se cur o mejoro. A los 12 meses la curacin se haba establecido en el 42% de los pacientes tratados con una u otra tcnica y la mejora en el 32% de los tratados quirrgicamente y en el 31% de los tratados con un PEFM. - Colpi et al8 realizaron un estudio en 1994 sobre 59 pacientes con DE debido a una disfuncin en el mecanismo veno-oclusivo que impide el retorno venoso, la edad de los pacientes era de 20 a 63 aos, 33 pacientes fueron tratados con PEFM y BF y 26 formaron el grupo control sin recibir dicha terapia. Los resultados arrojaron que un 63% de los pacientes sometidos al tratamiento conservador y un 15% de los del grupo control consiguieron curacin o me-

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jora de su DE por lo que los autores concluyeron que los PEFM ms BF deberan ser la primera opcin de tratamiento en pacientes con DE debido a una disfuncin del mecanismo veno-oclusivo del pene. - Claes et al26 (1995) estudiaron a 122 pacientes con DE y una media de edad de 49.5 aos. Aplicaron un tratamiento que combinaba PEFM, BF y EM. A los doce meses subjetivamente 44 pacientes (36.6%) estaban curados, 41 (33.6%) haban mejorado y el resto no haban encontrado ninguna mejora. 65 pacientes (53.4%), tras el tratamiento conservador, rechazaron la opcin quirrgica y referan que la terapia era una opcin real frente a la ciruga. - Van Kampen M et al10 (1998) estudiaron a 51 pacientes con DE por diferentes causas: 20 por disfuncin del mecanismo veno-oclusivo (DVO), 2 disfuncin arterial (DA), 9 por DVO y DA, 9 por causas psicolgicas, 5 por DVO y causas psicolgicas, 1 por causas hormonales y 2 por DVO, DA y causas psicolgicas. El tratamiento combin PEFM, BF y EM. El 46% consigui curacin, el 24 % mejor y el 31% no consigui ninguna mejora. - Colpi et al27 (1999) realizaron un importante estudio sobre la actividad de los msculos perineales en 76 hombres sin DE y 97 con DE mediante BF EMG. Adems 217 hombres impotentes entre 36-75 aos fueron estudiados para verificar la influencia de la edad en la eficiencia de la contraccin muscular perineal. Los resultados mostraron que la contraccin perineal fue significativamente mayor en los hombres sin DE que con DE, y que existe una correlacin negativa entre la eficiencia de los msculos perineales y la edad. Tras estos resultados los autores concluyeron la relacin existente la eficiencia de los msculos perineales y la ereccin y que el reforzamiento de los mismos puede mejorar la misma. - Van Kampen M et al28 (2003) aplicaron a 51 pacientes con DE de diferentes etiologas un tratamiento basado en PEFM, BF y EM. El 47% de pacientes obtuvo un resultado de curacin, el 24% mejora, el 12% no mejor y el 18% no cumpli el tratamiento. La

etiologa de disfuncin del mecanismo corporo veno-oclusivo fue donde se encontraron resultados ms favorables. - Dorey G29 et al (2004) estudiaron a 55 hombres con DE y una media de edad de 59.2 aos, analizando la eficacia de un tratamiento, dirigido por un fisioterapeuta, basado en un PEFM y BF manomtrico ms cambios en el estilo de vida. 28 hombres realizaron el tratamiento y 27 formaron un grupo control slo realizando cambios en su estilo de vida. A los tres meses los pacientes que realizaron el tratamiento mostraron un significante incremento en su funcin erctil comparando con el grupo control. Al tercer mes los pacientes del grupo control comenzaron tambin la terapia y se registraron los mismos beneficios. Al final del estudio el 40% de los pacientes recuperaron una funcin erctil normal, 34.5% la haban mejorado y 25.5% no obtuvieron ningn resultado. Los autores concluyeron que la terapia mediante PEFM y BF del suelo plvico es un tratamiento eficaz en problemas de DE. - Dorey G. et al30 (2005) obtienen los mismos resultados que en 200429 en un estudio estructurado de forma idntica al anterior, concluyendo que los PEFM y BF manomtrico sobre los msculos del suelo plvico son una primera lnea de tratamiento en hombres con problemas de DE.

DISCUSIN
- El papel de los msculos BC e IC en la DE ha sido infravalorado tanto como parte de la etiologa del problema como dentro de las posibles opciones de tratamiento, estando abierto a debate en ambos mbitos. - Los resultados obtenidos con los tratamientos conservadores de fisioterapia (PEFM, BF, EM) demuestran que pueden ser una primera opcin de terapia eficaz, sobre todo en disfunciones del mecanismo corporo-veno-oclusivo, una alternativa realista a la opcin quirrgica y un posible complemento positivo a la farmacologa. - Existe evidencia que el IC y el BC incrementan la rigidez del pene.

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- Existe evidencia que la eficiencia de los msculos del suelo plvico es mayor en hombres potentes que impotentes y que esta eficiencia se reduce con la edad en hombres impotentes. - Estudios randomizados y controlados con gran nmero de pacientes son necesarios para valorar el papel de los tratamientos conservadores sobre los msculos IC y BC tanto en el rea teraputica como en la preventiva.

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DE NEUROURO LO GI A

COLOGIA INE OG UR

Banco de Registros Urodinmicos SINUG

Queridos amigos: La Sociedad Iberoamericana de Neurouroginecologa (SINUG) viene desarrollando desde el ao 1987 una labor de mejora, enriquecimiento y difusin de la Urodinmica. Como ya habreis adivinado por el ttulo de la carta, la SINUG ha iniciado un ambicioso proyecto como es el de recoger en un Fondo, los registros urodinmicos, que vosotros considereis de calidad e inters suficiente para ser difundido a los dems. En los ltimos aos se extraaba, en los diversos artculos cientficos, los genuinos registros urodinmicos de los correspondientes pacientes, o material de estudio. Esto s, son profusas las tablas, representaciones y mtodos estadsticos, pero no las grficas de urodinmica, que a lo ms son sustituidos por meros dibujos. No es que se desconfe de los datos, sino que nos estamos acostumbrando a los conceptos aislados, olvidando las fuentes sobre las que esos datos, conceptos y diagnsticos se basan. De esta forma, todos nos beneficiaramos, y registros o metodologa urodinmica, a los que tendramos oportunidad de identificar en nuestro entorno, por diferentes razones, podramos conocerlos. Por otra parte, esto podra constituir un primer paso hacia la formacin de las unidades acreditativas, tal como se apuntaba desde la ICS, y que creo que ms que en ninguna otra disciplina, en la Urodinmica tiene su mayor necesidad. Lo nico que se precisara es colgar vuestros registros urodinmicos, en la pgina web www.registrosurodinamicossinug.com, diseada a este fin, con vuestra filiacin, correo electrnico y un pie de figura suficientemente explicativo. Si se tratara de un estudio combinado hay que recordar que obligatoriamente debe asociar el registro de grficos urodinmicos. No sirven imgenes aisladas. Se marcar con una cruz en el ndice includo de tcnicas y temas, donde creis que deben ir colocados vuestros registros. El plazo de envo transcurre de enero a septiembre del 2007. Se concedern 3 premios, con dotacin econmica, a los 3 mejores registros. El Banco de Registros Urodinmicos de la SINUG tendr un soporte papel (formato atlas), aparte de soporte elctrnico DVD, y estar esponsorizado por Coloplast. Dando las gracias de antemano por vuestra colaboracin, os saluda cordialmente. El Comit

SOCIEDAD IBE R

Fondo de registros urodinmicos SINUG

Director: Jess Salinas Casado Miembros: Jose Mara Adot Zurbano Salvador Bustamente Alarma Antonio Marqus Queimadelos Luis Prieto Chaparro Manuel Rapariz Gonzlez

Banco de registros urodinmicos SINUG

Tcnicas: - Flujometra - Cistomanometra - Test presin detrusor/flujo miccional - EMG superficie perineal - EMG selectiva esfinteriana - Perfil uretral - Estudios combinados - Videourodinmica - Ecourodinmica - Urodinmica ambulatoria - Urodinmica no invasiva - Urodinmica tracto urodinmico superior - Otras Temas: - Urologa funcional/femenina - Hiperplasia benigna prstata/sntomas funcionales tracto urodinmico inferior varn - Urodinmica postoperatoria - Urodinmica geritrica - Urodinmica infantil - Neurourologa - Rehabilitacin/fisioterapia - Investigacin en urodinmica - Otros

UROD A 2007;20(1):48

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