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Reviso de Literatura TRACIONAMENTO ORTODNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR PALATINO

TRACIONAMENTO ORTODNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR PALATINO


Orthodontic traction of the impacted maxillary canines
Tassiana Mesquita SIMO1, Marina de Jesus Gomes das NEVES2, Edson Minoro YAMATE3, Marcus Vinicius CREPALDI4, Renato Carlos BURGER5

RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso de literatura sobre o tracionamento ortodntico de caninos superiores impactados elucidando a etiologia, diagnstico bem como as formas de tratamento. Sendo que, fundamental diagnosticar a exata localizao do canino impactado para estabelecer um correto planejamento do tratamento que tem como objetivo uma ocluso balanceada, esttica e harmonia facial. Dentre as formas de tratamento, ressalta o tratamento orto-cirrgico, sendo esse bastante eficiente quando bem diagnosticado e realizado com a tcnica correta. Portanto, devido importncia do canino no arco e diante da presena de impactao, necessrio conhecer os dispositivos e as tcnicas com intuito de corrigir sua condio clnica inadequada e, principalmente, manter o dente no arco evitando sua extrao. Palavras chaves: Ortodontia Corretiva. Dente Impactado. Dente Canino.

ABSTRACT
The objective of this work was to carry out a literary review about orthodontic traction of the impacted maxillary canines showing the etiological, diagnosis, as well as the treatment protocols. Being that, it is crucial to have a diagnosis that defines an accurate localization of the impacted canine for allowing a correct treatment plan, which has as aim to have an equilibrated occlusion, esthetic and facial harmony. Amongst the treatment protocols, it points out the orthodontic-surgical treatment which is very efficient when it is well indicated and performed with correct technique. Therefore, due to the importance of the canine in the arch and in front of the impaction presence, it is necessary to be aware of the devices and techniques used to correct its already incorrect clinic condition and mainly, maintain this tooth in the arch avoiding its extraction. Keywords: Orthodontics, Corrective. Tooth, Impacted. Cuspid. Surgery, Oral.
1 Mestre e Doutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo; Research Fellowship em Ortodontia, Universidade de Toronto, Canad; Professora do Curso de Especializao em Ortodontia, Universidade Federal de Gois, Goinia; Filiada as World Federation of Orthodontists e American Association of Orthodontists; Revisora da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2 Especialista em Ortodontia, Instituto de Pesquisa e Ensino, Universidade de Maring Unidade Palmas. 3 Mestre em Ortodontia pela So Leopoldo Mandic; Coordenador e Professor dos cursos de especializao em Ortodontia UNING TO, FAISA e IPEODONTO. 4 Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo; Coordenador e Professor dos cursos de especializao em Ortodontia UNING TO, MS; FAISA e Faculdade FAIPE; Revisor dos Peridicos Revista da Uninga e Revista FAIPE; Membro do Grupo Brasileiro de Professores de Odontopediatria e Ortodontia; Membro da ABOR; Filiado a Word Federation of Orthodontists. 5 Doutor em Dentstica pela Faculdade de Odontologia de So Paulo, Universidade de So Paulo; Coordenador do curso de especializao em Implantodontia da UNING TO e Faculdade FAIPE.

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INTRODUO O canino considerado um dente muito importante na constituio da arcada dentria, tanto pela sua funo como por sua esttica, e apresenta alto ndice de impactao devido ser um dos ltimos dentes a irromperem na arcada dentria superior (BISHARA, 1976). Um dente considerado impactado quando no se encontra no arco dental na poca de sua irrupo normal, e sua raiz se encontra completamente formada e no apresenta mais potencial de irrupo ou quando seu homlogo apresenta raiz completa e j est irrompido h pelo menos seis meses (ALMEIDA, 2001). Os caninos impactados se no diagnosticados e tratados adequadamente podem ocasionar alteraes sistmicas e dentrias. Portanto, diante dos diversos mtodos de tratamento motivou-se realizar uma reviso de literatura visando elucidar os vrios aspectos relacionados ao tracionamento ortodntico dos caninos superiores e, principalmente, ressaltar uma forma eficaz de realizar esse procedimento. REVISO DE LITERATURA Considerando a natureza deste trabalho, o tracionamento ortodntico de caninos superiores impactados, a reviso de literatura basear-se- em uma perspectiva histrica dos estudos e artigos concernentes ao assunto desde os fatores etiolgicos at os protocolos de tratamento de caninos superiores retidos. Etiologia A etiologia da impactao dos caninos superiores no totalmente esclarecida. De um modo geral as etiologias podem ter causa local ou generalizada. As causas gerais incluem distrbios endcrinos, doena febril e irradiao. As causas locais podem se isoladas ou combinadas como discrepncias de tamanho dentrio, reteno prolongada, perda precoce, posio anormal do germe dentrio, anquilose, neoplasia, dilacerao, origem iatrognica, causa idioptica e ausncia do incisivo lateral superior (BECKER et al., 1982). Segundo Britto (2003) h alguns fatores responsveis pela impactao dos caninos como: sndrome de Down, disostose cleidocraniana, hipotireoidismo, hipopituitarismo, raquitismo, desnutrio, sndrome de Crouzon e exposio intra-uterina ao tabaco como sendo as causas provveis da impactao. J Lappin (1951) relata a etiologia de impactao de canino superior como um longo e tortuoso trajeto de irrupo, desde seu local de formao, lateral a fossa piriforme, at sua ocluso no arco dental (Fig. 1).

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Figura 1 - Trajetria complexa dos caninos. Fonte: Van der Linden (1976).

Diagnstico O diagnstico realizado pela interao entre aspectos clnicos e radiogrficos. Em pacientes adultos com dentadura permanente completa, a ausncia de um ou ambos os caninos permanentes, com presena ou no de caninos decduos, indica provavelmente a impactao do canino permanente. (GARIB, 1999). Dentre as tcnicas utilizadas no diagnstico por imagem que podem auxiliar na posio do dente incluso, destacam-se: radiografias oclusais, panormicas, teleradiografias norma lateral e tomografia computadorizada. Os sinais clnicos tambm auxiliam no diagnstico do dente impactado, tais como: presena da bossa do canino na regio palatina; presena prolongada do canino decduo ou atraso na irrupo do canino permanente. (MARTINS et al., 1998). Exame clnico O exame clnico pode ser realizado pela inspeo visual e pela palpao. A inspeo um mtodo no qual se observa a salincia na regio do canino no irrompido ou pode se observar a posio do incisivo lateral adjacente. (TANAKA, 2000). A palpao deve ser realizada utilizando os dedos indicadores de ambas as mos (Fig. 2). O dente s palpvel por vestibular, acima do canino decduo dois ou trs anos antes da sua irrupo. (TORMENA, 2004).

Figura 2 - Exame de palpao para evidenciar caninos impactados. Fonte: Almeida (2001).

Alguns sinais clnicos so indicativos de caninos impactados, tais como: 1) Atraso na

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Reviso de Literatura TRACIONAMENTO ORTODNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR PALATINO irrupo do canino permanente ou reteno prolongada de canino decduo alm dos quatorze anos de idade; 2) Ausncia da proeminncia de canino; 3) Presena de protuberncia palatal e 4) Migrao do incisivo lateral para distal. (BISHARA, 1992). Silva Filho et al. (1994) ressaltaram a importncia da palpao digital a partir dos nove anos de idade na regio de caninos superiores para a verificao da presena destes elementos e observaram que sua ausncia na dentadura permanente est relacionada diretamente com a impactao, j que a agenesia dos mesmos quase nunca observada. Exames radiogrficos O exame radiogrfico imprescindvel na elaborao do diagnstico, comprovando a presena do canino impactado no maxilar nos sentidos vestbulo-lingual, crvico-oclusal e msio-distal, alm de sua relao com suas estruturas adjacentes. Nos exames radiogrficos devem ser observados aspectos inerentes ao canino como formao e morfologia radicular, presena de reabsores radiculares, cistos entre outros. Podem ser realizadas a telerradiografia lateral, panormica, oclusal, periapical (Princpio da tcnica de Clark, Fig.3) e as tomografias computadorizadas quando necessrio. (JACOBS, 1999).

Figura 3 - Tcnica de Clark para a localizao de caninos impactados. Fonte: Almeida (2001).

A. Radiografias periapicais As radiografias periapicais (Fig. 4) associada ao exame clnico so suficientes para determinar a posio exata dos caninos em 92% dos casos. (ERICSON; KUROL, 1987).

Figura 4 - Radiografias periapicais mostrando os caninos superiores permanentes impactados. Fonte: Britto et al. (2003).

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Reviso de Literatura TRACIONAMENTO ORTODNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR PALATINO B. Radiografias oclusais As radiografias oclusais indicam a posio da coroa e pice radicular do canino impactado em relao aos dentes adjacentes, assim como sua localizao vestbulopalatino. (TANAKA, 2000). Mullick (1979) indicou a radiografia oclusal para definir a posio transversal do longo eixo do canino (Fig. 5).

Figura 5 - Radiografia oclusal. Fonte: Marchioro (2002).

C. Radiografia panormica Em aproximadamente 90% dos casos consegue-se a localizao dos caninos impactados apenas com o uso das radiografias panormicas. Quando sua localizao est por palatino apresenta imagem maior e mais definida. (TORMENA, 2004).

Figura 6 - Radiografia Panormica. Fonte: Almeida (2001).

D. Teleradiografia em norma lateral e frontal As telerradiografias em norma lateral (Fig. 7) auxiliam na determinao da posio do canino impactado, principalmente sua relao com outras estruturas adjacentes como o seio maxilar e o soalho da cavidade nasal (BISHARA, 1992; MARTINS et al., 1998).

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Figura 7 - Telerradiografias em norma lateral e frontal mostrando a impactao de caninos. Fonte: Almeida (2001).

E. Tomografias computadorizadas A tomografia determina a posio real do canino impactado. um recurso que pode ser utilizado no caso de suspeita de anquilose do canino. (MAAHS, 2004). Segundo Jacobs, a tomografia computadorizada (TC) o mtodo mais preciso de localizao radiogrfica, porm, a sua dose de radiao relativamente alta limita as indicaes para seu uso. Prognstico O prognstico dos caninos impactados depende de muitos fatores como: posio, angulao e possibilidade de haver anquilose. (TANAKA, 2000). Tambm depende da idade do paciente e do espao presente no arco dentrio (TORMENA, 2004). Quanto maior for extenso do deslocamento do dente impactado e o trauma cirrgico causado pela etapa cirrgica pior ser o prognstico (BRITTO, 2003). Quanto mais mesial e horizontal estiver o dente pior ser o prognstico. (GARIB et al.,1999). Dentes anquilosados ou horizontais reduzem a chance de sucesso no tratamento. (BISHARA, 1992). Protocolos de tratamento A literatura descreve vrias opes para o tratamento dos caninos superiores impactados. Esses procedimentos podem ser desde o conservador at procedimentos cirrgicos com posterior tracionamento. (BISHARA, 1992). Os tipos de tratamento do canino impactado dependem da idade do paciente, do estgio de desenvolvimento de sua dentio, da posio do canino impactado, se h reabsoro radicular dos incisivos permanentes e da disposio do paciente ao tratamento. (MAAHS, 2004). Em virtude da importncia das funes dos caninos superiores e sua permanncia no arco, o ortodontista deve considerar as vrias opes de tratamento disponvel, incluindo os seguintes: Nenhum tratamento Aguardar a irrupo espontnea do canino retido. Para que ocorra a irrupo espontnea tem sido descritos na literatura a remoo de interferncias mecnicas como extranumerrios, patologias e at recuperao de espao. (DUNCAN, et al., 1983). Se o paciente assim desejar; neste caso importante que se faa um controle radiogrfico peridico para avaliar alteraes patolgicas. (TORMENA, 2004).

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Reviso de Literatura TRACIONAMENTO ORTODNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR PALATINO Segundo Jacoby (1983), caninos por palatino raramente irrompem espontaneamente e por vestibular podem irromper espontaneamente em uma posio ectpica. Transplante autgeno O transplante autgeno (Fig. 8) o mtodo que consiste em procedimento exclusivamente cirrgico onde realizada a extrao do canino retido e imediatamente transplantado para um alvolo artificial realizado no rebordo alveolar. Nesta manobra a necrose pulpar e a reabsoro radicular so freqentes, havendo risco de perda do dente transplantado. (BOYD, 1982; NOGUEIRA, 1997).

Figura 8 - Transplante Autgeno. Fonte: Consolaro (2008).

Extrao do canino decduo Nos casos de paciente entre dez e treze anos de idade, Maahs (2004) sugere a remoo dos caninos decduos para guiar o canino permanente no irrompido ao alinhamento, visto que seu prognstico ruim, pois sua raiz eventualmente sofrer reabsoro. (TORMENA, 2004). Extrao do canino impactado A extrao pode ser considerada nas seguintes situaes: dentes com anquilose que no podem ser transplantados; reabsoro radicular interna ou externa; dilacerao; impactao grave (canino entre as razes do incisivo central e incisivo lateral); quando o primeiro pr-molar ocupa o lugar do canino com uma ocluso funcional aceitvel; quando houver alteraes patolgicas como, por exemplo, formaes csticas ou infeces. (BISHARA, 1992). Exposio cirrgica e tracionamento ortodntico Quando for realizada a exposio cirrgica seguida de tracionamento, a ancoragem pode ser no prprio arco ortodntico ou aparelhos removveis (Fig. 9).

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Figura 9 - Aparelho ortodntico removvel. Fonte: www.ortoperfil.com.br/casosclinicos

Caninos impactados por palatino raramente irrompem sem interveno cirrgica. O tratamento geralmente consiste na exposio cirrgica (Fig. 10) seguida de tracionamento ortodntico. Este procedimento consiste em acessar o canino impactado para a fixao do acessrio ortodntico e utilizar na mecnica at seu posicionamento no arco dentrio. Atualmente a colagem direta de braquetes, ganchos, botes ou fios diretamente nos dentes impactados o procedimento mais utilizado. (BISHARA, 1992).

Figura 10 - Exposio cirrgica com colagem de acessrio ortodntico. Fonte: Bastos (2003).

Segundo Tanaka et al. (2000) quando h dificuldade em se fazer uma adequada colagem do acessria ortodntico na coroa do canino impactado para o tracionamento, pode se realizar perfuraes na coroa do canino (Fig. 11). Porm essa manobra pouco indicada, pois pode haver danos pulpares pela dificuldade do acesso ideal. A perfurao da coroa no sentido vestbulo palatino est mais indicada quando o dente impactado encontra-se muito alto e a colagem torna-se difcil e poder exigir uma nova interveno cirrgica no caso de descolamento do acessrio (SILVA FILHO et al., 1994).

Figura 11 - Perfurao na coroa do canino. Fonte: Barros (2001).

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Reviso de Literatura TRACIONAMENTO ORTODNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR PALATINO A. Sistema Ballista O Sistema Ballista (Fig. 12) um sistema ortodntico simples onde o dente impactado tracionado pela ao de uma mola que libera fora contnua, pela ativao por meio do seu longo eixo. A aplicao desse sistema pode causar a intruso ou inclinao vestibular dos primeiros pr-molares, para se evitar este efeito colateral a barra transpalatina pode ser entendida mesialmente e soldada s bandas dos pr-molares. (JACOBY, 1979). A mola Ballista pode ser confeccionada com fio de ao inoxidvel .014, .016 ou .018, cuja a extremidade ser inserida no tubo do molar, e para evitar sua rotao no tubo faz-se amarrao com fio de amarrilho 0,25mm. A extremidade anterior da mola se direciona mesialmente, passando pelas ranhuras dos braquetes dos pr-molares. A poro final da mola se dobra verticalmente para baixo terminando com uma dobra em forma de gota. Quando se leva a poro vertical de encontro ao dente impactado, liga-se a parte horizontal da mola que acumula a energia por meio de um fio de amarrilho 0,25mm ou elsticos ao referido dente a ser tracionado. Assim, completa-se o sistema que ir movimentar o dente impactado. (JACOBY, 1979).

Figura 12 - Sistema Ballista, unindo-se ao canino em linguoverso. Fonte: Almeida (2001).

B. Tcnica do Arco Segmentado A tcnica do arco segmentado idealizado por Burstone (1962) apresenta benefcios no sentido de obter um sistema de fora eficiente ao dente ao ser movimentado, minimizando os efeitos colaterais indesejveis. O cantilever (Fig. 13) uma das opes de tracionamento para o canino impactado por palatino (BASTOS, 2003). A principal vantagem dessa tcnica a possibilidade de aplicar os princpios biomecnicos, controlando melhor os efeitos colaterais gerados pelos aparelhos ortodnticos, criando sistema de foras individuais para cada caso. O cantilever indicado para ser feito o tracionamento, intruso, inclinao vestibular e lingual dos dentes, utilizando-se o segmento posterior como unidade reativa (SAKIMA, 2003).

Figura 13 - Cantilever. Fonte: Bastos (2003).

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Reviso de Literatura TRACIONAMENTO ORTODNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR PALATINO Para o tracionamento do canino com o cantilever, aps a fase final do alinhamentonivelamento, a arcada deve ser estabilizada com fio rgido .019 x .025 por vestibular, com alvio na regio do canino, e com uma barra transpalatina. (ALMEIDA, 2001). O cantilever confeccionado com um alicate 350 tweed para megas, com um loop completo a doze milmetros da extremidade de um fio .017 X .025 de ao. Aps a confeco o cantilever posicionado no tubo lingual do primeiro molar superior e a ativao realizada com o mesmo alicate, de modo que o gancho de encaixe do cantilever fique a dez milmetros (Fig. 14) abaixo do gancho de amarrilho que est adaptado no canino incluso e este deve ser amarrado (Fig. 15).

Figura 14 - Gancho de encaixe a dez milmetros. Fonte: Bastos (2003).

Figura 15 - Amarrao do cantilever. Fonte: Bastos (2003).

Encaixar o cantilever (Fig. 16) e aguardar a exposio do canino incluso, tracionar com elstico ou amarrilho metlico no sentido distal at que se permita a movimentao direto vestibular sem tocar na raiz do incisivo lateral. (BASTOS, 2003).

Figura 16 - Encaixe do cantilever. Fonte: BASTOS, 2003.

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Reviso de Literatura TRACIONAMENTO ORTODNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR PALATINO A magnitude de fora utilizada para a extruso do canino pode ser medida diretamente com um tensimetro, no devendo exceder oitenta gramas (PATEL, 1999). O cantilever pode tambm ser confeccionado com fio de ao inoxidvel redondo de .018, soldada barra transpalatina (Fig. 17). (MARCOTTE, 2001).

Figura 17 - Cantilever posicionado na barra transpalatina. Fonte: Gandini (2009).

CONCLUSO Com base nos aspectos avaliados na literatura e evidenciados pelos estudos e casos clnicos pode-se concluir que muito importante a deteco precoce de dentes impactados para prevenir suas ms consequncias. No tratamento dos caninos impactados, a teraputica mais utilizada o tracionamento ortodntico que envolve a exposio cirrgica, o condicionamento cido e a colagem de acessrio ortodntico. Sendo assim, necessrio um planejamento adequado da mecnica utilizada durante o tracionamento do canino impactado para no comprometer as unidades de ancoragem. A fora de tracionamento varivel, porm no deve exceder cem gramas. Em razo do prognstico, o paciente e/ou responsvel devem estar cientes quanto ao resultado a ser alcanado no tratamento.
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Contato: Tassiana Mesquita Simo Rua Maria B. Cruvinel, n. 243, Setor Oeste CEP: 74.115-060 - Goinia/ Go E-mail: tassianasimao@uol.com.br

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