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Declarao Pessoa Politicamente Exposta

Grau de Sigilo #05 1 - Nome Completo MAIKEL ALEXANDRE ARRIQUE 2 - CPF 226.648.148-77

3 - Conforme Circular BACEN 3.461, de 24/07/2009, consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes pblicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos ltimos 05 (cinco) anos, no Brasil ou em pases, territrios e dependncias estrangeiros, cargos, empregos ou funes pblicas relevantes, a quem chamamos PPE PRIMRIO, conforme a relao abaixo: Detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da Unio; Ocupantes de cargo, no Poder Executivo da Unio: de ministro de estado ou equiparado; de natureza especial ou equivalente; de presidente, vice-presidente e diretor ou equivalentes, de autarquias, fundaes pblicas, empresas pblicas ou sociedades de economia mista; do Grupo Direo e Assessoramento Superiores DAS, nvel 6 e equivalentes; Membros do Conselho Nacional de Justia, do Supremo Tribunal Federal e dos tribunais superiores; Membros do Conselho Nacional do Ministrio Pblico, o Procurador-Geral da Repblica, o Vice-Procurador-Geral da Repblica, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justia Militar, os Subprocuradores-Gerais da Repblica e os Procuradores-Gerais de Justia dos estados e do Distrito Federal; Membros do Tribunal de Contas da Unio e o Procurador-Geral do Ministrio Pblico junto ao Tribunal de Contas da Unio; Governadores de estado e do Distrito Federal, os presidentes de tribunal de justia, de assemblia legislativa e de cmara distrital e os presidentes de tribunal e de conselho de contas de estado, de municpios e do Distrito Federal; Prefeitos e presidentes de cmara municipal de capitais de estados.

4 - PPE Primrio exerce ou exerceu, nos ltimos 05 (cinco) anos, no Brasil ou em pases, territrios e dependncias estrangeiros, cargo, emprego ou funo pblica relevante? Sim 5 Atividade do PPE Primrio X No 6 rgo Pblico 7 Perodo: Ms/Ano / / / / / / 8 - Nome Completo dos PPE Relacionados ao PPE Primrio a) b) c) d) e) f) 9 - CPF a) b) c) d) e) f) a a a / / / / / /

10 Relacion/Parentesco a) b) c) d) e) f)

11 - PPE Relacionado Pai, me, cnjuge, companheiro (a), filhos, enteados, representante legal, procurador, scio, secretrio particular e/ou outros, identificada a vinculao ao PPE PRIMRIO. Sim X No 12 - PPE Primrio vinculado: CPF:

13 - Em cumprimento Circular BACEN 3.461/2009, declaro que as informaes acima so verdadeiras, pelas quais assumo quaisquer responsabilidades, assim como me comprometo a comunicar CAIXA, de imediato, eventuais alteraes nas informaes acima prestadas.

Assinatura do cliente

14 - Ass. CAIXA - sob carimbo

ARARAQUARA 15 - Local/UF/Data

, 17

de OUTUBRO

de 2012.

19.384 v004 micro

Declarao Pessoa Politicamente Exposta

16. Ass. do 1 Procurador (a) ou Representante Legal

17. Nome do 1 Procurador (a) ou Representante Legal CPF:

18. Ass. do 2 Procurador (a) ou Representante Legal

19. Nome do 2 Procurador (a) ou Representante Legal CPF:

Para o caso de cliente analfabeto/Deficiente visual:

20. 1 Testemunha

21. 2 Testemunha

22. Digital Polegar Direito

23. Digital Polegar Esquerdo

24 - Ass. CAIXA - sob carimbo

19.384 v004 micro