Fundamentos de Anatomia

SUMRIO
1- ANESTESIA. ROTINAS DE URGNCIA E EMERGNCIA EM ANESTESIA ............................................................ 15 2- POLITRAUM ATISMO POLITRAUMATIZADO I .................................................................................................................... 18 POLITRAUMATIZADO II ................................................................................................................... 19 ESCORE DE TRAUMA ADULTO ......................................................................................................... 20 ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO .................................................................................................. 20 ESCALA DE COMA DE GLASGOW .................................................................................................... 21 POLITRAUMATISMO - CONDUTA IMEDIATA .................................................................................... 22 CHOQUE: - DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO ................................. 23 - HIPOVOLMICO I .............................................................................................................................. 24 - HIPOVOLMICO II ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUDOS OU SANGUE NO PACIENTE ADULTO 25 - REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE E NO PACIENTE CARDIOPATA .................................... 26 - RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS ........................ 27 - CHOQUE PERSISTENTE .................................................................................................................. 28 TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE) ................................................................................... 29 RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA GRUPO DE RISCO .............................................. 30 TCE LEVE MODERADO E GRAVE NA CRIANA .............................................................................. 30 TCE LEVE (GLASGOW 15 A 14) EM LACTENTES ............................................................................. 32 TCE MODERADO (GLASGOW 13 A 9) ............................................................................................... 33 TCE GRAVE (GLASGOW 8 A 3) .......................................................................................................... 34 TRAUMATISMO ABDOMINAL AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL .................................... 35 TRAUMATISMO DE FACE PARTES MOLES E FRATURA I ........................................................... 36 - RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE .............................................................................. 38 TRAUMATISMO DE MO ................................................................................................................... 38 PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR 39 NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS .................................................................................. 40 ESCORES DE TRAUMA ...................................................................................................................... 41 ESCALA ABREVIADA DE LESES (OIS ORGAN INJURY SCALE) ............................................... 42 3- SISTEM A LOCOMOTOR (ORTOPEDIA E REUM ATOLOGIA) ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA ................................................. 46 MONOARTRITE AGUDA ................................................................................................................... 47 POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS ............................................................................. 48 LOMBALGIA AGUDA ........................................................................................................................... 49 LOMBALGIA POSTURAL ................................................................................................................... 50 REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLGICOS ............................................. 51 LUXAO DO OMBRO ........................................................................................................................ 53 ENTORSE DO JOELHO ....................................................................................................................... 54 ENTORSE DE TORNOZELO ............................................................................................................... 55 TORCICOLO ......................................................................................................................................... 56 4- SISTEM A VASCULAR URGNCIAS VASCULARES ............................................................................................................... 57 TRAUMAS VASCULARES ................................................................................................................... 57 TROMBOEMBOLIA ARTERIAL ............................................................................................................ 58 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) .......................................................................................... 59 P DIABTICO ..................................................................................................................................... 60 ANEURISMAS ...................................................................................................................................... 61 5-SISTEM A CARDIOVASCULAR PARADA CARDIORRESPIRATRIA ................................................................................................... 62 ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM: ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO .................................................................................................. 63 ASSISTOLIA ......................................................................................................................................... 64 BRADIARRITMIA .................................................................................................................................. 65 TAQUICARDIA VENTRICULAR ........................................................................................................... 66 TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL ................................................................................ 67 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO .................................................. 68 DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO .................................................................. 74 EDEMA AGUDO DE PULMO ............................................................................................................. 76
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CRISE HIPERTENSIVA ........................................................................................................................ 77 6-SISTEMA RESPIRATRIO ANAFILAXIA ......................................................................................................................................... 80 URTICRIA E ANGIOEDEMA .............................................................................................................. 81 ASMA..................................................................................................................................................... 82 ANGINAS ............................................................................................................................................. 87 OTALGIAS ............................................................................................................................................ 88 SINUSITE ............................................................................................................................................. 89 SURDEZ SBITA ................................................................................................................................. 90 TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA ......................................................................................... 91 CORPO ESTRANHO ............................................................................................................................ 91 ROLHA CERUMINOSA ........................................................................................................................ 91 EPISTAXE............................................................................................................................................. 92 LABIRINTITE AGUDA........................................................................................................................... 93 PNEUMONIAS ...................................................................................................................................... 94 PNEUMONIAS I E II ............................................................................................................................. 95 PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES ............................................ 96 PNEUMONIA HOSPITALAR ................................................................................................................ 97 EMBOLIA PULMONAR: ........................................................................................................................ 98 - TERAPUTICA ................................................................................................................................... 99 MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA................................................ 100 ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) MACIO .......................................... 101 7-ALGUNS ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO ......................................................................... 102 ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO . ....................................................................... 103 DESMAME DA VENTILAO MECNICA .......................................................................................... 104 VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO ............................................................. 105 VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSRUTIVA CRNICA ................................ 106 VENTILAO MECNICA NA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO (SDRA) E CHOQUE SPTICO ............................................................................................. 107 LESO PULMONAR AGUDA (LPA) / SDRA ........................................................................................ 108 CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO ................................................................. 109 MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO ADULTO ............................................................ 110 HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO ...................................................................................... 111 8-SISTEMA DIGESTRIO DOR ABDOMINAL AGUDA .................................................................................................................. 112 CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA ................................................................................... 113 ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL AGUDA........................................................................ 114 OBSTRUO INTESTINAL ................................................................................................................. 115 ABDOME AGUDO DIAGNSTICOS ................................................................................................. 115 ABDOME AGUDO INFLAMATRIO - DIAGNSTICO E TRATAMENTO ........................................... 116 PERITONITES ...................................................................................................................................... 117 DIARRIA AGUDA ............................................................................................................................... 118 DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS .......................................................................................... 119 PANCREATITE AGUDA I E II ............................................................................................................... 120 ICTERCIA ............................................................................................................................................ 122 COLANGITE ...................... .................................................................................................................. 123 INSUFICINCIA HEPTICA ................................................................................................................. 124 ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA ............................................................................... 125 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I, II E III .......................................................................................... 126 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ...................................................................................................... 129 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA ...................................................................................... 130 HEMATOQUEZIA .................................................................................... ............................................ 131 MELENA ............................................................................................................................................... 131 INGESTO DE CORPO ESTRANHO .................................................................................................. 132 INGESTO DE CUSTICOS ............................................................................................................... 133 ASCITE NO PRONTO-SOCORRO ...................................................................................................... 134
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TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA ................................................................................ 135 ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA .............................................................. 136 DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS .......................................................................................... 137 ABSCESSO ANORRETAL ................................................................................................................... 137 DOENA PILONIDAL SACROCOCCGEA .......................................................................................... 138 FISSURA ANAL IDIOPTICA ............................................................................................................... 138 HEMORRIDAS ................................................................................................................................... 139 FECALOMA .......................................................................................................................................... 140 VOLVO .................................................................................................................................................. 141 9-SISTEMA GENITOURINRIO INSUFICINCIA RENAL AGUDA ......................................................................................................... 142 INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO ......................................................................................... 143 INFECO DO TRATO URINRIO ALTO ........................................................................................... 144 CLICA URETERAL ............................................................................................................................ 145 HEMATRIA ........................................................................................................................................ 146 HEMATRIA MACIA .......................................................................................................................... 147 ANRIA OBSTRUTIVA ........................................................................................................................ 147 RETENO URINRIA AGUDA .......................................................................................................... 148 PRIAPISMO .......................................................................................................................................... 149 PARAFIMOSE ...................................................................................................................................... 150 ESCROTO AGUDO .............................................................................................................................. 151 TRAUMA RENAL .................................................................................................................................. 151 TRAUMA URETRAL ............................................................................................................................. 153 TRAUMA VESICAL ............................................................................................................................... 153 FRATURA PENIANA ............................................................................................................................ 154 TRAUMA GENITAL .............................................................................................................................. 154 FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS ......................................................................................... 155 TRAUMA DE TESTCULO .................................................................................................................... 156 10-SADE DA MULHER CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE ...................................................................................... 157 CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO .......................................................................................... 158 ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA ......................................................................... 159 11-PARTO E NASCIMENTO GESTAO PROLONGADA ................................................................................................................ 160 TRABALHO DE PARTO ................................................................................................................... 161 CONDUTA NA AMNIORREXE PROLONGADA ................................................................................... 162 PLACENTA PRVIA ............................................................................................................................. 163 PR ECLMPSIA GRAVE ................................................................................................................... 164 ECLMPSIA ......................................................................................................................................... 165 ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO .............................................................................................. 166 DROGAS NO ATENDIMENTO AO RN ................................................................................................ 167 12-SISTEMA NERVOSO DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA .................................................................. 168 ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENA CEREBROVASCULAR AGUDA ............................. 171 ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 172 ESTADO DE MAL EPILPTICO (EME) ............................................................................................... 173 - TRATAMENTO ................................................................................................................................... 174 - ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO ................................................................................ 175 ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE EPILPTICA NA EMERGNCIA................................. 176 ATENDIMENTO DE EMERGNICA AO PACIENTE COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO ......... 178 DROGAS .............................................................................................................................................. 179 ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA DE SNCOPE ........................................................ 180 DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA ......................................................................................... 181 TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA ...................................................................... 182 ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 184 ATENDIMENTO A PACIENTES COM CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA ......................... 186 QUEIXA DE CEFALIA ........................................................................................................................ 187 INFECO INTRACRANIANA (SUSPEITA); AVALIAO E TRATAMENTO .................................... 188 FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA ....................................................................................................... 190
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13-SADE MENTAL ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL ................................................................ 192 PACIENTE VIOLENTO ......................................................................................................................... 192 GESTAO E PUERPRIO ................................................................................................................ 195 SNDROMES MENTAIS ORGNICAS ................................................................................................. 195 QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL .............. 197 14-OLHO E ANEXOS TRAUMAS QUMICOS ......................................................................................................................... 199 LACERAES OCULARES ................................................................................................................. 199 CORPOS ESTRANHOS CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS ............................................................. 200 TRAUMA OCULAR ............................................................................................................................... 200 OLHO VERMELHO ............................................................................................................................... 201 UVETES ............................................................................................................................................... 202 DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA ........................................................................... 202 ABRASES CORNEANAS .................................................................................................................. 203 LCERA DE CRNEA ......................................................................................................................... 203 GLAUCOMA ......................................................................................................................................... 204 TUMOR PALPEBRAL ........................................................................................................................... 205 CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO, CELULITE ORBITRIA, DACRIOCISTITE) .................. 205 CONJUNTIVITE BACTERIANA ............................................................................................................ 206 CONJUNTIVITE VIRAL ........................................................................................................................ 206 CONJUNTIVITE POR HERPE SIMPLES ............................................................................................. 206 CONJUNTIVITE ALRGICA ................................................................................................................. 207 CONJUNTIVITE PRIMAVERIL / ATPICA .......................................................................................... 207 HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL .................................................................................................... 207 HORDOLO / CALZIO ....................................................................................................................... 208 BLEFARITES E ESPISCLERITES ....................................................................................................... 208 15-SISTEM A ENDCRINO HIPERCALCEMIA ................................................................................................................................. 209 CRISE TIREOTXICA .......................................................................................................................... 210 COMA MIXEDEMATOSO ABORDAGEM E TRATAMENTO ............................................................ 211 HIPOGLICEMIA .................................................................................................................................... 212 CETOACIDOSE DIABTICA ................................................................................................................ 213 ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO ................................................................................. 214 INSUFICINCIA ADRENAL .................................................................................................................. 215 16- SISTEM A HEM ATOLGICO CRISE FALCMICA ............................................................................................................................. 215 TRANSFUSO SANGUNEA ............................................................................................................... 216 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ...................................................................... 217 TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) ............................................................. 218 TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO ............................................................................................. 219 INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS .............................................................................. 219 REAES TRANSFUSIONAIS ............................................................................................................ 220 REAES FEBRIS .............................................................................................................................. 220 REAO ALRGICA ............................................................................................................................ 221 REAES HEMOLTICAS ................................................................................................................... 221 NEUTROPENIA FEBRIL I .................................................................................................................... 222 NEUTROPENIA FEBRIL II ................................................................................................................... 223 CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO ................................................................................ 224 COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA ............................................................................. 224 17-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS HIPONATREMIA I E II ....................................................................................................................... 225 HIPOCALEMIA I E II .......................................................................................................................... 227 HIPERCALEMIA I E II E III ................................................................................................................ 229 HIPERMAGNESEMIA .......................................................................................................................... 232 HIPOMAGNESEMIA ............................................................................................................................. 233 18-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS NO RN DISTRBIOS DO CLCIO NO RN ....................................................................................................... 234 DISTRBIOS DO SDIO NO RN ........................................................................................................ 235
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DISTRBIOS DO POTSSIO NO RN ................................................................................................. 236 DISTRBIOS DO MAGNSIO NO RN ................................................................................................ 237 DISTRBIOS DA GLICEMIA NO RN ................................................................................................. 238 19- PELE E TECIDO SUBCUTNEO PIODERMITES .................................................................................................................................... CELULITE E ERISIPELA ..................................................................................................................... FURNCULO ....................................................................................................................................... HERPES VRUS: SIMPLES E ZOSTER .............................................................................................. ECTIMA ................................................................................................................................................ REAES HANSNICAS ................................................................................................................... NEURITE HANSNICA ....................................................................................................................... ERITEMA NODOSO HANSNICO ...................................................................................................... 20-DOENAS INFECCIOSAS DOENA MENINGOCCICA .............................................................................................................. LEISHMANIOSE VISCERAL ............................................................................................................... DENGUE DIAGNSTICO E CONDUTA .......................................................................................... HANTAVIROSE - SNDROME CRDIO-PULMONAR ........................................................................ 21- CUIDADOS INTENSIVOS NA CRIANA - ALGUNS ASPECTOS ESTADO DE MAL CONVULSIVO........................................................................................................ CRISE EPILTICA AGUDA - SUPORTE AVANADO DE VIDA ....................................................... UTI PEDITRICA - HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO ......................................................................................... - CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO .............................................................................. - NORMAS PARA ALTA ...................................................................................................................... - NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES ..................................................................... DRENAGEM TORCICA FECHADA ................................................................................................... SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM U.T.I. PEDITRICA ..................... 22-INTOXICAO EXGENA ABORDAGEM INICIAL ........................................................................................................................ ATENDIMENTO INICIAL INTRA-HOSPITALAR .................................................................................. SNDROMES TOXICOLGICAS ......................................................................................................... EFEITOS DAS TOXINAS ..................................................................................................................... ANAMNESE E EXAME FSICO ........................................................................................................... BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO ................................................................ DESCONTAMINAO ........................................................................................................................ DESCONTAMINAO GASTROINTESTINAL ................................................................................... - INDUO DA EMESE ....................................................................................................................... - LAVAGEM GSTRICA ...................................................................................................................... CATRTICOS ...................................................................................................................................... ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................................................... ADSORVENTES .................................................................................................................................. MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO ................................................................................ ANTDOTOS ....................................................................................................................................... ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA DE INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTO ............................................................................................................................ 23- PROCEDIM ENTOS RELATIVOS DECLARAO DE BITO 239 240 241 242 243 244 244 245 246 247 249 251 252 253 254 254 255 255 256 257 260 261 262 263 264 265 266 267 268 268 269 269 269 270 270 272 273
24- ACIDENTE DE TRABALHO 274 EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO ................................................................. 275 25- ANEXOS MEDICAMENTOS DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES ............................................. 278 DROGAS INFORMAES GERAIS .................................................................. 280 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................... 286
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ROTINAS DE ANESTESIA
INCIO
Cirurgia de Emergncia
No
Cirurgia pode esperar
Sim
Estado Fsico P5 ou P6
No
Estado Fsico P1 ou P2 Sim Jejum OK
No
Estado Fsico P3 ou P4
No Sim
Sim Sim
Jejum OK
No No Considerar Estmago Cheio Aguardar Jejum
Encaminhar para Avaliao e Conduta *
Sim
Aguardar Jejum
CIRURGIA
* ENCAMINHAR CARDIOLOGIA OU CLNICA MDICA (AUSNCIA DE CARDIOLOGIA) 1) HAS de difcil controle teraputico - PAS > 180 mmHg - PAD > 110 mmHg - PAD > 100 mmHg associada a insuficincia 2) Infarto prvio do miocrdio 3) ICC classe funcional II e III 4) Angina 5) Cardiopatia congnita 6) Valvopatia grave 7) Revascularizao miocrdica 8) Cirurgia cardaca prvia ** Dever constar na avaliao resultados de exames **
CONDUTA EM HIPERTENSO ARTERIAL PAS > 180 mmHg PAD > 110 mmHg
No administrar Nefedipina sublingual ou similar No administrar captopril ou outro inibidor do Sistema Renina Angiotensina No administrar diurtico No promover queda brusca da presso arterial (> 30% da basal) Se necessrio controlar a presso arterial com Beta Bloqueador ou Alfa 2 Agonista (Clonidina ou dexmedetomidina)
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

CLASSE P1 P2 P3 P4 P5 P6 E DESCRIO Paciente normal sem doena Paciente com doena sistmica leve Paciente com doena sistmica grave Paciente com doena sistmica que representa ameaa constante vida Paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos que seja operado Paciente com morte cerebral, onde os rgos sero removidos para doao Sufixo colocado aps a classificao para designar emergncia
DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

IDADE SLIDO SLIDO (refeio leve (refeio completa torrada e ch) gorduras, carnes) LEITE NO HUMANO LEITE MATERNO LQUIDO CLARO 2 horas 2 horas 2 horas 2 horas carbonatadas
RN < 6 meses 6 horas 4 horas 6 - 36 meses 6 horas 8 horas 6 horas 4 horas > 36 meses 6 horas 8 horas 8 horas Adulto 6 horas 8 horas 8 horas Lquido claro: gua, suco de fruta sem polpa, ch claro, bebidas isotnicas, bebidas (refrigerantes).
ESTMAGO CHEIO
Jejum OK Sim Paciente Risco Estmago Cheio* Sim Considerar Estmago Cheio No Considerar Jejum OK No Estmago Cheio
Nos pacientes de risco, introduzir profilaxia medicamentosa (gastrocinticos como a metoclopramida, anticidos no particulados como o citrato de sdio e antagonistas do receptor H2 como ranitidina) e associar induo seqencial rpida. Quando o paciente j estiver em uso de sonda nasogstrica esta deve ser aspirada e no deve ser removida. * Pacientes de risco estmago cheio: falta de jejum, refluxo gastroesofgico, acalasia, neuropatia autonmica diabtica, divertculo de Zencker, estenose CA de esfago, diminuio do tnus do EEI, TCE, isquemia cerebral, desordens neuromusculares, distrofias musculares, dor, estenose intestinal, ascites de grande volume, gestao, uremia, hipo e acloridria gstrica.
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DIABETES MELLITUS
a) Hipoglicemiante oral de longa durao suspender com antecedncia se possvel. b) Hipoglicemiante oral de curta durao suspender no dia c) Avaliao da glicemia deve ser feita no dia da cirurgia d) Glicemia entre 150 e 200 mg % evitar insulina pelo risco de hipoglicemia e) Glicemia at 250 mg/dL no contra indica cirurgia f) Insulina deve ser utilizada no controle pr-operatrio (ver esquema a seguir) g) Evitar estresse e situaes que desencadeiam reaes catablicas e hiperglicemia, sempre que pos s vel prescrever medicao pr-anestsica, planejar analgesia ps-operatria. Obs.: Paciente diabtico pode ter uma maior dificuldade para intubao traqueal Cuidados Especficos Em caso de pacientes compensados com dieta: Realizar glicemia capilar de 6/6 horas at o retorno da alimentao Evitar infuses de grandes volumes de solues com glicose Em caso de pacientes compensados com hipoglicemiante oral: Suspender hipoglicemimiante Manter dextro de 6/6 horas na vspera, no intra o ps-operatrio at a suspenso do jejum e o retorno do hipoglicemiante oral Em caso de paciente compensado com insulina: Em uso de insulina ultralenta a mesma dever ser suspensa 3 dias antes da cirurgia e substitu-la por insulina NPH e regular, se possvel. Manter dextro de 6/6 horas e insulina se necessrio, alm da infuso de soluo glicosada a 5%, durante o perodo de jejum. Nos pacientes com insulina NPH, administrar 1/3 da dose habitual na manh da cirurgia e manter com soluo glicosada a 5%. MEDICAES QUE DEVEM SER SUSPENSAS ANTES DO PROCEDIMENTO ANESTSICO QUANDO POSSVEL
DROGA Antidepressivo tricclico ADT (quando utilizando forma aguda menos de 4 semanas e ou utilizado doses elevadas) Inibidores da MAO (quando clinicamente vivel) Hipoglicemiante oral Hipoglicemiante oral de longa durao Inibidores do apetite AAS ticlopidina clopidogrel Inibidores da GP lIb/IIIa Heparina no-fracionada TEMPO PRVIO DE SUSPENSO 15 a 21 dias 15 dias 8 a 12 horas 24 a 72 horas 15 dias 7 dias 10 dias 7 dias Bloqueio neuraxial no recomendado, monitorizar funo plaquetria se puno for necessria Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter peridural pode ser realizado 1h antes ou 2-4h depois da dose de heparina Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter peridural pode ser realizado 10-20h aps baixas doses ou 24h aps altas doses e reiniciar a terapia 2-4h depois do bloqueio. Monitorizar INR, se < 1,4 pode ser realizado bloqueio neuraxial; para cirurgias eletivas suspenso 1 a 3 dias antes e observar TP = 20% do valor normal e retornar com tratamento 1 a 7 dias aps cirurgia.
Heparina de baixo peso molecular
Anticoagulantes orais
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POLITRAUMATIZADO I
(IDENTIFICAO)
Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia
Glasgow < 14 FR < 10 ou > 29 Escore de trauma peditrico < 9 PAS 90 mmHg Escore de trauma revisado < 11
SIM
NO
Politraumatizado
Avaliao de leses anatmicas
- Fraturas plvicas - Duas ou mais fraturas de ossos longos - Amputao proximal de punho ou tornozelo - Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa - Todas leses penetrantes de cabea, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho - Trax instvel
SIM
NO
Politraumatizado
Avaliao do mecanismo de trauma e impacto de alta energia
Seguir pg. Politrauma II
So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas significativos de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e extremidades.
FR = Freqncia Respiratria PAS = Presso Sistlica
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POLITRAUMATIZADO II
(IDENTIFICAO)
- Ejeo do automvel - Morte no mesmo compartimento do passageiro - Atropelamento - Impacto de alta velocidade - Velocidade inicial > 64 Km/h - Mudana de velocidade > 32 Km/h - Maior deformidade > 50 cm - Intruso no compartimento do passageiro > 30cm - Tempo resgate > 20min - Queda > 20 ps ( 6 metros) - Capotagem - Leso do pedestre com impacto significante > 8Km/h - Impacto de motocicleta > 32Km/h com separao da roda do guido
SIM
NO
Politraumatizados
Avaliao dos Fatores de Risco
- Idade < 5 ou > 55 anos - Presena de doena cardaca, respiratria ou uso de medicaes psiquitricas - Diabticos em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia
SIM
NO
Politraumatizado
Reavaliao com controle mdico
QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO
ATENO
Exames de rotina em todos os politraumatizados
- Ht, Hb - Grupo sanguneo e fator Rh - Amilase - Radiografia de trax AP - Radiografia de bacia AP - Radiografia de coluna cervical - ECG - HCG na mulher em idade frtil - Ultra-som do abdmen total
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ESCORE DE TRAUMA ADULTO

VARIVEIS Freqncia Respiratria 10 a 24 25 a 35 > 36 1a9 0 > 89 70 a 89 50 a 69 1 a 49 0 13 a 15 09 a 12 06 a08 04 a 05 < 04 ESCORE 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
Presso Sistlica mm Hg
Escala de Coma Glasgow
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO
AVALIAO PESO Vias areas Presso arterial Nvel de conscincia Leses abertas Fraturas ESCORE +2 >20kg Normal > 90mmHg Completamente desperto Nenhuma Nenhuma +1 10 a 20Kg Via area nasal ou oral 50 a 90mmHg Obnubilado ou qualquer perda da conscincia Menor Menor -1 < 10Kg Intubao ou Traqueostomia < 50mmHg Comatoso Maior ou penetrantes Mtiplas ou penetrantes
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura ocular VARIVEIS Espontnea voz dor Nenhuma Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma Obedece comandos Localiza dor Movimento de retirada Flexo anormal Extenso anormal Nenhuma ESCORE 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Resposta verbal
Resposta motora
TOTAL MXIMO 15
TOTAL MNIMO 3
INTUBAO 8
21
POLITRAUMATISMO
CONDUTA IMEDIATA
A) Colar cervical + desobstruir vias areas B) Identificar e tratar: - pneumotrax hipertensivo - pneumotrax aberto - hemotrax macio - trax instvel
Apneia ou Iminente Apnia Glasgow < 8 Risco de aspirao Via area insegura Incapacidade de manter saturao de O2 >90% Via area definitiva Tubo Orotraqueal ou Cricotiroidostomia
C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal - fratura de bacia - leses em extremidades - hemorragia externa - tamponamento cardaco D) Leso do SNC. Veja TCE E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor maneira manter boa perfuso tissular). ATENO F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, trax, bacia, ECG, HCG em mulheres frteis, ultra-som do abdome total.
SEGUIR
Estabilidade Hemodinmica
Choque persistente
Tratamento adequado
ATENO Exames de rotina em todos os politraumatizados
- Ht, Hb - Grupo sanguneo e fator Rh - Amilase - Radiografia de trax AP - Radiografia de bacia AP - Radiografia de coluna cervical - ECG - HCG na mulher em idade frtil - Ultra-som do abdmen total
22
CHOQUE
DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO EM DECORRNCIA DE M PERFUSO PERIFRICA
DIMINUIO DO ENCHIMENTO CARDACO
Pneumotrax hipertensivo Derrame pericrdico (tamponamento) Miocardiopatias restritivas Arritmias com repercusso hemodinmica
ETIOLOGIA
CARDIOGNICO
DIMINUIO DO ESVAZIAMENTO CARDACO Embolia pulmonar Infarto Agudo do Miocrdio
POR PERDA DE SANGUE Hemorragias POR PERDA INTERNA DE LQUIDOS Pancreatite Queimaduras POR PERDA EXTERNA DE LQUIDOS Vmitos Diarria
HIPOVOLMICO
SPTICO
DISTRIBUTIVO
ANAFILTICO
NEUROLGICO Traumatismo Raquimedular
23
CHOQUE HIPOVOLMICO I
Trauma Torcico Trauma Abdominal Fratura Plvica
Falncia cardaca iminente
Trauma multisistmico
Leso isolada
Estabilizar Paciente
(+) Realizar toracotomia de urgncia na sala de emergncia
(-) Investigar
Tratamento apropriado
Estabilidade hemodinmica restaurada
(+)
(-)
LPD* ou Ultra-som positivo
LPD duvidoso ou ultrasom negativo
Acionar ortopedista
Choque persistente, Fazer LPD ou Ultrasom
Paciente estvel
TC para avaliar leses retroperitoneais ou Laparoscopia
Negativo
LPD positivo
(+)
(-)
Manobra para reduzir dimetro
Realizar laparotomia exploradora de urgncia na sala de emergncia
Transportar para Centro Cirrgico
Transportar para Centro Cirrgico
Considerar arteriografia para embolizao
(-) No (+) Sim
TRATAMENTO Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias perifricas calibrosas Cristalides Adulto 3.000ml da soluo cristalide (correr aberto), Se necessrio infundir mais 3.000ml. Crianas 20 a 40ml/Kg da soluo cristalide No melhorou, usar sangue *LPD Lavagem Peritoneal Diagnstica
24
CHOQUE HIPOVOLMICO II
ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO PACIENTE ADULTO

I II III IV
Perda de sangue (ml)
< 750
750 a 1.500
1-500 a 2.000
> 2.000
Perda de sangue{%)
< 15%
15 a 30%
30 a 40%
> 40%
Freqncia de pulso
< 100
> 100
>120
>140
Presso sangunea Freqncia respiratria Presso de pulso
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
14 a 20 Normal ou aumentada > 30
20 a 30
30 a 40
> 35
Diminuda
Diminuda
Diminuda
Dbito urinrio (ml/h)
20 a 30 Moderadamente ansioso Cristalide
05 a 15
Nenhum
SNC Reposio de fluidos (Regra 3:1)
Ligeiramente ansioso
Ansioso e confuso
Confuso e letrgico
Cristalide
Cristalide e sangue Cristalide e sangue
Regra 3:1 - reposio de 300ml de soluo eletroltica para cada 100ml de perda sangunea.
25
CHOQUE HIPOVOLMICO
REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLMICO
ADULTO: 1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a 10min. 2 - Repetir se o paciente no melhorar (at 2x). 3 -Iniciar transfuso de sangue se o doente no melhorar aps a segunda infuso (somente no caso de hemorragia). CRIANA: 1 - 20ml/Kg (peso). Inicial. 2 - Repetir item 1 (at 2x) 3 - Transfuso 10 ml/Kg peso (somente no caso de hemorragia)
Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalide e/ou colides at atingir os ndices abaixo.
Paciente estabilizado deve ter os seguintes parmetros: Pulso radial Presso arterial Dbito urinrio Oximetria Menor que 100 batimentos por minuto Normal Maior que 50 ml por hora Saturao de O2 maior que 95%
REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA

PRESSO COLOIDOSMTICA DEVE ESTAR NORMAL
26
CHOQUE HIPOVOLMICO EM CRIANAS
RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS

PERDA DE VOLUME SANGUINEO < 25% Cardaco SNC Pele Rins Pulso fraco, aumento da FC Letrgico, irritvel, confuso Fria, pegajosa Dbito urinrio diminudo, aumento de densidade 25 a 45% Aumento da FC Mudana de nvel de conscincia, resposta dor Ciantica, enchimento capilar diminudo, extremidades frias Dbito urinrio mnimo > 45% Hipotenso Taquicardia para bradicardia Comatoso Plida e fria Sem dbito urinrio
SINAIS VITAIS NORMAIS EM CRIANAS

Freqncia mxima de pulso (bat/min) Infantes Pr-escolares Adolescentes 160
120
Limite inferior da PA sistlica (mmHG) 80 90 100
Freqncia mxima respiratria (inc./min)

40
30 20
100
27
CHOQUE PERSISTENTE
Reavaliar A e B do ABC do Politrauma*
Hemotrax Macio
Choque Cardiognico
Choque Hipovolmico
Pneumotrax Hipertensivo
Contuso Miocrdica
Tamponamento Cardaco
Embolia Gasosa
Agulha 2 EIC Linha mdioclavicular
Vent. Mecnica O2 100% Cmara Hiperbrica Dosar CPK / CKMB Monitorizar ECG, Prevenir hipoxia Tratar arritmias Oferecer suporte cardaco Observar e tratar arritmias Pericardiocentese
Colocar tubo Torcico
Paciente Estvel
Choque Persistente
Transportar para o CC Estabilidade hemodinmica restaurada
Realizar toracotomia de urgncia
Tratar leses Investigao secundria sistemtica
*Abertura das vias areas com controle e estabilizao da coluna cervical: Boa ventilao e respirao que asseguram uma troca gasosa e perfuso adequadas; Controle da circulao atravs do controle de hemorragias, e se necessrio, infuso de solues; Dfict neurolgico deve ser pesquisado atravs de exame sumrio apenas para confirmarmos e associ-los a outros sinais clnicos; Exposio completa do paciente, retirando suas vestes, porm prevenindo-se a hipotermia.
28
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE)
ESCALA DE GLASGOW < 9*
Sim Intubar S hiperventilar se piorar aps a intubao Anisocoria ou lateralizao (+)
No Anisocoria ou lateralizao (-)
No Sim TC No TC Sim TC Leso aberta Sim TC No Neurologicamente normal? No TC Sim Sem LOC, LOC < 5min ou baixo risco No TC
Internar Avaliar monitorizao de presso intracraniana
Fratura basilar/leso penetrante
Sim TC
Melhor diagnstico
Grande massa
Internar UTI Intubar HVT Manitol
Leso Axonal difusa

Internar UTI Intubar HVT
Possvel massa
Contuso ou pequena massa

Concusso fratura
Leso menor
Ao
Neurocirurgia
Manitol
Internar UTI
Internar UTI
Alta com instrues
Urgente
Urgente
Urgente
Urgente
Urgente
Urgente
Ambulatorial
* Intubar, hiperventilar se Glasgow cair aps intubao mantendo PaCO2 entre 25 e 35.
LOC Perda de conscincia HVT Hiperventilao
29
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA

GRUPO DE RISCO
BAIXO Assintomtico Cefalia Tontura Conscincia deprimida Lacerao de couro cabeludo Contuso de couro cabeludo Ausncia de critrio moderado a alto risco
MODERADO Mudana de conscincia Cefalia progressiva Intoxicao por lcool ou outras drogas Idade < 2 anos Convulso Vmito Amnsia Trauma mltiplo Leso facial sria Sinais de fratura basilar Possvel penetrao cerebral Possvel fratura com afundamento Suspeita de agresso infantil
ALTO Conscincia deprimida Sinal focal Fratura com afundamento
TCE: LEVE, MODERADO E GRAVE NA CRIANA

ATENDIMENTO INICIAL
O atendimento inicial deve seguir as recomendaes preconizadas pelo Pediatric Advanced Life Support (PALS) e pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS). A escala de coma de Glasgow (ECGL 1 e 2) permite classificar os pacientes e, a partir dessa definio, determina-se a conduta adequada: - Trauma craniano leve: ECGL 15 a 14; - Trauma craniano moderado: ECGL 13 a 9; - Trauma craniano grave: ECGL 8 a 3. Controle da hipertenso intracraniana na admisso 1. PALS / ATLS. 2. Manuteno da estabilidade hemodinmica e respiratria. 3. Manter a cabea e a coluna cervical em posio neutra.
30
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES 4. Decbito elevado a 30, se no houver instabilidade hemodinmica. 5. Sedao (tiopental 3 a 5 mg/kg) e eventual curarizao (atracrio 0,3 a 0,5 mg/kg). 6. Manitol a 20% - 0,25 g/kg em bolo. 7. Se normovolmico, restrio de lquidos 60 a 70% da manuteno normal e administrao de furosemida (Lasix) 1 mg/kg EV. 8. Fenitona ataque de 15 a 20 mg/kg e manuteno de 5 mg/kg/dia, profilaxia das convulses. 9. Tratamento das leses associadas.
ESCA LA DE COM A DE GLASGO W M O DIFICAD A PA RA CRIAN AS Resposta Abertura ocular Espontnea O rdem verbal Estm ulo doloroso N o abre M elhor resposta verbal Balbucio C horo irritado C horo dor G em ido dor N o responde M elhor resposta m otora M ovim ento espontneo e norm al R eage ao toque R eage dor Flexo anorm al-decorticao Extenso anorm al-descerebrao N enhum a Total Form a Escore
4
3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15
Fatores preditivos de leso intracraniana (LIC) Mecanismo de trauma; Idade inferior a 2 anos com hematoma de couro cabeludo; Fontanela tensa e abaulada; Amnsia prolongada; Perda da conscincia maior que 5 minutos; Dficits neurolgicos; Vmitos incoercveis; Cefalia intensa ou moderada;
Fratura craniana e fratura de base do crnio (sinal de Battle: equimose da regio mastide; olhos de guaxinim: equimose periorbitria); Rinorria, otorria e hemotmpano; Alterao do dimetro pupilar; Suspeita de maus-tratos. Observao Pode ocorrer uma leso intracraniana em 3 a 7% dos pacientes peditricos sintomticos com TCE neurologicamente normais.
31
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES < 2 MESES
Sintomtico* e/ou alterao neurolgica
Assintomtico e sem alterao neurolgica**
TC de crnio
Hematoma de couro
cabeludo
Normal Internao por 24 horas para

observao clnica
Anormal
Sim
No Alta com recomendao para observao clnica
HBDF
CT Crnio***
Tratamento
Normal
Anormal
* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia. ** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais. *** Radiologia de crnio AP, perfil, Hirtz (base do crnio) e Worns (fossa posterior).
Alta com recomendao para observao clnica
HBDF
32
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES > 2 MESES
Assintomtico e sem alterao neurolgica
Sintomtico* sem ou com alterao neurolgica** e sinais de fratura
Alta com recomendao para observao e retorno se necessrio
TC de crnio
Normal
Anormal
Internao por 24 horas para observao clnica
HBDF
Tratamento
* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia. ** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.
TCE MODERADO (GLASGOW 13-9)

TCE MODERADO ECG = 13 A 9 Atendimento inicial: ABC PALS/ATLS (no hospital do primeiro atendimento); Internao e tomografia de crnio para todos os casos HBDF; Deteriorizao clnica, considerar TCE grave HBDF.
33
TRAUMA DE CRNIO GRAVE ECGL 8 A 3

Intubao orotraqueal (seqncia rpida) Ventilao e oxigenao Reposio volmica (soluo salina isotnica aquecida) Controle da coluna cervical
Sinais de herniao e HIC ou deteriorao neurolgica
Sim Manitol a 20% 0,25 mg/kg em bolo Hiperventilao PaCO2 = 30 mmHg
No
TC de crnio
Leso focal
Leso difusa
HBDF
Drenagem cirrgica Monitorao de PIC
Monitorao de PIC
UTI
34
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Avaliao e ressuscitao Inicial
Penetrante Arma de fogo Arma branca Estvel
Contuso Instvel
Sinais de abdome agudo No RX de abdome Estvel Instvel

Laparotomia
Sim
Laparoscopia e/ou Laparotomia
Estvel
Instvel
Estabilizar
Laparotomia
Trajeto Intraabdominal Trajeto Tangencial Trajeto Transfixante
Pneumoperitnio
Sem pneumoperitnio
Estabilizou
No estabilizou
US. Abd. total
Laparotomia
Rx de Trax e abdome
Observao (considerar Laparoscopia)
Laparotomia
Com liquido livre Candidato a manejo no cirrgico ou cirrose
Sem liquido livre 1 - Alterao do estado mental 2 - Leso que pode confundir 3 - Hematria 4 - Hto < 35% 5 Amilase Elevada
(S)
Laparotomia (considerar leso de outros sistemas)
Laparotomia se necessrio
Considerar Laparotomia Com vedao da cavidade peritonial Sem vedao da cavidade peritonial
(N)
(S)
Observao
Laparotomia
TC Abdome
Repete US com 30 min Hematcrito a cada 4h (Internar). Considerar avaliao especializada
Achado Cirrgico
Manter assistncia ventilatria; Cateterizao de veias perifricas com gelco de grosso calibre; Prevenir e tratar o choque; Sondagem vesical de demora; Sonda Nasogstrica
Leso especfica e estvel, considerar tratamento conservador
Cirurgia
TC com 48h
Obs: passar sonda vesical antes da realizao de lavado e/ou puno abdominal. Observar contra-indicaes para passagens de sonda vesical
35
TRAUMATISMO DA FACE (PARTES MOLES E FRATURAS)
Trauma de face associado com TCE NO
SIM
Adotar medidas para estabilizao do quadro clinico e avaliao neurolgica
Trauma da face associado com SIM outros traumatismos e/ou patologias que necessitem tratamento prioritro? NO Realizar avaliao das leses da face
Adotar medidas para compensar o paciente clinicamente
Apresenta ferimentos superficiais ou feridas sem perda de substncia? Apresentar ferimentos em partes moles sem evidncia de fraturas .
SIM
Suturar a ferida aps lavar e retirar corpos estranhos + imunizao antitetnica e/ou antibioticoterapia, se necessrio. Apresenta trauma em regio orbitria com suspeita de leso ocular e/ou leso dos canalculos lacrimais. Solicitar avaliao da oftalmologia.
SIM
Apresenta laceraes ou perda de substancia das plpebras, ligamentos, musculatura palpebral. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos , controlar sangramento +curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica. Apresenta hemorragia nasal interna incontrolvel aps tamponamento nasal. Realizar tamponamento nasal posterior ou encaminhar para otorrinolaringologia com urgncia.
Apresenta grandes laceraes, avulso ou amputao nasal. Suspeitar tambm de leses do septo nasal. Controlar hemorragia com tamponamento nasal anterior, se necessrio. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos. Curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta ferida profunda em regio situada entre a orelha e o lbio superior. Suspeitar de leso da partida, ducto parotdeo e leso do nervo facial. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos. Curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta laceraes, avulso ou amputao da orelha. Lavar a ferida e reposicionar os retalhos com pontos de sutura para proteo das cartilagens expostas. Curativo com compresso leve. Encaminhar para cirurgia plstica, se necessrio. Apresenta sinais de fraturas de ossos da face.(Vide pgina seguinte)
Continua
36
Apresenta sinais de fraturas de ossos da face.
Suspeitar de fratura da mandbula quando houver evidncias de: impacto na regio mandibular (edema, escoriao, ferida). Mal ocluso dentria crepitao, mobilidade de fragmentos sseos, equimose no assoalho da boca, dormncia no lbio inferior. Confirmar com radiografias*. Suspeitar de fratura do maxilar quando houver evidncias de: impacto no tero mdio da face mal ocluso dentria mobilidade de fragmentos sseos da maxila rinorragia bilateral. edema, equimose ou hematose em rea periorbitria bilateral, hemorragia sub-conjuntival bilateral, face achatada por retruso da maxila Confirmar com radiografias* Suspeitar de fratura do nariz quando houver evidncias de: impacto na regio nasal deformidade nasal (desvio, selamento) edema nasal hematoma periorbitrio rinorragia crepitao ssea desvio ou hematoma de septo nasal Confirmar com radiografias* Suspeitar de fraturas na regio orbitria quando houver evidncias de: impacto na regio orbitria edema e hematoma palpebral hemorragia sub-conjuntival hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada superior oftalmoplegia diplopia (viso dupla) quemose (edema conjuntival) distopia cantal interna e/ou externa. epicanto, estrabismo convergente Confirmar com radiografias* Suspeitar de fratura do zigoma quando houver evidncias de: impacto na regio malar edema rbito palpebral ocluso da rima palpebral hematoma periorbitrio hemorragia subconjuntival aplainamento da hemiface por apagamento da eminncia malar neuropraxia do nervo infraorbitrio hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada superior ipsilateral dificuldade para abrir a boca por bloqueio da mandbula pelo arco zigomtico afundado Confirmar com radiografias*
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RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE

As incidncias mais comumente empregadas para o diagnstico das fraturas de face so: - Occiptomentoniana de Waters mostra o esqueleto facial de forma geral (rbitas, zigomas, maxilas, seios maxilares e processos frontais da maxila). - Fronto naso de Caldwell ideal para seio frontal, clulas etmoidais, reborda orbitria, sutura zigomtica- frontal e ramos da mandbula - Perfil estudo da parede anterior do seio frontal, paredes laterais da rbita, perfil de ossos prprios do nariz, maxila e mandbula. - Oblqua lateral da mandbula (Bellot) visualizao lateral da mandbula, principalmente corpo e ngulos. - Towne modificada para colo condlico - Axial de Hirtz para arco zigomtico. Podero ser utilizadas ainda as tomografias lineares, computadorizadas e em 3 dimenses.
TRAUMATISMO DE MO
Trauma da mo associado com outros traumatismos Sim Diagnosticar outras leses e tomar as medidas necessrias
Apresenta outras patologias associadas que necessitam tratamento prioritrio
Sim
Adotar medidas para compensar o paciente clinicamente
Realizar avaliao das leses das mos
Apresenta ferimento cutneo com comprometimento de estruturas nobres? (Nervos, tendes, vasos, ossos, articulaes) Sim
No
Suturar a ferida e adotar as medidas ps operatrias
Apresenta trauma vascular com ausncia de pulsos, colocando em risco a viabilidade do membro superior?
Encaminhar para Cirurgia Vascular
Apresenta leso do plexo braquial ou leso nervosa isolada no brao?
Encaminhar para Neurocirurgia
Apresenta fratura no brao, antebrao, ossos do corpo ou fraturas fechadas nos ossos da mo?
Apresenta leses fechadas comprometendo articulaes?
Apresenta leses de tendes e/ou de nervos sem perda de substncia cutnea.
Encaminhar para Ortopedia Apresenta trauma aberto com predominncia de comprometimento da pele (perda de substncia, avulses)?
Apresenta queimadura grave no membro superior?
Apresenta trauma no membro superior com evidncias de Sndrome Compartimental?
Encaminhar para Cirurgia Plstica
Realizar fasciotomia ou encaminhar com a maior brevidade possvel para P.S. de Cirurgia Plstica ou de Ortopedia.
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PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR

MOTOR MSCULO-CHAVE C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S45 TOTAL SENSITIVO TOQUE LEVE
SENSITIVO AGULHA
EXAME
DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA
Protuberncia Occipital Fossa Supraclavicular Borda Superior Acromioclavicular Flexores do Cotovelo Extensores do Punho Flexor Profundo 3 Qd Dedo mnimo Borda Medial Fossa Antecubital pice da Axila Terceiro Espao Intercostal Quarto Espao Intercostal Quinto Espao Intercostal Sexto Espao Intercostal Stimo Espao Intercostal Oitavo Espao Intercostal Nono Espao Intercostal Dcimo Espao Intercostal Dcimo Primeiro Espao Intercostal Ponto Mdio Ligamento Inguinal distncia entre T12 e L2 Tero Mdio Anterior da Coxa Cndilo Femoral Medial Malolo Medial Dorso do p 3 art. Metatarsofalangeana Bordo Externo do Calcneo Linha Mdia da Fossa Popltea Tuberosidade Isquitica rea Perianal
(Mximo) ndice Motor (Mximo)
(50)
(50)
(56) (56) ndice Sensitivo com Agulha
(56)
(56) ndice Sensitivo com Toque (112)
(100)
(112) Qualquer sensibilidade anal (sim/no)
Contrao voluntria anal (sim/no)
MOTOR 0 Paralisia total 1 Contrao visvel ou palpvel 2 Movimento ativo sem oposio da fora da gravidade 3 Movimento ativo contra a fora da gravidade 4 Movimento ativo contra alguma resistncia 5 Movimento ativo contra grande resistncia NT No testvel
SENSIBILIDADE 0 Ausente 1 Comprometido 2 Normal NT No testvel
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NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS

ESCALA DE DEFICINCIA AIS
NVEL: _______________ A Completa No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5 B Incompleta H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos sacros S4-S5 C Incompleta H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos chave abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular inferior a 3 D Incompleta H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos a metade dos msculos chaves abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular maior ou igual a 3 E Normal As funes sensitivas e motoras so normais
MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL
Nveis: 7 Independncia Total 6 Independncia Total Aparelhada 5 Superviso 4 Assist. Mnima (Capacidade: 75% ou +) 3 Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +) 2 Assist. Mxima (Capacidade: 25% ou +) Cuidados Pessoais Alimentao Cuidados com aparncia Banhos Vestir parte superior do corpo Vestir parte inferior do corpo Asseio Admisso Alta
Controle dos Esfncteres Controle vesical
Admisso Alta
Locomoo Caminhar, Cadeira de rodas
Admisso Alta
Controle esfncter anal
Escada
Mobilidade Transferncia: Cama,Cadeira de rodas Banheiro Banheira,Chuveiro
Admisso Alta
Comunicao Compreenso Expresso Cognio social Interao social Soluo problemas Memria
Admisso Alta
MIF TOTAL:__________
40
ESCORES DE TRAUMA
Obs: Servem para triagem pr-hospitalar, comunicao inter-hospilalar e na comparao de resultados de protocolos e atendimentos.
ESCORE DE TRAUMA REVISADO

GCS* 13-15 09-12 06-08 04-05 03 BPM* >89 76-89 50-75 01-49 00 FR* 10-29 >29 06-09 01-05 00 Valor* 04 03 02 01 00 O valor final obtido pela frmula: *ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x BPM + 0,2908 x FR Para um valor total mximo de 7,84
*GCS - Glasgow *BPM - Batimentos por minuto *FR = Freqncia Respiratria *ETR = Escore de Trauma Revisado
IMPORTNCIA:
Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparao de resultados entre instituies e dentro das mesmas ao longo do tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida.
ESCALA ABREVIADA DE LESES (AIS - ABREVIATE INJURY SCALE)

- Pontua leses em diversos segmentos corpreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6). - Crnio/pescoo, face, trax, abdome/pelve, extremidades/pelve ssea e geral externa, pela AIS, so elevados ao quadrado e somados.
NDICE DE GRAVIDADE DA LESO (ISSINJURY SEVERITY SCORE).

- ndice derivado da escala abreviada de leses (AIS - Abreviate Injury Scale). - Trs valores mais altos em segmentos corpreos diferentes. - Os valores variam de 3 a 75. - Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS 75 automaticamente.
CLCULO DO ISS:
Paciente com leses nas seguintes regies:
REGIO Crnio e pescoo Face Trax Abdome/pelve Esqueltica Geral AIS DA LESO 2 4 1 2 3 1 AIS DA LESO 3 4 3 4 -
Calculo do ISS = 4 + 4 +4 ? ISS = 16 + 16 + 16 = 48 ? ISS = 48
LIMITAES:
No considera a presena de mltiplas leses em determinado segmento como determinantes de maior gravidade ao aproveitar apenas a leso mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19 de 6,8% (3,3/1) Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corpreos. Idade e doenas associadas so desconsideradas e tm importncia prognostica quanto do trauma. Ateno: no pode ser utilizada como ndice de trauma isoladamente!
41
ESCALA ABREVIADA DE LESES

(OIS ORGAN INJURY SCALE)
PONTUA LESES EM DIVERSOS SEGMENTOS CORPREOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE: 1 Menor 2 Moderado 3 Srio 4 Severo (ameaa a vida) 5 Crtico (sobrevida incerta) 6 No sobrevivente
URETRA DESCRIO DA LESO CONTUSO Sangue no meato uretral uretrografia normal Trao da uretra sem extravasamento na 2 Leso maior uretografia Lacerao Extravasamento do contraste no local da leso com 3 parcial visualizao do contraste na bexiga Extravasamento do contraste no local da leso sem Lacerao 4 visualizao da bexiga. completa Separao da uretra menor que 2cm Lacerao Transeco com separao dos segmentos maior 5 completa que 2cm ou extenso para prstata ou vagina Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima. GRAU 1 BEXIGA DESCRIO DA LESO Hematoma Lacerao Lacerao Contuso, hematoma intramural, thickness parcial
AIS - 90 2 2 2 3 4
GRAU 1 2
AIS 90 2 3 4 4 4
Lacerao da parede extraperitoneal menos de 2cm Lacerao da parede extraperitoneal mais de 2cm ou 3 Lacerao intraperitoneal menos de 2cm 4 Lacerao Lacerao da parede intraperitoneal mais de 2cm Lacerao que se estende at o colo vesical ou 5 Lacerao trgono Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima URETER DESCRIO DA LESO Hematoma Contuso ou hematoma sem desvacularizao Lacerao Transeco menor que 50% Lacerao Transeco maior que 50% Lacerao Transeco completa com desvascularizao de 2cm Transeco completa com desvascularizao maior 5 Lacerao que 2cm Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima GRAU 1 2 3 4
AIS 90 2 2 3 3 3
Contuso Lacerao de 2cm ou menos Lacerao de 2 a 10cm Lacerao maior que 10cm com perda de tecido maior que 25 cm 4 quadrados 5 Lacerao com perda de tecido maior que 25cm quadrados Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
GRAU 1 2 3
DIAFRAGMA DESCRIO DA LESO
AIS 90 2 3 3 3 3
42

PAREDE TORCICA DESCRIO DE LESO Qualquer localizao Contuso Pele e subcutneo 1 Lacerao Menos de 3 costelas, fechada Fratura Clavcula alinhada e fechada Pele, subcutnea e msculo 3 ou mais costelas, fechada 2 Lacerao clavcula aberta ou desalinhada Esterno alinhada, fechada Fratura Corpo da escpula Total, incluindo pleura Lacerao Esterno, aberta, desalinhada ou instvel 3 Fratura Menos de 3 costelas com segmento instvel Avulso dos tecidos da parede com fratura exposta Lacerao 4 de costela. Fratura 3 ou mais costelas com trax instvel unilateral 5 Fratura Trax instvel bilateral Obs: Em situao de leses bilaterais considere um grau acima GRAU
AIS 90 1 1 1-2 2 1 2-3 2 2 2 2 2 3-4 4 3-4 5
PULMO DESCRIO DA LESO Contuso Unilateral, menos que in lobo Contuso Unilateral in lobo 2 Lacerao Pneumotrax simples Unilateral, mais que in lobo Contuso Escape persistente de via area distal mais de 72 3 Lacerao horas Hematoma Intraparenquimatoso sem expanso Lacerao Escape de via area maior (segmento ou lobar) 4 Hematoma Intraperenquimatoso em expanso Vascular Rotura de vaso intrapulmonar ramo primrio 5 Vascular Rotura de vaso hilar 6 Vascular Transeco total do hilo pulmonar sem conteno Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima Hemotrax est na tabela de leses de vasos intratorcicos GRAU 1
AIS 90 3 3 3 3 3-4 3-4 4-5 4-5 3-5 4 4
GRAU 1 Hematoma Lacerao Hematoma Lacerao
Hematoma Lacerao
Lacerao
FGADO DESCRIO DA LESO Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie Intraparenquimatoso com menos de 10cm de dimetro 1 a 3cm de profundidade com at 10cm de comprimento Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou em expanso Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou em expanso Maior que 3cm de profunndidade Rutura de parnquima heptico envolvendo 25 a 75% de lobo heptico ou 1 a 3 segmentos de Coinaud em um lobo
AIS 90 2 2 2 2 2 3 3 3 4
43

Rutura de parnquima heptico envolvendo mais de 75% de lobo heptico ou mais de 3 segmentos de Lacerao 5 Coinaud em um lobo Vascular Leses justahepticas, i., veia cava retroheptica e veias centrais maiores 6 Vascular Avulso heptica Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3. 5
5 6
GRAU 1 Hematoma Lacerao Hematoma 2 Lacerao
Hematoma 3 Lacerao
Lacerao
BAO DESCRIO DA LESO Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie Intraparenquimatoso com menos de 5cm de dimetro 1 a 3cm de profundidade sem envolver veia do parnquima Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou em expanso. Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto Hematoma Intraparenquimatoso maior que 5cm ou em expanso Maior que 3cm de profundidade ou envolvendo veias trabeculares Lacerao de veias do hilo ou veias segmentares produzindo maior desvacularizao (>25% do bao)
AIS 90 2 2 2 2 2 3 3
3 4 5 5
Lacerao Destruio total do bao 5 Vascular Leso do hilo vascular com desvacularizao do bao Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.
RIM DESCRIO DA LESO AIS 90 Contuso Hematria macro ou microscpica com avaliao urolgica normal 2 1 Hematoma Subcapsular, sem expanso e sem lacerao do parnquima 2 Hematoma perirenal sem expanso confinado ao retroperitneo renal 2 Hematoma Profundidade no parnquima renal menor que 1cm sem extravasa2 Lacerao mento de urina 2 Profundidade do parnquima maior que 1cm, sem ruptura do sistema 3 Lacerao 3 coletor ou extravasamento de urina Lacerao que se estende atravs da crtex renal, medular e sistema 4 Lacerao 4 coletor Vascular Leso da artria ou veia principais com hemorragia contida 5 Lacerao Destruio renal total 5 5 Vascular Avulso do hilo renal com desvacularizao renal 5 Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima. GRAU
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VASCULATURA INTRA-ABDOMINAL DESCRIO DA LESO Ramos inominados das artrias e veias mesentrica superior Ramos inominados das artrias e veias mesentrica inferior Artria e veia frnicas Artria e veia lombar Artria e veia gonadal Artria e veia ovariana Outras artrias e veias inominadas que requeiram ligadura Artria heptica comum, direita ou esquerda Artria e veia esplnicas Artria gstrica esquerda ou direita Artria gastroduodenal Artria e veia mesentrica inferior Ramos primrios da artria e veia mesentrica Outro vaso abdominal nominado que necessite de ligadura Artria mesentrica superior Artria e veias renais Artria e veias ilacas Artria e veias hipogstricas Veia cava infra-renal Artria mesentrica superior Eixo celaco Veia cava supra-renal, infra-heptica Aorta infra-renal Veia porta Veia heptica extraparenquimal Veia cava retro ou supra-heptica Aorta supra-renal subdiafragmtica
GRAU
AIS 90
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3-5 5 5
GRAU
Artria e veia Artria e veia Artria e veia Artria e veia Artria e veia Artria e veia Veia zigos Veia jugular interna Veia subclvia Veia inominada Artria cartida Artria inominada Artria subclvia Aorta torcica descendente Veia cava inferior intratorcica Primeiro ramo intraparenquimatoso da artria pulmonar Primeiro ramo intraparenquimatoso da veia pulmonar Aorta torcica ascendente e arco Veia cava superior Artria pulmonar, tronco principal Veia pulmonar, tronco principal Transseo total incontida da aorta torcica Transseo total incontida do hilo pulmonar
VASCULATURA INTRATORCICA DESCRIO DA LESO intercostal mamria interna brnquica esofgica hemizigos inominada
AIS-90 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 3-4 3-4 3-5 3-4 3-4 4-5 3-4 3 3 5 3-4 4 4 5 4
45
ATENDIMENTO DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ENCAMINHAMENTO Histria clnica: Exame fsico: Exames complementares essenciais:
Hiptese diagnstica: Tratamento: Motivo do encaminhamento: Contra-referncia:
CONTEDO DO ENCAMINHAMENTO Encaminhar com histria concisa informando o tipo de dor, evoluo, articulaes acometidas e tipo de acometimento: monoarticular, oligoarticular ou poliarticular e sintomas sistmicos associados. Relatar os achados importantes em especial, a presena de sinais flogsticos articulares, atrofias e deformidades. Hemograma completo, bioqumica, cido rico, VHS, PCR, fator reumatide, FAN, radiografias das articulaes acometidas e contralaterais e de trax (PA e perfil). Anlise do lquido sinovial + cultura. Relatar exames anteriores. Enumerar. Definir se patologia localizada, regional ou sistmica. Detalhar os tratamentos realizados anteriormente e os medicamentos e doses em uso atualmente. Detalhar os motivos do encaminhamento ao mdico clnico ou especialista. Retorno UBS para acompanhamento com relatrio do mdico clnico ou especialista.
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MONOARTRITE AGUDA
Anamnese e Exame Fsico Diagnstico Patologia regional ou sistmica
Periartrite Tendinite Bursite Entesite
Monoartrite Trauma importante Derrame articular Limitao funcional Sinais flogsticos
(+)
RX-anormal Fratura Tumor Doena metablica
Normal Encaminhar Ambulatrio Reumatologia (HRT, HRS, HBDF)
(-)
Artrocentese/Anlise do lquido sinovial Celularidade total Porcentagem de PMN Glicose (comparar com o sangue) Gram, Cultura (cervical, uretral, farngea e/ou avaliao retal para gonococo e clamdia) Pesquisa de cristais
Gram mostra bactrias Cultura positiva Artrite infecciosa
lquido sinovial estril ou inflamatrio Suspeitar: AR, ARJ, artrite viral LES e outras colagenoses Espondiartropatias
Cristal de Urato identificado Gota aguda
Antibioticoterapia emprica idade, comorbidades, fatores de risco ou cultura/antibioticoterapia Drenagem articular por agulha ou cirurgia, se indicado Controle da dor repouso analgsicos (dipirona, paracetamol) AINES: (diclofenaco, ibuprofeno, COX-2) Fisioterapia ampl. Articular exerccios gradativos
Internao/enfermaria ou Encaminhar Ambulatrio Reumatoligia (HRT, HRS, HBDF)
Repouso articular Na fase aguda AINES: (diclofenaco, ibuprofeno, COX-2) Ateno`a funo renal Ateno a efeitos gastrintestinais principalmente em idosos Colchicina 1,5mg/dia Corticides em casos de contra-indicaes de AINES ou colchicina.
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POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS

Anamnese e Exame Fsico Diagnstico Patologia regional ou sistmica
Sinovite (-) (+)
Sintomas > de 6 semanas (+)
Pontos dolorosos
Fibromialgia, bursite, tendinite, entesite
Doena reumtica sistmica: LES, AR, ESP, DPM, ACG e outras vasculites. (-) (+) Avaliar: hemograma, VHS, PCR, FR, e/ou FAN, uria, creatinina, EAS, Artrocentese/anlise do lquido sinovial.
(-)
Artrite viral, osteoartrite doena metablica ssea hipotireodismo Outros
Artrite viral Doena reumtica sistmica inicial
Acompanhamento meticuloso
Avaliar: testes de funo heptica, sorologia para hepatite B ou C, HIV, radiografias, TSH, clcio, albumina, fosfatase alcalina
Avaliar: hemograma, VHS, PCR, FAN, creatinina, uria, EAS, artrocentese/ anlise do lquido sinovial
Avaliar: Hemograma, teste de funo heptica, sorologia para hepatite B ou C, HIV
Internao em enfermaria para investigao/ tratamento ou transferncia/HBDF
ARTRITE REUMATIDE Tratamento: AINES diclofenaco, ibuprofeno, COX-2 OUTRAS COLAGENOSES: prednisona 1 mg/kg/dia Internao em enfermaria para investigao/ tratamento ou transferncia/HBDF
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LOMBALGIA AGUDA
Anamnese e Exame Fsico para definio de possveis causas
CAUSAS: Mecnico-degenerativas Hrnias de disco Alteraes steo-cartilaginosas Inflamatrias Infecciosas (espondilodiscites) Metablicas Dor lombar com repercusso de doena sistmica Lombalgias psicossomticas Fibromialgia e Sndrome Miofacial
EXAMES COMPLEMENTARES: Rx simples - persistncia do quadro clnico por mais de quatro semanas. Indicado nas lombalgias agudas com sinais de alerta j na primeira consulta. Tomografia computadorizada lombalgia aguda c/ evoluo atpica. Ressonncia nuclear magntica lombalgia aguda c/ evoluo atpica. Exames laboratoriais - pacientes acima de 50 anos, com suspeita de neoplasias, infeces, processos inflamatrios, doenas osteometablicas, fraturas osteoporticas e metstases sseas.
SINAIS DE ALERTA: Malignidade Idade acima de 50 anos Histria prvia de cncer Perda de peso inexplicvel Dor exacerbada p/ repouso Febre e anemia Compresso da cauda eqina Disfuno vesical Perda do tnus do esfncter anal Fraqueza nos membros inferiores Infeco Pele ou trato urinrio Uso de drogas IV Imunossupressores Dor exacerbada p/ repouso Febre, calafrios, suores Fratura Trauma com intensidade proporcional para a faixa etria
TRATAMENTO: Repouso no leito - Perodos de dois a trs dias suficiente. Perodos de uma a duas semanas podem ser recomendados para casos de sintomatologia severa e limitao. Aplicao de compressas frias ou quentes Analgsicos - No narcticos (acetaminofen): 500 mg, 4 a 6 vezes/ dia. Cloridrato de tramadol: 100 400mg/dia. Sulfato de morfina: opo restrita para hrnias discais resistentes, fraturas e metstases AINHS: todas as classes podem ser teis, desde que usados em doses certas c/ intervalos regulares. Corticides Relaxantes musculares Tratamento cirrgico - no mais que 1% a 2% dos pacientes com hrnia de disco tm indicao cirrgica.
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LOMBALGIA POSTURAL
Quadro agudo de dor na regio lombar associado a esforo repetitivo, espasmo muscular para vertebral, sobrepeso corporal, estresse sem dfilia alterao neurolgico nos membros inferiores.
SINAIS E SINTOMAS
Lombalgia aguda: espasmo para vertebral,aps esforo fsico ou trauma recente, dor irradiada para a coxa ou perna, marcha alterada,dor aumentada com a flexo anterior da coluna e sinal de Lasegu negativo.
Lombalgia crnica: dor regio lombar de baixa intensidade, ausncia de trauma recente ou esforo fsico,histria de dor peridica associada a exerccios fsicos da coluna, ausncia de alterao dos dermtomos do membro inferior
Diagnsticos diferenciais da lombalgia: osteoartrose, herniao discal, tumores, infeco bacteriana, fratura,clculos ,tumores e infeces renais, cistos ovarianos, lcera pptica ,aneurisma da aorta e alterao pancretica ou biliar.
EXAMES COMPLEMENTARES
Febre ou perda de peso: Hemograma completo e cultura de secrees
Rigidez matinal: Fator reumatide, ANA e VHS
Dor em clica: Ultrasonografia, amilase, e urocultura
Exames radiogrficos emer genciais no esto indicados exceto em casos de trauma evidente.
Tratamento: A maioria dos pacientes apresenta melhora progressiva em perodo de seis a oito semanas. Nos sintomas agudos prescrever diclofenaco 75 mg IM (dose nica) e paracetamol 250 mg de 8/8 horas ou diclofenaco de potssio 50 mg de 8/8 horas. Reduo ou absteno de atividade fsica com repouso no leito por perodo de 48 horas, utilizar ainda calor local trs vezes ao dia. Nos sintomas crnicos, pesquisar alteraes neurolgicas eventuais, prescrever diclofenaco 50 mg de 8/8 horas e encaminhar paciente para reabilitao postural.
50
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLOGICOS

METOTREXATO
Hematolgicas: Leucopenia Anemia por def. de folatos
Digestivas: Nuseas Vmitos Diarrias lceras orais TGO e TGP
Pulmonares: Tosse Dispnia Pneumonite
Neurolgicas: Herpes Zoster
Nos casos em que no houver necessidade de internao, interromper o uso do medicamento. Orientar paciente para procurar o mdico assistente.
PENICILAMINA
Renal: Sndrome Nefrtica
Neurolgica: Miastenia Gravis
Sistmica: Enfermidade tipo LES
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CICLOFOSFAMIDA
Hematolgico: Neutropenia <3000 Anemia Hipoplsica Plaquetopenia <50.000
Urinrio: Hematria Cistite Hemorrgica
Neurolgico: Infeces por Herpes Zoster Infeces recorrentes Hipogamaglobulinemia
BIOLGICOS Inibidores de TNF- : Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Infeces: Bronquite, Sinusite e Faringite TB, Pneumonia, Sepse ITU
Hematolgico: Pancitopenia Anemia Aplsica
Outras: Desordens Desmielinizantes Falncia Cardaca Malignidade e risco aumentado de Linfoma Hepatotoxidade Lpus induzido por droga
Encaminhar para internao em hospital tercirio HBDF
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LUXAO DO OMBRO
Recidivante Vrios episdios Primo Luxao
Trauma indireto de baixa energia Antero-Inferior SINAIS E SINTOMAS Sinal da Dragona Ombro Cado Atitude Antalgica Sustentao do Cotovelo Aduo e Rotao Interna
Edema Equimose Crepitao Bloqueio da Rotao Interna Assimetria Posterior
Dficit Neurovascular
Tipia
Avaliao Especializada
CONDUTA:
Dispensvel
Radiografia do Ombro em AP verdadeiro e perfil escapular
Alteraes Radiogrficas
NO
SIM
Bloqueio Anestsico Reduo Incruenta Tipia AINE Reavaliao Neurovascular Avaliao Radiogrfica AP Verdadeiro e Perfil Axilar
Tipia AINE Encaminhamento para o centro de referencia
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ENTORSE DO JOELHO
MECANISMO Torsional Trauma Direto Queda de Altura Hiperflexo Hiperextenso Valgo / Varo
AVALIAO Grau I Leve: Suporta Carga; Sem Derrame articular.
Grau II Moderado: No suporta carga; Derrame moderado.
Grau III Grave: No suporta carga; Sensao de Estalido. Derrame acentuado com sinal de Rechao patelar.
CONDUTA: Grau I Grau II / III
EXAMES DE IMAGEM:
Dispensvel
Radiografia AP Perfil
Alteraes Radiogrficas
Tala Tubo Diclofenaco 75mg IM. Repouso por 5 Dias
NO
Tala Tubo 7 Dias Diclofenaco 75mg IM
Encaminhamento
Avaliao ambulatorial em unidade ortopdica de referncia
Reabilitao
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ENTORSE DO TORNOZELO
LESO CPSULO - LIGAMENTAR
MECANISMO Torsional Inverso Everso
AVALIAO Grua I Leve: Discreto edema, sem equimose, suporta carga.
Grau II Moderado: Edema perimaleolar. Pode suportar carga. Discreta equimose aps 24 horas
Grau III Grave: Edema difuso. No suporta carga. Equimose aps 24 horas
CONDUTA
Grau I
Grau II / III
Dispensvel
Radiografia AP/ Perfil/ Oblqua do tornozelo.
Normal
Alterado
Enfaixamento ou tala bota por 5 dias.
Tala bota ou bota gessada sem salto por 10 dias. Diclofenaco 75 mg IM
Tala bota compressiva. Diclofenaco 75 mg IM
Encaminhamento para a unidade de ortopdica de referncia
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TORCICOLO
Definido como quadro antlgico da coluna cervical, associado a contratura muscular. A etilogia pode ser atitude postural viciosa, ps-traumtica de baixa energia e infecciosa.
SINAIS E SINTOMAS Dor a flexo e ou rotao da coluna cervical, matinal ou esforos laborais caracterizado por episdio de dor a palpao na bainha do msculo esterno cleido mastideo, ou eretores da nuca trauma -farngeo. Presena de intenso espasmo muscular com limitao evidente dos movimentos cervicais e dor ocasional irradiada para membro superior. Ausncia de dficit neurolgico.
INFECCIOSO Hemograma completo e VHS.
POSTURAL Dispensvel
PS-TRAUMTICO Radiografia antero posterior e perfil perfil visualizando toda coluna cervical (incidncia do nadador) e trans-oral
CONDUTAS Avaliao da ORL
Alteraes radiogrficas
No
Sim
Imobilizao com colar provisrio de estoquinete e algodo ortopdico associado a repouso laboral por 48/72 horas. Dose nica de 75 mg IM de diclofenaco e manuteno com 50 mg oral por 48 horas.
Imobilizar com colar cervical rgido com apoio mentoniano e encaminhar para avaliao pela neurocirurgia. Dose nica de 75 mg IM de diclofenaco
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URGNCIAS VASCULARES
Trauma
Trombo-Embolia
Infeces
Aneurismas
Iatrogenia
Arterial
Venosa
P Diabtico
Roto
No-Roto
Os servios de cirurgia vascular da SES/DF so encontrados nos seguintes hospitais: HBDF (Emergncia 24 horas) Ambulatrio; HRT Ambulatrio (Pareceres); HRC Ambulatrio (Pareceres); HRS Ambulatrio (Pareceres).
TRAUMAS VASCULARES
SINAIS
FORTES PROVVEIS
Choque
Prximo a trajeto vascular
Pulsos ausentes ou diminudos
Leso nervosa
Frmitos
Choque refratrio
Cianose
Edema desproporcional
Tumoraes pulsteis
Hematoma estvel
Hematoma expansvel
Encaminhamento ao Servio de Emergncia VASC p/ parecer mdico fazendo contato prvio.
Encaminhamento ao Servio de Emergncia VASC c/ relatrio medidas de tratamento acompanhado por mdico e contato prvio.
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TROMBOEMBOLIA ARTERIAL
DOR
Pr-existente, agudizada e intensa
Aguda e intensa
Diminuio acentuada da temperatura
Doena Cardiolgica ou Trombo-Emblica
Proteo da extremidade No Confirmado Arteriografia Ecodoppler ou arteriografia Ecodoppler Confirmado
Cirurgia Hipercoagulabilidade Heparinizao Cirurgia ou fibrinolticos
SINAIS E SINTOMAS
Dor Edema Temperatura Perfuso Imobilizao Empastamento Muscular Cianose/Palidez Sensibilidade Insuficincia Funcional Incio
Presente Ausente Diminuda Diminuda Sim No Sim +++ Sim Sbito
OBS: Encaminhar o paciente ao servio de emergncia urgente.
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TVP

SINAIS
Pouco Evidentes HBPM dose/peso Ecodoppler (*)
Muito Evidentes HBPM dose/peso Ecodoppler (*)
No Confirmado
Confirmado
No Confirmado
Confirmado
Encaminhar para outra clnica
Instituir tratamento
Encaminhar para outra clnica
Cirurgia Vascular
Acompanhamento pela Cirurgia Vascular
Instituir Tratamento e acompanhamento
TVP - SINAIS E SINTOMAS

Dor Edema Temperatura Perfuso Imobilizao Empastamento Muscular Cianose/Palidez Sensibilidade Insuficincia Funcional Incio Presente Presente Normal / Aumentada Normal No Sim No + No Lento
OBS: (*) Ecodoppler poder ser realizado em qualquer regional que possua mdico especialista (radiologista ou cirurgio vascular) e aparelho, para confirmao ou no do diagnstico. 1. Procurar encaminhar os pacientes aos ambulatrios das regionais que possuam especialistas (cirurgies vasculares)para seguimento e controle preferencialmente no perodo diurno (segundas a sextas-feiras) em face de no haver plantonistas de ecodoppler noite ou finais de semana. (*) HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular
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P DIABTICO
PRINCIPAIS QUEIXAS Dor Dormncia lceras Ferimentos PRINCIPAIS SINAIS DE COMPLICAES Palidez Cianose Diminuio de temperatura Ausncia ou diminuio de pulsos
INFECTADO
NEUROPTICO
NO - INFECTADO
COM PULSOS DISTAIS
ISQUMICO
Cultura e AB Repouso Antibiticos Drenagem e debridamentos Calados especiais
Raio X
Com Osteomielite e Gangrena
Sem Osteomielite Debridamento de calosidades Controle do peso
Cirurgia Geral ou Ortopedia
Cirurgia Vascular
Repouso Cuidados locais
Ecodoppler
Aparelhos ortticos Calados especiais COM PULSO FEMURAL
Tenotomia e/ ou Osteotomia
SEM PULSO FEMURAL
Aortografia
Arteriografia
Debridamento / Amputao
Procedimentos combinados Procedimento de influxo: Angioplastia transluminal Endarterectomia By-pass aorto-ilaco By-pass axilo-femural By-pass femuro-femural Influxo distal: By-pass fmuro-poplteo By-pass fmuro-tibial ou pero neal By-pass sequenciais Profundoplastia Angioplastia transluminal
OBSERVAES: Encaminhar apenas os pacientes isqumicos aos servios regionais de Cirurgia Vascular atravs de solicitao de Parecer Mdico. Os demais casos devero ser resolvidos pela Cir. Geral, Ortopedia ou Endocrinologia Servios de P Diabtico das regionais de origem.
60
ANEURISMAS
DISSECO AGUDA ABDOMINAL
Dor intensa
Dor intensa
Sem dor
2 acessos venosos Beta-bloqueador Controle rigoroso da PA Nitroprussiato
Roto
Expansivo
Achado de exame clnico ou exame de imagem para outras patologias
Choque ou diminuio acentuada da PA Eco trans-esofgico ou CT de trax ou Aortografia ou RNI Tratamento clnico da dor
Encaminhar ao Ambulatrio de Cirurgia Vascular
Beta-bloqueador - Progresso ou comprometimento de rgos vitais Falha no controle clnico da dor - Comprometimento retrgrado da aorta
CT de abdmen ou Ecodoppler de aorta
Tratamento cirrgico de urgncia Tratamento Clnico Tratamento Cirrgico ou Endovascular
Transferncia para a UTI
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PARADA CARDIORRESPIRATRIA
Ausncia de movimentos respiratrios Ausncia de pulso nas grandes artrias
Iniciar ventilao com ambu + mscara + O2 10l/min Iniciar massagem cardaca externa Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria Venclise perifrica Identificar e tratar fatores causais
Avaliar mecanismo da arritmia
Bradiarritmia
Fibrilao ventricular
Taquicardia ventricular
Dissociao Eletromecnica
Vide Protocolo Especfico
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ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA

ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO
Dissociao eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmo idioventricular, Ritmo ventricular de escape, Bradiassistolia
Continuar medidas de RPC, Intubao Orotraqueal Obter acesso IV
Considerar possveis causas: Hipovolemia (infundir volume), Hipoxemia (ventilao), Tamponamento cardaco (Pericardiocentese), Pneumotrax hipertensivo (descompresso por agulha), TEP macio, IAM extenso, hipercalemia, acidose, overdose de drogas (tricclicos, B-bloq clcio.
Epinefrina 01mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Se bradicardia (FC < 60bpm), usar atropina 01mg IV. Repetir a cada 3 a 5min em um total de 0,03 - 0,04mg IV/kg.
Causas de Atividade Eltrica sem Pulso (5Hs e 5Ts) Hipoxia Hipovolemia Hipocalemia hipercalemia Hipotermia Hidrognio (Acidose) Tenso no Trax(Pneumotrax) Tamponamento Cardaco Txicos (Intoxicao) Trombose coronria (IAM) Tromboembolismo pulmonar
CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada
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ASSISTOLIA
Continuar RCP, Intubar, Obter acesso IV. Confirmar assistolia em mais de uma derivao.
Considerar possveis causas: Hipoxia/Hiper ou Hipocalemia, Acidose pr-existente, overdose/hipotermia
Marcapasso Transcutneo imediato. Na ausncia, pode-se passar o Marca Passo provisrio transvenoso
Adrenalina 1mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Atropina 1mg IV. Repetir a cada 3 a 5 minutos at dose total de 0,03 a 0,04mg/kg
Considerar trmino da ressuscitao.
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BRADIARRITMIA
(*) FC < 60bpm Mecanismo
Sinusal ou Juncional
Bloqueio AV 2 Grau Tipo I
Bloqueio AV 2 Grau Tipo II
Bloqueio AV 3 Grau
Agir como BAV 2 Grau Tipo I
Sinais ou sintomas?
Sinais ou sintomas?
No
Sim
Freqncia < 40?
Sim Atropina 0,5 a 1mg EV. Dose mxima: 2mg
No Considerar marcapasso permanente
Observar estratificar
Atropina 0,5 a 1mg EV. Dose mxima: 0,03 a 0,04mg e/ou dopamine 5 a 20g/Kg/min
Sim
No
Marcapasso imediato
Sintomas persistem?
Sintomas persistem? No Agir como BAV 2 Grau Tipo II Sim Repetir Atropina a cada 3-5min 0,5 a 1mg EV at dose mxima Sintomas continuam? Marcapasso externo ou Isoprenalina (2-20mcg EV/min)
Para BAV 2 Grau Tipo I Bradicardia sinusal ou juncional
Para BAV 2 Grau Tipo II ou BAV 3 Grau
Estratificar Excluir fatores precipitantes Observar
Estratificar marcapasso permanente
(*) Se a freqncia cardaca for menor que 38 ou apresentar sintomas colocar marcapasso externo.
ATENO: As extra-sstoles ventriculares no BAV de terceiro grau no so de risco e contribuem para manuteno do dbito. O seu desaparecimento pode ser acompanhado de desestabilizao do paciente e necessidade de marcapasso imediato.
65
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Introduo: As Taquicardias com complexos QRS largos (QRS > 120 m / s) constituem um desafio na prtica clinica. de suma importncia para uma correta conduta teraputica antiarrtmica (AA) o diagnstico diferencial entre uma Taquicardia Ventricular (T V) e uma Taquicardia Supraventricular com conduo aberrante. As taquicardias com complexos largos podem ocorrer em 4 situaes distintas: TPSV com bloqueio de ramo funcional TPSV na vigncia de bloqueio de ramo pr-existente. TPSV com conduo antergrada atravs de uma via acessria. Taquicardia Ventricular.
DIAGNSTICOS DAS TAQUICARDIAS DE QRS LARGO CRITRIOS DE BRUGADA.
Ausncia de Complexos RS de V1 a V6.
SIM
NO
TV
Intervalo entre o inicio da onda R e o nadir de S > 100 ms em uma derivao precordial.
SIM
NO
TV
Presena de dissociao Ventrculo Atrial
SIM
NO
TV Critrios Morfolgicos para TV.
1 Morfologia de TV nos precordiais - Morfologia de BRD com: R, qR em V1 e rS ou Qs em V6. - Morfologia de BRE: Entalhe na onda S de V1. 1 Vetor lento ( > 60 m/ s ).
2 Morfologia de TPSV nas precordiais. - Morfologia de BRD com: rSr em V1, Rs em V6. - Morfologia de BRE: Rs em V1. 1 Vetor ( < 60 m/ s ).
66
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL

TV Helicoidal. TV Polimrfica. Flutter Ventricular. Fibrilao Ventricular.
TRATAMENTOS DAS TV.
FASE AGUDA
TV
Hemodinamicamente Instvel
Hemodinamicamente Estvel
Cardioverso Eltrica
*200 a 300joules
Drogas Anti-Arrtmicas
* (Sincronizao com onda R)
DROGAS ANTIARRITMICAS.
1 IAM Fase Aguda Lidocana 2% - (1,0 a 1,5 mg / kg em bolus, seguido de 0,5 a 0,75 mg / kg em bolus a cada 5 a 10 min. Com dose mxima de 3 mg / kg. Associando a infuso contnua de 30 a 50 mg / kg / min. 2 IAM Fase Crnica MCC. Procainamida (1 gr / 5 minutos). Amiodarona (150 mg IV em bolus em 10 minutos);(1,0 mg / min. Por 6 h., seguido de 0,5 mg / min. Continuo). Propafenona (70 mg IV / 5 min.). CVE Sincronizado. Sulfato de Magnsio (IV 2 gr em 100 ml at atingir nveis sricos de 2 mEq / kg). 3 Taquicardia Ventricular Helicoidal. Infuso de Sulfato de Magnsio Aumentar FC = Marca Passo Provisrio Isoprotenol (1 3 mg / min. IV). 4 Taquicardia Ventricular Incessante. Ablao. Cirurgia. OBS.: Nos pacientes com disfuno de VE: 1 opo Amiodarona 2 opo Lidocana. 5 Flutter Ventricular ou Fibrilao Ventricular. Desfibrilao 360J sem sincronizao.
67
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO

INTRODUO. As TPSV so arritmias nas quais os trios e / ou a juno atrioventricular participam da origem e na manuteno da taquicardia. Essas arritmias (TPSV) apresentam caractersticas eletrocardiogrficas tpicas que durante a anlise do ECG da crise sugerem o seu diagnstico, na maioria dos pacientes. Entretanto em alguns casos o seu diagnstico e seu mecanismo s podem ser detectados pelo estudo eletrofisiolgico invasivo (EEF). Essas arritmias (TPSVs) apresentam-se com FC acima de 100bpm e com durao do complexo QRS < 120 m/s. CLASSIFICAO DAS TPSV:. Taquicardias Atriais. Taquicardia por Reentrada Nodal. Taquicardia por reentrada usando uma via acessria. Taquicardia Juncional Paroxstica. Flutter Atrial. Fibrilao Atrial.
s
I TPSV COM R R REGULAR E QRS ESTREITO.

TIPOS: 1.Taquicardia Reentrante Nodal Comum; 2.Taquicardia trio-ventricular mediado por via anmala de Kent; 3.Taquicardias atriais, Reentrante Nodal incomum, Coumel e via anmala no EBSTEIN; 4.Flutter Atrial; COMO DIAGNOSTICAR: Observar a onda P (P retrogrado).
TPSV REGULAR
Onda P dentro do QRS ou no visvel ou at 120ms / do QRS.
Onda P de 120 m/ s a 200 m / s do QRS.
Onda P acima de 200 m / s do QRS.
T. Reentrante Nodal Comum.
T. Ortodrmico por via acessria
T. Nodal incomum. T.Atrial. T. Coumel T. Via anmala no Ebstein.
A 1 Onda P em relao ao QRS: A 2 Morfologia da Onda P: A 3 Freqncia da onda Ps em relao ao QRS: A 4 Alternncia eltrica do QRS:
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TRATAMENTO NA FASE AGUDA

REVERSO DAS CRISES TRATAMENTO DAS TPSV
FASE AGUDA
Instabilidade Hemodinmica
Manobra Vagal
Cardioverso Eltrica CVE
Reverso
No Reverso
Reverso
No Reverso
ECG
ECG
CVE com cargas escalonadas
Drogas Antiarritmicas * Adenosina Verapamil Cedilanide Propafenona Procainamida
Reverso
No reverso
Cardioverso Eltrica ECG Reverso
ECG
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DROGAS ANTI-ARRITMICAS PARA REVERSO.

1 - Taquicardia Reentrante Nodal Comum. 2 Taquicardias Atriais, reentrante nodal incomum, Coumel, via anmala no Ebstein. 3 - Flutter Atrial com bloqueio A-V 2:1 Fixo. Tipos Preferncias.
Verapam il (10 m g + 10 m l de soro) EV, 5 m inutos Adenosina (de 8 a 12 m g) EV bolus Cedilanide (0,8 m g diludo) EV em 5 m inutos. Propafenona (70 m g) EV em 5 m inutos. Tipo 1 e 3 Tipo 1 Tipo 1 e 3 Tipo 1, 2, 3 e 4.
Tipo 2 TPSV Mediada por via anmala do tipo KENT. Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos. Procainamida (1 g) EV em 5 minutos.
TAQUICARDIA COM RR IRREGULAR E QRS ESTREITO. FIBRILAO ATRIAL (FA)

INTRODUO: - No momento a FA est sob intensa investigao clinica e eletrofisiolgica. - a arritmia mais freqente na prtica clinica e nas salas de emergncia. - Sua prevalncia aumenta significativamente com a idade chegando a atingir 10% da populao entre a 7 e a 8 dcadas de vida. SINTOMAS: Esto relacionados: - Elevao da resposta ventricular - Comprometimento hemodinmico. a desordem do ritmo cardaco que mais comumente provoca acidentes Tromboemblicos Sistmicos.
ABORDAGEM:
Classificao:
DETECO INICIAL
Paroxstica Resoluo Espontnea 1.4.
Persistente Sem Resoluo Espontnea 2.4
PERMANENTE
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES 1 - A durao dos episdios menor ou igual a 7 dias (a maioria < 24 hs) 2 - Durao maior que 7 dias. 3 - Cardioverso mal sucedida ou no realizada. 4 - FA paroxstica ou persistente pode ser recidivante. ADENDO: Existem vrias classificaes para a FA Classificao baseada na relevncia clinica.
FA
PAROXSTICA PERSISTENTE PERMANENTE Resoluo Espontnea. Resoluo No Espontnea. Longa durao (mais de 1 ano), em que a cardioverso no foi realizada ou no houve manuteno do ritmo sinusal.
Classificao em relao a durao da arritmia. FA de inicio recente FA que se instalou com menos de 48 hs. FA com mais de 48 hs e/ou tempo indeterminado.
TRATAMENTO DE EMERGNCIA.
FA DE INCIO RECENTE.
FA DE INICIO RECENTE (< 48HS)
Instabilidade Hemodinmica
Cardioverso Eltrica Sincronizada
Drogas *
Insucesso
CVE
OBS.: Os pacientes que apresentam com FA < 48hs, mas so portadores de fatores de risco para fenmenos tromboemblicos como: Valvulopatia Mitral; Prteses valvares, disfuno ventricular esquerda com FE < 40% ou passado de tromboembolismo, devem primeiramente ser anticoagulados da tentativa de reverso.
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DROGAS USADAS PARA REVERSO A RITMO SINUSAL: 1 a 2mg / kg / 10 min.. Pode repetir 30 min. Aps a 1 dose. 450 mg V.O 4 / 4hs ou 600 mg V.O 12 / 12 hs.
PROPAFENONA
PROPAFENONA
SOTALOL
80mg V.O 2 x dia 150 mg em 10 min. 360 mg em 6 horas. 540 mg em 18 horas.
AMIODARONA
FA > 48h OU TEMPO INDETERMINADO. FA Paroxstica ou FA Permanente. CONTROLE DA FC.
DROGAS *
OBS.: Pacientes com disfuno ventricular - Usar Amiodarona. Pacientes sem disfuno ventricular Usar como 1 escolha Diltiazem.
DROGAS QUE PODEM SER UTILIZADAS PARA CONTROLE DA FC (Controle da Freqncia Ventricular). CEDILANIDE 0,04 mg IV, bolus.
ESMOLOL
(10 mg / ml ) 0,5 mg / kg 1 min e dripping de 0,05mg / kg / min.
METOPROLOL
(1mg / ml) - 5mg IV lento em intervalos de 5min. At 15mg.
DILTIAZEM
(5 mg / ml) 0,25 mg / kg (15 a 20 mg IV 2 min.), repetir 15 min. aps 0,35 mg / kg.
VERAPAMIL
(2,5 mg / ml) 2,5 a 5,0 mg IV - 2 min., repetir 5 a 10 mg / 15 a 30 min. ou 5mg / 15 min.
Objetivos do Tratamento de FA. Controle da FC; Restaurao e manuteno do Ritmo Sinusal; Preveno de Recorrncias; Preveno de tromboembolismo.
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TRATAMENTO DE PACIENTES COM FA

AVALIAR ESTABILIDADE HEMODINMICA
Estvel
Instvel
Controle da FC
Cardioverso Eltrica Sincronizada
< 48 hs
> 48 hs < 48 hs > 48 hs
Cardioverso Farmacolgica Eltrica
Iniciar com anticoagulante e drogas Anti Arrtmicas - AA
Anticoagulante e drogas Anti Arrtmicas - AA
Sem Cardiopatia
Cardiopatia ICC
Anticoagulante e Controle da FC
Propafenona
Amiodarona Drogas Anti Arrtmicas - AA
Ecotransesofgico (ETE) normal CVE sincronizada
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva, monitor, oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes + parede posterior + derivaes direitas e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma, eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 200mg, nitrato SL/IV, meperidina ou morfina + Betabloqueador. MONAB: M-Morfina, O-Oxignio, N-Nitratos, A-AAS, B-Betabloqueador Supra do ST BRE novo BRE prvio Iniciar terapia adjunta sem retardar reperfuso. Tempo do incio dos sintomas
T < 12h Definir a Estratgia de Reperfuso Tem servio de Hemodinmica disponvel?
T > 12h (Seguir para o fluxograma de ECG suspeito para ICO aguda)
Sim
No O Servio realiza > 200 Angioplastias/ano ou profissionais com > 75 procedimento /ano?
Tromblise: TNK PA (Tenecteplase ) metalyse (checar contra-indicaes). As doses sero adequadas ao peso do paciente.
Sim Possibilidade de realizar a Angioplastia com tempo < 90 min da chegada do paciente Unidade de Emergncia?
No
Tromblise Evidncias de Reperfuso
Sim Internar na UTI-Crdio
No Angioplastia Coronria de Resgate
Sim
No Tromblise
Angioplastia Coronria Primria (se uso stent usar ABCXIMAB) inibidor da glicoproteina IIB/IIIA
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I.A.M SEM SUPRA DE ST

ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM DOR TORCICA COM INFRADESNVEL ST OU INVERSO DE T
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO ST OU ANGINA INSTVEL Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma e eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina Infra do ST Alteraes Isqumicas de T
Iniciar teraputica antiisqumica, heparina HBPM (EnoxaparinaClexane), betabloqueador IV (observar contra-indicaes) nitroglicerina IV. Avaliar uso de IECA e Glicoprotena IIb/IIIa. Clopidrogel (dose Ataque 300mg / dose manuteno 75mg/d)
Instabilidade clnica Risco de IAM no Q ou Morte Cardaca Sbita, Dor > 20 min, EAP, Hipotenso, IM prvio Angioplastia h 6m, Revascularizao do Miocrdio, Disfuno de VE, ST > 2mm ou inverso de T Considerar cateterismo cardaco
Estabilidade Hemodinmica Paciente de baixo e mdio risco Internar na semi-intensiva e iniciar tratamento clnico Avaliao Funcional: CMPE; ECO STRESS; TE
Passvel Revascularizao? Teste positivo p/ isquemia Sim Angioplastia com GPIIb / IIIa (abcximab) se Stent ou Revascularizao do Miocrdio No Paciente de alto e mdio risco acrescentar GPIIb/IIIa (Tirofiban; Agrastat) CATE Existe DAC significativa? Alta hospitalar Avaliar outras possibilidades diagnsticas Teste negativo p/ isquemia
Sim Angioplastia com GPIIb/IIIa (abcximab) se stent ou revascularizao do miocrdio CMPE = Cintilografia miocrdica de perfuso DAC = Doena Arterial Coronria
No Tratamento Clnico
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EDEMA AGUDO DE PULMO

Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio (cateter de 02, Mscara de Venturi e intubao se Pa02 < 60mmHg), se possvel, ofere cer suporte ventilatrio com Presso Positiva (vide aspectos da ventilao mecnica). Obter acesso venoso. Monitorizao, Oximetria, Obter histria clnica, exame fsico e exames complementares.
Verificar Nveis Pressricos
Verificar Freqncia
Cardaca
PAS > 100
PAS < 100
Taquicardia
Bradicardia
Aes de Primeira Linha: - Furosemida 1mg/kg - Nitroglicerina EV - Meperidina ou Morfina EV
Seguir Algoritmo de Taquicardia / Bradicardia PAS < 70 PAS > 70
Aes de Segunda Linha: - Nitroglicerina (se insuficincia coronariana)
Noradrenalina 0,5 - 30mcg/min
Dobutamina 2 a 20mcg/kg/min
Dopamina 5-20mcg/kg/min
OBS.: - Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar. - Se DOPAMINA > 20mcg/kg/min adicionar NORADRENALINA. - Investigar causa de EAP para tratamento adequado como angioplastia no caso de IAM, he parinizao se causa for TEP. Tratar taquiarritmias seguindo algoritmo adequado. Se Taquicardia cardioverso eltrica ou qumica. (Exceto taquicardia sinusal). Se Bradicardia avaliar uso de marcapasso provisrio. EXAMES A SEREM REALIZADOS: - ECG, rad. de trax no leito, gasometria, enzimas cardacas, funo renal, eletrlitos, hemograma. Em caso de no melhora dos sintomas, parada Cardiorrespiratria, proceder intubao Orotraqueal e transferir para UTI (aps realizao de medidas cabveis para transferir com segurana). Observar critrios para intubao Orotraqueal. Se FA com freqncia ventricular elevada usar Cedilanide.
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CRISE HIPERTENSIVA
Elevao rpida e sintomtica da PA geralmente com PAD > 120mmHg, PAS > 180 e/ou PAD > 110
Urgncia
Emergncia
Sem evidncia de leso vascular aguda Reduzir os nveis pressricos em 24 a 48 horas
Fundo de olho
Evidncia de leso vascular aguda de rgo alvo* Reduzir os nveis pressricos at 2 horas no mais que 25% Manter em torno de 160/100 no perodo de 2 a 6 horas
Papiledema
(+)
(-)
Assintomtico
Sintomtico
Medicar para casa
Capoten 25mg SL / Clonidina SL/Ansioltico (-) Repetir com 20 minutos (-) Furosemida aps 30 minutos (-) Nipride** 0,25 a 10 ug/kg/min EV
Encefalopatia Hipertensiva Hemorragia Subaracnidea Hipertenso Maligna Sintomtica Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral Disseco de Aorta Insuficincia Coronariana (ICO) Ps-revascularizao do Miocrdio Crise Feocromocitoma Epistaxis Severa Eclampsia ** Em ICO utilizar Nitroglicerina ( + ) Sim ( - ) No
Internar
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e deteriorizao de rgoalvo, requerendo reduo imediata da PA em minutos. URGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e mais remoto a deteriorizao de rgo-alvo, requerendo reduo mais lenta da PA em 24hs OBS: PSEUDO-CRISE HIPERTENSIVA: Elevao acentuada da PA, sem sinais de deteriorizao de rgoalvo, geralmente desencadeada por dor, desconforto, ansiedade, etc.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A.Maligna (Acelerada): Meta: reduo da PAD para nveis de 100 110 mmHg em 2 a 6 hs. Tratamento: Nitroprussiato de Na. 0,25 mcg 10 mcg (infuso contnua) 50 100mg (1 a 2 ampolas) em SG 250ml. 2) Encefalopatia Hipertensiva: Meta: reduo da PAD a nveis de 120 mmHg em hipertensos crnicos. Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior). 3) Hemorragia Intracerebral: Meta: reduo da PAS a 160 140 mmHg, no excedendo. Intervir quando PAS > 170 mmHg. Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior). 4) Hemorragia Subaracnidea: Meta: reduo de 20% - 25% da PAS (cuidado com a reduo da PA pois a elevao pode ser devida a vasoespasmo cerebral Reflexo de Cushing em pacientes normotensos). Tratamento: Nitroprussiato de Sdio. 5) Disseco Aguda da Aorta: Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg, ou seja, o mximo tolervel. Tratamento: Nitroprussiato de Na. Beta bloqueador injetvel: metropolol 5mg EV repetir a cada 10 min, at um total de 20 mg. Propanolol 1 3 mg EV; repetir aps 20 min. 6) ICC com EAP: Meta: reduo da PAD para 100 mmHg. Tratamento: Diurticos de Ala venoso: Furosemide 20 a 60 mg EV Nitroglicerina EV 5 100 mcg/min., 50 mg (01 ampola em 500 ml de AD ou SG 5%) em frasco de vidro + morfina. 7) IAM: Meta: reduo da PAD para 100 mmHg. Tratamento: Nitroglicerina ou nitroprussiato de Na. Betabloqueador venoso. (Vide acima). 8) Insuficincia Renal rapidamente progressiva: Meta e Tratamento: Nitroprussiato de Na. 9) Crises Adrenrgica graves e uso de drogas ilcitas (cocana, crack, LSD): Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg se for tolerado. Tratamento: Nitroprussiato de na, Propanolol ou Metropolol (vide acima) Verapamil 5 10 mg EV lento.
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES 10) Eclampsia: Meta: reduo da PAD quando ultrapassar 100 mmHg. Tratamento: Hidralazina venosa. 10 20 mg EV ou 10 40 mg IM cada 6h, Sulfato de Mg por 24 hs (de acordo com avaliao obsttrica). 11) H.A. Perioperatria: Meta: reduo de 20% - 25% da PAM.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A. ACELERADA SEM PAPILEDEMA: Tratamento: IECA, Inibidor de Ca (Nifedipina fracionada) Captopril 25 mg SL, repetir aps 1 hora Nifedipina 5 a 10 mg SL fracionada. 2) ICO: Tratamento: Betabloqueador, IECA. Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO. Captopril 25 mg VO ou SL. 3) ICC: Tratamento: Diurticos, IECA, Furosemide 40 a 80 mg EV Captopril 25mg VO ou SL, Nifedipina 5 a 10 mg fracionada. 4) ANEURISMA DE AORTA: Tratamento: Betabloqueador, IECA. Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO. 5) AVCI NO COMPLICADO: Meta: Intervir quando PAS > 190 mmHg ou PAD > 110 mmHg. Tratamento: Captopril 25 mg VO ou SL. 6) CRISES RENAIS: Tratamento: Clonidina, IECA (cuidado com hiper-reninismo podendo ocorrer diminuio acentuada da PA). Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO at 0,6 mg, Captopril 25 mg VO ou SL. 7) PERIOPERATRIO: Tratamento: IECA, Clonidina, betabloqueador. Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40mg VO Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO. 8) CRISES ADRENRGICAS MODERADAS: Tratamento: IECA, Clonidina. Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40 mg VO Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
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ANAFILAXIA
AGENTES PRINCIPAIS - Antibiticos - Ltex - Contrastes iodados - Picadas por Hymenopteras - Alimentos - Anestsicos gerai e locais - Antiinflamatrios no esterodes - Soro heterlogo - Idioptica - Imunoterapia Especfica MANUSEIO - Vias areas (observar permeabilidade, indicao de 02, intubao ou cricotireoidotomia) - Estado hemodinmico (medir pulso e presso arterial) monitorizao cardaca. - Acesso venoso para infuso de fluidos, se necessrio.
Parada Cardiorrespiratria
SINAIS E SINTOMAS - Eritema difuso - Nuseas - Prurido difuso - Vmitos - Urticria - Cefalia - Inconscincia - Rinite - Broncoespasmo - Choque - Edema de laringe - Asfixia - Hipotenso - Dor Abd. - Parada Cardaca - Outras
SIM
NO
Seguir orientaes de PCR. Conforme as novas diretrizes do ALS
Seguir orientaes de anafilaxia - Adrenalina ( preferencialmente IM, em vasto lateral da coxa ( 1:1000, na dose de 0.3 a 0.5 ml para adultos e 0.o1 ml/kg ( 10g/kg ) para crianas, no mximo 0.3ml de 15/15 min., at 3 vezes. - Anti-histamnicos: manifestaes clinica de menor gravidade, como urticria e angioedema. Preferncia aos de primeira gerao: - Dexclorfeniramina na dose de 0.08mg/kg - Prometazina na dose de 0.5 mg/kg, preferencialmente por via IM, tendo o cuidado para no aplicar em crianas, < 2 anos devido aos efeitos de depresso respiratria. - Corticosterodes: usado no choque prolongado, edema de glote, broncoespasmo refratrio e reao anafiltica protrada. Hidrocortisona: na dose de 5 -10 mg/kg ou a Metiprednisolona na dose de 1 2 mg/kg. - Broncodilatadores e oxigenoterapia (se necessrio)
REAVALIAO DO PACIENTE
Pior ou indiferente
Melhorado
ALTA
Adrenalina IM ou EV a cada 5 min.: 0.3-0.5 ml ( 0.01mg/kg na criana, max 0.3 mg/dose, IM ). Epinefrina 1:000 ou Epipen. Drogas vasoativas se hipoteno irresponsiva a fluidos: Dopamina 400mg em 500 ml de soro, EV ou 2-20g/kg/min no adulto e 5 a 15g/kg/min. na criana. Considerar Glucagon nos casos refratrios: em uso de betabloqueadores 1-5 mg ( 20 30 g/kg ( max 1 mg) na criana, EV, por 5 min seguido de infuso contnua de 5 - 15g/min.
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URTICRIA E ANGIOEDEMA
Histria Clnica e Exame Clnico Inicial Permebeabilidade Vias Areas, Sibilncia, Presso Arterial, Perfuso Perifrica
Alterados
No Alterados
ANGIOEDEMA TRATAMENTO
CASOS LEVES - Anti-histaminicos no sedantes: Fexofenadina: 180 mg, 60 mg/dia ( adulto) Criana: 6 a 12 anos 30 mg, 12/12 h Desloratadina; comp. 5 mg e xarope - a partir de 6 meses de idade, 1 x dia. Loratadina: soluo 1mg/ml. Em crianas de 2 a 12 anos , < 30 kg, 5mg/dia e >30kg, 10mg/dia. Adulto: 10mg/dia. Cetirizina:gotas 10mg/ml ( 2 a 6 anos), 0.25mg/kg/dia soluo 1mg/ml ( 2.5mg, 12/12h) comprimido -10 mg adultos, 1xdia Levocetirizina 5 mg, em maiores de 12 anos, 1x dia Usar 2 vezes ao dia ou de 12/12h CASOS MODERADOS Dexclorfeniramina-0.15 mg/kg/dia (3 a 4 vezes ao dia ) em crianas de 2 a 6 anos Hidroxizine 25 50 mg,6/6h. Crianas: 1-2mg/dia mg/kg/dia
SIM
NO
Anti-histaminico Corticosteroides EV Observar em PS
Anti-histaminico Observao
Melhora
Sem resposta Piora
Melhora
CASOS SEVEROS Prednisona/Prednisolona 40-80 mg no adulto e criana 40mg x 3 vezes/dia + Prometazina ( > 2 anos, 0.5mg) ou Benadril - 50mg de 6/6h
ALTA COM: Anti-histaminico VO Corticosterodes VO Acompanhamento ambulatorial
Internao Especialista
ALTA COM: Anti-histamnico VO Acompanhamento ambulatorial
EMERGNCIA Epinefrina 1:1000 0.3 ml, SC ou IM, at 3 vezes Benadril 50 mg, EV,ou Prometazina - 0.5mgkg, at 25mg a 75mg/dia,no adulto, EV Traqueostomia para edema de laringe
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ASMA
CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANAS:
ACHADO * Pico de fluxo (% melhor ou previsto) Gerais Dispnia LEVE/MODERADA >50% Normais Ausente/leve GRAVE 30-50% Normais Moderada Frases incompletas/ parciais. Lactente choro curto, dificuldade de alimentar Normal Retraes subcostais e/ou esternocleidomastideas acentuadas Localizados ou difusos 110-140 91-95% 60 mmHg < 40 mmHg MUITO GRAVE <30% Cianose, sudorese exausto. Grave Frases curtas/monossilbicas Lactente:maior dificuldade de alimentar Agitao, confuso, sonolncia. Retraes acentuadas ou em declnio (exausto) Ausentes com MV, localizados ou difusos. >140 ou bradicardia < 90% < 60mmHg >45 mmHg
Fala
Frases completas
Estado mental
Normal
Musculatura acessria
Retrao intercostal ausente ou leve Ausentes com MV normal/localizados ou difusos Normal ou < 110 > 95% Normal < 40 mmHg
Sibilos Freqncia Respiratria (irpm)** Freqncia Cardaca (bpm) SaO 2 (ar ambiente) PaO 2 (ar ambiente) PaCO 2(ar ambiente)
*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indicam a classificao geral da crise. **FR em crianas normais: < 2 meses: <60 irpm; 2-11 meses: <50 irpm; 1 a 5 anos: <40 irpm; 6 a 8 anos: < 30 irpm > 8 anos = adulto Exames complementares: 1. Gasometria (sinais de gravidade, PFE < 30% aps tratamento ou SaO2 < 93%) 2. Radiografia do trax (possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por crise grave); 3. Hemograma (suspeita de infeco. Neutrfilos aumentam quatro horas aps o uso de corticosterides sistmicos); 4. Eletrlitos (coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurtico ou de altas doses de 2 agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosterides)
82
MANEJO DA CRISE DE ASMA

Classificao da Intensidade da Crise
CRISE LEVE 2 agonista em spray ou Nebulizao a cada 15 ou 20 min, at 3 vezes.
Reavaliar em 1 hora
Crise moderada ou grave ou resposta incompleta O2 por mscara ou cateter nasal 2 a 3 l/min. 2 agonista em Spray ou Nebulizao 20/20 min na 1 hora e aps de 2/2 horas at melhora dos sinais e sintomas. Havendo disponibilidade, acrescentar Brometo de Ipratrpio 20/20 min 1 hora e aps de 2/2 horas. Corticide (ataque)*. Se incapaz de receber medicao inalatria, aplicar Adrenalina* ou Terbutalina 20/20 min at 3 vezes.
BOA RESPOSTA: Ausncia de sinais de gravidade Alta com orientao 2 agonista em spray dosificado ou Nebulizao 4/4 h ou oral 6/6h at melhora da crise. Considerar corticides. Plano de acompanhamento.
Reavaliar a gravidade em 1 hora
INTERNAO
M RESPOSTA (sem melhora dos sinais e sintomas): Continuar tratamento. Considerar internao aps 4 horas do uso do corticide
O2 por mscara ou cateter nasal a 3l/min. Nebulizao com 2* agonista 1/1h a 4/4 horas. Havendo disponibilidade, acrescentar Brometo de Ipratrpio* 2/2 a 4/4 horas. Corticide (manuteno)*. Hidratao venosa de manuteno + c/ K .
*Consultar quadro de Medicaes
REAVALIAR GRAVIDADE
BOA RESPOSTA
M RESPOSTA INDICAR UTI
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES INDICAES DE INTERNAO NA UTI: PaCO2 > 40 mmHg PO2 < 60 mmHg Saturao O2 < 90 mmHg em FiO2 > 60 % Piora dos parmetros clnicos: dificuldade em falar, uso intenso da musculatura acessria, exausto, cianose e inconscincia Pico de fluxo < 30% do basal Acidose metablica Pulso Paradoxal > 18 mmHg (adolescente) e > 10 mmHg (criana) Pneumotrax/ Pneumomediastino Alterao do ECG NA UTI: Terapias no convencionais: Magnsio EV, Mistura de gases oxignio e hlio, Quetamina e Anestsicos por inalao
Solicitar HC, eletrlitos, Rx de trax, gasometria arterial Monitorizar ECG, saturao de oxignio, pulso paradoxal, eletrlitos e gasometria Avaliar clinicamente a intensidade da crise
TRATAMENTO CONVENCIONAL: O2 sob mscara facial Nebulizao ou spray com 2 agonista 20/20 min ou Nebulizao contnua Acrescentar Brometo de Ipratrpio Metilprednisolona ou Hidrocortisona
FALHA NA RESPOSTA: 2 agonista EV
FALHA NA RESPOSTA: Ventilao Mecnica: Diminuio do esforo respiratrio por exausto progressiva e diminuio do nvel de conscincia
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES Caractersticas de pacientes asmticos de alto risco: Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses; Uso freqente de corticosteride sistmico; Crise grave prvia, necessitando de intubao; Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/ms Problemas psicossociais (ex: depresso); Co-morbidades doena cardiovascular ou psiquitrica; Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF previstos); M percepo do grau de obstruo. Recomendaes Importantes: Utilizar O2 a 3 l/min sob cateter nasal, quando Sat.= 95% Dar preferncia ao uso do 2 agonista por via inalatria. O efeito por nebulizao a jato o mesmo que obtido por aerossol dosimetrado com espaador, mesmo em casos de crise muito grave e pode resultar em reverso mais rpida da obstruo. Brometo de Ipratrpio associar na nebulizao ao 2 agonista, quando crise grave Corticide oral ou parenteral tem efeito equivalente, portanto dar preferncia via oral. Prescrever a via parenteral a pacientes incapazes de deglutir. Os corticides sistmicos devem ser utilizados precocemente na emergncia. No sedar. Aminofilina: No tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, poder ser considerada como tratamento adjuvante. Uso de corticide em casa, por 5 a 10 dias, em pacientes com histria de: - Asma corticide-dependente. - Durao da crise > 6 horas. - Crises severas anteriores. - Insuficincia respiratria durante crise anterior ou nesta crise. - Internaes anteriores. - Ausncia de resposta Adrenalina ou a nebulizaes.
MEDICAES DA ASMA:
MEDICAMENTOS 2-agonista: Spray Dosimetrado Nebulizador de jato : Adicionar soro fisiolgico 3 a 5 ml e O 2 6 l/min, com mscara bem adaptada face Soluo CRIANAS 200 a 300 g/dose, limite de dose: FC>120 bpm, tremores e arritmias, a cada 20 minutos, at 1 hora + aerocmera. 0,1 a 0,15 mg/Kg/dose mnimo: 5 gotas mximo:5 mg/dose (20 gotas) Contnua: mg/h). 5 mg/Kg/h (mx.10 ADULTOS 400 a 500g ,at 800 mg/dose at 15/15 minutos ou 1 jato/minuto + espaador de grande 2,5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas/dose)
Comprimido
0,6mg/ mg/kg/dia 6/6 h (1 ml/kg/dia) (mximo = 2mg = 5ml/dose) Ataque:10 mcg/kg em 30 minutos Manuteno: 0,3mcg/Kg/min*
1 cp (2mg) 6/6 horas
Endovenoso
Ataque: 250 mcg em 10 minutos Manuteno: 3 a 20 mcg/min** 250 - 500 mcg/dose (20 a 40 gotas)
Anti-colinrgico : Brometo de Ipratrpio
250-500mcg/dose (20 a 40 gotas)
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Corticides Sistmicos Hidrocortisona EV Dose de Ataque Dose de Manuteno Metilprednisolona EV Dose de Ataque Dose de Manuteno Prednisona ou Prednisolona Dose de Ataque Dose de Manuteno Aminofilina (amp. 24mg/ml) Dose de Ataque
20 mg/Kg/dose 20 mg/Kg/dia 6/6 h
200 mg /dose 200 mg 6/6 h 40 a 60 mg/dose 40 a 60 mg 6/6 h 1 a 2 mg/ Kg at 40 a 60 mg/dose 40 a 60 mg/dia 5-6mg, se no usou nas ltimas 24h (50% desta nos demais). Depurao: Normal 0,6 mg/Kg/hora Aumentada- 0,9 mg/Kg/hora Reduzida- 0,3 mg/Kg/hora
1 a 2 mg/ Kg/dose 1 a 2 mg/ Kg/dia 6/6 h
1 a 2 mg/Kg at 40 mg/dia 1 a 2 mg/ Kg/dia 1 a 2 x / dia Infuso contnua: 1 a 6 meses= 0,5 mg/kg/h 6 m a 1 ano = 1 mg/kg/h 1 a 9 anos = 1,5 mg/kg/h
Dose de Manuteno Adrenalina (1:1000) SC ou IM
10 a 16 anos = 1,2 mg/kg/h
0,01 ml/kg/dose, de 20/20 min, at 3 doses (mx. 0,3 ml/dose)
*Aumentar 0,1 mcg/Kg a cada 30 min at melhora clnica ou queda da PaCO2 ( dose mxima 8 mcg/Kg/min). Reduzir taxa de infuso se ocorrer queda da PaCO2 > 10 mmHg, FC>200 bpm, arritmia cardaca ou hipotenso. Iniciar desmame aps 12 horas de uso de taxa de infuso considerada tima, melhora clnica, PaCO2 < 40 mmHg. Reintroduzir 2 agonista sob nebulizao. ** Ajustar de acordo com a resposta e FC Soluo 10 ampolas em 500 ml de S.F.- (10 mcg/ml) 1 ampola = 500mcg/ml Erros e Deficincias mais comuns nas Emergncias.: Uso de mucolticos ou fluidificantes VO ou inalados. Uso de dexametasona via inalatria. Nebulizao com lcool ou vodka ou gua destilada. Tapotagem. Percepo inadequada da gravidade da crise por parte do paciente e/ou mdico. Histria e exames fsicos inadequados Hiperhidratao. Falta de reposio de potssio. Uso de aminofilina como tratamento central. Demora ou no indicao de corticosterides. Antibiticos de rotina. Uso de sedativos. Falta de suplementao de oxignio. Alta precoce do pronto-socorro ou hospital. Falta de intensificao no tratamento aps a alta. No informar ao paciente ou responsvel sobre o diagnstico adequado da Crise de Asma usando termos como Bronquite ou Chiado no peito; Falta de medidas funcionais para avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento; Uso incorreto de medicaes Entregar a receita sem o total entendimento do uso da medicao; No fazer a Classificao da Gravidade da Asma e encaminhamento inadequado aos Centros de Referncia do Programa de Asma A crise de asma como um incndio: quanto mais cedo se apaga, menores as perdas e danos e menos gua se gasta.
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ANGINAS
Processo Inflamatrio Infeccioso, de origem local ou geral, da Mucosa Farngea.
SINAIS E SINTOMAS Hipertermia Disfagia Aumento e Hiperemia das Amgdalas Palatinas Linfadenopatia Cervical Anterior (sim ou no)
EXAMES COMPLEMENTARES Orocultura c/ antibiograma Sorologia p/ mononucleose
CLASSIFICAO
FARINGITE DIFUSA Coriza 2 a 3 dias Febre baixa Mal estar geral Adenopatia
MONONUCLEOSE Sonolncia Adenopatia importante Infeco Difusa do Faringe
ABCESSO PERIAMIGDALIANO Odinofagia evoluo de 3 a 7 dias Trismo Sialorria Edema e desvio de vula
CANDIDASE Eritema Difuso Placas esbranquiadas sobre Mucosa Hiperemiada Paciente Imunodeprimido
AMIGDALITE AGUDA Hipertermia Adenopatia
TRATAMENTO DE ANGINAS
CANDIDASE Ambulatorial Nistatina Sintomticos
MONONUCLEOSE Ambulatorial Sintomticos
FARINGITE DIFUSA Ambulatorial Sintomticos
AMIGDALITE Ambulatorial Antibiticos: Amoxi c/ clavulanato Cefaclor Lincomicina Sintomticos
ABCESSO PERI AMIGDALIANO Hospitalar Antibiticoterapia parenteral: Amoxi c/ clavulanato Cefaclor Clindamicina Sintomticos
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OTALGIAS
OTITE EXTERNA Processo Inflamatrio do Canal Auditivo Externo e Pavilho Auricular
OTITE MDIA Processo inflamatrio do ouvido mdio
MASTOIDITE Processo inflamatrio das clulas da mastide
SINAIS E SINTOMAS
OTOSCOPIA
Hiperemia Edema Secreo Otalgia Prurido Plenitude Hipoacusia
Hiperemia Diminuio da transparncia Abaulamento da membrana timpnica Otorria Otalgia Febre Plenitude Vertigem Zumbido
Otalgia Deslocamento do Pavilho Auricular p/ diante Abaulamento da Regio Retroauricular Edema da Parede psterosuperior do C A E
TRATAMENTO
AMBULATORIAL Medicao tpica (cloranfenicol, polimixina B, neomicina, ciprofloxacina) Antibitico Sistmico (Amoxicilina, Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefaclor, Cefalexina, Roxitromicina) Antiinflamatrio Calor Local
AMBULATORIAL Antibitico Sistmico (Amoxicilina, Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefaclor, Cefalexina) Descongestionante Nasal Peditrico (Fenoxazolina, Oximetazolina) Corticosteride Sistmico (Dexametasona, Betametazona)
HOSPITALAR Antibioticoterapia Parenteral: (Eftazidima, Ceftriazona) Outras alternativas: (Amoxacilina/ Clavulinato, Clindamicina) Corticosteride parenteral: (Hidrocortisona) Analgsicos: (Dipirona, Paracetamol) *No (Amoxi/Clavulonato, Clindamicina)
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SINUSITE
Inflamao dos Seios Paranasais com Etiologia Infecciosa ou Alrgica
COMPLICAES
ORBITRIAS Edema inflamat. Celulite orbital Abcesso subperisteo Abcesso orbital Trombose do seio cavernoso
INTRACRANIANAS Meningite Abcesso epidural Abcesso subdural Abcesso cerebral
SINAIS E SINTOMAS Cefalia Dor facial Secreo nasal mucopurulenta (sim ou no ) Gotejamento ps-nasal c/ tosse Anosmia Edema periorbital leve ( sim ou no )
EXAMES COMPLEMENTARES SEM COMPLICAES: RX dos seios da face (Fronto Naso Mento Naso perfil ) COM COMPLICAES: T.C. dos seios da face (axial e coronal)
TRATAMENTO
SEM COMPLICAES Ambulatorial Antibiticoterapia Oral (Amoxicilina, Amoxicilina c/ Clavulanato, Roxitromicina, Cefaclor,Sulfametoxazol, Trimetropim, Azitromicina) Mucoltico inalatrio Descongestionante Sintomticos
COM COMPLICAES Hospitalar Antibiticoterapia Parenteral oral (Ceftazidima, Ceftriazona, Clindamicina, Cefoxitina, Amoxacilina/clavulinato, Quinolona) Corticide Parenteral Sintomticos
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SURDEZ SBITA
FATORES PREDISPONENTES Barotraumas Anestesia Geral Doenas Vestibulares Gravidez Viroses Distrbios Endocrinolgicos Distrbios Hematognicos Esforo fsico Doenas do Colgeno Manobra de Valsalva Espirros Violentos
EXAMES LABORATORIAIS Audiometria + impednciometria Avaliao Hematolgica Reaes Sorolgicas Lipidograma Curva Glicmica TC de Crnio RM de Meato Acstico Interno
TRATAMENTO Pentoxifilina 400mg de 12/12h ou de 8/8h Predinisolona 1mg/kg/dia Aciclovir 200mg 4/4h Vasodilatador (Flunarizina 10mg 8/8h V.O.) Corticosteride (Dexametazona 02mg 6/6h E.V.) Dextran40 (500mg + soluo glicosada a 0,5% 12/12h E.V.) Tratamento de causas especificamente identificadas
INTERNAMENTO
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TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA
Conduto Auditivo Externo Membrana Timpnica Nariz
No molhar o ouvido Sintomticos
Raio X de ossos prprios de nariz
Com fratura Contatar especialista
Sem fratura
Sem sangramento
Com sangramento
Sintomticos
Tamponamento nasal anterior
CORPO ESTRANHO
OUVIDO NARIZ OROGARINGE
Otalgia Hipoacusia Otorria
Rinorria unilateral Ftida (S/N)
Odinofagia Disfagia Sialorria
Otoscopia
CONTATAR ESPECIALISTA
Objeto animado
Objeto inanimado
Gotas de vaselina
ROLHA CERUMINOSA
Hipoacusia Otalgia Otoscopia Gotas Emolientes Ambulatrio ORL
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EPISTAXE
DISTRBIOS HEMATOLGICOS Doenas Arteriosclerticas associadas HAS Doena Heptica Nefrite Crnica DISTRBIOS LOCAIS Trauma Infeco Corpo Estranho Procedimento Cirrgico Irritantes Qumicos DOENAS NEOPLSICAS Neoplasia Maligna ou Benigna Naso-Angio Fibroma juvenil OUTRAS Alterao sbita da Presso Hemodilise
EXAMES COMPLEMENTARES Coagulograma Hemograma Raio X seios da face
TRATAMENTO Correo do distrbio primrio Tamponamento nasal anterior
Avaliar a necessidade de TC de seios da face e videoendoscopia nasal
OBS.: Tamponamento Nasal Anterior. Introduzir na Fossa Nasal, com auxlio de uma pina longa, gaze hidrfila ou gaze 4 aberta longitudinalmente embebida em substncia lubrificante, entre o corneto mdio e o septo nasal. Continua-se introduzindo a gaze em toda a extenso da fossa nasal maneira do pregueamento de uma sanfona Tamponamento Nasal Posterior (Especialista) Material utilizado: Caixa de Otorrino (PA), Fotforo (Marocel - 2 unidades C. Cirrgico)
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LABIRINTITE AGUDA
Vertigem Severa, de incio sbito associada Perda Auditiva e Nistagmo Espontneo
SEROSA Traumatismo Cirurgia de ouvido Otite mdia infecciosa
VIRAL Parotidite Sarampo Etc...
BACTERIANA
TXICA
EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma completo Eletrlitos T3 /T4/ TSH/AAT VDRL/FTA-abs Colesterol e triglicerdeos Curva de gllicose (GTT) ECG com DII longo Anticorpo antincleo Fator reumatide
TRATAMENTO Antiemtico(metoclopramida 10mg IM)* Antivertiginoso (dimenidrato 50mg IM ou EV)* Sedativo (diazepan 10mg IM)* Hidratao * Repetir de 4/4 horas se persistirem os sintomas
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PNEUMONIAS (PN)
DIAGNSTICO
SINAIS E SINTOMAS: Tosse Febre Escarro Purulento
RADIOGRAFIA DE TRAX Consolidao Alveolar com ou sem Cavitao
LEUCOGRAMA (*) Leucocitose maior ou igual a 15.000 ou Leucopenia a 4.000
Comunitria
Hospitalar
Necessita internar ?
Sim
No
Quando o diagnstico feito 48 horas aps o internamento do paciente ou at 30 dias aps alta depois de internao anterior
Tratar Critrios Internamento - Leucocitose > 20.000 - Maior ou igual 60 anos - FR Maior ou igual a 30 - Confuso Mental - Alcoolista - Estado Geral Precrio DPOC Insuf. Cardaca Neoplasia AVC - Insuficincia renal - Hepatopatia - Uso de Corticide
Moderada a grave
Grave
Ver pneumonias I e II Broncofibroscopia para coleta CBA at 24 horas aps incio tratamento (se for disponvel)
*Leucograma pode ser normal quando o patgeno for um agente atpico.
A Radiografia do trax deve ser em PA e perfil.
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PNEUMONIAS - I
TRATAMENTO
Pneumonia comunitria
Pneumonia Hospitalar
Pneumonias Situaes Especficas
Ambulatrio
Internamento
Amoxacilina + inibidor de Betalactamase ou Quinolonas de nova gerao (Gatifloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacino).

Orientar consulta especializada em 3 dias
Cefalosporina de 4 gerao Monoterapia ou cefa de 3 + Aminoglicosdeo ou Aztreonan ou Imipenem+Aminoglicosideo
Ver pneumonia II
Fora da UTI
Na UTI
Fluorquinolona (gati e Moxifloxa cina, Levofloxacina) ou Betalactmico + Macroldeo
- Aminoglicosdeo + Ciprofloxacina ou Cefalosporina de 3 ou 4 gerao. Antipseudomonal + Macroldeo EV ou Florquinolona (Gati, Moxi e Levofloxacina)
PNEUMONIAS - II
SITUAES ESPECIAIS
Associada Infeco Pele
Derrame Pleural
Cavitao
Afogado
Oxalicina ou Vanconicina ou Metronidazol Targocid Podendo associar Aminoglicosdeo
Considerar Drenagem Pleural
Pesquisar BK Amoxacilina ou Oxacilina
Cefalosporina 3 gerao + Aminoglicosdeo + Metronidazol
Considerar uso de esquema para Anaerbio Aspirao?
Hospitalar
Comunitria
Ciprofloxacina associada a Cefalosporina de 3 ou associado a 4 gerao ou a Aminoglicosdeo
Clindamicina ou Penicilina Cristalina associado a Aminoglicosdeo
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PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES

TRATAMENTO AMBULATORIAL Penicilina Procana Ou Amoxacilina 48 a 72h Com Melhora Sem Melhora
Manter Tratamento 7 A 10 Dias
Amoxacilina + Clavulanato ou Cefu roxima ou Cefaclor ou Cloranfenicol (Medicamentos Via Oral) MELHORA 48 a 72h PIORA
MANTER TRATAMENTO 7 a 10
HOSPITALIZAO
TRATAMENTO HOSPITALAR
PENICILINA CRISTALINA 150.000 a 200.000 UI/Kg/dia MELHORA 48 a 72h PIORA
Manter Tratamento
Com Derrame Pleural
Sem Derrame Pleural
PIORA
Toracocentese MELHORA Manter Tratamento
Cefuroxima ou Cloranfenicol ou Ceftriaxone ou Cefotaxima
Oxacilina ou Cefalotina ou Cloranfenicol PIORA
PIORA
Casos Graves
Oxacilina+Cloranfenicol ou Oxacilina+Ceftriaxone ou Oxacilina+Cefotaxima Insuficincia Respiratria UTI
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PNEUMONIA HOSPITALAR
Oxacilina (21 Dias) + Amicacina (14 Dias) ou Cefalosporina de 2 ou 3 Gerao
Piora Clnica e/ou Radiolgica (Solicitar HC + Gasometria* ) S.Aureus resistente ? GERME GRAM (-)
Ceftazidima + Vancomicina ou Ceftazidima + Amicacina, 14 a 21 dias Alternativa: Imipenem
Insuficincia Respiratria
Sem Melhora Clnica TB Pulmonar? Imunodeficincia?
U.T.I.
* Gasometria com sinais de Insuficincia Respiratria - Indicar U.T.I.
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EMBOLIA PULMONAR
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR
Histria Clnica Doenas Concomitantes Hemogasometria Arterial RX trax ECG
Iniciar a Heparinizao
Mapeamento Pulmonar Ventilao/Perfuso ou TAC helicoidal trax
Normal
Resultado no Diagnstico (intermedirio ou bx. propabilidade
Alta probabilidade
Embolia pulmonar excluda
US de compresso ou Dupplex Scan de MMII
Embolia pulmonar diagnosticada
Pesquisar outras causas
Anormal
Internar
Embolia pulmonar diagnosticada
Normal/no-conclusivo
Internar
TAC helicoidal do trax Angiografia pulmonar ou US de compresso/duplex MMII repetidos 7 a 14 dias
Anormal
Normal
Embolia Pulmonar Diagnosticada
Embolia Pulmonar Excluda
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TERAPUTICA PARA A EMBOLIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICADA
No
Sim
Seguir estratgia diagnstica
Existe contra-indicao para a anticoagulao?
Sim
No
Interrupo da veia cava inferior ou embolectomia por cateter/cirrgica
H instabilidade hemodinmica devido ao TEP ou h TVP leofemural extensa?
Sim
No
A terapia tromboltica contra-indicada ?
Heparinizao plena
No
Sim
Tromblise + anticoagulao
Heparinizao plena
A condio clnica no melhora com at 72 horas de tratamento
A condio clnica melhora com o tratamento
Interrupo da VCI ou embolectomia
Terapia com heparina
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MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA

Queda do nmero de plaquetas (< 100.000 ou de 50% da contagem controle) aps 5 dias de terapia com heparina ou relato de exposio recente heparina
Suspender Heparina
Houve extenso da TVP ou novo Trombo Arterial No Sim
Iniciar Anticoagulante Oral
TVP
Arterial
RNI est em Faixa Teraputica ?
Interrupo da VCI, ou Anticoagulante de ao rpida ou ambos + Dicumarnico
Anticoagulante de ao rpida + Dicumarnico
Sim Continue o Dicumarnico
No
Ajustar dose
TROMBLISE NO TEP - INDICAES Instabilidade Hemodinmica. Disfuno Sistlica de VD. TEP Macio. TEP com Cardiopatia e Pneumopatia prvias. TEP com diminuio de Perfuso em 1 lobo ou Mltiplos Segmentos Pulmonares. OBS.: 1 - Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da tromblise. 2 - A Heparina ser reiniciada quando TTPa <= 80seg ou aps 12 horas da Tromblise. 3 - Idade e cncer no so contra-indicaes Tromblise. 4 - A Tromblise pode ser realizada em at 14 dias do diagnstico, preferencialmente no perodo diurno. 5 - A Angiografia deve ser feita ou no MSE ou por Puno Femural, abaixo do ligamento inguinal.
100
ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MACIO (TEP)

TEP MACIO (Hipotenso Severa ou Hipoxemia Extrema PS < 90mm Hg em Normotensos)
Internar na UTI j em Ventilao Mecnica
Terapia Tromboltica
Contra-indicada ou resposta inadequada
Reiniciar Heparinizao aps Tromblise
Embolectomia Cirrgica ou por Cateter
Interromper a VCI
PARA AJUSTE DA INFUSO DE HEPARINA

TTPa REPETIR BOLUS 5.000 UI PARAR INFUSO (Min) 0 VELOCIDADE DE INFUSO ml/h 0+2 PRXIMO TTPa
< 50
6h
50 - 59
0+3
6h
60 - 85
Prxima manh
86 - 95
0-2
Prxima manh
96 - 120
30
30 - 2
6h
> 120
60
60 - 4
6h
TVP TEP ou com TEP maior sem Heparina 5000 UI em bolus + 1000 a 1500 UI/h/24hs (soluo 32.000) Dose 80mg Kg IV bolus
101
ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO

Fr>25/mim Trabalho Respiratrio 7,25> pH < 7,35 SaO2<90% FiO2> 30%
Considerar Intubao
Sim
Contra Indicao para VNI No
Agitao Glasgow < 12 Tosse ineficaz Obstruo via area Distenso abdominal Vmito Sangramento digestivo alto Instabilidade Hemodinmica Sind. Coronria aguda Trauma de face Cirurgia de esfago Barotrauma no drenado
DPOC agudizado PS/PEEP PS=VT 6-8 ml/kg PEEP = 6 cmH2O Nasal/Facial PA/Enfermaria/UTI
EAP CPAP= 10 cm H2O ou PS/PEEP PS= VT 6-8 ml/kg PEEP = 10cm H2O Nasal/Facial PA/Enfermaria/UTI
Hipoxmico PS/PEEP PS = VT 6-8 ml/kg PEEP8 cm H2O Facial/Facial Total UTI
Ps-Operatrio CPAP7,5cm H2O PS< 15 cmH2O Nasal /Facial UTI
Piora
Reavaliar em 2 Horas
102
ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO

S Paciente Sedado N
1. VC = 6-8 ml/kg de Peso Ideal Fr= 14-20 rpm PEEP = 5 cm H2O Sens. = 1-2 cm H2O Fluxo 50-60l/ min FiO2. p/ SPO2 > 90% Rx de Trax sem alteraes** Gasometria Arterial
Sedao ACM
4. Modo PS/CPAP PS = VT 6-8ml/kg de Peso Ideal Fr< 30ipm FiO2 p/ SPO2 > 93% PEEP pl FiO2 < 60% Pa O2/ FiO2 > 200 Rx do Trax e Gasometria Arterial
Corrigir: Parmetros Ventilatrios Metablicos
Solicitar nova gasometria
2.Gasometria Arterial 7,35< Ph < 7,45 Pa O2 80- 100mm hg PaCO2 35-45 mm hg HCO2 22-26meq SPO2 > 93% N S
** S N
Melhora N S
Iniciar Desmame 3 Estabil. Hemod. sem Aminas vasoativas Nvel de Consc. Adeq. Infeco Controlada Equil. Hidroeletroltico
Estvel
N Sedao ACM
Pneumotrax
VPC/PEEP=5 cmH2O
Atelectasia PEEP N
Infiltrado
PaO2/FiO2 O2< 200
Melhora N
Considera hiptese de FBP VM especifica Avaliar respost a hemod. Sedao ACM
Novo RX Melhora S N
S
Considerar LPA/SDRA VM especifica Avaliar resposta hemodinmica/Sedao ACM
Sedao Estrategia ventilatria adequada
103
DESMAME DA VENTILAO MECNICA

Resoluo da Causa Primaria Iniciar Desmame
1. Sem Sedao / ECG 11 Estabilidade hemodinmica PAS 90 mmHg Infeco controlada PaO2 / Fi O2 > 200 FiO2 40%/ PEEP= 5cm H2O
NO DESMANE DIFICIL MANTER SEDAO 24h Ramsay 2-3 Ajustar PS p/ VT =6-8 ml/kg Fr< 35ipm
SIM SBT * PSV= 7 cm H2 O/PEEP=5cm H2O por 30 f/Vc < 105 Pimax > -30/Pemax > 40 N S EXTUBAO OXIGNIO SUPLEMENTAR
f/vc <105
NO
SIM
* SBT TESTE DE RESPIRAO ESPONTNEA VMNI VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ** Pimax< -20cm H2 O considerar treinamento muscular
SINAIS DE INTOLERNCIA ANSIEDADE Confuso Rebaixamento do nvel de conscincia Sudorese Agitao Dessaturao de O2 Descompensao Hemodinmica Taquicardia ou Bradicardica Hipotenso ou Hipertenso Uso de musculatura acessria Movimento paradoxal Toraco abdominal VMNI REAVALIAR EM 2 HORAS PIORA CONSIDERAR INTUBAO
104
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO

PACIENTE NEUROLGICO (TCE AVC Craniotomias)
- Agitao Psicomotora - Ausncia de Resposta Pupilar - Escala de Glasgow S
Hipertenso Intracraniana 20 mmHg
Ventilao mecnica Garantir VM constante Ventilao controlada (VC ou PRVC) PaCO2 entre 30 a 35 mmHg VC at 12 ml/kg PEEP 5 cm H2O PaO2 arterial entre 100 e 120mm hg
Ventilao Mecnica: Normoventilao
Posicionamento Decbito elevado entre 30 - 45 Posicionamento da cabea na linha media (em decbito dorsal ou lateral)
Posicionamento: Livre
Manobras fisioterpicas limitadas PIC mx = 30 (se monitorizada) - Aspirao (influncia direta sobre a PIC) sedar e/ou hiperventilar - Compresso e descompresso do trax (influncia direta sobre a PIC) - Drenagem postural: a posio horizontal ou de Trendelenburg um pouco tolerada, podendo ser realizada desde que a PIC seja monitorizada - Estimulo de tosse aps Hiperventilao
Hiperventilao VC 10 a 12 ml/kg
Desmame do Respirador: Aps reduo da Presso Intracraniana Estabilizao do quadro clinico
105
VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21% - ar ambiente
Oxigenioterapia Cateter de O2 (at 4l/min) ou Mscara de Venturi FiO2 para manter SatO2 > 90%/ PaO2 60-80mmHg
pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2 sem HIC, ICC, Arritmia
S Manter oxigenioterapia
N Avaliao Clinica
Ventilao mecnica no invasiva - VMNI
Ventilao mecnica
VCV ou VPC - Sedao Fluxo de Rampa Descendente Fr 12/min Fluxo Inspiratrio > 60l/min PEEP= 80% do Auto-PEEP VT= 5 A 7 l/kg Presso Plat < 35 cm H2O Relao I: E > 1:3
Avaliao Clinica Nvel de conscincia do paciente Padro Respiratrio Instabilidade Hemodinmica
Critrios para IOT Glasgow 8, agitao, no colabora tivo com VMNI PCR Instabilidade Hemodinmica Hipersecreo Pulmonar
Critrios para utilizao de VMNI Paciente colaborativo Desconforto respiratrio com Dispnia moderada a severa / Fr < 35 Utilizao de Musculatura Acessria Estabilidade Hemodinamica Nvel de consc. rebaixado por Hipercapnia sem instabilidade Hemodinmica
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VENTILAO MECNICA NA SDRA E CHOQUE SPTICO

PARMETROS INICIAIS: Modo: A/C Ciclagem: Volume Controlada ou Presso Controlada Ciclada a Tempo PEEP e FiO2: Obter a PEEP otimizada para Sat. Entre 88% e 95% com FiO2 0,6 Tempo Inspiratrio: 0,4 a 0,75 (Lactentes) a 0,9 1,2 seg.(Escolares e ) Freqncia Respiratria:2/3 da FR fisiolgica para a idade Trigger a fluxo: Ajustar para diminuir esforos/evitar Auto Ciclagem.
< 6m 6m 2-5 a >5a
20-60 2 a 15-45 15-40 10-35
ESTRATGIAS : Hipercapnia Permissiva: PaCO2 at 55 mmHg em neonatos e PaCO2 80 mmHg e pH 7,15 Volume Corrente entre 6 e 8 ml/kg Presso Mxima 30 cmH2O 55 mmHg 80 mmHg ou 88% SpO2 95%
REAVALIAES: Posio do sensor de oximetria Posio e Patncia das Vias de Ventilao (Tubo Traqueal ou Traqueostomia) Verificar de ventilao simtrica e descartar pneumotrax; Verificar funcionamento correto do ventilador; Verificar vazamento do sistema e/ou Tubo Traqueal
ELEVAO DO CO2
DESSATURAO
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VENTILAO MECNICA LESO PULMONAR AGUDA(LPA) SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO(SDRA)

LPA - PaO2/FiO2 < 300 SDRA - PaO2/FiO2 < 200 Infiltrado bilateral difuso Presso capilar pulmonar < 18 VENTILAO MECNICA INVASIVA Modalidade: VPC VC 6 ml/kg Plat 30cmH2O PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV) Fr entre 12 e 20 rpm FiO2 p/ SatO2 >90% pH 7,20-7,25
S N
Manter
TGI - Insuflao do Gs Traqueal
Presso de plato 30cmH2O Desmame: Manter valor da PEEP (PS equivalente VC 6-8 ml/kg e FR < 35pm
FiO2 60% SatO2 > 90%

S N
Manobra de Recrutamento Alveolar - RA. FR/VC>100

PS p/ VC e FRA adequado Repouso musc.
S N
Melhora
S
Posio Prona + Recrutamento Aveolar - RA
PS de 2 cmH2O em 2 cmH2O at 10 cmH2O Manter a PEEP 10cm H2O
Suspender RA Manter PEEP. Manter PEEP
Melhora
S N
Manter Recrutamento Aveolar - RA.
FR/VC > 80
S N
Melhora
S N
Extubao VMNI ps extubao Manter Delta Pressorica
Manter PEEP
Manter Recrutamento Aveolar - RA.
Contra indicado para pacientes arrtmicos ou instveis hemodinamicamente

Manter Paciente Curarizado Ateno Auto PEEP Alteraes Hemodinmicas Indicaes PaO2//FiO2 > 200 PAM 8,00 FC 80 a 120 bpm (rtmico) Padro respiratrio regular
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CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO

Sedao e Curarizao Higiene Brnquica Verificar vazamentos em circuitos Monitorizar: SatO2, PA, FC e Ritmo Cardaco
Homogenizao do Parnquima Pulmonar CPAP = 35 -40 cm H2O por 30
FiO2 = 100 Vol. Controlado VC = 4-5ml/kg Pausa Insp.2(p/ verificao plat) Fr= 10 -12 ipm Fluxo = 30l/min (onda quadrada)
Aps homogenizao PEEP =0 Progressividade os nveis de PEEP de 2 em 2cm H2O, aguardar 1 em cada novo nvel de PEEP medir Complacncia Pulmonar
Interromper o processo quando a complacncia cair ou a presso de plat exceder 45 cm H2O
PEEP ideal ser encontrada somando-se 2cm H2O ao valor da PEEP que determinou a melhor complacncia (melhor VC com menor pico de presso Insp.)
Contra Indicaes/ Critrios de excluso: Instabilidade Hemodinmica (PAM 140 hpm/ arritmias) Hiperteno Intracraniana DPOC Ocorrncia de Pneumotrax e Fstula Bronco-pleural at pelo menos 48 hs Situaes onde est contra-indicado Hipercapnia
Complacncia =
VC Plat - PEEP
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MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR (RA) NO ADULTO

Instabilidade Alveolar SDRA (fase inicial) Hipoventilao Alveolar Atelectasias N S
Ventilao Convencional
Estratgia Protetora Determinao: Instalao da PEEP Ideal Manobra de Recrutamento Alveolar (RA) Paciente Sedado/Curarizado Mod.: PC (limitada em 50 cm H2O) PEEP = 30 cm H2O 2 P Insp = 15 cm H2O
Contra Indicaes/Critrios de excluso Instabilidade Hemodinmica Hipertenso Intra-Craniana Fstula Bronco-Pleural DPOC Pneumotrax Pneumonia Ventilao Convencional Modalidade: assistida controlada VC = 7 ml/kg PEEP para FiO2 60% sem rep. Hemodinmica PaCO2 entre 25 e 38 mmHg Presso Max. das vias areas at 30 cm H2O Sem manobra de RA Estratgia Protetora Pulmonar Mod. Limitadas presso: PSV. VAPS e PCV VC < 60ml/kg PEEP 2 cm H2O acima do P. flex. Inf. da curva P x V PaCO2 entre 40 a 80 cm H2O Presso mx. das vias areas limitada em 40 cm H2O Manobra de RA
Monitorizar antes e depois do RA: VC (registrar) Complacncia CsT = VC/ P. Plat PEEP SatO2 (registrar) AP (registrar) Alteraes Hemodinmicas Repetir a manobra de RA a cada 4 h ou sempre que despressurizar o Sistema Respiratrio Durao: 24 h
Melhora de PaO2 e da Imagem Radiolgica N S
Por 60 intervalo de 60 Repetir RA por 2 cada 4 h ou sempre que despressurizar o Sis tema Durao: 24 h
Suspender RA Manter valor da PEEP
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HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO

INSUFLAO DE GS TRAQUEAL (TGI)
PaCO2 > 50 mmHg Resistente a outras tentativas de lavagem de espao morto
Providenciar material para TGI
Paciente sedado Higiene Brnquica prvia FiO2 para a SatO2 esperada para a patologia Colocar conector de Traqueostomia entre a cnula endotraqueal e extenso do respirador
Introduzir sonda de aspirao pelo orifcio do conector de traquia = 42 cm da cnula endotraqueal ou 20 cm da cnula de traqueostomia Medir na sonda de aspirao (deve ficar de 1 e 2 cm acima da carina)
Fixar parte externa da sonda de aspirao ao conector Fluxo de O2 = 2 a 61/min
Alternar parmetros da Ventilao Mecnica Monitorar Ventilao Mecnica e sinais vitais
Desligar TGI aps 1 hora Ventilao Convencional Colher Gasometria Arterial
Sucesso da TGI? (PaCO2 < 50)
Repetir TGI aps 6 horas
Ventilao Convencional
Materiais Necessrios Sonda de Aspirao n 6 a 8 estril Conector de cnula de traqueostomia (c/ orifcio p/ aspirao) Esparadrapo ou similar Cortaplast Umidificador de parede + extenso gua Destilada Estril Fluxmetro de O2
Critrios de Interrupo: Instabilidade Hemodinmica ( exagerado da FC e/ou PA, abrupta da SatO2) Cuidados Hiperinsuflao Pulmonar Vigilncia continua da Ventilao Convencional No fazer manobras de Recrutamentos Alveolar durante TGI
Parmetro da Ventilao Mecnica (VM) Pinsp. Limitada a 35 cm H2O PEEP fisiolgico VC em torno de 5 ml/kg FiO2 < nvel possvel
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DOR ABDOMINAL AGUDA

DOR ABDOMINAL
Difusa
Localizada
Abdome Agudo
Sem Abdome Agudo
Exames Especficos
Instvel
Estvel
Tratamento Especfico
Estabilizar Paciente
Suspeita Especfica
Suspeita diag. inespecfica
Rotinas pr-operatrio
Exames Apropriados
Rotina de Exames (*)
Diagnstico
Sem diagnstico
Videolaparoscopia
DOR ABDOMINAL 1 Deite o paciente 2 Acalme 3 Anamnese e exame fsico silmutneos 4 Sedao da dor: se dor forte
(*) Rotina de Exames Homem: Hemograma; sumrio de urina; amilase; RX. de trax PA de p; RX. de abdome PA de p e deitado; Ultra Sonografia (US) de abdome total (aps ver RX.) Mulher em idade frtil (At 45 anos ou com ciclos presentes mesmo com laqueadura tubria.) Hemograma; sumrio de urina; amilase; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do quadro clnico); Beta HCG, se Beta HCG neg.; RX. de trax PA de p; RX. de abdome AP de p.e deitado. Mulher fora da idade frtil Rotina de exames p/ homem com US total e pelve
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CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

1) Hipocndrio D Clica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Abscesso heptico Hepatites Neoplasias: de estmago, clon, vescula e vias biliares, fgado e pncreas 2) Fossa ilaca D Apendicite Infeco urinria Patologias ginecolgicas Clculo renoureteral Neoplasia de clon 3) Hipogstrio Apendicite Infeco urinria Patologias ginecolgicas Clculo vesical Neoplasia de clon e bexiga 4) Epigstrio Angina IAM inferior Aneurisma de aorta Esofagite Gastrite lcera pptica perfurada ou no Clica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Neoplasias de esfago, estmago e clon 5) Flancos D e E Infeco urinria Clculo renoureteral Patologias ginecolgicas Pielonefrite Neoplasia de clon
6) Fossa ilaca E Diverticulite Neoplasia de clon D. inflamatria (Crohn/ Retocolite) Patol. ginecologicas Clculo renoureteral Infeco urinria DOR ABDOMINAL Objetivos: Afastar abdome agudo cirrgico Afastar doenas clnicas que complicam com abdome agudo Afastar doenas clnicas que matam
7) Hipocndrio E Gastrite lcera pptica perfurada ou no Pancreatite Neoplasias de estmago e clon Abscesso esplnico
A rotina de exames visa a no deixar descoberto doenas graves protelando assim seu diagnstico e tratamento. Dor abdominal de incio recente pode ser referida e migrar. A vscera acometida pode estar localizada em regio topogrfica abdominal diferente daquela localizao da parede abdominal em que a dor se iniciou. A vscera acometida geralmente est na localizao correspondente em que a dor passou a se localizar aps a migrao.
ROTINA DE EXAMES 1 Hemograma completo, TGO, TGP, amilase 2 EAS 3 Ecografia abdominal superior ou total.
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ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

Colecistite Clica Biliar Colangite Hemograma Amilase RX de Trax PA RX de Abdome AP US Abdome Superior Bilirrubinas TGO/TGP Pancreatite Esofagite Gastrite lcera Pptica Afastar doenas cardiovasculares Apendicite Hemograma RX de Abdome AP US Abdome Plvico Apenas se o diagnstico no estiver claro Diverticulite Hemograma Amilase RX de Trax PA RX de abdome AP US Abdome Total e Pelve
Cirurgia?
Hemograma Amilase RX de trax PA RX de abdome AP US Abdome Superior Bilirrubinas TGO/TGP Glicemia Clcio Eletrlitos Uria/Creatinina
Hemograma Amilase RX de Trax PA RX de Abdome AP US Abdome Total Bilirrubinas TGO/TGP
Rotina de exames pr-operatrios
TC/de Abdome Cirurgia? Rotina de exames pr-operatrios*
Cirurgia? Persistncia de dor? Rotina de exames pr-operatrios Rotina de exames pr-operatrios
EDA Angina IAM inferior Aneurisma de Aorta
Tratamento Clnico Adequado
ECG CPK/CK-MB US Abdome Superior
CONSIDERE APENAS EM SITUAES DE DVIDA: 1 - Se no h histria de d. Pptica Prvia 2 - Se no h ingesto de Anti-Inflamatrio No Hormonal. 3 - Se na histria h patologia de vias biliares como diagnstico diferencial
DOR ABDOMINAL Objetivos: Afastar Abdome Agudo Cirrgico. Afastar doenas clnicas que complicam com Abdome Agudo. Afastar doenas clnicas que matam. ROTINA PR OPERATRIA: Hemograma Completo Glicemia Creatinina Coagulograma. EAS Ecografia Abdominal Superior ou Total. Parecer Cardiolgico
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OBSTRUO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA
OBSTRUO
Peristaltismo Reflexos Nervosos Distenso Clicas Trauma de Parede de Ala Vmitos Aumento do Contedo Lq. e Gasoso Edema
Distrbios Hidroeltrolticos
Aumento de Atividade Bacteriana
Presso Intra Luminar
CHOQUE
Angulao
Perturbao Vascular
Endotoxinas Exotoxinas Passagem de Produtos Txicos e Bactrias para a Cavidade Peritoneal
Sofrimento de Ala
Necrose
ABDOME AGUDO
DIAGNSTICOS
Aumento da Tenso Abdominal leoparaltico Dor Abdominal Nuseas e Vmitos
Falso Abdome Agudo
Abdome Agudo
Investigar causas Extraperitoneais e Pseudoperitoneais:. Pneumonias, Infarto, Aneurismas, Alteraes Metablicas, Intoxicaes, Leucoses, Doenas Hematopoticas (Anemias)
Revises sistemticas das possveis causas orgnicas e externas
OBS: Durante a fase de elucidao diagnstica, deve-se prevenir o choque; Exames Complementares: Hemograma, EAS e Rotina Radiolgica para abdome agudo: Rx simples em AP, Rx Abdome em Decbito Horizontal e Ortostase devem ser solicitados para todos os casos. Outros exames de valor Diagnstico e Prognstico devem ser solicitados de acordo com a necessidade.
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ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
HISTRIA E EXAME CLNICO DETALHADO
Exames Complementares
Apendicite Aguda
Colecistite Aguda
lcera Perfurada
Tratamento Cirrgico
Tratamento Conservador ou Cirrgico
Tratamento Cirrgico
Pancreatite Aguda
Tratamento Conservador (Clnico)
Piora clnica
Melhora clnica
Avaliar necessidade de Cirurgia
Manter
Ver Critrios
OBS: Prevenir o choque Fazer exames de rotina para abdome agudo para todos os casos e exames especficos quando indicado.
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PERITONITES
PRIMRIA
SECUNDRIA
Fisiopatologia Hospedeiro imunologicamente debilitado Geralmente 01 Bactria Provvel via hematognica Via ascendente no sexo feminino
Substncias irritantes e Bactrias na Cavidade Peritoneal
Processo Inflamatrio
Absoro de Fatores Txicos
Aderncias
Irritao das Terminaes Nervosas
Exsudao
Bloqueio Dor Peritonite Localizada
Perda de Plasma Edema de Ala Perda de Lquido leo adinmico Seqestro de Lquidos
Obstruo Intestinal
Hipovolemia
Falncia de rgos
CHOQUE
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DIARRIA AGUDA
PACIENTE COM DIARREIA AGUDA NO PRONTO SOCORRO
- Diarria aquosa - Ausncia de febre - Fezes sem muco, pus ou sangue
- Diarria Aquosa Grave (muitos episdios diarricos com desidratao) - Tipo: gua de arroz
- Diarria com sangue e pus - Toxemia - Dor Abdominal - Puxo e Tenesmo
- Diarria com sangue - Ausncia de Toxemia e Febre
- Diarria Aquosa ou Sanguinolenta + - Uso recente de Antibitico
Apresentao mais freqente no PS
Etiologias - E. Coli - Clera
Etiologias - Shigella - Salmonella - Yersinia - Campylobacter
Etiologia - E. Coli nteroHemorrgica
Etiologia: - Toxina do Clostridium Difficile
Etiologias - Vrus - E. Coli - Produo de Toxinas
- Colher eletrlitos e funo renal - Pesquisar Clera se caso suspeito
- Colher exames gerais - Coprocultura - Avaliar necessidade de Hemocultura
- Colher Hemograma - Coprocultura - Pesquisa de Leuccitos nas fezes negativa
Pesquisa da toxina do Clostridium Difficile
Tratamento de suporte (*)
- Reidratao vigorosa - Se epidemia de Clera: antibioticoterapia
- Hidratao - Suporte Clnico

-Antibioticoterapia (**)
Tratamento de Suporte (*)
- Suspender Antibiticos - Metronidazol ou Vancomicina oral apenas para quadros graves
(*) - Tratamento de Suporte 1 - Dieta sem leite ou derivados 2 - Soro Oral 3 - Hioscina 20 mg/ml
(**) Antibiticoterapia Oral 1 Sulfametoxazol +Trimetoprim 1 comprimido 12/12h 2 Tetraciclina 250ml 2 comprimidos 6/6h 3 Ciprofloxacin 500mg 1 comprimido 12/12h 4 Metronidazol 250mg 8/8h 5 Vancomicina 200mg 8/8h
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DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS

ESTO PRESENTES? 1 Diarria grave: T > 38,5, dor, > 06 ejees/dia, sanguinolenta, desidratao 2 Doena de Base Grave: Comorbidades, SIDA, ImunoDeprimido, Transplante. 3 Idoso > 70 anos
NO Hidratao e Sintomticos(loperamida)
SIM EXAMES COMPLEMENTARES 1 Coprocultura 2 Leuccitos fezes 3 Toxina do C. difficile
Resoluo maioria pacientes
Doena persiste por mais de 7-10 dias ou piora
Considerar prescrever Fluoroquinolona se:
1 Gravidade: Requerer Internao, Hipoten so, Imunodeprimido 2 Pesquisa de Leuccitos positiva 3 Febre, Dor Abdominal, Diarria Sanguinolenta
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PANCREATITE AGUDA I
EXAMES Hemograma Uria/Creatinina Sdio/Potssio Glicemia Transaminases Fosfatase alcalina Clcio Protenas totais e fraes LDH Amilase Gasometrial arterial TRATAMENTO Repouso absoluto Dieta zero Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos Sedar a dor Tratamento de alteraes hidroeletrolticas Inibidores da bomba de prtons Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes Observar dbito urinrio e PVC Identificar e tratar a hipovolemia Identificar e tratar a oligria Antibiticos*
CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981) PANCREATITE NO-BILIAR PANCREATITE BILIAR admisso admisso 1. Idade > 55 anos 1. Idade > 70 anos 3 3 2. Nmero de leuccitos > 16.000mm 2. Nmero de leuccitos > 18.000mm 3. Glicose > 200mg/dl 3. Glicose > 220mg/dl 4. TGO > 250UI/L 4. TGO > 250UI/L 5. LDH > 350UI/L 5. LDH > 250UI/L Durante as 48 horas iniciais Durante as 48 horas iniciais 6. Queda maior que 10% no hematcrito 6. Queda maior que 10% no hematcrito 7. Aumento no BUN > 5mg/dl 7. Aumento da uria > 2mg/dl 8. Clcio srico < 8mg/dl 8. Clcio srico < 8mg/dl 9. PaO2 < 60mmHg 9. Dficit de base > 5mEq/L 10. Dficit de base > 4mEq 10. Sequestrao hdrica > 4 litros 11. Sequestrao hdrica > 6 litros Letalidade < 3 sinais 0,9%; 3-4 sinais 16%; 5-6 sinais 40%; > 6 sinais 100%. PANCREATITE AGUDA GRAVE (Insuficincia de rgos e Sistemas) RGOS/SISTEMAS Cardiovascular DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA
PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratao IV e droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/ fibrilao. PCR. IAM. Pulmonar Ventilao mecnica > 3 dias com FIO2 > 40% e/ou PEEP > 5cm H2O. Renal Creatinina > 3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao. Neurolgico Glasgow < 6 ( sem sedao). Hematolgico Hematcrito < 20%. Leuccitos < 3.000. Plaquetas < 50.000. Heptico CIVD. Gastrointestinal BT > 3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP > 100UL. LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite necrotizante. Perfuraes intestinais. ANTIBITICOS: (*) Casos muito graves. (*) Suspeita de Infeces. (*) Colangite ou Colecistite
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PANCREATITE AGUDA II
*GRAVE (Diagnstico clnico) Mais de 4 fatores de risco pelos critrios de Ranson
US D o diagnstico
Estvel Ictrico Bilirubina > 1,7mg
US com outros achados
Hidratar dbito urinrio > 50ml/h
TC
* Indicao de cirurgia Deteriorao rpida do estado geral Suspeita de abdome agudo-cirrgico
Dilatao das vias biliares, clculo de coledoco ou ictercia
Colelitase sem dilatao ou Clculo em Coledoco
Normal ou achados Pancreticos
Colangioressonncia
Tratamento clnico TC Colecistectomia na mesma internao aps melhora
Outros achados
Clculos, scaris
Normal (-) (+) Tratamento apropriado
Tratamento Apropriado
Tratamento Clnico Papilotomia + Colecistectomia na mesma Internao
Tratamento clnico investigar etiologia e complicaes
( + ) = Achado Anormal ( - ) = Normal
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ICTERCIA
Hemoltica
Hepatocelular
Obstrutiva
Dvida
Internar, Investigar
Fase Aguda Aghbs, Anti-HBC IgM, HVA IgM, Anti-HCV
US
Cintilografia Fgado e Vias Biliares
No h Dilatao ou Dilatao IntraHeptica
Dilatao total vias Biliares
Obstruo
Colngio ressonncia
CPRE
Ver tipo de Dilatao
Obstruo
(+) Tratamento adequado
(-) Investigao como Hepatocelular
(+) = Achado anormal (-) = Normal
EXAMES Hemograma/plaquetas Sumrio de urina Amilase Tempo de Protrombina Transaminases, Gama GT
MEDIDAS GERAIS Venclise Sintomticos Vitamina K 10mg/ dia
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COLANGITE
US de Abdome Superior
Clculo
Tumor
S/ Clculo
Papilotomia Endoscpica de Urgncia
Drenar o Coledoco
Colangio Ressonncia
CPRE No conseguiu retirar o Clculo
Colngio Percutnea
(+) Tratamento apropriado (-)
Laparotomia para desobstruir o Coledoco (-) Cintilografia
EDA (+) Tratamento Apropriado
Tratamento apropriado
1- Tratamento cirrgico 2- Antibioticoterapia 3- Manter diurese > ou = 70ml/hora 4- Estimular diurese 5- Proteo mucosa gstrica 6- Tratar alteraes hemodinmicas Colangite txica: Desobstruir Aps estabilizao 12 a 24h: Clculo e/ou scaris Papilotomia Tumores e ou estenoses Descompresso Transparietal Tratamento Apropriado Amicacina + Metronidazol + (Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan) Reposio Hdrica Isosmolar + Dopamina + Dourtico )Pam >80) Bloqueador H2 Intra-Cath Hidratao SNG se indicado (Distenso Abdominal/Vmitos) Sonda Vesical Dbito Urinrio > 70ml/h Ht > 30 Hb > 10 Alb > 3.5 PaO2 > 70 Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas, Ur, Cr, Amilase, PT e Fraes Tratamento Apropriado, Drenagem (*) Desobstruio CPRE Derivao Cirrgica - Puno
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INSUFICINCIA HEPTICA
Insuficincia heptica aguda Insuficincia heptica crnica agudizada Exames: Hemograma completo *Dosar eletrlitos (Na-K-Mg-P), Uria, Creatinina glicemia, TP, TGO, GamaGT, PT e Fraes, Bilirrubinas, FA Atividade de Protrombina
Investigar: Viroses Drogas: Halotano, Paracetamol, Tetraciclinas Fgado Gorduroso da Gravidez, Sepse
Hidratao: Diurese>70ml/h Provocar Diarria cida (Acima 3 dejees dia) Esterelizar Flora Intestinal Investigar e tratar*
Infeco urinria ou Infeco respiratria
Peritonite espontnea afastar hepatocarcinoma
Hemorragia digestiva alta ou hemorragia digestiva baixa
Ingesto de drogas Alteraes metablicas Insuficincia renal Dosar nvel srico quando histria sugestiva Evitar drogas hepatotxicas O2 sob cateter Oximetria de pulso Corrigir alteraes: hemodinmica, eletrolticas e cido-bsicas Manter albumina 3,5 K4 Repor Vit K Esterilizar flora intestinal Provocar diarria, 3 dejees dirias
Raio X trax PA e Perfil Hemograma Urina tipo I e Urocultura
Ascite? Detectada clnica ou ultra-som
Estabilizar paciente Endoscopia digestiva alta ou reto/colonoscopia Manter Hb>10
Introduzir Antibioticoterapia Apropriada
SIM
NO
Puncionar Pesquisar quantidade de clulas no lquido
Introduzir Antibioticoterapia
CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE GRUPOS: Bilirrubinas (mg/dl) Albumina (g/dl) Ascite Alteraes neurolgicas Estado nutricional A < 2.0 > 3.5 No No Bom B 2.0 - 3.0 3.0 - 3.5 Facilmente controlvel Leves Regular C > 3.0 < 3.0 De difcil controle Acentuadas Mal
*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para estabilizao hemodinmica por sangramento.
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ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

DOENTE COM CIRROSE HEPTICA
Quadro agudo de confuso, agressividade ou rebaixamento do nvel de conscincia
GLICEMIA + HISTRIA DETALHADA + EXAME FSICO Histria prvia de EH, cirurgia, etiologia da cirrose. Medicaes em uso, presena de melena ou hematmese, tosse, febre, vmitos diarria, data da ltima evacuao. Avaliar sinais vitais, nvel de conscincia, escala de Glasgow, graduar a encefalopatia (I,II,III ou IV). Busca de sinais de algum fator precipitante: hipovolemia, trauma, melena (toque retal), dor palpao abdominal, sinais flogsticos em pele, ausculta pulmonar alterada etc.
EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma, Tempo de Protrombina, Albumina Srica, Glicemia, Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio, Gasometria, Uria e Creatinina.
Fator precipitante identificado
Nenhum fator precipitante aparente Paracentese Diagnstica Avaliar necessidade de outros exames
Quadro Neurolgica Atpico
Tratar o(s) fator (es) precipitantes
Doena intracraniana Encefalopatia txica Encefalopatia Metablica
Lactulose Enema retal com lactulose a 20 ou 30% Lactulose via oral ou por sonda: 20 a 40 ml at conseguir 2 ou 3 evacuaes
TC de Crnio e/ou Lquor
Funo renal normal associar neomicina Pouca resposta lactulose Funo renal alterada associar metronidazol
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I

EDA* Estabilizar Paciente antes da Endoscopia
Diagnstico local e doena
No diagnostica local Persiste com Sangramento
Arteriografia Endoscopia Teraputica Endoscopia no Teraputica (+) Sucesso Tratamento Clinico Tratamento Apropriado (+) Tratamento Apropriado Omeprazol 0,7-3,3 mg/kg/dia de 12/12hs Observar Indicaes de Cirurgia ** (-) Cintilografia
Tratamento Clinico
(-) Tratamento Clnico
Omeprazol 0,7-,3mg/kg/dia de 12/12hs
Observar indicaes de cirurgia
** INDICAES DE CIRURGIA: -pac. Portador de Ca com hemorragia; -pac. Com hemorragia e obstruo ou perfurao; -pac. Que sangra, pra e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos endoscopicamente) -pac. Portador de sangue raro -pac. Que necessita de transfuso de 8/8 hs para manter Ht>25 e Hb > 8 -pac. Que sangrou durante tratamento clnico.
Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina (Sandostatin) dose inicial de 1-2 mcg/kg em 2-5 min. Em seguida 1 mcg/kg/hora. (+) encontrou sangramento local ( - ) No encontrou
126
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA II

HIPERTENSO PORTAL Monitorizar e estabilizar o Paciente Endoscopia digestiva alta
Varizes
Fundo Gstrico
Esfago
Continua Sangrando
Escleroterapia
Continua Sangrando (-) Internar Hystoacril (+) Indicaes de Cirurgia de Urgncia (+) Passar balo SengstakenBlackmore
(+) Octreotida 1mcg/kg em 5 min seguida de 1mcg/kg/hora at 5 dias
(-) Escleroterapia ambulatorial. Observar complicaes
Continua Sangrando
( + ) persiste ( - ) parou de sangrar Balo de Sengstaken
(-) Escleroterapia hospitalar
Cirurgia
127
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA III
TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA PROGNSTICO RUIM Idoso (>60 anos) Comorbidades Sangramento ativo (hematemese, sangue vivo na SNG , hematoquezia) Hipotenso ou choque Transfuso = unidades Paciente internado antes do sangramento Coagulopatia Severa
TABELA 2: ESTIGMAS DE ULCERA HOMORRGICA E RISCO DE RESSANGRAMENTO SEM TERAPIA ENDOSCPICA Estigmas (Class. Forrest) Sangramento arterial ativo (spurting) F-I Vaso visvel no sangrante F Iia Coagulo aderente, no sangrante F IIa Ulcera (sem outros estigmas) F # C Ulcera base limpa / F III Risco de ressangramento sem terapia endoscpica Aproximadamente 100% At 50% 30 35% 10 27% <3%
128
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Macia
Sim Monitorizar e Estabilizar o paciente
No
Toque Retal Toque Retal Retossigmoidoscopia (-) EsfagoGastroendoscopia (+) Tratamento apropriado Investigao ambulatorial
(-) Retossigmoidoscopia
(+) Tratamento apropriado (+) Tratamento apropriado (+) Octreotide 1mcg/kg em 5 min, seguida de 1mcg/kg/hora at 5 dias Parar de sangrar Tratamento apropriado
(-) Arteriografia
(-) Colonoscopia
(-) Cintilografia Hemcias marcadas (-) Enema opaco
(+) Tratamento apropriado (+) Tratamento apropriado INDICAES DE CIRURGICA: Sangue Raro Neoplasia Necessidades de Transfuso de Sangue de 8/8 horas Sangramento com obstruo ou perfuso Sangra, pra, sangra.
(-) Tratamento apropriado
(+) Manter tratamento, Observar indicaes de cirurgia.
129
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA

HISTRIA E EXAME FSICO RESSUSCITAR PACIENTE
PACIENTE HIPOTENSO
ENDOSCOPIA ALTA
(-)
ANUSCOPIA E SIGMOIDOSCOPIA (-)
(+) TRATAMENTO
(+) TRATAMENTO
OPO 1
OPO 2
COLONOSCOPIA APS PREPARO.
PESQUISA COM HEMCIA MARCADA.
(+) ANGIOGRAFIA.
(-) COLONOSCOPIA.
* O Tratamento Cirrgico estar intimamente relacionado com o diagnstico etiolgico; Topografia da Leso e Experincia do Servio.
130
HEMATOQUEZIA
MENOR QUE 35 ANOS. MAIOR QUE 35 ANOS.
ANUSCOPIA E SIGMOIDOSCOPIA.
AVALIAO COLNICA.
OPO 1
OPO 2
COLONOSCOPIA.
SIGNOIDOSCOPIA E ENEMA-OPACO.
MELENA
131
INGESTO DE CORPO ESTRANHO

Ingesto de baterias eletrnicas, moedas, brinquedos, prteses dentarias, alimentos no mastigados, pregos etc.
Raios X de Trax e Abdome
Esfago
Estmago
Distal ao estmago
Retirar imediatamente por Endoscopia Digestiva Alta. Tentar retirada de moeda com Sonda Imantada.
Retirar Baterias e Objetos Ponti Agudos
Controle Radiolgico aps 4 semanas.
RX
CENTRAL DE TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
No passou
Com sintomas ou permanece no Intestino Delgado 5 dias
Sem sintomas Bateria no mesmo local do clon por 5 dias
PLANTO DE ENDOSCOPIA TEL: 3325-4081
Remoo por endoscopia digestiva alta
Consulta cirurgia
Colonoscopia para retirada corpo estranho
132
INGESTO DE CUSTICOS
Obter dados: Concentrao do agente pH do agente Quantidade ingerida Presena de sintomas Apresentao do agente: (em grnulos mais grave) Ausncia de leses orais no exclui dano mucoso Hidrxido de sdio, Fosfato de sdio, Carbonato de sdio, cido sulfrico, Hipoclorito de sdio, cido clordrico, Componentes habituais de detergentes, Produtos de limpeza, Sabo lquido (mquina de lavar), Clinitest.
No fazer lavagem, induo de vmito, uso de carvo ativado
CENTRAL DE TOXOLGIA: TEL: 08007226001
No dar lcalis ou cidos para neutralizar custico (leso exotrmica da mucosa)
PLANTO BRONCOESOFAGOLOGIA
PLANTO DE ENDOSCOPIA TEL: 33254081
Dieta zero e hospitalizao
Fazer endoscopia digestiva alta entre 12 e 24 horas. Nova endoscopia considerada apenas aps 3 semanas.
Resultado da Endoscopia Leso de 1 grau Leso de 2 ou 3 grau
Sem leso no esfago ou estmago Comear dieta via oral. Aceitando dieta, clinicamente bem
Observar 24-48 horas no hospital. Comear dieta. Clinicamente bem Alta Sim
Cirurgio na sala de endoscopia. Deciso: esfago e/ou estmago com tecido vivel
Dvida Explorao cirrgica com 24-36 horas antibiticos
Gastrotomia Omeprazole Antibiticos (controverso) se usar fazer ampicilina por 14 dias. No usar corticide EED (Estudo Radiolgico Esfago) (Estmago e Duodeno) com 21 dias para avaliar estenose
133
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO
- Macicez mvel presente - Piparote positivo
Achados da histria e exame fsico
Ausncia de Edema de membros inferiores
Presena de Edema de membros inferiores
Parecentese Diagnstica
Etiologias mais provveis: -Tuberculose -Neoplasia -Peritonite secundria
Solicitar inicialmente -Albumina no Lquido Asctico -Contagem de clulas total e diferencial -Cultura (inocular beira do leito)
Etiologias mais provveis: -Cirrose -ICC -Nefropatia
Albumina Srica Albumina Lquido Ascitico
1,1 g/dl
1,1 g/dl
Ascite sem Hipertenso Portal
Ascite com Hipertenso Portal
134
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA

Sintomas precoces ou leves Incio: 6 a 48h. Perda de apetite, nusea, vmito, desconforto abdominal, diarria, insnia, pesadelos, taquicardia, irritabilidade, hipertenso sistlica, hostilidade, dficit na concentrao e memria.
DIAGNSTICO
TRATAMENTO Uso de vitaminas Sedao
Sintomas severos ou avanados Incio: 48 a 96h. Tremores, sudorese, taquicardia, agitao, alucinaes, idias delirantes, convulso, alterao de conscincia.
Hidratao
Anticonvulsivante
Tiamina 100mg, IM, antes ou durante Hidratao + Tiamina, 50mg, VO, por 10 dias + Polivitamnicos
Sem histria de
convulso ou apenas durante abstinncia prvia
Histria de convulso no relacionada abstinncia prvia
Benzodiazepnico Em caso de desorientao franca, ataxia, nistagmo ou oftalmoplegia: Tiamina 50mg, IM + 50mg, EV + 50 a 100mg VO por 10 dias.
Fenitona
Abstinncia severa presente ou predita Ingesto diria alta por vrias semanas, abstinncias prvias severas, alucinao, convulso ou Delirium Tremens Diazepan 10 a 20mg a cada 1- 2 horas at sedao leve ou dose de 80 a 100mg dia. Utilizar dose total das primeiras 24 horas, fracionada, no dia seguinte, reduzindo a dose em 20% a cada dia.
Abstinncia moderada Nenhuma histria de abstinncia severa, ingesto < 1 semana
Abstinncia leve
Ingesto mnina e recente
Diazepan 10 a 20mg a cada 2- 4 horas, seguido aps controle dos sintomas, por Diazepan 10 a 20mg a cada 4 horas.
Observar
OBS.: 1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve; 2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at sedao leve); 3. Observar a possibilidade de outra droga associada; 4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.
135
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA
136
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS

ASSINTOMTICA SINTOMTICA
O.H.D. Orientaes Higinico Dietticas
Sem Complicao
Com Complicao
Sintomticos, Formadores de Volume
Tratamento Clnico
Tratamento Cirrgico
ABSCESSO ANORRETAL
137
DOENA PILONIDAL SACROCOCCIGEA

AGUDA. CRNICA.
TRATAMENTO CIRRGICO.
SUGESTO DE TRATAMENTO CIRRGICO: Inciso e Curetagem ou Marsupializao. Anestesia Local ou Bloqueio Raqui-Medular.
FISSURA ANAL IDIOPTICA

O. H. D* +MEDICAO TPICA II A IV SEMANAS
CURA CLNICA ?
SIM
NO
REFORO DA O.H.D.
TRATAMENTO CIRRGICO
MANOMETRIA Antes e aps tratamento MEDICAO TPICA Evitar uso de corticide ESFINCTEROTOMIA QUMICA - Pode ser tentado. EXERESE DE PLICOMA E DA PAPILA HIPERTRFICA - Depedem do tamanho e dos sintomas que apresentem. Enviar material para estudo Histopatolgico. O.H.D. orientaes higinico-dietticas.
138
HEMORRIDAS
EXTERNAS INTERNAS
Assintomticas
Sintomticas
Trombose
Tratameto o. HD. associado ou no ao tratamento local durante 8 a 12 semanas.
O. H. D
Correo do Ritmo Intestinal
1 CRISE
2 CRISE
Tratamento Cirrgico
O. HD + Calor Local AntiInflamatrio
Retirada do Trombo do Mamilo sob Anestesia local.
Recorrncia dos Sintomas com Ritmo Intestinal Normal.
Pseudo Estragulamento Hemorroidrio.
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas

Esclerose quando 1 grau, naqueles que no permitem, apreenso p/ ligadura elstica.
Ligaduras Elsticas em Hemorridas de 1, 2 e 3 grau c/ mamilos passivis de apreenso.
No responsivos aos tratamentos, assim com o 4 grau ou 1 2 e 3 graus com grande componente externo.
Tratamento Cirrgico
PROPOSTA CIRRGICA MILLIGAN - MORGAN As peas cirrgicas devero de rotina ser estudadas histologicamente (mamilos). Curativos semanais at cicatrizao total das feridas.
139
FECALOMA
TOQUE RETAL E RX SIMPLES DO ABDMEN.
Cabea do Fecaloma Petrea
Fezes Pastosas ou Fragmentadas
Quebra da Cabea
Lavagem
O. H. D + Programa de Reeducao Intestinal
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas
Havendo recorrncia apesar de o paciente seguir as orientaes estar indicado Cirurgia.
* A Cirurgia sr aquela em que o servio tenha maior experincia.
140
VOLVO
AVALIAO CLNICA, RADIOLGICA E ENDOSCPICA.
Sem sinais de perfurao ou isquemia.
Sinais e Sintomas de Perfurao (Peritonite).
Esvaziamento Endoscpio.
Tratamento Cirrgico.
RX de Controle.
Signoidectomia ou Colectomia.
Irrigao atravs de sonda com 200ml de Soro Fisiolgico de 2/2 hs. Colostomia
Retirada da Sonda aps 72 h, caso a situao clnica permita.
Preparo Ambulatorial do Paciente para Cirurgia.
Sepultamento do Coto Retal (Hartmann.)
Fstula Mucosa. (Rankin.)
Colonoscopia pode ser tentada para volvo alto; fora do alcance do retossigmoidoscopia.
141
INSUFICINCIA RENAL AGUDA

AUMENTO DE URIA E CREATININA Histria clinica detalhada (Anti-inflamatrio; Contrastes) Exame Fsico Cuidadoso (Toque Retal; Bexigoma) Exames Sricos e Urinrios iniciais. EAS Hemograma NA, KCl Mg e Fsforo Clcio CPK Acido rico Eletrocardiograma RX Trax e Abdome ECO Vias Urinrias
Pr Renal
Doena Renal Intrnseca
Ps Renal
Melhora com volume
Urinlise Exames Sricos Outros exames
Corrigir a obstruo rapidamente
Doenas de Grandes Vasos
Doenas de Pequenos Vasos
Necrose Tubular Aguda
Doena Aguda Tbulo-Intersticial
Trombose Artria Renal Ateroembolismo Trombose de Veia Renal
Glomerulonefrite SHU / PTT* HAS acelerada Maligna
Isqumica Toxinas Endgenas Toxinas Exgenas
Nefrite Intersticial Pielonefrite Bilateral
*SHU: ( Sndrome Hemoltico - Urmica) *PTT: (Prpura Trombocitopnica Trombtica)
142
INFECO DO TRATO URINRIO

A infeco do trato urinrio (ITU) a infeco bacteriana mais comum no ser humano, ocorre em todas as faixas etrias, em ambos os sexos, sendo mais freqente nas mulheres (10 a 20% delas apresentaro um episdio em suas vidas). A ITU pode se apresentar de duas formas: no-complicadas (sem alteraes anatmicas ou doenas associadas sistmicas) e complicadas (com o trato genitourinrio anormal, seja de modo funcional ou estrutural). Alm disso, dividem-se baixa e alta, sendo a primeira com quadro clinico de disria, polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica, enquanto a segunda se caracteriza por dor no flanco, febre, nuseas, vmitos e punho percusso presente. O diagnstico feito pelo quadro clnico acima descrito associado ao achado de urocultura positiva (mais de 100mil unidades formadoras de colnia UFC por ml)
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO

PACIENTE SINTOMTICO*
Mulher**
Homem
Tratamento*** (3 dias)
EAS Tratamento*** (7 dias) Avaliao urolgica ambulatorial
Cura
No cura
Alta
* Sintomas:disuria. Polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica **Em caso de mulheres gestantes, encaminhar para avaliao obsttrica imediata. Em caso de recidiva solicitar exames (EAS, urocultura e antibiograma) e tratar conforme o Antibiograma. Aps, encaminhar para avaliao urologia ambulatorial. ***Quinolomas, fluorquinolonas e sulfa - trimetroprim. Em caso de pacientes idosos e/ou com co-morbidades (EX. diabetes, Imunossupresso)
143
INFECO DO TRATO URINRIO ALTO

PACIENTE SINTOMTICO*
Hemograma EAS Urocultura
Quadro sintomtico leve
Quadro sintomtico grave
Tratamento Oral** 10-14 dias
Tratamento venoso*** 48-72 h
Avaliao Ambulatorial pelo Urologista
Com melhora clinica
Sem melhora clnica
Manter tratamento por 14 dias
Encaminhar para servio tercirio para avaliao Urolgica de emergncia
* Sinais e sintomas: dor no flanco, febre > 38C, nuseas/vmitos e punho percusso presente. ** Preferencialmente quinolona. *** Ciprofloxacino, Ampicilina-sulbactan, Aminoglicosdeo, Cefalosporinas de 2 ou 3 gerao e Imipenem+cilastatina.
144
CLICA URETERAL
Definio: sintoma urolgico muito freqente e expressa uma obstruo ureteral aguda de etiologia diversa. Tem sintomatologia tpica e dificilmente confundida com sintomatologia de outros rgos. O tratamento inicial o controle da dor que pode ser iniciado da seguinte forma: - Dipirona 03 mL EV - Hioscina 02 mL - gua destilada 10 mL IM - Diclofenaco sdico 75 mg A metoclopramida pode ser adicionada a este esquema. Quando no for conseguida resposta adequada deve ser associado opiide. Nos casos de clculos < 6 mm sem infeco ou dilatao, nos quais ser tentado o tratamento conservador, pode ser prescrito hioscina associada dipirona e um anti-inflamatrio no esteride por via oral.
HISTRIA/EXAME FSICO
Sintomas Caractersticos
Duvidosos
Analgesia
EAS/RX de abdome/USG
Clculo ureteral
TC Helicoidal sem contraste
ITU associada, Hidronefrose moderada a severa ou dor refratria
Sem infeco, dilatao leve, ou ausente e Dor controlada
Abordagem Intervencionista
Clculo < 6mm
Clculo > 6mm
Observar por 4 semanas (com analgesia via oral)
Hospital Tercirio (Ambulatrio)
Resoluo Espontnea
No Resoluo
145
HEMATRIA
A hematria pode representar a nica manifestao de diversas doenas do TGU. Logo um sinal clnico de grande significado. O objetivo da investigao afastar o diagnstico de afeces graves e potencialmente curveis mediante interveno precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematrias microscpicas e assintomticas ocorrem por doenas urolgicas significantes e 13% so representados por neoplasias.
Hematria
EAS + Urocultura
Infeco
Creatinina + pesq. anemia falciforme
Seguimento
Anomalias congnitas Urografia Excretora Litase Alterao de vias excretoras Massa renal Ambulatrio de Urologia Ao PS Urologia Ambulatrio de Urologia Ecografia
Normal
Ambulatrio de Urologia
Cisto simples
Massa slida
FIM
Ambulatrio de Urologia
146
HEMATRIA MACIA
Estabilizao hemodinmica do paciente
Encaminhar para servio tercirio para avaliao Urolgica de emergncia SVD Sonda Vesical de Demora 3 vias e irrigao contnua com SF gelado Cistoscopia com drenagem de cogulos e cauterizao
ANRIA OBSTRUTIVA
Estado de Insuficincia Renal Aguda com parada total ou quase total da diurese provocada por obstruo da via excretora. Pode estar associada litase renoureteral e vesical ou a obstruo infra-vesical, sendo a sua complicao mais grave. portanto, uma emergncia mdico-cirrgica, impondo a desobstruo rpida da via excretora. Na presena de anria, se ao exame fsico for constatado globo vesical palpvel, a medida inicial a passagem de sonda vesical de demora e, nos casos em que este procedimento no for conseguido, deve ser feita cistostomia supra-pbica por puno com trocter. Na ausncia de globo vesical palpvel devem ser feitos exames de imagem para diagnosticar o local de obstruo. Na presena de dilatao da via excretora o paciente deve ser submetido a interveno cirrgica o mais precoce possvel. importante ressaltar que sempre devem ser feitos exames complementares para avaliar a funo renal e diagnosticar emergncia dialtica.
HISTRIA DE ANRIA
Sim
Globo vesical palpvel?
No
Passar sonda vesical ou Cistostomia
RX de abdome +USG ou TC
Sucesso?
Dilatao da via excretora bilateral ou em rim nico
Ausncia de dilatao
Sim
No
Investigar causa no obstrutiva
Manter observao da funo renal
Queda da creatinina + fase polirica?
No
Sim
Encaminhar para Ambulatrio de Urologia
147
RETENO URINRIA AGUDA

definida como a incapacidade miccional associada sintomatologia dolorosa suprapbica irradiada, ou no, para a regio periuretral. Os pacientes se apresentam ansiosos com o quadro de dor intensa podendo ser notado o abaulamento suprapbico (bexigoma). O tratamento consiste em drenagem da urina retida, por cateterismo uretral ou por cistostomia. Algumas medidas importantes no podem ser esquecidas: O cateterismo vesical dever ser tentado aps a introduo cuidadosa de 15 a 20ml de xilocaina 2% gelia na uretra do paciente. A passagem do cateter dever ser efetuada sem resistncia. A insuflao do balo s dever ser feita aps a sada de urina atravs do cateter, confirmando a sua posio intravesical, a fim de evitar leses uretrais iatrognicas. A drenagem da urina dever ser lenta, de modo a evitar o sangramento agudo da mucosa cervical (hemorragia ex vcuo). Solicitar hemograma, uria, creatinina, EAS, urocultura, US de vias urinrias. (Caso seja homem maior de 45 anos, solicitar US prosttica e PSA). Os pacientes em uso de sonda devem t-las trocadas a cada 15-20 dias em postos de sade at definio de conduta ambulatorial por urologista.
RETENO URINRIA AGUDA
Cateterismo Vesical
Sim Sucesso? No
Encaminhar ao Ambulatrio de Urologia do Hospital Regional mais prximo
Se Bexigoma palpvel e paciente muito incomodado, proceder puno supra pbica com jelco, a fim de aliviar a sintomatologia
Nova tentativa de Sondagem Vesical
Sucesso?
Sim
No
Ecografia
Cistostomia
AO AMBULATRIO DE UROLOGIA
148
PRIAPISMO
definido como uma ereo peniana prolongada e persistente, frequentemente dolorosa, desencadeada ou no por estmulo sexual. Pode ser classificado como de baixo (venoclusivo) ou alto fluxo (arterial).
Priapismo de baixo fluxo: o tipo mais comum. Mltiplas causas. Caracterizado pela diminuio do retorno venoso, estase vascular, determinando a hipxia tecidual e acidose. Geralmente doloroso em razo da isquemia tecidual. As causas mais comuns so: vasodilatadores intracavernosos, alteraes hematolgicas como anemia falciforme e leucemia, psicofrmacos e idiopticos.
Priapismo de alto fluxo: Caracteriza-se pelo aumento de fluxo arterial com retorno venoso normal. Geralmente indolor. Na maioria das vezes causado por trauma perineal ou peniano. O estudo metablico realizado por meio de gasometria cavernosa associada a presso parcial de O2, que abaixo de 40mmHg indicativo de priapismo de baixo fluxo, enquanto valores acima de 80mmHg sugerem priapismo de alto fluxo. O objetivo do tratamento do priapismo obter a detumescncia com o mximo de rapidez para prevenir danos permanentes ao tecido, assim como o alvio efetivo da dor. Observao: Todo paciente tratado por priapismo deve ser orientado sobre os riscos de evoluir para disfuno ertil.
Tratamento: A primeira conduta aspirao dos corpos cavernosos, avaliando a gasometria sangunea. Caso no se tenha gasometria, no deve injetar agonistas -adrenrgicos. No caso de priapismo de alto fluxo, o diagnstico dever ser confirmado por doppler peniano ou arteriografia seletiva, pois geralmente ocorre resoluo espontnea, caso contrrio, o paciente dever ser submetido a embolizao arterial.
TODOS PACIENTES COM ESSA PATOLOGIA DEVEM SER ENCAMINHADOS PARA SERVIO TERCIRIO PARA AVALIAO UROLGICA DE EMERGNCIA
149
PARAFIMOSE
caracterizada por dor, edema e congesto vascular da glande, resultante da retrao do prepcio com anel estentico para trs da glande. Pode ser iatrognica (principalmente durante sondagem vesical, pelo fato de no voltar o prepcio para sua posio habitual ); manipulao do pnis pelas crianas e adolescentes ou durante atividade sexual. O exame fsico do paciente suficiente para o diagnstico. O tratamento consiste na reduo manual e, se no houver sucesso, manobras invasivas.
MANOBRAS NO INVASIVAS
Perodo precoce (poucas horas de evoluo, pouco edema, sem necrose de glande): reduo manual da glande atravs do anel estentico com auxilio de gel lubrificante, exercendo uma presso firme sobre a glande, como polegar, enquanto se traciona o prepcio com os outros dedos em forma de pina. Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial com urologista. Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
Perodo precoce (apresentando edema importante, mas sem necrose de glande): tentar manobras para reduzir edema antes da reduo manual (como foi descrito anteriormente). Manobras para reduzir edema: comprimir de maneira firme e suave a rea edemaciada e utilizar gelo sobre a rea edemaciada. Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial com urologista. Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
MANOBRAS INVASIVAS
Perodo Tardio (paciente com varias horas de evoluo, edema prepucial importante, presena de necrose de prepcio e glande): Sempre encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia. Manobras invasivas para reduo de parafimose: Procedimentos devem ser realizados sob anestesia local. Manobra 01: utilizao de agulha e realizar mltiplas perfuraes em rea edemaciada no intuito de drenar o liquido intersticial e reduzir o edema para facilitar a reduo manual. Manobra 02: em falha da manobra 01, realizar inciso do anel estentico, na regio dorsal do pnis aps infiltrao anestsica local. Deve-se incisar a pele no sentido longitudinal e suturar no sentido transversal, ampliando a rea de estenose do prepcio. Manobra 03: em casos de sofrimento vascular da glande, avaliar individualmente cada caso, sendo necessrio levar ao centro cirrgico para realizao de postectomia e desbridamento de tecidos necrticos. Alta hospitalar em uso de AINE e antibitico oral, retorno ambulatorial para seguimento do caso.
150
ESCROTO AGUDO
Dor testicular aguda ou escroto agudo corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. Compreende diferentes afeces dos componentes escrotais com quadros clnicos peculiares, por vezes de difcil diferenciao que demandam teraputica individualizada, algumas no mbito emergencial. Diagnstico Diferencial: orquiepididimite aguda, abscesso testicular, toro do cordo espermtico ou apndices intra-escrotais e outras. Toro testicular: principal causa de dor escrotal aguda na infncia (25 a 30%) e na adolescncia (60%), com mediana de idade 14-15 anos. Apresenta-se como dor testicular unilateral, incio abrupto, geralmente com sinais flogsticos locais, naseas e vmitos. Ao exame fsico o testculo pode adquirir posio horizontalizada, com epiddimo em sua face anterior. O reflexo cremastrico est ausente. A teraputica no deve ser postergada sob o risco de perda deste testculo (geralmente em 4-6 horas).
DOR TESTICULAR AGUDA UNILATERAL
Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
TRAUMA RENAL I
Durante a avaliao do politraumatizado (ATLS), deve-se suspeitar de leso renal na presena de hematria, escoriaes ou hematoma em regio lombar ou flanco, fratura dos ltimos arcos costais ou das primeiras vrtebras lombares. Sua etiologia envolve traumas contusos e penetrantes, alm de traumas que envolvem mecanismos de desacelerao brusca. O exame padro ouro para avaliar e classificar o trauma renal a tomografia computadorizada de abdome (sem e com contraste iodado: 1ml/kg), podendo-se realizar tambm a urografia excretora (UGE) ou ultrassonografia, na impossibilidade de realizao da TC ou a depender do estado hemodinmico do paciente. Pode-se ainda realizar um nico filme da UGE com 10 minutos (one shot) utilizando 2 ml/kg de contraste iodado EV em bolus, no centro cirrgico, no pr ou no transoperatrio. Sempre que possvel, deve-se classificar o grau da leso renal para conduta e seguimento.
Grau I Contuso simples; hematoma subcapsular sem expanso, sem lacerao do pernquima Grau II Hematoma peri-renal estvel, confinado ao retroperitneo; leso do parnquima < 1 cm sem leso do sistema coletor Grau III Leso do parnquima > 1 cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina. Grau IV Lacerao de crtex, medula e sistema coletor. Lacerao vascular de artria ou veia renal, com hemorragia controlada (trauma de desacelerao, geralmente apresentado como no captao renal de contraste e hematoma local) Grau V Lacerao com rim fragmentado / leso cominutiva. Avulso parcial ou total do pedculo renal
151
TRAUMA RENAL II
CONTUSO PENETRANTE
Hematria Microscpica
SE: Instvel Criana Grande desacelerao
Hematria Macroscpica
Hematria Macro ou Micro
Estvel hemodinamicamente
Instvel Observao Laparotomia Exploradora UGE** com 10 (one shot) no Centro Cirrgico
Estvel
TC abdomen (UGE)**
Grau I - II
Grau III V*
Anormal ou Inconclusiva Explorao Renal
Observao
Explorao Renal Seletiva*
Sangramento Persistente Complicaes Locais Instabilidade Hemodinmica
* Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia ** UGE Urografia Excretora
152
TRAUMA URETRAL
Representado por sangramento no meato uretral geralmente aps trauma plvico, queda a cavaleiro ou por leso iatrognica durante tentativa de sondagem vesical. Nunca tentar sondagem uretral em caso de suspeita de leso uretral.
TRAUMA URETRAL SUSPEITO
Paciente em Estabilidade hemodinmica
Paciente em Choque
Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
Cistostomia
Uretrografia
Encaminhar ao Ambulatrio de urologia do Hospital Regional mais prximo
Tentativa de realinhamento primrio se possvel ou cistostomia
TRAUMA VESICAL
Ruptura Traumtica da Bexiga. Pode ser decorrente de trauma abdominal contuso ou penetrante, bem como pode ser por leso iatrognica.
TRAUMA VESICAL SUSPEITO Estabilidade hemodinmica Encaminhar para servio tercirio para avaliao Urolgica de emergncia Paciente em choque
Avaliao trans-operatria
Extraperitoneal
Intraperitoneal
Uretrocistografia Sutura cirrgica da bexiga e manter sonda por 15 dias
Leso uretral?
Extraperitoneal
Intraperitoneal
No
Sim
Manter sonda 15 dias Proceder cistografia de controle e retirar sonda se cistografia normal
Manter sonda 15 dias Proceder cistografia de controle e retirar sonda se cistografia normal
Sutura cirrgica da bexiga e cistostomia. Encaminhar ao Ambulatrio de urologia do Hospital Regional mais prximo, mantendo cistostomia.
153
FRATURA PENIANA
Representado por dor e estalo no pnis, geralmente durante intercurso sexual, seguido de detumescncia peniana e hematoma peniano. Todos os casos devero ser encaminhados para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia.
FRATURA PENIANA Explorao Cirrgica Sutura do corpo cavernoso
TRAUMA GENITAL
O trauma genital classificado em traumas contuso e penetrantes. Podem ser isolados ou associados ao politrauma. Os paciente politraumatizado deve receber atendimento conforme o protocolo do ATLS, sendo que as leses genitais comeam a ser indentificada na fase C, do ABCDE do trauma com o controle de sangramento e posterior tratamento definitivo.
AGENTES CAUSADORES:
ACIDENTES ESFERA SEXUAL CRIMINOSOS Automobilstico; Esportivos; Animais Masturbao; Intercurso Sexual; Prtica Bizarra Ferimentos por arma de fogo; Ferimentos por arma branca; Automutilaes ou mutilaes
TRAUMA DE PNIS
Devem ser conduzidos conforme cronogramas abaixo: CONTUSO PENIANA LEVE Tratar com AINH e gelo local
CONTUSO PENIANA GRAVE E FRATURA DE PNIS.
u FERIMENTOS CORTANTES EM PNIS
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FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS

Atendimento Urolgico de Urgncia em Hospital Tercirio Explorao Cirurgica Antibioticoterapia Analgesia Avaliar Destilbenol (3mg/dia) Inibir Ereo Noturna.
FERIMENTOS PENETRANTES EM PNIS
AMPUTAO DE PNIS
Atendimento Urolgico de Urgncia em hospital tercirio Conservar coto peniano em soluo salina , com Heparina e Antibitico. SF0,9% 250 ml Heparina 5ml Gentamicina 160 mg Reconstruo cirurgica o mais precoce possvel Microanastomoses dos nervos e vasos dorsais Anastomose uretral
AMPUTAO DE PNIS
TRAUMA DE ESCROTO
O Escroto tem grande elasticidade, sendo que, na maioria das vezes as leses podem ser corrigidas com sutura primria.
FERIMENTO DE ESCROTO
Em casos em que no h pele para recobrir os Testculos. Atendimento Urolgico de Urgncia em Hospitalar Tercirio
Superficial e sem Perda de Pele
Procedimento Cirrgico. Lavar Exaustivamente a leso e os Testculos e se possvel posicionar as gnadas no subcutneo da raiz da coxa. Aguardar granulao e posterior enxerto
Sutura primria. Atualizao de vacinas
155
TRAUMA DE TESTCULO
O trauma testicular se divide em fechados e penetrantes. O diagnstico e conduta teraputica devem se basear principalmente na histria e achados do exame fsico. O mtodo de imagem de escolha no trauma testicular a Econografia. O tratamento conservador deve ser realizado com analgsicos, AINH, compressa de Gelo e suspensrio escrotal. O tratamento cirrgico se d pela explorao escrotal, com drenagem do hematoma e hematocele, lavagem abundante, debridamento do tecido e tbulos seminferos necrticos, sntese da albugnea com sutura absorvvel, dreno de Penrose por 24 a 36 horas e antibitico de largo espectro por 7 dias.
TRAUMA TESTICULAR
Contuso
Penetrantes
Avaliao Clnica
Tratamento Cirrgico *
Sugestiva de Leso Testicular
Duvidosa
Ausncia de Leso Testicular
US Cintilografia
Tratamento Cirrgico*
Tratamento Clnico
156
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE

DADOS CLNICOS
TOQUE VAGINAL
Colo dilatado
Colo fechado
US Abortamento inevitvel
US
BCF(-)
BCF(+)
Completo
Incompleto
Abortamento Retido
Ameaa de Abortamento
Conduta conservadora Repouso Esvaziamento*
Nos casos em que a mulher for Rh(-), mandatria a utilizao de imunoglobina Anti-D.
* Utilizar preferencialmente Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU
157
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO

DADOS CLNICOS
TOQUE VAGINAL
Colo dilatado
Colo fechado
US
US
BCF(+)
BCF(-)
BCF(-)
BCF(+)
Abortamento em curso INDUO (misoprostol/ocitocina)
Ameaa de abortamento
Aguardar evoluo
Esvaziamento
-Curetagem Mecnica -Curetagem Aspirativa -AMIU
Conduta conservadora Repouso
Nos casos em que a mulher for Rh (-), mandatria a utilizao de imunoglobulina Anti-D.
158
ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL

DEMANDA
ESPONTNEA
DELEGACIA
CENTRO DE SAUDE
EMERGNCIA OBSTTRICA
SALA DA MULHER
ENFERMEIRA
- Acolhimento - Pedido de exames: teste rpido do HIV, VDRL, hepatite A, B e C
MDICO
- Anamnese - Exame fsico completo - Coleta de material da vagina que dever ser colocado em papel filtro - Anticoncepo de Emergncia - Profilaxia anti-HIV, lues, hepatite e vaginoses.
ENCAMINHAMENTO PARA TCNICO DE REFERNCIA ASSISTENTE SOCIAL
159
GESTAO PROLONGADA
IDADE GESTACIONAL (IG) CONFIRMADA (Avaliao clnica e Ultrassonogrfica)
SIM
NO
IG > 42 SEM
IG 40 a 41 sem e 6 dias
*** **USG + ILA
Parto
Avaliar Vitalidade Fetal
**USG + ILA*** *CTG Amnioscopia
NORMAL
DIMINUDA
NORMAL
ALTERADA
Vitalidade Fetal Preservada
SIM
NO
Aguardar Trabalho de parto (Orientar mobilograma, reavaliar vitalidade com 48 horas)
PARTO
*CTG Cardio Tocografia Gestacional **USG Ultrassonografia Gestacional ***ILA - ndice de Lquido Amnitico
160
TRABALHO DE PARTO
ADMISSO
PERODO DE DILATAO
PERODO EXPULSIVO
-Anamnese -Leitura e interpretao do carto pr-natal -Exame obsttrico - Avaliao de risco para o parto -Banho e vestimenta apropriada -Exames de rotina: ABO, VDRL, Teste rpido p/HIV quando no fez no pr-natal
-Ambiente de PPP -Presena de acompanhante -Estmulo a deambulao -Preservao da integridade das membranas -BCF de 30/30 minutos -Preenchimento do partograma
-Camas de PPP -Posio semi-sentada, sentada ou de ccoras - BCF de 5/5 minutos -Episiotomia s com precisa indicao -Puxos espontneos -No utilizar manobra de Kristeller -Recm nascido entregue a me logo ao nascimento -Ligadura do cordo quando cessarem os batimentos
161
CONDUTA NA AMNIORREXE PREMATURA

AMNORREXE PREMATURA
COM INFECO
SEM INFECO
AVALIAO
< 28 SEM.
28 34 SEM.
> 34 SEM
- Avaliao de IG - Apresentao Fetal - Biometria Fetal - ILA Particularizao casos
US
Avaliao da vitalidade fetal Decidir com os pais NO COMPROMETIDA
COMPROMETIDA
Conduta expectante (*) At 34 sem.
ANTECIPAO DO PARTO
COLO Sem condies
COLO Com condies
CESREA
(Falha)
INDUO
162
PLACENTA PRVIA
Sangramento discreto/moderado Sangramento Abundante
Qualquer IG
Estabilizao do quadro clnico Tratamento do choque Avaliao obsttrica sumria
IG < 36 SEM
IG > 36 SEM
CESREA
CONDUTA CONSERVADORA
- Internamento - Repouso - Ferro oral - Manter Hg > 8g/dl - Manter sangue de reserva - Corticoterapia entre 28 e 34 sem INTERRUPO DA GESTAO - USG - Amniocentese
Avaliao da maturidade fetal a partir de 34 sem
Avaliar intensidade do sangramento, vitalidade fetal, tipo de placenta e condies cervicais Maturidade presente
Colo desfavorvel e/ou Placenta prvia total e/ou Sangramento abundante e/ou Comprometimento da vitalidade fetal
- Sangramento discreto - Placenta prvia marginal - Colo favorvel
PARTO NORMAL (vigilncia rigorosa)
IG Idade Gestacional
163
PR-ECLMPSIA GRAVE
INTERNAO OBRIGATRIA -Hemograma -Contagem de plaquetas -Funo Renal (uria, Ac. rico, creatinina) -Funo heptica (TGO, TGP, DHL, bilirrubinas) -Proteinria 24hs -Coagulograma -EAS
Avaliao Materna
Avaliao Fetal
-Cardiotocografia -Dopplervelocimetria -USG (ILA/Biometria fetal)
HIPOTENSOR (***)
Melhora
No melhora (mantidas ou agravadas) (**)
Reavaliao permanente materna e fetal
Mantidas
Alteradas
Maturidade Fetal
ANTECIPAO DO PARTO (*)
PR-ECLMPSIA GRAVE / PR TERMO E TERMO (*) Via de Parto: Indicao Obsttrica (**) Corticides: Usar entre 28 e 34 semanas. (***) Hipotensores: 1 Sulfato de Magnsio (vide ECLMPSIA) 2 Hidralazina 50 a 200mg/dia 3 Nifedipina 20 a 60mg/dia
164
ECLAMPSIA
Internao obrigatria
Diagnstico
Conduta
Pr-eclampsia com aparecimento de convulses.
Tratamento Anticonvulsivante
Sulfato de magnsio: Dose de ataque - 4g a 10% - IV. Dose de manuteno - S.G. a 5% de sulfato de magnsio a 10% (16 gotas/min)
Tratamento Hipotensor
Hidralazina Diluir 20 mg em 9 ml de S.F. a 0.9%. Aplicar 2,5 ml (IV) de 20/20 minutos.
Tratamento dos Distrbios Metablicos
Restabelecimento do equilbrio cido bsico, eletroltico e condies respiratrias
Cuidados Gerais
Decbito elevado a 30. Cateter Nasal com O2 (oxignio)
Conduta Obsttrica
Estabilizao do quadro materno Antecipao do parto em qualquer idade gestacional.
Obs: Paciente deve ser assistida em hospital com UTI
165
ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN) NA SALA DE PARTO

Equipamentos disponveis em todas as salas de partos Pessoal apto a realizar todos os passos da reanimao Fonte de calor radiante. Material para aspirao. Material para ventilao. Medicamentos.
Recepo do RN de risco
Recepo do RN a termo e vigoroso
1. Colocar sob calor radiante. 2. Aspirar traquia: se mecnio espesso (laringoscpio) 3. Secar e remover campos midos. 4. Posicionar (leve extenso do pescoo). 5. Aspirar a boca, depois narinas. 6. Fazer estimulao tctil (opcional).
sob
visualizao
direta
O RN vigoroso pode e deve ser atendido junto me, fonte de calor natural. Dar preferncia para a laqueadura tardia (at cessarem os batimentos) do cordo umbilical.
Avaliar RN Respirao presente FC > 100, RN c/cianose central (Generalizada) Respirao presente FC > 100, RN rseo ou cianose extremidades
Respirao, FC e Cor
O2 inalatrio
Respirao presente e FC < 100
Apnia ou gasping
VPP c/O2 a 100% CFR ou Balo e mscara
(*) Rotina da Sala de parto (Ver Cuidados Imediatos ao Recm Nascido na prxima pgina).
15 - 30 seg. Avaliar o RN Continuar VPP c/O2 a 100% FC 60 a 100 Respirao, FC e Cor Respirao espontnea e FC > 100 O2 inalatrio
FC < 60
Manter VPP c/O2 a 100% + MCE 30 seg. Avaliar o RN
Respirao, FC e Cor
FC < 60 VPP - Ventilao com Presso Positiva MCE - Massagem Cardaca Externa
Medicao
166
(*) CUIDADOS IMEDIATOS AO RECM-NASCIDO

Este protocolo tem sua base terica inspirada nas seguintes aes: 1. Iniciativa Hospital Amigo da Criana-IHAC; 2. Curso de Reanimao Neonatal; 3. Aes da Associao Paulista de Estudos e Controle de infeco Hospitalar; 4. Bases do desenvolvimento neuro-psico-motor do recm-nascido. Dessa forma: A recepo do beb normal dever ser feita preferencialmente junto me; Enxugar o beb e trocar os panos midos; Manter o beb junto me, desde o nascimento, sempre que ambos tiverem condies e assim desejarem; Estimular a suco ao seio e reforar benefcios do aleitamento materno para ambos; A credeizao, a vacina anti-hepatite b e o Kanakion devero ser feitos no colo da me entre 30 e 60 minutos de vida do beb e preferencialmente durante suco do beb ao seio, pois neste momento h minimizao significativa da dor; A higienizao dever ser feita em torno de duas horas de vida, em bero de acrlico, com gua morna, sabonete neutro e gaze no estril; A limpeza do bero dever ser feita com gua e sabo e posteriormente aplicao de lcool 70%; Utilizar o bero aquecido para um beb de cada vez, trocando-se o lenol aps o uso; mais saudvel que o beb espere pelo banho junto me; Evitar filas de espera para o banho onde, em geral, o mesmo bero compartilhado por vrios bebs com contato e troca de secrees e aumento do risco de infeco cruzada. EXCEES A higiene do beb dever ser feita o mais rpido possvel nas seguintes condies e/ou quando houver indicao do mdico: Me HIV positivo; contaminao do RN com fezes materna; sinais de amnionite e ou infeco materna
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN)
* ET - Endotraqueal INTUBAO TRAQUEAL: INDICAES. - Necessidade de aspirao traqueal (mecnio). - Ventilao com balo e mscara ineficaz. - Ventilao com balo e mscara prolongada (> 5 min). - Suspeita ou presena de hrnia diafragmtica. - Considerar intubao traqueal se: h indicao de massagem cardaca. h indicao de administrao de adrenalina. h indicao de surfactante profiltico. RN prematuro extremo
CNULA TRAQUEAL: QUAL TAMANHO?

Cnula (Di - mm) 2,5 3,0 3,5 4,0 Peso (Kg) <1 1e2 2e3 >3 IG (semanas) < 28 28 e 34 34 e 38 > 38
167
DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA

1- Introduo Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), so enfermidades freqentemente atendidas nas Unidades de Emergncia. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte, segundo as estatsticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem terceira causa de morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de demncia. A mortalidade por DCV caiu acentuadamente no sculo XX, com maior queda nas dcadas de 70 e 80. Entretanto, no final do sculo passado as taxas de incidncia e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O percentual de morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistncia mdica. No Brasil, em alguns hospitais onde existe servio de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelham se s dos melhores centros do mundo (HSR-BA = 9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa no a realidade na maioria dos hospitais brasileiros. O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos selecionados. Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vasculares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada um importante fator de risco. Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial, ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqumico causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta, cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial grave) e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao, enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e por outros distrbios hematolgicos. O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico sbito, no exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes: hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e cefalia forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC completamente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so hipertenso arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo, lcool em excesso, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnstico diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas; esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagnstico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado. 2- Elementos Tericos O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final. Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao. Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais devem ser obtidos (Tabela 1).
168
Tabela 1: Exames complementares iniciais na DCV
Hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, sdio, potssio, glicemia, tipagem sangunea, velocidade de hemossedimentao, tomografia computadorizada do crnio sem contraste, RX de Trax e ECG.
O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida de preveno secundria, pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nesta fase pode ser uma forma compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemia cerebral. A correo para nveis de presso arterial normal est relacionada a pior evoluo clnica. Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC isqumico exceto em casos de hipertenso extrema (> 220x120mmHg) ou de leso aguda de rgo-alvo (insuficincia coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renal aguda, edema agudo do pulmo). Medicaes para controle da hipertenso utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso de deteriorao neurolgica (Tabela 2).
Tabela 2: Anti-hipertensivos na DCV aguda.

Agentes intravenosos: nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato. Agentes orais: inibidores da ECA (captopril, enalapril, perindopril).
Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia da DCV. Esta etapa fundamental, pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e exames complementares iniciais podem ser teis nessa definio (Tabela 3). Uma tomografia computadorizada (TC) do crnio deve ser realizada o mais precocemente possvel para afastar hemorragia, outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e identificar sinais precoces de isquemia cerebral.
Tabela 3: Pistas sugestivas para diagnstico etiolgico da DCV Isqumica.

EMBLICO Dficit desproporcionado mximo no incio; afasia isolada e sbita; cegueira cortical; Cardiopatia dilatada; Fibrilao atrial; Valvulopatia mitral; IAM prvio. ATEROSCLEROSE DE GRANDES ARTRIAS OCLUSO PEQUENAS ARTRIAS
OUTROS (E.G. VASCULOPATIAS E COAGULOPATIAS)
Histria
Dficit desproporcionado flutuante; HAS, DM, tabagismo, dislipidemias, obesidade.
Dficit sensitivo ou motor proporcionado Paciente jovem, histria pessoal e isolado sem perda familiar de tromboses, trauma, cognitiva; HAS, DM, infeco recente; cervicalgia. tabagismo, dislipidemia, obesidade.
Exames complementares
ECG: fibrilao atrial; TC: infarto cortical.
Sopro carotdeo; TC: infarto cortical.
TC: infarto pequeno subcortical at 1,5cm.
Arteriografia, VHS, provas de coagulao, alteradas.
169
Pistas para o diagnstico etiolgico das hemorragias cerebrais (HCE).

Outras causas inclusive vasculites, Hipertenso Arterial infeces, (HAS) intoxicaes neoplasias. HAS, sndrome .Uso de Qualquer faixa etria HAS fumo, Alcoolismo, nefrtica, rgos-alvos anticoagulantes inclusive crianas e hereditariedade. atingidos. Gravidez puerprio idodos. HCE atpicas inclusive Hemorragia em Hemorragia Hemorragia corticais e podem ser ncleos da base, subaracnidea, subaracnidea, mltiplas, uni ou tronco cerebral e hematomas lobares hematomas lobares bilaterais. Quadros cerebelo. Hemorragias Diagnstico TC, LCR, Diagnstico TC, LCR, mais leves, Doenas intraventriculares. Angiografia. Diag. de Angiografia. Diag. de sistmicas. Diag = TC Diagnstico por TC de MAV = Ressonncia MAV = Ressonncia. e RMN e bipsia. crnio Obs.: inclumos as traumticas para o diagnstico diferencial. Malformaes arteriovenosas (MAV) e Aneurismas Distrbios da coagulao Tromboses de seios
Trauma
Histria de trauma, cirrose heptica Hematomas sub e, extradurais, Eventualmente intraparenquimatosos mltiplos.
A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce de embolia ou a progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizao plena (1.000UI/hora inicialmente, mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCV isqumica por embolias cardiognicas, coagulopatias, disseco arterial ou nos casos de piora progressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose em atividade. Devese ter cuidado, entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgica pode sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas para deciso teraputica aps nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea (5.000-7.500UI de 12/12 horas) ou Heparina de baixo peso molecular devem ser administrados como profilaxia de trombose venosa profunda. Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja contra-indicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia. Nos casos de intolerncia ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina (500mg/dia). Manitol medicao eficaz no controle da hipertenso intracraniana (HIC). Os efeitos colaterais desta droga incluem distrbios hidroeletrolticos, desidratao, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial e hipotenso arterial. Dessa forma, o Manitol s deve ser utilizado, com critrio, na vigncia de sinais clnicos (papiledema, anisocoria, rebaixamento progressivo de conscincia) e/ou tomogrficos de HIC e no indistintamente em DCV. Como medida extrema podemos recorrer craniectomia descompressiva em casos de hrnias transtentoriais decorrentes de HIC. Hipertenso intracraniana ocorre, com freqncia, em hemorragias volumosas ou no 3-5 dia de infartos extensos. Cirurgia opo teraputica em hemorragia subaracnidea (clipagem de aneurisma cerebral), em casos de hemorragias cerebelares volumosas ou infartos cerebelares extensos e tambm em alguns casos de hidrocefalia secundria. A grande maioria dos casos de hemorragia intraparenquimatosa no necessita de cirurgia. Na profilaxia de DCV isqumica por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia carotdea reduz substancialmente o risco de DCV recorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes sintomticos (imediatamente aps um ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico instalado) com estenose acima de 70% e em alguns assintomticos ou com estenose menores, selecionados criteriosamente por neurologista experiente. Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes, ambos devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda). Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo clnica da DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so hiperventilao, Manitol ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar vasculite do SNC. At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica. Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas para DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta efeito benfico na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.
170
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENA CEREBROVASCULAR (DCV) AGUDA

SINAIS DE ALERTA ANAMNESE E EXAME CLNICO E NEUROLGICO COMPATVEL COM DCV
Vigil
Chamar Neurologista
Torporoso/ Coma
Exames de rotina Medidas gerais
Medidas gerais Exame de rotina + Hemogasometria Internar em UTI/rotinas de DCV/rotinas coma
Isqumico (AVC I)
Diagnstico diferencial da DCV
Hemorrgico (AVC H)
Embolia Lacuna Cardiognica r

Tratar HAS ou Dislipidemia
Aterosclerose de grandes
vasos
Indeter minada
Outras etiologias
Tronco Cerebral
Gnglios basais
Cerebelar
HSA
Lobar
Considerar Protocolo de Tromblise
Definir diagnstico p/ Tto adequado
Tratamento clnico
Pequeno e estvel
Rotina exames arteriografia
Repetir TC em 48h
Volumoso e/ou deteriorando
Tratamento Piora clnica clnico Herniao Edema
Aneurisma ou MAV
Sem Leso Vascular
Isqumico
Transformao hemorrgica
Convocar Neurocirurgio Tratamento Cirrgico
Anticoagular
Repetir TC aps 7 dias Distrbio de coagulao? Arterite? Vasculopatia? Outras?
Sistema carotdeo Estenose/Placa
Sistema vrtebro-basilar Gravidade X critrios clnicos
Estenose < 70%
Estenose > 70% ou placa ulcerada
Alto risco
Baixo risco Tratamento Clnico
AAS / Clopidogrel ou Ticlopidina
Anticoagulante oral em casos especiais
Cirurgia vascular endarterectomia
Anticoagular
AAS Clopidogrel ou Ticlopidina
171
ATENDIMENTO AO PACIENTE EM COMA

Suporte ventilatrio e hemodinmico se necessrio Anamnese e exame fsico Acesso venoso, cateterismo vesical, sonda nasogstrica Exames laboratoriais de rotina Administrar Tiamina 1-2mg/Kg EV direto e Glicose a 50% 25 a 50mg EV; Naloxone 0,4 a 0,8mg EV. Convocar neurologista
Tronco Cerebral Intacto (Comprometimento cerebral bilateral) 1. Investigao toxicolgica 2. TC ou RM ou arteriografia
Leso anatmica ou funcional da FRAA (Tronco Cerebral Lesado)
Semiologia neurolgica Leses Cirrgicas Tratamento Neurocirrgico Leses no Cirrgicas Tratamento Clnico TC ou RM normais LCR Sugestiva de Hrnia Enceflica Cerebral Sem evidncia de Hrnia Enceflica
Infeco
Hemorrgico (HSA)
Normal
Antibiticos ou Acyclovir 10mg/kg/ dose 8/8h
Arteriografia Cerebral
1. Avaliao da Neurocirurgia 2. Manitol a 20% 1g/kg EV 3. TC ou RM
Investigao p/ intoxicao e doenas metablicas + TC ou RM
Tratamento Neurolgico Clnico
Cirrgico
Normal
No Cirrgico
Normal
Aneurisma ou MAV
Avaliao Neurocirrgico
Tratamento Clnico e Profilaxia do Vasoespasmo
Tratamento Neurocirrgico
Aneurisma ou MAV
Reavaliar anamnese, ex. fsico e neurolgico. Considerar outros exames laboratoriais; RM; arteriografia; EEG
LCR
Reavaliao clnica para outras causas de sangramento Inconclusiva Conclusiva
Ressonncia magntica e nova arteriografia
Infeco
Normal
TRATAMENTO ESPECFICO
Tratamento Clnico
TC= Tomografia computadorizada RM= Ressonncia magntica; MAV= Malformao arteriovenosa HSA= Hemorragia subaracnodea; FRM = Formao reticular mesenceflica; LCR= Lquido cefalorraquiano.
Exames de rotina Hemograma; glicemia; funo renal; funo heptica; hemogasometria; eletrlitos, CK,
CKMB, Rx do trax; ECG.
172
ESTADO DE MAL EPILPTICO

1- Apresentao do Assunto Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises epilpticas prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as crises, determinando uma condio epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de alta mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente. Principais fatores precipitantes: - lcool - Suspenso de drogas antiepilpticas (DAE) - Drogas ilegais (cocana) - Trauma - Epilepsia refratria - Metablicos/Parada cardiorrespiratria - Tumores, - Infeces do SNC, incluindo as bacterianas, virais e parasitrias. -Doenas cerebrovasculares.
Tnico-Clnico Primariamente Generalizado Convulsivo Secundariamente Generalizado EME Generalizado Ausncia No Convulsivo Ausncia atpica Atnica? Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado CPSG* Tnico Clnico Mioclnico EME convulsivo sutil
EME Parcial
Simples (motor, sensorial, autonmico, psquico) Complexo (clinicamente semelhante ao EME no convulsivo )
*CPSG - Crise Parcial Secundariamente Generalizada
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TRATAMENTO DO EME
CONVULSES 0 5 Minutos Suporte bsico: Sinais vitais e temperatura Leito com grades ou proteo lateral Manter vias areas prvias: posicionar cabea (decbito lateral) e lngua (cnula de Guedel) Ventilao por mscara, intubao orotraqueal s/n Monitorar ECG Hipotenso arterial = drogas vasoativas Hipotenso = no tratar at o controle das crises (Acesso venoso 2 vias) Cessam No 5 Minutos Levantar informaes (quando possvel): Antecedentes mdicos e neurolgicos, trauma, infeco crnica/aguda
Realizar exames laboratoriais: Hemograma, Glicemia, Eletrlitos (Na, K, Ca, Mg), Funo Renal e Heptica, CPK, Screening Toxicolgico e dosagem de DAE, Gasometria arterial (*)
Diazepam 10mg EV em 2 minutos (0,2mg/Kg), o mxi mo de 30mg. Soluo Glicosada.............................50% 40 - 60ml Tiamina..............................................100mg
No
7 - 8 Minutos
Investigao Complementar: Tomografia computadorizada do crnio; lquido cefalorraquiano; ressonncia magntica; monitorizao por EEG.
Fenitona (FNT) 20mg/Kg EV direto ou diludo em SF 0,9% at 50mg/min em adultos No 10 Minutos
Repetir Diazepam at 40mg
No
30 60 Minutos
Completar a dose de FNT at 30mg/Kg
No
60 Minutos
Fenobarbital (FB) sdico 20mg/Kg em SF 0,9% (1,5mg/Kg/min) 100mg/min adulto No ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO
Drogas Anti Epilpticas (DAE) dose de Manuteno
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ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO

Internar na UTI
Intubao orotraqueal e ventilao mecnica, se no realizada previamente.
Iniciar Thionembutal conforme dose abaixo
Opes teraputicas Pentobarbital (Nembutal): Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle das crises ou depresso acentuada no EEG Tiopental Sdico (Thionembutal): Ataque 3 - 4mg/Kg em 2 minutos e infuso contnua de 0,2mg/Kg/min em soluo salina. Aumentar 0,1mg/Kg/min a cada 3 - 5 minutos at controle ou depresso do EEG cido Valprico (VA): para EME Ausncia at 1 - 2g Lidocana: 1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas) Halotano e Isoflurano Propofol: dose de ataque - 2mg/kg Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o controle reduzir para 1 a 3mg/Kg/h Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h Obs: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas com persistncia de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos externos 15 minutos depois de cessadas as crises devem ser submetidos monitorizao por EEG. Tratamento profiltico para evitar recidiva do EME: Ausncia: VA ou Etossuximida CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA. Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA. Complicaes do EME: - Rabdomilise (hidratao vigorosa, diurtico de ala, alcalinizar urina, bloqueio neuromuscular) - Hipertermia (resfriamento externo, acetaminofen) - Acidose (Hiperventilao) - Leucocitose - L.C.R. com pleocitose - Hipertenso arterial (no tratar at o controle das crises) - Edema pulmonar - Hipoxemia cerebral, edema e leso cerebral irreversvel Obs.: CTCG= Crise tnico-clnica generalizada.
175
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE EPILPTICA NA UNIDADE DE EMERGNCIA

1- Introduo Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise epilptica ou convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico, neurolgico, social e psicolgico. Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, auto limitadas, podem eventualmente evoluir para o estado de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto por diversas razes esses pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so fenmenos que no ocorrem apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e nico, em indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia, distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite, TCE) ou de epilepsia primria. Freqentemente so secundrias e eventualmente decorrentes de doenas graves e letais. A anamnese detalhada com a caracterizao do evento neurolgico e os exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico diferencial e conduta teraputica. 2- Aspectos clnicos Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou doenas da me no perodo de gestao; Histria familiar; crises anteriores; Doenas prvias: diabetes, distrbios metablicos, hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites, colagenoses, hipertenso arterial; Uso de drogas; stress; distrbios do sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios visuais; alcoolismo e outros distrbios do comportamento social.
Caracterizao do evento: 1- Manifestaes Iniciais (prdromos e aura) 2- Manifestaes crticas (crise) 3- Manifestaes ps-crise.
Exame fsico dados vitais; sinais de doena crnica (Uremia, DPOC, hepatopatia); Ex. Neurolgico; Funes Mentais; Pares Cranianos, Fundoscopia, Motricidade; Sinais de Irritao Menngea
Exames complementares de rotina: Hemograma com plaquetas; glicemia; eletrlitos. Clcio srico; CPK, dosar a DAE; RX de Trax; ECG; EEG.
Obs.: para o diagnstico de epilepsia se impe histria de duas ou mais crises epilpticas.
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ATENDIMENTO DE CRISE EPILPTICA NA UNIDADE DE EMERGNCIA

Crise epilptica
Histria clnica; Exame fsico
Epilptico
Sem Histria prvia de Epilepsia
Crise Isolada
Duas ou mais crises
Crise Isolada
Na ausncia do neurologista, convoque-o. Inicie DAE Uso irregular da DAE Uso regular da DAE. Sintomtico, ou nova crise ou exames anormais Ex.fsico e laboratoriais de rotina e TC
Reintroduzir a DAE
Ex. de rotina, e nvel srico de DAE, TC e /ou LCR se necessrios
Ex. fsico ou complementar anormal
Observar, se estvel, exames normais e assintomtico
Paciente estvel e assintomtico.
Normal
Internar para tratamento Neurolgico.
Encaminhar para Ambulatrio de Neurologia.
Alta para ambulatrio de neurologia
DAE = Droga antiepilptica. TC = Tomografia computadorizada LCR = Lquido cefalorraquiano.
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ATENDIMENTO DE EMERGNCIA AO PACIENTE COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (ECA)

1- Consideraes gerais Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.
2- Aspectos clnicos sinais e sintomas Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica Ausncia de anormalidades em nervos cranianos (exceto na sndrome de Wernicke por paralisias extraoculares; e nas intoxicaes por tricclicos com pupilas fixas) Ausncia de sinais focais persistentes. Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores) Achados eletroencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias metablicas (atividade delta rtmica bissncrona, ondas trifsicas, lentificao e/ou supresso da atividade de base).
Causas de E.C.A:
Sistmicas
- Spsis - Uremia aguda - Insuficincia heptica - Insuficincia cardaca - Insuficincia respiratria - Infeco respiratria - Infeco urinria - Distrbios hidroeletrolticos - Porfrias - Sndrome carcinide
Intoxicaes
- Drogas ilcitas - lcool - Metais pesados - Medicaes (anticolinrgicos em idosos)
Infeces do SNC
- Encefalite
Leses intracranianas Endocrinopatias

- Tireide - Paratireide - Disfuno adrenal - Disfuno hipofisria - Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia pancretica) - TCE - Leses agudas (parietal, occipital bilateral, talmica e frontal mesial) - Hematoma subdural - Abcesso cerebral
Encefalopatia hipertensiva Psiquitricas

- Mania - Esquizofrenia - Depresso
Deficincias nutricionais - Tiamina (encefalopatia de Wernicke) - Niacina - Vitamina B12 - Folato

Sndromes de abstinncia - lcool - Drogas
Outros
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ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

Histria Antecedentes mdicos Suporte bsico de vida Sinais vitais Exame fsico completo Vias areas prvias Acesso venoso (2 vias) Escala de Glasgow Medidas Iniciais Glicose 50% 25 a 50mg EV Tiamina 100mg EV 02 sob cateter via nasal 2l/min Monitorizar E.C.G Hemograma, glicemia, eletrlitos Screening para intoxicao e etanol Gasometria arterial Radiografia de Trax Tomografia computadorizada do crnio Acionar neurologista.
DROGAS UTILIZADAS NA FASE AGUDA DOSE Meperidina 10-30mg IV INDICAO Agitao/dor OBSERVAES Depresso respiratria
Naloxone
0,4-0,8mg IV
Usurios de narcticos
Diazepam
10-40mg IV
Irritados, impulsivos e abstinncia alcolica
- Evitar em idosos, demenciados e cometidos por encfalopatia heptica - Depresso respiratria - Efeito paradoxal - Diminui limiar epilptico - Efeitos extrapiramidais (contraindicado em doena de Parkinson) - Risco de sndrome neurolptica maligna - Diminui limiar epilptico - Efeitos extrapiramidais (contraindicado em doena de Pakinson) - Risco de sndrome neurolptica maligna - Efeito cardiovascular - Evitar em idosos e demenciados e cometidos por encfalopatia heptica - Depresso respiratria - Efeito paradoxal - Taquifilaxia
Haloperidol
5-10mg IM 1-5mg IV (repetir 30/30min at 40mg SN) 25-50mg IM (mx. 200mg/dia em 4 aplicaes) 50-200mg VO (mx. 800mg/dia em 4 tomadas)
Agitados, violentos e TCE
Clorpromazina
Psicticos, agressivos
Midazolam
0,15-0,2mg/kg IV
Irritados, impulsivos e abstinncia alcolica
179
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA DE SNCOPE NA UNIDADE DE EMERGNCIA

1- Consideraes gerais A sncope se caracteriza por uma breve perda da conscincia, decorrente de reduo sbita e temporria do fluxo sangneo cerebral e do tnus muscular. comum em crianas e idosos. O espectro etiolgico amplo e varia desde as psicognicas at graves como hemorragia subaracnidea, choque cardiognico (ex. no IAM) e insuficincia do sistema vertebrobasilar. O diagnstico diferencial com crises epilpticas, AIT, disautonomia primria ou adquirida e sncope neurocardiognica implica em uma avaliao neurolgica detalhada na unidade de emergncia. 2- Anamnese Histria clnica questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia, jejum prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente fechado, impacto com a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor,mico, tosse, vmitos), fenmenos motores e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e estado geral aps a sincope; doenas prvias: cardiopatia, diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de drogas (neurofrmacos). 3- Exame fsico Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos os membros superiores em decbito e ortostase); sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico. 4- Exames de rotina Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, RX do Trax.
ATENDIMENTO DO PACIENTE COM SNCOPE

Relato de perda da conscincia
Anamnese, ex. fsico, ex. rotina
Distrbios psiquitricos converso, Sndrome do Pnico
Arritmia cardaca, sintomas e sinais sugestivos de cardiopatia ou IAM
Convoque o cardiologista
Suspeita diagnstica compatvel com sncope, com outros distrbios neurolgicos ou inconclusiva
Convoque o psiquiatra. Se no for possvel, chame o Neurologista
Transfira para a UTI cardiolgica
Na ausncia do neurologista, convoque-o
SD Sncope neurocardiognica
Diagnstico diferencial da sncope com outras condies
Avaliaes especiais teste da mesa inclinada
Drop Attack; epilepsia; labirintopatia, especialmente neuronite vestibular; enxaqueca; doena cerebrovascular (especialmente insuficincia vertebrobasilar, hemorragia subaracnideo), hipoglicemia, drogas
TRATAMENTO ESPECFICO
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DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA

Paciente em coma profundo com sinais de irreversibilidade
Diagnstico conhecido? Sim H condies de exceo? Choque, hipotermia, drogas depressoras do SNC, distrbios metablicos
No
Investigao diagnstica
Conclusiva Sim Manter tratamento clnico e corrigir tais distrbios.
Inconclusiva INTERROMPE O PROTOCOLO
No Exame neurolgico: ausncia de funes corticais e do tronco cerebral? Sim Exames: - Doppler Transcraniano* - Neurofisiolgicos (EEG, PESS e PEA-TC) - Angiografia cerebral - Radioistopos (SPECT, PET) Sim No
Distrbios corrigidos? No MANTER TRATAMENTO
Observao por tempo adequado e repetio de exame clnico conforme resoluo CFM n 1.480, de 8/8/97.
Ausncia de atividade ou perfuso cerebral?
No Sim
No Confirmado morte enceflica? Sim
EEG = Eletroencefalograma PEA-TC = Potencial evocado auditivo tronco cerebral PESS = Potencial evocado somatossensitivo PET = Positron Emission Tomography** SPECT = Single Photon Emission Computer Tomography*** * No HSR, o mtodo mais adequado no momento o Doppler transcraniano. ** Tomografia por emisso de psitrons. *** Tomografia computadorizada por emisso de fton nico.
Preencher termo de declarao de morte enceflica (anexo) e comunicar ao rgo Controlador Estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
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TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA

PROTOCOLO DE MORTE ENCEFLICA
ANEXO IDENTIFICAO DO HOSPITAL TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA (Res. CFM n. 1.480, de 8/8/97) Nome:_________________________________________________________________________________________ Pai:____________________________________________________________________________________________ Me:___________________________________________________________________________________________ Idade: ____ anos ______ meses ________ dias______ Data de Nascimento __________________ Sexo: M F Raa: A B N Registro Hospitalar: _________________________________ a. Causa do Coma: a.1. Causa do coma a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame a) Hipotermia Sim ( ) No ( ) b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central Sim ( ) No ( ) Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo b. Exame Neurolgico Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo: Idade Intervalo 7 dias a 2 meses incompletos 2 meses a 1 ano incompleto 1 ano a 2 anos incompletos Acima de 2 anos
48 horas 24 horas 12 horas 06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo). Elementos do exame neurolgico Resultados Coma apreceptivo Pupilas fixas e arreativas Ausncia de reflexo crneo-palpebral Ausncia de reflexos oculoceflicos Ausncia de respostas s provas calricas Ausncia de reflexo de tosse Apnia ( ( ( ( ( ( ( 1 exame ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ( ( ( ( ( ( ( 2 exame ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No ) Sim ( ) No
c. Assinaturas dos Exames Clnicos (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo e transplante). 1 Primeiro Exame Data: _____________ Hora: ___________ Nome do Mdico: ____________________ CRM: ___________ Fone: _____________ End.: ______________________________ Assinatura: _________________________ 2 Segundo Exame Data: __________Hora: _________________ Nome do Mdico:______________________ CRM: _________ Fone: _________________ End._________________________________ Assinatura: ___________________________
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d. Exame Complementar Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do mdico responsvel.
1. Angiografia cerebral 2. Cintilografia radioisotpica 3. Doppler Transcraniano 4. Monitorizao da Presso Intracraniana 9. Extrao cerebral de oxignio 5. Tomografia Computadorizada com Xennio 10. Outros (citar)
6. Tomografia por emisso de fton nico
7. EEG
8. Tomografia por emisso de psitrons
e. Observaes: 1 Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal. Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa medular) tais como: reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical. 2 Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio que dificulte ou impea a correta realizao do exame. 2.2 Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 graus Celsius em cada ouvido. 2.3 Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova. 2.4 Constatar a ausncia de movimentos oculares. 3. Teste da apnia no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao alto, necessitando-se da pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja integrada. A provada epnia realizada de acordo com o seguinte protocolo: 3.1 Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos. 3.2 Desconectar o ventilador. 3.3 Instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto. 3.4 Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 minutos ou at quando o pCO 2 atingir 55 mmHg. 4. Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame complementar que demonstre inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea intracraniana ou atividade eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo de exame e faixa etria. 5 Em pacientes com dois anos ou mais 1 exame complementar entre os abaixo mencionados: 5.1 Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler transcraniano, monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada com xennio, SPECT. 5.2 Atividade eltrica: eletroencefalograma. 5.3 Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio. 6 Para pacientes abaixo de 2 anos: 6.1 De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas. 6.2 De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas. 6.3 De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h. 7. Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
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ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA

1- Consideraes Gerais Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com medidas gerais. A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente. B- Correo de distrbios hemodinmicos. C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais. D- Administrar tiamina e glicose, conforme algoritmo. E- Histria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes, alcoolismo, uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso, cardiopatias, cirrose, insuficincia renal. F- Exame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas. G- Proteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite complicaes relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda), inicie a profilaxia da lcera de stress. 2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma 1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico rpido e um tratamento adequado. 2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das seguintes alternativas: a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica. b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais. c) Leses associadas dessas duas estruturas. 3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes: a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor cerebral, AVC, hematoma subdural e outras). b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente ambos os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras). c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso formao reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras). 4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com ausncia de resposta. 5- A chave para o diagnstico consiste em: a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo. b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.
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Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma
1-Massas ou leses supratentoriais que comprimem ou deslocam o diencfalo ou tronco cerebral:
2- Massas infratentoriais ou leses que causam coma: a) Histria anterior de disfuno do tronco enceflico b) Rpida instalao do coma. c) Sinais de comprometimento do TE procedendo ou concomitante. (Paresias ou paralisias de nervos cranianos). d) Aparecimento precoce de disfuno neurovegetativa. 4- Distrbios psiquitricos causando falta de resposta aos estmulos: a) Fechamento ativo das plpebras. b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas). c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico. d) Tnus motor inconsistente ou normal. e) Eupnia ou hiperventilao so usuais. f) Nenhum reflexo patolgico est presente. g) EEG normal.
a) Sinais de disfuno progressiva rostro-caudal. b) Sinais que traduzem o comprometimento de uma determinada regio do encfalo. c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos.
3- Coma de origem metablica, txica ou infecciosa: a) Confuso mental e estupor precedendo os sinais motores. b) Sinais motores, quando presentes, freqentemente simtricos. c) Reaes pupilares usualmente conservadas. d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses so comuns. e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.
c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve investigar a natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e eventualmente testes teraputicos so os recursos disponveis. Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios psiquitricos que mimetizam o estado de coma.
3- O Exame neurolgico do paciente em coma a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes: - Resposta verbal - Abertura ocular - Resposta motora b) Ritmo respiratrio c) Fundoscopia d) Nervos cranianos - Exame das pupilas - Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares; observao de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular. - Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica). - Reflexo crneo-palpebral. - Reflexo de tosse- Resposta motora e) Motricidade - Movimentos involuntrios - Fora muscular - Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao) - Reflexos profundos e superficiais f) Sinais de irritao meningo-radicular g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica) Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.
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ATENDIMENTO A PACIENTES COM CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA

1- Introduo: De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies, como trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria como a enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por ano. Estima-se que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia. Em um estudo recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados randomicamente 1.200 fichas de pacientes com idade > 13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia durante o ano de 1996 (100/ms), mostrou a alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%). Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao, freqncia, sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j utilizados e seu padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o interrogatrio sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico sugerido pela anamnese. Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia que abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia orgnica intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro sintoma e nico por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias cerebrais e menngeas, meningites e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente esto associadas com vmitos e febre. Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o que caracterstico das neoplasias intracranianas. Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o caso da enxaqueca, da cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias. Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas com dor em regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando presentes so acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos. Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em particular no que diz respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos hospitais pblicos no conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como compostos ergotamnicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais parenterais. Por outro lado, drogas de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente utilizadas em outros pases. Pelo fato da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica do Norte e Europa disporem de drogas especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente no existem estudos sobre a eficcia dessa droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. , portanto, droga barata, eficaz e, a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados, adotando os critrios de melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para avaliao de seu real papel no tratamento das cefalias agudas. A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente. O Diclofenaco foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia tensional em um estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica, alm de diminurem a morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte das vezes em que os sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos. Assim tais drogas apresentam perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais aprofundados.
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CEFALIA
ANAMNESE (sinais de alerta) Dor de incio aps 50 anos Instalao sbita Piora progressiva (durao, freqncia e/ou intensidade) Piora com tosse, esforo excessivo e/ou atividade sexual Confuso mental Perda de memria, distrbios visuais Tontura intensa, vmitos Distrbio da coordenao motora e do equilbrio EXAME FSICO NO Hipertenso e febre Alterao de conscincia S.I.M. F.O: papiledema, hemorragia, Melhora anisocoria e/ou pupilas pouco Espontaneamente? reativas, queda da plpebra. Hipoestesia em face ou membros Fraqueza muscular SIM NO Assimetria de ROT Resposta plantar anormal Incoordenaco e desequilbrio Alterao do pulso carotdeo NO SIM SIM Hemograma, VHS, Glicemia, Eletrlitos, Gasometria, E.C.G. RX Trax TCC Consulta neurolgica Se necessrio: RM LCR Arteriografia cerebral SIM NO Dor severa e/ou sbita?
SIM
NO
Algum sinal de alerta?
SIM
NO
1.Tratar a dor. 2. Encaminhar para o ambulatrio de neurologia
Obs.: - Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de 90% das cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica. - Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes primrias 1- Estado de Mal Enxaquecoso e 2- Enxaqueca transformada/cefalia crnica diria. Tratamento (sugesto do autor) Cateter Heparinizado ou Infuso Venosa (a critrio do plantonista) Dipirona 2ml + Glicose 25% 8ml, lentamente Metoclopramida 1 ampola EV. AINH EV Obs.: *nos casos de migrnea (enxaqueca) utilize, se possvel, um triptano.
R.O.T. = Reflexos osteotendinosos S.I.M. = Sinais de irritao menngea F.O. = Fundo do olho AINH = Antiinflamatrio no hormonal TCC = Tomografia computadorizada do crnio. RM = Ressonncia magntica
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INFECO INTRACRANIANA - SUSPEITA
1- ASPECTOS CLNICOS: Anamnese: idade, dados epidemiolgicos. Histria Presena de sintomas meningoenceflicos (cefalia, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, vmitos repetidos, crises epilpticas, febre) Durao dos sintomas Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite) Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio, hemoglobinopatias) Condies imunossupressoras (Aids, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica, corticides) Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)
Exames Laboratoriais de Rotina Hemograma, eletrlitos, glicemia hemocultura; urocultura tempo de protrombina hemogasometria arterial; RX do trax Guardar soro da fase aguda
Exame fsico: Nvel de conscincia, orientao, afasia. Petquias ou rush. Sinais de mastoidite, sinusite ou pneumonia. Sopro cardaco. Sinais de trauma. Paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, dficit sensoriais, ataxia.
ATENDIMENTO
Febre ou sinais e sintomas de infeco do SNC? Anamnese, ex. fsico, ex. rotina Chamar neurologista TC do Crnio Puno Lombar
Sinais e Sintomas: LEVES Internar Irritabilidade Letargia Cefalia Vmitos Sinais de Irritao Menngea MODERADOS Internar em UTI Crises epilpticas Sinais focais Distrbio da conscincia Papiledema Agitao psicomotora GRAVES Internar em UTI Status Epilepticus Dficit focal persistente Coma Sinais de herniao
LCR Hemorrgico Investigar HSA, Encefalite por herpes, Vasculites Tratar LCR Turvo Antibiticos conforme agente etiolgico e corticosteride (?)
LCR Claro + Sinais Leves aguarda resultado e tratar + Sinais Moderados e Graves Iniciar Acyclovir IV Avaliar fator de risco para HIV Normal observar PIC Elevada Tratar Diag. Diferencial: Abcessos Toxoplasmose Vasculites granulomatosas Intoxicaes exgenas Sind. Reye Outros processos expansivos Tratar Hipertenso Craniana
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3 TRATAMENTO
Recm-Nascidos Bacilos Gram Negativos Streptococos grupo B Listeria
Crianas Hemfilos ( 48%) Meningococos (20%) Pneumococos ( 13%)
Adultos Pneumococos Meningococos Hemfilos
Idosos Coliformes por infeces ps TCE, Neoplasias ou DM
Tratamento Antimicrobiano * para agente suspeito ou documentado
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. aureus (meticilina sensvel) S. aureus (meticilina resistente) T. monocitogenes Streptococos (grupo A, B, etc) Bacilos Gram Negativos Enterobacterias P. aeruginosa S. epidermidis Anaerbios Herpes vrus Citomegalovrus
Cefotaxime, Ampicilina, Penicilina G, Vancomicina Penicilina G, Cefotaxima, Cloranfenicol Cefotaxime, Ceftriaxone Nafcilina, Oxacilina Vancomicina + Rifampicina Ampicilina Penicilina G, Ampicilina Ceftriaxone, Cefotaxime, TMP-SMZ Ceftriaxone, Cefotaxime Aminoglicosdeo + Ceftazidime Vancomicina + Rifampicina Cefotaxime + Metronidazol + Rifampicina Acyclovir Gancilovir
DOSES
ANTIBITICOS Acyclovir Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cloranfenicol Ganciclovir Gentamicina Metronidazol Nafcilin Oxacilina Rifampicina Penicilina TMP-SMZ Vancomicina CRIANAS DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO 10 mg/Kg/dose 8h 300-400mg/Kg 200mg/Kg 100mg/Kg 150mg/Kg 50-100mg/Kg 10mg/Kg/dose 4mg/Kg 30mg/Kg 200mg/Kg 400mg/Kg 20mg/Kg 400Ku/Kg 20mg/Kg 60mg/Kg 8h 8h 12h 8h 6h 12h 8h 12h 6h 4h 8h 4h 6h 6h ADULTOS DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO 10mg/Kg/dose 8h 12g 8-12g 8-10g 6-8g 4-6g 10mg/Kg/dose 200mg 1,5g 9-12g 9-12g 600mg 24 milhes u 20mg/Kg 2g 4/4h 4/4h 12h 8h 6h 12h 8h 6h 4h 4h 8h 4h 6h 12h
Durao do Tratamento: Adultos 10 -14 dias; RN acima de 21 dias; Corticides Crianas >2 meses - Dexametasona 0,6 mg/Kg/dia nos quatro primeiros dias de tratamento.
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FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA

1- Consideraes gerais Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em muitas situaes existe risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico desses pacientes. 2- Informaes importantes para a conduta a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao (sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada), presena de dor, cibras, disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao; antecedentes: trauma, neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo, episdios prvios, claudicao intermitente. b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do envolvimento da placa mioneural, do comprometimento do SNP ou do SNC. c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica. d) Exames de rotina: Hemograma com plaquetas, VHS, glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++, Mg++), CPK, aldolase, TGO, uria, creatinina, sumrio de urina, RX do trax, ECG.
Obs.: guardar soro da fase aguda. SNC = Sistema Nervoso Central SNP = Sistema Nervoso Perifrico
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ATENDIMENTO NA FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA

Fraqueza Muscular Aguda Dispnia objetiva ou sinais de insuficincia respiratria Sem distrbios respiratrios Observar nvel de conscincia, funo respiratria e hemodinmica Intubar, ventilar, dar suporte hemodinmico e ex. rotina. Internar na UTI rotina clnica para insuficincia respiratria
Histria, exame fsico e ex. rotina. Convocar Neurologista
Avaliao compatvel com mielopatia? (nvel sensitivo e comprometimento de esfncteres)
Avaliao compatvel com neuropatia perifrica ou poliomielite? (Reflexos hipoativos ou abolidos)
Plio?
Compatvel com distrbio da placa mioneural?
Investigar: Trauma raquimedular; Tumores medulares (Primrios e Mestastticos); Compresses inflamatrias; Mielopatias infecciosas (Esquistossomose; Vrus, Bactrias); Esclerose Mltipla; Vasculites; Mielopatia Txica.
Compatvel com miopatia? (Reflexos normais ou levemente diminudos, fraqueza proximal)
Diagnstico por excluso. Possvel neurastenia.
Investigar: Sndrome de Guillain Barr; Porfiria; Neuropatias Txicas; Inflamatrias Infecciosas; vasculites; Paraneoplsicas.
Investigar: Miastenia Gravis; Botulismo; Intoxicao por organofosforado.
Investigar: Polimiosite; Miopatia metablica ou txica (lcool); Miopatia infecciosa. VHS, CPK e Aldolase.
Reavaliar para excluir causas orgnicas.
Teste do Tensilon ou Prostigmine; ENMG, Exames Toxicolgicos.
Alta para o Ambulatrio
Rx da coluna torcica ou cervical Ressonncia nuclear magntica da coluna, LCR
Exame do LCR; Sorologias, VHS, Exame de urina Pesquisa: Porfiria, chumbo e outros metais pesados,
INTERNAR PARA TRATAMENTO NEUROLGICO
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ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL

SOLICITAO DA FAMLIA PARA NO INFORMAR AO PACIENTE SOBRE SUA DOENA
Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta. Solicitar entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do paciente sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de conhecimento desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.
INFORMAO DO DIAGNSTICO AO PACIENTE TERMINAL

Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar com a situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente. Avaliar o quanto de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar ao paciente que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o paciente expressar o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada, utilizando-se de um eufemismo do tipo ser retirada uma massa do seu abdome. Caso deseje mais informaes, fornec-las de forma gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adaptao psicolgica progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de forma breve, descrevendo o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos. Assegurar a continuidade do atendimento e dos cuidados mdicos. Evitar tticas de distanciamento do tipo: Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao (prefira perguntar pela razo do sofrimento); Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao, mostrar uma soluo positiva (interromper o dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos); Informaes prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a entrevista; Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente; Oferecer falsas esperanas; Minimizar a situao de sofrimento.
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE EMERGNCIAS PSIQUITRICAS NO DF

PACIENTE VIOLENTO
O paciente violento um dos problemas mais difceis na prtica mdica de urgncia. Devem-se observar os seguintes comportamentos para avaliar o potencial de violncia: 1) postura: manter-se em p, andar de um lado para o outro e atitude tensa sugerem potencial agressivo. 2) discurso: o volume da voz proporcional possibilidade de agressividade. Pacientes com discurso acelerado, voz alta e intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora. 3) atividade motora: o paciente que apresenta dificuldade em permanecer sentado, acatar orientao e permanecer observando fenmenos circundantes indica maior potencial violento. Diagnstico: O maior indicativo de agressividade seria uma histria pregressa de agressividade. Organizamos o diagnstico diferencial em trs eixos principais que facilitem a procura dos determinantes do quadro, as avaliaes necessrias e as condutas a adotar. 1) Quadros de etiologia orgnica: so quadros que, freqentemente, apresentam alteraes de conscincia, orientao e outras funes cognitivas e humor, conhecidos como Delirium. Podem apresentar alteraes bruscas de comportamento. A abordagem dever, simultaneamente, pesquisar os distrbios orgnicos e promover o tratamento da disfuno somtica, como garantir a proteo do paciente e reduzir a expresso comportamental observada. Vide mais informaes em Transtorno Mental Orgnico.
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2) Quadros psicticos agudos: referem-se como os mais importantes a Esquizofrenia, outras psicoses delirantes e Mania. Podem representar o incio de uma psicose, ainda sem tratamento, ou mesmo a reagudizao de quadros prvios, por interrupo do tratamento, por exemplo. 3) Quadros no psicticos e no orgnicos: Destacam-se os Transtornos de Personalidades e situaes secundrias a problemas sociais. So situaes de menor gravidade mdica imediata, mais suscetveis abordagem verbal e situacional. Interveno medicamentosa, quando necessria, dever utilizar baixas doses. Tratamento: Conteno fsica: se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento. A conteno fsica visa exclusivamente a proteo do paciente, equipe e outras pessoas presentes e permitir a avaliao clnica. Deve, portanto, durar tempo limitado e implica em reavaliaes freqentes - pelo menos de hora em hora e tentar a conteno qumica. Sempre que obtiver a tranquilizao em perodo de tempo breve, como observado em quadros no psicticos, deve-se promover a suspenso da conteno e seu encaminhamento teraputico conseqente imediato. Tratamento medicamentoso: o tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e hiperatividade. Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 doses aps 01 hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO. Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com ansiedade acentuada. Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais. O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em regime de internao ou ambulatorial. A prescrio, quando de alta, deve prover pequena quantidade de medicamentos ao paciente para prevenir processos de automedicao, tratamentos inadequados e dependncias.
SUICDIO
H consenso geral de que as taxas detectadas de suicdio revelam apenas uma parte dos suicdios realmente existentes. Isto se deve a problemas no registro deste evento causados pelas atitudes culturais em relao ao fato, pela superposio de suicdio com outros diagnsticos como ferimento por arma de fogo ou arma branca, intoxicaes exgenas (lcool e outras), acidentes e, particularmente em nosso pas, a baixa confiabilidade dos dados oficiais por problemas de coletas, armazenamento e processamento. Alm disso, h uma srie de eventos que podem ser tentativas de suicdio (no sentido que o individuo objetiva a auto-eliminao), mas cuja caracterizao enquanto tal bastante difcil: acidentes de carro, dose excessiva de medicamentos, abandono de tratamentos, descumprimentos de orientaes mdicas (por exemplo, diabticos que interrompam o uso de insulina e passem a ingerir acar em grandes quantidades) etc. Aps todas essas consideraes, vamos mencionar alguns dados para melhor dimensionar o problema.Em todos os pases ocidentais, o suicdio est entre as dez primeiras causas de morte. Estima-se, que, a cada dia, mais ou menos 1.000 pessoas cometem suicdio no mundo. Existem sete doenas do SNC que se associam com maior freqncia a suicdio: 1. Epilepsia; 2. Traumatismo craniano 3. Doena cardiovascular 4. Coria de Huntington 5. Demncias 6. AIDS 7. Esclerose Mltipla
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importante lembrar que todas estas doenas podem se associar a Transtorno de Humor, orgnicos ou funcionais e disponibilidade de medicaes freqentemente utilizadas em tentativas de suicdio. Ou seja, a maioria dos suicdios ocorre secundariamente a Transtornos Mentais. Seriam eles: Depresso Maior; Abuso de Substncias; Esquizofrenia e; Transtornos de Personalidade Grave. Sumarizando: 1) Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicdio unidade de emergncia, a prioridade para os cuidados clnicos devem incluir testes abrangentes para deteco de drogas comumente utilizadas para tentativas de suicdio, mesmo que o meio aparente no seja este. 2) J nesta fase deve-se tentar obter o mximo de informaes possvel dos acompanhantes sobre as condies imediatas e mediatas onde ocorreu a tentativa. 3) A avaliao psiquitrica conclusiva deve ser feita apenas aps a desintoxicao completa. 4) A pesquisa de transtornos psiquitricos e fatores de estresse social e psicolgico deve ser extensiva. 5) Os principais fatores de risco a serem observados so: sexo masculino, acima de 45 anos, sem cnjuge, desempregado, sem suporte familiar, acesso fcil a meios potencialmente letais, com doena crnica, depresso, psicose, transtorno de personalidade ou dependncia de lcool ou outras substncias psicoativas, tentativa prvia de suicdio, ideao suicida persistente e tentativa violenta. 6) Quanto deciso sobre a conduta a ser tomada, deve-se levar em conta as condies do paciente, suporte de familiares e amigos e condies de tratamento extra-hospitalar. 7) No existe qualquer verdade no mito de que falar sobre o suicdio pode induzi-lo.
TRANSTORNOS ANSIOSOS
A ansiedade pode se apresentar como emergncia psiquitrica pura ou ser diagnosticada a partir de seus sintomas somticos, ou seja, aps a avaliao clnica geral. No vamos nos estender aqui sobre os sintomas somticos de ansiedade e seu diagnstico diferencial com patologias orgnicas. Uma vez estabelecido que o distrbio proeminente o Transtorno Ansioso, resta fazer a seguinte distino: Ansiedade normal: aquela que se apresenta como reao compreensvel a fenmenos vivenciais. Por exemplo, aps assalto, morte de ente querido, etc. Ansiedade patolgica: aquela secundria a alguns dos vrios Transtornos Ansiosos como o Transtorno do Pnico, Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, entre outros. Ansiedade associada a outras patologias psiquitricas: a ansiedade como sintoma em Transtornos do Humor e/ou quadros psicticos. Tratamento: No primeiro caso, a medicao ansioltica pode ser evitada, bastando, na maioria das vezes, uma atitude suportiva e continente. A presena de amigos e familiares e a certeza da ausncia de patologia ou risco fsico iminente podem ser suficientes para a reduo dos sintomas. Caso contrrio, o uso de benzodiazepnicos por via oral, em doses baixas, indicado. No deve ser prescrita medicao de manuteno. Na ansiedade secundria a Transtornos Ansiosos, a ausncia de patologia ou risco fsico iminente tambm so importantes, mas devem ser associados administrao de benzodiazepnicos por via oral. O encaminhamento para tratamento ambulatorial , provavelmente, a conduta mais importante . A prescrio de benzodiazepnicos para o perodo (que deve ser curto) entre a alta do servio de emergncia e o incio do tratamento ambulatorial, pode ser benfica. Quando a ansiedade for secundria a quadro psictico, o tratamento deste com neurolptico a conduta mais adequada. Neste caso a utilizao de neurolpticos de alta potncia por via intramuscular o mais adequado. A sugesto o uso de haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at de 8/8 horas, associado a prometazina 25 mg VO/ 50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO. Quando for secundria a Transtorno do Humor, a prescrio de benzodiazepnicos pode ser utilizada at que o tratamento especfico promova a melhora do quadro. Neste caso, o inicio rpido de ao a varivel mais importante, sugerimos ento o uso de diazepan 5mg VO, que pode ser repetido aps uma hora, caso a sintomatologia ansiosa no tenha cedido. Caso haja a previso do reaparecimento da sintomatologia depois de cessado o efeito da medicao, esta dever ser prescrita para uso dirio. A a varivel mais importante a meia-vida longa do benzodiazepnico. Novamente, o diazepam uma boa alternativa em doses de 5 a 20mg ao dia, dependendo do grau de sedao do paciente.
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Em ambos os casos, dependendo da intensidade do transtorno, o tratamento hospitalar uma hiptese a ser considerada.
GESTAO E PUERPRIO
A reao da paciente e sua famlia pode variar conforme a estruturao psicolgica de cada um. As reaes gravidez e ao puerprio so influenciadas por fatores culturais e devem ser avaliados de acordo. Determine se os membros da famlia e amigos da paciente consideram seus pensamentos e comportamentos anormais. As situaes mais comumente encontradas so: Incio de sintomas ou agravamento destes durante perodo gestacional ou puerprio; Mulheres com risco alto de apresentarem quadro psiquitrico puerperal e que planejam amamentar. Psicose Puerperal uma Sndrome que ocorre aps parto, caracterizada por grave depresso e delrios. A maioria dos casos ocorre dois a trs dias aps o parto. As queixas iniciais de insnia, inquietao e labilidade emocional evoluem com confuso, irracionalidade, delrios e preocupaes obsessivas em relao criana. So caractersticos os pensamentos de querer lesar o recm-nascido ou a si mesma. Tratamento: O tratamento medicamentoso deve ser evitado durante a gestao e a amamentao. A abordagem medicamentosa envolve a comparao entre o risco da administrao para o feto com o risco de no oferecer o medicamento para a me. Em geral, evite dar medicamentos durante a gestao, principalmente nos 03 (trs) primeiros meses, j que podem ser teratognicos ou causar outros efeitos txicos sobre o feto. A emergncia mais comum em gestantes e purperas o quadro psictico. Pode ser usado um neurolptico de alta potncia e mais antigo, portanto mais estudado ex: haloperidol, em dose de 5mg a 20 mg por dia, VO ou IM, conforme necessrio. A clorpromazina 25 mg VO ou IM, tambm uma droga segura e bem estuda. Quando necessrio, em casos de agitao intensa e insnia, um benzodiazepnico pode ser associado. Precaes contra suicdio; no deixar o recm-nascido sozinho com a me, se houver presena de delrios ou se houver ruminaes acerca da sade da criana. Encaminhamento para internao e/ou tratamento ambulatorial.
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS

De acordo com o DSM III R, delirium deve ser diagnosticado quando houver reduo da capacidade de manter e/ou mudar o foco da ateno, pensamento desorganizado e pelo menos dois dos seguintes: Diminuio do nvel de conscincia; distrbios senso-perceptivos (iluses ou alucinaes); distrbios no ciclo sono-viglia com sonolncia diurna e insnia noturna; aumento ou diminuio da atividade psicomotora; desorientao tmporo -espacial ou pessoal; prejuzo de memria de fixao. Este quadro tende a ser abrupto e flutuar em curtos perodos de tempo. Deve haver tambm a evidncia de um fator orgnico especfico ao qual se possa atribuir o quadro ou ausncia de outros quadros psiquitricos que possam justificar estas alteraes. A presteza na interveno adequada pode ser decisiva no curso do quadro e na determinao de seqelas posteriores. Existem outros quadros psiquitricos que podem mimetizar delirium como: depresses graves; psicoses; agitaes manacas e; ansiedade extrema. Apesar disso, se aps avaliao adequada for mantida a suspeita de delirium, as condutas devem seguir, prioritariamente, este diagnstico. Pacientes com idade avanada ou comprometimento cerebral prvio so mais suscetveis a apresentarem quadros de delirium mesmo com alteraes clnicas leves. Existem vrias causas de delirium, apontaremos aqui, apenas como lembrete, tipos de patologias cerebrais e extracerebrais que podem se associar a quadros de delirium: 1) Uso ou abstinncia de substncias psicoativas; 2) Isquemia cerebral difusa ou em territrio vrtebro-basilar; 3) Hipxia, hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, hormonais e carncias vitamnicas graves; 4) Falncia de outros rgos (insuficincias renais, hepticas, cardacas etc); 5) Quadros ictais e ps-ictais; 6) Traumatismo craniano;
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7) Leses expansivas; 8) Doenas infecciosas do SNC ou de outros rgos (encefalites, AIDS,...); 9) Doenas inflamatrias do SNC; 10) Causas mistas. Deve-se utilizar dados de histria, exame fsico cuidadoso e investigao laboratorial complementar e exames de imagem (tomografia computadorizada e ressonncia magntica de crebro). sempre importante lembrar que a identificao de uma causa no exclui a presena de outras. Por exemplo, pacientes alcoolistas com delirium podem apresentar, concomitantemente, abstinncia e infeco de SNC. Medidas Gerais: Algumas medidas gerais podem facilitar o manuseio destes pacientes: Ambientes mal iluminados facilitam o aparecimento de distrbios senso-perceptivos, deve-se, portanto, manter o ambiente sempre iluminado. Indicadores que facilitam a orientao do paciente (relgios, calendrios e vista da luz do dia). Prover orientao adequada ao paciente, nos perodos de lucidez, em relao ao ambiente e eventual uso de equipamentos e manipulaes, ainda que seja necessrio repetir vrias vezes a mesma informao. Muitas vezes necessrio manter o paciente contido no leito, mesmo quando ele no est confuso no momento, pela flutuao do quadro. Quando isto ocorrer, deve ser explicado clara e insistentemente ao paciente a causa deste procedimento. A conteno , por si s, um estressante ambiental importante que pode ensejar reaes de agressividade ou medo nos pacientes. Orientar a famlia e os amigos sobre o delirium e tranqiliz-los de que os dficits do paciente so geralmente temporrios e reversveis. Tratamento Medicamentoso: Quando agitao estiver presente, deve ser dada preferncia ao uso de neurolpticos de alta potncia pelo fato de que so os que causam o menor grau possvel de rebaixamento de conscincia e baixo risco de complicao cardiolgica. O haloperidol pode ser utilizado por via oral ou por via intramuscular quando o controle rpido necessrio. O esquema sugerido o mesmo apresentado no item sobre os pacientes violentos. Quando houver contraindicaes ao uso de neurolpticos (Parkinson, falncia heptica) ou quadros associados a convulses e abstinncia de lcool/sedativo-hipnticos, podem ser utilizados benzodiazepnicos, particularmente lorazepam/diazepam/clonazepam, tendo em mente o risco de causarem sedao e pior desempenho cognitivo. A avaliao clnica do paciente com delirium (inclusive pacientes psiquitricos) deve obedecer a rotina que se impe a qualquer avaliao clnica inicial na prtica mdica. Neste sentido, alm da anamnese completa, recomenda-se a investigao de algumas funes especficas, dada a alta correlao entre suas anormalidades e sintomas psquicos.
INVESTIGAO LABORATORIAL BSICA PARA O PACIENTE COM DELIRIUM

Hemograma completo e plaquetas; TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina; uria e creatinina; funo tireoideana; glicemia; urinlise; eletrlitos; clcio, magnsio e fsforo; albumina; RX do trax; gasometria arterial ou saturao de oxignio; ECG. 1) Ataques de Pnico 2) Episdios Dissociativos 3) Mania ou Hipomania 4) Sndrome Neurolptica Maligna 5) Discinesias Agudas 6) Abstinncia Alcolica 7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas 8) Agitao/Agressividade Ateno maior quando se tratar de primeira crise e, nestes casos, sempre se deve descartar causa orgnica.
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QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL

1) Ataques de Pnico: Taquicardia; sudorese; dor pr-cordial; respirao curta. Situao que exige realizao do diagnstico diferencial com: hipocalemia, hipertireoidismo, IAM, angina e hipoglicemia. Tratamento: Benzodiazepnicos so teis durante o tratamento inicial para alvio mais urgente de ansiedade antecipatria e dos ataques de pnico incapacitantes. Alprazolam pode ser efetivo na dose de 1 a 2 mg/dia, embora muitos pacientes necessitem de 5 a 6 mg/dia, em doses divididas de 2 a 4 vezes/dia; outros benzodiazepnicos so efetivos em dosagens equivalentes. 2) Episdios Dissociativos: Amnsia psicognica (localizada); alterao da conscincia (discreta); alterao da memria (eventos de curto perodo); incio abrupto; alteraes motoras voluntrias (contores de mos e braos) Situao que exige realizao de diagnstico diferencial com: TCE, TU cerebral, acidentes cardio-vasculares e uso de substncias. Tratamento: Benzodiazepnicos (clonazepam) quando a desregulao afetiva apresenta-se como ansiedade; neurolptico, em doses baixas, para descontrole comportamental grave. 3) Mania ou Hipomania: Agitao psicomotora; humor eufrico e/ou irritvel; aceleramento no discurso e pensamento; dificuldade de concentrao. Situao que exige diagnstico diferencial com: uso de substncias (anfetaminas e estimulantes), hipertireoidismo, esclerose mltipla, tumor cerebral e outras doenas neurolgicas. Ateno quando sintomas iniciarem aps 50 anos, o que raro, e fala mais para organicidade. Tratamento: Controlar rapidamente agitao, agressividade e impulsividade. Benzodiazepnico pode ser til em curto prazo; neurolpticos VO ou IM nos casos mais graves. 4) Sndrome Neurolptica Maligna: Febre; rigidez muscular; diminuio do nvel de conscincia; taquicardia; labilidade de presso arterial; sudorese excessiva ; aumento da enzima creatofosfoquinase (CPK); leucocitose; uso de neurolpticos. Situao que ocorre em decorrncia do uso dos chamados neurolpticos tpicos (antagonistas dos receptores dopaminrgicos), tambm podendo aparecer pelo uso dos atpicos (alm de bloquear receptores dopaminrgicos atuam tambm nos serotoninrgicos). Todos os neurolpticos tm o potencial de desencadear sintomas graves, independente de ser tpico (haloperidol, periciazina, tioridazina,...) ou atpico (olanzapina, risperidona e clozapina). Exige diagnstico diferencial com hipertermia maligna, insolao, encefalites e outras infeces do SNC. Tratamento: Deve ser feito em regime de Terapia Intensiva. O neurolptico deve ser interrompido imediatamente, sendo oferecida medidas de suporte geral com controle dos sinais vitais e encaminhamento para internao em unidade psiquitrica, em hospital geral (Hospital de Base do DF). 5) Distonias Agudas: Contraes musculares; crises oculogiratrias; torcicolos; protuso da lngua; laringoespasmo; uso de Neurolpticos. Situao que ocorre,em geral,nas primeiras horas ou dias aps a introduo de medicao neurolptica. Tratamento: Anticolinrgicos; em geral utilizado o biperideno, por via oral ou intramuscular, at de 8/8 horas ou a prometazina. O laringoespasmo uma situao de risco de vida, exigindo tratamento imediato com estas medicaes via endovenosa. 6) Sndrome de Abstinncia Alcolica: Situao que ocorre quando as pessoas que bebem de forma excessiva diminuem ou param a sua ingesta habitual. No complicada: Tremor; irritabilidade; nuseas e vmitos; taquicardia; aumento da presso arterial; sudorese; hipoten-
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so ortosttica; febre; insnia; inquietao psicomotora. Tratamento: Verificar anemia, dficit vitamnico, glicemia e descompensaes hidroeletrolticas; investigar comprometimento dos aparelhos gastrointestinal/circulatrio/respiratrio e SNC. Aporte hdrico e nutricional. Sedao com benzodiazepnicos: Diazepam 10mg VO a cada hora at sedao leve. Na maior parte dos casos no necessria dose extra. Suplementar dose, se necessrio, aps avaliao clnica. cido flico 1 mg VO 04 vezes ao dia; Tiamina 100 mg VO 04 vezes ao dia; Complexo multivitamnico VO 01 vez ao dia; Sulfato de magnsio 1g IM a cada 06 horas por 2 dias; se houver abstinncia seguida por convulses (Mg um cofator para o metabolismo da tiamina) . Com Delirium Tremens: Situao com incio cerca de 72 horas aps a ltima dose e durao de 2 a 6 dias. Estado confusional flutuante; estreitamento do campo vivencial; desorientao temporo-espacial; dficit de memria de fixao; desagregao do pensamento; alucinaes visuais e tteis; delrios persecutrios; labilidade do afeto. Tratamento: necessidade de internao em hospital geral, conteno mecnica e cuidados gerais como repouso absoluto, dieta leve ou jejum. Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao. Tiamina: 300 mg /dia IM. Se apresentar confuso mental, ataxia, nistagmo, aumentar a dose. Diazepam 10 a 20 mg VO de hora em hora ou; Clordiazepxido 50 a 100 mg VO de hora em hora ou ; Lorazepam (nos casos de hepatopatias graves) 2 a 4 mg VO de hora em hora at sedao leve. Se convulso: diazepam 10 mg EV na crise; Se alucinose alcolica: haloperidol 5 mg IM. O QUE NO FAZER: Administrar glicose indiscriminadamente (risco de precipitar a Sndrome de Wernicke causada pela deficincia de tiamina). A glicose deve ser aplicada parenteralmente aps administrao de tiamina. Administrar clorpromazina ou outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle da agitao (pode induzir convulses). O mais adequado o haloperidol. Hidratar indiscriminadamente Exames Complementares: Hemograma Completo; Provas de funo heptica: TGO, TGP, Gama-gt, tempo de protrombina, albumina e protena total e fraes; Eletrlitos (Ca, Mg, Na e K); Provas de funo renal: uria e creatinina; Glicemia; Colesterol e triglicerdeo; ECG; EAS; RX de trax. 7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas: Situaes em que o tratamento, de um modo geral, envolve observao de possveis overdoses, avaliao de possvel intoxicao por mltiplas substncias e patologias clnicas concomitantes, alm de tratamento de suporte, como, por exemplo, proteger o paciente de leses. Maiores informaes vide Manual de Procedimentos de Assistncia aos Pacientes de lcool e Drogas (Cosam/SES 2006). 8) Agitao/Agressividade: Situao das mais difceis na prtica mdica de urgncia. Deve-se observar o comportamento para avaliar o potencial de violncia, colher histria com familiar e traar conduta a ser seguida. Tratamento: Conteno fsica se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento. O tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e hiperatividade. Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 dose aps 01 hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO. Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com ansiedade acentuada. Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais. O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em regime de internao ou ambulatorial.
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TRAUMAS QUMICOS
Queimaduras qumicas por lcalis, cidos, contatos com animais e vegetais.
Instilar 01 gota de colrio anestsico e lavar abundantemente com soluo de soro fisiolgico.
CRNEA OPACA
Colrio de Tobramicina e Atropina 1% e aps, Encaminhar para o P.S. de oftalmologia do HBDF
LACERAES OCULARES
Lacerao do Globo Ocular
Lacerao Palpebral
Contuses Oculares com Hifema
Ocluso do olho afetado com curativo oftlmico antibiticoterapia e sedativo para dor
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia HBDF
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CORPOS ESTRANHOS (CE) CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS

CORPO ESTRANHO (CE) VISVEL
Instilar colrio anestsico e remover
CE REMOVIDO Tratar com pomada de antibitico curativo oclusivo e retornar em 24 a 48 horas.
CE NO REMOVIDO Encaminhar para P.S. de Oftalmologia do HBDF.
TRAUMA OCULAR
PIO - Presso Intraocular
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OLHO VERMELHO
DOR ?
Diminuio da Acuidade Visual?
NO
Avaliar hemorragia subconjuntival, olho seco leve, alergia ocular, pterigeo, etc; tratamento com colrios sintomticos: lgrimas artificiais, vasoconstritores, AINHs
NO:alterao s conjuntival? CE; trauma SIM Uvete Ulcera/ceratite Glaucoma
NO Historia (protocolo especfico) R C A (protocolo especfico) Crnea Flor + (protocolo especfico) PIO alta (> 25) (protocolo especfico)
Conjuntivite bacteriana
Conjuntivite viral
Conjuntivite alrgica Conjuntivite por Clamdia Pingueculite/episclerite
Secreo purulenta, papilas. tobramicina, AINHs, lubrificantes, compressas geladas, higiene. Secreo serosa ou mucoide, irritao > prurido, folculos, linfonodo pr auricular +, acompanha quadro viral de vias areas superiores. AINHs, lubrificantes, compressas geladas, higiene. A presena de pseudomembranas, ceratite ou nubeculas virais indica o uso de fluormetolona Secreo serosa, prurido > irritao, papilas, atopia +. AINHs, lubrificantes, dexametasona, antialrgicos, compressas geladas, higiene Olho vermelho crnico (+30d), secreo geralmente serosa, fta Abs p/clamidia +. Azitromicina 1g VO 1x, ou 10mg/kg x3d. pomada de tetraciclina 6/6h Hiperemia localizada AINHs/fluormetolona/cicloplegico
* NEONATOS: tempo de incubao/etiologia da conjuntivite 24 horas Qumica At 48 72h Gonoccica 5 a 7 dias Bacteriana 10 a 15 dias Clamdia
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UVETES
Possui alterao vitreorretiniana?
SIM
NO (dilatar sempre ambos os olhos) Uvete Uvete anterior Uvete facoanafilatica Catarata total ou morganiana. Internar p/ extrao cristaliniana; midritico, dexametasona colrio, hipotensor ocular, acetazolamida
Endoftalmite
Historia de cirurgia ocular ou infeco sistmica grave. Internar para puno vtrea + injeo de antibitico intravtreo
Iniciar tratamento com midritico, dexametasona, hipotensor ocular se houver envolvimento da cmara anterior ou aumento da PIO. Solicitar: VHS, hemograma completo, PPD, VDRL, toxoplasmose IgM e IgG, HIV. *1
Midritico, dexametasona colrio, hipotensor ocular
*1 : Uveite por toxoplasmose: sulfametoxazol + trimetoprim 2 comp. VO 12/12h; pirimetamina 25mg 1 comp. VO por dia; prednisona 20 a 100mg/dia; cido Folnico 5mg - 2x por semana; avaliar hemograma semanalmente.
DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA
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ABRASES CORNEANAS
Antibioticoterapia com Tobramicina tpica: Considerar prescrio de analgsico oral e ocluso de rea extensa ou muita dor
LCERA DE CRNEA
Bacteriana Antibioticoterapia tpica com colrio de ciprofloxacina e Atropina 1% colrio. Fngica - Natamicina 5% colrio e pomada / colrio de Fluconazol 2% Antibioticoterapia e internao se extensa ou no responder a tratamento em 48 a 72 h.
REA FLOR POSITIVA - : ESTA INFECTADA?
SIM (colher GRAM)
NO
LCERA BACTERIANA Dor muito forte, hiperemia intensa, infiltrado presente, RCA, hipopio LCERA VIRAL (HSV) Padro geogrfico, sem historia de trauma, RCA leve, sensibilidade corneana, pode acompanhar leses de pele.
Colrio de ciprofloxacino ou gentamicina fortificada 15-15 min, 30-30 min, 1-1h, midritico, AINH. Acyclovir pomada. 5x ao dia Lubrificantes Midritico ciprofloxacino profiltico Pimaricina 5% colrio, 5x ao dia. Segun da escolha: anfotericina B colrio (manipular no PS) Lubrificantes Midritico ciprofloxacino profiltico Teste teraputico com antibitico A enquanto aguardase o gram /cultura.
Caractersticas de lcera infectada: dor significativa, olho vermelho, hipopio, RCA, infiltrado corneano, secreo.
OLHO SECO Deficincia de lubrificao tipo dellen ou irregularidade de tecido
Ocluso, lubrificao com colrios, gel ou pomada, ocluso de pontos lacrimais Ocluso, AINH, lubrificao com colrios, gel ou pomada, midritico, ciprofloxacino profiltico, dexametasona para alrgica/auto-imune. No caso de ceratite qumica lavar com SF mesmo que j tenha sido lavado em outro servio; evitar ocluso.
LCERA FUNGICA (filamentoso fusarium) Pouca dor, evoluo arrastada, trauma com vegetal, leses satlites
LCERA ESTRIL {auto imune, em escudo (alergia), ps trauma, txica (medicamentosa, p. ex. aps tratamento de lcera bacteriana), qumica}.
LCERA DE AGENTE INFECCIOSO INDEFINIDO Colher tambm cultura
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GLAUCOMA
Acuidade Visual Projeo Luminosa (Exceto catarata total)
SIM
NO Atropina 1% 12/12h + Dexametasona 4x ao dia Injeo retrobulbar de dipirona 2ml Evisceraao
Cmara Anterior rasa?
Glaucoma absoluto Dor do olho cego
SIM
NO Glaucoma crnico/ neo vascular descompensa do/ recesso angular x trauma Glaucoma Facotopico (2 posio cristalino) Glaucoma facoanafilatico (2 protenas cristalino) Uvete Maleato de Timolol Avaliar trabeculectomia Extrao cristalino Maleato de Timolol Dexametasona Avaliar trabeculectomia Ver protocolo especfico Descontinuar: Corticide e colrios anti-hipertensivos Avaliar trabeculectomia
Por uso corticides
Glaucoma agudo
Secluso pupilar/ ris bomb Glaucoma maligno (ps oper. / trauma) Avaliar com US Todos as patologias com cmara anterior normal
Pilocarpina 2% 2 vezes, ambos os olhos - bloqueador agonista acetazolamida 250mg 2 comp. VO 1x indicar iridotomia laser ou cirrgica Midriticos Maleato de Timolol Dexametasona Avaliar iridotomia / Trabeculectomia Midritico Maleato de Timolol Dexametasona Puno vtrea Tabela acima
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TUMOR PALPEBRAL
EST INFLAMADO?
SIM
NO
Localizado, sem febre
Compressas mornas AINH VO Tobramicina local Dexametasona local Compressas mornas AINH VO Tobramicina local Dexametasona local CT rbitas Cefalexina VO Bipsia
Benigno / sem sintomas Acompanhamento / biopsia excisional
Benignidade duvidosa Biopsia excisional
Disseminado / com febre
CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO

SOLAR OU POR SOLDA ELTRICA
Ocluso com pomada de Tobramicina e controle em 24 h.
CELULITE ORBITRIA
CT de crnio e rbita Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia no HBDF Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta
DACRIOCISTITE
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta Se grave encaminhar ao P. S. do HBDF Encaminhar ao Ambulatrio de Plstica Ocular
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CONJUNTIVITE BACTERIANA
Sintomas Sinais
Vermelhido, Sensao de corpo estranho, Prurido.
Secreo purulenta moderada a leve, Reao papilar, Hiperemia conjuntival, Quemose.
CONDUTA
- Swab conjuntival para cultura e antibiograma de rotina e colorao de Gram; - Antibitico tpico (ofloxacina ou ciprofloxacina 04 vezes ao dia, pomada de tobramicina ou bacitracina 04 vezes ao dia por 05 a 07 dias.
CONJUNTIVITE VIRAL
Sintomas Vermelhido, Sensao de corpo estranho, Prurido, Ardncia, Histria de infeco respiratria do trato superior, Contato com algum com olho vermelho. Sinais Secreo muco aquosa, Folculos na conjuntiva tarsal, Plpebras vermelhas e edemaciadas, Ndulo pr-auricular palpvel, Membrana ou pseudomembrana, Infiltrados subepteliais.
Conduta Lgrimas artificiais, 06 vezes ao dia (01 a 03 semanas); Compressas frias vrias vezes ao dia; Se houver membrana ou pseudomembrana: remoo; Se houver infiltrados subepteliais ou membrana: esteride tpico (fluormetolona ou acetado de prednisolona 0,125% de 06 em 06 horas por sete dias, reduzindo lentamente; - Lavar as mos com freqncia e orientaes para evitar contgio
CONJUNTIVITE POR HERPES SIMPLES

Pode haver histria prvia de herpes simples ocular
Sinais Sensao de corpo estranho, dor e ardncia.
Sintomas Reao conjuntival folicular unilateral, Vesculas herpticas, Ndulo pr-auricular palpvel.
Conduta Sensao de corpo estranho, dor e ardncia. Se a pele estiver envolvida: Pomada antibitica duas vezes ao dia, para as leses de pele; Pomada de Aciclovir tpica 03 vezes ao dia. Se a margem palpebral estiver comprometida: acrescentar pomada de Aciclovir Se a crnea estiver envolvida: Pomada de Aciclovir Cicloplgico, se houver reao de cmara anterior; Reduo de esterides tpicos, caso em uso, at retir-los completamente, quando h doena epitelial de crnea; Debridamento do epitlio infectado.
* Observao Quando h suspeita de doena herptica primria: Aciclovir 400mg, via oral, cinco vezes ao dia (por 07 a 14 dias) * Contra-indicado em pacientes grvidas e/ou com doena renal.
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CONJUNTIVITE ALRGICA
Sintomas Sinais
Pruridos, Secreo aquosa Histria prvia de alergia
Quemose, Papilas conjuntivais, Plpebras vermelhas e com edema.
Conduta Eliminar o agente causador; Compressas frias; Lgrimas artificiais; Anti-histamnico de 06 em 06 horas (emedastina colrio) Em casos mais severos, usar esterides tpicos leves (fluormetolona por 02 semanas e antihistamnico oral).
CONJUNTIVITE PRIMAVERIL/ATPICA
Sintomas Sinais
Prurido, Secreo espessa filamentosa sazonal recorrente Histria de atopia prvia
Papilas conjuntivais grandes sob a plpebra superior ou ao longo do limbo, lcera corneana superior, em forma de escudo, Ceratopatia puntacta superior superficial, Pontos brancos palpebrais (ponto de Horner-Trantas)
Conduta Tratar como alergia e iniciar olopatadina ou cromoglicato de sdio por duas a trs semanas antes do incio da estao; Se houver lcera: esteride tpico 04 vezes ao dia, antibitico tpico 04 vezes ao dia, cicloplgico (03 vezes ao dia).
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Sintomas Sinais
Olho vermelho, irritao branda, geralmente assintomtica.
Sangue subconjuntival localizado
Conduta Colrio vaso constritor; Compressas frias Se houver irritao branda: usar lgrimas artificiais 04 vezes ao dia, durante 2 semanas. Investigar distrbio de coagulao, uso de Aspirina, coceira ocular, trauma, Valsalva, levantamento de peso, tosse crnica, hemorragia subconjuntival recorrente; Descartar leso conjuntival, verificar presso intra-ocular; Pesquisar hipertenso arterial sistmica (existncia ou controle insuficiente); Se houver hemorragias subconjuntivais recorrentes, investigar: tempo de sangramento, tempo de tromboplastina parcial e contagem sangnea completa com plaquetas e protenas C e S, tempo de protrombina;
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HORDOLO/CALZIO
Sintomas Sinais
Tumorao localizada, edema, dor, hiperemia palpebral, sensibilidade
Ndulo subcutneo visvel ou palpvel, no interior da plpebra; Edema e Eritema palpebral, sensibilidade localizada palpao;
Conduta Examinar as glndulas de Meibmio e everter a plpebra comprometida para visualizar o ndulo; Compressas de gua morna 04 vezes ao dia, de 15 a 20 minutos; Antibitico tpico, pomada de tobramicina de 12 em 12 horas, por 10 a 15 dias; Corticosteride tpico colrio de Dexametasona, por 10 a 15 dias; Se permanecer a tumorao sem sinais flogsticos (Calzio), aps 03 a 04 semanas de tratamento, indica-se inciso e curetagem da leso.
BLEFARITES
Sintomas Sinais
Prurido, sensao de corpo estranho, lacrimejamento, ardncia, dor leve, crostas ao redor do olho ao despertar
Margens palpebrais com crostas vermelhas e espessas, com vasos sangneos proeminentes e/ ou glndulas sebceas espessadas nas margens palpebrais Injeo conjuntival, plpebras edemaciadas, ceratite puntacta superficial, descarga mucosa leve; Infiltrado corneano e flictnulas podem estar presentes
Conduta Lavar as margens palpebrais com xampu palpebral ou infantil, com cotonete; Compressas quentes por 15 minutos, 04 vezes ao dia; Lgrimas artificiais, 04 a 08 vezes ao dia; Se moderada, pomada de tobramicina, 04 vezes ao dia (por 07 dias); Quando recorrente, utilizar tetraciclina 250mg VO, 04 vezes ao dia, ou doxaciclina 100mg VO, 02 vezes ao dia (por 01 ou 02 semanas).
Observao: Tetraciclina no deve ser usada em mulheres grvidas ou que estejam amamentando, ou em crianas abaixo de oito anos. Pode-se substituir por eritromicina 250mg VO, 04 vezes ao dia.
EPISCLERITE
Sintomas Sinais
Hiperemia e dor leve em um ou em ambos os olhos, geralmente recorrente.
Hiperemia setorial, por ingurgitamento dos vasos episclerais, amolecimento leve a moderado sobre as reas de injeo episcleral, ou ndulo que se pode mover levemente sobre a esclera subjacente.
Conduta Fenilefrina 2,5% no olho afetado, reavaliando em 10 a 15 minutos aps, e os vasos devem ficar menos congestos; Lgrimas artificiais 04 vezes ao dia; Dexametasona colrio, 04 vezes ao dia, durante 2 semanas; Antiinflamatrios orais no hormonais. Obs: caso haja recidiva, investigar doena reumtica.
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HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia (Ca > 10,5 mg/dl) PTH aumentado PTH diminudo Dosar PTH-rp se disponvel Hiperparatireoidismo primrio
Aumentado
Normal
Encaminhar para cirurgia se preencher indicaes Hipercalcemia da malignidade Dosar vitamina D e metablitos
Tratar conforme nveis sricos de clcio: Hidratao Bifosfonados Calcitonina
Aumento de calcidiol
Aumento de 1,25 dihidroxicolecalciferol
Ingesto excessiva de vitamina D
Investigar linfoma e doenas granulomatosas
Corrigir hipercalcemia Orientar dieta
Tratar hipercalcemia Boa resposta com corticides
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CRISE TIREOTXICA
SUSPEITA CLNICA: Febre Taquicardia (sinusal, supra ventricular, fibrao atrial), ICC Disfuno de SNC Sintomas gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal, ictercia)
FATORES PRECIPITANTES: 131 Infeco, cirurgia, radioiodoterapia (I ), sobrecarga de iodo, interrupo de antitireoidianos, uso de amiodarona, excesso de hormnios tireoidianos exgenos, cetoacidose diabtica IC, toxemia gravdica, parto, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, isquemia mesentrica, trauma.
SISTEMA DE PONTUAO DE BURCH E WARTOFSKY > 45 PONTOS
EXAMES COMPLEMENTARES (no devem retardar o incio do tratamento): Hiperglicemia, hipercalcemia, aumento de enzimas hepticas e bilirrubinas Aumento de T3, T4 e T4 livre e TSH suprimido ECG
TRATAMENTO
PTU Propiltiouracil
Iodo
Corticoides
-bloqueador
Suporte
Fator Precipitante
Ataque 600 a 1000 mg via oral Manuteno 200 a 300 mg de 6/6 a 4/4 horas (1200 a 1500mg/dia
Iodeto de potssio 5 gotas de 6/6 horas OU Lugol 8 a 10 gotas de 6/6 horas OU Acido iopanico 0,5 a 1,5g de 12/12 horas
Hidrocortisona ataque de 200 a 300 mg EV seguido de 100 mg de 8/8 horas OU Dexametasona 2 a 4 mg EV de 5/6 horas
Preferncia: Propranolol EV 1 mg em 5 minutos pode ser repetida se necessria VO 40 a 120 mg de 6/6 horas
Oxignio Hidratao Correo de eletrlitos Monitorizao de glicemia Dipirona 1 a 2g EV de 6/6 horas Resfriamento externo Tratamento da IC e arritmias
Colher culturas Procurar e tratar fatores precipitantes Suspeita de infeco antibiticos
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COMA MIXEDEMATOSO
SUSPEITA CLNICA: Exame geral sugestivo de hipotireoidismo: edema facial ou periorbitrio, macroglossia, reflexos tendinosos hipoativos Antecedente de hipotireoidismo ou m aderncia ao tratamento Alterao do nvel de conscincia Alterao de sinais vitais: hipotermia, hipotenso, bradicardia Hipoventilao com hipoxemia e hipercapnia Hiponatremia Hipoglicemia
FATORES PRECIPITANTES: M aderncia reposio de T4, infeco, exposio ao frio, medicamentos, drogas, doena pulmonar, AVC, ICC, sangramento digestivo, trauma ,cirurgia.
EXAMES COMPLEMENTARES: Aumento de rea cardaca, ECG com baixa voltagem, anemia, hipotermia, aumento de creatinina, elevao de CPK, hipercolesterolemia, hipoglicemia, hipoxemia, acidose respiratria
COMA MIXEDEMATOSO
REPOSIO HORMONAL: Escolha: T4 Dose de ataque: 300 a 500 mg VO Manuteno: 50 a 100 mg/dia
TERAPIA DE SUPORTE: Aquecimento Ventilao mecnica Expanso volmica e vasopressor, se necessrio Administrao de glicose Evitar narcticos, sedativos Hidrocortisona: 100 mg endovenoso de 8/8 horas
TRATAMENTO DE DOENAS PRECIPITANTES OU ASSOCIADAS: Infeco: antibilticos Fluidos e eletrlitos ICC AVC
211
HIPOGLICEMIA
Suspeitar em rebaixamento do nvel de conscincia (RNC) ou dficit neurolgico
Realizar imediatamente uma glicemia capilar
GLICEMIA CAPILAR < 60 mg/dL
SIM
NO
Procurar outra causa para o RNC
No conseguiu acesso venoso?
Acesso venoso imediato Colher uma bioqumica e glicemia Glicose a 50 %: 60 a 100 mL EV
Glucagon: 1 a 2 mg IM
Risco de encefalopatia de Wernicke? Desnutrio Alcoolista
Prescrever TIAMINA junto com a glicose ou glucagon Dose da tiamina: 100 mg EVou IM
212
CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)

Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl -, hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, RX de trax, ECG e cetonria.
Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 l na primeira hora (15 a 20 ml/kg de peso).
Fluidos IV
Insulina
Potssio
Avaliar necessidade de BIC
Grau de hidratao
Insulina regular bolus de 0,15 U/kg IV
< 3,3 mEq/l

No dar insulina
> 5,0 mEq/l Insulina IV
pH < 7,0
pH > 7,0
Choque Hipotenso hipovolmico leve
Choque cardiognico
Manter 1 L/h at estabilizar
UTI e cateter de Swan-Ganz
Insulina regular em bomba de infuso IV (0,1 U/kg/h)
No h indicao de BIC
Sdio corrigido >135 mEq/l
Glicemia capilar 1/1 h

Sdio corrigido <135 mEq/l
K+(20 a 30 mEq) IV lento, diludo em SF 0,9% em 1 h medir K+ aps a infuso
No dar K+ medir de 2/2 horas
Bicarbonato indicado pH > 6,9 e < 7,0 50 mEq de BIC + 200ml de gua IV em cada 1 hora
pH < 6,9
A glicemia capilar deve cair 50 a 70 mg/h
K+ entre 3,3 e5,0 mEq/l
Soro a 0,45% 250 a 500 ml/h (4-14 ml/kg/h)
Soro a 0,9% 250 a 500 ml/h (4-14 ml/kg/h)
Se cair < 50 mg/h, dobrar a taxa de infuso da insulina IV
Dar insulina (se ainda no foi prescrita)
100 mEq de BIC + 400ml de gua IV em 2 horas
Repetir BIC a cada 2 horas, at que esteja > 7,0
K+ (20 a 30 mEq) em cada litro de soro infundido para manter entre 4,0 e 5,0 mEq/l Quando a glicemia chegar a 250 mg/dl Checar K+ de 2/2 a 4/4 horas
Trocar o soro para NaCl 0,45% com 5% de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento, podese reduzir a dose da insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dl.
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel. Aps, resoluo da CAD, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme glicemia S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina) Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
213
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO (EHH)

Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl-, hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, radiografia de trax, ECG e cetonria. Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 L na primeira hora (15 a 20 mL/kg de peso)
Fluidos IV
Insulina
Potssio
Grau de hidratao
Insulina regular bolus de 0,15 U/kgIV
< 3,3 mEq/l
> 5,0 mEq/l
Choque hipovolmico
Hipotenso leve
Choque cardiognico
Insulina regular em bomba de infuso IV 0,1 U/kg/h
No dar insulina
K+(20 a 30mEq) IV lento, diludo em SF0,9% medir K+ aps infuso
Prescrever insulina
Glicemia capilar 1/1 h Manter 1L/h at estabilizar UTI e catter de Swan-Ganz A glicemia capilar deve cair 50 a 70 mg/h
Sdio corrigido > 135 mEq/l
Sdio corrigido <135 mEq/l
Se cair < 50 mg/h, dobrar a taxa de infuso da insulina IV
K entre 3,3 e 5,0 mEq/l
Soro a 0,45% 250 a 500 mL/h (4- 14 mL/kg/h)
Soro a 0,9% 250 a 500 mL/h (4-14 mL/Kg/h)
Dar insulina (se ainda no foi prescrita)
K (20 a 30 mEq) em cada litro de soro infundido, para manter entre 4,0 e 5,0 mEq/l Quando a glicemia chegar a 250 mg/dL Checar K de 2/2 a 4/4 horas
+
Trocar o soro para NaCl 0,45 com 5% de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento, pode-se reduzir a dose da insulina IV para 0,05 U/kg/h, pra manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dL.
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel Aps, resoluo da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme glicemia S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina) Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
214
INSUFICINCIA ADRENAL
Pacientes em risco: Terapia com corticoesteroides prolongada ou em altas doses. Doena tromboembolica em anticoagulao, ps operatrio com coagulopatia espontnea ou iatrogenica, infeces graves, gestantes em stress ou toxemia, grandes queimados.
Sintomas: Fraqueza, anorexia, perda de peso Sincope Queixas do TGI* inespecficas. Dor abdominal
Sinais: Hiperpigmentao Hipotenso
Laboratrio : Hiponatremia Hipercalemia Azotemia Anemia
Possvel insuficincia adrenal
Doente estvel hemodinamicamente
Doente instvel hemodinamicamente
Cortisol plasmtico aps 30 a 60 minutos
Iniciar hidrocortisona imediatamente: 100 a 200 mg EV.
Cortisol > 18 mg/dl Insuficincia adrenal descartada
Cortisol < 18 mg/dl Insuficincia adrenal confirmada
Identificar causa bsica Terapia de manuteno
TGI - Trato Gastrointestinal
CRISE FALCMICA
CRISE APLSICA?
NO
SIM
Venclise Hidratao IV Analgsicos (Ex.: Acetominofem 4x dia) Medidas Gerais
Tratar como choque hipovolmico, S transfundir papa de hemcias se Hb < 6,0g%
MEDIDAS GERAIS: Venclise O2 sob catter nasal Analgsicos cido flico, 2,5mg/dia Pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico) Pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, EAS.
215
TRANSFUSO SANGUNEA
Sangue reconstitudo 10 a 15 ml/kg Exsanguineotransfuso Habitualmente indicado em: - Bypass cardiopulmonar - ECMO - Transfuso macia
Concentrado de hemcias
Transfuso
RN e Lactente < 4m
Lactente > 4m
Condies especiais
Ht < 20% Sintomtico e Ret 10 a 15 ml/kg NO Ht<30% - capuz de O2 < 35% ou cnula nasal - ventilao mecnica (VM) ou presso positiva < 6cm H2O - bradicardia e apnia importante - baixo ganho de peso - perda sangunea aguda 10 a 15 ml/kg NO Ht < 36% - capuz de O2 > 35% - VM ou presso positiva > 6cm H2O as - anemia nas 1 24 h - perda cumulativa > 10% 10 a 15 ml/kg NO Ht < 40% - dependncia crnica de O2 (A) 10 a 15 ml/kg NO Ht < 45% - ECMO - cardiopatia congnita ciantica - RN < 1 sem de muito baixo peso 10 a 15 ml/kg
Perda sangunea > 20% no responsiva a volume Anemia aguda Ht<20% D pulmonar grave e ECMO com Ht<40% Cardiopatia congnita ciantica com Ht<40 a 55% 10 a 15 ml/kg
- Perda cirrgica > 15% - Pac oncolgicos e Ht < 30% - D medular crnica assintomtica e Ht < 20% - Anemia crnica com risco de vida - Anemia hemoltica auto-imune com instabilidade ou falncia de rgos - Paciente crtico e/ou grave com Ht< 20% 10 a 15 ml/kg
NO
NO
Consultar banco de sangue
Obs.: Tentar manter Hb=10%
NO
216
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Transfuso Teraputica SIM H Sangramento? NO Transfuso Profiltica
- RN e lactente < 4m e PI < 100.00/mm - Criana e lactente > 4m e PI < 3 100.000/mm e acometimento de SNC e/ou ocular; - Criana e lactente > 4m e PI < 3 50.000/mm se sangramento em outros locais. - Cir. cardaca se sangramento difuso ou perda aumentada, defeito qualitativo e ECMO independente da contagem. (OBS 1 e 2) NO
RN e lactente < 4m
Lactente < 4m e Criana
Condies especiais
Obs1: Transfundir plaquetas na dose de 10ml/kg para RN pr-termos e crianas at 10 kg e na dose de 4 2 a 6 UI/m sc para as demais
< 30.000/mm 3 < 50.000/mm : - Sangramento pulmonar - Sangramento intraventricular anterior - Peso < 1000g e < 1 semana de vida - Coagulopatia de consumo - Prvio a cirurgia ou exsanguneo - Prpura aloimune 3 <100.000/mm ECMO (OBS 1 e 2)
<10.000/mm - Oncolgicos estveis - Falncia de produo 3 <20.000/mm - LMA-M3 - Oncolgicos instveis - Oncolgicos que no possam ser observados (OBS 1 e 2)
Obs2: Quando componentes Rh+ forem tranfundidos em pacientes do sexo feminino Rh-, recomenda-se Imunoglobulina anti RhD (Rhogan ou Matergan)
<10 a 20.000/mm - Puno lombar 3 <20.000/mm - Bipsia ssea <50.000/mm3 - Cateter venoso central - EDA - Broncocospia - CIVD - Cirurgia grande porte - Transfuso macia - Procedimentos em cirrticos - Instalao peridural - Extrao dentria 3 <50 a 100.000/mm - Bipsia heptica 3 <100.000/mm - Bypass, cirurgia neurolgica, cirurgia oftlmica (OBS 1 e 2)
NO
NO
NO NO Consultar Hemoterapeuta
217
TRANSFUSO DE PFC (PLASMA FRESCO CONGELADO)

Plasma fresco congelado (PFC)
RN e lactente < 4 meses
RN > 4m e crianas
- Preenchimento de ECMO - Hemorragia por dficit de fatores dependentes de vit K - Utilizao nas mesmas condies descritas para lactentes > 4m e cas, porm com maior ateno devido ao consumo mais rpido pelos RNs e lactentes < 4m e mantendo contra-indicao de utilizao de CPP e fator VII ativado devido ao risco de trombose nesta idade NO Obs3 SIM Obs2
No transfundir - Consultar hemoterapeuta
Transfundir 10 a 15 ml de PFC / kg de peso
SIM Obs1 NO Obs2
- Deficincia congnita ou adquirida de fatores de coagulao (exceto as passveis de reposio com fatores industrializados: VIII, IX, VII, XIII, VIII rico em von Willebrand e complexo protrombnico) na preveno ou vigncia de sangramento - CIVD com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle - Hepatopata com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle - Transfuso macia com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle - PTT - Reverso rpida de dicumarnicos se no houver Complexo Protrombnico - Preveno em hematopatas com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle e que sero submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos - Trombose por dficit de ATIII (se no houver ATIII industrializado disponvel) - Edema angioneurtico
Obs1 Advertncias: Considerar antes da transfuso de PFC: - Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex.: Aspirina) - Reverso de anticoagulao (Utilizao de vitamina K e /ou complexo protrombnico), a utilizao de PFC na dose de 5 a 8 mL/kg pode ser suficientes. - Uso de drogas farmacolgicas para diminuir sangramento (Ex.: Aprotinina, DDAVP). - Para lactentes > 4m e crianas a disponibilidade de hemoderivados especficos, como complexo protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII (Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P) Obs2 Para recm nascidos e lactentes < 4 a disponibilidade de hemoderivados especficos, como fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P). Nesta faixa etria no h indicao devido ao risco de trombose dos seguintes produtos: complexo protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII (Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate)
Obs3 CONTRA INDICAES FORMAIS AO USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO Expansor volmico Manuteno da presso onctica Sangramento sem coagulopatia Imunodeficincia Septicemia sem CIVD Grandes queimados Fonte de imunoglobulina Frmula de reposio nas tranfuses macias Acelerar processo de cicratizao Desnutrio e como complemento da nutrio parenteral Preveno da hemorragia intra-ventricular do recm nascido Reposio de volume de sangria teraputica
218
TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS

IMEDIATOS (AT 24 HORAS) Reao hemoltica aguda Reao febril no hemoltica Reao alrgica leve Reao alrgica moderada Reao alrgica grave Sobrecarga volmica Contaminao bacteriana Edema pulmonar no cardiognico/ Transfusion Related Lung Injury (Trali) Reao hipotensiva Hemlise no imune Outros. Especificar: TARDIOS (APS 24 HORAS) Reao hemoltica tardia Hepatite B (HVB) Hepatite C (HCV) HIV/aids Doena de Chagas Sfilis Malria HTLVI / II Doena do enxerto contra o hospedeiro/GVHD Aparecimento de anticorpos irregulares/isoimunizao Outros. Especificar:
219
REAES TRANSFUSIONAIS
Reao Hemoltica aguda
Hemlise no imune
Reao Hipotensiva
Reao febril no hemoltica
Incidentes transfusionais imediatos
Edema pulmonar no cardiognico/TRALI
Reaes alrgicas (leves, moderadas, graves)
Sobrecarga Volmica
Contaminao bacteriana
REAES FEBRIS
220
REAO ALRGICA
Reaes Alrgicas
Suspender transf. se o pac tiver histria de alergia
Suspender transf em caso de prurido intenso, generalizado, + de 5 placas de urticria ou placa urticariforme extensa
Reaes moderadas e graves, suspender transf e pedir cultura para aerbios, anaerbios e fungos
Conduta
R leves: usar antihistamnicos ou corticide
R moderadas: hidrocortisona IV e, se broncosespasmo, usar broncodilatadores ou adrenalina
R graves: adrenalina SC ou IV, podendo chegar a usar manobras de reanimao cardio-respiratria
REAES HEMOLTICAS
Soro fisiolgico rpido: 1000ml em uma a duas horas; Monitorizao cardaca; Furosemida 20 a 80mg IV; Balano hdrico para prevenir hiper-hidratao; Diurese horria para avaliao do fluxo renal; Choque: dopamina de 1 a 10 mcg/kg/min (5 ampolas em 500ml de soro glicosado a 5% tem aproximadamente 5 g/gota); Exanguneo transfuso volumosa.
O mdico deve: Solicitar ao Laboratrio de Imunohematologia: investigao de reao transfusional; Solicitar ao Laboratrio de Microbiologia: cultura da bolsa n____ para germes aerbios, anaerbios e fungos; Solicitar ao Laboratrio Geral do Hospital: Hemograma com contagem plaquetria; TAP, PTT, fibrinognio e PDF; Uria e creatinina; Hemoglobina livre; Haptoglobina; E.A.S. (para avaliao de hemoglobinria).
221
NEUTROPENIA FEBRIL - I
Febre (temp> 38,3C) ou > 38C por pelo menos 1 hora Neutropenia (< 500/mm3) ou < 1000u com queda para < 500 invisvel.
Mucosite grave/profilaxia quinolona/colonizado com S. aureus resistente ou S. pneumoniae resistente/infeco decorrente cateter/hipotenso
SIM Vancomicina + cefalosporina 3 ou 4 gerao + avaliar aminoglicosdeo e fluconazol
NO
Monoterapia
SIM
NO
Cefepima ou ceftazima ou imipenem ou meropemen. Avaliar fluconazol
Aminoglicosdeo + cefepima/ ceftadizidima/ imipenem/ meropemen Avaliar fluconazol
Manter por 72 horas . Vide Neurotropenia Febril - II
EXAMES:
Hemograma RX trax PA e P EAS Bioqumica Hemoculturas Uroculturas
222
NEUTROPENIA FEBRIL - II
PERSISTE FEBRE APS 72 HORAS DE TRATAMENTO OU PIORA CLNICA?
SIM
NO
Etiologia identificada
Sem febre no dia 3
Neutrfilos > 500mm no dia 7
SIM
NO
Guiar troca antibiticos por culturas
Colher novas culturas com pesquisa de fungos Mudar os antibiticos e/ou acrescentar vancomicina e/ou ampliar cobertura para gram-negativo
SIM
NO
Interromper terapia
Baixo Risco
Persiste com febre dias 5 - 7?
SIM Clinicamente bem
NO Mucosite/neutrfilos < 100mm / Sinais instveis
SIM
NO
Interromper quando sem febre 5 - 7 dias
Continuar antibiticos
Avaliar introduo de anfotericina B
Manter avaliao
223
CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO

1 PNEUMONIA INTERSTICIAL. BACTRIM CLARITROMICINA, ERITROMICINA OU AZITROMICINA. ACICLOVIR. 2 CELULITE. ADICIONAR VANCOMICINA. 3 ABSCESSO PERIANAL OU DOR ABDOMINAL AGUDA OU GENGIVITE NECROTIZANTE. CEFEPIME + METRONIDAZOL. 4 DOR RETROESTERNAL. ACICLOVIR + ANFOTERICINA B. 5 LESES ULCERATIVAS EM PALATO OU MUCOSA NASAL. ANFOTERICINA B. 6 HEMOCULTURA (+) PARA MARSA OU S. Epidermidis. VANCOMICINA. OBS.: A) HEMOCULTURA GRAM (+) NO COAGULASE NEGATIVO OU MARSA: RETIRAR VANCOMICINA. B) HEMOCULTURA GRAM (-) SE PRODUTOR DE BETALACTAMASE: TROCAR CEFEPIME POR CARBAPENEM.
COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA

FEBRE + CRIANA COM IDADE < 2 MESES OU NEUTRFILOS < 500
CEFEPIME
SINAIS DE TOXEMIA QUADRO INFECCIOSO DE FERIDA OU SINAIS DE TOXEMIA INFECO DE FERIDA
CEFEPIME
TRATAR CONFORME O STIO DA INFECO E O GERME MAIS FAVORVEL.
1) sinais de gravidade: - idade inferior a 6 meses - ictercia - fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe) - edema generalizado - sinais de toxemia - desnutrio grave - co-morbidades - enzimas hepticas acima de 5x maior que o valor de referncia.
2) alteraes laboratoriais: - leuccitos < 1000 ou neutrfilos < 500 - plaquetas < 50000 - creatinina srica > 2x o maior valor de referncia - atividade de protrombina < 70% - bilirrubina acima do maior valor de referncia - albumina < 2,5 g/d - co-morbidades
224
DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS HIPONATREMIA - I
Dficit de H2O Corporal total e dficit maior de + Na corporal total
Dficit de H2O Corporal total e + dficit maior de Na corporal total
Excesso de Na Corporal total. Excesso mais acentuado de H2O corporal total
Depleo do volume circulante efetivo (VCE)
Pequeno aumento do VCE (sem edema)
Aumento do VCE (edema)
Perdas Renais: - diurtico deficincia de mineralocorticides - nefrite perdedora de sal - cetonria - diurese osmtica (glicose, uria, manitol)
Perdas Extra-Renais: - Vmito, Diarria
Deficincia Glicocorticides, - Terceiro Espao, Queimadura, Pancreatite, Ms- Hipotireoidismo, Dor, Psicose, culo lesado Drogas, SIHAD
Sndrome Nefrtica, Cirrose, Insuficincia Cardaca
Insuficincia Renal Aguda e Crnica
[Na ] urina > 20mEq/L
[Na ] urina < 20mEq/L
[Na ] urina > 20mEq/L
[Na ] urina < 10mEq/L
[Na ]urina > 20mEq/L
Soluo fisiolgica isotnica
Restrio H2O livre
Restrio H2O livre
NORMONATREMIA
225
HIPONATREMIA II
(Por dficit de sdio) Excluir pseudo-hiponatremia
Hipertrigliceridemia? Hiperuricemia? Sintomtico
SIM
NO
Convulses
Choque
Outros
Calcular reposio
Calcular dficit Benzodiazepnicos + 60ml/kg de SF 0,9% ou NaCl 7,5% 1 a 4ml/kg D = 0,6 x peso x (140 + Na medido) 30ml/kg de SF 0,9% ou NaCl 7,5% 1 a 4ml/kg
Reposio
No Melhorou *Tratar convulses Melhorou
145 - Na Srico x 0,2 x Peso
Manter infuso de SF 0,9%
Dosar Na
30ml/kg de SF 0,9% ou NaCl 7,5% 1 a 4ml/kg
Programar para no ultrapassar, na reposio, 1mEq/h no nvel srico de sdio ou 10 mEq/dia ou no exce-der 130 mEq/l nas primeiras 48 horas. O tempo da reposio depende da durao da perda. (*) Semelhante ao tratamento do Estado de Mal Epiltico (EME)
226
HIPOCALEMIA I
Perda extra-renal bicarbonato srico
K urinrio < 20meql hipocalemia > 1 semana perda extra-renais
K urinrio > 40mEql Hipocalemia Perda renal
Perda renal Presso Sangnea
Elevado
Normal
Diminudo
pH arterial
Elevada renina plasmtica

pH >7,43 Diurticos vmitos com bicarbonatria mineralocorticoides
Normal bicarbonato srico
Vmitos, uso de diurticos. Fstulas gstricas
Catrtico sudorese excessiva
Diarria Fstulas gastrointestinais baixas
pH arterial
pH < 7,36 Acidose tubular renal uretero sigmoidostomia ureteroileostomia (longa ou obstruda)
pH de 7,36 a 7,42 Redistribuio celular Mg++ Cisplatina diurese osmtica aminoglicosdeos leucemias
Baixo
Acidose Tubular renal
Alto
Cloreto urinrio
< 7,36 Diarria (qualquer causa)
7,36 a 7,42 + Ingesta K sudorese excessiva
> 7,43 Vmitos sem bicarbonatria (equilbrio)
Baixa
Alta
Hipertenso maligna Renovascular TU secretor de renina
<10mEq/d
>10mEq/d
Aldosterona plamtica
Vmitos
Alta
Baixa
Hiperaldosteronismo primrio
Sndrome de Cushing Uso de mineralocorticides Hiperplasia supra renal congnita
Diurticos S. de Batter Hiperaldosteronismo Normotenso Depleo de magnsio Depleo macia de potssio
227
HIPOCALEMIA - II
Alteraes Eletrocardiogrficas*
No
Sim
Reposio oral ou reposio venosa (basal 0,7 a 0,9 mEq/kg/dia EV)
Repor pela frmula (K+ desejado - K+ medido) x 20
- Monitorizar ECG - Soluo dever ser diluda em 100ml e gotejar no mnimo, em 1h
*ALTERAES ST: infradesnivelamento ST onda T com durao acentuada onda U proeminente BAV I - II grau arritmias
228
HIPERCALEMIA - I
Hemlise? Plaquetose? Leucocitose?
Sim [K ] plasma
+
No Alto Hipercalemia verdadeira Excreo urinria de K

+
Normal Pseudo-hipercalemia Causas Renais Diurese
Baixa
Alta Causas extra-renais
Aporte de potssio Normal Aldosterona plasmtica Oligria Baixa Dosar renina Normal Defeito tubular Pesquisar causas Insuficincia Renal aguda /crnica (1) Deficincia de insulina (2) Bloqueadores (3) Acidose (4) Hiperosmolaridade plasmtica (5) Necrose tissular, hematoma, hemlise e sangramento gastrointestinal Baixa Elevado Normal
Baixa
Alta
Hipoaldosteronismo Hiporeninmico
Heparina Doena de Addison Hipoaldosteronismo isolado
Medicaes: Espironolactona Triamtereno Amilorida Ciclosporina
Doenas: Nefrite intersticial Obstruo urinria Nefrite lpica Necrose papilar Transplante renal
229
HIPERCALEMIA - II
Alteraes ECG*
Sim
No
Gluconato de clcio 10% 1 a 2 amp EV lento
Redistribuio/pseudohipercalemia
Sim
No
Observar
Sol. Polarizante SG 5% + Insulina 10 UI por 60 min checar glicemia + NaHCO3 (1/3 dose calculada) + enzimas de troca (Sorcal 30g em enema de reteno + 15g VO de 6/6h)
Entrar em contato com nefrologista *ALTERAES ECG: - + Precoce: onda T pontiaguda, alta, tendendo simetria - K+ = 7,0: alargamento QRS - K+ > 7,0: diminuio de amplitude e aumento da durao da onda P aumento de PR - K+ > 8,0 - 9,0: desaparecimento de onda P - K+ > 9,0: QRS e T = complexo multifsico clculo normal: NaHCO3 = peso X BE X 0,3
Dilise
230
HIPERCALEMIA - III
TRATAMENTO INDICAO DOSE INCIO DE AO DURAO EFEITO NO K+ PLASMTICO EFEITO NO K+ CORPORAL TOTAL MECANISMO DE AO OBSERVAES
Gluconato de clcio
Hipercalemia severa com alteraes no ECG
10ml da soluo a 10% EV em 2 a 3 minutos
1a5 minutos
30 minutos
Nenhum
Nenhum
Ao rpida. Monitorizar ECG. Repetir em 5 Reduz o limiar do minutos se as potencial de ao alteraes no ECG e antagoniza a persistirem. toxidade A associao com neuromuscular e digital pode ser cardaca da perigosa. utilizado hipercalemia para o tratamento da complicao aguda. A glicose desnecessria se houver Desloca o hiperglicemia. potssio para Se necessrio, dentro das clulas repetir a insulina a cada 15 min. Acompanhada de infuso de glicose.
Insulina e glicose
5 ou 10U de insulina regular em Hipercalemia 15 a 45 50ml de moderada minutos glicose a 50% EV
4 a 6 horas
Reduz
Nenhum
Bicarbonato de sdio
Hipercalemia moderada
90 mEq (~2amp) EV em 5 minutos
Imediato
Curta
Reduz
Nenhum
Mais efetivo na presena de glicose.Risco de Desloca o potssio para sobrecarga de dentro das clulas sdio. Atentar para o risco de tetania hipocalcmica.
Furosemida
Hipercalemia moderada e creatinina < 3mg%
20 a 40mg (1 a 2amp) EV
15 minutos
4 horas
Reduz
Reduz
Caliurese
til em condies de baixa excreo de potssio.
Resina Sorbitol
Hipercalemia moderada
retal: 30g de sorcal em 200ml de sorbitol 20% enema com reteno de 45min
1 hora
4 a 6 horas
Reduz
Reduz
Remove potssio
Repetir a cada 4 horas. Usar com cautela em pacientes com insuficincia Cardaca congestiva.
Dilise
Hipercalemia com insuficincia renal
Imediato
Varivel
Reduz
Reduz
Remove potssio
231
HIPERMAGNESEMIA
Diagnosticar a causa (interromper a administrao, se houver)
Parada cardaca/respiratria
Hemodinmica estvel
Gluconato de clcio (1g/3min)
Reflexos ( - )
Reflexos ( + )
Diurese salina/ diurticos de ala
Observao dbito urinrio
Dilise
Persistncia sintomtica
Administrao de clcio (15mg/kg/4 horas)
232
HIPOMAGNESEMIA
Dosagem do Mg em ultrafiltrado do plasma*
++
Baixo
Normal (suspeita de depleo)
Mg
++
urinrio/24h
Mg
++
urinrio/24h
> 1,5 - 2,5 mmol
< 1mmol
Baixo
Normal
(Teste de sobrecarga ++ de Mg ) Perda renal de magnsio Outras causas de hipomagnesemia Negativo Positivo
(Eumagnesemia)
Mg
++
intracelular
Hipomagnesemia extra-renal
Baixo
Normal
Depleo de Mg
++
Eumagnemesia
*Dosagem do Mg em soro desproteinizado/ultrafiltrado (sistema de micropartio). **O teste considerado positivo quando a reposio reverte os sinais e os sintomas clnicos prvios.
++
233
HIPERCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Clcio Srico > 11 mg/dl
Leve e Assintomtico 11-12 mg/dl
Moderada Clcio Srico 12-14 mg/dl
Grave Clcio Srico > 14 mg/dl
No tratar
Assintomtica
Sintomtica
No tratar
Tratar
Tratamento Eliminar as causas Uso de furosemida - excreo renal Prednisona 2mg/kg/dia (inibe a reabsoro de clcio nos ossos, intestino e rins) Dilise- em casos refratrios Calcitonina 4-8 UI/Kg Sc ou IM 6-8 horas Pamidronato 60 a 90mg EV em 250 a 500ml SF 0,9% em 4h
HIPOCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
Clcio srico < 7mg/dl ou Clcio ionizado < 3-3,5
Assintomtico ou pouco Sintomtico
Sintomticos (Tetania ou Convulses)
Fazer Gluconaco de Clcio a 10% 4ml/Kg/dia Manter por 24 a 48 horas
Push de Gluconaco de clcio 10% 2ml/Kg ev lentamente Monitorizao cardaca Manuteno 4ml/Kg/dia
234
HIPONATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Na Srico < 130 mEq/l
+
Com VEC diminudo ou normal
Com VEC aumentado
RN sintomtico ou + Na < 120 mEq/l
Na > 120 mEq/l Restrio hdrica + furosemida 1-2 mEq/Kg/dia
Restrio hdrica
Corrigir o sdio p/ 125mEq/l com sdio a 3%. Na frmula: + + + mEq Na = (Na desejado Na atual) x Peso x 0,6, em 1 a 4 horas
HIPERNATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Na srico > 150 mEq/l
+
Com VEC aumentado
Com VEC normal ou diminudo
Reduo da taxa de administrao de sdio
Aumentar administrao de gua livre (SG 5%) SG 5% = Peso x 0,6 (Na atual -140) + Na atual
+
235
HIPERPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

K Srico > 6 mEq/l
+
Leve ou moderada
Grave Com manifestaes Eletrocadiogrficas ou + K srico > 7 mEq/l
Suspender Aporte de Potssio
Gluconato de Clcio 10% 1 mEq/l em 5 10 min. Bicarbonato de sdio 3% 1-3 mEq/Kg em 10 min Insulina simples 0,2U para cada grama de glicose + 0,5g/Kg de glicose a 5% ou 10% Salbutamol 4 mg/Kg EV por 30 min ou via inalatria Resinas de trocas (poliestirenos, sulfoneto de sdio ou de clcio) 1 g/Kg de 6/6 h VO ou retal (RNT) Diurtico de ala (furosemida) 2-4 mg/Kg de 6/6 h ou em infuso contnua Dilise peritoneal na ineficcia dos procedimentos anteriores.
HIPOPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Potssio Srico < 3,5 mEq/l
Leve ou Moderada + K 2,5 3,5 mEq/l
Grave + K < 2,5 mEq/l
Aumento do Aporte dirio EV na dose 2,5-3,5 mEq/Kg/dia alm da manuteno
Infuso de K de 0,4 mEq/Kg/h Por 4 a 6 horas
236
HIPERMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Mg
++
> 2,8 mg/dl
Assintomticos ou sintomas leves
Sintomtico (grave)
Expectante por 48 horas
Clcio 10% 1 ml/kg EV Aumentar diurese Hidratao venosa Ventilao Mecnica Exsangneo transfuso.
HIPOMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Mg
++
Srico > 1,5 mg/dl
Sintomas com Mg + srico < 1,2 mEq/dl, tremores, hiperexcitao, tnus aumentado, abalos, convulses, cianose, vmitos, intolerncia alimentar, choro estridente, insuficinica cardaca.
++
Usar sulfato de Magnsio 50% usar 0,2ml/Kg/dose IM. Repetir com 8 horas aps se necessrio.
OBS: Sulfato de Magnsio 50%= 4 mEq/ml. Sulfato de Magnsio 12,5%= 1 mEq/ml.
237
HIPOGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Glicemia Plasmtica < 40 mg/dl RN PIG e prematuros: 6h 12h 24h RN de Me Diabtica: 1h 2h 3h 6h 12h 24h Doena hemoltica por fator Rh aps exsanguneo transfuso: 6h 12h 24h e 6h aps exsanguneo-transfuso RN com desconforto respiratrio leve j iniciar HV com Taxa de Infuso de Glicose (TIG) = 4 mg/kg/min.
Glicemia Plasmtica > 40 mg/dl
NO
SIM Manter triagem
SINTOMTICO Push na convulso com 2ml/kg diludo em gua destilada em 1 minuto. Posteriormente, manuteno com TIG entre 5 e 8mg/Kg/min
ASSINTOMTICO Iniciar a perfuso com Taxa de Infuso de Glicose (TIG) entre 4 e 8 mg/Kg/min. Se glicemia persistir baixa aumentar a taxa de infuso Se mesmo assim persistir, iniciar hidrocortisona na dose de 10 mg/kg/dia durante 2 a 3 dias No havendo resposta usar Glucagon dose de ataque de 0,2 mg/kg - IV ou IM Se mesmo assim persistir usar Diazxido de 1015mg/kg/dia VO de 8/8h
HIPERGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Concentrao sangunea de glicose > 125mg/dl ou glicemia plasmtica > 145mg/dl
Fatores desencadeantes: Diabetes mellitus transitrio neonatal Diabetes por leso pancretica Prematuridade Drogas (Metilxantinas e glicocorticides) Infeces Asfixia Nutrio parenteral Dor e estresse Tratamento Taxa de Infuso de Glicose (TIG) gradativamente 1 mg/kg/min por vez at atingir o objetivo Usar insulina exgena nos casos em que no h reduo da glicemia aps diminuio da Taxa de Infuso de Glicose (TIG) dose 0,1 a 0,2 U/kg. Monitorizao glicmica 1h, 2h e 4h aps o uso.
238
PIODERMITES
Staphylococcus aureus impetigo, foliculite celulite e furnculos Streptococos impetigo, erisipela celulite linfangite
FATORES PREDISPONENTES Escoriaes; Fissuras; Queimaduras; Higiene deficiente Clima quente; Cirurgias; Drogas imunossupressoras. Uso de cateteres, sondas; Doenas sistmicas (diabete obesidade, alcoolismo, desnutrio, AIDS etc.)
Impetigo no bolhoso (mais freqente)
Impetigo Bolhoso
Etiologia Estreptocos Grupo A ,Staphylococcus aureus , ou ambos
Etiologia Estafilococo do Grupo II
Clnica Mcula eritematosa, vescula ppula. Bolhas superficiais efmeras, o contedo seroso desseca se resultando em crosta melicrica que caracterstica do impetigo.
Clnica Leses vesiculosas flcidas, bolhas rotas, formando eroses circundadas por restos de bolhas na periferia da leso. Tratamento Cuidados locais semelhantes ao impetigo no bolhoso Oxacilina 50 mg/kg/dia de 6/6 hs.
Tratamento Limpeza e remoo com gua morna com sabonetes com hexaclorofeno ou leo mineral aquecido. Pomada de neomicina, gentamicina ou mupirocina (2 a 3 vezes ao dia). Em leses disseminadas antibiticos sistmicos, penicilina, cefalosporina, ou eritromicina.
239
CELULITE E ERISIPELA
So infeces cutneas caracterizadas por eritema, edema e dor. Na maioria dos casos h febre e leucocitose. Ambas podem ser acompanhadas por linfangite e linfadenite
Fatores predisponentes: locais de trauma, abrases, leses psorasicas, eczematosas ou tinha. Podem se desenvolver em pele aparentemente normal
Erisipela Envolve as camadas mais superficiais da pele e os linfticos cutneos
Celulite Se estende aos tecidos subcutneos
Etiologia Estreptococo beta hemoltico grupo A, S.aureus no adulto,e Hemophilus influenzae tipo B em crianas com menos de 3 anos de idade.
Etiologia P. aeruginosa, estreptococos do grupo B. As culturas dos locais de entrada, espcimes de aspirado, espcimes de bipsia e hemoculturas facilitam a seleo do antibitico apropriado para esses pacientes
Clnica A rea de inflamao est elevada em relao a pele circundante e h uma demarcao distinta entre a pele envolvida e a pele normal. A parte inferior das pernas, face e orelhas so atingidas mais freqentemente. Podem existir bolhas, a porta de entrada nos membros inferiores so lceras de perna, fissuras plantares, e dermatomicose interpodatilares
Clnica No h distino clara entre a pele infectada e a pele no infectada. Tipicamente ocorre prximo a feridas cirrgicas ou uma lcera cutnea. Episdios recorrentes de celulite aparecem com anormalidades anatmicas locais que comprometem a circulao venosa ou linftica. Crianas-Infeco bucal a mais comum
Tratamento Repouso, elevao do membro afetado. Penicilina procana 600.000.U de 12/ 12 h; dicloxacilina 500 a 1000mg VO de 6/6hs; eritromicina 500mg de 6/6hs; cefalosporina. Casos graves - nafcilina-500mg a 1500mg IV 4/4hs
Tratamento Repouso, elevao do membro afetado Dicloxacilina 500 a1000mg VO de 6/6hs, cefalosporina. Casos graves-.nafcilina- 500mg a 1500mg IV 4/4hs Um aminoglicosdeo deve ser considerado em pacientes sob risco de infeco por gram-negativos Alguns adultos podem ser infectados por Hemophilus influenzae, e requerem antibiticos adequados. Crianas - Certificar-se de que no h formao de gs e/ou colees de pus, pois essas leses requerem drenagem cirrgica agressiva e debridamento.
240
FURNCULO
Definio Coleo delimitada de pus que uma massa dolorosa, firme ou flutuante. Celulite pode preceder ou ocorrer concomitantemente a ele. Abscesso - cavidade formada por loculaes digitiformes de tecido de granulao e pus que se estende para fora ao longo dos planos de menor resistncia.
ETIOLOGIA Em geral a microbiologia reflete a microflora da parte anatmica envolvida Estafilococos aureus (no folculo piloso e glndula sebcea ) o mais comum.. Outros organismos podem ser encontrados como: Aerbios E.coli, P. aeruginosa, S.faecalis;Anaerbios - Bacterides, Lactobacillus, Peptostresptococcus
CONDIES PREDISPONENTES: reas com sudorese e atrito intenso. Ocluso da virilha e das ndegas pelas roupas, sobretudo em pacientes com hiperhidrose. Anormalidades foliculares , como comedes, ppulas e pstulas acneiformes so encontradas com freqncia nas ndegas e axilas de indivduos com furunculose recidivantes.
CLINICA Inicia-se como ppula vermelha profunda, sensvel, firme, que aumenta rapidamente formando um ndulo sensvel e profundo que permanece estvel e doloroso por dias, tornando-se flutuante. A temperatura normal e no h sintomas sistmicos. A dor torna-se moderada a grave a medida que o material purulento se acumula. freqente nos pacientes HIV- positivos.
TRATAMENTO Compressas quentes e midas Inciso, drenagem e compresso Antibiticos anti-estafiloccicos
241
HERPES VRUS
HERPES SIMPLES
Definio Infeco viral freqente que pode comprometer pele e mucosas. causada pelo Herpes virus homines, tipos I e II. A transmisso por via direta (pessoal).
Quadro clnico Geralmente assintomtico. Logo aps a infeco, o vrus permanece em estado latente nos gnglios sensoriais, manifestando-se clinicamente, quando ocorre diminuio da imunidade
Primo infeco herptica: Perodo de incubao 3 a 10 dias. Caracteriza-se por erupo vsico-ulcerativa da mucosa oral ou genital acompanhada de adenopatia, febre e mal-estar. A regresso ocorre dentro de 1 a 2 semanas.
Forma recidivante : Caracteriza-se por vesculas agrupadas sobre base eritematosa, agrupadas em bouquet. mais comum em adultos, e tem como principais fatores desencadeantes estresse, exposio solar, traumas fsicos e qumicos, infeces virais e bacterianas.
Diagnstico diferencial Aftas, candidase oral, candidase genital, Sndrome de Stevens-Johnson, impetigo, dermatite vesicante (Pot)
Tratamento Cuidados locais: Aciclovir* - adulto 200mg 5x dia por 5 dias; crianas10mg/kg/dia por 05 dias, casos graves 05 a 10 mg/kg/dia EV.
242
HERPES VRUS
HERPES ZOSTER
DEFINIO Infeco causada pelo vrus varicela-zoster. mais comum em indivduos com doenas sistmicas, particularmente imunodepresso
QUADRO CLNICO Caracteriza-se por vesculas agrupadas sobre base eritematosa, dispostas em faixa unilateral acompanhando trajeto de nervo. Dor nevrlgica pode anteceder o quadro e, em 20% dos casos, a nevralgia intensa e persistente. Isto ocorre principalmente em doentes idosos e/ou que se submetem a tratamento imunossupressor. As leses cutneas regridem em aproximadamente duas semanas e podem deixar manchas e cicatrizes .
TRATAMENTO Cuidados locais: compressas com gua boricada ou KMNO4. Aciclovir 800mg 5 x ao dia durante 7 dias. Fanciclovir 250mg de 8/8horas durante 7-10 dias. Valaciclovir 1g de 8/8horas durante 7-10 dias Analgsicos
ECTIMA
ETIOLOGIA Streptococcus pyogenes do grupo A, e/ou Staphylococcus aureus
CLNICA Uma vescula inicial fugaz deixa uma ulcerao superficial. Mais freqente nas crianas e nas pernas.
TRATAMENTO Semelhante ao impetigo: uma vescula inicial fugaz.
243
REAES HANSNICAS
A hansenase uma doena de curso crnico que afeta preferencialmente a pele e os nervos. As reaes so episdios de agudizao que podem causar graves danos neurais, e correspondem a mudanas sbitas do estado imunolgico do paciente. Cerca no ps-alta.
REAO REVERSA OU REAO TIPO I
Ocorre na Hansenase Tuberculide e Hansenase Dimorfa
CLNICA As leses antigas tornam-se intumescidas, edematosas e podem. surgir novas leses em outros locais do corpo. Os sintomas gerais em geral so pouco intensos. Os MHD podem apresentar edemas em torno dos orifcios naturais e edemas de mos e ps. freqente haver neurite em um ou mais troncos neurais EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS EPF (pesquisa de estrongiloidase). Quando houver importante comprometimento geral realizar os mesmos exames solicitados para o eritema nodoso, inclusive hemocultura e RX de trax. Esses pacientes costumam estar em uso de corticide por perodos prolongados ficando expostos a infeces OBS: Pode ocorrer leve leucocitose TRATAMENTO Reao reversa sem neurite: Prednisona 0,5mg -1mg/kg/dia at o dia at o controle do quadro reacional, e ento iniciar o desmame. Paciente dever sair com uma consulta marcada com o mdico dermatologista. Reao reversa com neurite, leses em face ou prximas a troncos nervosos importantes, ou mo e p reacionais Prednisona 1-2mg/kg/dia
NEURITE HANSNICA
DEFINIO: Processo inflamatrio agudo ou crnico de nervos perifricos, podendo evoluir com ou sem dor e com ou sem dficit sensitivo ou motor. a manifestao mais grave uma vez que pode ocasionar incapacidade e deformidade.Pode ocorrer isoladamente ou acompanhando uma reao reversa ou eritema nodoso.
SINTOMAS CLNICAS: Dor aguda no local e/ou no trajeto do nervo acometido Perda da sensibilidade ou perda motora no local inervado pelo tronco neural correspondente: TRONCOS NEURAIS DE COMPROMETIMENTO MAIS FREQENTE: Ulnar e mediano - sensitivo-motor (antebraos mos e quirodctilos), Fibular - motor- inicialmente perda dos chinelos e depois p cado. Tibial posterior sensibilidades dos ps, pododctilos e regies plantares TRATAMENTO: Prednisona 1-2mg/kg/dia Imobilizao do membro afetado Encaminhar ento para o servio de referncia. Em caso de abscesso neural, encaminhar imediatamente para servio especializado para realizao de cirurgia apropriada.
244
ERITEMA NODOSO HANSNICO (ENH) OU REAO TIPO II

MH Dimorfa e MH Virchowiana. Costuma ocorrer at a negativao da baciloscopia FATORES DESENCADEANTES Infeces (inclusive cries dentrias), estresse fsico e emocional, gravidez
CLNICA Ndulos que s vezes confluem formando placas eritemato-violceas, dolorosos, em MMSS, MMII, tronco e face. Pode ocorrer epididimite, orquite, ceratite, irite, iridociclite, poliartralgia e poliatrite. Grande comprometimento do estado geral com febre, adenopatia generalizada, mal estar, astenia. freqente o envolvimento neural. Leve leses cutneas em pequeno nmeros, com pouco ou nenhum acometimento do estado geral. Moderado leses cutneas disseminadas, com acometimento geral presente Grave leses cutneas generalizadas, com grave comprometimento do esto geral, prostrao, limitao funcional, perda de peso intensa
ALTERAES LABORATORIAIS Leucocitose com neutrofilia, piria discreta, alteraes discretas das transaminases
EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS: Hemograma completo, EAS, eletrlitos, funo heptica (especialmente quando em uso de PQT). Quando necessrio urinocultura
TRATAMENTO NO HOMEM Leve: Talidomida 100mg/dia Anti-inflamatrio no hormonal (AINH)Paracetamol 720mg 2-3x ao dia Diclofenaco 50mg-2-3x/dia Moderada: Talidomida 100mg de 12/12/dia Grave: (Ou acompanhados de ENH necrtico, mo e p reacional, orqui-epididimite, irite, iridociclite, Neurite) Talidomida 100mg 8/8horas e Prednisona 1 mg/kg/dia
TRATAMENTO NA MULHER Leve: Anti-inflamatrio no hormonal (AINH) Paracetamol 1,5-2g/dia ou Prednisona - 0,5mg/dia Moderada: igual ao anterior Grave: Anti-inflamatrio no hormonal (AINH) Paracetamol 1,5-2g/dia ou Prednisona-1,5-2g/dia Clofazimina- 300mg/dia
Observao: Depois de devidamente atendidos na emergncia os pacientes s podero receber alta aps estarem agendados para consulta com os mdicos responsveis pelo tratamento, uma vez que os medicamentos devero ser reduzidos de acordo com a evoluo clnica, caso contrrio os pacientes estaro sujeitos a recidivas severas, danos neurais graves e aos efeitos colaterais das drogas.
245
DOENA MENINGOCCICA
(MENIGOCCCEMIA SEM MENINGITE; MENINGITE COM OU SEM MENIGOCCCEMIA; MENINGOENCEFALITE)
Com sinais de choque.
Sem sinais de choque.
Acesso venoso profundo; monitoramento da PVC e diurese; S.F 0,9% - 20 ml/kg at 3 vezes
Antibitico Emprico Ceftriaxone 2g EV de 12/12h ou Penicilina Cristalina 3 a 4 milhes UI- EV de 4/4h ou Ampicilina 2g EV de 4/4h(at confirmao diagnstica melhor: Penicilina ou Ampicilina). Mudar antibitico s se houver resposta insatisfatria
Corticoterapia*
Puno Lombar**
Persiste choque
Recuperao hemodinmica.
Bacterioscopia negativa
Bacterioscopia positiva
Noradrenalina infuso contnua 3g/kg/min ou outras drogas vasoativas;e UTI.
Continuar tratamento: Hidratao venosa antibitico; 5 a 7 dias.
Ceftriaxone por 5 a 7 dias.
Penicilina ou Ampicilina por 5 a 7 dias.
*Corticoterapia: Iniciar o uso de corticide 20 minutos antes do incio da antibioticoterapia ou simultaneamente Na doena meningoccica (com necrose de supra-renais, utilizar hidrocortisona 200mg EV de 6/6h). Na meningite ou meningoencefalite sem menigococcemia, usar dexametasona 10mg EV de 6/6/h durante 4 dias. **Colher lquor em 2 frascos estreis, uma para o laboratrio do hospital e outro para o LACEN, juntamente com meio de cultura (4 gotas do lquor) para cocos piognicos em tudo adequado. Isolamento Respiratrio por 24 hs. Contatar Vigilncia Epidemiolgica para profilaxia dos Contactantes.
246
LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

Paciente que apresentar febre acompanhada de esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia ou citopenia; ou caso confirmado. (Notificar a Vigilncia Epidemiolgica). Sem sinais de alerta (1) e sem sinais de gravidades (2) Pancitopenia Com sinais de alerta(1) ou com sinais de gravidade(2) Encaminhar ao hospital de referncia para internao Sim Sorologia e exame parasitolgico Teste sorolgico reagente ou exame parasitolgico positivo
No Avaliar e continuar investigao diagnstica
Sim Considerar o tratamento e continuar a investigao Grave
No
No disponvel em 24h
Disponvel em 24 h Obter material para diagnstico e aguardar resultado
Colher material e iniciar tratamento
Sem sinais de gravidade

Tratar com Antimoniato de Meglumina. Avaliao clnica e laboratorial sistmica
Resultado negativo
Resultado positivo
Avaliar clinicamente o resultado do teste teraputico Negativo Positivo Presena de sinais de gravidade (3)
Sim
Sorologia (RIF) >1:80 e/ou parasitolgico confirmados Tratar e acompanhar
Sorologia e parasitolgico negativos
Ver algoritmo de condutas para pacientes graves
Investigar outros diagnsticos

Paciente com alteraes (3) laboratoriais
Evoluo para gravidade
Investigar outros diagnsticos
Sim
No
No
Sim Ver algoritmo de condutas para pacientes graves
Continuar avaliao e acompanhamento do caso HRAS pediatria HUB - adulto
Ver algoritmo de condutas para pacientes graves
Avaliao, acompanhamento de rotina e alta.
*** importante lembrar que a prova teraputica deve ser cautelosamente indicada principalmente nos cenrios onde a leishmaniose visceral no a causa mais importante da sndrome de febre, hepato-esplenomegalia e citopenias. (1), (2) e (3). (1) Sinais de Alerta:
Crianas com idade entre 6 m e 1 ano. Adultos com idade entre 50 e 65 anos; Quadro infeccioso suspeito; Casos de recidiva de LV; Edema localizado; Diarria e/ou vmitos; Febre h mais de 60 dias.
(2) Sinais de Gravidade:

Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos; Ictercia; Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe); Edema generalizado; Sinais de toxemia; Desnutrio grave; Co-morbidade.
(3) Alteraes laboratoriais;

Leuccitos <100.000mm ou neutrfilos <500/mm; Plaquetas <50.000/mm; Creatinina srica acima de duas vezes o maior valor de referncia; Atividade de protombina <70%; Bilirrubina acima do maior valor de referncia; Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de referncia; Albumina, 5g/dl.
247
CONDUTA DE SUPORTE PARA PACIENTES GRAVES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

Paciente de LV com presena de sinais de gravidade.(1) (2) Crianas com idade < 2 meses ou neutrfilos <500/mm Antibiticos recomendados pela CCIH ou ceftriaxona + oxaciclina (ver dose no protocolo)
Solicitar exames laboratoriais e RX de trax, conforme protocolo.
Sinais de toxemia
Ceftriaxona 75 -100mg/kg/dia + Oxaciclina 100-200mg/kg/dia por um perodo mnimo de 10 dias
Tratamento especfico para LV
Quadro infeccioso definido ou sinais de toxemia. Tratar conforme o stio de infeco e o germe mais provvel, de acordo com as normas da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).IH)
Insuficincia renal estabelecida ou transplantado renal
Infeco definida
Sim
No
Anfotericina B lipossomal
Desoxicolato de Anfotericina B. Na impossibilidade, utilizar o Antimoniato de Meglumina.
Hemoglobina < 7g/dl
Concentrado de hemcias
Plaquetas < 20 mil/mm ou 20 mil e < 50 mil com sangramento Anfotericina B lipossomal Toxidade ou resistncia
Concentrado de plaquetass
Sangramento grave no responsivo ao concentrado de plaquetas.
Plasma fresco congelado e vitamina k
(1)
SINAIS DE GRAVIDADE
(2)
Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos; ictercia; Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe); Edema generalizado; Sinais de toxemia; Desnutrio grave; Comorbidades.
HOSPITAIS DE REFERNCIA
HRAS Pediatria HUB - Adulto
248
DENGUE
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica. Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.
GRUPO A*
SINTOMATOLOGIA Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao) Ausncia de sinais de alerta. EXAMES COMPLEMENTARES Especfico: Em perodo no epidmico: para todos os casos. Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia) Inespecficos (recomendado): Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para pacientes em situaes especiais: gestante, idoso (> 65 anos), hipertenso arterial, diabete melito, asma brnquica, doena hematolgica ou renal crnicas, doena severa do sistema cardiovascular, doena cidopptica ou doena auto-imune.
GRUPO B*
SINTOMATOLOGIA Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem repercusso hemodinmica. Ausncia de sinais de alerta.
Normal
Alterado
Hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, as seguintes faixas de valores: crianas: > 38% e < 42% mulheres: > 40% e < 44% homens: > 45% e <50% e/ou Plaquetopenia entre 50 e cls/mm Leucopenia < 1.000 cls/mm
Hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, as seguintes faixas de valores: crianas: > 42% mulheres: > 44% homens: > 50% e/ou Plaquetopenia < 50.000 cls/mm Conduta Leito de observao Hidratao oral supervisionada ou parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras 4 a 6 horas e na forma de soluo salina isotnica Reavaliao clnica e de hema-tcrito aps a etapa de hidratao
Normal ou no realizado CONDUTA
Alterado
100.000
Tratamento ambulatorial Hidratao oral: 60 a 80ml/kg/dia; um tero deste volume com SRO e o restante em lquidos caseiros (gua, sucos naturais, chs, etc.) Analgsicos e antitrmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contnuo Orientar sobre sinais de alerta NO UTILIZAR SALICILATOS No h subsdio cientfico que d suporte clnico ao uso de antiinflamatrios no hormonais ou corticides. Avaliar o risco de sangramentos. Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre. Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo.
(1) Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento clnico diferenciado. (2) Os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
Conduta Tratamento ambulatorial Hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia), como orientado para o grupo A Analgsicos e antitrmicos Orientar sobre sinais de alerta Retorno para reavaliao clnico laboratorial em 24 horas e reestadiamento.
Melhora?
Obs:
Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada plaquetopenia < 50.000/mm3, avaliar a indicao de transfuso de plaquetas. Pacientes com plaquetopenia < 20.000/ mm3 sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas. As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estgio da doena, e tero abordagens especficas. *Anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
Sim
No
continua
249
GRUPO C E D* SINTOMATOLOGIA Presena de algum sinal de alerta e/ou Choque; manifestaes hemorrgicas ausentes ou presentes Obs.: iniciar a hidratao imediatamente independente do local de atendimento.
EXAMES COMPLEMENTARES Especfico: obrigatrio. Inespecficos: Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros, conforme necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultra-sonografia)
Sem hipotenso (grupo C)
Sem hipotenso ou choque (grupo D)
Conduta Leito de observao ou hospitalar Hidratao EV imediata: 25ml/kg em 4 horas, sendo 1/3 deste volume na forma de soluo salina isotnica Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 horas e de plaquetas aps 12 horas. Sintomticos
Conduta Hidratao EV imediata (fase de expanso): 20ml/kg/hora com soluo salina isotnica sob superviso mdica (at 3 vezes) Leito de observao ou hospitalar Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e hematcrito aps 2 horas Sintomticos
Melhora clnica e laboratorial?
Melhora?
Sim
No
Sim
No Avaliar Hemoconcentrao
Etapa de manuteno, com 25ml/kg em 8 e 12 horas
Repetir conduta (at 3 vezes)
Hematcrito em asceno ou hipoalbuminemia Expansor Plasmtico Albumina: 3ml/kg/hora Substitutos artificiais Concentrado de hemcias e avaliao de especialista
Em queda Avaliar sangramentos e coagulopatias de consumo
Melhora clnica e laboratorial?
Melhora?
Sim
No Re-estadiar Sim No
Sim
No
Tratamento ambulatorial retorno em 24h
Hiperidratao? Verificar sinais de ICC Melhora? Sim Sim No Diurticos No
Unidade de cuidados intensivos
250
HANTAVIROSE
SNDROME CARDIO-PULMONAR
Pessoa com exposio rural* nos ltimos 60 dias, apresentando febre e mialgias acompanhadas de dois ou mais sintomas entre: cefalia, tosse, nuseas/vmitos, tontura, ou dispnia
Notificar Vigilncia Epidemiolgica
Hemograma e RX de trax urgente Uria, creatinina, AST, ALT Sorologia para hantavrus (10 ml em tubo sem anticoagulante)
Hematcrito > 50%, Plaquetas 150.000/ mm, Leucocitose c/ ou s/ desvio esquerda e/ou Infiltrado pulmonar intersticial bilateral ou misto.
SINAIS DE ALERTA Hipotenso arterial Piora da dispnia
Hematcrito < 50% Plaquetas > 150.000/mm RX de Trax - Normal
Cuidados intensivos
Reavaliar caso Observar no mnimo 24 h. Em caso de alta, orientar para os sinais de alerta.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Suporte hemodinmico Corrigir distrbios hidroeletrolticos; Evitar sobrecarga hdrica; Usar drogas vasoativas conforme parmetros hemodinmicos.
Oxigenioterapia assistncia ventilatria precoce
*Entende-se por exposio rural: visitar, trabalhar ou morar em chcaras, bosques, matas, fazendas, pescarias, acampamentos, entre outros.
Obs.: usar corticides EV, na fase inicial da pneumonite. Essa conduta tem melhorado o quadro respiratrio e reduzido a letalidade em alguns servios no Brasil e no Chile.
Notificao compulsria e investigao obrigatria, visando: identificar local e fonte de infeco, fatores de risco, e desencadeamento de medidas de controle.
251
ESTADO DE MAL CONVULSIVO (EMC) NA CRIANA

ABORDAGEM TERAPUTICA DA CRISE
Estabilizao, Avaliao e tratamento especficos.
0-9 MIN
Abordagem das crises epilpticas 40-60 MIN 1 Escolha MIDAZOLAN 0,1 a 0,2 mg/kg/dose IV, IM, RETAL, Intra sseo (IO), NASAL (MAX=5MG) 2 Escolha DIAZEPAN 0,3 mg/kg/dose IV, Intra sseo (IO) ou 0,5 mg/kg/dose retal (mx.10mg)
SE AS CRISES NO CESSAM
FENITONA 20mg/kg/dose IV, Intra sseo (IO) (max. 100mg ) Nvel mx. infuso:1mg/kg/min
FENITONA Mais duas doses de 5 mg/kg/dose
FENOBARBITAL 20 a 25 mg/kg/dose, IV, Intra sseo (IO) nvel max. Infuso = 30 mg/min.
EMC REFRATRIO 1 Opo MIDAZOLAN ATAQUE: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose IV CONTNUO: 0,1 a 1,0 mg/kg/hora Aumentar at controle das convulses 1 Opo MIDAZOLAN ATAQUE: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose IV CONTNUO: 0,1 a 1,0 mg/kg/hora Aumentar at controle das convulses Alternativas Teraputicas no EMC REFRATRIO
UTI
LIDOCANA ATAQUE: 1 2 mg/kg/dose IV CONTNUO : 1 6 mg/kg/hora
ANESTESIA INALATRIA FLUORANO, HALOTANO
252
CRISE EPILPTICA AGUDA

SUPORTE AVANADO DE VIDA
Paciente com crise epiltica prolongada Avaliar necessidade de 02 Monitor cardaco Oximetria de pulso Histria, antecedentes.
Sim
Estabilizao cervical Via area permevel e ventilao adequada?
No
0 a 5 min 1. Obter acesso vascular; 2. Iniciar reanimao fludica com SF 0,9 % mas se aps 90 seg. de insucesso vascular, considerar acesso intrasseo (IO) (crianas < 6 anos)
Posicionamento do paciente
A e B da reanimao 1.Iniciar oxigenoterapia - FiO2 = 100%; 2.Monitorao cardaca; 3.Oximetria de pulso; 4.Ventilao bolsa - mscara vlvula 5.Avaliar necessidade de intubao endotraqueal, se: PaO2 < 100 mmHg e/ou paCO2 > 40 mmHg, com suplementao de O2
Sim
Avaliar instabilidade Cardiocirculatria
1.Monitorizar presso arterial e sinais de hipoperfuso; 2. Manter paciente hidratado 3. Avaliar sinais de hipertenso intracraniana (HIC)
Acesso venoso efetivo Reanimao fludica 6 a 9 min 1. Glicemia ou dextrostix; 2. Eletrlitos; 3. Hemograma e coagulao; 4. Gasometria arterial; 5. Triagem toxicologica; 6. Mtodos diagnsticos: A Imagem B Eletrofisiolgico Dosagens laboratoriais (consideraes etiologia)
SF 0,9% 10 a 20 ml/kg na velocidade de 1 a 2 ml/kg/min at estabilizao circulatria
Iniciar tratamento especifico 1. Se hipoglicemia, glicose 10% 2. Suspeita de ingesto de drogas (naloxone = 0,01 mg/kg/EV) 3. Controle de hipertermia/hipotermia 4. Manuteno do equilbrio cido bsico; 5. Correo dos distrbios eletrolticos 6. Tratamento da patologia de base
Tratamento das convulses
253
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA - U.T.I.P.

HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO.
Para fins de equacionar o dficit atual no nmero de leitos, otimizar o atendimento dos pacientes peditricos que necessitam de internao em UTI - Peditrica e considerando a disponibilidade de recursos diagnsticos e teraputicos de cada Unidade, estabelecemos: 1. ADMISSO NOS SERVIOS: As admisses nas U.T.I. Peditricas da S.E.S.-D.F. obedecero aos critrios normatizados pela A.M.I.B. (Associao de Medicina Intensiva Brasileira) e pelo Ministrio da Sade, atravs da portaria n 3432, no que se referem ao nvel de cuidados secundrios ou tercirios disponibilizados em cada Unidade, baseada na sua estrutura fsica, recursos materiais e humanos assim como na estrutura do hospital ao qual pertena. Estas Unidades esto atualmente assim classificadas: A- Unidade Terciria U.T.I. Peditrica / H.B.D.F. Receber preferencialmente pacientes politraumatizados, que necessitem de atendimento das especialidades neurocirrgicas, cirurgia cardaca, cirurgia peditrica, oncologia, broncoesofagologia, cirurgia vascular. B- Unidade Secundria U.T.I. Peditrica / H.R.A.S. Receber preferencialmente pacientes clnicos e de cirurgia peditrica . C- Unidade Secundria- U.T.I. Peditrica / H.R.T. Receber preferencialmente pacientes clnicos 2. HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO: Os pacientes internados em Unidades Secundrias que necessitem de recursos de uma Unidade Terciria devero ser transferidos para U.T.I. Peditrica / H.B.D.F., ou U.T.I. do INCOR. em caso pacientes que necessitem de cirurgia cardaca a depender da existncia de vaga disponvel. Caso no haja vagas na rede pblica, ver possibilidade de tranferncia para rede privada. Caso no haja naquele momento leito disponvel na U.T.I.P./ H.B.D.F., avaliar possibilidade de troca de pacientes Se no houver esta possibilidade o paciente dever permanecer na U.T.I. de origem aguardando a disponibilizao de leito para remoo com ou sem troca, o que ocorrer primeiro. Quando no houver leitos suficientes para atender as solicitaes concomitantes de internao de diversas Unidades, devero ser utilizados os critrios de admisso (A.M.I.B.). Nos casos de remoo com troca de pacientes, avaliar sempre os riscos inerentes ao transporte. Pacientes fora de possibilidade teraputica permanecem na Unidade de origem. Os casos polmicos que porventura venham a gerar discordncia devero ser dirimidos entre os chefes das U.T.I.
CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO

I-INDICAES PARA INTERNAO EM U.T.I.P. Pacientes que necessitam de tratamento intensivo com possibilidade de reversibilidade. Pacientes que necessitam de monitorizao com possibilidade de reversibilidade. Quando no houver vagas para admisso de todos os pacientes que necessitam de leitos de U.T.I. considerar o critrio da prioridade II-CRITRIOS DE PRIORIDADES PRIORIDADE 1: pacientes com necessidade de tratamento intensivo Pacientes crticos instveis que necessitam de tratamento intensivo como suporte ventilatrio, infuso de drogas vasoativas, mtodos dialticos. So pacientes que tm por caracterstica a falncia de um ou mais sistemas orgnicos. Esses pacientes recebem teraputica ilimitada, devendo-se dispender todo esforo necessrio para obt-la.
254
Os pacientes de prioridade1 tm prioridade sobre os pacientes com necessidade de monitorizao intensiva PRIORIDADE 2: pacientes que necessitam somente monitorizao; Pacientes cuja condio requer monitorizao clnica ou tecnolgica freqente ou contnua, beneficiando-se com a utilizao de recursos de vigilncia intensiva pelo risco de necessitarem imediato atendimento intensivo. Inclui-se nesta categoria pacientes com doena de base que desenvolvam doena ou procedimento de risco subjacente (cirurgia...). Esses pacientes tambm no tm limites teraputicos. Os pacientes de Prioridade 2 tm prioridade sobre os pacientes terminais ou com mau prognstico de recuperao PRIORIDADE 3: pacientes terminais ou de mau prognstico Pacientes crticos, instveis, cujas condies prvias (bsicas ou agravantes) reduzem severamente a possibilidade de recuperao e benefcio pelo tratamento intensivo. Esses pacientes recebem tratamento intensivo para resolver as complicaes agudas, mas os esforos teraputicos podem ser suspensos quando houver a necessidade de medidas de exceo. Em casos de pacientes com mesma classificao de prioridade considerar ordem do pedido de vaga. Em casos de polmica considerar a avaliao da comisso de tica do Hospital, e as chefias.
NORMAS PARA ALTA DA U.T.I.P.

1. Toda alta dever ser decidida preferencialmente na reunio aps discusso com a equipe. 2. Os pacientes devero ser encaminhados preferencialmente para os servios de origem Se necessitar permanecer internado no Hospital, seja para diagnstico ou tratamento especializado deve ser encaminhado ao setor especializado aps consulta ao responsvel. 3. A sada da criana s dever ser efetivada aps conversa com os pais ou responsveis. 4. O hospital ou setor que ir receber a criana dever ser contactado pela central de regulao e pelo plantonista da U.T.I.P., antes da alta para providenciar as acomodaes que o paciente necessitar. O paciente s dever ser liberado pela U.T.I.P. aps a confirmao da vaga pela enfermeira. 5. Todos os pacientes devero receber alta com dois relatrios: um para o servio que vai receber a criana, e outro para os pais. 6. No caso do paciente necessitar de transporte, este deve ser feito com medidas de segurana (acesso venoso, tubos, etc.). 7. Marcar o retorno para acompanhamento ambulatorial (marcar na agenda) de todos os pacientes ao receber alta
NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES PARA A U.T.I.P.

O contato telefnico (Para a U.T.I.Peditrica ou Central de Regulao) dever preceder a transferncia que ser autorizada pelo plantonista quando o leito e os equipamentos estiverem prontos para receber o novo paciente que deve ser o mais rpido possvel (Ideal 30 min.). O plantonista da U.T.I. dever avisar a Unidade de Emergncia quando estiver aguardando a transferncia de pacientes de outra unidade hospitalar. Antes do transporte U.T.I. dever ser verificada a estabilidade fisiolgica do paciente. Pacientes com deslocamento de tubo oro-traqueal, bradicrdicos ou em parada crdio-respiratria devero ser estabilizados. O transporte dever ser feito em MACA de transporte adequada, providas as condies adequadas para manuteno do paciente durante o transporte (i.e., oxignio, equipamento para ventilao, acesso venoso, cobertores, monitores se disponveis). Todos os pacientes devem ser acompanhados por um mdico durante o transporte para a U.T.I.. Pacientes provenientes de outros hospitais devem ser acompanhados por um profissional do Hospital destino no trajeto at a U.T.I. com a funo de orient-lo no interior do hospital..
255
DRENAGEM TORCICA FECHADA NA CRIANA

Preparo e posicionamento do paciente
Escolha da via de acesso
Se pneumotrax: 2 ou 3 EIC anterior na linha mdia clavicular ou linha axilar anterior
Se derrame pleural: 4 a 6 EIC na linha mdia axilar
Sedao e analgesia* Assepsia + antissepsia local Anestsico local
Introduo do cateter de drenagem
Fixao do cateter de drenagem
Escolha do tipo de drenagem: Drenagem passiva ou Drenagem ativa.
Radiografia de trax ps-drenagem
*Ver protocolo Sedao e analgesia
256
SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM UTIP

I- INDICAES: Procedimentos diagnsticos Puno arterial/venosa Broncoscopia Puno lombar Exames de imagem ( CT; RM) Aspirao traqueal II- SUGESTES TERAPUTICAS: 1)paciente em ventilao mecnica: a)analgesia-fentanil, morfina b)sedao-midazolan, diazepan c)miorrelaxante- rocurnio, pancurnio 2)pacientes sem ventilao mecnica: a)dor moderada ou intensa-ps-operatrio de grandes cirur-gias, queimaduras, fraturas: fentanil, morfina, meperidina. Se necessrio AINH (naproxen, diclofenaco de sdio, ibuprofeno). b)dor moderada e leve-paracetamol, codeina, dipirona, AINH. 3)procedimentos dolorosos: ketamina, fentanil, 4)intubao e induo anestsica: atropina, thionembutal, fentanil, ketamina, se necessrio curare. Todo paciente curarizado deve estar sedado e com analgesia. 5)insuficincia heptica: Para sedar - fentanil nas convulses - hidantal para curarizar - rocurnio. evitar benzodiazepnico 6)hipertenso intracraniana: sedao -midazolan droga de escolha propofol (> 3anos) analgsico-fentanil 7)broncoespasmo: sedao -midazolan, analgsico-fentanil*, ketamina, propofol (pode ter efeito broncodilatador, e contraindicado para crianas menores do que 03 anos) 8)insuficincia cardaca congestiva: sedao -midazolan, analgsico-fentanil, morfina(escolha na crise hipoxmica) 9)insuficincia renal: sedao -midazolan, analgsico-fentanil OBS: antes de qualquer procedimento doloroso, realizar medidas que diminuam a dor e ou estresse,como: oferecer glicose oral no nutritiva dois minutos antes do procedimento nos recm nascidos e lactentes,aplicar anestsico local tpico(EMLA) quando procedimento no for urgente ou infiltrao cutnea tpica nos casos urgentes. III)-AVALIAO DA DOR E DO GRAU DE SEDAO/ANALGESIA Procedimentos teraputicos Cateterizao vesical Intubao e extubao traqueal Insero de sondas Ventilao mecnica Insero/remoo de dreno Procedimentos cirrgicos Acessos venosos profundos Traquestomias Debridamentos Curativos
ESCALA COMFORT COMPORTAMENTAL

1 Alerta Sono Profundo Sono leve Cochilando Totalmente acordado e alerta Hiperalerta 2-Calma/agitao calmo Levemente ansioso Ansioso Muito ansioso 1 2 3 4 5 1 2 3 4
257
Avaliao: valores = ou < 10 = sedao excessiva de 11 a 22 = sedao adequada, mas necessita avaliaes = ou > 23 = sedao insuficiente. As medidas avaliativas devem ser aferidas a cada 6 ou 8 horas e devem ser documentadas.
OBS: SEDAO EXCESSIVA ASSIM COMO INSUFICIENTE, SO PREJUDICIAIS AO PACIENTE. AJUSTAR SEMPRE PARA A DOSE IDEAL. IVdrogas mais usadas em UTIP para sedoanalgesia
SEDATIVOS E ANALGESICOS MAIS UTILIZADOS EM PEDIATRIA Medicao Analgsico e aspirina Ibuprofeno Acetaminofeno Indometacina Via de Administrao VO Dose (mg/kg) Dose Mxima (mg) Precaues Doena viral lcera pptica lcera pptica Usado no RN para fechamento canal arterial Pode ser dado por via oral
10 -15
975
VO VO VO
5 -10 10 - 15 0,3 1 Dose ataque 0,4 a 1,0 Manuteno 0,2 a 0,5 a cada seis horas 0,1 0,3
800 975 150
Cetorolaco
IV , IM
150
Sedativos Analgsicos Morfina Fentanil
IV,IM,VO VR (no recomendado)
10
Depresso Respiratria 1/3 da dose em paciente < seis meses
IV,IM
0,001 0,005 com aumentos de 0,5 1mg/kg/min
0,05
258
Medicao Codena Sedativos Diazepam Lorazepam Midazolam Hidrato de cloral Pentobarbital Tiopental Propofol
Via de Administrao VO IV, VR IM (no recomendado IV,IM IV,IM VO IV,IM IV IV
Dose (mg/kg) 0,2 0,05 0,2 0,5 0,02 -0,05 0,01 -0,08
Dose Mxima (mg) 7, 5 10 2 4 1.000 200
Precaues
Cuidado com a associao com narcticos Doena heptica Hipotenso Depresso Cardio-respiratria
3-5 0,025 0,130mg/min
500
SEDAO E ANALGESIA EM UTIP

PACIENTES SEM VENTILAO MECNICA ANALGESIA DOR LEVE: Dipirona ou acetominofen - 10mg/kg-6/6hs DOR MODERADA: Morfina - 0,1 a 0,3 mg/kg IV- 6/6hs ou 4/4hs DOR INTENSA: Fentanil - 0,1ucg/kg/h SEDAO Midazolan - 0,05 a 0,1 mg/kg-IV ou propofol 0,5 mg/kg IV SEDOANALGESIA Dexmedetomidina - 0,2ucg/kg-IV PACIENTES EM VENTILAO MECNICA LONGO PRAZO > 48HS Midazolan - 0,05mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h ou Morfina - 0,1 mg/kg/h
CURTO PRAZO < 48HS Iniciar: Midazolan - 0,05 mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h ou Propofol - 1mg/kg/h + fentanil 1ucg/kg/h ou Dexmedetomidina - 0,4ucg/kg/h (Indicado em ps - operatrio)
SITUAES ESPECIFICAS: 1 - Pacientes com asma grave e/ou instabilidade 2 - Pacientes com tolerncia as drogas hemodinmica Adicionar clonidina - 0,05 a 2 ucg/kg/d ou Com hipotenso: Dexmedetomidina - 0,2 a 0,7 ucg/kg/h Quetamina - 1 a 2 mg/kg/h + midazolan - 0,1mg/kg/h Sem hipotenso: Fentanil + midazolan ou propofol
Monitorar a sedoanalgesia com avaliao com uso de escalas a cada 6 horas.Adotar a escala mais pratica e conhecida pela equipe. Sugestes para uso da S A S e a Escala COMFORT comportamental.
259
ABORDAGEM INICIAL DAS INTOXICAES

O primeiro atendimento de primordial importncia na sobrevida e preveno de complicaes ou seqelas. O Centro de Informaes e Assistncia Toxicolgicas do Distrito Federal (CIAT-DF), atende atravs de uma central telefnica, em regime de planto permanente, sendo guiado por bancos de dados nacionais e internacionais. Serve como fonte de informaes aos profissionais de sade, objetivando prestar o melhor atendimento como rgo de assessoria e consultoria na rea de urgncia e emergncia, a fim de agilizar o tratamento e evitar iatrogenias. A abordagem inicial do paciente intoxicado difere muito pouco da preconizada pelos algoritmos universais para o paciente grave.
AVALIAR RESPONSIVIDADE
Responde
No Responde
Observe Solicite orientao ao CIAT
SOLICITE AJUDA
Descontaminao
Avalie a respirao
Respirando Coloque em posio lateral
No respirando Libere as vias areas Faa duas ventilaes Avalie pulso
Com pulso Respirao de resgate Oxignio IOT* o mais breve possvel
Sem pulso Iniciar RCP**
RCP** com sucesso
Ligar para o CIAT CIAT - Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica do Distrito Federal. Chame ou pea para algum ligar: 08006446774 08007226001
*IOT= Intubao Orotraqueal **RCP= Reanimao Cardiopulmonar
260
ATENDIMENTO INICIAL INTRA - HOSPITALAR

O paciente intoxicado frequentemente representa uma emergncia de incio agudo, com comprometimento de mltiplos rgos, se assemelhando frequentemente a pacientes politraumatizados. Alm do tradicional ABC de reanimao, no paciente intoxicado so necessrias outras medidas gerais de desintoxicao, como a descontaminao e administrao de antdotos. O mdico deve sempre tentar identificar o agente txico, mas sua busca no deve nunca retardar o incio das medidas teraputicas vitais para o paciente.
Paciente com suspeita de intoxicao
Inconsciente (Glasgow < 8) ou consciente com insuficincia respiratria
Assegurar permeabilidade de vias areas
APNIA
Intubao orotraqueal imediata
Canular veia perifrica com cateter calibroso Monitorizar ECG; SaO2 e PAM Dosar glicemia
Histria e exame fsico
Agente txico identificado ou Quadro clnico sugestivo
Ligar para o CIAT
Iniciar tratamento
261
SNDROMES TOXICOLGICAS
O conhecimento das sndromes toxicolgicas essencial para o reconhecimento do agente intoxicante. A sndrome toxicolgica uma constelao de sinais e sintomas que sugerem uma classe especfica de envenenamento.
SNDROME ESTIMULANTE Inquietao Verborria Atividade motora excessiva Tremor Insnia Taquicardia Alucinaes
SNDROME SEDATIVA-HIPNTICA Sedao Confuso mental Delrio Alucinao Coma Parestesias Disestesias Diplopia Viso turva Lentificao da fala Ataxia Nistagmo
OPICIO Alterao do estado mental Miose Bradipnia Dispnia Bradicardia Diminuio dos rudos abdominais Hipotermia
SNDROME ANTICOLINRGICA Hipertermia leo Rubor Taquicardia Reteno urinria Pele seca Viso turva Midrase Diminuio dos ruidos abdominais Mioclonia Coreatetose Psicose Alucinaes Convulso Coma
SNDROME COLINRGICA Salivao Lacrimejao Liberao esfincteriana Diarria Emese Broncorria Bradicardia
262
EFEITOS DAS TOXINAS

O campo de ao da substncia txica causadora do envenenamento amplo, requerendo um grande conhecimento farmacolgico e um adequado exame fsico focado no nvel de conscincia e sinais vitais incluindo a temperatura corporal.
COMA lcool Anticolinrgicos Arsnico Beta-bloqueadores Colinrgicos Monxido de carbono Antidepres. tricclicos Chumbo Ltio Opiides fenciclidina Fenotiazinas Salicilatos Sedativos-hipnticos Miose Colinrgicos Clonidina Nicotina Fenotiazinas Fenciclidina
PUPILAS Midrase Anticolinrgicos Meperidina Simpatomimticos Abstinncia
ESFORO RESPIRATRIO Diminudo lcool Barbitricos Benzodiazepnicos Opiides Aumentado CO, CN Acidose metablica Insuficincia heptica Metahemoglobinemia Salicilatos
FREQNCIA CARDACA Taquicardia Anticolinrgicos Antidepres. tricclicos Simpatimimticos Cocana, anfetamina Abstinncia Bradicardia Alfa-bloqueadores Beta-bloqueadores Bloq. dos canais de Ca Glicosdios cardacos Colinrgicos Cianeto, Nicotina
++
PRESSO ARTERIAL Hipertenso Similar taquicardia hipotenso CO,CN Antidepres. tricclicos Ferro Opiides Nitratos Fenotiazinas Sedativo-hipnticos Teofilina Hipertermia
TEMPERATURA Hipotermia Beta-bloqueadores CO Colinrgicos Etanol Hipoglicemiantes Sedativo-hipnticos
Anticolinrgicos IMAOs Metais Fenotiazinas Salicilatos Simpaticomimticos Abstinncia
263
ANAMNESE
Aps estabilizao hemodinmica deve-se prosseguir com a anamnese e exame fsico. ANAMNESE Os 5 Ws. 1. Who: quem - Identificar o paciente, suas condies, patologias de base e uso de medicamentos 2. What: o qu - Identificar o agente txico 3. Where: onde - Via e local da exposio 4. When: quando - Horrio do evento 5. Why: porque - Motivo e circunstncia da exposio
EXAME FSICO O exame fsico deve ser detalhado e orientado quanto aos aspectos toxicolgicos, facilitando o reconhecimento de uma sndrome toxicolgica.
Sinais neurolgicos especficos
Sinais vitais
Secrees salivares Secrees brnquicas
Odores
Motilidade intestinal
Tamanho pupilar
Temperatura corporal
264
BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO

O paciente intoxicado deve ser tratado objetivando prevenir, eliminar e tratar todas as conseqncias do agente txico.
Ligar para o CIAT
Lavar pele e olhos
CIAT - Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica do Distrito Federal. Chame ou pea para algum ligar: 08006446774 08007226001
Exposio diluio mese - lavagem gstrica carvo ativado - colestiramina
Absoro
Circulao
Metabolizao
Inibidores metablicos detoxificao Quelantes Antdotos Imunoterapia Carvo ativado Remoo Extra-corprea
Eliminao rgo alvo Antdotos
O2 azul de metileno oximas receptores: atropina-naloxona- flumazenil
Efeito txico
Tratamento sintomtico
265
DESCONTAMINAO
A descontaminao deve ser feita o mais breve possvel para: Diminuir a exposio a txicos e toxinas Prevenir a leso Evitar ou diminuir a leso Reduzir a absoro
Descontaminao cutnea
Usar proteo individual durante todo o procedimento
Material: gua e sabo
Remover a roupa contaminada
Lavagem prolongada de toda a superfcie incluindo cabelos; unhas; pregas cutneas
Medicamentos Agrotxicos
LAVAR SEMPRE
Base forte cido forte
NO LAVAR
DESCONTAMINAO OCULAR
Retirar lentes de contato
Usar anestsicos locais
Irrigar com gua: Baixa Presso; Por 30 min. ou mais.
Encaminhar ao oftalmologista
A neutralizao de cidos e lcalis NUNCA est indicada
266
DESCONTAMINAO GASTRO-INTESTINAL
DILUIO
A diluio deve ser sempre realizada com o paciente consciente. Tm indicaes especficas. Preferencialmente deve ser feita com gua ou leite
Diluio
Imediatamente
Nunca
Complicaes
lcalis cidos fracos Hidrocarbonetos
cidos concentrados Substncias custicas Conscincia Reflexo da deglutio Depresso respiratria Dor abdominal
Vmitos Broncoaspirao Perfurao Agravamento das leses pr-existentes
267
INDUO DA MESE
A induo dos vmitos um mtodo no-invasivo, simples e que no necessita de hospitalizao. Deve ser sempre feita com o paciente consciente e com os reflexos preservados. Tcnicas: gua morna com sal; Detergente neutro diluido em gua; Mtodo mecnico; Apomorfina ou ipeca. mese
Indicaes
Contra - indicaes
Complicaes graves
Paciente consciente Ingesta recente de dose txica
Depresso do SNC Risco de convulses Instabilidade hemodinmica 6 meses de idade Idosos Pacientes debilitados Ingesto de custicos Corrosivos e Hidrocarbonetos
Pneumonia aspirativa Esofagite hemorrgica Sndrome de Mallory-Weiss Ruptura diafragmtica Pneumomediastino Hemorragia intracraniana
LAVAGEM GSTRICA
Est indicada em ingestas recentes (< 2h) de uma dose txica Este intervalo pode alargar-se em caso do paciente em coma ou aps a ingesto de substncia que retardam o esvaziamento gstrico ou que tenham absoro lenta como: salicilatos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas, opicios ou anticolinrgicos Deve ser precedida: administrao de 60-100g de carvo ativado adulto administrao de 1g/kg de carvo ativado crianas Ter sempre preparado uma sistema de aspirao Deve ser precedida por Intubao Orotraqueal (IOT) em pacientes em coma ou com distrbios de deglutio O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo e em leve Trendelemburgo com as pernas semi-flexionadas Utilizar sonda oro ou nasogstrica de grosso calibre, lubrificada Comprovar a correta localizao da sonda, ingetando ar e verificando o som no epigstrio. Aspirar todo o contedo gstrico antes de iniciar a lavagem Realizar a lavagem com gua morna ligeiramente salinizada(soro glicosado + fisiolgico) Mobilizar a sonda se a quantidade de lquido que retorna menor que a injetada.Fazer massagem epigstrica enquanto pratica as manobras de lavagem gstrica. Quantidade de soro preconizada RN: 500ml de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml Lactentes: 2 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml ou 5ml/kg Pr-escolares: 2-4 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 100ml Escolares: 2-5 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 150ml Adultos: 3-6 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 250ml
Lavagem gstrica
Indicaes Nunca fora do hospital Pessoal experiente Paciente cooperativo Posio: Decbito Lateral. Esquerdo IOT: paciente inconsciente Sonda gstrica de grosso calibre
Contra-indicaes Via area no protegida Cirurgia Gastro Intestinal recente Instabilidade hemodinmica
Complicaes Espasmo larngeo Regurgitao gstrica Leses esofgicas e gstricas Distrbios cardiovasculares Hipernatremia
268
CATRTICOS
Os catrticos so substncias que aumentam o trnsito intestinal. Os mais usados so: sorbitol, manitol, sulfato de magnsio e fenolftaleina.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA)/RETIRADA CIRRGICA

Indicaes Complicaes
Diagnstico e avaliao de leses digestivas Retirada de pilhas, drogas ilcitas e outros objetos
Rompimento de drogas ilcitas, pilhas e baterias
ADSORVENTES
Os adsorventes so substncias que tem a capacidade de se ligarem ao agente txico, formando um composto estvel que no absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo eliminado pelas fezes. Vrias substncias so utilizadas com esta finalidade, dentre elas o Carvo ativado e a colestiramina. O carvo ativado administrado por via oral ou por SNG. Deve ser precedido pela administrao de catrticos afim de previnir a impactao e de antiemticos. Indicao de mltiplas doses: Frmacos que possuem tempo de esvaziamento gstrico prolongado. Frmacos que fazem o ciclo entero-heptico Administrao do carvo ativado Dose: Crianas < 12 anos = 1g/kg - Adultos at 1g/kg dose de ataque = 50 a 60g em 250ml SF Manuteno = 0,5g/kg 4 a 6h Recomendaes: Eficcia mxima at 2h aps a ingesto Deixar fechada a sonda por 2h ( aps lavagem) Administrar antiemtico (metoclopramida) EV Administrar catrticos- 1dose Limitar seu uso por at 48h devido s complicaes intestinais. A Colestiramina uma resina de troca inica que atua sobre os cidos biliares, impedindo sua reabsoro e interrompendo seu ciclo entero-heptico. Desta maneira aumenta a sua eliminao fecal.
Carvo ativado
Indicaes
Substncias que se ligam ao carvo ativado
Contra-indicaes
Via area desprotegida Risco de perfurao e hemorragia Necessidade de EDA Ingesto de cidos ou lcalis Ingesto de hidrocarbonetos
Complicaes
Bronco aspirao Vmitos Constipao Obstruo intestinal Desidratao Distrbio hidroeletroltico Aspirao pulmonar
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MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO

Os txicos se eliminam fisiolgicamente do organismo por via respiratria, heptica e renal. Outras opes so postas em prtica por meios artificiais de depurao. A diurese forada e alcalina s so indicadas naquelas intoxicaes graves em que o produto txico ou seu metablito ativo se eliminem prioritariamente por esta via. A hemodilise auxilia na eliminao do txico atravs de sua passagem atravs de uma membrana semipermevel, para isto, o txico precisa ser hidrossolvel, de baixo peso molecular, com pequeno volume de distribuioe e com baixa ligao protica.
ANTDOTOS
Os antdotos so substncias que tm a capacidade de inibir ou atenuar a ao do txico, quelar ou aumentar a velocidade de absoro
Princpios gerais para a incluso de um antdoto em um determinado nvel assistencial: Que esta substncia seja efetiva e de eficcia comprovada Urgncia na aplicao do antdoto Frequncia da intoxicao no meio Relao risco-benefcio Acessibilidade Custo
270
AGENTE TXICO Opiides Paracetamol Isoniazida Inseticidas organofosforados Paraquat Cumarnicos Beta bloqueadores adrenrgicos Cianeto Antidepressivos, fenotiazinas, salicilatos cido ciandrico, sais solveis de cianureto Frmacos ou produtos com ao anticolinrgica Insulina ou hipoglicemiantes orais Naloxona
ANTDOTO
N-acetilcisteina Piridoxina Pralidoxima Terra de fuller Vitamina k Glucagon Hipossulfito de sdio Bicarbonato Edta dicobltico Fisiostigmina Glicose
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ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA DE INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTO

AVALIAO E TRATAMENTO CLNICO/CIRRGICO
Caber ao mdico o preenchimento da Ficha de Notificao Compulsria para Acidentes e Violncias no DF. Nos casos graves dos pacientes menores e idosos (abuso sexual e espancamento), tambm notificar ao posto policial ou delegacia de polcia. No caso de violncia sexual contra a mulher, vide prancha especfica.
Coletar amostras de sangue e urina (deve ser aproveitado o material colhido para os exames rotineiros) e informar ao laboratrio para armazenar as amostras at que o IML solicite.
Projteis e demais corpos estranhos: Identificar com o nome do paciente, local da extrao e nome do mdico cirurgio para ser encaminhado Delegacia de Polcia Circunscricional.
Recuperao Alta
Remoo Vide rotina especfica
bito
Alta hospitalar com relatrio mdico em duas vias : Entregar uma ao paciente Arquivar a outra no pronturio
Solicitar ao IML a necropsia, fazer relatrio clnico e resumo dos resultados de exames laboratoriais e de imagem. Se possvel anexar as radiografias, tomografias e outras imagens.
272
273
ACIDENTES DE TRABALHO
FATAIS, GRAVES E COM CRIANAS E ADOLESCENTES
Leso por causa externa (acidente)
Inclui-se ainda o acidente ocorrido em qualquer situao em que o trabalhador esteja representando ou interesses da empresa ou agindo em defesa de seu patrimnio
Sim
Paciente estava trabalhando? Ignorado H indcios de que estava trabalhando?
No
Sim
No
Leso grave ou fatal? Sim No
Sim
Paciente indo ou voltando do trabalho?
Sim
Paciente menor de 18 anos?
No
Notificar no SINAN e disparar a investigao do acidente
No notificar
Todos os acidentes de trabalho devem ser comunicados ao Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT).
274
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO COM RISCO PARA TRANSMISSO DO HIV( PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL)
SITUAO DO PACIENTE-FONTE (A)
HIV + assintomtico ou carga viral baixa (<que 1500 Cpias/ml) (1)
HIV + sintomtico, AIDS ou carga viral elevada (> que 1500 cpias/ml) (1)
Fonte desconhecida sconhecida (2)
T I P O D E E X P O S I O (B)
Pa Paciente-fonte co com sorologia anti-HIV des desconhecida (2)
HIV negativo
+ grave
3 drogas*
+ grave
3 drogas Em geral no s se recomenda. Consid Considerar 2 drogas de acordo com (A) e (B).
No se recomenda
- grave
2 drogas **
- grave
3 drogas
Grande Volume Pequeno volume
2 drogas
Grande Volume Pequeno volume
3 drogas
Considerar 2 drogas ***
2 drogas
Em geral no se recomenda. Consid Considerar 2 drogas de acordo com (A) e (B).
No se recomenda
prpria e comunicados ao Servio Todos os acidentes com exposio a material biolgico devem ser registrados com a Ficha de Notificao Compulsria Compuls Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT)
Exposio Percutnea Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra
275
CONCEITOS UTILIZADOS NO ALGORITMO:

(+) GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente. (-) GRAVE leso superficial, agulha sem lmen. PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao. GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco. (1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. (2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida ou o paciente fonte e desconhecido, o uso de PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV + ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte (nos casos que envolverem paciente-fonte conhecidos). * 3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 IP (geralmente IND/r ou LPV/r ou NFV). ** 2 drogas = 2 ITRN (geralmente AZT + 3TC). Considerar, naqueles indivduos assintomticos e sem nenhuma informao complementar laboratorial, a possibilidade de utilizar trs drogas. *** Considerar indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente. Material biolgico com risco de transmisso do HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos, exsudatos inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico: peritoneal; articular: amnitico. Materiais sem risco de transmisso do HIV: urina, fezes, escarro, vmito, lgrima a presena de sangue nestes materiais, torna o material com sendo de risco. O primeiro atendimento ao trabalhador vitima de acidente de trabalho com exposio a materiais biolgicos deve ocorrer em Pronto-Socorro. Em seguida, o paciente deve ser encaminhado ao Centro de Referncia em DST/ AIDS mais prximo de sua residncia: Taguatinga, Ceilndia, Sobradinho, Planaltina, Asa Norte, Asa Sul ou Gama.
276
ANEXOS E BIBLIOGRAFIA
277
MEDICAMENTOS
DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES
278
TABELA 1. RECEPTORES DE CATECOLAMINAS E SUAS AES
DA = Receptor Dopaminrgico TABELA 2. RECEPTORES ATIVADOS PELAS CATECOLAMINAS
(DA) receptor dopaminrgico; (+) atividade baixa; (++) atividade moderada; (+++) atividade alta TABELA 3. CATECOLAMINAS
*As catecolaminas devem ser administradas em bomba de infuso continua
TABELA 4. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
* Administradas em bomba de infuso
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INFORMAES GERAIS
CATEGORIAS DE RISCOS DO USO DE FRMACOS SOBRE O FETO NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ A - Sem problemas para o feto B - Sem problemas para fetos animais, mas sem estudos em humanos C - Estudos humanos contraditrios, podendo ser usado apesar dos riscos D - Evidncia de riscos para o feto humano. Uso depende do riscos versus be neficio materno X - Alteraes fetais em animais e humanos com riscos maiores do que os possveis benefcios
AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS I DROGA Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais DOPAMINA Revivan Vasopressor 10 mL = 50 mg e 5 mL = 200 mg 250 mg/ 250 mL ou 200 mg/ 200 mL 1.000 g/ml 2 g/ml/min. at 25 g/kg/min. Cefalia, arritmias, piloereo, dispnia, alargamento do QRS C NORADRENALINA Levophed Vasopressor 4 mg 16 mg 234 mL 64 g/ml 0,01 g/ml/min. At 2 g/ml/min. Euforia, arritmias, hemorragia cerebral, HAS, EAP, dispnia C ADRENALINA Adrenalina Vasopressor 1 mg/mL 2 mg/250 mL 8 g/ml 0,005 g/ml/min. At 0,1 g/ml/min. DOBUTAMINA Dobutrex Inotrpico 250 mg/20 mL 250 mg/230 mL 1.000 g/ml 2 g/ml/min. At 30 g/ml/min.
Euforia, arritmias, Arritmias, angina, hemorragia HAS, hipotenso na cerebral, HAS, EAP, hipovolemia dispnia C B
Gravidez
AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS II DROGA Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose manuteno Efeitos colaterais de AMRINONA Inocor MILRINONA Primacor LEVOSIMENDAN Syndax Descompensao aguda da ICC 5 mL = 12,5 mg e 10 mL = 25 mg
Inotrpico (inibio da fosfodiesterase) 100 mg/ 20mL 200 mg/SF 210mL 800 g/ml 20 mg/ 20 mL
40 mg/SF ou SG 210 12,5 mg/ SG 495 mL mL 160 g/ml 0,025 mg/mL 12-24 g/ml em 10 min. 0,1 a 0,2 g/ml/min.
0,75 a 3 mg/kg em 2 a 3 50 g/ml em 10 min. min. 4 a 10 g/kg/min. 0,3 a 0,7 g/ml/min.
Hipotenso, taquicardia, Nuseas, diarria, Arritmias ventriculares, cefalia, arritimias, hipotenso, hipotenso, angina diminuio Hb, ESV, FA, plaquetopenia hipocalemia, tontura C D ?
Gravidez
280
281
ANALGSICOS II DROGA Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais 150 a 300 g CLONIDINA V.O. Antesina CLONIDINA E.V. Clonidin DEXMEDETOMIDINE Precedex Analgesia e sedao 2 ml = 200 g 1 amp + SF 50 ml 4 g/ ml 1 g/kg em 10 min. 0, 2 a 0, 7 g/kg/h Hipotenso, bradicardia, nuseas, boca seca, hipxia C
HS, analgesia, sedao, abstinncia a opiide 1 cp = 150 ou 200 g 1 amp = 1 ml = 150 g 2 amp/18 ml 15 g/ ml 2 a 6 g/ ml
150 a 300 g 2 g/kg 12/12h a 4/4h Sonolncia, xerostomia, constipao, fraqueza, dor muscular, agitao, cefalia, insnia, taquicardia, bradicardia, exantemas, alucinaes, crise hipertensiva com a suspenso sbita. C
Gravidez
ANTAGONISTAS DROGA NALOXONE FLUMAZENIL NEOSTIGMINE PROTAMINA
Comercial
Narcan
Lanexat Antagonista benzodiazepnico 0, 5 mg
Prostigmine Agente colinrgico Antagonista dos curarizantes 1 mg = 0, 5 mg
Protamina Neutralizar a ao da heparina Ampola com 5 ml
Indicao
Antagonista opiide
Ampola
0, 4 mg
Diluio
Cc. diluio
2, 5 a 5 mg (associar atropina) -
1 ml neutraliza 1.000 UI de heparina Hipotenso, reaes alrgicas, isoladamente pode apresentar efeito anticoagulante
Dose inicial Dose de manuteno
0, 4 a 2 mg A cada 3 min. at total de 10 mg Nuseas, abstinncia em narcticodependentes
0, 3 mg 0, 1 a 0, 4 mg/h at dose max = 2 mg
Efeitos colaterais
Bradicardia, miose, vmitos, diarria, clicas abdominais
282
SEDATIVOS I DROGA Comercial Indicao Ampola Diluio Cc.diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais MIDAZOLAM Dormonid Sedativo, hipntico 5, 15 e 50 mg 50 mg + SF 250 ml 0, 2 mg / ml 0, 02 a 0, 8 mg/kg 2/2h a 30/30min. 0, 04 a 0, 2 mg/ kg/h Bradipnia, nuseas, diminuio PA, agitao paradoxal B DIAZEPAM Valium Sedativo, hipntico 10 mg LORAZEPAM Lorax Sedativo, hipntico 2mg/ ml ou 1 e 2 mg/cp 1mg / ml PROPOFOL 1% Diprivam Sedativo, hipntico 200 a 500 mg 20 e 50 ml de emulso lipdica 10 mg / ml ETOMIDATO Hipnomidate Hipntico de ao rpida 10 ml = 20 mg 2mg/ ml 0, 03 mg/kg -
0, 03 a 0, 1 mg/kg 0, 02 a, 06mg/kg 0, 05 a 0, 8 6/ 6h a 30/30min. 6/ 6 a 2/ 2h mg/kg 0, 01 a 0, 1 5 a 80 g/kg/min. mg/kg Diminuio mais Hipotenso, NTA, acidose acentuada PA, Aumento ltica flebite, agitao triglicerdeos paradoxal B B D
(*)
Gravidez
(*) Calafrios, apnia, Broncoespasmo, reaes anafilactides, movimentos clnicos espontneos, dor local da injeo, hipotenso, oligria e supresso reversvel da funo adrenocortical.
283
SEDATIVOS II DROGA Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. Diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos Colaterais Gravidez Haldol Agitao psicomotora 5mg 10 amp + SF 250 ml 0, 16mg/ ml 0, 5 a 10 mg IM/EV 2 a 10 mg EV de 8/8 at 2/2h Infuso: at 30 mg/h Prolonga intervalo QT, alterao extrapiramidais, agitao paradoxal, hipotenso ortosttica, galactorria, ginecomastia C HALOPERIDOL TIOPENTAL Thionembutal Sedao 1g 2, 5g + SF 250 ml 10mg/ ml 50 a 100 mg 0, 01 a 0, 1mg/kg/h Coma barbitrico 1g 2, 5g + SF 250 ml 10mg/ ml At 20 mg/kg 2 a 8 mg/kg/h
Excitao paradoxal, nuseas, alergia, apnia, hipotenso D
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS I DROGA NITROGLICERINA MONONITRATO-5 DE ISOSSORBIDA Monocordil Insuficincia Coronariana, diminuio da prcarga 1 ml = 10mg 40-100mg/SF 100 ml 0, 4 a 1mg/ ml 0, 8 a 1 mg/kg de 8/8h (bolus ou infuso contnua) NITROPRUSSIATO DE SDIO Nipride HIDRALAZINA E.V. Apresolina
Comercial
Tridil Insuficincia Coronariana, diminuio da prcarga 10 ml = 25 ou 50mg 50mg/SF 240 ml 200 g/ ml 5 a g/min. 0, 05 a 0, 3 g/kg/min. Cefalia, diminuio PA, aumento FC, tontura, nuseas, vmitos e anafilaxia. C
Indicao
HAS, EAP
HAS, DHEG, ICC
Ampola Diluio Cc. Diluio Dose inicial Dose de manuteno
2 ml = 50mg 1 amp/SG 248 ml 200 g/ ml 0, 5 a 8 g/kg/min. diminuio PA, aumento FC, cefalia tontura, coma, acidose toxicidade por cianeto. D
20mg 1 amp/SG 200 ml 0, 1mg/ ml 10mg EV
1mg/h
Efeitos Colaterais
diminuio PA, aumento FC
Angina, aumento FC, sndrome lupus-like
Gravidez
284
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS II DROGA

Comercial
LABETALOL
Normodyne/ trandate
ESMOLOL
Brevibloc
METOPROLOL
Seloken
ATENOLOL
Atenol
CARVEDILOL
Cardiol
Indicao
HAS
HAS, diminuio Overdose FC, diminuio HAS, De cocana, HAS, demanda, diminuio FC Antiarrtimico miocrdica de O2 10 ml = 100mg ou 2, 5g 2, 5g/SF 240 ml 10mg/ ml 5 ml = 5mg e 100mg/cp 25, 50 e 100mg/cp -
ICC, HAS, angina 3, 125; 6, 25; 12, 5 e 25 mg/cp -
Ampola ou Comprimido(cp) Diluio Cc. Diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos Colaterais Gravidez
100mg 300mg/SF 250 ml 1mg/ ml
5mg de 5/5min. 3, 125mg 1mg/kg 25mg 500g/Kg/min. at 15mg 12/12h 50-100mg VO 3, 125 a 25 mg 1 a 3 g/kg/min. 25-100mg/dia 200 g/Kg/min. de 12/12h 12/12h ou 2 a 3 mg/min. Cautela em doentes com ICC, bronco espasmo, insuficincia heptica, insuficincia arterial perifrica. Pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra-indicado em BAVT, bradicardia sinusal, choque. B B B B C
VASODILATADORES E ANTI HIPERTENSIVOS III DROGA Comercial Indicao PROPANOLOL Inderal HAS, asrritimias, Insuficincia coronariana, hipertireoidismo, cadiomiopatia hipertrfica, feocromocitona 10, 40, 80 mg /cp CAPTOPRIL Capoten HAS / ICC NIMODIPINA Oxigen Hemorragia Subaracnidea MINOXIDIL Loniten HAS grave FENTOLAMINA Regitina Antihipertensivo (feocromocitona)
Ampola Diluio Cc.diluio Dose inicial
10 a 60 mg 12/12 ou 8 / 8h Dose de 40 mg 6 / 6, manuteno 80 mg 8 / 8, 160 mg 12 / 12h ou mais Tosse, anemia, Efeitos colaterais Cautela em doentes com ICC, broncoespasmo broncoespasmo, , hipercalemia, erupes insuficincia cutneas, arterial.pode creatinina mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra- indicado em BAVT, diminuio PA E diminuio FC Gravidez B C/D
12, 5; 25 e 50 mg / cp 6, 25 a 25mg 12 / 12h 6, 25 a 50 mg
50 ml = 10 mg 30 mg / cp Sem diluio 15g/kg/h em 2h 30g/kg/h ou 60 mg VO de 4/4h Cefalia, flush, febre, angina, aumento FC, diminuio PA
10 mg / cp 5 a 10 mg 5 a 20 mg de 4 / 4h
5 mg / amp. Sem diluio Dose diagnostica = 5 mg Antes da remoo do TU, 2 a 5 mg na cirurgia, 1 mg Tontura, flush, Hipoglicemia, diminuio PA arritmia, angina
aumento FC, diminuio PA, hirsutismo
285
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286

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No No Considerar Estmago Cheio Aguardar Jejum

Encaminhar para Avaliao e Conduta *

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

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Heparina de baixo peso molecular

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Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia

Avaliao de leses anatmicas

Avaliao do mecanismo de trauma e impacto de alta energia

Seguir pg. Politrauma II

FR = Freqncia Respiratria PAS = Presso Sistlica

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Avaliao dos Fatores de Risco

Reavaliao com controle mdico

QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO

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ESCORE DE TRAUMA ADULTO

Escala de Coma Glasgow

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW

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ATENO Exames de rotina em todos os politraumatizados

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DIMINUIO DO ESVAZIAMENTO CARDACO Embolia pulmonar Infarto Agudo do Miocrdio

NEUROLGICO Traumatismo Raquimedular

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Falncia cardaca iminente

(+) Realizar toracotomia de urgncia na sala de emergncia

Estabilidade hemodinmica restaurada

LPD* ou Ultra-som positivo

LPD duvidoso ou ultrasom negativo

Choque persistente, Fazer LPD ou Ultrasom

TC para avaliar leses retroperitoneais ou Laparoscopia

Manobra para reduzir dimetro

Realizar laparotomia exploradora de urgncia na sala de emergncia

Transportar para Centro Cirrgico

Transportar para Centro Cirrgico

Considerar arteriografia para embolizao

(-) No (+) Sim

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ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO PACIENTE ADULTO

Perda de sangue (ml)

Presso sangunea Freqncia respiratria Presso de pulso

14 a 20 Normal ou aumentada > 30

Dbito urinrio (ml/h)

20 a 30 Moderadamente ansioso Cristalide

SNC Reposio de fluidos (Regra 3:1)

Cristalide e sangue Cristalide e sangue

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REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA

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CHOQUE HIPOVOLMICO EM CRIANAS

RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS

SINAIS VITAIS NORMAIS EM CRIANAS

Limite inferior da PA sistlica (mmHG) 80 90 100

Freqncia mxima respiratria (inc./min)

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Agulha 2 EIC Linha mdioclavicular

Colocar tubo Torcico