UNIFESP

GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR

UNIFESP jESCOLA PAULISTA DE MEDICII~A

Edmund

Chada Baracat

Geraldo Rodrigues de lima

editor
NESTOR

da

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SCHOR

Manole

Amenorria

Amenmria a falta de menstruao no menacme. Podc-se classificZlr em fisiolgicZl e patolgicZl. A amenorria fisiolgica ocorre em determinados perodos dZlvidZl, durZlnte ZIgravidez, lactao ou sob certos tratamentos hormonais, por exemplo a yseud()grZlvidez. A pZltolgicZlclassificZl-se em primria e secundriZl. A ZlmenorriZl primriZl instZllZl-seem pacientes que, naquele perodo, deveriam_ estar menstnli11a5, mas no esto. Sabe-se que a menarca ocorre entre lO__ e_lL!:_anos,ocasionalmente mais tarde. Em determinados casos, quando a menarca ainda no aconteceu e a pbere j ultrapassou a idade mdia de aparecimento, torna-se difcil distinguir a menarca atrasada ou tardia da Zlmenorria primria. A amenorria secundria pode surgir repentinamente, embora com mais freqncia se instale aps perodos de oligohipoespaniomenorria, de durao varivel. Esta ltima dis219

funo menstrual quase sempre determinada pelas mesmas causas da amenorria. Por esse motivo, ela deve ser investiga da dentro da mesma filosofia semitica. Finalmente, preciso reconhecer as chamadas falsas amenorrias ou criptomenorrias (menstruao oculta). Nesse caso no se comprova o fluxo menstrual, pois 12rocessos obstrutivos da genitlia impedem sua exteriorizao. Entre eles esto fatores congnitos e adquiridos. Os fatores congnitos incluem o hmen imperfurado, os septos vaginais transversais e a agenesia do colo do tero. Quanto s causas adquiridas, descrevem-se sinquias endometriais, cervicais e vaginais ps-operatrias e obstruo cervical pscauterizao ou aps cirurgias, por exemplo, conizao. A amenorria apenas um sintoma. H vrias entidades clnicas responsveis por essa afeco. Portanto, no basta diagnostic-Ia sem procurar estabelecer sua causa; obrigatria a investigao clnica para descobrir o fator ou os fatores etiolgicos em questo, o que igualmente relevante para se obter xito teraputico.

A prevalncia da amenorria primria baixa: varia de 0,3 a 0,5% das mulheres pberes. J a da amenorria secundria de aproximadamente no h evidncias slidas que 5 % nos Estados Unidos. Mundialmente, indiquem maior incidncia em determinado grupo tnico ou regional. (emtudo, fatores ambientais, nutricionais e comportamentais podem estar relacionados amenorria, bem como ao aparecimento de doenas sistmicase crnicas.

a ausncia de menstruaes aps os 14 anos de idade em mulheres sem o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, ou a ausncia de menstruaes em mulheres aps os 16 anos de idade, independentemente da presena ou no dos caracteres sexuais secundrios.
f.tio;ogia

As principais causas de amenorria primaria. so: agenesia mlleriana, anormalidades do sistema de drenagem do fluxo menstrual (sndrome de Mayer-Rokintansky-Kuster-Hauser e outras anomalias mllerianas), disgenesias gonadais, pseudo- hermafroditismo feminino ou masculino, hermafroditismo verdadeiro, alteraes centrais, como a sndrome de Kallmann (associada com anosmia), hipogonadismo hipogonadotrpico, craniofaringioma, sndrome da sela trcica vazia, traumatismos cranioenceflicos e a sndrome da obesidade com imaturidade sexual (Sndrome de Frelich).
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Quanto etiologia gonadal, deve-se ressaltar a sndrome dos ovanos resistentes, que cursa com quadro de hipogonadismo hipergonadotrpico. Das causas uterinas, sobressaem as adquiridas por infeces, irradiao e refratariedade endometrial. Alm disso, as doenas granulomatosas e o bipotireoidismo com hiperprolactinemia tambm podem ser causas de amenorria. Outras causas referidas so: tumores produtores de andrognios, uso crnico de corticosteride ou sndrome de Cushing. e doenas sistmicas.
Diagnstico

Na anamnese de mulheres com amenorria dados sobre o desenvolvimento das mamas

primria, deve-se coletar e dos caracteres sexuais

secundrios, bem como do aparecimento de plos axilares e pubianos. Deve-se tambm questionar a paciente sobre a presena de ndulos nas regies inguinais, que podem representar as gnadas de indivduos com a sndrome ele _~1~)~~i~ ou feminizao testicular. A avaliao do desenvolvimento pndero-estatural importante, principalmente quando a suspeita de disgene~ia gonadal. Deve-se ainda pesquisar os antecedentes prvios de traumas, cirurgias, quimioterapia ou radioterapia. Em pacientes com anormalidades do sistema de drenagem do fluxo menstrual, deve-se verificar a ocorrncia de dor plvica peridica. Em muitos casos, o diagnstico de criptomenorria realizado na consulta de urgncia, visto que a dor pode ser intensa. J no exame fsico, devem ser observados o fentipo e a presena de caracteres sexuais secundrios, como o desenvolvimento de mamas e plos pubianos, de acordo com os estgios de Tanner. A avaliao dos rgos genitais, proGurando por anomalias dos genitais e presena de ndulos nas regies inguinocrurais, importante para diagnosticar a etiologia da amenorria. Ressalta-se ainda que a avaliao da estatura e da envergadu ra, alm da presena de estigmas turnerianos (cbito valgo, ptergeo colli, implantao baixa das orelhas, trax em escudo, entre outros), s50 importantes para o diagnstico de disgenesia gonadal. Deve-se ainda procurar sinais de malformao do sistema de drenagem,. como hmen imperfurado. Os eXJmes complementJres so essenciJis pJrJ diagnosticJr a etiologia, como cromatina sexual e caritipo, quando se suspeita de anormalidades r'2 diferenci<Jo sexu<Jl (disgenesi<Js gon<Jdais e pseudo-hermafroditas masculinos ou femininos). As dosagens de gonadotrofinas bipofisrias, principJImente do hormnio folculo-estimulante (FSH), podem ser teis no diagnstico. QU<Jndo o quadro clnico de hiperandrogenismo ou de virilizao, JS dosJgens de testosterona total e livre, sulfato de deidroepiandrostenediona (S-DHEA) e l7-hidroxiprogesterona (17-0H-P) so essenciais para o
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diagnstico de hiperplasia congnita da supra-renal ou de tumores ovarianos ou da supra-renal. Quando os valores das dosagens hormonais isoladas so limtrofes, podem-se aplicar os testes hormonais funcionais, como o da cortrosina ou o mega:este. Em alguns casos, dosam-se o hormnio estimulante da tireide (T5H) e os hormnios tireoidianos, principalmente o T4 livre. Os exames por imagem nos casos de amenorria, em especial a ultra-sonografia e a ressonncia magntica, so de grande valia nas malformaes mllerianas, na disgenesia gonadal e nas afeces da supra-renal. A ressonncia magntica til na avaliao do sistema nervoso central, principalmente das alteraes da hipfise, como a sndrome da sela trcica vazia.

secundria quando aps um perodo varivel de tempo em que ocorreram fluxos normais ou anormais, a paciente passa a no mais menstrU<JL Considera-se amenorria secundria casos cujo perodo em que faltaram as menstruaes for igualou exceder, cronologicamente, 3 intervalos menstruais prvios ou 180 dias. '.' Etiologia

A causa da amenorria secundria pode estar situada no sistema nervoso central, na hipfise, no ovrio, no tero e no trato genital inferior. Quando presente no sistema nervoso central, a amenorria pode ser causada por leso tumoral ou infiltrativa no hipotlamo ou ser de origem psicognica, como anorexia nervosa, pseudociese, amenorria ps-plula, l1iperprolactinemia funcional e anovulao crnica, alm de poder aparecer aps longos perodos de exerccio fsico intenso (amenorria da atleta). Entre as de origem hipofisria assinalam-se a sndrome da sela trcica vazia (congnita ou aps cirurgia, irradiao ou tratamento medicamentoso), a necrose da glndula (sndrome de 5heehan), tumores funcionantes e secretores de hormnios proticos (GH, T5H, ACTH, PRL) e no-funcionantes, alm dos craniofaringiomas. J com relao s causas ovarianas, as principais so: sndrome dos ovrios policsticos, falncia ovariana prematura, sndrome do corpo Iteo persistente e tumores oyarianos produtores ele andrognios. Entre as causas uterinas, deve-se mencionar a sndrome de Asherman e a endometritc tuberculosa. O uso de substncias custicas na vagina ou no te~o, como mtodo abortivo ou de esterilizao, pode ser tambm causa de amenorria. Alm dessas, cirurgias prvias e radioterapia no trato genital podem tambm levar a amenorria. H ainda os chamados fatores xenotpicos ou extragenitais, como alteraes da tireide e da supra-renal, diabetes mellitlls e iatrognica (hormonal). No se deve esquecer da forma tardia de defeito de sntese da supra-renal e
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das causas no-endcrinas, como molstias consuptivas, hepatopatias, cardiopatias, nefropatias, processos infecciosos crnicos, queimaduras, quimioterapia antiblstica, radioterapia, choque eltrico e desnutrio.
Diagnstico

Na investigao das amenorrias secundrias, deve-se pesquisar o uso de ---medicamentos e drogas e antecedentes de abortamento ou de sangramento intenso ps-parto em que foi necessria a realizao de curetagem uterina. Inquirir tambm sobre a presena de secreo mamria espontnea fora do perodo de gestao e amamentao. Alm disso, a presena de sintomas climatricos precoces, como fogachos, podem fazer parte do quadro de falncia ovariana precoce. Ainda na anamnese, deve-se indagar sobre o desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias e de sinais de hiperandrogenismo, e avaliar a histria menstrual. Podem auxiliar no diagnstico o conhecimento de antecedentes de tratamento cirrgico, quimioterpico e radioterpico; o uso prvio de substncias custicas na vagina ou no tero e o registro de doenas crnicas, como a tuberculose. No exame fsico, deve-se aferir o peso e a estatura da paciente para o clculo do nice de massa corprea, pois a obesidade mrbida ou o emagrecimento excessivo ligado anorexia nervosa podem ser causas de amenorria. Em geral, deve-se procurar estrias, acne, pilificao que aparecem em especial na sndrome dos ovrios policsticos, na sndrome de Cushing e na forma tardia da hiperplasia congnita na supra-renal. Ressalta-se que, em geral, os sinais de virilizao com presena de alopecia, alterao da voz e pilificao excessiva esto associados a tumores ovarianos ou de supra-renal. No exame ginecolgico especfico, deve-se realizar a expresso mamria para avaliar a presen~ de descarga lctea. Alm disso, o grau de trofismo da vulva, da vagina e do tero, e o volume dos ovrios so importantes para estabelecer a causa da amenorria. A comprovao de permeabilidade da vagina pelo exame especular e da passagem do histermetro pelo colo do tero tambm s50 teis na avalia50 da amenorria. Em muitos casos de amenorria, principalmente naqueles com pouca sintomatologia, a dosagem hormonal essencial. logo, deve-se efetuar as dosagens sricas de beta-hCG (em paciente sexualmente ativa), prolactina (PRl), FSH, hormnio luteinizante (lH), TSH, hormnios tireoidianos, glicemia de jejum e hemograma completo. A tomografia axial computadorizada e a ressonncia magntica so importantes nos quadros de adenoma de hipfise. J a histerossalpingografia, histero-sonografia ou histeroscopia so utilizadas quando se suspeita de sinqlliJs llterinJs. A ultra-soJ1ograIiJ plvicJ e da sllprJ-renJI podem auxiliar na procura da causa da amenorria.
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Em alguns casos, necessrio utilizar recursos propeduticos mais singelos, como a administrao de hormnios, para localizar a causa da amenorria nos diversos setores do aparelho reprodutivo. Assim, recomenda-se a seguinte metodologia na investigao da amenorria primria e secundria:
Tempo

n 1 Administrar substncias progestacionais puras (sem estrognio): acetato de medroxiprogesterona VO, 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, segundo o teste provocativo por progestagnios. Podem-se observar dois tipos de respostas: aps 2 a 7 dias surge (resposta positiva) ou no (negativa) o fluxo endometrial por deprivao progestacional.

1. Se a resposta for positiva, pressupe-se

que: no h obstruo da drenagem do fluxo (amenorria verdadeira); a cavidade do tero est livre; o endomtrio responsvel pela ao hormonal; h estrognios circulantes, pois s h descamao endometrial por deprivao progesternica se o endomtrio for prvia e adequadamente sensibilizado ou trabalhado pelos estrognios (proliferao). Com isso, aparecem receptores de progesterona; h, pelo menos, certo funcionamento gonadal; entretanto, no h processo ovulatrio do qual resulte a sntese de progesterona e o catamnio.

2. Se a resposta ao teste da progesterona for negativo, as seguintes hipteses podem ser feitas: obstruo das vias de drenagem (amenorria oculta); ausncia de tero; tero presente com cavidade ocupada (gestao); inexistncia de endomtrio ou ausncia de receptores de estrognio; portanto, no h resposta progesterona; ausncia de prvia e ou concomitante atividade estrognica. Uma vez afastadas as primeiras possibilidades pelo exame minucioso da genitlia e por outros procedimentos (histerometria, histerografia, ultra-sonografia, histero-sonografia e histeroscopia), prosse~ue-se com o Tempo n'1. 2.
Tempo

n 2 Administrar estrognios em dose eficiente e por tempo adequado para proliferar o endomtrio: 1,25 a 2,5 mg de estrognios cO~1jugados eqinos/dia, por 20 dias. Associar progestagnios (nas mesmas doses utilizadas no Tempo n 1) nos 7 ou 10 ltimos dias de tratamento. Dois tipos de respostas podem acontecer: positiva, quando ocorrer fluxo menstrual, e ne224

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gativa, quando aps 2 a 10 dias no houver qualquer evidncia de descamao do endomtrio. A resposta negativa confirma as possibilidades listadas no Tempo nQ 1, com exceo do ltimo item de 2). Se a resposta for positiva, conclui-se que no existe estrognios circulantes nestas mulheres, pelo menos em teores necessrios para proliferar o endomtrio. Essa resposta impliGl sediar a causa da amenorria no setor ovrico ou central (crtex cerebral, hipotlamo e hipfise) do aparelho reprodutor. Como se sabe, as disfunes ovarianas podem ser primrias ou secundrias. Na prim6ria, perante estmulos gonadotrficos normais, as gnadas no se manifestam. Na secundria, os ovrios podem estar absolutamente normais, mas a disfuno se prende falta de estmulo apropriado (alterao central). Para resolver esta dvida, procede-se ao Tempo nQ 3.
Tempo n

3 Recorrem-se a duas modalidades de procedimentos. Podem-se administrar gonadotrofinas exgenas (FSH + LH) e observar a resposta ovariana mediante o dosamento dos estrognios e mediante as modificaes do muco cervical, do endomtrio e das clulas esfoliadas da vagina. Eventualmente, quando a resposta positiva, pode haver perda sangunea. A outra modalidade mais simples, porm exige maiores recursos laboratoriais; determina o teor de gonadotrofinas circulantes (FSH e LH). O achado de taxas elevadas sugere insuficincia funcional dos ovrios; ao contrrio, valores baixos so coniventes com disfuno hipotlamo-hipofisria. Para esta ltima, Df? cessrio saber qual o compartimento defeituoso. Para tanto, procede-se ao Tempo nQ 4. n Administram-se os fatores de liberao hipotalmica (GnRH) ou o seu anlogo agonista (a-GnRH). De qualquer forma, se aps a administrao de GnRH ou de a-GnRH surgirem sinais de estmulo gonadal, a anormalidade pode estar no sistema corticolmbico-hipotalmico e no na hipfise; caso contrrio, o problema se restringe exclusivamente hipfise. A administrao de GnRH ou a-GnRH determina rpida liberao de LH e de FSH. A administrao de insulina faz aumentar, em razo da hipoglicemia, o hormnio de crescimento, o ACTH (tambm o cortisol), a prolactina ete. Assim, possvel praticar um teste dinmico e integral de reserva das funes hipofisrias, ou seja, o megateste, que til para diferenciar o comprometimento corticolmbico-hipotalmico do hipofisrio. Essa normatizao propedutica permite conhecer perfeitamente onde se situam as possveis causas de amenorria entre os diversos setores do aparelho reprodutor. Depois, mediante mtodos mais precisos, consegue-se melhor caracteriz-Ias.
Tempo
Lj.

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o tratamento pode ser especfico ou inespecfico, quando no se diagnostica a causa. O tratamento inespecfico quando a amenorria, em geral secundria, no tem qualquer diagnstico de base e portanto a paciente precisa ser medicada. Assim, recomenda-se a administrao cclica de estrognios e progestagnios, e apoio psicolgico paciente. Quando a causa anatmica, o tratamento geralmente cirrgico. Nos casos de defeitos no sistema de drenagem do fluxo menstrual (amenorria oculta, criptomenorria, pseudo-amenorria ou falsa amenorria), o tratamento deve ser a correo cirrgica do trajeto: himenotomia. resseco de septo vaginal transversal, neovagina, dilatao vaginal, lise de sinquias vaginais ou desobstruo do canal do colo do tero. Nos casos de agenesia mlleriana (sndrome de Mayer-RokitanskyKster-Hauser) pode-se realizar tambm a neovagina por tcnicas nocruentas (mtodo de Frank), cruentas (mtodos dc Davidov ou dc McJndoc) ou por dilatao vaginal. Contudo, nos casos de agenesia uterina no h tratamento. Nas sinquinas uterinas (sndrome de Ashennan), o tratamcnto, associado hormonioterapia (reposio estroprogestativa), a dilatao cervical com lise das sinquias por vdeo-histeroscopia c colocao de DIU. J nas causas ovarianas, como nas anovulaes crnicas, caso a paciente deseje a gravidez, recomenda-se induzir a ovulao. Caso contrrio, pode-se empregar a hormonioterapia estroprogestativa. Nas disgenesias gonadais, independente do caritipo, deve-se administrar hormnios com a finalidade
de desenvolver os caracteres sexuais secundrios em um esquema que se assemelhe ao da hormoniologia da puberdade, isto , inicialmente doses mais elevadas de estrognios conjugados eqinos (2,5 mg/dia) ou de valerato deestradiol (2 a 4 mg/dia) continuamente. Todavia, aps 3 a 6 meses, dependendo do desenvolvimento das mamas e dos plos pubianos, passa-se a administrar estrognios e progestagnios ciclicamente para que haja descamao endometrial regular. Nas disgenesias gonadais, com a presena do cromossomo Y impe-se a exrese das gnadas. Alguns autores recomendam a exrese de todas as gnadas independentemente do caritipo, em razo do elevado potencial de malignizao. Na sndrome de feminizao testicular, a condpta consiste na retirada das gnadas (testculos) aps o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios (aps 18 ou 20 anos), pois a partir dessa faixa etria o risco de malignizao dessas gnadas torna -se mais alto. Aps a cirurgia, administram -se eSlfognios e progestagnios ciclicamente com a finalidade de corrigir a deficincia estrognica causada pela ablao das gnadas. A vagina dessas pacientes, apesar de curta, permite o ato sexual e, com o tempo, alonga-se, com a prpria prtica sexual ou se necessrio com o uso de moldes.

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Nas pacientes com ovrio resistente, que pode cursar com amenorria primria ou secundria, a teraputica tambm consiste na administrao cclica de estrognios e progestagnios para corrigir a amenorria, e desenvolver e manter os caracteres sexuais secundrios. Tm-se relatado casos de retorno da menstruao com o uso de corticosterides, aps o uso de estrognios e progestagnios ciclicamente, e tambm casos de gestao aps ouso de gonadotrofinas (HMG seguido de hCG). Nas amenorrias de origem hipofisria (sndrome de Sheehan) recomenda-se a terapia hormonal (supra-renal e ovrio); no caso de desejo de nOV2 gestao, a induo de ovulao. J nos casos de adenomas hipofisrios, o tratamento pode ser medicamentoso (com drogas dopaminrgicas), cirrgico ou radioterLpico, dependendo do tamanho do adenoma. A sndrome da sela trcica vazia deve ser tratada com terapia estroprogestativa e com antiprolactinmicos. possvel empregar drogas indutoras de ovulao, desde que a paciente queira uma gestao. A mesma teraputica deve ser administrada para as pacientes com hipogonadismo hipogonadotrfico (elln ucoidismo). J nas com amenorria hipotalmica (neuronal ou disfuncional), alm do tratamento hormonal, deve-se aplicar a psicoterapia. O mesmo esquema deve ser empregado em paciente com sndrome da obesidade com imaturidade sexual (sndrome de Frbelich), acrescentando-se o controle do peso e o tratamento do hirsutismo. Deve-se enfatizar que as leses neoplsicas do hipotlamo e do sistema nervoso central necessitam de tratamento cirrgico e, s vezes, de radioterapia. Em alguns casos, pode-se usar a hormonioterapia. Na amenorria ps-parto, possvel usar drogas antiprolactinmicas ou at mesmo a hormonioterapia estroprogestativa. J na ps-plula, a disfuno costuma ser a,utolimitada. No entanto, quando h pressa no retorno da fun,Jo hipotlamo-hipofisria, indica-se o citrato de clomifeno ou similares, as gOliadorelinas ou pequenas doses de estrognios. Em alguns casos, quando h hiperprolactinemia associada, empregam-se drogas dopaminrgicas. J nos casos de amenorria relacionada aos exerccios, a readequao da atividade :sica e do peso corporal pode levar normalizao dos fluxos menstruais. Nos casos no responsivos, possvel induzir a ovulao ou empregar a hormonioterapia. As pacientes com sndrome dos ovrios policsticos tambm so beneficiadas com o aumento de atividade fsica e com a perda de peso. Na menopausa prematura, a teraputica se assemelha da fisiolgica, ou seja, administrao cclica de estrognios e progestagnios, com os controles necessrios. Nessas pacientes pode haver associao com doenas autoimunes, como tireoidite, doena de Addison, artrite reumatide, miastenia grave; por isso, h necessidade de avalia,Jo anual dessas mulheres. Tem sido
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relatado que algumas dessas pacientes com a teraputica hormonal substitutiva podem engravidar espontaneamente; porm, alto o ndice de abortamento. Nos casos de amenorria de origem tireoidiana e supra-renal ou nas pacientes diabticas, recomenda-se o tratamento medicamentoso especfico para a correo da disfuno. Ressalta-se que o apoio psicolgico fundamental para o xito do tratamento.

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