picada de insetos em equino - relato de caso

Hypersensivity due to insect bite in a horse - case report Hipersensibilidad a las picaduras de insectos - reporte de un caso
Karina Calciolari; Deborah Penteado M. Dias; Nara Saraiva Bernardi: Depto. de Clnica e Cirurgia Veterinria, FCAV/Unesp Jaboticabal, SP Raquel Mincarelli Albernaz Depto. de Morfologia e Fisiologia Animal, FCAV/ Unesp - Jaboticabal, SP Bruno Watanabe Minto; Carlos Augusto A. Valado; Jos Corra de L. Neto*: (jlacerda@fcav.unesp.br) Depto. de Clnica e Cirurgia Veterinria, FCAV/Unesp Jaboticabal, SP
*Autor para Correspondncia

RESUMO: A hipersensibilidade picada de insetos uma dermatopatia comum em equinos, porm pouco diagnosticada por ser confundida com outras afeces cutneas mais conhecidas. A doena resulta em leses crostosas, com queda dos pelos principalmente da crina e cauda, gerando aparncia desagradvel. Recomenda-se a preveno por meio do uso de repelentes e capas mosquiteiras, sendo a administrao de anti-inflamatrios esteroidais o tratamento sistmico recomendado. Reporta-se o caso de um equino com comportamento e leses sugestivas de hipersensibilidade picada de insetos. O leucograma demonstrou eosinofilia compatvel com a enfermidade de carter alrgico. O equino foi tratado mediante aplicao de medicamentos tpicos e administrao de anti-histamnico sistmico nos perodos mais agudos da doena, evitando-se o uso e riscos de corticosterides sistmicos. Com base nas leses apresentadas, resposta ao tratamento e remisso dos sinais clnicos julgou-se tratar de um quadro tpico de hipersensibilidade cutnea picada de insetos. Unitermos: Culicoides, equino, dermatologia veterinria, hipersensibilidade, prurido ABSTRACT: Insect bite hypersensivity is commonly observed in horses, however poorly diagnosed, as the lesions are similar to other dermatitis. The lesions presented crusted, and hair loss is observed in the mane and tail, leading to unsightly appearance. Prevention is indicated by the use of repellents, a cover to avoid insect contact, and corticosteroids administration. This report presents a horse with characteristic lesions and behavior of insect bite hypersensibility. Leucogram showed eosinofilia suggesting the allergic component of the disease. The horse was treated using topical agents and systemic anti-histaminic drugs during the acute phase of the disease, avoiding the risks of corticosteroids systemic administration. According to the lesions, response to treatment and remission of clinical signs the present horse was diagnosed as a typical case of insect bite hypersensivity. Keywords: Culicoides, horse, hypersensivity, pruritus, veterinary dermatology RESUMEN: La hipersensibilidad a la picadura de insecto es una enfermedad comn de la piel de los caballos, pero rara vez se diagnostica debido a la similitud con otros trastornos cutneos ms conocidos. Esta enfermedad causa lesiones costrosas, con cada de pelos de las crines y cola, y generan una desagradable apariencia. Se recomienda prevencin mediante el uso de repelentes y mosquiteras. La administracin de esteroides anti-inflamatorios es el tratamiento sistmico recomendado. Se refiere al caso de un caballo con el comportamiento y lesiones sugestivas de hipersensibilidad a las picaduras de insectos. El recuento de leucocitos mostr eosinofilia compatible con la enfermedad alrgica. El caballo fue tratado mediante la aplicacin de medicamentos tpicos y la administracin de antihistamnicos durante la manifestacin ms aguda, evitando as el uso y consecuentes riesgos de corticoides sistmicos. De acuerdo con las lesiones que se presentaba, la respuesta al tratamiento y la remisin de los sntomas clnicos, se consider el caso como un cuadro tpico de hipersensibilidad cutnea a las picaduras de insectos. Palabras clave: Culicoides, equino, dermatologa veterinaria, hipersensibilidad, prurito

FONTE: KARINA CALCIOLARI

1. INTRODUO As dermatopatias situam-se entre as enfermidades de diagnstico mais desafiador, cujas semelhanas dos quadros clnicos levam impreciso no diagnstico. Nesse contexto, o minucioso exame fsico e dermatolgico, associado a exames hematolgicos e de bipsias, orientam a suspeita clnica12. A hipersensibilidade picada de insetos (HPI) conhecida tambm como coceira doce equina (sweet itch), nome que derivou de sweat itch, devido a doena ocorrer principalmente nas pocas mais quentes do ano quando o cavalo transpira com maior frequncia1. A reao de hipersensibilidade pode ser causada pela picada de mosquitos hematfagos, principalmente do gnero Culicoides (Diptera: Ceratopogonidae). Situa-se entre as causas mais comuns de prurido em equinos4,19,26, todavia sua etiologia comumente confundida com leses causadas por agentes infecciosos (micoses, dermatofilose, esporotricose ou dermatites)27. Por isso, muitos casos de HPI so erroneamente tratados de forma insatisfatria com antifngicos e antibiticos. Dependendo da intensidade das leses, determinantes de prurido intenso, a enfermidade pode prejudicar o desempenho e a concentrao durante a atividade atltica e, ainda, comprometer a participao em competies e exposies gerando perdas econmicas17,30. Relata-se o caso de um equino com quadro clnico sugestivo de HPI com uma reviso sobre o assunto. 2. REVISO DE LITERATURA A dermatite causada pela hipersensibilidade picada de insetos parece estar relacionada a uma reao de hipersensibilidade do tipo I mediada por imunoglobulina E (IgE). A reao ocorre frente aos antgenos presentes na saliva de insetos, principalmente do gnero Cullicoides25,10,24. Os animais acometidos podem apresentar reaes imediatas ou tardias aps a picada1,4. As protenas da saliva de mosquitos da espcie C. nubeculosus, empregadas em teste de alergia em equinos apresentando HPI, identificou 10 protenas diferentes que podem se ligar IgE causando a reao de sensibilidade9. A maioria dos casos de HPI ocorre nas estaes mais quentes do ano, demonstrando a sazonalidade em funo do aumento da reproduo dos insetos em perodos de clima quente e mido4,25,30. Ainda, aspectos relacionados ao clima de origem do animal quando h mudana de ambiente e a gentica favorecem a ocorrncia da afec-

o1,18,30. Entretanto, estudos retrospectivos realizados no Canad1 e na Noruega8 no identificaram diferenas na prevalncia da doena em relao s raas locais, bem como em relao ao sexo, altura ou cor da pelagem do cavalo. Dpteros do gnero Culicoides distribudos em diversas partes do mundo, como C. peregrinus e C. obsoletus no Japo29, C. robertsi na Austrlia20, C. obsoletus no Canad1, C. insignis e C. stellifer na Flrida, Estados Unidos5, parecem ser agentes causais da afeco. Um estudo retrospectivo realizado na Sucia, demonstrou que 15% dos cavalos apresentavam HPI6. Todavia, no h um estudo quanto a distribuio dos Culicoides spp. que acometem equinos da regio Sudeste do Brasil. 2.1. Sinais clnicos Os animais comeam a apresentar os sinais clnicos ainda jovens, entre dois a quatro anos de idade30. As leses iniciais apresentam-se como pequenas ppulas, perdas de tufos de pelos e hiperestesia, seguindo com prurido intenso que pode levar auto-mutilao1. O trauma provocado pelo prprio equino a causa das leses secundrias, como edema e alopecia locais, uma vez que o prurido causado pela picada leva o animal a morder-se e/ou esfregar-se em moures de cerca, rvores, portas e paredes de baia1,30. As leses podem se tornar recorrentes, particularmente em regies de clima quente, ou ainda quando h cronificao do processo16. Neste caso o prurido persiste e a afeco progride para formao de crostas, hipopigmentao, lignificao, hiperqueratose e formao de cristas transversais na pele1,9,28. Os pelos da crina e da cauda geralmente apresentam-se quebradios e emaranhados. A chamada cauda de rato trata-se de apresentao caracterstica, quando o animal perde grande parte dos pelos. Comumente observa-se a cauda curta com maior frequncia de movimentao devido irritao com a presena dos insetos28. A localizao das leses pode ser associada espcie do mosquito agressor, que ataca preferencialmente regies especficas do corpo30. A maioria das fmeas hematfagas agridem as regies ventral do abdomen, da crina e da cauda, sendo estes portanto, os stios mais comuns para o aparecimento das reaes de hipersensibilidade9. As leses ventrais acometem virilha, axilas, membros, espao intermandibular e abdome e, as dorsais, aparecem na cabea, orelhas, pescoo, crina e base da cauda13,14,30.

2.2. Diagnstico O diagnstico da HPI baseado na sazonalidade, no histrico de exposio insetos, na distribuio das leses e na resposta ao tratamento9,28. A anlise histopatolgica da leso aguda pode auxiliar na definio do diagnstico. Dentre as alteraes sugestivas esto a acantose e paraqueratose epidrmica, edema subepidermal e perivascular, infiltrado eosinoflico, alm da presena de neutrfilos e fibroblastos ocasionais1. Observa-se ainda vasculite eosinoflica ou linfoctica e vasodilatao. Entretanto considera-se que as alteraes histopatolgicas sem a associao aos sinais clnicos no diagnosticam a doena11,25. O teste de sensibilidade intradrmico com diferentes antgenos ajuda a identificar o agente causador da alergia22,23. Recomenda-se utilizar antgenos de vrios insetos, alm de outros agentes aos quais o cavalo nunca tenha sido exposto, estando atento a possveis reaes cruzadas. Os animais com HPI apresentam reao positiva ao extrato de saliva de Culicoides, enquanto cavalos sadios apresentam resultado negativo ou mnimo1. A avaliao da atividade dos anticorpos IgG e IgE pode auxiliar no diagnstico dos animais com HPI. Em um trabalho realizado no Reino Unido, apenas animais com sinais clnicos de hipersensibilidade apresentavam anticorpos IgE e, os anticorpos IgG foram identificados tanto em cavalos sadios quanto com hipersensibilidade25. Relata-se que apenas uma picada em animais sensveis pode levar a aumento significativo na concentrao de histamina plasmtica, que permanece elevada por at uma hora. Um animal exposto a uma noite de ataque dos insetos pode levar de trs a seis semanas para que ocorra regresso dos nveis de histamina1. 2.3. Diagnstico Diferencial Dentre as principais afeces que devem constar no diagnstico diferencial de HPI encontram-se a oncocercose cutnea, a dermatite focal na linha mdia e a oxiurose. A oncocercose no sazonal e provoca prurido leve, ocorrendo preferencialmente em reas no pigmentadas1. Entretanto, como o nematide causador (Onchocerca cervicalis) transmitido pelos Culicoides, que ingerem a microfilria durante a hematofagia, a HPI e a oncocercose podem coexistir no mesmo indivduo1,7,15. A picada de mosca do chifre (Haematobia irritans) em equinos causa dermatite focal somente na regio abdominal ventral, diferenciando-se assim da HPI, que acomete

tambm outras regies. A infestao pelo nematide Oxyuris equi provoca prurido na regio perianal levando aparncia de cauda de rato semelhante HPI, porm sua incidncia no sazonal1. Considera-se ainda no diagnstico diferencial a dermatite atpica, a alergia alimentar e at mesmo distrbio comportamental, no qual o animal pode apresentar o hbito de se coar causando leses cutneas. A dermatofilose tambm deve ser considerada como doena primria para diagnstico diferencial ou secundria HPI, sendo comum a ocorrncia das duas afeces concomitantemente. Indica-se ainda a identificao e combate ectoparasitas como carrapatos e piolhos antes de prosseguir com testes de diagnstico para a HPI30. 2.4. Tratamento e Profilaxia A melhor forma de tratamento para equinos diagnosticados com hipersensibilidade a Culicoides reduzir a exposio ao agente causador. Deve-se colocar o animal o mais longe possvel dos criadouros de larvas, como lagos, brejos, canais de irrigao, alm de esterqueiras, que costumam atrair grande nmero de insetos9,28. Os cochos de gua devem ser limpos diariamente, para evitar que este seja fonte de gua parada permitindo a reproduo dos mosquitos19. Preconiza-se como ideal o uso de bebedouros automticos, os quais acumulam pequeno volume de gua e tem renovao rpida. Culicoides apresentam atividade principalmente crepuscular, portanto estabular os animais nos horrios de pico de alimentao dos mosquitos (amanhecer e entardecer) auxilia no tratamento e na preveno. A baia deve ser especialmente preparada, fechada com tela fina e aspergida frequentemente com repelentes. Deve-se escolher a baia mais ventilada do galpo, ou ento instalar ventiladores, pois o aumento da circulao de ar desestimula a movimentao de insetos. Indica-se a aplicao de repelentes de insetos especficos para equinos, como por exemplo os fitoterpicos a base de citronela e leo de cravo, que no causam intoxicao. Pelo seu carter txico, o uso de produtos contendo piretrinas deve ser preconizado somente nos casos de alta infestao. A asperso frequente das regies acometidas evita mais picadas, auxiliando a diminuir a formao de crostas e aliviando o prurido1,28. O uso de anti-histamnicos pode ser benfico, porm sua ao descrita como limitada, uma vez que tais frmacos apresentam ao somente sobre a histamina e a

patogenia da HPI inclui a combinao de mediadores pr-inflamatrios como prostaglandinas e serotonina, entre outros1. Finalmente, quando a terapia tpica e a administrao de anti-histamnicos no controla os sinais clnicos, indica-se a utilizao de anti-inflamatrios esteroidais, que minimizam o prurido dos equinos acometidos pela HPI9,28. Prioriza-se o uso dos corticides de curta ao como prednisona ou predinisolona, administrados na dose de 1 mg/kg/dia at que o prurido cesse ou diminua substancialmente (geralmente entre 7 a 10 dias). Recomenda-se ento que a dose seja diminuda lentamente (0,25 mg/kg/dia) e ajustada para a mais baixa possvel que controle o prurido, administrada em dias alternados at desaparecimento dos sinais clnicos, normalmente quando diminui a quantidade de insetos com acesso ao animal28. A contra-indicao do uso dos antiinflamatrios esteroidais consiste em evidncias que tais frmacos predispe ao desenvolvimento de outras afeces em equinos, dentre elas a laminite1,3,21. Relata-se ainda uma significativa reduo dos sinais clnicos aps a administrao de ivermectina em equinos acometidos por HPI, o que teria certa ao repelente, porm outras investigaes se fazem necessrias para comprovar a eficincia de tal tratamento1. A imunoterapia tem sido discutida como potencial tratamento para casos de HPI. Entretanto, como cada cavalo apresenta diferentes padres de ligao aos anticorpos presentes na saliva do mosquito, a imunoterapia deve ser definida de acordo com teste de sensibilidade prvio identificando o padro da reao alrgica do indivduo9. Prope-se ainda a suplementao alimentar com gros ricos em cidos graxos essenciais, como a linhaa (Linum usitatissimum), que comprovou-se experimentalmente reduzir a reao de hipersensibili-

dade ao extrato da saliva de Culicoides em animais acometidos por HPI. A ingesto controlada de cidos graxos essenciais aumenta a secreo de sebo cutneo, favorecendo a flora da derme, melhorando a barreira fsica da pele contra microorganismos e raios solares e, ainda, diminuindo a liberao de mediadores pr-inflamatrios por alterar a cascata do cido aracdnico, o que reduz o prurido14. 3. RELATO DE CASO Um equino da raa Quarto de Milha com 14 anos de idade e 400 kg utilizado para esporte, foi encaminhado para atendimento por apresentar feridas recorrentes na regio da cauda, crina e membros que coincidiam com pocas quentes do ano. O proprietrio relatou a tentativa de vrios tratamentos contra ectoparasitas, micoses e dermatopatias bacterianas, sem resultados significativos. Ao exame fsico realizado na propriedade foram observadas leses granulomatosas acompanhadas de pstulas (Figura 1) e sangramento, descritas como leses recentes e, leses antigas de aspecto lignificado principalmente no lado direito da base da cauda, alm de vrias outras feridas com crostas na regio gltea, face (Figura 2),

Figura 1: Imagem fotogrfica da regio gltea direita de equino acometido por hipersensibilidade picada de insetos mostrando pstula (leso aguda tpica) de 1 cm de dimetro

FONTE: KARINA CALCIOLARI

Figura 2: Imagem fotogrfica da poro rostral da cabea de equino acometido por hipersensibilidade picada de insetos mostrando leses decorrentes das picadas e da automutilao na face lateral esquerda da mandbula

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regio cervical e insero da crina demonstrando intensa hipopigmentao (Figura 3). O equino mostrava-se inquieto, com movimentos constantes de cauda (Figura 4) e cabea para afastar os insetos. Apresentava ainda intenso prurido nas reas afetadas, friccionando-as constantemente em paredes, rvores e moures de cerca na tentativa de se coar, alm de mordedura indicando a auto-mutilao (Figura 5). Foram realizados exames hematolgicos em diferentes perodos de maior gravidade das leses, observando-se eosinofilia em todas as avaliaes (valores acima ou prximos do limite mximo de referncia). Nos mesmos momentos de avaliao hematolgica, realizou-se exames coprolgicos. Um primeiro exame revelou o nmero de ovos por grama de fezes (OPG) igual a

300 pelo mtodo de Mac Master e ovos de Strongilus pelo mtodo de Willis. Nas avaliaes seguintes, o resultado do exame apresentou-se negativo para ambos os mtodos. O proprietrio relatou tratamento regular com anti-helmnticos, alternando o princpio ativo bimestralmente. Realizou-se ainda, raspado das leses com lmina de bisturi nos perodos de recorrncia das mesmas. Por meio da anlise citolgica por microscopia tica no observou-se a presena de fungos e bactrias patognicas, observando-se apenas miclios de fungos saprfitas. Procedeu-se a bipsia cutnea da leso considerada caracteristicamente aguda, localizada na regio garupa direita e posterior exame histopatolgico. Observou-se infiltrado inflamatrio moderado, composto por eosinfilos e lin-

fcitos, de distribuio multifocal a coalescente, principalmente perivascular (Figura 6) e ao redor de anexos cutneos. Na derme superficial observou-se reas de edema e raros mastcitos. Na epiderme, observou-se espongiose discreta e alguns focos com perda do epitlio e infiltrado neutroflico. Foi indicado a limpeza diria com sabonete anti-sptico a base de clorexidina 2% e secagem do local com compressa estril. Para auxiliar a cicatrizao e diminuir o prurido, indicou-se alternar a aplicao tpica de dois produtos diferentes descritos a seguir. O primeiro, um spray a base de cloridato de oxitetraciclina 6,8% e hidrocortisona 2% (Terra Cortril Spray, Pfizer). O segundo tratou-se de pomada composta por alantona 2%, cido tnico

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Figura 3: Imagem fotogrfica da regio cervical dorsal de equino acometido por hipersensibilidade picada de insetos monstrando leses decorrentes das picadas e da automutilao na regio da crina. Observa-se a perda de pelos, presena de feridas, crostas e intensa hipopigmentao

Figura 5: Equino acometido por hipersensibilidade picada de insetos mordendo a cauda (automutilao) e causando arrancamento de pelos e trauma cutneo

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Figura 4: Imagem fotogrfica da regio posterior direita de equino acometido por hipersensibilidade picada de insetos mostrando rea com pequenas leses de pele associadas enfermidade (seta). Observa-se ainda a cauda com pelos quebrados e em movimento constante para afastar os insetos

Figura 6: Fotomicrografia de leso aguda de equino acometido por hipersensibilidade picada de insetos mostrando infiltrado eosinoflico (setas). Hematoxilina & Eosina - Obj. 20x.

FONTE: KARINA CALCIOLARI

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2% e xido de zinco 2% (Alantol, Vetnil). Como resposta ao tratamento preconizado, a leso cicatrizou rapidamente e o sangramento, quando presente, cessou. Indicouse ainda, a asperso com repelentes, utilizando-se leo de cravo, produto especfico para equinos contendo citronela (Karflae Citronela, Winner Horse) ou repelentes empregados por seres humanos (Off, Johnson e Repelex, Reckitt Benckiser) no sendo observados efeitos adversos. Ainda, como mtodo preventivo, empregou-se a capa mosquiteira feita com fina tela perfurada que, foi aspergida com repetente. Nas recidivas mais agudas, quando o animal mostrava-se extremamente irritado com o prurido e se auto-mutilando, preconizou-se a administrao de cloridrato de prometazina (Fenergan, Aventis), na dose de 0,5 mg/kg por via intramuscular, uma vez ao dia, por cinco dias, sendo este o nico frmaco administrado sistemicamente. 4. DISCUSSO E CONCLUSO A apresentao clnica das leses e o comportamento do equino de se coar constantemente observados no presente relato esto de acordo com as formas aguda e crnica da HPI j descritas por outros autores1,4,13,25,30. O aumento de leuccitos circulantes, especialmente eosinfilos, identificado pelas avaliaes hematolgicas realizadas quando o animal apresentava leses altamente pruriginosas, poderia estar associado HPI11. Realizou-se exames coprolgicos em conjunto com as avaliaes hematolgicas para se excluir a possibilidade da eosinofilia estar relacionada presena de verminose. O primeiro exame identificou ovos de Strongilus que, entretanto, desapareceram nas avaliaes seguintes, concluindo-se que a eosinofilia observada foi devida HPI. Ademais, o animal no apresentava sinais clnicos de outras enfermidades. O exame histopatolgico do tecido colhido de leses agudas apresentadas pelo animal, demonstrou caractersticas semelhantes a leses de HPI, como descrito por Anderson et al. (1988)1, McKelvie et al. (1999)11 e Wilson et al. (2001)25, confirmando o diagnstico. Quando um equino apresenta prurido intenso, como o provocado pela HPI, indica-se o uso de corticides sistmicos28. O tratamento indicado no presente caso foi mais conservador, priorizando a profilaxia e terapia tpica. O produto a base de cloridato de oxitetraciclina 6,8% e hidrocortisona 2% (Terra Cortril Spray, Pfizer) utilizado apresenta ao antimicrobiana, evitando-se contaminaes secundrias e al-

vio do prurido devido a presena do antiinflamatrio esteroidal. A pomada composta por alantoina 2%, cido tnico 2% e xido de zinco 2% (Alantol, Vetnil) demonstrou ao cicatrizante, antimicrobiana e repelente. No utilizou-se anti-inflamatrios esteroides sistmicos, cujo uso indicado por diferentes estudos, visando evitar algumas reaes adversas que podem ocorrer administrao de corticides, como o desenvolvimento de laminite1,5,11,21. A terapia anti-inflamatria com esteroides tpicos preconizada no ocasionou sinais de laminite no animal, que participou de treinamentos e competies normalmente durante todo o perodo de tratamento. De acordo com a literatura consultada, os distrbios pruriginosos respondem fracamente a anti-histamnicos administrados de forma profiltica ou teraputica27. No entanto, o presente relato evidenciou que o tratamento tpico somado terapia com anti-histamnico na fase aguda foi eficaz, evitando-se assim o uso de anti-inflamatrios esteroidais sistmicos, preterindo pela sade e integridade atltica do animal. Apesar de no terem sido encontrados estudos em equinos, indica-se a administrao de prometazina sempre aps a atividade fsica, pois o frmaco pode induzir a leve sedao (sonolncia)2, o que pode comprometer o desempenho no esporte e trabalho. Entretanto, no caso apresentado, no se observou nenhum efeito adverso administrao do frmaco, visto que o animal foi montado e realizou atividade atltica sem complicaes. Diante do caso exposto, conclui-se que a hipersensibilidade picada de insetos do gnero Culicoides uma dermatopatia de difcil diagnstico diferencial, que deve ser baseado na sazonalidade, histrico de exposio aos insetos, distribuio das leses e reposta ao tratamento proposto. Considera-se ainda que o aspecto mais importante do tratamento a reduo da exposio aos insetos com o uso de barreiras mecnicas e repelentes fitoterpicos ou piretrides. O presente relato demonstrou que a corticoterapia sistmica no se faz necessria, havendo excelente resultado com o tratamento tpico associado terapia com anti-histamnico. 

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