Ricardo Stefano

ABORTO
Tengo que descartar, puede haber un cncer, puede haber un tumor, un plipo, en el cuello del tero. Entonces lo primero es la inspeccin. Luego de la inspeccin, incluso, en el examen ginecolgico, como mi vista no llega mucho, puedo agarrar una lupa y mirar, eso es el colposcopia. Y como mi vista no es tan poderosa, puedo agarrar y ponerle alguna sustancia al cuello del tero para ver cmo est (cido actico; solucin de Schiler), para llegar a ver un poquito ms all de lo que la vista me permite. Despus del examen especuloscopio, ah recin voy hacer el tacto. Y en el tacto que voy a buscar? Para que hago el tacto? Para ver una dilatacin del cuello del tero Tengo que ver el tamao del tero o El tamao del tero est de acuerdo a la edad del embarazo: Si es 2 meses, puedo esperar ver un tero como una naranja. De 3 meses, un poquito ms grande. Si es 4 meses a nivel del ombligo. Si es de trmino (37 42 semanas), mido la altura uterina (desde el borde del pubis hasta arriba). Tiene que tener alrededor 36 cm. Cul es la importancia que yo diga que un embarazo es de pre-trmino, trmino o postermino? Por el riesgo de morbimortalidad. La consistencia o Como voy a saber si este tero que lo estoy sintiendo grande no es un mioma y es un embarazo? La consistencia! Todo lo que uno toca al tacto es consistencia, dilatacin y tamao. Y luego comprendern que al comienzo del embarazo, el examen clnico no nos ayuda mucho. El mtodo que nos ha ayudado mucho es la ecografa. La ecografa nos permite primero, ver si la mujer est embarazada, a partir de la 5ta semana ya podemos nosotros encontrar la primera imagen ecogrfica (saco gestacional). Es una imagen como un anillo, como un aro, dentro del tero. Y midiendo el dimetro de este saco gestacional puedo determinar la edad del embarazo. Es un crecimiento brbaro, despus de la 6ta, 7ma semanas, dentro del saco gestacional empieza a verse ya el polo embrionario. Primero vemos el embrin como una pila de monedas (ecos amorfos). Ya en esta pila de monedas en la 7ma semana puedo ver la frecuencia cardaca, el latido del corazn. Y con el Doppler puedo escuchar el corazn. Entonces, el aborto es la interrupcin del embarazo desde la implantacin hasta las 20 semanas cronolgicas. Incluso cuando uno tiene dificultad para saber la edad del embarazo en un producto (feto), si tiene de <1kg lo consideramos aborto. Entonces, tambin podemos definir un aborto por el peso.
No es lo mismo que una madre se provoque un aborto, que una madre mate a un nio. Que d a luz a un nio de 7 meses y que lo mate, no es lo mismo que un aborto. Entonces la edad, el peso, puede jurdicamente ser muy importante para determinar la culpa de una madre, o de un accidente, estos conceptos vale mucho en los juicios penales.

Ricardo Stefano

En algunos libros, por el progreso de la tcnica, el aborto lo han bajado hasta 500g, porque con buena tecnologa logran hacer vivir a nios de ms de 500g. Pero en general hacer vivir un nio de menos de 1kg para nosotros todava es muy difcil, es un milagro si logramos que viva un nio de menos de 1kg de peso. Aqu nosotros tenemos un problema nuevo que es que las madres ignorantes se provocan el aborto. Incluso se provocan despus del 5to mes (despus de las 20 semanas), utilizan mtodos para interrumpir el embarazo. Entonces tenemos nios que nacen de 25 semanas, estos son prematuros extremos. Entonces nuestro primero diagnstico en una paciente embarazada con sangrado: amenaza de aborto. AMENAZA DE ABORTO o Si a travs de la ecografa vemos que hay un saco gestacional normal, que el embarazo est bien, hay vitalidad. Nos quedamos con el diagnstico de amenaza de aborto y hacemos el tratamiento como amenaza de aborto: Reposo (fsico, psquico, sexual) Antiespasmdicos Progesterona ABORTO INMINENTE o Si hipotticamente, se rompi la bolsa y est eliminando lquido. Significa que se va producir, hagamos lo que hagamos, si se rompi la bolsa, se va producir el aborto. ABORTO EN CURSO o Si por el contrario vemos (o al tacto tocamos) que est saliendo por el cuello del tero parte del embrin o parte de la placenta, decimos que es un aborto en curso, que est se produciendo. ABORTO DIFERIDO (MISSED ABORTION) o Si por el contrario vemos un saco gestacional que no crece y comparamos despus de varios das que no hay crecimiento, podemos llamarlo aborto diferido (missed abortion). Porque generalmente cuando hay un aborto, primero se interrumpe la vida, deja de haber vida, y despus de un perodo de tiempo que puede ser das, semanas, se elimina. Si vamos y encontramos nosotros en ese perodo que no se ha eliminado todava, pero ya no hay vida, ah lo llamamos saco anembrionado / aborto diferido / missed abortion. ABORTO INCOMPLETO o Lo ms comn en la prctica es que la paciente venga con sangrado y nos diga: hace horas atrs, h e tenido una perdida, he perdido cogulos o mire esto he perdido, puede ser el embrin, puede ser cogulos, restos, y uno puede investigar. Eso es lo ms comn. Y si vamos a examinarla, vamos a ver cuello dilatado, en el informe ecogrfico va ser restos embrionarios, ah nuestro diagnostico clnico va ser aborto incompleto, que se ha eliminado parte y parte no. Ese es el diagnstico ms comn.

Las causas por las que se producen, estamos hablando del aborto espontneo (15 20%), otro aborto es el aborto provocado, un aborto ya ilcito, ilegal, no considerado en nuestras leyes ms que en situaciones especiales, por ejemplo cuando est en riesgo la vida de la madre o cuando el embarazo es producto de un abuso sexual, de una violacin, solo en esos casos y con autorizacin del juez, en nuestras leyes, es que se permite el aborto. En otras leyes no se permite en ningn momento el aborto. Y tambin otras leyes permiten el aborto. La diferencia est entre que se reconozca a los derechos del embrin como de un nio ya, o los derechos de la madre de poder decidir sobre su cuerpo. Los que reconocen los derechos de la madre, permiten, le da la opcin que la mujer decida sobre su cuerpo. Las sociedades que no reconocen los derechos de la mujer, privilegian los derechos del embrin no permiten. Es una cuestin de derechos, es una disputa social.

Ricardo Stefano

Las complicaciones que pueden haber en el aborto: grandes hemorragias, dependiendo de la edad del embarazo (un aborto de 12, 13, 14, 15, 18 semanas es casi como un parto ya, dolorido como un parto, porque tiene que dilatarse el cuello del tero como para que salga la cabecita del feto, y entonces tiene un perodo de dilatacin dolorido, una expulsin y generalmente la placenta no sale, no se separa tan fcilmente como en el parto, entonces la placenta queda adentro y hay que ir retirar la placenta por medio instrumental, sino no para de sangrar, no para de doler. El tratamiento para un aborto es la limpieza, es la evacuacin uterina. Tcnicamente hacemos eso a travs de legrado uterino instrumental (LUI) con una cureta raspamos y terminamos de eliminar los restos del aborto, llamamos legrado uterino, o raspaje, o curetaje. Tambin podemos utilizar otro mtodo que es la aspiracin manual endouterina (AMEU), que es un sistema de vacuo, se introduce una cnula, se hace un vacio, y con eso se limpia, se extrae, todo los restos. No debe quedar nada, porque ese material no tiene vida, es muy susceptible de infectarse, adems no para la hemorragia y el riesgo de infeccin es elevada. La infeccin es la otra complicacin, es una de las complicaciones ms graves. Estas infecciones dependiendo del germen que la provoquen, va en gravedad. Los grmenes anaerobios, los Proteus, el Clostridium welchii, grmenes que producen endotoxinas, son responsables de cuadros graves, de cuadros de abortos infectados. Como vamos saber si un aborto ya se infect? Por el olor de la secrecin. Generalmente hay el antecedente de maniobras abortivas, aplicacin de un DIU o alguna maniobra abortiva. En el aborto espontneo es ms difcil la infeccin, generalmente es cuando hay participacin extraa, cuando se usan instrumentos mal esterilizados, se usan gomas, instrumentos contaminados, ah es que se produce las infecciones. Y estas infecciones pueden llegar a cuadros de shock sptico, son cuadros graves. Ah vamos a tener adems de secrecin de mal olor, dolor en el bajo vientre a la movilizacin del tero, vamos a tener fiebre, taquicardia, y puede avanzar rpidamente a un shock. Ese shock primero tiene una fase caliente, con fiebre y todo, y despus una fase fra con vasoconstriccin, se complica rpidamente con dao renal, con coagulacin intravascular, va a la insuficiencia renal rpidamente, a cuadros de hipotensin que no responde con vasoactivos y termina con complicaciones como de ya no poder tener hijos o para salvarle la vida de la mujer, mujer joven, hay que sacarle el tero (histerectoma, extirpar el foco infeccioso) y por ltimo terminase muriendo la mujer, shock sptico. Esa es una de las complicaciones ms tristes, se calcula que alrededor de 1.500 mujeres mueren en Bolivia de estas 500 por ese tipo de problema. Por eso esta que una de nuestras funciones como mdicos debe ser educacin sexual, porque a travs de la educacin sexual, informndole a las personas que necesitan informacin, los jvenes que estn iniciando la vida sexual, el uso adecuado de los mtodos de prevencin. La causa de los aborto espontneos, generalmente son trastornos genticos (material gentico de ms, mucha cromatina por ejemplo, cuando un vulo es fecundado por dos espermatozoides) lo llamamos poliploida o casos donde se divide sin que haya participacin del espermatozoide, entonces la cromatina es menos, se llama aneuploida. Estos son trastornos en la cantidad de los cromosomas. Tambin puede haber trastornos en la calidad de los cromosomas, por ejemplo translocaciones (reconocemos que un cromosoma tiene un brazo corto, un brazo largo, estos brazos se pueden separar y unir de la otra manera, eso viene a ser translocacin) o puede haber casos de mosaicismos, cuando un individuo hay diversos linajes celulares. Entonces los trastornos cromosmicos son la causa ms importante. Despus viene las causas de enfermedades maternas, infecciones (toxoplasmosis, rubola), metablicas (LES, diabetes) o trastornos locales (malformaciones uterinas), todas esas causas pueden ser responsables por el aborto.

Ricardo Stefano

HIPERTENSIN ESPECFICA DEL EMBARAZO

Esta es una enfermedad muy importante porque nosotros sabemos que las causas de mortalidad en las embarazadas son en orden de importancia: primero las hemorragias, despus las infecciones y en tercer lugar la hipertensin, este que vamos a hablar, hipertensin especfica del embarazo es una enfermedad que debemos conocer y que nos preocupa bastante. Es una enfermedad que se conoce con diversos nombres, en una primera etapa se pensaba que se produca esta enfermedad porque en el embarazo haba algn producto txico, entonces se la llamaba toxemia gravdica. Despus se adopto otro nombre, conocido como toxicosis gravdica. Tambin se le llama pre-eclampsia/eclampsia, pero en realidad el nombre correcto debe ser hipertensin especfica del embarazo. Como su nombre lo indica, es una enfermedad que se produce en la segunda mitad del embarazo, despus de las 20 semanas, y se caracteriza por una triada de sntomas: 1. HIPERTENSIN a. Todo aumento de la presin, arriba de 125, 130 la diastlica; y de 90 la diastlica b. O el aumento de 30 mmHg de la sistlica y 15 mmHg de la diastlica: i. Para poder determinar este aumento de 30 y de 15, tenemos que haber conocido previamente la presin, sino conocemos previamente la presin, todo aumento mayor de 130 y de 90, ya consideramos una hipertensin. c. Tambin es importante tomar bien la presin, y es bueno tomar unas dos veces la presin para decir que es hipertensa, con una diferencia de unas 8 horas. Paciente en decbito dorsal, sentada, en condiciones basales, tranquila. 2. EDEMA a. Retencin de lquido en el espacio intersticial, generalmente en MMII. b. Este sntoma es bastante discutible, porque es muy comn, incluso en el embarazo normal hay edema, o sea, que no siempre el edema hay que considerarlo anormal. El edema en una embarazada que tiene la presin normal no es mal, es muy comn que luego estn indicando dietas hiponatremicas, es decir sin sal, hasta lquidos le prohben, no es necesario. En una embarazada cuya la presin esta normal el edema no es negativo, no es mala seal, hasta puede ser considerada una buena seal porque es producido por la progesterona, entonces el edema, estando la presin bien, no hay problema. El edema nos preocupa cuando la presin esta aumentada. 3. PROTEINURIA a. Para determinar la proteinuria es importante determinar en la orina de 24 horas, entonces consideramos proteinuria cuando las protenas esta por arriba de 300 mg/L/24h. b. Para tomar orina de 24 horas hay que empezar tomarla durante todo el da hasta la ltima orina de la noche, acumular la orina y en esta orina medir las protenas. Si no midiramos de esta manera, de 24 horas, si quisiramos medir en una sola toma, arriba de 1 g/L ya podemos considerar proteinuria. c. Entonces, si es de la orina de 24 horas, 300 mg/L; si es orina de una sola vez arriba de 1 g/L. Cul es su ORIGEN? Como se explica, cual es su fisiopatologa? No tenemos una explicacin exacta, pero se sabe que diversos factores influyen en esta enfermedad. Sobretodo influye la placenta. Como nosotros conocemos, el trofoblasto invade la decidua (que es el endometrio), y sus vasos sanguneos llegan a desarrollarse y pueden haber una implantacin placentaria inadecuada. Una de las hiptesis es que la placentacin sea inadecuada. O exista un factor inmunolgico. Otro aspecto que puede suceder es que exista un factor a nivel del endotelio

Ricardo Stefano

de los vasos sanguneos. Y por ltimo un factor vascular. Entonces, la fisiopatologa es compleja, pero aparentemente existe una implantacin inadecuada. Normalmente hay que haber una buena vasodilatacin, se produce sustancias a nivel de la placenta que produce la vasodilatacin, eso en un embarazo normal, en estos embarazos no existira la vasodilatacin adecuada, incluso existira una tendencia a la coagulacin, hay un aumento del poder de la coagulacin. Con que FRECUENCIA se presenta esta enfermedad? Es variable, y tambin est muy relacionada con factores raciales. Se calcula de que alrededor de 100% de los embarazos pueden tener hipertensin. Incluso se reconoce algunos factores de riesgo, por ejemplo, la primigravidez, es decir, es una enfermedad que se presenta en las primparas. Tambin se ha demostrado que se presenta ms en aquellas mujeres que no han tenido una vida sexual prolongada con el marido, aparentemente hasta algn factor estara asociado, un factor inmunolgico del organismo de la mujer hacia el espermatozoide del marido, es decir, se necesitara un periodo prolongado de relaciones para que disminuya digamos, el factor inmunolgica de la mujer contra los espermatozoides del marido. Entonces, aquellas mujeres que luego se embarazan, sobre todo las jvenes, sin haber tenido una etapa de desensibilizacin a los espermatozoides del marido, estara predispuesta mayormente a tener esta enfermedad. Lo mismo aquellas mujeres que haciendo tratamiento para embarazarse, utilizan espermatozoides de donantes, peor todava si utiliza vulos fecundados de donantes. Son tejidos extraos al organismo, entonces la posibilidad de que el organismo materno reaccione contra ests tejidos, ya sea contra semen o incluso contra vulos y embrin de donantes, entonces existira una mayor posibilidad de rechazo digamos, inmunolgico. Tambin se presenta ms en aquellos embarazos mltiples, cuando hay una hiperdistensin en el tero. Incluso existira algn factor hereditario, aquellas familias donde se han presentado casos, habra ms predisposicin de que las mujeres tenga este tipo de patologa. CUADRO CLNICO Entonces, por definicin, aquella hipertensin arriba de las 20 semanas, de ms de 30 la sistlica y ms de 15 en la diastlica, con proteinuria y con edema. Para darnos cuenta de esto, solamente examinando la paciente. Entonces la paciente puede tener hipertensin, proteinuria y edema y no tener problemas. Sucede as de que muchas veces la paciente por no tener otra sintomatologa no acude al mdico, no hace tratamiento y solo se reconoce la enfermedad cuando ya presenta una de sus complicaciones, que es la convulsin, que es la eclampsia. Muchas veces veamos llegar, antes sobre todo, pacientes convulsionando, que vena del mercado, de la calle, embarazadas convulsionando sin ningn control previo. Es por eso que es importante el control de la embarazada, es importante que en el control prenatal lo primero que hacemos con la embarazada es pesar, el peso nos ayuda tambin a diagnosticar aquellos edemas, por el aumento brusco de peso. Entonces lo primero que hacemos con la embarazada es pesarla, luego del peso pasamos a medir la presin arterial, es importante medir la presin arterial, medirla siempre de la misma manera, y tener un control para poder saber si es un cuadro genuino de hipertensin especifica del embarazo, o se trata de una hipertensin arterial crnica que puede haber, puede la mujer tener una HTA de origen renal, de otro origen, en ese caso, va presentar la HTA antes de las 20 semanas. Entonces es importante el control prenatal. Incluso, se puede hacer algunas pruebas en la embarazada para determinar si esa embarazada en la segunda mitad del embarazo tiene mayor riesgo o menor riesgo de presentar la enfermedad, las pruebas ms conocidas son, por ejemplo, la prueba del cambio de decbito o Rollover Test, en realidad consiste, en tomarle la presin a la paciente en diversas posiciones, en decbito dorsal, en decbito lateral, y si existiera un aumento importante, entonces predecir que en el futuro habra mayor riesgo de presentar esta enfermedad. Otras pruebas por ejemplo, se puede con el Doppler medir la circulacin en diversas arterias, arterias uterinas, arterias umbilicales, se intenta con el Doppler ver el tipo de resistencia al flujo sanguneo en esas arterias, y de esa manera poder adelantarnos y predecir la posibilidad de que se presente el cuadro en el futuro. Tambin otra prueba puede ser la administracin de angiotensina, y ver cmo responde el organismo. Siguiendo con el cuadro clnico, como deca, en el comienzo puede pasar sin tener sntomas, podramos dividir a esta hipertensin, esta pre-eclampsia, en leve y en grave. Leve seria cuando una presin sistlica no sube ms de los 165 mmHg y la presin diastlica no sube ms de 105 mmHg. Si pasara de eso, podramos hablar de una pre-eclampsia grave. Esta divisin no es para que uno se confi, porque el peligro en la pre-eclampsia es que la paciente convulsione, cuando convulsiona la paciente hay un agravamiento, todo se complica. Algunas pacientes soporta presiones elevadas y no

Ricardo Stefano

convulsiona, en cambio otras pacientes con presiones menores ya pueden convulsionar, entonces uno no puede confiar. Una paciente que ya presente 140/100, hay que tomarla como un caso serio. Es una de las enfermedades graves, por si acaso, es a darle bastante importancia, hay que tener mucho cuidado en esta enfermedad porque el riesgo es que esta enfermedad, en un momento se complique, y la complicacin es que la pre-eclampsia se transforma en una eclampsia, que se necesita para eso? Simplemente que la paciente convulsione. Al momento que convulsiona cambia de ttulo y se llama eclampsia, y cuando presenta eclampsia el riesgo de muerte es de por lo menos 10%, eso quiere decir que de 10 pacientes que convulsione 1 se va a morir. Y como vamos a ver, existe una complicacin mucho ms grave todava, entonces la mortalidad es por encima del 50%. Entonces, clnicamente podramos decir, pre-eclampsia leve, pre-eclampsia grave y eclampsia. Generalmente para transformarse de pre-eclampsia grave a eclampsia puede la mujer tener algunos sntomas, son sntomas de gravedad, la paciente que esta con la presin alta y que presenta algunos de estos sntomas: dolor en el epigastrio, nauseas, vmitos, tinitos y acufenos, ver estrellitas, esto ya es seal de una eclampsia inminente, ya viene la eclampsia. TRATAMIENTO Aquellos casos sumamente leves, podramos controlarlos de manera ambulatorial. La ms importante es la presin diastlica, una presin diastlica que sobrepase los 100 mmHg es mejor ya internar. La presin sistlica uno puede, 140, 150, 160, pero una diastlica que pase los 100 ya nos obligara a internar la paciente. Aquella pre-eclampsia leve, para manejarla de manera ambulatorial, usamos: 1. Anti-hipertensivo a. Alfa-metildopa (ALDOMET) i. 250 mg cada 8 horas VO b. Hidralazina (APRESOLINA) i. 50 mg cada 12 horas VO Esta seria las drogas para usar en aquellas pre-eclampsias leves, para dar de manera ambulatorial. No usamos como en todas otras hipertensiones diurticos, porque se considera que la paciente que tiene este tipo de problema, le falta volumen, entonces no usamos diurticos. En algunos casos podemos usar el atenolol para bajar rpidamente la presin. En aquellos casos graves, paciente internada, en terapia intensiva, se puede usar drogas como el nitroprusiato de sodio, es una droga que se utiliza a nivel de terapia intensiva, va EV, con este nitroprusiato en goteo, se puede bajar la presin. Pero es una droga para ser usada por un terapista, por un anestesista, se usa en general cuando un cirujano quiere operar con baja presin, es una droga muy eficaz, pero tiene un efecto que tiene que ser sumamente controlado. Entonces es para ser usada en casos graves y en condiciones especiales. Luego, en las pacientes graves, como el peligro es de que convulsione, tenemos que usar una droga que acte en el SNC, esta droga es el sulfato de magnesio. Entonces la finalidad del sulfato de magnesio es deprimir el SNC para evitar las convulsiones. No acta sobre la presin, estamos actuando sobre el cerebro, sobre el SNC. Se ha usado diversos mtodos, se ha usado la morfina, la diazepinas, hidrato de cloral, haba una droga que se utilizaba tres sedantes, pero esas drogas se han abandonado, lo que se usa ms es sulfato de magnesio. Hay dos nombres de dos investigadores asociados al sulfato de magnesio: Christian o Usaba sulfato de magnesio EV. Zuspan o Usaba sulfato de magnesio IM. No importa, Christian y Zuspan usan el sulfato de magnesio, y la tcnica del sulfato de magnesio es dar 4 g de entrada. El sulfato de magnesio viene en ampollas de 10 20%, entonces uno calcula 4 g en dosis inicio. Y despus dosis de manutencin de 1 g cada hora. Entonces uno calcula en goteo de que va entrando 1 g cada hora. Tambin es una droga que se tiene que dar en una condicin casi de terapia intensiva, una paciente que hospitalizada, con cuidados rigorosos. Y como

Ricardo Stefano

esta droga deprime el SNC, hay que controlar, no pasarse, para eso se controla por ejemplo el reflejo rotuliano, y otros tipos de controles del SNC, para controlar de que no se ha pasado. Si uno se pasa, y ve que la paciente est muy deprimida, tiene que usar el antdoto del sulfato de magnesio que es el gluconato de calcio. Esta paciente entonces cuando uno diagnostica una pre-eclampsia grave o una eclampsia, tiene que ir a un lugar aislado, sin muchos estmulos, sin ruidos, con pocos estmulos y una paciente que ya debe tener una va, incluso es importante, que como aqu tiene que manejar los lquidos, para un manejo adecuado es bueno tener una va central, no una va perifrica, agarrar una subclavia, para poder mantener la presin segn la PVC, hay que monitorear la PVC para poder dar lquidos, porque tambin hay riesgos de que podamos meter mucho lquido y provocar un edema pulmonar, entonces el control tiene que ser con una va central. Tambin necesitamos controlar la diuresis, uno de los rganos que se puede ver afectado es el rin, necesitamos medir la diuresis, tanto para el manejo de los lquidos, para no poner lquidos demasiado, y para ver la funcin renal. Tambin necesitaremos tener cuidado con el riesgo de coagulacin intravascular, entonces necesitamos ver los elementos de la coagulacin de la sangre, ver el fibringeno, controlar, es un control de terapia intensiva en esta paciente. En lneas generales, cuando nos llega una paciente con una pre-eclampsia grave o con una eclampsia, vamos a recurrir a todo esto, ponerla en un ambiente aislado (terapia), controlar todo el sistema cardiovascular, funcin renal, usar los antihipertensivos, usar el sulfato de magnesio, podemos usar diazepam (Valium) tambin. Estabilizamos a la paciente, y luego lo ms rpido posible partir para el tratamiento obsttrico, la conducta obsttrica. En general, la conducta obsttrica para los casos graves es concluir el embarazo, es la nica forma. Esta es una de las situaciones en las que uno tiene que elegir la madre o el hijo. Entonces, uno siempre se debe valorar ms a la madre, pero esa decisin no es exclusiva del mdico. Todo depende de la edad gestacional, generalmente, si la paciente tiene arriba de 35 semanas, el problema no es tanto. Mientras ms semanas tenga, ms fcil, el problema se da en que muchas veces tiene menos de 35 semanas y muchas veces, como les deca, el riesgo de que se le produzca en un embarazo con fertilizacin asistida, entonces es una pareja que ha luchado, ha gastado plata, y uno tenga que interrumpir el embarazo antes del tiempo, sabemos que cuanto ms prematuro sea ms riesgo de mortalidad, pero es preferible salvar la madre. Entonces, lo nico efectivo es interrumpir el embarazo, obsttricamente. Entonces la decisin muchas veces es difcil, sobre todo cuando es una pre-eclampsia leve, moderada, y se valora mucho el embarazo, y uno quiere tomar medidas conservadoras, est en riesgo de que a cualquier momento convulsione la paciente y entonces le echan la culpa al mdico, porque no ha interrumpido antes, eso pasa. Entonces uno tiene que protegerse, la decisin tiene que ser tomara por el mdico junto con los familiares. Este cuadro hipertensivo, puede aparecer antes del parto, puede aparecer durante el parto e incluso puede aparecer despus del parto (en el puerperio inmediato). Tenemos que estar atento durante el embarazo, en el momento del parto e incluso despus del parto. Entonces, unas de las complicaciones es la eclampsia y una de las complicaciones ms graves es el sndrome de HELLP. H = hemolysis = hemolisis EL = elevated liver enzymes = enzimas hepticas elevadas LP = low platelet count = plaquetas bajas Un sndrome que presenta hemlisis, va apareciendo ictericia, esta ictericia se va agravando en horas, y empieza a presentar cuadros de hemorragias por la baja de las plaquetas. Tiene una elevada mortalidad, casi 50%. Ojala no le toque nunca una complicacin de esta, se mueren las pacientes. En general para tratar la paciente uno solito puede tratar ambulatorialmente los cuadros leves. Los cuadros moderados a graves, ya no es para ambulatorio, sino es para un hospital, y no es para cualquier hospital, sino un hospital que tenga una buena terapia intensiva. Y para atender a esta paciente tambin ya no es solamente el obstetra, sino un intensivista, un nefrlogo. Y el ltimo recurso obsttrico es la interrupcin del embarazo, pediatra para que atienda a un recin nacido muchas veces deprimidos, prematuro, con un mal pronstico.

Ricardo Stefano

Entonces, el enfoque del tratamiento para esos cuadros ya es multidisciplinar, para poder dar un tratamiento adecuado, una vez diagnosticado una complicacin la posibilidad de uno son pocas, uno ya se transforma en un espectador y ve el proceso hasta la muerte de la madre, poco es lo que se puede hacer. Entonces para no llegar a las complicaciones lo ideal es la prevencin, la profilaxis, determinar la paciente que tiene mayor riesgo, hacer un buen control prenatal, tomar decisiones oportunas. Se habla de muchas cosas que viene a ayudar, por ejemplo, en el control prenatal, el uso de calcio podra ayudar, se ha visto que las pacientes donde tienen una buena dieta con calcio la posibilidad de esta enfermedad es menor, el uso de vitaminas. Tambin se discute el uso de aspirina en bajas dosis (aspirineta, 100 mg/da) como se usa en los cardacos para evitar los infartos, tambin podra ser usado como prevencin. El cido flico tambin, durante el embarazo, incluso en la etapa de la fecundacin, es decir, si en algn momento ustedes planean un embarazo, es importante usar cido flico en la etapa concepcional y en los primeros momentos del embarazo. Tambin tendra una importancia controlar el aumento de peso, controlar otras enfermedades, controlar las infecciones urinarias, la obesidad, el reposo, todos estos factores.

Ricardo Stefano

PREMATURIDAD
Hemos visto que un embarazo tiene una duracin, por definicin de la OMS, consideramos el trmino del embarazo cuando tiene 37 semanas concluidas a 42 semanas, hablamos de un embarazo de trmino. Antes pretermino, despus postrmino. Esa terminologa est vinculada al riesgo, cuando est maduro el nio es cuando debe tener menos riesgo de morbimortalidad. Mientras ms prematuro sea el nio, este riesgo va aumentando. Por ejemplo, a los 8 meses (36 semanas), el riesgo es 10%. A los 7 meses (31 semanas) el riesgo sube hasta el 50%. El diagnostico se hace por el interrogatorio, por el examen fsico y por los mtodos complementarios. Antes y despus del trmino, hay ms riesgos. Este parto prematuro o pretrmino, se produce generalmente prematuramente. alrededor de 7% de las embarazadas dan la luz

Es una de las causas ms importantes de mortalidad, entonces, vamos a querer que nuestra embarazada de la luz prematuramente? No! Vamos a evitar. Luego de saber el diagnostico, la importancia, vamos a hablar cual la causa, que lo provoca, que es la etiologa. La mitad de las veces no sabemos cul es la causa, desconocida. En otro porcentaje es multifactorial, muchas causas poden provocar un parto prematuro. Las dividiremos las CAUSAS, primero vamos a hablar de las causas maternas: generales (infecciones, endcrinas, nefropata, cardiopatas, HTA, anemia) y localmente (malformaciones uterinas, tero tabicado, tero bicorne, tumores en el tero o anexos, incompetencia del istmo), luego de las causas ovulares, despus de las causas ambientales. Entre las causas maternas tambin puede haber causas ambientales (traumatismos, cirugas, actividad sexual, estrs, problemas psquicos, consumo de sustancia txicas como el cigarrillo, alcohol, drogas). Entre las causas ovulares, puede haber causas fetales (en el embarazo mltiple, p.ej., el embarazo gemelar, es difcil que el embarazo gemelar pase ms all de las 36 semanas, generalmente alrededor de las 36, cuesta llegar a las 37 que es el ideal, por el volumen. Peor un embarazo de trillizos, son complicados. A pesar que algunas madres se alegran y incluso intentan tener embarazo mltiple, para de una vez tener varios hijos de una sola vez, no es adecuado, no es para alegrarse, es una situacin complicada, el embarazo mltiple es un embarazo de riesgo, de ms riesgo que el embarazo nico. El embarazo nico es mejor, la mujer est ms adecuada para tener de a uno, no para tener varios. Malformaciones fetales, problemas de los anexos (p. ej., veamos la placenta previa, generalmente da hemorragia al 8vo mes, crece, crece el tero y la placenta no crece, se separa y produce sangrado, hemorragia, y tambin el desprendimiento prematuro de la placenta, o placenta insuficiente, o las rupturas prematuras de las membranas, son causas de parto prematuro). Entre los factores ambientales, podemos ver las edades extremas de la madre, o muy joven o madre mayor. Las condiciones socioeconmicas, culturales. El estado nutricional. La responsabilidad de la madre con el control prenatal, orientado a evitar y diagnosticas precozmente esas complicaciones. Por ejemplo, entre las infecciones, una de las causas ms comunes es la infeccin urinaria, es muy comn en el embarazo. Incluso, pueden pasar desapercibidas, por eso hacemos los exmenes de orina buscando la leucocituria para diagnosticar las infecciones urinarias. Hay casos, donde el parto prematuro puede repetirse, una persona que tenga antecedentes de parto prematuro, uno debe estar atento a que puede volver a repetir.

Ricardo Stefano

Al final, que es lo que pasa, todos eses factores, actan a nivel del tero, bioqumicamente, aumenta ciertas enzimas, sustancias, por ejemplo, las prostaglandinas, o que produzcan el aumento de la oxitocina, aumenta la contractilidad uterina, o produce relajacin. Contractilidad, relajacin, esa es la fisiopatologa del parto prematuro. Cul es la importancia, por que estudiamos? Porque aumenta el riesgo de morbimortalidad fetal. Cules son sus complicaciones ms comunes? Que le puede pasar a un nio prematuro? Puede tener trastornos respiratorios, desde un cuadro ms o menos leve que lo llamamos sndrome de distrs respiratorio, donde vemos a un nio con taquipnea, con quejido, con aleteo nasal, con tiraje (depresin del espacio supraclavicular), con cornaje. Todo eso constituye el cuadro dramtico de un nio con distrs respiratorio. Eso es lo ms leve que le puede pasar. Y lo ms grave se conoce como sndrome de membrana hialina (o de pulmn hmedo), que es la presencia de lquidos en el alveolo pulmonar, que se diagnostica con una radiografa. Normalmente vamos a ver aire en el campo pulmonar, vamos a ver una radiografa oscura, cuando hay el sndrome de membrana hialina, es como un vidrio opaco, y clnicamente eso se traduce en una dificultad de intercambio de los gases, los gases no pueden pasar de un lado para el otro porque hay lquido. Entonces la hipoxia produce trastornos metablicos, dao neurolgico. A parte de estos problemas respiratorios, tambin la inmadurez produce hemorragias a nivel del tejido nervioso, hemorragias intraventriculares, y trastornos del desarrollo psicomotor del nio. Y la muerte. Tambin es muy importante en los prematuros, que busquemos malformaciones fetales. Muy bien, hemos visto el concepto de la prematuridad, hemos visto que es una situacin difcil, hemos visto el riesgo que tiene la poblacin, hemos visto los factores mltiples (maternos, generales, locales, ovulares, ambientales), el mecanismo, la fisiopatologa, la produccin de enzimas, sustancias que aumentan la contractilidad o la relajacin de los tejidos. Las complicaciones con las que pueden nascer en nio a nivel respiratorio desde los leves a los ms graves (distrs respiratorio, membrana hialina), problemas en el sistema nervioso, hemorragias, muerte. Que vamos hacer para que esto no suceda? Cul va a ser la conducta del mdico? Lo primero, vamos a prevenir. Como vamos a prevenir? Diagnosticando precozmente, los factores de riesgo, entonces vamos a intentar que la mujer, precozmente, cuando se sienta embarazada, asista al control prenatal. En el control prenatal luego de diagnostica el embarazo, confirmar la edad gestacional, tenemos que evaluar los riesgos, ver todos esos factores, incluso hay tablas que ensean a uno, si es pobre, dale ese punto, si esta obesa, o desnutrida, dale ese punto. Se determina lo ms bsico, determina si este embarazo es un embarazo comn, o es un embarazo de riesgo. Entonces ah tenemos el embarazo de alto riesgo, y a este embarazo de alto riesgo, que es lo que vamos a hacer? Tratar de corregir estos factores, si la madre tiene una infeccin, tratar la infeccin, si tiene una enfermedad metablica, normalizar, si es inculta, informar, motivar. Luego de diagnosticar, el tratamiento preventivo, corregir los problemas que tenga la madre, que le vamos a indicar a la madre? Que haga sus actividades habituales, que empiece hacer un deporte y se ponga a practicar algn deporte, o que se repose? Que creen ustedes que es el ms conveniente? Reposo, el reposo es la palabra clave en el embarazo, incluso se recomienda que la madre est echada a un lado (decbito lateral), mejora la circulacin. Pero las mujeres, la suegra la manda caminar. Incluso, sabemos que la mujer muchas veces no descansa en el ambiente familiar, la internamos, la aislamos del hogar esta madre. Pero lo ms importante de lo que se recepta es el reposo. A parte de los tratamientos adecuados a los problemas, podemos usar de manera preventiva, progesterona o tocolticos, sustancias tocolticas, sustancias que disminuyen la contraccin del tero, entre estas sustancias tocolticas usamos los adrenrgicos (ritodrina EV, VO, es una buena droga, pero como acta a nivel muscular, tiene efectos colaterales en el aparato cardiovascular, produce taquicardia, tiene sus complicaciones). Cuando nos encontremos frente a un cuadro determinado, o paciente que ya amenaza, como vamos a saber que amenaza parto prematuro? Que la paciente est amenazando un parto prematuro? La paciente embarazada va venir y se va quejar

Ricardo Stefano

de dolor, puede tambin tener prdidas de lquidos, moco. Que vamos hacer? Controlarla durante un determinado perodo, incluso podemos monitorizar, que es monitorizar? Significa controlar la dinmica uterina y la frecuencia cardaca fetal durante una media hora. Ver si hay contraccin uterina, y ver cmo est la frecuencia cardaca, examinar el cuello del tero, diagnostico precoz de la amenaza de parto. Mientras tengamos una dilatacin del cuello de 2-3 cm, podemos ser eficientes, podemos parar el trabajo de parto. Si ya tiene ms de 3 cm la dilatacin del cuello, ya es difcil inhibir un trabajo de parto, no tiene sentido. O cuando se ha roto la bolsa, vamos a discutir si conviene o no conviene, se transforma en una amenaza de parto prematuro con ruptura prematura de membrana, ah hay que valorar la ventaja de continuar con el embarazo o interrumpir el embarazo, porque una vez no estn las membranas hay riesgo de infeccin. Entonces, vamos a atender la embarazada que tiene riesgo, que est amenazando el parto prematuro, vamos a ver las contracciones, vamos a controlar durante un perodo, y vamos a ver si usamos estas sustancias tocolticas, adems del reposo, la ritodrina que les mencionaba tambin, podemos usar la indometacina, tambin podemos usar la nifedipina. Tambin en los casos de amenaza de parto prematuro podemos acelerar la maduracin pulmonar usando corticoides, podemos dar a una embarazada betametasona, o dexametasona. Se suele dar dosis durante 1 da, 3 dosis. Estos corticoides si lo administramos 24h antes, y el parto de produzca 24h despus de que le hemos puesto el corticoide, o hasta 1 semana, se beneficia con el corticoide. Entonces el corticoide es beneficioso para una paciente que da luz entre 24h y 1 semana despus de que le administramos el corticoide. Y esto hasta las 34 semanas. Luego de las 34 semanas no tiene mucho efecto, y si pasa ms de 1 semana tenemos que repetir la dosis. Hago hincapi, en que muchos mdicos, que no le gustan pensar, administran corticoides de manera rutinaria en el embarazo. Hay un mdico muy famoso que atiende muchos partos, que de rutina le pone a todo mundo corticoide, y parece cientfico, y todas pacientes le quedan felices que le pongan corticoides, y cuando viene con uno y uno no le pone, entonces es como si uno estuviera hacindolo mal. Porque no me pone la vacuna para los pulmones? No es cientfico, que de por 7 , ponerle a 93 de manera innecesaria, porque los corticoides adems pueden tener efectos secundarios indeseables, por ejemplo, pueden alterar el sistema inmunolgico tanto de la madre como del nio, aumentar el riesgo de infeccin, e incluso se habla de que puede provocar retardo del desarrollo neurolgico del nio. Entonces no est libre de problemas, por lo tanto hay que actuar cientficamente, identificar el riesgo y siempre usar las cosas de manera justificada, no es una vacuna como la gente lo entiende y algunos mdicos estimulan esta mala interpretacin. Entonces tiene eses riesgos, no se debe usar indiscriminadamente, se debe usar en aquellos casos en que tenemos el riesgo (por ejemplo, el antecedente de que haya tenido un parto prematuro es un riesgo que hay que considerar, porque puede repetir). Una vez nace el nio, durante el parto tenemos que tener cuidados especiales, es un nio ms frgil, generalmente tienen un trastorno en la presentacin, el nio prematuro antes de las 31 semanas muchas veces estar podlico, y si est podlico, en esa edad, el polo ceflico es ms voluminoso que el polo plvico, entonces es muy probable que el nio nazca, salga el polo podlico, salga los hombros, pero la cabeza est ms grande, es ms voluminosa proporcionalmente en esta poca, y se queda atoradito. Entonces uno tiene que valorar eso, es un nio ms frgil, con problemas de hemorragias neurolgicas, entonces, una cesrea bien hecha, con delicadeza, evitando traumatizar el nio, ms prematuros los tejidos son ms frgiles. Los cuidados especiales a un nio prematuro, por el riesgo mayor de problemas respiratorios, regulacin de la temperatura, etc. Un nio prematuro tiene 5 veces ms probabilidad de tener problemas que a un nio de trmino. El prematuro tiene ms riesgo de tener problemas, es un nio ms problemtico. Termina el primer ao de vida, y todava su riesgo de tener problemas es el doble.

Ricardo Stefano

PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

Hemos hecho hincapi en la frecuencia, porque eso les puede ayudar a pensar en primero uno, despus el otro y despus en otro. Aborto, ectpico, trofoblasto. Por orden de frecuencia. Igual ahora vamos a hablar de dos enfermedades que tambin se presentan en el embarazo, pero ya en el embarazo final. Grave error si a ustedes le preguntan, cuales son las hemorragias del comienzo del embarazo? Y me mencionan las del final, o igual me menciona las del inicio cuando les pregunto cuales son las del final. Por ejemplo, aborto es hasta las 20 semanas, si la mujer ha interrumpido el embarazo a las 25-30, no va poner aborto, ya no es aborto. Las enfermedades que vamos a ver ahora, todas esas enfermedades son sumamente importantes, de todo lo que han aprendido esas son las que deben saber obligatorio porque de esto se muere la gente. La primera persona que va a ver morir ustedes, probablemente van a ser madres por estas enfermedades. El primer cuadro que vamos a ver se llama: PLACENTA PREVIA. No nos olvidemos que la placenta es un rgano muy importante del cual todos hemos dependido en nuestra vida intrauterina. Normalmente la placenta se desarrolla en el fondo o en la pared posterior del tero. La placenta primero es trofoblasto y despus es placenta. La placenta nos vincula al feto y a la madre. De tal manera de que a este nivel (barrera hemocorial de la placenta) es que se produce los intercambios gaseoso, nutritivos, metablicos. Es importante el funcionamiento de la placenta. La placenta previa es cuando la placenta se inserta en un lugar no adecuado, el adecuado es el fondo en la pared posterior, la parte alta del tero. En este caso, la placenta va a colocarse en la parte baja de la cavidad uterina. Pero dentro de la misma cavidad uterina. Si la placenta si implantara en el crvix (en el cuello del tero), ya sera un embarazo ectpico. Epidemiolgicamente este problema se presenta ms o menos en 1:300 partos. Y generalmente se presenta ms en pacientes multparas. Es poco comn en las primparas. Como explicamos fisiopatolgicamente? Un huevo fecundado, normalmente desde que se fecunda (fecundacin) demora 5-7 das en ser transportado y caer en la cavidad uterina en fase de blastocisto, que es cuando adquiere la capacidad de adherirse. Si por algn motivo, este feto llega antes en la cavidad uterina, puede entonces, por una causa ovular, venir a insertarse en la parte baja del tero. Entonces, puede ser por causa ovular, por haber sido trasladado ms rpidamente, adquiere su capacidad de insertarse cuando ya est abajo. O trastornos en el terreno, malformaciones, problemas en la parte baja del tero, cicatrices de operaciones. Entonces puede ser por causas ovulares o por causas locales maternas, que en teora se produzca este problema.

Ricardo Stefano

FORMAS CLNICAS: Reconocemos una placenta que obstruye completamente el orificio interno del cuello del tero, en este caso le llamaramos placenta previa centro total. O podra ser centro lateral. O incluso lateral.

Son formas de la placenta previa, esto es un detalle, lo que nos interesa es que es una placenta previa, esto ms me interesa, esto son detalles. Las caractersticas anatmicas de la placenta, cuando la placenta se coloca afuera de su lugar, es como una plantita que est colocada en un lugar que no le corresponde, tiene dificultades para desarrollarse, es ms delgada, es ms amplia, tratando de abarcar ms superficie. Incluso puede darse una situacin que se conoce con el nombre de acretismo placentario, que es cuando la placenta invade el miometrio, y en el momento de la eliminacin de la placenta vamos a tener dificultades, no va poder separar la placenta de la pared uterina. Sabemos que la placenta en el periodo de alumbramiento de un parto normal, se libera la placenta y se elimina la placenta. Ese es un periodo que va desde la expulsin del nio hasta ms o menos media hora despus. En este caso, la placenta no se separa adecuadamente, porque es un terreno inadecuado, reconocemos incluso 3 grados de acretismo:

Placenta acreta: invasin del 1/3 proximal del miometrio. Placenta increta: invade ms all el miometrio. Placenta percreta: invade el peritoneo.

Estos son grados de invasin de la placenta sobre la pared uterina. Lo que tenemos que recordar es que el trmino acretismo nos engloba estos 3 grados. En la prctica es difcil, es un detalle. El acretismo es grave, porque cuando uno

Ricardo Stefano

quiere separar el tero de la placenta, y no logra, produce hemorragia y es muy comn que uno tome la decisin de extirpar el tero (histerectoma) para evitar el sangrado. Clnicamente, esta placenta previa se puede diagnosticar desde el comienzo del embarazo, ahora se la diagnostica por los controles ecogrficos. Uno de los objetivos de cuando se hace la ecografa despus de estudiar y analizar el feto, vemos la placenta, insercin de la placenta, donde est insertada la placenta. Generalmente como les deca es fndica y corporal. Incluso ecogrficamente la placenta tambin madura junto con el nio y presenta caractersticas ecografas especiales, mayor cantidad de ecos, cuando va madurando. Es importante, el ecografista puede determinar si el feto est maduro cronolgicamente (37-42 semanas), a un feto maduro la placenta debe corresponder a una placenta madura. Podemos ver discordancias, si hay discordancias, un feto grande y una placenta inmadura, probablemente es un feto macrosmico, hay que esperar, lo ideal es que en el parto tanto el feto como la placenta nazcan maduros. Esta placenta tambin despus de la 42 semanas, como el feto sigue creciendo, requiere ms gases, ms nutrientes, la placenta se torna insuficiente, puede entrar en insuficiencia placentaria si el embarazo continua, el nio va desarrollndose y la placenta puede ser insuficiente. La placenta tiene que ser suficiente para las necesidades del nio durante el embarazo e incluso para la necesidad del nio durante el estrs que es el trabajo del parto, tiene que haber una reserva en la placenta para soportar el estrs del trabajo de parto. Entonces, clnicamente puede transcurrir el embarazo sin que nos demos cuenta, como suceda antes de que existiera la ecografa. Clnicamente como podramos sospechar de una placenta previa? Si hemos visto que palpamos el abdomen, lo adecuado es palpar con la maniobra de Leopold, para descubrir la situacin, la presentacin, la actitud fetal, y sabemos que generalmente la situacin va ser longitudinal, la presentacin va ser ceflica despus de las 31 semanas, cuando es un primer embarazo, generalmente desde el 7mo mes ya est apoyado a la pelvis de la madre, encajado, insinuado, porque todo el tero est tenso. Un tercer embarazo, puede la cabecita estar alta. Pero nosotros vemos un primer embarazo, y vemos una presentacin alta, no apoyada, o vemos una anomala en la presentacin, si esta oblicuo o est transverso, entonces algo est ocupando el lugar donde debera colocarse la cabeza, debemos descartar la presencia de una placenta previa. Entonces una anomala en la presentacin nos debe hacer pensar en la placenta previa. El embarazo transcurre normalmente, y llega un momento; en el embarazo el tero desde el segmento inferior va creciendo, va estirndose, entonces llega un momento que al estirarse el tero, se desprende la placenta y hay hemorragia. Entonces, una paciente en el ltimo trimestre del embarazo (30 semanas o ms), que presenta un sangrado con una sangre roja rutilante, ms o menos abundante, indolora, generalmente se produce por episodios, cada vez ms grave, va aumentando la gravedad del sangrado. Como es generalmente un sangrado de la madre, sangre materna es la que se pierde, y escuchamos un corazn, latidos cardacos. Entonces, con esta sintomatologa vamos sospechara de una placenta previa. Aqu hay que tener cuidado, normalmente la forma de examinar del obstetra, es ir hacer un tacto. Aqu hacer un tacto es muy peligroso, porque si uno va y hace un tacto, puede provocar una hemorragia profusa, cataclstica, entonces en este caso es preferible no hacer el tacto, o hacer el tacto cuando uno ya est por anestesiar la paciente, pero evitar hacer tacto. El pronstico es grave tanto para la madre cuanto para el nio. Para la madre porque puede tener diversos grados de anemia y entrar en un shock. Y si se da un cuadro de acretismo, puede ser que haya que extirpar el tero y la madre no pueda tener ms hijos a partir de ah. Y para el nio, agrava su pronstico porque normalmente el nio va nascer prematuro. Todo es fcil si se llega a las 37 semanas, pero estos casos se da en las 32, 33, 34 semanas, y muchas veces son nios muy valorizados, embarazos gemelares, donde la mujer est muy involucrada, muy emocionada, empieza a sangrar. Entonces son cuadros dramticos. Entonces pronstico grave. Y la forma de solucionar es a travs de la cesrea, ciruga. Rara vez vamos a poder tener un parto vaginal, y si tuviramos un parto vaginal va ser con un feto muerto. En todo caso, son cirugas que debe tratarse en lugares ms especializados, porque requiere de un equipo tcnico, no es aconsejable que mdicos nuevos practiquen esta cirugas, porque la anatoma se altera, el acretismo complica la ciruga, es una ciruga fuera de las reglas y de los mecanismos planificados.

Ricardo Stefano

El DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA es el otro cuadro, as se abrevia: DPPNI (desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada), ya no decimos normalmente NI (normalmente insertada). En la placenta previa tambin se desprende la placenta, pero es una placenta anormal.

El DPPNI es una placenta que est colocada normalmente en el fondo del tero, bien localizada, y por algn motivo se deprende. El desprendimiento puede ser marginal o el desprendimiento puede ser central. El mecanismo por el cual se produce el DPP es diferente; la placenta previa es algo ineludible, ya uno sabe que va terminar en hemorragia, inevitable, es un cuadro que uno no puede evitar, que sabe que se va producir. En cambio, el DPP, es un cuadro accidental, que uno no lo espera, de un momento, la cosa va normal y de un momento al otro cambia su curso. Es algo inesperado, accidental. Puede uno esperar que se presente esto en algunos casos especiales, p.ej., traumatismos, problemas del embarazo como cuando hay un tero muy distendido, embarazo gemelares o polihidramnios, y se rompe la bolsa de un momento al otro, y el volumen del tero disminuye, y la placenta no puede disminuir, no acompaa a la elasticidad del tero, entonces si ambas superficies no coinciden, se desprende. Entonces, una descompresin brusca del abdomen puede provocar una ruptura prematura de las bolsas y ah el volumen del tero disminuya rpidamente puede provocar un desprendimiento prematuro de la placenta. Tambin maniobras externas que uno quiera realizar en una embarazada, puede uno iatrognicamente provocar un desprendimiento prematuro de la placenta. Alguna vez, uno puede intentar algunas maniobras de cuando un feto est podlico o esta transverso hacer maniobras externas y acomodarlo, ponerlo en presentacin ceflica. Alguna vez se puede hacer esto, pero tiene que estar uno preparado porque puede provocar la ruptura de la membrana o puede provocar DPP. No es aconsejable por lo tanto que las mujeres vayan a matronas que acomoden el nio para que nazca, si un mdico puede provocar, una persona no formada peor, puede tener ms complicaciones. Entonces, es un cuadro que se presenta en una embarazada que empieza a sangrar, la caracterstica clnica de este sangrado es que el sangrado es ms escaso, es poca la sangre que sale, no es una sangre viva rutilante, es una sangre oscura. No es indolora como la placenta previa, ac es dolorosa, la paciente refiere dolor. Adems uno quiere palpar el tero y no logra porque el tero esta contrado. Y por ltimo es ms probable que est ausente ya el foco cardiaco fetal, rpidamente, dependiendo de la superficie de la placenta que se haya separado, rpidamente el feto sin oxgeno va morir. La frecuencia es de 1:500 partos. La gravedad es tanto para la madre como para el nio, aumenta el riesgo de muerte de la madre y del nio. Incluso algunas veces hay que operar a la madre an cuando ya sepamos que el nio est muerto, para parar la hemorragia. Tambin como la placenta previa tiene una complicacin que es el acretismo, este desprendimiento tiene una complicacin que le

Ricardo Stefano

llamamos el tero de Couvelaire, consiste en que el tero se infiltra de sangre, se lo mira el tero y se torna equimtico, como se lo hubiera golpeado, adems de equimtico el tero, nos interesa mucho que el tero se contraiga porque al contraerse cierra los vasos sanguneos y para el sangrado, estas son las ligaduras vivientes de Pinard, pero en este caso el tero est atnico, no se contrae, rojo, blando, entonces hay que usar muchas tcnicas, estimular al tero, contraerlo, a veces ponerlo directamente oxitocina, prostaglandinas, para que se contraiga. Y generalmente igual que en el acretismo el cirujano est ah en la duda de sacar o no el tero, y si el cuadro es grave y no se contrae, le saca el tero. Entonces la mujer tambin se queda sin posibilidades de tener hijos, y hasta se puede morir. En ambos cuadros (placenta previa y DPP), puede haber complicaciones sanguneas, en este caso puede haber coagulacin intravascular diseminada (CID), se dispara los procesos de coagulacin, y por un lado se coagula donde no debe coagular y donde debe coagular no coagula, entonces hay hemorragia por todo lado, hemorragia profusa, porque se consumen Entonces en ambos casos, hay la situacin que uno vive ah, el sangrado, la dificultad de reconocer la anatoma, un tero que no se contrae, a ambos casos en 2-5 minutos se puede sumar un proceso de una coagulopata, un proceso general, que complica ms la situacin. Lo nico que salva aqu es operar oportuna y rpidamente, y tener sangre a mano, varias unidades de sangre no es una unidad, es 1-3 litros que hay que ponerle a la madre para poderla salvar.

Ricardo Stefano

PARTO DISTOSICO
Parto normal o eutosico; eu- es un prefijo que quiere decir bueno. Y dis- es lo contrario, es algo anormal. Un tejido es eutrofico cuando tiene todo su desarrollo, un tejido es distrofico cuando tiene una anormalidad. Ahora vamos a ver el parto distosico, lo contrario del parto eutosico. En el parto eutosico, para analisar el parto lo dividimos el parto en el objeto (producto, feto). El feto es estudiado simplemente desde el punto de vista de un objeto, que tiene un volumen, que lo ms voluminoso es el polo ceflico, y del polo ceflico lo ms voluminoso es la bveda craneal. Debemos recordar como esta formada la bveda craneal, hueso frontal, parietales, occipital, las suturas, las fontanelas, huesos no soldados para permitir el amoldamiento del polo ceflico en el canal del parto. Luego la cintura escapular, que son los hombros. Y por ltimo la cintura plvica. Eso es el feto como un objeto. Ese objeto tiene que atravesar un canal del parto, que esta formado por la pelvis sea, donde reconocemos un estrecho superior, una excavacin y un estrecho inferior. El estrecho superior, su dimetro mayor es transversal; el estranho medio, ms o menos circular; y el estrecho inferior, su dimetro mayor es en el sentido anteroposterior. Luego las partes blandas del canal del parto, el cuello, la vagina, el perin. Todo ese trayecto tiene que seguir el feto. Para seguir este trayecto el feto va acomodando sus dimetros a los dimetros excasos que tiene la pelvis. Sigue un mecanismo del parto, ese mecanismo lo simplificamos diciendo: 1. Descenso/flexin 2. Rotacin interna 3. Desprendimiento del polo ceflico 4. Rotacin externa 5. Desprendimiento de la cintura escapular 6. Desprendimiento de todo el cuerpo Esos son los pasos, mecanismos del parto. Luego, recordamos en el parto, la terminologa obstetrica: Situacin: la relacin que tiene el eje mayor del feto con el eje mayor de la madre. Presentaicn: aquella parte del feto que se presenta de primero en el canal del parto. Actitud: la relaciones que tienen las diversas partes del feto entre si. Flexin. Variedad de posicin: la relacin que tiene una parte de la presentacin con la pelvis de la madre. Que en la presentacin ceflica es el occipital. Altura de la presentacin: puede ser alta, media y baja. o Segn los planos de Hodge (primer plano, segundo plano, tercer plano) o Segn los planos de De Lee (-3, -2, -1, 0, +1, +2, +3) Luego, si hemos estudiado el objeto, luego hemos estudiado el trayecto/canal del parto. Que nos queda por estudiar? La energa! Para que se produzca el parto tiene que haber una energa, que le da la contraccin del tero. Como ellos simplificaron la contraccin? Con una frase uno explica las contracciones: el triple gradiente descendente. Que quiere decir? 1. Origen: las contracciones empiezan en el fondo del tero, y se irradia hacia abajo. 2. Intensidad: son ms fuertes en el fondo, menos fuerte hacia abajo. 3. Duracin: Y dura ms en el fondo y menos habia abajo.

Ricardo Stefano

Que ms sabemos de las contracciones? Como vamos a evaluar, como vamos a identificar clinicamente, quiere decir, cuando yo digo clinicamente, es con nuestros sentidos, con la clinica. Como vamos a controlar las contracciones? Hay que poner la mano sobre el abdomen, tengo que palpar, sentir con mi tacto la contraccin. Adems puedo preguntarle a la mujer, y decirle: - Digame cuando le duela. Y la voy a ver agitada, dolorida. Puedo clinicamente saber como es la contraccin. Adems, tengo otra forma ms segura, que es el tocodinammetro que se utiliza en el monitoreo fetal, y puedo registrar las contracciones. Es importante registrar las contracciones? Las contracciones son iguales durante todo el parto? Empieza lentamente y va progresando, y va progresando, y va progresando. Las medimos en mmHg, entre 50 100 mmHg, entre cada contraccin queda un tono, no se relaja completamente. Entonces, y esta energa es suficiente para que se produzca el parto? Que ms se necesita en un momento determinado para que se produzca el parto? El pujo, la fuerza de la prensa abdominal. Por un mecanismo reflejo, la madre cuando ya llega el momento, automaticamente puja. Y esa fuerza se suma a la otra y produce el desprendimiento. Entonces, todos esos tres factores que lo estamos viendo, como debe ser normales, si todo estuviera normal, calificamos el parto como un parto normal, eutosico. Ahora, cualquier de esos tres factores puede alterar y provocar una distosia. Entonces por ejemplo, cuando la actitud del feto, cul es la actitud del feto dentro del tero? FLEXIN. Primer factor, la actitud fetal. Hemos visto que en el primer momento del parto el feto desciente y se flexiona. Pues aqui el feto puede pasar, desciende y flexiona, y en el segundo paso, hace rotacin interna para poner su occipital debajo del pubis de la madre, en este caso puede suceder que descienda, descienda y no rote. Eso se llama distosia de rotacin. Por ltimo, que no descienda, primero que no descienda (WHAT?), por un problema, cuando no desciende, puede haber una desproporcin entre el feto y la madre, el feto ser muy volumnioso o la pelvis de la madre ser muy estrecha, o puede haber una circular de cordn; no desciende el feto, parto obstruido. Debajos pasar 1h, 2h, y no avanca, no progresa. Segunda distosia, que no haga la rotacin interna. Que vamos hacer cuando nos encontremos ahi? Podemos ayudar a la rotacin con los dedos o podemos aplicar un instrumento llamado frceps, que es un instrumento que tiene la funcin de rotar y traccionar. Entonces si nos encontremos frente a una distosia de rotacin, lo correcto es intentar rotar con la maniobra digital, y si no da, con el frceps. Otro problema que puede suceder es que en vez de rotar hacia delante, rote hacia a trs, el occipital del feto vaya hacia el sacro de la madre, se ponga en occipitosacra; puede nascer en esa posicin el nio, pero es un parto ms difcil, ms demorado. Cuanto dura el perodo expulsivo normalmente? Hasta 1 hora. Si vemos un perodo expulsivo de una madre que demora ms de 1 hora, tenemos que nos preguntar que es lo que esta pasando, cual es el problema. Cualquier de eses problemas puede llevar a sufrimiento fetal, dao neurolgico fetal, hasta la muerte del feto; lesiones, traumatismos, todo eso. Luego, puede suceder que el feto en vez de flexionarse, se deflexione, y entonces tenemos que puede ser presentacin de frente o de cara, son complicaciones que dificultan el parto y en general las soluciones son, la cesrea o en algunos casos el parto operatorio, usando algunos instrumentos como el frceps por va vaginal. Distosia de la esttica fetal. Otra distocia, que el feto en vez de estar en situacin ceflica, se ponga en situacin podlica, es una distosia el parto podlico. El parto podlico muchas de las veces nos va obligar a una cesrea, pero tenemos que tambin estar preparado para atender a un parto de presentacin podlico, pero apenas 3% de los partos deben ser podlicos, o sea que es dificil que les toquen atender a un parto. Algunas veces la paciente ya llega en perido expulsivo, debemos saber que va hacer, en general dejamos que todo suceda, cuidamos de no estimularlo al feto, de no moverlo, sostenemos al feto, dejamos que salga. Recien hacemos maniobras, no podemos estar jalando desde el que vemos el pie digamos, vemos el pie y ya lo vamos a jalar, NO!, ni las nalgas podemos jalar. Si hacemos alguna maniobra antes que salga los hombros, se llama gran extraccin pelviana, no es correcto, solamente en una situacin se puede hacer la gran extraccin pelviana. Solamente podemos ayudar al feto, lo dems dejamos que se produzca espontneamente, podemos ayudar a que salga la cintura escapular, los

Ricardo Stefano

hombros, primero ayudando que salga el hombro anterior, para eso lo bajamos al feto y ayudamos a que salga el hombro anterior, esa maniobra le han conocido como Maniobra de Mller (Deventer-Mller), luego de que sali el hombro anterior, sacamos el hombro posterior. Pregunta, para que se usa la maniobra de Mller (Deventer-Mller)? Para ayudar a la salida de la cintura escapular. Sacamos el hombro anterior y no sale el hombro posterior, podemos hacer una maniobra, lo rotamos, lo ponemos el hombro que esta hacia a trs, podemos hacia adelante, eso se llama Maniobra de Rojas-Lwset, y sacamos el hombro. Muy bien, nos queda la cabeza, como hacemos para sacar la cabeza? Como podemos nos ayudar para que salga el polo ceflico? Lo correcto es ponderlo al nio, darle la vuelva y ponerlo sobre el abdomen de la madre. Entonces, lo hacemos cavalgar en nuestro brazo, y le damos la vuelta hacia la madre, y un ayudante apreta el fondo del tero, as sale la cabeza, esa maniobra se llama Maniobra de Bracht. Si adems, le metemos el dedo a la boquita del nio y hacemos la misma maniobra, ya se llama de Maniobra de Mauriceau. Esta maniobra se usa tambin cuando uno va sacar el nio en la cesrea, si es una cesrea por podlica, metemos la mano, localizamos los pies del nio, sacamos los pies del nio, siempre va quedar la cabeza al ltimo, no podemos jalarlo al nino, lo volcamos, hacia el lado que esta la espalda del nio, de esa manera sale la cabeza. Esa maniobra de llama de Bracht, si metemos el dedo, se llama Mauriceau. En el parto podlico, si no podemos con la mano, podemos usar el frceps de Piper. Hay un frceps adecuado, especial para esta maniobra, es un frceps de ramas largas, el ayudante sostiene al nio, uno coloca las valvas del frceps y lo extrae. Vuelvo a repetir, el frceps sirve para rotar y para traccionar. Pregunta, cuales son las funciones del frceps? Segunda pregunta, la toma normal del frceps como debe ser? Parietomalar. Tambin, otra distosia de la esttica fetal, es que el feto este en situacin transversa, no puede nacer el feto. Solo si se muriera el feto, se macerara, se duplicara, se doblara el cuerpo, podria nacer, eso se llama en latin duplicato corporis (cuerpo doblado), es solo as para que nazca, no puede nacer. Hay una maniobra para sacar a un feto muerto, por ejemplo, si tenemos un bito fetal de 39 semanas de embarazo, en una mujer, que vamos hacer? Cual es la conducta? La normal es agredir lo menos a la madre, si el feto ya esta muerto, para que vamos a herir a la madre? No tiene sentido. Siempre debe indicar el parto vaginal, incluso si esta transverso, hay instrumentos para cortar el feto y sacarlo por pedazos, porque no tiene sentido lastimar a la madre si el feto est muerto, ponerla en riesgo. Distosias por el canal del parto, en general el feto es proporcional a la madre, en algunos casos no sucede esto, cuando la madre tiene algun problema serio en la pelvis, por ejemplo, personas de baja estaturas (enanos); con trastornos congnitos de los huesos de la cadera (displasia); con traumatismos de la cadera, de la pelvis; o con feto demasiado grande. Cuando no progresa el parto, calculamos una desproporcin cefalopelvica, la conducta es cesrea. Otra distosia del canal del parto puede haber tumores previos, que se ponen delante del feto, tumores del tero (miomas), del cuello (cncer, cicatrizes), problemas en la vagina (falta de elasticidad, etenosis vaginal, malformaciones como ser tabiques vaginales), a nivel de la vulva (tumores, heridas, infecciones, varices). Y por ltimo, distosia en la contraccin del tero, o que sea muy dbil la contraccin o que no haya contraccin; hiposistolia o polisistolia (muchas contracciones), ambas cosas puden causar distosia, complican el parto, perjudican al beb. Si es que no hay contraccin, la vamos a estimular, la estimulamos con oxitocina. Si estan las contracciones demasiado fuertes, o muy seguidas, o no hay relajacin, tambin pueden perjudicar al beb, agotan la reserva de oxgeno del beb, producen trastornos, cualquier cosa que dificulte la oxigenacin del beb produce sufrimiento fetal; a lo contrario, qu produce sufrimiento fetal? Cualquier problema que dificulte el intercambio de gases a nivel fetoplacentario. Una pregunta les voy hacer: parto distsico. Todo esto tiene que escribir.

Ricardo Stefano

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Entonces el embrin, y luego el feto tiene un ritmo de crecimiento, un ritmo de desarrrollo. Ese crecimiento/desarrollo fundamentalmente esta dado por la placenta, pero adems esta influenciado por factores externos, factores maternos, factores locales. El tema que nos va tratar ahora es cuando este crecimiento esta demorado, retrasado. Si se traza una cordenada, segn la edad gestacional y el peso, y se puede hacer una curva de como se desarrolla el nio por peso. Consideramos que tiene bajo peso, bajo desarrollo, aquellos que estn por debajo del percentil 10 (retardo del crecimiento intrauterino), los que esten por encima del percentil 90, van a ser grandes para su edad gestacional. Al nacer el pediatra califica a los nios: 10 90: adecuado para la edad gestacional <10: pequeo para la edad gestacional o (nuestro retardo de crecimiento, al nacer ya por el pediatra es pequeo para la edad gestacional) Entonces, concepto, consideramos que un nio tiene un crecimiento intrauterino retardado cuando est por debajo del percentil 10 en el peso. Las causas, como decia en el comienzo, puede ser desde ambientales, socioeconmicas, laborales, genticas, maternas, uterinas, placentarias (no desarrollarse bien y ser insuficiente). La frecuencia que se presenta esa patologa es alrededor de 5% de todos los embarazos. Lo interesante es que aqui tambin en nuestro medio un determinado porcentaje de las madres aumentan excesivamente de peso, clinicamente como vamos a diagnosticar un retardo del crecimiento? Al examen clinico, vamos a ver una altura uterina que no corresponde con la edad gestacional. Cuando nos encontramos frente a una embarazada: 1. Determinar que est embarazada 2. Determinar la edad del embarazo 3. Examinar si ese embarazo corresponde con la edad que dice la madre a. Si no corresponde, una discordancia, podemos sospechar un retardo del crecimiento. b. Tenemos que tener en cuenta la altura uterina: i. Hasta la mitad (20 semanas): fondo uterino llega a la cicatriz umbilical (+/- 20 cm) ii. A partir de ahi va aumentando 1 cm por semana. iii. Al final del embarazo debe tener alrededor de 36 cm. Para calcular la edad del embarazo, las ecografas del comienzo son las mejores, porque al comienzo todos somos ms o menos estndares hasta las 18 semanas, todos somos iguales. Pero luego ya hay diferencia en el tamao, unos seran de ms peso, otros de menos peso. De todas maneras la ecografa nos permite calcular el peso del nio y la edad del embarazo. Automaticamente el ecgrafo calcula peso por la biometria fetal, se mide diversas partes del feto y el ecografo nos da un determinado peso. Como toda enfermedad constinuye una patologa, ese retardo del crecimiento intrauterino es una enfermedad, es un problema. Luego de que definimos, vimos su frecuencia, su epidemiologia, 5% de los embarazos. Por debajo del percentil 10, su importancia, vamos a ver su clasificacin, apesar de que no es muy importante, pero se puede clasificar:

Ricardo Stefano

Clnicamente: Retardo del crecimiento extrnseco (cuando la causa est fuera del feto). Retardo del crecimiento intrnseco (cuando la causa est dentro del feto). o Trastorno gentico (1/3 de los retardo del crecimiento se acompaan de algun trastorno gentico). A las 20 semanas ya uno casi tiene un detalle muy completo de la anatoma del nio.

Ecograficamente, los dividen a estos nios pequeos en: Simetricamente (son chicos en general). Asimetricos (puede tener un polo ceflico bien desarrollado pero un cuerpo pequeo).

Esa es una clasificacin que un poco nos ayuda para orientar el diagnostico y ms o menos buscar las causas y poder ayudar. En general es poco lo que uno puede hacer. Y lo que uno debe estar atento com toda la obstetrcia es determinar en que momento al nio le conviene ms estar afuera de que adentro de la barriga de la madre. Generalmente siempre prefiere estar adentro, pero algunas patologas es necesario sacar antes al nio. El diagnstico se hace por la clnica y por la ecografa. La ecografa tambin nos muestra caractersticas de la placenta como su madurez, tamao, espesor. En algunos casos es importante que induzcamos la madurez del pulmn a travs del cortioides cuando preveemos que vamos concluir el embarazo antes de que llegue a trmino. Es importante la prevencin, tratar a las madres, una buena alimentacin, corregir las patologas de la madre, evitar el uso de sustancias nocivas (tabaco, alcohol, drogas), una buena atencin del parto y si es necesario adelantar el nacimiento. Eso en cuanto a retardo del crecimiento intrauterino.

Ricardo Stefano

BIENESTAR FETAL
La salud del feto. Lo primero que hacemos, luego de diagnosticar embarazo, la edad del embarazo, es confirmar si el beb est vivo o est muerto, eso lo confirmamos auscultando la frecuencia cardiaca fetal. Otra forma es interrogando la madre sobre los movimientos del nio. Como sabemos el ruido cardaco del feto? A travs del estetoscopio de Pinard o a travs del Doppler. Nos interesa saber el bienestar, durante todo el embarazo nos interesa saber si esta bien el nio, que crece bien, que se mueve bien. Es fcil diagnosticar que est bien. Pero un nio que diagnosticamos una patologa en la madre, un problema del embarazo, un retardo del crecimiento, nos va costar garantizar el estado de salud del nio. Y sobretodo es importante saber el estado de salud del nio durante el parto, porque el parto es un momento de estrs, una situacin crtica para el nio. En cada contraccin es como que si no respira el nio, se estanca la sangre. En un nio normal, tiene la capacidad de soportar este estrs, este esfuerzo, pero un nio que tiene alguna deficiencia o algn trastorno durante el parto, puede agravar con esa capacidad y llevarnos a una situacin de sufrimiento fetal, cuando no existe bienestar fetal. Entonces es importante de que cuando acompaamos el parto que garantizemos primero la salud de la madre, mirando sus parmetros (presin, pulso, nivel de oxgeno; es fcil para la madre), pero para el nio, es ms complicado, no es fcil garantizar la salud, porque el corazn nos indica algo, nos indica que su corazn est bien, pero ms delicado que el corazn es su sistema nervioso, su corteza cerebral; es difcil que algo nos indique que su corteza se est daando. Existe patologa, existe centro de parlisis cerebral que o tienen algun problema congnito o durante el parto se daa su corteza cerebral y tienen limitaciones neurolgicas, por eso la obstetrcia en EUA es una de las especialidades que cuestan caro tener un seguro de mala prctica, porque es difcil garantizar. Una de las formas es el ruido cardaco, otra forma que tenemos es el aspecto del lquido amnitico (que ya es una situacin tarda), y la corteza cerebral es muy delicada. Pensando en este problema, hace unos 30 aos se libero la monitorizacin, la cardiotocografa; es un paso ms, pero tampoco es exacta. La cardiotocografa consiste en registrar simultaneamente la frecuencia cardaca y la dinmica uterina. En la frecuencia cardiaca nos interesa ver la frecuencia cardiaca basal y la variabilidad. La frecuencia cardaca no es pareja, debe ser ms o menos de 138, 142, 137, 145, con una variabilidad. Incluso, latido a latido, de ms de 5 latidos debe haber. Si el registro fuera plano, nos debera preocupar. Entonces, una frecuencia cardaca en sus lmites normales, alrededor de 140, con una buena variabilidad, que no tenga desaceleraciones. Un rasgo positivo es que cuando el nio se mueve, o cuando hay una contraccin, puede haber una pequea aceleracin, eso es senl de bienestar, de salud. Si uno ve una aceleracin transitoria es buena seal. Pero si vemos desaceleraciones, cualquiera de las desaceleraciones (tambin llamamos DIPs): Entendemos por DIP la cada transitoria de la frecuencia cardiaca causada por las contracciones uterinas. Entre contrracin y DIP existe una relacin cronolgica llamada "decalage" intervalo entre el vrtice de la contraccin y el fondo del DIP. Tipo I (desaceleracin temprana) o Cada de la frecuencia simultnea a la contraccin cuyo punto ms bajo coincide con el acm de la contraccin. No necesariamente hay sufrimiento fetal.

Ricardo Stefano

Tipo II (desaceleracin tarda o Cada transitoria de la FCF durante o fuera de la contraccin. Su punto ms bajo con un retardo entre 1850 segs. de la contraccin decalage. Se relaciona con estado asfctico del feto al nacer. Por insuficiencia circulatoria del miocardio fetal. De cordn (desaceleracin variable) o Cuando el nmero de latidos es normal pero hay arritmia (compresin). Cuando se asocia a bradicardia es grave o terminal.

Pero no es un mtodo que uno debe confiarse 100%, pero es algo que le ayuda uno, porque uno puede respaldarse. En ltima instancia, la manera ms correcta de saber si un nio est con buen estado de salud dentro del tero es viendo el pH de la sangre capilar. Un pH de 7.20 ya podemos certificar de que hay una acidosis para el feto, que hay riesgo de dao de las neuronas. De 7.20 7.25, hay que estar atento. Lo ideal es que est 7.25 el pH de la sangre capilar. Eso hacemos en un trabajo del parto, con la bolsa rota, tiene su tcnica, a travs de una amnioscopia llega hacer una micropuncin del cuero cabelludo, tomar en un tubo capilar, se pone en un aparato y en un ratito se ve el pH. Eso es importante, si uno quisiera atender bien un parto del siglo XXI, tendra que tener todas estas condiciones, poder monitorizar. Si uno no puede monitorizar, por lo menos registrar con el Doppler, lo nico malo es que registramos el corazn cuando la madre no le duele, porque si la madre no est preparada, no se deja examinar, cuando est dolorida no quiere que le haga nada. Y todo se hace cuando hay dolor, cuando se pasa la contraccin, todo descansamos, si lo auscultamos puede estar bien, lo importante es durante la contraccin o inmediatamente despus de la contraccin, por eso uno debe preparar a la madre, para que la madre sepa la importancia de permitir que la examine. Muchas madres, sobrotodo las madres inmaduras, de las cuales tenemos muchos en nuestra ciudad, no tienen ninguna preparacin, entonces hacer el contorl en una mujer adolescente inmadura, muchas veces sobreprotegida por la madre, es complicado.