HERIDAS Heridas que ya ustedes conocen hace tiempo, quien no ha visto una herida, de cualquier ndole, el tema ya es conocido

x ustedes. El medico tiene que conocer en profundidad el tema de las heridas, xq esto es tan frecuente, la frecuencia de las heridas, que ustedes en algn momento van a tener la necesidad de enfrentar. Bien entonces deca yo que el tema de las heridas es tan frecuente que ustedes van a tener que enfrentar en algn momento, entonces hay q enfrentar con conocimiento, hay q conocer como enfrentar el problema, tratar una herid superficial lo hace cualquiera, una madre de familia, o lo hacen en los hospitales los tcnicos, pero no saben xq lo hacen, para q lo hacen, solamente lo han visto y siguen la mecnica y nada mas. Los mdicos tienen la obligacin de conocer bien el tema de las heridas. Qu es una HERIDA? Es una SOLUCIN DE CONTINUIDAD en piel, mucosas, y esta solucin de continuidad puede ser producida por diferentes elementos y hay q conocer mas o menos algunos. Las heridas pueden ser que sea motivo que cuando sean profesionales puedan ser convocados por la justicia, xq muchas de las heridas que ustedes pueden ver o tratar pueden ser hechas por terceras personas, en este caso pueden ser problemas de carcter legal, de tal manera que ya como profesionales tengan que hacer informes, protocolos del tipo de lesin, xq de otra manera el juez no va a poder tener conocimiento del juicio, y tb no va poder interpretar , x ello el medico q va a informar eso tiene la necesidad de conocer adecuadamente el tema. Estas son recomendaciones, procedamos a ver las generalidades.
HERIDAS
Frecuencia Significacin Legal Tipos: A) De necesidad (quirrgicas) 1. Planificadas 2. Con anestesia 3. Tcnica depurada B) Accidentales o Fortuitas ( producto de circunstancias imprevistas)

presentacin de heridas de algn tipo, todo esto es importante recordar.

Cuadro clnico
En el examen clnico de una herida reciente debe identificarse cuatro datos importantes: 1. Dolor: Producto del traumatismo o exposicin de los terminales nerviosos; varia de intensidad y duracin de acuerdo a los siguientes factores: a) Riqueza de la inervacin en la zona traumatizada. b) Naturaleza de las heridas: las incisas son menos dolorosas que las contusas. c) Velocidad de funcin de la fuerza viva: heridas por proyectiles. d) Estado psquico y umbral del dolor del herido.

Y lo inmediato que uno va encontrar en una herida ya hablad de manifestaciones, el cuadro clnico que uno va a evidenciar es esto de ac. Lo primero que uno va a en contra en el examen clnico de una pacientes es el DOLOR, producto del traumatismo o exposicin de los terminales nerviosos, estos varan de intensidad y en duracin b de acuerdo a los siguientes factores. Para todos ustedes es conocido ya que el dolor esta en relacin con la riqueza de inervacin de los tejidos y el centro de inervacin de la zona. El dolor puede ser protoptico o epicritico, ustedes ya saben eso clnicamente. El dolor protoptico es el dolor que no se manifiesta inclusive al corte como sucede con las vsceras, si ustedes aquel q tiene vsceras expuestas tal como intestino, estomago, colon etc y esta vivo ustedes van a ver que no siente dolor, en cambio si se le hace en la piel, en zona perineal, el dolor ser mucho mas intenso, esto es importante tener presente para poder interpretar, para poder analizar las heridas. La naturaleza de las heridas tb es otro factor, las heridas incisas, osea de corte, son las que duelen y duran menos. En cambio las heridas contusas, osea en las heridas q son por corte, ese dolor es mucho mas permanente, es mucho mas molesto Xq razn? Ejemplo: golpe en el pmulo, duele mucho mas xq los filetes nerviosos estn expuesto al exterior, en cambio cambio en las heridas incisas los filetes nerviosos han sido seccionados, x lo tanto, han perdido su funcin x eso las heridas contusas pueden doler horas a veces das. La velocidad, en funcin de la fuerza cintica, la fuerza viva ejemplo: una herida producida x una bala es una herida q duele en el momento pero despus mejora, en cambio otra herida q desgarra, q produce trituracin de tejidos en estas heridas son mucho mas dolorosas, dolor mucho mas duradero. Por ultimo y muy importante es en relacin al estado fsico y al umbral del dolor, cuando un sujeto esta en un momento de clera, euforia puede tener una herida de cualquier tipo ya sea de bala navaja de lo q sea y sin embargo no va a sentir casi el dolor xq predomina el efecto de morfina, tb se ha visto q en las RAZA ORIENTAL, hay mayor resistencia del dolor. Otra manifestacin clnica q vamos a encontrar es: 2. SOLUCION DE CONTINUIDAD: Apertura de los tejidos variable en su trayecto. La separacin de los tejidos y compromiso es variable dependiendo si es TCSC, msculos, tendones, nervios, vasos. Las soluciones de continuidad presentan: - bordes - ngulos - paredes - fondo

Las heridas ya hemos dicho la significacin legal y la frecuencia. Las heridas que hemos hecho en la prctica son heridas quirrgicas, son heridas producidas de necesidad xq tiene el objetivo de hacer un tratamiento de algn proceso en profundidad, estamos haciendo el abordaje de un proceso patolgico en alguna cavidad , mas frecuente en abdomen lgicamente, pero estamos practicando para hacer el abordaje en un proceso patolgico intracavitario, osea intra abdominal, el proceso patolgico puede ser de diferente ndole, puede ser infeccioso, parasitario, tumorales, etc. Entonces este es el consenso interno de lo que es una herida. Estas heridas determinadas tiene a la vez una caracterstica: Son HERIDAS PLANIFICADAS, son heridas previamente concebidas, es la CARACTERSTICA DE LA HERIDA QUIRRGICA. Se hacen con anestesia, puede ser anestesia local, puede ser anestesia regional o general. Se usan tcnicas de curada bastante desarrolladas y ejercitadas, son las formas de hacer las heridas. La otra forma, las heridas que se presentan mas que las quirrgicas son las accidentales, si ustedes van a emergencia de los hospitales o centros de salud o en las postas medicas van a ver que el mayor numero de procedimiento son de tipo quirrgico y las de emergencia, entonces vana ver que la incidencia de esto es alto y lgicamente se usan tcnicas bien parecidas. Las fortuitas o accidentales son producto de circunstancias imprevistas, en cualquier momento en la casa, en el campo, en la calle, etc. pueden producirse heridas, en nuestro medio en donde hay accidentes en todo momento, va a tener la

3. HEMORRAGIA: Es lo primero q se ve despus de la apertura de una herida, puede ser un sangrado leve, moderado o severo, todo esto depende de la magnitud, de la localizacin de la herida, en funcin de esto es importante recordar dos cosas: - Las heridas incisas sangran mas q las contusas - En cambio las heridas x contusin casi no sangran, habido destruccin de tejidos, contusin, gran compromiso del tejido y sin embargo el sangrado es escaso. Producida la hemorragia es importante recordar: - Las hemorragias se van a controlar de acuerdo a su magnitud; cuando es una herida superficial osea una herida en capa va a ser una hemorragia en capa o llamada tb en sabana . - Toda hemorragia es ruptura de vasos, de capilares etc., HEMOSTASIA: - Por compresin: La herida superficial va a comprometer todo lo q son capilares y el sangrado si bien es cierto va a ser continuo pero ser en forma escasa, en este caso la detencin de la hemorragia (hemostasia) puede ser solamente x compresin, ya sea con una gasa hmeda caliente, vamos a observar q en poco tiempo va a parar el sangrado, sin necesidad de hacer maniobras de pinzamiento, ligaduras. - Forcipresion: Cuando la hemorragia es mayor y el proceso traumtico a comprometido con mas intensidad lo rganos o los planos, va haber mayor sangrado producto del compromiso del nervio, arteriolas, etc. En cuyo caso la contencin de la hemorragia va a ser ya en otra forma, se puede hacer solamente hemostasia x Forcipresion, la cual viene a ser q cuando el sangrado es por una arteriola o una venula , se pinza y se deja asi durante 2 5 min con lo cual puede controlarse la hemorragia. Si a esto se le agrega la torsin de pinza con la finalidad de romper la intima, entonces la mucosa arterial o venosa se esta protegiendo mejor xq esta rotura de la intima va a favorecer la formacin de plaquetas, aglutinacin de plaquetas y la formacin de trombos q van a limitar la hemorragia. Entonces sin necesidad de ligaduras podemos eliminar una hemorragia. - Ligadura Definitiva: Cuando la hemorragia es en forma mas sistmica ya corresponde a una arteria o vena de mayor dimetro, entonces hay q hacer pinzamiento y la ligadura definitiva de la luz de los vasos arteriales o venosos comprometidos. Las q hemos mencionado son las 3 formas mas practicas de hacer una ligadura. - Hemostasia preventiva: esto significa q en una herida q estamos produciendo en la zona lumbar o torcica etc. uno encuentra despus de haber hecho la diresis, encuentra q cruza una vena o una arteria y si uno secciona impunemente se le va a llenar de sangre por completo el campo quirrgico, entonces para evitar esta situacin de llenar de sangre el campo operatorio se hace dos pinzamientos en el vaso ya sea arterial o venoso dejando, en un ambos entremos dejando un espacio central en donde se va a realizar el corte , luego se ligan los extremos ya cortados y pinzados a esto se le llama una hemostasia de tipo preventiva . - Hemostasias temporales: son hemostasias en q por un momento uno priva la circulacin de un vaso o una arteria, como x ejemplo cuando uno opera vsceras, cuando uno opera hgado traumatizado x ejemplo: en una ruptura de hgado q esta siendo tratado quirrgicamente, el hgado esta sangrando entonces el cirujano no va a encontrar el vaso, para esto el cirujano pone una pinza en el hilio heptico y con eso priva la circulacin heptica por unos .... minutos y de esa manera puede ligar los cabos, los vasos q han sido comprometidos, ligar y suturar el tejido parenquimatoso. - Otra forma de hemostasia es con uso de transicin, mediante el uso de algunos pedculos importantes, por ejmplo si tenemos un pedculo renal q es lo q queda despues

de haber extirpado el rgano, en este caso la detencin de la hemorragia ha sido aplicando la ligadura en la parte proximal, pero q pasa, si tenemos la arteria renal por la presin intraluminal, la ligadura cede, es empujada por la presin; entonces para evitar eso por detrs de la ligadura se hace la transiccin de la luz, con aguja e hilo se pasa por la mitad de la pared y asi se evitar el sangrado importante. 4. SEPARACIN DE LOS BORDES: Se abre la herida, se hace evidente la separacin de los bordes, entonces esta sucediendo q la fibronectina q ha sido seccionada, se est inactivando, se ha contrado, x eso se estan separando los bordes de la herida, todo esto es importante q recuerden para poder manejar la herida. DEFINICION Toda solucin de continuidad en los tegumentos (piel, mucosa-

serosa) y elementos adyacentes en profundidad o superficie, en la que con frecuencia se produce en forma simultanea o diferida perdidas de sustancias por accion de diversos agentes causales. Esto quiere decir q cuando hay un elemento irregular q lo produce, por ejemplo una botella de vidrio o un serrucho, va producir lesin de partes blandas (msculos, tendones, subcutneo, etc) y van hacer q se desvitalice esos segmentos xq han sido privados de la circulacin pertinente. Entonces en ese caso hay prdida de sustancia, de reparos anatmicos, y eso es lo q se esta diciendo al decir prdida de sustancia. ETIOLOGIA Agentes perforantes, todo aquello q pueda producir una puncin, una perforacin (agujas, clavos, espinas, etc) Agentes cortantes: cuchillo, bistur, hilo. Agentes perfocortantes: pual, sable, cuchillo Agentes contundentes: superficie roma, pared, un puo, puntapi, producen contusiones, por ejemplo un puo en la regin malar o en la regin ciliar es una fuerte agresin y eso ocasiona lesiones de tipo contusin, magullamiento, ruptura, lesiones de tejido tipo muscular sobretodo. Por armas de fuego, estas pasan de un lado a otro, siguen un trayecto recto, de dimetro pequeo, ejemplo ua herida de revlver, generalmente son heridas externas, de medio centmetro, en cuanto a profundidad, va producir muchas lesiones, entonces en relacin a eso hay q analizar la energa cintica, la velocidad, la forma, el peso, el tamao de la bala. Lo q produce generalmente la herida por arma de fuego es cerebracin? Y funderacin? Q es quemadura del tejido en el trayecto, y cerebracin es efecto de la vibracin, entonces cuando hay u trayecto hay q analizar esta situacin, del dao q produce el efecto de vibracin en los tejidos adyacentes por donde ingresa la bala, en la periferia del trayecto del proyectil. SEGN EL MECANISMO

1.

Friccin: un rozamiento que tengan de la superficie cutnea sobre una

superficie rugosa, sobre una superficie dura que va a dar lugar a una forma de herida, es lo que se produce cuando uno es arrastrado por una bicicleta o motocicleta, etc., sobre la pista, entonces se va a producir un rozamiento de toda la piel. Es una herida solamente superficial que compromete solo hasta la capa de Malpighi y eso es lo que se llama la friccin y es lo que va a producir una herida, generalmente una herida que se llama tipo friccin.
2.

- Automordedura: se produce en los ataques epilpticos, se producen lesiones en la lengua o lesiones en la cara interna. - Mordedura Pasiva: no es provocada

Percusin: Luego tenemos la percusin que ya hemos mencionado varias veces, en la que hay que considerar el plano de resistencia, fuerza viva (o sea la intensidad del elemento contundente) y luego la naturaleza del agente causal, es decir, no es lo mismo una lesin que produzca un fierrazo a una lesin que produzca un puete. Compresin: Cuando pasa una llanta de carro sobre una pierna o sobre un brazo es ya es digamos un tipo de herida bastante comprometedora. La compresin prolongada es cuando se produce por largo tiempo la compresin, por ejemplo: se cay la columna o se cay la pared sobre el brazo o sobre la pierna y eso est por horas, a veces hasta das, y eso va a producir consecuencias mucho ms graves. Traccin o arrancamiento: es otro mecanismo, que en el cuero cabelludo es lo que se llama arrancamiento en cuero cabelludo, estos son generalmente accidentes de trabajo producto de que por ejemplo en una polea de X mquinas se enrede el cuero cabelludo largo sobre todo en las damas y eso produce una traccin continua que produce el arrancamiento toda una zona del crneo del cuero cabelludo y hay un despegamiento total de X reas. Combinadas: pueden ser combinadas. ANATOMOPATOLGICA Y FORMAS CLNICAS:

1.

3.

Heridas por Asta de Toro: pueden superficiales (o sea lo que se denominan puntazos) como pueden ser graves. He visto a toreros que han sufrido varias cornadas en el abdomen, saliendo las asas intestinales, otras veces producen grandes desgarros en arterias, venas, rupturas en msculos, tendones, etc. Por Empalamiento: son las heridas que se producen por los orificios anatmicos, pueden producirse a nivel de fosas nasales, perin, de la vagina, del recto. Son a veces heridas serias y otras no. Herida avulsiva: son las que producen gran destruccin de tejidos y prdida de sustancia, sobre todo en partes blandas, arrancan piel, TCSC, msculo, etc., Y producen grandes heridas, generalmente amplsimas, generalmente irregulares, profundas y con posibilidades de muerte, inclusive. Herida por Desgarramiento: son las que se producen a nivel del cuero cabelludo. Herida Compuesta: la solucin de continuidad es irregular en tendones, msculos, nervios y vasos. Herida Complicada: las ms frecuentes son las heridas infectadas. Y en ese aspecto las heridas pueden ser clasificadas en heridas limpias que son producidas por elementos aspticos y heridas quirrgicas en las que esta involucrada la asepsia y antisepsia, estas heridas si son limpias van a tener una evolucin muy rpida, una evolucin muy favorable. Esta misma herida limpia, en una laparotoma o en una toracotoma puede infectarse o contaminarse y esta herida limpia va a producir una herida quirrgica, contaminada. Una herida limpia contaminada necesariamente nos va a obligar a que se tenga que hacer un tratamiento quirrgico debido en el que hay que lavar, ligar profusamente la herida, hay que hacer debridacin de la superficie de la herida con la finalidad de limpiar los tejidos que estn contaminados, para que no lleguen a una etapa ms grave. Ests heridas pueden estar CONTAMINADAS solamente hasta las 6 horas de producidas, tiempo en el cual, no hay ninguna manifestacin clnica, no hay nada que evidencie infeccin; pero pasadas las 6 horas ya la herida se pone roja, tumefacta (esta hinchada), esto kiere decir q se trata de una herida INFECTADA. Infeccin, cuando los elementos contaminantes de la herida han llegado a formar un Inculo (saturacin de bacterias por cc. de tejido, es particular para cada germen y esta en funcin a la virulencia) los G(-) x ejm necesitan 100mil bacterias/cc para generar una infeccin , sino no te hacen nada, se quedaran como contaminacin. Infeccion q va a derivar en un absceso o en una celulitis. Las G(+) necesitan mucho mas, a veces hasta el milln.

2.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

1. 2.

Escoriacin: es la herida que est constituida por la friccin. Heridas Punzantes Puntiformes: que pueden ser profundas: son las heridas que se producen cuando uno hace una puncin pleural, una biopsia del formen, se hace una puncin heptica o cuando se est haciendo una laparoscopa ya obviamente va a producir una herida punzante. Heridas Incisas Heridas Contusas: que tienen irregularidad en los bordes, hay tejidos triturados y piel deflecada. Heridas por Proyectiles: cuyo trayecto ya hemos mencionado. Heridas Venenosas: Son condicionadas por la picadura de insectos venenosos, que pueden producir hasta la muerte. Despus tambin la picadura de vboras.

3. 4.

5.

6.

1. Heridas por mordedura: por el perro gato o rata - Mordedura Activa

Por la profundidad:

o o

Superficiales: Cuando se compromete solamente piel y tejido celular subcutneo Profundas: Cuando traspasan el plano aponeurtico y comprometen planos ms subyacentes. Pasan el peritoneo parietal. Penetrantes: Comprometen ademas cavidades como por ejm cuando una herida transpone el peritoneo parietal, llega ala luz de la cavidad abdominal, o en el torax transpasa la pleura y llega a la cavidad torcica.

BIOLOGIA DE LA CICATRIZACIN Estos fenmenos fisiopatolgicos se desarrollan en el tratamiento de una herida, el proceso de cicatrizacin va a comprender dos etapas definidas:
o

Por su extension: o Pequeas: < 5 cm de longitud o Medianas: hasta 15 cm de longitud o Mayores: > 15 cm de longitud Por el numero: o Unicas o Mltiples Por el agente agresor:

Etapa Inmediata: (dura mas o menos 48 a 72 h.) que es de eliminacin y limpieza de las heridas o del foco traumtico, sabemos que una vez producida la herida va a ver fenmenos biolgicos y diferentes procesos procesos fisiopatolgicos que van a hacer que se cierre la herida. De proliferacin o de reconstruccin :formacin de colgena y aumento de la resistencia a la separacin de los bordes

1ra FASE Fase Vascular: Lo primero q hace un vaso es contraerse, es un fenmeno defensivo. Espasmo vascular arterial, vasoconstriccin transitoria (5-10min) por la liberacin de tromboxanos, la luz de las arterias y las venas se produce el coagulo. Luego va a haber una vasodilatacin tanto a nivel capilar como venoso y luego produce salida de los elementos celulares producindose as un edema condicionando un procesos inflamatorio y por qu se caracteriza el proceso inflamatorio? Se caracteriza por color dolor tumor y calor, despus viene la parte celular en la que ha movimientos, e que, en la activacin de elementos como macrfago monocitos neutrofilos, esto se produce en las primeras 24 y 48 horas luego de esto ya no habr presencia de los elementos de la inflamacin crnica, habr proliferaciones tejido conjuntivo y dentro de las 6 u 8 das hay una coalescencia de los diferentes elementos anatmicos. Todo esto se produce hasta los 21 das hasta la formacin de la verdadera cicatriz operatoria. Esto es la cicatrizacin La inflamaciones cuando se habla del tejido conjuntivo pero tambin puede haber recuperacin de ciertas areas por ejemplo el hgado, que tiene una capacidad de recuperacin grande por eso a las 24 horas ya empieza a funcionar adecuadamente Entonces una herida adecuadamente afrontada en 9 das debe cicatrizar adecuadamente. Pero si esta infectada una herida entonces no se puede cerrar bien entonces, tanto en planos musculares, aponeurticos en piel y se debe cerrar con un material adecuado como un material de sutura absorbible, porque si hay infeccin no hay buen cierre, Ojo la aponeurosis cierra masomenos en los 40n das por eso el cierre debe ser de material no absorbible, no con material reabsorbible fcilmente como es el catgut porque estaramos cometiendo un grandsimo error En segunda intencin, En una herida infectada lo que se debe hacer es cerrar los planos profundos o sea serosa, musculo y aponeurosis quedando abierto sobretodo TCSC para que s produzca la infeccin ( si as dice!!!) Una vez q se limpia y se esta con el tratamiento antibitico recin es que se hace el cierre por segunda infeccin (de granulacin) hacen que las heridas sean irregulares, sean deformes sean bastantes feas. As se tratan estas heridas. Muchas veces este cierre no es suficiente porque ya ha existido necrosis del msculo, necrosis de otros tejidos, se ha producido una inflamacin (dermatitis), y aqu el cierre ya no va ser ni por 1 ni 2 intencin; El cierre va ser por tercera intencin. Tercera intencion significa que una hace crecer lo mas que pueda el tejido de granulacin incluso que sobrepase la superficie y despus se procede a hacer la curacin ( limpieza quirrgica) , es decir en sala se limpia bien todo el tejido de granulacin y se afrontan los bordes de la herida y se sutura como si fuera de 1 intencin.

Por grado de contaminacion:

Heridas sucias: Contaminadas, no bien tratadas. Cierre por SEGUNDA INTENCION. Son las q se realizan en el campo, desde un primer momento contienen elementos extraos a los tejidos; como tierra, arena, basura, etc. Entonces estas son heridas sucias o pueden ser CRONICAS.

Esto lo ven con mas frecuencia,son las HERIDAS QUIRURGCAS aqu ven los cortes por planos, FORMAS DE CIERRE DE HERIDAS

Cuando la superficie de la herida es demasiado extensa, y no se cierra ni con el tejido de granulacin se requiere de Colgajos ( Un colgajo cutneo consistir en piel y tejido celular subcutneo transplantado de una parte del cuerpo a otra, manteniendo un pedculo vascular, o un punto de unin al organismo ) o injertos que son operaciones de ciruga plstica. Esto vendria a llamarse la curacion por 4 intencion. Expone un cuadro que resume todo los fenmenos que se sucitan. FACTORES QUE RETARDAN LA CICATRIZACION Hipoalbuminemia, impide una buena cicatrizacin, no olvidar que la desnutricin es el mayor problema que tenemos los cirujanos, Cuando uno hace una intervencin quirrgica mediana, y se hace el cierre y no tenemos los materiales adecuados provocaremos dehiscencias en la herida. Recordar que: La albmina (elemento fundamental de la protena) es el elemento plstico por excelencia !! SI tenemos una gestante le hacemos una cesrea y ella es desnutrida con 3 a 4 g de protenas, uds al cabo de 2 das post cesrea le vern los intestinos fuera de la cavidad abdominal( eviseracion) porq no hubo el elemento base para la cicatrizacin: el fibroblasto no tiene la albmina necesaria para producir una buena cicatrizacin. Factores de accin mecnicas: la infeccin, si hay infeccin NO HAY CIERRE. Cuerpos extraos Ojo para una buena cicatrizacin debemos asegurar una buena hemostasia de la zona de la herida, por eso recuerden q los hematomas van interferir con el proceso de cicatrizacin. Un paciente post operado de abdomen o torax no puede hacer pesas a los 20 dias sino que podr hacer esfuerzo fsico a las 8 o 6 sem porque despus de este tiempo ya cicatrizo bien la herida y se sustento bien la aponeurosis y los msculos. La tensin exagerada de la sutura, no se debe estrangular la sutura porq sino se desvitaliza los bordes, la tensin debe ser adecuada para unir los elementos anatmicas El edema, la mala vascularizacion. Tambin son factores importantes que impiden una buena cicatrizacin. Los glucocorticoides, los pacientes q toman glucocorticoides por larga data (enf reumticas, asmticos) no producen una buena cicatrizacin. Xq ? Porque: 1 es un potente antiinflamatorio, y lo q se requiere para la cicatrizacin son pro inflamatorios; 2 Es proteolitico, interfiere en la construccin del tejido cicatrizal. Los pacientes que han sido irradiados tambien son malos candidatos para la cicatrizacion. Eso es importante que sepan, es todo!!!