MORTE, ANGSTIA E FAMLIA: consideraes psicanalticas a partir da Unidade de Terapia Intensiva

Camilla Arajo Lopes Vieira * Gardnia Holanda Marques **

RESUMO: O texto busca compreender como o processo de acompanhar um ente querido vivenciado pelos familiares em uma unidade de terapia intensiva. Nossas consideraes nos permitem afirmar que a prtica psicanaltica no hospital possvel na medida em que consideramos a clnica como um espao virtual e no fsico; desde que atenda as condies necessrias para um trabalho analtico: transferncia, associao livre e ateno flutuante. Permitir um espao para a expresso do sujeito nada mais que possibilit-lo a se reorganizar psiquicamente. Longe de apenas dar suporte ou apagar incndio, dentro de um modelo tradicional de atuao, possvel viabilizar um espao para a expresso da dor diante do acompanhamento de um familiar doente, proporcionando espao para a voz, o olhar, o toque, enfim, a expresso subjetiva. PALAVRAS-CHAVE: Famlia. Angstia. Morte. Unidade de Terapia Intensiva. Psicanlise.

Professora do curso de psicologia da Universidade Federal do Cear (UFC) - Campus Sobral. Doutoranda em Sade Coletiva pela UFC. Coordenadora da Liga de Psicologia Hospitalar de Sobral (LIPHS). ** Acadmica do curso de psicologia da Universidade Federal do Cear (UFC) - Campus Sobral. Estagiria da Santa Casa de Misericrdia de Sobral-Ce. Membro da Liga de Psicologia Hospitalar de Sobral (LIPHS). Endereo para correspondncia das autoras - Avenida Lcia Sabia, 215, Centro, Sobral-Ce. CEP 62.010.830.

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Vislumbrar a morte em seu curso histrico perceber mudanas nas relaes humanas. Em pocas anteriores as pessoas morriam em suas casas, numa proximidade fsica que sugere uma proximidade tambm afetiva muito mais demorada no que se refere ao ritual de passagem, pois esto acompanhados dos seus entes queridos e no seu habitat natural: o lar. Hoje, com o advento da industrializao, os avanos tecnolgicos na medicina, a superespecializao, as alteraes sociais e culturais no h mais a proximidade do doente com os entes queridos e todas as formas de permanecer com o corpo vivo so realizadas na inteno de manter as funes vitais custe o que custar. Entretanto, desde os primrdios a morte temida (Aris, 1977), pois no sabemos como ela de fato. Muitas foram as tentativas de interpret-la, mas nenhuma foi to forte o suficiente para permitirmos pens-la como algo normal, sem sofrimento. Freud adverte quanto ao sofrimento humano diante da morte, do limite humano, esta entendida enquanto um acontecimento medonho, pavoroso. Em Mal-estar na civilizao, Freud (1929) diz que uma das ameaas do sofrimento humano vem do nosso prprio corpo que est condenado decadncia e dissoluo, e que nem mesmo pode dispensar o sofrimento e a ansiedade como sinais de advertncia. Assim sendo, a experincia perante esse acontecimento nos permite dizer que a morte entendida como limite humano experimentada a partir da angstia que se tem diante da no significao que ela apresenta em ns, j que conhecemos dela apenas aquilo que se apresenta no outro. Da, todas as tentativas de tentar adi-la. So muitas as formas de tentar encobrir a morte, quer seja no falando sobre ela ou produzindo ferramentas tentando afast-la de ns. O fato que mesmo diante de inmeros instrumentos para impedi-la, ela ainda nos desampara. No h o que se fazer por ela. Percebemos, sim, inmeras tecnologias para aumentar o tempo de vida, ou ser a qualidade de vida? Temos a vacinao para erradicar inmeras doenas, a quimioterapia que decresceu o nmero de molstias infecciosas, o aumento do nmero de ancios e, com isso, aumento do nmero de pessoas com tumores e doenas crnicas associadas velhice (KblerRoss, 2008). Inmeros instrumentos tentam prolongar o tempo de vida, mas nenhum capaz de domin-la. O hospital, hoje, reflete um lugar de cura e, paradoxalmente, um melhor local para morrer, e, para tal, os avanos tecnolgicos buscam maximizar o tempo de vida mesmo que para isso o paciente sobreviva apenas por meio de aparelhos. Entretanto, na maioria dos casos, a famlia quer o ente querido vivo de qualquer jeito, com quaisquer limitaes, pois 98 Psicanlise & Barroco em revista v.10, n.1: 97-108, jul.2012

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encarar a morte mais doloroso. O perodo de internao, na unidade intensiva, requer por parte da famlia uma separao do seu ente querido, visto que nesse local as visitas ocorrem por horrios determinados e no consentida a permanncia de um acompanhante no setor. Frente a isso, evidenciada nos familiares certa desestabilizao emocional, j que os mesmos so privados do cuidado e da ateno ao enfermo, ficando o paciente completamente dependente da equipe. Assim, como nos traz Oliveira (2002), o doente, potencial cadver, passa a ser escondido do mundo, passa a ser solitrio e o silncio passa a marcar essas mortes, passa a querer ludibri-la. A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) um ambiente no qual as angstias e esperanas se confrontam cara a cara. Por um lado, a equipe de sade tenta manter o corpo vivo, trazendo com isso esperana para a famlia; por outro, os familiares sofrem por ser o ltimo lugar no hospital ao qual podem recorrer. A UTI um recurso hospitalar destinado ao tratamento de graves enfermidades. O paciente crtico especial pelas suas condies e por toda a demanda de cuidados que lhe so propostos ou impostos - os cuidados intensivos (Biaggi, 2002, p. 1). O tratamento na referida unidade considerado invasivo e doloroso, tendo em vista que o paciente fica exposto aos diversos mecanismos hospitalares, est sujeito a possveis sequelas irreversveis, corre risco de vida, alm do distanciamento da famlia que acarreta, geralmente, sofrimento para ambas as partes. Nasio (1997) considera que h duas maneiras de reagir dolorosamente perda do ser amado: quando estamos preparados para o seu fim, no caso, por exemplo, de pacientes terminais ou quando a perda vem sbita e imprevisvel. O sentimento doloroso advm da ruptura do lao social estabelecido com o objeto de amor. Quando esse objeto falta, h o processo de luto que, em geral, a reao perda de uma pessoa amada, ou perda de abstraes colocadas em seu lugar (Freud, 1917/2006). Geralmente, o enlutado afasta-se do mundo exterior e volta-se para si, tentando apaziguar esse objeto de amor perdido atravs das lembranas e dos objetos pertencentes quele que se foi. A ruptura desse lao amoroso provoca uma desestabilizao psquica, causando uma tenso desprazerosa e afetando o princpio do prazer. Como este se caracteriza por buscar uma constncia, um equilbrio (Freud, 1920), quando afetado, o princpio do prazer busca uma descarga, assim, os primeiros recursos para conter esse desmoronamento, e que tardam a vir, so o grito e a palavra (Nasio, 2007, p. 78). Possibilitar um espao para a expresso do sujeito nada mais que possibilit-lo a se reorganizar psiquicamente. E o hospital um local

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onde o sofrimento est escancarado e o grito e o choro so manifestaes constantes desse no saber sobre a vida. Percebemos na prtica o quanto o desamparo diante da enfermidade de um familiar impe sensaes e pensamentos outrora desconhecidos. Observamos que a doena abre espao propenso para trabalhar o luto e florescer a angstia da qual muitas vezes no queremos saber.
O sofrimento pe o sujeito face s impotncias, aos limites e decadncia corporal, expondo-o perspectiva da morte e precipitando defesas e estratgias de enfrentamento que excedem a dimenso do organismo. Entender a clnica escuta das doenas orgnicas significa conceb-la como inveno do sujeito, como momento em que ele emerge, mesmo que atado s amarras do corpo sofrente e gozante (Teixeira, 2006, p. 72).

Diante da doena, da desconfigurao do corpo, o psicanalista se oferece dentro do hospital com a possibilidade de uma escuta que no separa o sujeito de sua doena ou de seu sofrimento, pois o corpo submete-se ao campo da linguagem e, portanto, aos efeitos da palavra. Dar voz a esse corpo e escuta a esse sofrimento no uma tarefa fcil, j que se revela em ns mesmos a finitude e o desamparo.

Famlia, Equipe de sade e Paciente

Os membros de uma famlia compem uma sinfonia peculiar daquele grupo e, quando h um grave adoecimento de um membro, a orquestra possivelmente desafina. A crise, segundo Silva (2007), se instala para alm do indivduo e assume dimenses diferenciadas de acordo com cada configurao familiar. Retirar um deles pode provocar um descompasso no ritmo grupal. isso que acontece quando um ente familiar necessita de cuidados especiais e precisa se internar em uma UTI. O que se percebe que o tempo destinado hospitalizao indeterminado enquanto o tempo que os familiares dispem ao ente limitado. Como dizer a um pai que ele no poder ficar com sua filha durante o dia? Como dizer a uma filha que ela no poder sentir as mos de seu pai durante um procedimento doloroso? So essas questes que nos apontam formas de interveno em familiares de pacientes que se sujeitam ao tratamento 100 Psicanlise & Barroco em revista v.10, n.1: 97-108, jul.2012

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intensivo junto ao membro enfermo e que necessitam de acompanhamento da equipe de sade ou psicolgico. Andreolli e Silva (2008) ressaltam a importncia dos membros da famlia na UTI, pois estes promovem o conforto e suporte ao doente e aos demais familiares que se encontram fragilizados. Contudo, o ambiente de terapia intensiva que para a equipe algo natural algo estranho para a famlia, algo intenso e ameaador. Ainda citando essas autoras, membros da famlia so necessrios para tomar decises importantes e so tambm a fonte da histria clnica, social e psicolgica pregressa do paciente e de seu mundo dados vitais para a compreenso do caso (p. 119). Da a famlia ser uma forte aliada na busca por bem-estar e qualidade de vida do paciente durante a internao. Para que tal fato ocorra, necessria uma boa comunicao entre equipe e famlia. Haberkorn e Bruscato (2008) compreendem que a equipe deve estar atenta para ouvir o que os familiares tm a dizer, permitindo-lhes expressar suas dvidas, medos, anseios, bem como obter mais informaes sobre o tratamento. A relao com a equipe deve se configurar de forma clara, com informaes precisas e uma linguagem acessvel aos familiares, pois saber o que ocorre com o paciente ou familiar, mesmo sendo algo grave, menos amedrontador do que no saber. Entretanto, percebemos que a equipe, na maioria das vezes, se esquece da famlia e cuida apenas do corpo doente. Provavelmente esse esquecimento advm de no se querer falar sobre a possvel morte, porque isso a remete a um no saber e a coloca numa posio de impotncia. Diante do no saber frente vida do paciente, alguns membros da famlia ficam angustiados. Moretto define angstia como sendo aquilo do qual no se tm significantes que simbolizem o buraco no real (2006, p.22). A falta de significantes caracteriza a dvida que se tem diante da no certeza da perda, como acrescenta Nasio (2007, p. 84), a angstia nasce na incerteza de um perigo temido, ou seja, angstia aquilo que no damos conta, aquilo que no conseguimos expressar nem transformar em linguagem, pois nos faltam representaes que nos possibilite significantiz-la. medida que essa morte se assemelha ao inominvel, o sujeito fica sem palavras para abordar aquilo que o toca na provao que ele partilha com o enlutado (Mannoni, 1995, p. 57). Assim, os familiares trazem para a UTI suas angstias desencadeadas pela forma abrupta de rompimento do lao amoroso/familiar, bem como pelos conflitos psquicos que ora se encontravam latentes. Tambm no podemos esquecer os profissionais que atuam nesse ambiente, j que eles tambm se deparam com esse inominvel. Como no 101 Psicanlise & Barroco em revista v.10, n.1: 97-108, jul.2012

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h representao psquica dessa experincia, da, talvez, as tentativas de se silenciarem sobre a morte e de preferirem falar bito em vez de morte (Neto, 2009). Os pacientes internados na UTI bem como seus familiares trazem fantasias e especulaes sobre o momento vivenciado, considerando tambm a forma inesperada que, muitas vezes, ocorrida a ruptura familiar, ocasionando angstia. Ento, para que essa angstia seja minimizada preciso que permitamos um espao no qual o angustiado fale e seja escutado para assim possibilitar ao sujeito significar aquilo que est vazio de representao: a falta.

A funo do psicanalista

A UTI um espao que inevitavelmente necessita de uma equipe multiprofissional, principalmente das cincias biomdicas. As diversas reas que aqui atuam tentam dar uma resposta para o adoecimento do paciente. Cada um ser guiado pela tica que constitui a profisso. E quando esse saber falha? Quando o saber biomdico no tem respostas para dar?
A clnica mdica evidencia-se como uma clnica da decodificao. Trata-se de uma prtica que se sustenta numa decodificao entendida como a converso de uma mensagem codificada (signo/sintoma) em linguagem inteligvel (significado/doena). Quando esta decodificao do sintoma como signo de doena no se encaixa no conjunto dos significados mdicos a prpria equipe mdica encaminha o paciente para os psiclogos que so convocados a lidar com aquilo que resiste a simbolizao. Configura-se, assim, a clnica do sujeito. (Sarno; Fernandes, 2004, p. 5).

Talvez tenha sido nesse sentido que o saber psi tenha entrado no hospital, quando o saber biomdico no d conta. A cincia biomdica no trata do sujeito, mas da doena. Quando a sua clnica afetada pela dimenso subjetiva do paciente o saber mdico claudica abrindo espao para a entrada do saber psi na instituio hospitalar. No entanto, devemos estar cientes de que o trabalho da psicanlise no de adaptao, mas de permitir que o sujeito se coloque, assim concordamos com Moretto (2006) ao falar sobre a tica da psicanlise que 102 Psicanlise & Barroco em revista v.10, n.1: 97-108, jul.2012

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O psicanalista no se presta a transformar o seu trabalho num trabalho adaptativo, referenciado em padres de patologia e normalidade que cada vez mais se distanciam da singularidade do desejo de cada um. Em psicanlise existem normas, sem dvida alguma, mas estas se limitam s normas do desejo de cada um (Moretto, 2006, p. 53).

Portanto, quando entramos em cena no para fazer com que o paciente ou familiar atenda s regras da instituio, que seja mais paciente e colaborador, mas permitir que o sujeito aparea. Enquanto que para a biomedicina o sujeito dependente do saber na medida em que o enquadra em um diagnstico, para a psicanlise o sujeito produzir um saber outro que difere do saber produzido pela medicina. Isso reflete um diferencial na medida em que h a implicao do sujeito, quer seja paciente ou famlia, no seu sofrimento. O sujeito tem voz. E esse sujeito que interessa psicanlise. Esse sujeito a que tratamos, est fora do alcance dos cuidados mdicos uma vez o saber biomdico tendo sua promessa de cura abalada a ele nada pode oferecer. Ao entrar na instituio, o psicanalista deve ter o cuidado de no ser tentado a combinar certa quantidade de anlise com alguma influncia sugestiva a fim de que se chegue a um resultado mais rpido e perceptvel (Freud, 1912), pois isso no caracterizaria uma verdadeira psicanlise.
Da perspectiva dos psicanalistas envolvidos com a clnica nas instituies pblicas, a aposta de que o trabalho psicanaltico independe do espao de atendimento em que ocorre, seja no consultrio ou no ambulatrio pblico, uma vez que ele visa singularidade, cabendo-lhe acompanhar o sujeito na construo de sua histria, conforme o seu desejo, e levando-o a responsabilizar-se por ele (Barcellos, 2010, p. 22).

certo que diante das regras institucionais somos pressionados a dar respostas e efeitos com visibilidade, quando isso nos pedido necessrio que nos questionemos quanto a nossa funo e ao lugar que ocupamos na relao com a instituio e com o sujeito. Alguns pacientes e familiares provavelmente buscaro o analista para que este lhe oferea uma cura, mas sabemos que a anlise no se prope a isso. Embora haja muitos efeitos durante seu processo, ela no pode determinar de antemo exatamente quais os resultados que produzir (Freud, 1913, p. 145). O efeito do processo analtico depender de cada anlise, da direo a que cada uma levar. E esses efeitos devero ser as consequncias e no o objetivo do processo teraputico. O efeito da anlise, como Moura (2000) nos relata, 103 Psicanlise & Barroco em revista v.10, n.1: 97-108, jul.2012

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depende do psicanalista, pois ele que direcionar, atravs do manejo da transferncia e do discurso trazido pelo sujeito, os caminhos da anlise bem como o surgimento do sujeito do inconsciente. O que o psicanalista dever fazer, independente de estar em sua clnica privada ou na instituio permitir que o sujeito fale. A escuta do psicanalista deve atentar a uma ateno flutuante e deve estar longe das influncias externas, como nos aponta Freud (1912, p. 126) ele deve conter todas as influncias conscientes da sua capacidade de prestar ateno e abandonar-se inteiramente memria inconsciente... Ele deve simplesmente escutar. Fazendo isto, o analista atende a uma das recomendaes necessrias ao procedimento psicanaltico. Para o incio e continuao do tratamento, deve-se deixar o paciente falar livremente e no fazer nenhum juzo moral quanto ao que ele traz, o que nos remete clebre frase do psicanalista: diga tudo o que lhe vm a mente. Quando nos referimos ao hospital, percebemos que o paciente e a famlia, por estarem passando por um momento de enfermidade, inicialmente, trazem assuntos especficos desse momento. Entretanto, com o desenrolar do trabalho analtico notamos que outras questes surgem, por isso no esperarmos uma lgica sistemtica na fala. essa no sistematizao que permitir ao sujeito conhecer o desconhecido atravs da repetio, dos lapsos, dos sonhos, enfim, das formaes do inconsciente. Assim, como nos aponta Neto (2009), o ambiente de UTI, que inicialmente parece inspito para o analista, revela-se como um lugar propcio para a construo de uma cadeia de significantes que propicie o estabelecimento de novos significados que, por sua vez, apontem para sadas possveis nesse contexto.

Consideraes finais

A famlia, geralmente, esquecida pela equipe de sade, pois a ateno voltada, principalmente, para o doente. Mas a famlia, na maioria das vezes, tambm adoece junto, pois h uma ruptura desse lao social que unificava os membros e isso acaba por atrapalhar o andamento do processo na medida em que no se comunica famlia as reais condies do paciente, no se fala em uma linguagem que seja possvel o entendimento, apresentando como consequncias angstia e uma maior tenso entre a equipe e a famlia. 104 Psicanlise & Barroco em revista v.10, n.1: 97-108, jul.2012

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Quem sabe se essa linguagem rebuscada adotada pelos membros da equipe de sade no seja uma resistncia contra aquilo que marca o limite humano? O psicanalista inserido na equipe multiprofissional da UTI far o acompanhamento dos familiares e se possvel do paciente. O atendimento proporcionar um espao no qual permitido a fala dos envolvidos. Assim, o familiar ter como simbolizar aquilo que antes no conseguia ou no era permitido, pois na UTI o silncio a marca do ambiente. Para que seja possvel uma prxis da psicanlise, conforme assinala Moura (2000), no devemos pensar na sua aplicao na instituio hospitalar, mas na implicao de todos numa construo. Sem que tenha medo de perder o lugar que lhe devido, o psicanalista pode escutar familiares, pacientes e profissionais tendo a convico de que a palavra na medida em que simbolizada pode ajudar o ser falante a suportar melhor a condio humana, a condio de finitude, de incompletude. H quem diga que no possvel fazer anlise em hospital, mas acreditamos que permitir uma terapia analtica no mbito hospitalar possibilitar que o sujeito se constitua enquanto tal. E para que seja possvel o trabalho do psicanalista nesse espao necessrio que haja a transferncia, a associao livre e a ateno flutuante, portanto, a anlise no se resume a um espao fechado com um div. Talvez a UTI seja um local isolado, longe de todos para que no se fale sobre o limite entre a vida e a morte, porque da ordem do indizvel, do no-sabido. Embora haja toda a parafernlia tecnolgica para dar conta da vida, no h nada que d conta da morte. Da, permitirmos aos familiares falarem sobre suas angstias, medos, sobre o momento em que esto vivendo (se quiserem) mesmo que para falar nisso eles silenciem, pois at o silncio quer dizer alguma coisa.

Referncias

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DEATH, ANGUISH AND FAMILY: PSYCHOANALYTIC CONSIDERATIONS FROM THE INTENSIVE CARE UNIT ABSTRACT: The text seeks to understand how the process of monitoring a loved one is experienced by family members in an intensive care unit. Our considerations allow us to assert that psychoanalytic practice in the hospital is possible in that regard the clinical psychoanalytic as a virtual and not physical since it meets the conditions necessary for analytical work: transference, free association and evenly suspended attention. Allow a space for the expression of the subject is nothing that allows you to regroup mentally. Far from merely support or "fire off" within a traditional model of operation, it is possible to carry out a space for the expression of pain at follow-up of a sick family member, providing space for the voice, the look, touch, finally the subjective expression. KEYWORDS: Family. Anguish. Death. Intensive care unit. Psychoanalysis.

CONSIDRATIONS PSYCHANALYTIQUES DE L'UNIT DE SOINS INTENSIFS: LA MORT, DE DEUIL ET DE LA FAMILLE RSUM: Le texte cherche comprendre comment le processus de suivi d'un tre cher est vcue par les membres de la famille dans une unit de soins intensifs. Nos considrations nous permettent d'affirmer que la pratique psychanalytique l'hpital est possible cet gard la pratique comme une virtuelle et non physique, car il remplit les conditions ncessaires pour le travail analytique: transfert, libre association et l'attention flottante. Laisser un espace pour l'expression de l'objet n'est rien qui vous permet de regrouper mentalement. Loin de 107 Psicanlise & Barroco em revista v.10, n.1: 97-108, jul.2012

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seulement un soutien ou feu au large" au sein d'un modle traditionnel de l'opration, il est possible de raliser un espace pour l'expression de la douleur lors du suivi d'un membre de la famille malade, fournissant un espace pour la voix, le regard, le toucher, enfin, l'expression subjective. MOTS-CLS: La famille. L'angoisse. La mort. Unit de soins intensifs. La psychanalyse.

Recebido em: 13/04/2012 Aprovado em: 25/04/2012

2012 Psicanlise & Barroco em revista www.psicanaliseebarroco.pro.br Ncleo de Estudos e Pesquisa em Subjetividade e Cultura UFJF/CNPq Programa de Ps-Graduao em Memria Social UNIRIO. Memria, Subjetividade e Criao. www.memoriasocial.pro.br/proposta-area.php revista@psicanaliseebarroco.pro.br www.psicanaliseebarroco.pro.br/revista

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