I CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DE LA VULVA Colegio Oficial de Mdicos de Cartagena 26 de Abril de 2012

Introduccin a la patologa vulvar

(embriologa, anatoma, histologa y fisiologa)

Manuel Remezal Solano

Dpto. Obstetricia y Ginecologa H.U. Santa Luca. Cartagena

Etimologa
Latn vulvae o matriz
envoltura o paquete

Sinnimos:
Pudendum femininum (pudor femenino) Cunnus (plural Cunni)

Evolucin etimolgica
mantiene su significado desde latn clsico pas a latn medieval documentado en francs desde 1304 documentado en espaol desde el s. XV

Definicin
La vulva incluye aquellas partes del aparato genital femenino que son visibles en la regin perineal Formada por:
monte pbico labios mayores labios menores cltoris vestbulo de la vagina himen orificio uretral glndulas vestibulares:
glndulas de Skene glndulas de Bartholino

bulbo vestibular

Introduccin a la patologa vulvar

Desarrollo embrionario

Anatoma
Histologa Fisiologa

Desarrollo embrionario

Seno urogenital I

Seno urogenital II

Seno urogenital primitivo es el resultado de la unin de: - ectodermo urogenital - mesodermo paramesonfrico - endodermo cloacal

Derivados genitales
ectodermo o tubrculo urogenital
cltoris (glande y tallo) labios mayores y labios menores

capas mesodrmicas paramesonfricas

himen trgono vesical pared uretral posterior

endodermo cloacal
vestbulo vaginal vejiga (excepto trigono) pared uretral anterior

Anatoma

Lmites
- Anterior: pliegue inferior de la pared anterior del abdomen (pliegue inguinal suprapbico) - Posterior: perin - Lateral: cara medial de los muslos (pliegue inguinal lateral o genitofemoral)

Componentes de la vulva
Monte del pubis o monte de Venus (mons Veneris) Labios mayores (labia majora pudendi) Labios menores o ninfas (labia minora pudendi) Vestbulo de la vagina (vestibulum vaginae)
Aparato erctil
cltoris (clitoris) bulbo vestibular (bulbus vestibuli)

Orificio uretral Himen (himen) Glndulas vestibulares:

glndulas de Bartholino (glandula vestibularis major) glndulas parauretrales de Skene

Monte del pubis o de Venus (mons Veneris)

Eminencia redondeada situada anterior a la snfisis pbica Regin comprendida entre pliegue cutneo suprapbico, pliegue inguinal y labios mayores. Histolgicamente:
piel recubierta de vello (a partir de la pubertad) masa de tejido conectivo adiposo subcutneo

Labios mayores (labia majora pudendi)

Dos repliegues cutneos longitudinales y prominentes homlogos al escroto masculino Relaciones anatmicas:
Se extienden desde el monte de Venus hasta el perin Delimitan medialmente la hendidura vulvar o rima pudendi En su porcin anterior forman la comisura labial anterior (por delante del cltoris) En su porcin posterior convergen y se unen a los labios menores formando la comisura labial posterior En su seno incluye la extensin terminal del ligamento redondo y, ocasionalmente un divertculo peritoneal, el canal de Nuck

Histologa:
piel externa pigmentada y rugosa con pelo, glndulas sudorparas ecrinas, apocrinas y sebceas piel interna sin pelo ni glndulas estructura esponjosa de tejido adiposo entre celdas de tejido conectivo elstico

La porcin comprendida entre la comisura labial posterior y el ano constituye el perin

Labios menores o ninfas (labia minora pudendi)

Dos pequeos repliegues cutneos entre labios mayores y orificio vaginal
homlogos a la uretra y a parte de la piel del pene tamao muy variable en funcin de la mujer relativamente ms prominentes antes de la pubertad y en mujeres postmenopusicas

Relaciones anatmicas:
lateralmente se extienden desde el cltoris hacia la porcin posterior de la vulva a unos 3-4 cm. del orificio vaginal la porcin anterior de cada labio menor se divide en dos segmentos:
superior: rodea al cltoris por delante y se unen en la lnea media formando un repliegue, el prepucio del cltoris, que cubre el glande del cltoris inferior que pasa por debajo del cltoris y se une con el contralateral formando el frenillo, que se ancla a la superficie inferior del cltoris

la porcin posterior de los labios menores rodea al vestbulo de la vagina y se une con los labios mayores formando el frenillo de los labios menores, justo por delante de la comisura posterior

Histologa:
formados por tejido conectivo denso, tejido erctil y fibras elsticas, sin presencia de tejido adiposo. revestidos por piel con numerosas glndulas sebceas, sin glndulas sudorparas ni folculos pilosos.

Vestbulo de la vagina (vestibulum vaginae)

Derivado del endodermo Se visualiza al separar los labios menores Relaciones anatmicas:
Situado entre glande del cltoris, labios menores y frenillo de los labios menores Entre el orificio vaginal y el frenillo de los labios menores se sita la fosa vestibular superficial

Contiene:
orificio vaginal orificio uretral los orificios de apertura de las grandes glndulas vestibulares himen numerosas glndulas vestibulares mucinosas menores

Histologa:
Lnea de Hart separa el epitelio escamoso no queratinizado del vestbulo vulvar de el epitelio escamoso queratinizado de la superficie interna de los labios menores

Contenido del vestbulo de la vagina I

Aparato erctil vulvar

Cltoris (clitoris)
Estructura erctil, cilndrica, de 2-3 cm. de de longitud, situada en la porcin superior del vestbulo vulvar Homologo femenino del pene Situado debajo de la comisura labial superior, parcialmente oculto por los segmentos anteriores de los labios menores Estructura:
dos races (crura) que lo anclan al periostio de la snfisis del pubis un ligamento suspensorio dos pequeos msculos que se unen a las races del cltoris el cuerpo del cltoris formado por dos cuerpos cavernosos cilndricos formados por conductos vasculares de pared fina que hacen la funcin de tejido erctil un tubrculo redondeado en el tercio distal, el glande del cltoris, formada por tejido erctil esponjoso con mltiples terminaciones nerviosas solo es visible el glande, estando el cuerpo del cltoris cubierto por piel (repliegues anteriores de los labios menores)

Dimensiones en la mujer adulta menor de 1 cm. de ancho y de 1,5 cm. a 2 cm. de longitud No influye en su tamao la edad, el peso ni el uso de anticonceptivos orales

Contenido del vestbulo de la vagina I

Aparato erctil vulvar

Bulbo vestibular (bulbus vestibuli)

Homlogo del bulbo y el cuerpo cavernoso Formado por dos masas alargadas de tejido erctil de 2,5 a 3 cm. situadas a ambos lados del orificio vaginal Relaciones anatmicas:
unidos en su porcin anterior por la pars intermedia. La porcin posterior se sita junto a las glndiulas de Bartholino su superficie profunda apoya sobre la fascia inferior del diafragma urogenital

Cubiertos por los msculos bulbocavernosos

Contenido del vestbulo de la vagina II

Orificio uretral
mide 4 a 6 mm. de dimetro se sita inmediatamente anterior al orificio vaginal, 2-3 cm. debajo del gnde del cltoris cerrado por unos repliegues mucosos (papila uretral)

Uretra
Conducto membranoso que comunica la vejiga y el vestbulo vaginal Mide 3,5 a 5 cm. Histologa:
tercio distal revestido por epitelio escamoso no queratinizado dos tercios prximales revestidos por epitelio transicional

Orificio vaginal
en el centro del vestbulo vaginal centrado y rodeado por el himen

Contenido del vestbulo de la vagina III

Himen
Repliegue de membrana mucosa situado a la entrada de la vagina Morfologa:
habitualmente perforado con mltiples variaciones en forma y estructura carnculas mirtiformes remanentes del himen en mujeres sexualmente activas puede permanecer despus de la relaciones sexuales, por lo que su presencia no puede ser considerada un signo de virginidad

Histologa:
tejido fibroso con vasos sanguneos revestido por epitelio escamoso no queratinizado

Glndulas vestibulares
Glndulas de Bartholino (glandula vestibularis major)
Homlogos de las glndulas bulbouretrales (glndulas de Cowper) Relaciones anatmicas:
Dos formaciones redondeadas amarillentas Situadas en la porcin posterolateral del orificio vaginal Junto a la porcin terminal posterior de los bulbos vestibulares conducto excretor se abre en el lateral del himen, en la hendidura formada entre himen y labios menores

Histologa:
formadas por epitelio cuboideo conducto excretor de 2 cm. revestido por epitelio transicional

Su secrecin mucosa mantiene la lubricacin vaginal

Glndulas vestibulares
Glndulas parauretrales de Skene
Glndulas parauretrales homologas a la prstata Anatoma:
glndulas tubulares ramificadas situadas a ambos lados de la uretra distal los condcutos de Skene miden 1 cm. y van en paralelo al eje mayor de la uretra se abren junto a la urtra, por debajo y lateral

Sin trascendencia funcional Pueden albergar infecciones crnicas (p.e. gonococia)

Anatoma profunda de la vulva

Msculos de la vulva
Msculo isquiocavernoso
origen: tuberosidad isquitica insercin: pilares del cltoris comprime lateralmente los pilares del cltoris y desciende su cuerpo

Msculo bulbocavernoso
origen: cuerpo fibroso del perin insercin: porcin posterior del cltoris comprime el bulbo vestibular y la vena dorsal del cltoris

Msculo transverso superficial del perin:

origen: tuberosidad isquitica insercin: tendn central del perin mantiene fijo el cuerpo perineal

Vasos sanguneos

Arteria pudenda externa (rama a. femoral): Monte del pubis y labios mayores Arteria pudenda interna (rama a. iliaca interna): resto vulva Arteria iliaca interna (via a. vaginal y a. vesical inferior): uretra e himen

Inervacin
A B C

Regin anterior y superior vulvar:

n. ilioinguinal (A) n. genitofemoral (B)

Resto vulva:
n. pudendo
D n. perineal y del cltoris (C) n .anales (D)

Drenaje linftico
Gl. inguinales superficiales Gl. inguinales profundos

Gl. iliacos (va

vena dorsal del cltoris)

Histologa

Histologa vulvar I
Coexisten: epitelio cutneo derivado del ectodermo epitelio no queratinizado derivado del endodermo

Linea de Hart

Histologa vulvar II
Piel (epitelio escamoso queratinizado con glndulas sudorparas, sebceas y folculos pilosos)
monte del pubis labios mayores cltoris labios menores perin

Epitelio escamoso no queratinizado

vestbulo vulvar

Fisiologa de la vulva

Respuesta hormonal de la vulva

Receptores hormonales:
andrognicos
alta concentracin de receptores andrognicos en piel vulvar pubertad desarrollo de glndulas sebceas y folculos pilosos

estrognicos:
elevada en epitelio vaginal disminuye hacia la vulva, siendo bajos en la piel vulvar queratinizada

progesterona:
ausentes en piel vulvar presentes en:
epitelios de cara interna de labios menores epitelios no queratinizados de vagina y vestbulo vulvar

Grosor del epitelio vulvar:

relativamente constante a lo largo del ciclo predominio de clulas ortoqueratticas al principio y al final del ciclo predominio de clulas paraqueratticas en la mitad del ciclo

Recin nacido
efecto residual de los estrgenos maternos

labios mayores edematosos labios menores desarrollados y prominentes cltoris desproporcionadamente grande introito vaginal visible epitelio vaginal rico en glucgeno y flora lactobacilar flujo fisiolgico blanco mucoide

Infancia
4-8 semanas de vida pubertad
desaparicin del efecto estrognico materno:
prdida de grasa de los labios mayores disminucin de tamao de labios menores y cltoris adelgazamiento del grosor del epitelio vaginal y aumento del pH vaginal

adhesin labial:
ms frecuente en nias prepuberes jvenes (3 meses a 6 aos) pico de incidencia entre 13 y 24 meses

Pubertad
indicudos por maduracin adrenal y gonadal

adrenarquia (6 aos, 2 aos antes de la maduracin hipofisogonadal)

pubarquia vello axilar

gonadarquia 2 aos despus:

telarquia menarquia

Pubertad - Adrenarquia
Estadios de Tanner

1. 2.
3.

4.
5.

ausencia de vello pbico presencia de vello disperso en labios mayores y lnea media del pubis aumento de densidad del vello cubriwndo labios mayores y extendindose lateralmente en pubis aumento del grosor y densidad del vello, quedando slo los laterales del tringulo pbico sin cubrir patrn adulto

Pubertad - Gonarquia
aumenta el grosor del epitelio vaginal y comienza la produccin local de glucgeno piel vulvar se hace rugosa aumento del grosor del epitelio vulvar aumento de tamao:
de monte del pubis y labios mayores (depsitos de grasa) del cltoris del orificio uretral del dimetro del introito

inicio actividad de las glndulas vestibulares

Gestacin y parto
aumento del volumen sanguneo total oscureciendo el color de los epitelios vulvar y vaginal aumento de la distensibilidad venosa por gestgenos (venas vulvares varicosas) postparto: reestablecimiento de la morfologa vulvovaginal en 6 a 12 semanas

Menopausia
reduccin del vello pbico labios mayores pierden grasa atrofia del epitelio de labios menores, vestbulo y vagina reduccin de las secreciones vaginales:
menor lubricacin y aumento de molestias coitales aumento del pH vaginal con colonizacin por grmenes entricos y mayor frecuencia de coinfecciones urinarias

reduccin de la hidratacin y elasticidad de la piel con aumento de su permeabilidad e irritabilidad (dermatitis) reduccin de la capacidad de regeneracin y de las funciones inmunes locales

vulvovaginitis atrfica postmenopusica

Bibliografa recomendada
The Vulva. Anatomy, Physiology, and Pathology. Ed. Miranda A. Farage, Howard I. Maibach. Informa Healthcare. New York 2006 Sistema reproductor. Coleccin CIBA de ilustraciones mdicas. F.H. Netter. Masson-Salvar medicina. Barcelona 1998 Atlas de ciruga ginecolgica. O. Kser, H.A. Hirsch, F.A. Ikl. Marban libros. Madrid 1997 Gray anatomia. Williams & Warwick. Churcill Livingstone. Madrid 1992 Anatoma humana. F. Orts Llorca. Ed. Cientfico MdicaBarcelona 1983 Atlas de anatoma humana. W. Spalteholz. Editorial Labor. Barcelona 1978