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Acidentes vasculares

isquemicos,aneurismas, má-
formações vasculares
6º Período
FAMED/UFAL
2009-1
Córtex motor
Córtex sensitivo
Lobo Frontal : julgamento / Parietal:
mov. voluntários compreensão da
linguagem

Area de Broca:
controle motor da Temporal: córtex
fala auditivo

Frontal : olfação
Occipital: córtex
visual primário
Temporal anterior:
emoções,memória Àrea de Wernicke:
compreensão da
fala
Tronco: deglutição,respiração,ritmo cardíaco, Cerebelo:
sono/vigília coordenação
motora
Lobo frontal
comportamento / inteligência / memória / movimentos voluntários /
fala

• Planejamento, organização, solução de


problemas e atenção seletiva. Córtex pré-
frontal controla a personalidade e funções
cognitivas superiores (comportamento,
emoções). Na parte posterior estão as areas
pré-motora e motora que produzem e
modificam o movimento
Lobos parietais
inteligencia / linguagem / leitura / sensibilidade

• Córtex sensitivo primário, controla sensação


(toque e pressão). Córtex de associação
controla sensações finas (julgamento de
textura, peso, tamanho e forma). Dano do lobo
parietal direito causa deficit visuo-espacial,
tornando difícil a paciente se localizar mesmo
em locais conhecidos. Dano do lobo parietal
esquerdo pode levar a perda da compreensão
da linguagem falada e escrita
Lobos temporais
comportamento / memória / fala / audição / visão

• Permitem identificar cheiros e sons.


Auxiliam na aquisição de novas
informações e são responsáveis pela
memória de curto prazo. O direito etá
envolvido na memória visual (faces, fotos).
O esquerdo está envolvido na memória
verbal (nomes e palavras).
Lobos occipitais
visão
• Processam informações visuais.
Recepção visual e reconhecimento de
formas e cores através das areas de
associação.
Cerebelo e tronco cerebral
• Cerebelo:
– coordenação motora
– Reflexos
– Equilíbrio

• Tronco cerebral:
– Funções vitais (respiração, ritmo cardíaco, pressão
arterial,deglutição)
– Sono /vigília (nível de consciencia)
artéria
basilar

Artéria
vertebral

Artéria
carótida
comum
anterior
Artéria oftálmica
Artéria cerebral
anterior – A2
Artéria comunicante
Artéria cerebral
anterior
anterior – A1

Artéria cerebral Artéria carótida


média interna

Artéria coroidea Artéria comunicante


anterior posterior

Artéria cerebral Artéria cerebral


posterior posterior

Artéria cerebelosa
superior Artéria basilar
posterior

DIREITA ESQUERDA
IDENTIFIQUE AS ARTÉRIAS
Carótida comum
Carótida comum direita
esquerda

Vertebral
Vertebral Direita
Esquerda

Subclávia Esquerda

Subclávia direita

Arco Aórtico
Tronco
braquiocefálico

Angiografia do Arco Aórtico


Carótida Interna: sem ramos no pescoço

Carótida Externa: ramos no pescoço

Carótida Comum
Cerebral anterior
Esquerda
Cerebra média
esquerda
Cerebral anterior Direita

Y = ramos lenticulo-
estriados da artéria
cerebral média
esquerda
Carótida
Internaesquerda
Cerebral anterior Cerebral Média

Cerebral Posterior

Artéria oftálmica Carótida interna

> = Comunicante posterior


Cerebral
posterior

Cerebelosa
Superior

Cerebelosa
antero-inferior

Cerebelosa
posteroo-inferior

Vertebral
Basilar esquerda
Vertebral Direita

> = perfurantes do topo da basilar


ICA = Artéria Carótida Interna
A1 e A2 = Divisões da Artéria
Cerebral Anterior
M1 e M2 = Divisões da Artéria
Cerebral Média
Angio-ressonância magnética sem utilizção de contraste
endovenoso demonstrando de forma elegante as artérias
intracranianas
Acidente Vascular (AVC)
• Isquemico
– Trombótico
– Embólico ( transformação hemorrágica)
• Hemorrágico
CAUSAS DE AVC TROMBÓTICO

ATEROSCLEROSE

CAUSAS MAIS COMUNS VASCULITES

DISSECÇÃO

HIPERGOAGULABILIDADE

POLICITEMIA

CAUSAS MENOS COMUNS DOENÇAS INFECCIOSAS


CAUSAS DE AVC EMBÓLICO

ARRITMIAS (FIBRILAÇÃO ATRIAL)

CAUSAS MAIS COMUNS TROMBO MURAL (INFARTO MIOCARDIO)

VALVOPATIA REUMÁTICA

ENDOCARDITE INFECCIOSA

CAUSAS MENOS COMUNS MIXOMA


MIOCARDIOPATIA DILATADA
Diagnóstico por imagens
• Tomografia computadorizada
• Ressonância Magnética
• Angiografia
– Angio-TC
– Angio-RM
– Digital
AVC isquemico
trombótico

Coágulo ocluindo
agudamente a artéria
ateromatosa
Diagnóstico por imagem
• TC
• RM com imagens ponderadas em difusão
• Angio-TC
TC sem contraste
• Hipodensidade cortical
• Perda da definição entre substância branca e
cinzenta
• Obliteração de sulcos e fissuras /compressão
• Artéria cerebral média hiperdensa
• Hipodensidade cortical
• Perda da definição entre substância branca e cinzenta
Peça anatômica demonstrando perda da definição
entre o córtex e a substância branca no hemisfério
cerebral esquerdo
Assimetria de sulcos e fissuras

Fase aguda 3 dias após


Edema do parênquima cerebral com obliteração de
sulcos e fissuras
Artéria cerebral média hiperdensa
Sequela tardia

Cavidade resultante da lesão destrutiva


Cerebral média Cerebral anterior Cerebral posterior
Infarto de zona de fronteira

• Perda da distinção
entre SB/SC
• Edema em território
de ACM

Zonas de fronteira entre os diferentes territórios vasculares são


particularmente susceptíveis a isquemia e infarto secundários a hipoxemia /
hipofluxo. É importante conhecer a anatomia destes terrítórios para poder
caracterizar este tipo de lesão conhecida como “infarto hemodinâmico”
Território vascular de fronteira
RM
Ressonância Magnética
• Imagens ponderadas em T2
– Hipersinal (edema citotóxico) = infarto
• Imagens ponderadas em difusão
– Alterações iniciais = isquemia
– Aumento de fluido no espaço extracelular
– Dano potencialmente reversível (trombólise)
• Perfusão
– Alterações precoces da perfusão cerebral
– Avaliar o estado circulatório
Hipersinal nas imagens ponderadas em
T2 = infarto
Hipersinal nas imagens ponderadas em
difusão = isquemia
Imagem ponderada em T2 Imagem ponderada em Difusão
sem alterações visíveis em demonstra area de isquemia/infarto
núcleos da base em núcleos da base a esquerda
Imagens ponderadas em T2 demonstrando Imagem ponderada
inúmeras àreas hiperintensas dificultando em Difusão demonstra
diagnosticar a lesão aguda a lesão aguda no
córtex parietal direito
Angiografia
• Angio-TC
– Pode ser realizada rápidamente na emergencia (TC
helicoidal)
• Angio-RM
– Pode necessitar sedação (exame mais longo /
imobildade)
TC sem contraste Angio Tomografia
Computadorizada
TC = reformação para-sagital Angiografia digital para
demonstrando severa estenose da correlação confirma o achado da
artéria carótida interna TC
RM corte ponderado em Angio- RM intracraniana
T2 sem contraste EV
Angio-RM cervical pós-
contraste EV (Gadolinium)
RM com cortes ponderados em T2 e em T1 pós-Gadolinium demonstrando extensa
àrea de acidente vascular isquêmico em terrítório de artéria cerebral média esquerda
com quebra de barreira hematoencefálica
Angio-RM realizada
no paciente cuja RM
foi demonstrada no
diapositivo anterior
Oclusão da artéria
cerebral média
esquerda na sua
origem
Comparação de 3
técnicas diferentes
em angio-RM
2DTOF e 3DTOF
sem utilização de
contraste EV. A
última série foi
realizada pós
injeção EV de
Gadolinium
As séries sem
contraste tendem a
exagerar o grau de
estenose arterial

2D TOF 3D TOF Pós- Gd


Radiology 1998; 208: 447-451
76 a
Hemiparesia D

AVCI em território de
Artéria Cerebral Média
Esquerda por hipofluxo
em paciente com severa
estenose da bifurcação
carotídea ipsilateral
RM com corte Angio-RM
ponderado em intracranian
T2 a e cervical
demonstrando sem
AVCI em utilização de
território da Gadolinium
ACME

42 a/M
Hemiplegia D súbita
Extensa area de AVCI em
território da Artéria Cerebral
Média Esquerda em paciente
com oclusão de artéria carótida
interna com polígono de Willis
patente revascularizando os
território da Artéria Cerebral
Anterior
Radiologia Intervencionista

A radiologia intervencionista
permite abordar lesões arteriais
semi-oclusivas com inserção de
“stents” para corrigir a estenose
Perfusão
• Avaliação funcional
• Fluxo e volume sanguineo cerebral
AVC HEMORRAGICO
CAUSAS DE ACIDENTE VASCULAR HEMORRÁGICO

RUPTURA DE ANEURISMA

ANGIOPATIA AMILÓIDE

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA


Diagnóstico por imagem
• TC
• RM
• Angiografia
– Angio TC
– Angio RM
TC
• Sangue = hiperdenso sem contraste
Estadiamento da hemorragia por RM
Tipo Tempo Componente principal T1 T2

hiperaguda Até 24 horas oxihemoglobina isointensa hiperintensa

aguda 1 – 3 dias desoxihemoglobina isointensa hipointensa

Sub-aguda 4 – 7 dias Metahemoglobina hiperintensa hipointensa


precoce intracelular
Sub-aguda > 7 dias Metahemoglobina hiperintensa hiperintensa
tardia extracelular
crônica > 15 dias hemossiderina hipointensa Rima
hipointensa
circundando
cavidade
fluida
Hemorragia hiperaguda

OxiHb
T1 T2 Isossinal T1

Hipossinal
discretoT2

DWI / T1WI / T2WI / FLAIR / GRE T2* / EPI


Hemorragia aguda

DesoxiHb
T1 T2 Discreto
hipossinal T1

Discreto
hipossinal T2
Hemorragia sub-aguda precoce

T1 T2

Meta HB intracelular
Hiperssinal T1
Hipossinal T2
Hemorragia sub-aguda precoce

T1 T2

Meta HB intracelular
Hiperssinal T1
Hipossinal T2
Hemorragia sub-aguda tardia

Meta HB
intracelular
Hiperssinal T1
Hipossinal T2

T1 T2
Hemorragia sub-aguda tardia

T1 T2

Meta HB extracelular
Hiperssinal T1
Hiperssinal T2
Sequela de hemorragia

T1 T2

Cavidade circundada por


macrófagos com
hemossiderina

Bo Kiung Kang, MD. Diffusion-Weighted MR


Imaging of Intracerebral Hemorrhage
Korean Journal of
Radiology; 2001 December; 2(4):183-191
ANEURISMAS INTRACRANIANOS
Aneurismas cerebrais
• Alargamento ou dilatação sacular de uma
artéria intracraniana
• Ocorrem principalmente nas àreas de
confluência/bifurcação das artérias do
polígono de Willis
• Causam simtoma por compressão ou por
ruptura com hemorragia para o espaço
subaracnóide
Fatores de risco para hemorragia

• Impossível predizer se um aneurisma irá


romper ou não
• Em geral aneurismas > 10 mm tem maior
risco, principalmente em fumantes e
hipertensos
Diagnóstico por imagem
• TC / RM
– Hemorragia subaracnóide
– Aneurisma própriamente dito
• Angiografia:
– Angio-TC
– Angio-RM
– Angiografia por subtração digital
TC sem contraste
demonstrando extensa
hemorragia subaracnóide
nas cisternas basais (setas
azuis) e formação
aneurismática junto ao
poligonos de Willis do
lado direito (seta amarela)

www.brain-aneurysms.com
Angio-TC
• TC helicoidal com contraste iodado EV
• < Custo em relação a angiografia digital e
angio-RM
• Aneurismas <2 mm estão no limite inferior de
acuidade diagnóstica
• Necessidade de pós processamento
Angio-TC

Imagem axial
demonstrando
aneurisma sacular da Reformação 3D demonstrando de forma
artéria comunicante semelhante a angiografia digital aneurisma da
posterior direita artéria comunicante posterior D
Angio-RM
• Menor disponibilidade, alto custo
• Necessidade de pós-processamento
• Aneurismas < 3 mm estão no limite inferior de
acurácia
• Necessidade de pós-processamento
Angio-RM
• Aneurismas ≥ 3mm
– 96.8% sensibilidade

• Aneurismas < 3mm


– Baixa sensibilidade

Atlas SW. MRA of intracranial aneurysms using a sophisticated


multifeature extraction post-processing method - RSNA 1994
Angio-RM sem
utilização de
contraste
demonstrando 6
aneurismas em
vasos da base do
crânio (setas)
Angio-Rm sem contraste demonstrando Angio-Rm pós-Gadolíneo do mesmo
aneurisma da artéria cerebral média E paciente permite melhor definição e
caracterização da lesão
MÁ-FORMAÇÕES VASCULARES
As má-formações
vasculares encefálicas
ocorrem em cerca de 1%
da população.
Correspondem a vasos
mal formados que
comunicam os sistemas
arterial e venoso
diretamente sem
nutrir/drenar tecido
encefálico normal.
Diagnóstico por imagens
• TC
• RM
• Angiografia
– Angiografia por subtração digital
– Angio-TC
– Angio-RM
TC

TC pré e pós contraste iodado endovenoso permite caracterizar emaranhado


de vasos anômalos com drenagem venosa atípica,configurando MAV
encefálica
RM caracteriza estruturas vasculares anômalas através do sinal de “vazio de fluxo”
(flow-void)
Além da morfologia
vascular anômala a RM
permite caracterizar
eventual dano cerebral
(edema, hemorragia,
infarto)
Angio-TC

Permite caracterizar
parcialmente a
angioarquiteutra da MAV
porém sem a resolução
temporal da angiografia
digital arterial
Angio-RM

Também permite caracterizar a angioarquitetura da MAV mas sem a resolução


temporal da angiografia por subtração digital por via intra-arterial
Angiografia digital

É o padrão ouro para caracterizção da MAV


fornecendo dados vitais para a adequada decisão
terapêutica
Exemplo da literatura mostrando MAV tratada com sucesso por via
endovascular

UCLA Health System